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FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃODIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
2 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ROTEIROROTEIRO
- PARTE I -
I - MISSAO DA ANS
II - VISAO DA ANS
III - ATRIBUICOES DA DIFIS
IV - EIXOS ORIENTADORES
V - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
3 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL
PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA
ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE, ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE,
REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS, REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS,
INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM
PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO
PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE
NO PAÍS.NO PAÍS.
MISSÃO DA ANSMISSÃO DA ANSMISSÃO DA ANS
4 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
““CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO, CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO,
PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A
PRODUÇÃO DA SAÚDEPRODUÇÃO DA SAÚDE. UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO . UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO
USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E
PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE
QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA
UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA
COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA
SAÚDE”SAÚDE”
MISSÃO DA DIFISVISÃO DA ANSVISÃO DA ANS
5 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
•Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC), inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;
•Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada;
•Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, inclusive do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias dos consumidores/beneficiários;
•Planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a atividade de fiscalização da assistência suplementar à saúde;
•Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar;
•Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito;
•Desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização.
ATRIBUICOES DA DIFISATRIBUICOES DA DIFIS
6 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
•Mudança metodológica dos processos fiscalizatóriosMudança metodológica dos processos fiscalizatórios
•Desconcentração administrativa e decisóriaDesconcentração administrativa e decisória
•Articulação institucionalArticulação institucional
INICIATIVAS PRIORITÁRIASEIXOS ORIENTADORESEIXOS ORIENTADORES
7 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
DIRETORIA DE DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃOFISCALIZAÇÃO
DIRETORIA DIRETORIA ADJUNTAADJUNTA
ASSESSORIA ASSESSORIA ESPECIALESPECIAL
ASSESSORIA ASSESSORIA TÉCNICATÉCNICA
ASSESSORIA DE ASSESSORIA DE PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO
E GESTÃOE GESTÃO
Gerência-Geral de Gerência-Geral de Ajuste e Recurso Ajuste e Recurso
BABA
COORDENADORIA DE COORDENADORIA DE INFRA-ESTRUTURAINFRA-ESTRUTURA ADMINISTRATIVAADMINISTRATIVA
E LOGÍSTICA E LOGÍSTICA
Gerência-Geral Gerência-Geral de Fiscalização de Fiscalização
RegulatóriaRegulatória
Gerência-Geral de Gerência-Geral de Relacionamento Relacionamento
InstitucionalInstitucionalNURAFsNURAFs
CECE
DFDF
MGMG
PAPA
PEPE
PRPR
RJRJ
RSRS
SPSP
Gerência de Gerência de RelacionamentoRelacionamento
InstitucionalInstitucional
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ESTRUTURA ORGANIZACIONAL (RN 81, alterada pela RN 158)
ASSESSORIA DE ASSESSORIA DE INFORMAÇÃO INFORMAÇÃO E SISTEMASE SISTEMAS
CuiabáCuiabá RibeirãoRibeirãoPretoPreto
Gerência de Gerência de FiscalizaçãoFiscalizaçãoRegulatóriaRegulatória
Gerência de Gerência de Ajuste e Recurso Ajuste e Recurso
8 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ROTEIROROTEIRO
- PARTE II -
I - Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios
II - Desconcentração administrativa e decisória
III - Articulação institucional
FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃODIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
Mudança metodológica dos processos fiscalizatóriosMudança metodológica dos processos fiscalizatóriosDesconcentração administrativa e decisóriaDesconcentração administrativa e decisória
10 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Obrigações Assistenciais: regras incidentes na relação operadora beneficiário consumidor, envolvendo procedimentos e eventos cobertos, áreas de abrangência, rede credenciada, carências, doenças e lesões preexistentes e cumprimento de cláusulas contratuais
Obrigações Regulatórias: regras incidentes na relação ANS operadora e operadora prestador, envolvendo organização da empresa e condições para o exercício da atividade pelas operadoras, envio de informações sobre a atividade regulada, padronização contábil, provisões técnicas e padronização da troca de informações com a rede prestadora.
PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃOPROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Focos de ação
11 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
AÇÕES PREVENTIVAS: conjunto de ações praticadas com
o fim de constatar irregularidades no exercício da atividade regulatória antes que estas produzam lesão a direitos dos consumidores.
AÇÕES CONSENSUAIS: conjunto de ações praticadas com o fim de possibilitar a reparação eficaz dos efeitos produzidos pela conduta, sem a aplicação de penalidades.
AÇÕES PUNITIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de reprimir a prática de condutas infrativas
PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃOPROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Mudança Metodológica
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
AÇÕES PREVENTIVASAÇÕES PREVENTIVAS
13 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Programa Olho Vivo
Monitoramento do mercado (DIOPE, DIPRO e DIDES)
Atuação de ofício dos NURAFs
PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃOPROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Ações Preventivas
14 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos
criados com o objetivo de conferir, à atividade
fiscalizatória da ANS, um caráter pró-ativo e sistemático
com vistas à crescente adequação das operadoras às
obrigações estabelecidas pela legislação.
PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO
DEFINIÇÃO
15 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Promover a adequação da atividade regulada aos dispositivos da lei e sua regulamentação prevenindo quanto às irregularidades e ao risco de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência;
Desestimular a prática de condutas infrativas;
Reduzir o número de denúncias de consumidores de planos de saúde;
Orientar as operadoras quanto ao cumprimento adequado da regulamentação; e
Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos.
PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO
OBJETIVOS DO PROGRAMA
16 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO
MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO
Módulo I – Aspectos Gerais da Operadora
Módulo II - Aspectos Contábeis e Econômico-financeiros
Módulo III – Aspectos Gerais dos Produtos
Módulo IV - Aspectos Específicos dos Produtos
Módulo V – Aspectos Específicos do Segmento Odontológico
Módulo VI – Contratualização
Módulo VII – TISS
Módulo VIII – Práticas do Mercado
17 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Ação realizada pelas Diretorias Técnicas a partir da
recepção, processamento e análise das informações
relativas às atividades das operadoras, de forma a
permitir o acompanhamento do mercado de saúde
suplementar e o aprimoramento da ação regulatória da
ANS.
MONITORAMENTO DO MERCADOMONITORAMENTO DO MERCADO
DEFINIÇÃO
18 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
DIOPE
DIPRO
DIDES
Demonstrações ContábeisDemonstrações Contábeis
DIOPSDIOPS
Parecer dos Auditores IndependentesParecer dos Auditores Independentes
Nota Técnica AtuarialNota Técnica Atuarial não é dipro?não é dipro?
Informações eventuaisInformações eventuais
SIPSIP
Contrato – Análise de CláusulasContrato – Análise de Cláusulas
Informações eventuaisInformações eventuais
Cadastro de Beneficiários - SIBCadastro de Beneficiários - SIB
Informações eventuaisInformações eventuais
MONITORAMENTO DO MERCADOMONITORAMENTO DO MERCADO
TISSTISS
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
AÇÕES CONSENSUAISAÇÕES CONSENSUAIS
20 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Incrementar a eficiência;
Zelar pela proporcionalidade regulatória;
Conferir maior legitimidade à ação regulatória.
Objetivos
AÇÕES CONSENSUAISAÇÕES CONSENSUAIS
21 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Reparação Voluntária e Eficaz
Comunicação preliminar de infração;
Procedimento prévio à lavratura do auto de infração;
Procedimento prévio à representação.
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
Procedimento cabível após a lavratura do auto de
infração
AÇÕES CONSENSUAISAÇÕES CONSENSUAIS
Institutos
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
REPARAÇÃO REPARAÇÃO
VOLUNTÁRIA E EFICAZVOLUNTÁRIA E EFICAZ
23 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
REPARAÇÃO EFICAZ é aquela em que há o cumprimento útil da obrigação (conceito jurídico indeterminado a ser definido, caso a caso), antes da lavratura do auto de infração, com a reparação de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados.
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA é aquela praticada através da livre manifestação de vontade da operadora, ainda que provocada por terceiros, sem que haja efetiva ação coercitiva do Poder Público.
RN 48 alterada pela RN 142
DEFINIÇÃO
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZREPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
24 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Ação comprovadamente realizada pela operadora em data
anterior à lavratura do auto de infração.
Utilidade do cumprimento da obrigação.
Alcance da totalidade das práticas infrativas.
CONDIÇÃO DE ADMISSIBILIDADE E ALCANCE
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZREPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
25 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
RN 48 alterada pela RN 142
PREVISÃO LEGAL
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZREPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
26 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Art. 8º, § 1º da RN 48, alterado pela RN 142
PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZREPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
REFLEXO DA MUDANÇA REFLEXO DA MUDANÇA METODOLÓGICA NO METODOLÓGICA NO
FLUXO DOS PROCESSOSFLUXO DOS PROCESSOS
28 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
OPS não OPS não cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação
REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA VOLUNTÁRIA
E EFICAZE EFICAZ
AUTO DE AUTO DE INFRAÇÃOINFRAÇÃO
ArquivamentoArquivamento Encaminhamento Encaminhamento ao NURAFao NURAF
LEGENDAOPS = operadora
PROCEDIMENTO PRÉVIO À ABERTURA DO PROCESSO
FLUXO DOS PROCESSOSFLUXO DOS PROCESSOS
COMUNICAÇÃO COMUNICAÇÃO
PRELIMINAR DE INFRAÇÃOPRELIMINAR DE INFRAÇÃO
CENTRAL DECENTRAL DE
RELACIONAMENTORELACIONAMENTO
OPS OPS cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação
29 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Seleção da AmostraSeleção da Amostra
Elabora relatório com Elabora relatório com indicação de indicação de
condutas irregularescondutas irregulares
Realizar DiligênciasRealizar Diligências in locoin loco
Notificar operadora Notificar operadora para manifestação e para manifestação e
regularização das regularização das condutascondutas
OPS cumpre OPS cumpre obrigaçãoobrigação
OPS não OPS não cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação
REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E VOLUNTÁRIA E
EFICAZEFICAZ
AUTO DE AUTO DE INFRAÇÃOINFRAÇÃO
ArquivamentoArquivamentodo processodo processo
ProsseguimentoProsseguimentodo processodo processo
Verificar se OPS Verificar se OPS cumpriu obrigaçãocumpriu obrigação
PROGRAMA OLHO VIVO
FLUXO DOS PROCESSOSFLUXO DOS PROCESSOS
30 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ANSANSNotifica OPS e concede Notifica OPS e concede
prazo de 30 dias p/ manifestação.prazo de 30 dias p/ manifestação.
Operadora não cumpre obrigação no prazo estabelecido pela
Legislação.
OPS cumpre OPS cumpre obrigaçãoobrigação
OPS não OPS não cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação
REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA VOLUNTÁRIA
E EFICAZE EFICAZ
AUTO DE AUTO DE INFRAÇÃOINFRAÇÃO
OPS solicita novo prazo OPS solicita novo prazo para cumprir obrigaçãopara cumprir obrigação
ArquivamentoArquivamentodo processodo processo
ProsseguimentoProsseguimentodo processodo processo
OPS cumpre OPS cumpre obrigaçãoobrigação
OPS não OPS não cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação
REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA VOLUNTÁRIA
E EFICAZE EFICAZ
AUTO DE AUTO DE INFRAÇÃOINFRAÇÃO
ArquivamentoArquivamentodo processodo processo
ProsseguimentoProsseguimentodo processodo processo
LEGENDAOPS = operadora
PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO
FLUXO DOS PROCESSOSFLUXO DOS PROCESSOS
31 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃOPROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO
ASSUNTO QTD.Não envio parecer auditoria independ. 1Garantias financeiras 2Coordenador médico 14Diops 56Sib 62Sip 75Total de representações 210
ANO QTD.2000 - 2006 292007 0TOTAL 29
REGIÃO NORTE
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
Região Norte
Não envio parecerauditoria independ.
Garantias f inanceiras
Coordenador médico
Diops
Sib
Sip
32 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃOPROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO
ASSUNTO QTD.Não comumicar Transf.Contr. Acionário 2Não enviar Plano de Contas Padrão 4Não enviar demonstr. Contábeis 6Garantias financeiras 10Coordenador médico 30Sib 146Diops 159Sip 235Total de representações 592
ANO QTD.2000 - 2006 1402007 0TOTAL 140
REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
REGIÃO NORDESTE
Região Nordeste
Não comumicar Transf.Contr.AcionárioNão enviar Plano de ContasPadrãoNão enviar demonstr.ContábeisGarantias f inanceiras
Coordenador médico
Sib
Diops
Sip
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
TERMO DE COMPROMISSOTERMO DE COMPROMISSO DE DE
AJUSTE DE CONDUTA AJUSTE DE CONDUTA
34 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
O processo administrativo antes de aplicada a penalidade, poderá, a
titulo excepcional, ser suspenso se a operadora ou prestadora de
serviço assinar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta,
perante a Diretoria Colegiada, que terá eficácia de titulo executivo
extrajudicial, obrigando-se a cessar a prática de atividades ou atos
objetos de apuração e a corrigir as irregularidades, inclusive
indenizando os prejuízos dele decorrentes.
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC
Lei 9656/98, art. 29, §§ 1º ao 7º
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTATERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
35 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
INTRUMENTOS LEGAIS AFINS
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC
Compromisso de Ajustamento de Conduta (Art. 5º, caput, § 6º da Lei 7347/85) – Disciplina a ação civil pública de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a bens e direitos de valor artístico, estético, histórico, turístico e paisagístico, e dá outras providência.
Compromisso de Cessação (Art. 53 da Lei 8884/94) - Dispõe sobre o Conselho Administrativo de Defesa Econômica e a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica.
Termo de Compromisso (Art. 29-A da Lei 9656/98) - A ANS poderá celebrar com as operadoras, Termo de Compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde (ex:alienação de carteira)
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTATERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
36 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Vedação de sua utilização
A partir do advento do TRÂNSITO EM JULGADO ADMINISTRATIVO (decisão irrecorrível no âmbito administrativo);
Hipótese de TCAC celebrado anteriormente não cumprido – vedação pelo prazo de 2 anos (§7º, art. 29 da Lei 9.656/98).
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTATERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
AÇÕES PUNITIVASAÇÕES PUNITIVAS
38 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
Desconcentração do poder decisório com a delegação do poder de julgar em primeira instância, antes concentrado no Diretor de Fiscalização e agora repartido com 10 chefes de NURAFs e Gerentes Gerais de Fiscalização, alcançando em breve o número de 14 julgadores de primeira instância.
Garantia de unidade das decisões pela preservação do poder de reconsideração na pessoa do Diretor e pela criação do Grupo Técnico de Uniformização de Entendimentos.
Utilização do TCAC em caráter residual, com rigor na apreciação da utilidade da CESSAÇÃO DA CONDUTA INFRATIVA.
MEDIDAS ADOTADAS
AÇÕES PUNITIVASAÇÕES PUNITIVAS
39 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
DECISÕES DESCONCENTRADAS
AÇÕES PUNITIVASAÇÕES PUNITIVAS
Instância Julgadora No de decisões
NURAF - DF 41
NURAF - CE 08
NURAF - MG 05
NURAF - PA 09
NURAF - PR 09
NURAF - RJ 10
NURAF - RS 03
NURAF - SP 33
GGFIR 41
Total 159
FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃODIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
Articulação institucionalArticulação institucional
41 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO
INSTITUCIONALINSTITUCIONAL
EIXOS NORTEADORES
• Educação para o consumo consciente e sustentável em saúde suplementar;
• Informação e comunicação; e
• Articulação institucional.
42 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO
INSTITUCIONALINSTITUCIONAL
OBJETIVOS INSTITUCIONAIS
• Diminuição das assimetrias presentes nas relações de consumo, no âmbito do setor de saúde suplementar (Educação para o Consumo Consciente e Sustentável / Central de Relacionamento/ Parceiro da Cidadania)
• Estruturação e operação de dispositivos de comunicação com os atores integrantes do setor de saúde suplementar, com o SNDC e a sociedade civil organizada (Central de Relacionamento);
• Ampliação e consolidação da relação com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e com instituições da sociedade civil organizada (Programa Parceiros da Cidadania); e
• Solução prévia de conflitos entre os atores do setor (Comunicação Preliminar de Infração).
43 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO
INSTITUCIONALINSTITUCIONAL
ATRIBUIÇÕES GERAIS
• Coordenar o Programa Parceiros da Cidadania, promovendo a articulação e cooperação institucionais com os Órgãos e Entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada;
• Coordenar a Central de Relacionamento quanto ao recebimento, análise, encaminhamento e respostas às consultas e denúncias, promovendo o incremento da qualidade do atendimento ao beneficiário;
• Elaborar e atualizar forma e conteúdos de informação técnica para subsidiar as ações de Educação para o Consumo junto aos consumidores/beneficiários.
• Elaborar estudos e pesquisas;
44 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
PARCEIROS DA CIDADANIAPARCEIROS DA CIDADANIA
SNDC E SOCIEDADE CIVIL
ORGANIZADA
BENEFICIÁRIO/CONSUMIDOR
OBJETIVOS:
- Articulação e integração entre as instituições;- Redução da assimetria da informação.
RESULTADOS:
- Qualificação da ação fiscalizatória;- Protagonismo do beneficiário consumidor
45 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
ACORDO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA
PARCEIROS DA CIDADANIAPARCEIROS DA CIDADANIA
• Seminários temáticos periódicos e mesas técnicas
• Programas de capacitação e treinamento
• Boletim Informativo Periódico Eletrônico
• Intercâmbio de informações por meio dos sistemas
• Hotline
• Produção de material informativo sobre saúde suplementar
46 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
CENTRAL DE RELACIONAMENTO
DISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTODISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTO
- Disque-ANS (0800 701 9656)
- Fale Conosco (comunicação via site www.ans.gov.br)
- Correspondência (cartas e ofícios)
- Atendimento pessoal (NURAFs)
47 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
CENTRAL DE RELACIONAMENTO
PERFIS DE ATENDIMENTOPERFIS DE ATENDIMENTO
- Cidadão em geral
- Beneficiário/consumidor
- Operadoras de planos de saúde
- Prestadores de serviço em saúde
48 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
CENTRAL DE RELACIONAMENTO
COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃOCOMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO
Estreitamento do contato com as operadoras de planos de saúde, com a criação de uma rotina de comunicação preliminar de infração (negativa de cobertura) à instauração dos processos administrativos sancionadores, para a utilização do instituto da reparação voluntária e eficaz como instrumento de busca do consenso em meio aos conflitos existentes no mercado de saúde suplementar.
49 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
EDUCAÇÃO PARA O CONSUMOEDUCAÇÃO PARA O CONSUMO
• Dirigido aos consumidores/beneficiários de planos privados de assistência à saúde, a fim de qualificar o seu acesso à informação.
• Processo contínuo de aprendizagem que estimula a formação de cidadãos-consumidores responsáveis e ativos.
• Adaptação do conteúdo da legislação de saúde suplementar e elaboração de material técnico (Guias e Cartilhas e Folders), em conjunto com os parceiros, para atender demandas específicas do consumidor/beneficiário em saúde suplementar.
50 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização
PESQUISA E DESENVOLVIMENTOPESQUISA E DESENVOLVIMENTO
LINHAS DE ABORDAGEM
• Levantamento da satisfação dos beneficiários a partir da avaliação da adequacidade, resolutividade da resposta do DISQUE ANS para as consultas e denúncias apresentadas;
• Aperfeiçoamento dos dispositivos de relacionamento com os beneficiários, criando via de mão dupla que viabilize a troca de informações;
• Construir o perfil do beneficiário atendido pelo Disque ANS buscando compreender sua percepção da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar, com vistas à produção e divulgação de informações necessárias para qualificá-lo como ator protagônico.