UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” Campus de São Paulo Inscrição nos termos do edital publicado pela Portaria do Diretor nº 70 de 30 de novembro de 2015. Ficha de inscrição para Eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes do Campus – CIPA Gestão 2016 -2017 Nome:____________________________________________________ RG nº _______________ Venho através desta, candidatar-me para eleição dos representantes dos servidores na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA – Unesp – Campus de São Paulo. São Paulo, ___/____/____ ______________________________ ____________________________ Assinatura do(a) candidato(a) Responsável pela inscrição

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” Campus de São Paulo

Inscrição nos termos do edital publicado pela Portaria do Diretor nº 70 de 30 de novembro de 2015.

Ficha de inscrição para Eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes do Campus – CIPA

Gestão 2016 -2017 Nome:____________________________________________________ RG nº _______________ Venho através desta, candidatar-me para eleição dos representantes dos servidores na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA – Unesp – Campus de São Paulo.

São Paulo, ___/____/____

______________________________ ____________________________ Assinatura do(a) candidato(a) Responsável pela inscrição