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FICHA DE INSCRIÇÃO I ESTUDANTE BOLSISTA CANDIDATO: ........................................................................................................................................ ROTARY CLUB PATROCINADOR: ...................................................................................................... INTERACTIANO(A): SIM ( ) NÃO ( ) ALUNO DA .............SÉRIE DO ENSINO FUNDAMENTAL ( ) ENSINO MÉDIO ( ) COLÉGIO............................................................................................................................................... VEM REQUERER A SUA INSCRIÇÃO JUNTO À COMISSÃO DE INTERCÂMBIO DE JOVENS - PROGRAMA DE LONGA DURAÇÃO - DO DISTRITO 4630 DO ROTARY INTERNATIONAL, PARA O PERÍODO DE ( ) JANEIRO - ANO ROTÁRIO 2017/18 OU ( ) AGOSTO - ANO ROTÁRIO 2017/18. NESTE ATO, CONCORDANDO COM TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA CANDIDATO BOLSISTA, DEFINIDOS EM EDITAL, ESTARÃO CONCORRENDO A UMA BOLSA OFERECIDA PELO ROTARY CUB PATROCINADOR. DECLARA-SE DE ACORDO COM TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO ESTABELECIDOS, BEM COMO CONCORDA COM A RESTRIÇÃO DA ESCOLHA DE PAÍSES DE LÍNGUA ESPANHOLA, SEGUINDO SUA ORDEM DE CLASSIFICAÇÃO NESTA SELEÇÃO. LOCAL: ................................................ DATA: ........./......./ ............ .......................................................... Assinatura do Candidato .......................................................... .......................................................... Assinatura do Pai Assinatura da Mãe .................................................................... .............................................................. Assinatura Presidente R.C. Patrocinador Assinatura do Oficial do Intercâmbio Nome: Nome: Tel.Res: Tel.Com: Tel.Res: Tel.Com: E-mail ....................................................... E-mail ....................................................... Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected] Tel: +55 (44) 3232-8182

FICHA DE INSCRIÇÃO I ESTUDANTE · PDF fileApplication Form existe risco de ocorrer negativa do distrito parceiro por razão alheia ao compromisso e desejo do Distrito 4630 ... Rotary

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FICHA DE INSCRIÇÃO I – ESTUDANTE BOLSISTA

CANDIDATO: ........................................................................................................................................

ROTARY CLUB PATROCINADOR: ......................................................................................................

INTERACTIANO(A): SIM ( ) NÃO ( )

ALUNO DA .............SÉRIE DO ENSINO FUNDAMENTAL ( ) ENSINO MÉDIO ( )

COLÉGIO...............................................................................................................................................

VEM REQUERER A SUA INSCRIÇÃO JUNTO À COMISSÃO DE INTERCÂMBIO DE JOVENS -

PROGRAMA DE LONGA DURAÇÃO - DO DISTRITO 4630 DO ROTARY INTERNATIONAL, PARA

O PERÍODO DE ( ) JANEIRO - ANO ROTÁRIO 2017/18 OU ( ) AGOSTO - ANO ROTÁRIO

2017/18. NESTE ATO, CONCORDANDO COM TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA

CANDIDATO BOLSISTA, DEFINIDOS EM EDITAL, ESTARÃO CONCORRENDO A UMA BOLSA

OFERECIDA PELO ROTARY CUB PATROCINADOR. DECLARA-SE DE ACORDO COM TODOS

OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO ESTABELECIDOS, BEM COMO CONCORDA COM A RESTRIÇÃO

DA ESCOLHA DE PAÍSES DE LÍNGUA ESPANHOLA, SEGUINDO SUA ORDEM DE

CLASSIFICAÇÃO NESTA SELEÇÃO.

LOCAL: ................................................

DATA: ........./......./ ............

..........................................................

Assinatura do Candidato

.......................................................... ..........................................................

Assinatura do Pai Assinatura da Mãe

.................................................................... ..............................................................

Assinatura Presidente R.C. Patrocinador Assinatura do Oficial do Intercâmbio

Nome: Nome:

Tel.Res: Tel.Com: Tel.Res: Tel.Com:

E-mail ....................................................... E-mail .......................................................

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182

FICHA DE INSCRIÇÃO II

1. INFORMAÇÕES DO CANDIDATO:

NOME COMPLETO DO CANDIDATO: COMO DESEJA SER CHAMADO: SEXO:

Masc. ( ) Fem. ( )

ENDEREÇO COMPLETO:

CIDADE: CEP: ROTARY CLUB PATROCINADOR: SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA EM 2016:

ENDEREÇO COMPLETO PARA CORRESPONDÊNCIA (Caso prefira outro diferente do domicílio):

CIDADE: CEP: ROTARY CLUB PATROCINADOR: SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA :

FONE RESIDENCIAL: CELULAR do CANDIDATO: E-MAIL DO CANDIDATO: (deverá ser mantido durante toda seleção e intercâmbio)

DATA DE NASCIMENTO: Venho requerer a minha inscrição junto ao Programa do Intercâmbio Internacional de Jovens de Longa Duração, à Comissão do Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 do Rotary International, para o Período de Janeiro e/ou Agosto de ___________, concordando com todos os critérios de Seleção de Candidato Bolsista definidos pela Comissão em Edital e que a escolha do país indicado de língua espanhola, será de acordo com a minha classificação nesta seleção.

2. INFORMAÇÕES DOS PAIS ou RESPONSÁVEIS:

NOME COMPLETO DO PAI / GUARDIÃO LEGAL: NOME COMPLETO DA MÃE / GUARDIÃ LEGAL:

R.G. do PAI: C.P.F. do PAI: R.G. da MÃE: C.P.F. da MÃE:

ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO: ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO:

E-MAIL DO PAI: PAI ROTARIANO? E-MAIL DA MÃE: MÃE ROTARIANA?

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

FONE COMERCIAL DO PAI: CELULAR DO PAI: FONE COMERCIAL DA MÃE: CELULAR DA MÃE:

PROFISSÃO ATUAL DO PAI: Nº horas trabalho por dia PROFISSÃO ATUAL DA MÃE: Nº horas trabalho por dia

SEUS PAIS ESTÃO, NA PRESENTE DATA:

Casados e moram na mesma casa ( ) casados e moram separados ( ) desquitados / divorciados ( ) outra: ( )

Em caso de pais divorciados ou separados é necessária autorização escrita DE AMBOS concordando com sua participação como candidato ao YEP.

Declaramos, ao Rotary Club Patrocinador, à Comissão de Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 e à Governadoria do Distrito 4630 que, assumimos ter ciência das

regras e cronograma do Processo Seletivo do YEP. Também concordamos com as regras de seleção para candidato bolsista, a qual concederá bolsa de estudos de

acordo com a classificação. Da mesma forma entendemos que autorizamos ao Rotary Club patrocinador e a Comissão Distrital YEP 4630 a executar toda atividade exigida pelo Rotary International como visitas ao domicílio do candidato, entrevistas com os membros da família e solicitação de apresentação de Atestado de

Antecedentes Criminais por todos os adultos residentes no domicílio conforme determinação atual do Rotary International. Estamos cientes que a inscrição neste

Processo Seletivo, em hipótese alguma, garante que o intercâmbio irá acontecer. Mesmo após a classificação, a escolha de vaga em assembléia geral e o envio do Application Form existe risco de ocorrer negativa do distrito parceiro por razão alheia ao compromisso e desejo do Distrito 4630 impossibilitando o intercâmbio

planejado.

LOCAL: .................................................................... DATA: ........./......./ ............

............................................... ................................................ ................................................

ASS. DO CANDIDATO ASS. DO PAI ASS. DA MÃE

........................................................................ ..........................................................................

PRESIDENTE DO ROTARY CLUB PATROCINADOR OFICIAL YEP DO ROTARY CLUB PATROCINADOR

FOTO 3X4

CANDIDATO

BOLSISTA

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto | E-mail: [email protected] | Tel: +55 (44) 3232-8182

TERMO DE COMPROMISSO DO CANDIDATO BOLSISTA

O candidato bolsista .................................................................................................................. e seus

pais, abaixo assinados, patrocinado pelo Rotary Club de

........................................................................, inscrito no Programa de Intercâmbio Internacional

de Jovens – Longa Duração do D.4630 do Rotary Internacional, assumem por meio deste, em

caso de sua classificação, os seguintes compromissos:

1) Cumprir com todos os itens dispostos nas normas do Programa de Intercâmbio Internacional de

Jovens do Rotary International.

2) Estar presente ou representado por seus pais ou por um responsável no dia da escolha do país.

3) Concordar que a escolha do país de língua espanhola será feita de acordo com a sua

classificação, obtida na última seleção.

4) Entender que a escolha do país, não garante a sua viagem, até que haja a aceitação do

Application Form, pelo Distrito escolhido e a entrega do respectivo Guarantee Form

(Formulário de Garantia).

5) Entender que ao escolher um Distrito que impõe limites de idade, a sua aceitação ficará

condicionada a estas restrições.

6) Concordar em colaborar com o seu Rotary Club patrocinador, para a hospedagem do estudante

destinado a vir em troca.

7) Estar ciente de que a duração do programa ou a sua permanência no exterior será no mínimo

de 48 a 52 semanas.

8) Ter conhecimento de que a bolsa se destina a um país de Língua Espanhola e que a

responsabilidade assumida pelo Rotary Club Anfitrião, refere-se tão somente ao pagamento das

passagens aéreas de ida e volta, vistos e seguro de vida e saúde.

Assinatura do Candidato.......................................................................................

Assinatura do Pai.....................................................................................................

Assinatura da Mãe...................................................................................................

LOCAL: ................................................ DATA: ........./......./ ............

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182

TERMO DE COMPROMISSO ROTARY CLUB PATROCINADOR DO CANDIDATO BOLSISTA

O Rotary Club de....................................................................................................................................

Patrocinador de ...................................................................................., candidato a uma bolsa de estudos

do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens, de Longa Duração, por meio deste, assume o

seguinte compromisso:

Entregar a Comissão de Intercâmbio Internacional de Jovens, para o seu candidato a ser apresentado

por este Rotary Club, os seguintes documentos:

a. Fichas de Inscrição do Candidato I e II, devidamente preenchidas e assinadas;

b. Termo de Compromisso do Candidato, devidamente assinado;

c. Termo de Compromisso do Rotary Club patrocinador, devidamente assinado;

d. Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado por todos;

e. Cópia do Edital com assinatura e visto em todas as páginas por todos os envolvidos;

f. Cópia do histórico escolar do ensino fundamental e médio e boletim da série atual.

O Rotary Club citado ainda se compromete em:

Hospedar o mesmo número de intercambistas para cada um candidato que for aprovado e

estiver de posse do Guarantee Form, mesmo que não haja coincidência de datas e de

Distrito, entre o envio do candidato do clube e o recebimento do jovem que virá em troca;

Receber o Intercambista que virá em troca, independentemente de Distrito ou país para o

qual se destina o candidato do clube;

Dar uma ajuda de custo mensal, de no mínimo 100 dólares rotários, ao Intercambista

hospedado pelo clube, a partir de sua chegada, durante 12 meses;

Ter um Oficial de Intercâmbio responsável pelo programa no clube e indicar um Conselheiro,

para cada Intercambista a ser hospedado pelo clube;

Ter conhecimento de que a responsabilidade assumida pelo Rotary Club em patrocinar uma

Bolsa de estudos ao candidato selecionado em primeiro lugar, refere-se ao pagamento das

passagens aéreas de ida e volta, dos vistos e do seguro e outras despesas que sejam

necessárias.

............................................... ................................................ ................................................

Presidente gestão atual Presidente Eleito Oficial de Intercâmbio

Nome..................................... Nome...................................... Nome...............................

Tel.......................................... Tel.......................................... Tel...................................

Fax......................................... Fax.......................................... Fax..................................

E-mail.................................... E-mail..................................... E-mail.............................

DATA: ........./......./ ............

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182

TERMO DE COMPROMISSO FAMÍLIA DO CANDIDATO

Nós, abaixo identificados e assinados, na condição de Pais e/ou Responsáveis pelo candidato

.......................................................................................................................... portador (a) da cédula

de identidade nº. (RG) ...................................................................., nosso (a) filho (a), declaramos e

assumimos junto ao Rotary Internacional, através do Rotary Club de

....................................................................., tendo em conta o (a) nosso (a) filho (a) estar

candidatando-se a uma bolsa de estudos para o intercâmbio, modalidade longa-duração (long

term), as seguintes obrigações, além daquelas compromissadas nos formulários oficiais (application

form), a saber:

1) Formulário de acordo-permissão e isenção de responsabilidades.

O (A) nosso(a) filho(a) .......................................................................................................................,

na condição de candidato(a) bolsista e nós, pais e/ou responsáveis abaixo assinados, por meio

desta concordamos que ele(a) viaje ao exterior e lá permaneça pelo período de um ano como

participante do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), morando com famílias

aprovadas pelo rotarianos anfitriões. Em consideração da aceitação e participação do (a) jovem

neste programa, o(a) mesmo(a) e nós, seus pais e/ou responsáveis, abaixo assinados, pelo

presente concordamos, na medida permitida pela lei, em isentar todo os pais anfitriões e seus

familiares, bem como todos os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários

do Rotary Clubs, Associação de Dirigentes e Distritos patrocinadores e anfitriões, e também o

Rotary International, de toda e qualquer dessas pessoas ou entidades, por qualquer perda, dano de

propriedade, ferimentos ou morte, sofrido(a) pelo(a) jovem durante sua participação, ou em

consequência da mesma, no Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), inclusive

durante a viagem de ida e volta ao exterior, que possam ser imputados pelo(a) participante, seus

pais e/ou responsáveis.

Autorizamos a realização de qualquer cirurgia, a administração de anestésicos ou as transfusões

de sangue consideradas necessárias ou recomendadas para tratamento de qualquer doença ou

ferimento sofrido pelo (a) jovem durante o período de estadia no país anfitrião. Concordamos que o

Presidente do Rotary Club anfitrião ou o Diretor de qualquer excursão de Clubes ou Distritos assine

todo e qualquer documento para autorizar tratamento médico de emergência em nome do (a) jovem

e de seus pais.

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182

Concordamos em adquirir uma apólice de seguro de vida, de despesas médicas:

decorrentes de acidentes pessoais e acidentes graves, e de saúde decorrentes de despesas

para emergência médica não causada por acidente pelos valores mínimos estipulado pelas

diretrizes de R.I., seguros estes que deverão vigorar por todo o período de participação do

(a) candidato(a) neste programa.

2) Formulário de garantia do(a) candidato(a):

Eu, o(a) candidato(a) acima mencionado(a) sujeitar-me-ei às decisões e ao regulamento do

programa, aceitando o conselho e a supervisão dos meus anfitriões. Regressarei a meu país depois

de um ano de estudos, independentemente do tempo de permanência concedido no visto, e,

comprometo-me a:

- Não me permitir qualquer envolvimento romântico/afetivo;

- Não procurar emprego permanente ou de tempo parcial de modo a ferir as leis do País;

- Não tomar bebidas alcoólicas ou ter contato com substâncias tóxicas de qualquer natureza;

- Não guiar veículos motorizados de qualquer tipo;

- Não praticar esportes que impliquem risco de vida e não manipular qualquer tipo de armas;

- Não pedir permissão para permanecer no país anfitrião a qualquer titulo, ainda que para

continuar estudos superiores.

3) Garantia dos Pais:

Nós, os Pais do(a) candidato(a) acima mencionado(a), pagaremos as despesas de viagem

adquirindo passagem de ida e volta, antes da autorização de partida, e, custo de visto e

passaporte, custo de seguro contra acidentes pessoais e médicos hospitalar considerados

adequados pelo Rotary Club Anfitrião, e, despesas de vestuário necessário para o bem estar e o

conforto do(a) candidato(a), inclusive uniforme escolar, se necessário, e despesas adicionais

conforme ditadas pelas circunstâncias.

Assistiremos as reuniões de orientação e aconselhamento e concordamos em sujeitar-nos ao

regulamento do Programa de Intercâmbio de Jovens de Rotary International (YEP) e seguir as

normas de distrito referentes às visitas ao (a) filho (a) enquanto ele (a) estiver no exterior. E

assumimos o compromisso, a partir do embarque de nosso filho natural, a nos tornarmos em

qualquer época a condição de família anfitriã - titular, para receber um jovem do intercâmbio, e

nesta condição nos comprometemos a:

(1) Frequentar as reuniões de pré e pós chegada do estudante estrangeiro, designado como

filho para anfitrionamento;

(2) Receber como Intercambista designado, na condição de família anfitriã-titular pelo espaço

de tempo mínimo de 03 (três) meses e máximo de 12(doze) meses, a qualquer tempo, um

jovem estudante estrangeiro, sem distinção de sexo, raça, cor ou religião, obrigando-me a:

- proporcionar ao estudante como se nosso verdadeiro filho fosse, alimentação,

alojamento condigno, zelando pela saúde, comportamento, frequência à escola,

lugares públicos, eventos rotários, inclusive aqueles de âmbito distrital, mesmo que

fora do município;

- receber e embarcar quando do retorno, o estudante estrangeiro, no aeroporto indicado

pelo Programa, nas datas pré-conveniadas, e às nossas expensas, bem como,

proporcionar ao estudante estrangeiro durante estadia do Distrito/País, mesmo que já

deslocado para a segunda, terceira ou quarta família anfitriã por adesão, os seguintes:

Mesada mensal: 12(doze) parcelas de no mínimo US$ 100,00 (cem

dólares) ao Intercambista designado.

Provimento de curso regular de Ensino Médio com pagamento de

matrícula, mensalidades, taxas e material escolar, prevalecendo o tipo de

escola: particular, rede oficial estadual, segundo a frequentada pelo filho

natural intercambiado da família anfitriã-titular;

Condução lar x escola x lar;

Auxílio na obtenção de documentos e registros na Polícia Federal;

Frequência a clubes sociais;

Despesas de viagens para recebimento no aeroporto designado;

Despesas de viagem e estadia: reuniões distritais (boas vindas e outras

que se fizerem necessárias a critério da comissão distrital do YEP),

Conferência Distrital anual, e, outros eventos rotários.

Declaramos estar cientes que a participação do Intercâmbio Internacional de Jovens não garante

documentação escolar e nem mesmo responsabilidades por qualquer tipo de equivalência escolar.

Este assunto se for de interesse do meu filho e também nosso ficará sob nossa responsabilidade

resolver junto às escolas: brasileira e estrangeira que ele /ela estiver frequentando. E também

sabedores que o Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens é um Programa Cultural e

Educacional e que nosso(a) filho(a) terá inúmeras e inesquecíveis experiências que determinarão

de um ano profícuo e de grande crescimento pessoal.

Portanto, para que tenha os devidos fins, assumimos os compromissos acima explicitados,

submetendo agora à apreciação do Rotary Patrocinador de nosso(a) filho(a), na pessoa de seu

Presidente, Secretário e Oficial de Intercâmbio/Conselheiros, as seguintes famílias anfitriãs por

adesão:

Apresentação das familias anfitriãs que receberão o jovem INBOUND que

vem em troca do candidato acima inscrito

1- ............................................................... ..............................................................

Nome do responsavel pela familia Assinatura

.................................................... ..........................................................

E-mail Fone para contato

2- ............................................................... ..............................................................

Nome do responsavel pela familia Assinatura

.................................................... ..........................................................

E-mail Fone para contato

3- ............................................................... ..............................................................

Nome do responsavel pela familia Assinatura

.................................................... ..........................................................

E-mail Fone para contato

LOCAL: ................................................ DATA: ........./......./ ............

Assinatura do Candidato (a) .................................................................................................

Pai ................................................................. ...........................................................................

Nome Completo Assinatura e nº. RG

Mãe ................................................................. ..........................................................................

Nome Completo Assinatura e nº. RG

Endereço Completo :

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Declaração Juramentada para

Trabalho Voluntário com Jovens

O Distrito 4630 está comprometido com o desenvolvimento e cultivo de um ambiente o mais seguro possível para todos os participantes das atividades rotárias. É da responsabilidade de todo rotariano e voluntário do Rotary salvaguardar ao máximo o bem-estar dos jovens envolvidos em programas rotários, cuidando para que não sofram nenhum abuso ou assédio físico, sexual ou moral. Estas informações podem ser fornecidas à agência externa que porventura venha a ser contratada pelo distrito para conduzir a avaliação dos voluntários envolvidos no programa.

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome Completo:

Data de Nascimento: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado: PARANÁ

Há quanto tempo reside neste endereço? (Se for por menos de cinco anos, forneça endereço(s) anterior(es) no verso da folha) RG: CPF:

Tel. Res. Cel.

É sócio de um Rotary Club? Sim Não

Se sim, forneça o nome do clube e o ano em que se associou: Clube de: ANO:

Função que deseja ocupar no programa:

Trabalhou com programas rotários para jovens no passado? Sim Não Sim Não

Se sim, em que função e quando? Função: ANO:

HISTÓRICO PROFISSIONAL

(últimos 5 anos – use folhas adicionais se necessário)

Empregador atual:

Cargo: Data de inicio:

Nome do superior imediato:

Telefone: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

Empregador anterior:

Cargo: Telefone:

Nome do superior imediato:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

UM VIA POR MEMBRO DA FAMÍLIA ANFITRIÃ –

MAIOR DE 18 ANOS

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182

HISTÓRICO DE TRABALHOS VOLUNTÁRIOS COM JOVENS (últimos 5 anos – use folhas adicionais se necessário)

Organização:

Cargo: Período:

Nome do encarregado:

Telefone: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

Organização anterior:

Cargo: Período:

Nome do encarregado:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

REFERÊNCIAS PESSOAIS

(não colocar parentes ou mais de um rotariano)

1. Nome Completo:

Relação:

Te. Res. Celular:

Tel. Com.: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

2. Nome Completo:

Relação:

Te. Res. Celular:

Tel. Com.: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

3. Nome Completo:

Relação:

Te. Res. Celular:

Tel. Com.: E-mail:

Endereço Completo:

Cidade: Estado:

HISTÓRICO CRIMINAL

1. Você já foi acusado ou culpado de algum crime? Sim Não

2. Você já sofreu algum processo (vara cível, familiar ou criminal) concernente a abuso físico, verbal ou sexual, inclusive de violência doméstica, injunção ou ordem de proteção?

□Sim □Não

Sim Não

Se sim, explique com detalhes fornecendo também a(s) data(s) do(s) crime(s), cidade e país em que ocorreram (anexe folha separada, se necessário).

QUALIFICAÇÕES E TREINAMENTOS

Quais qualificações possui ou de que treinamentos participou que considera relevantes para colaborar com o Intercâmbio de Jovens? Descreva em detalhes.

ANUÊNCIA

Declaro para todos os fins, que assumo inteira responsabilidade pela veracidade e exatidão dos dados aqui providos e que não omiti qualquer informação que pudesse afetar desfavoravelmente este documento. Declaro também que compreendo que os programas do Distrito 4630 para jovens negarão a delegação de qualquer função a candidatos condenados por crime de violência. Autorizo o Distrito 4630 veficar as informações fornecidas nesta declaração, inclusive pesquisar registros públicos e a contatar ex-empregadores e referências. Estou ciente de que estas informações serão usadas para determinar minha elegibilidade para a função de voluntário. Estou também ciente de que enquanto for voluntário no distrito, essas informações poderão ser revistas a qualquer momento e de que terei o direito de revisá-las e seguir os devidos procedimentos para solicitar esclarecimentos. RENÚNCIA DE DIREITO LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO minha aceitação e participação em programas de jovens do Distrito 4630, eu, dentro do permitido pela lei, me comprometo a defender, indenizar e isentar os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários de Rotary Clubs, distritos rotários e Rotary International (coletivamente denominados Indenizados) contra toda e qualquer responsabilidade relativa a perda, dano a propriedade, ferimento pessoal ou falecimento, inclusive quando resultante de negligência dos Indenizados, que eu possa vir a sofrer ou alegar com base em investigação de meus precedentes para fins desta declaração. Aceito, ainda, respeitar as diretrizes, normas e regulamentos do Rotary International, dos programas de jovens do Distrito 4630 e de entidades afiliadas.

ATESTO QUE LI E COMPREENDI INTEGRALMENTE A DECLARAÇÃO JURAMENTADA, ANUÊNCIA E RENÚNCIA DE DIREITO CITADOS ACIMA E QUE

ASSINO ESTE FORMULÁRIO DE MINHA PRÓPRIA E LIVRE VONTADE. Local: Data: Nome Completo: (letra de forma): Assinatura:

Declaração de entrega de documentos

Eu, _______________________________________, responsável pela inscrição do

candidato ao intercâmbio de Longa Duração, ____________________________________,

Rotary Club Patrocinador: _______________________, declaro que os seguintes

documentos estão sendo enviados neste envelope:

( ) Pedido de Certificação do Rotary Club – somente quando houver a

substituição do Oficial de Intercâmbio;

( ) 1 cópia da ata da reunião em que o jovem candidato foi apresentado e

aprovado pelo Rotary Club patrocinador

( ) Ficha de inscrição I

( ) Ficha de inscrição II

( ) Termo de Compromisso do candidato

( ) Termo de Compromisso do Rotary Club Patrocinador

( ) Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado

por todos e indicação de no mínimo 2 famílias anfitriãs para receber o

jovem que virá na troca do candidato

( ) Declarações Juramentadas – 1 para cada membro maior de 18 anos de

idade das famílias biológicas e Anfitriãs

( ) EDITAL DE SELEÇÃO 04/2016 - INTERCÂMBIO DE LONGA DURAÇÃO

CANDIDATO BOLSISTA, devidamente rubricado em todas as folhas e com

TERMO DE CIÊNCIA assinado.

( ) CÓPIA do histórico escolar (Ensino Fundamental e Ensino Médio), Ficha

Individual (Boletim atualizado até a presente data) e Notas Parciais do ano

letivo corrente.

( ) Documentos comprobatórios de renda familiar

( ) Declaração atestando quantas pessoas compõem a sua família e quantas

pessoas recebem renda na sua família, assinado por todos. (Anexo I do

edital 04/2016).

Data:

Assinatura:

Programa de Intercâmbio de Jovens - Distrito 4630 – Brasil

CHAIRMAN: Amaury Couto E-mail: [email protected]

Tel: +55 (44) 3232-8182