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7/28/2019 Ficha Projeto
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PROJETO DE AULA DE YOGA PARA A COMUNIDADE
Data de inscrio ____/____/2013.
DADOS PESSOAIS
Nome:
_________________________________________________________________
Endereo:
______________________________________________________________
Bairro: _____________________Cidade: ___________________CEP:
_____________
Tel Res.: __________________Tel Trab.: ________________ Cel.:
_______________Profisso: _________________________Ocupao:
___________________________
Email:
_________________________________________________________________
Data Nasc.: ____/____/____Altura: _________________Peso:
____________
Idade gestacional:
QUESTIONRIO
1. J praticou yoga ou meditao?
2. Exerce outras atividades fsicas? Quais?
3. Atualmente, como se sente fisicamente?
4. Sua presso arterial normal?
5. Fuma?
6. Costuma beber? Com que freqncia?
7. Voc considera sua alimentao saudvel? Que tipo de alimentao
adota?
8. J se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
9. Recebe ou faz algum tratamento convencional de sade? Toma
algum
medicamento? Qual?
10. J fez ou faz algum tratamento psiquiatra ou psicolgico?
Tomou medicamento?
11. O que voc espera ao praticar Yoga?
12. O que mais te estressa?
13. Como voc avalia seu nvel de estresse?
14. Atualmente toma algum medicamento para estresse,
antidepressivo ou calmante?
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15. Atualmente, quais so suas emoes?
( ) Alegre ( ) Triste
( ) Confiante ( ) Tmido
( ) Otimista ( ) Pessimista
( ) Comunicativo ( ) Calado?
16. Como seu pensamento normalmente?
( ) Calmo ( ) Agitado
( ) Confuso ( ) Duvidoso
( ) Claro ( ) Objetivo
17. Existe algo que queira compartilhar nesse momento?
ASSINALE ABAIXO OS SINTOMAS QUE VOC APRESENTA:
RESPIRATRIO MSCULO - ESQUELTICO( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Falta de ar
( ) Rinites
( ) Sinusites( ) Dificuldade de respirar
( ) Enfisemas
CIRCULATRIO
( ) Fragilidade Capilar
( ) Varizes
( ) Formigamento
( ) Cimbras
( ) Glaucoma
( ) Anemia
( ) Dificuldade de Coagulao
CARDACO
( ) Presso
( ) Problemas cardacos
( ) Dor no peito
( ) Enfarto
( ) Arritmia
( ) Taquicardia
( ) Dores nas costas
( ) Escoliose
( ) Cifose
( ) Lordose
( ) Dores nas pernas( ) Artrite
( ) Artrose
( ) Bursite
( ) Dores no pescoo
( ) Hrnias
URINRIO
( ) Pedra/areia nos rins
( ) Problemas de bexiga
( ) Incontinncia urinria
( ) Cistite
NERVOSO
( ) Dores de cabea
( ) Enxaqueca
( ) Labirintite
( ) Insnia
( ) Sono agitado
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DIGESTRIO-ELIMINATRIO
( ) Gastrite
( ) lcera
( ) Gases
( ) Priso de ventre
( ) Diarria
( ) Dificuldade de digesto
( ) Falta de apetite
( ) Excesso de apetite
( ) Facilidade para emagrecer
( ) Facilidade para engordar
GLANDULAR
(Diabetes tipo I
( ) Diabetes tipo 2
( ) Hipotiroidismo( ) Hipertiroidismo
( ) Outros
( ) Fobias
( ) Inseguranas
( ) Medos
( ) Falta de memria
( ) Dificuldade de concentrao
( ) Disritmia cerebral
( ) Epilepsia
REPRODUTIVO
( ) Clicas menstruais
( ) Gestao
( ) Menopausa
( ) Desequilbrios menstruais
( ) Prstata
Vamos construir juntos Informaes relativas a gestao
OBS.: As informaes passadas aqui so confidenciais e tem como
objetivo nico o
acompanhamento dos resultados obtidos com a prtica do yoga.
Ser necessria a apresentao de um exame mdico
Caso voc possua algum problema de sade, ao consultar seu mdico,
diga-lhe que
ir praticar yoga e siga suas orientaes.
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L I S T A D E P R E S E N A
Gestante Data
01
02
03
0405
06
07
08
09
10
Gestante Data
01
0203
04
05
06
07
08
09
10
Gestante Data
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
