Nº de Sócio(a):

Aluno(a): Nasc.: ____/____/____ Sexo:

End.: Bairro:

CEP.: Tel. Resid.: R.G.:

Colégio onde estuda:

Mãe: Profissão:

Celular: Tel. Com.:

E-mail:

Pai: Profissão:

Celular: Tel. Com.:

E-mail:

1) Nome: Parentesco: Tel.:

2) Nome: Parentesco: Tel.:

1) Alergia a algum medicamento ou algum outro fator? Especifique.

2) Em caso de DOR ou FEBRE qual(is) o(s) medicamento(s) que a criança está acostumado a

receber? (Listar em ordem de prioridade).

1º) 2º) 3º)

3) Segue medicina homeopática: ( ) Sim ou ( ) Não

4) Tem algum problema de saúde grave em tratamento, como epilepsia, cardioátia congenita,

reumatismo, asma ou bronquite? Se SIM, especifique. ( ) Sim ou ( ) Não

5) Em caso de socorro urgente encaminhar para o seguinte Hospital / Pronto Socorro:

Pediatra Nome: Tel.:

6) CONVÊNIO MÉDICO: Nº da Carteirinha:

Tel.: Hospitais:

EM CASO DE ACIDENTES NA AUSÊNCIA DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS, ENTRAR EM CONTATO COM:

FICHA MÉDICA - DADOS DO(A) ALUNO(A) E DOS PAIS

DEPTO. GERAL DE ESPORTES

ESCOLA DE ESPORTES

DADOS MÉDICOS

1) A criança participa de algum tipo de trabalho de apoio? Por exemplo: Terapia Psicológica,

Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Fonoaudiologia e outros. Especifique:

2) Alguma observação especial sobre a criança quanto aos seguintes aspectos: Motor, Físico,

Cognitivo e/ou Afetivo-Social (comportamental-relacionamentos, comunicação,

Aprendizagem, etc.)

este tipo de atividade.

Comprometo-me a manter os dados preenchidos atualizados durante o ano letivo.

Recebi e li o boletim Informativo da Escola de Esportes.

Data: ____/____/____

( ) Estou ciente que nos Programas Multsport, Pré-Sport e Esporte Juvenil os alunos retiram-se

sozinhos entre as aulas e após o término das mesmas.

Data: ____/____/____

OBS.:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Autorizo meu (minha) filho (a) a retirar-se das aulas da Escola de Esportes, sem minha presença.

Autorizo sua participação nas atividades programadas, estando ciente dos riscos inerentes a

AUTORIZAÇÃO

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A CRIANÇA

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA