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3 Fisiologia Cardiovascular.

Fisiologia Cardiovascular. - SOGAB – Ensino e Saúdesogab.com.br/fisiologiacardiovascularcec.pdf · volemia e hematócrito, estado geral, gráu de comprometimento cardiovas-cular

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3Fisiologia

Cardiovascular.

56 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 57

A aplicação prática da circulaçãoextracorpórea, inclui uma série deprocedimentos repetitivos que podemparecer simples e mecânicos. Nãoexiste, contudo, uma conduta padro-nizada de perfusão, aplicável à qualquerpaciente, independente de suas carac-terísticas próprias, como idade, peso,volemia e hematócrito, estado geral,gráu de comprometimento cardiovas-cular e dos demais sistemas orgânicos,para citar apenas algumas. Ao contrário,os procedimentos são planejados econduzidos, de acordo com as neces-sidades específicas de cada paciente.

A prática da circulação extracorpórea,na realidade, consiste na simulaçãomecânica de princípios da fisiologia doser humano, especialmente os rela-cionados à circulação, respiração e aosbalanços hidro-eletrolítico e ácido-base.

A circulação extracorpórea determinauma fisiologia especial para o organismohumano, em virtude das característicasda bomba propulsora, das relações entreo sangue e o oxigenador durante astrocas gasosas e das relações entre ofluxo arterial e a microcirculação, nanutrição dos tecidos.

A comparação dos fenômenos dacirculação extracorpórea com os queocorrem no organismo intacto, permitea compreensão da fisiologia do serhumano durante a perfusão, bem comoda resposta do organismo à circulaçãoextracorpórea.

No presente capítulo, e nos capítulos4 a 7, serão revistos os principaisaspectos da fisiologia cardiovascular,respiratória, renal, do sangue, da água e

dos eletrólitos, bem como as alteraçõesque apresentam durante a circulaçãoextracorpórea.

A função adequada dos tecidos doorganismo depende da qualidade dafunção celular. Esta, depende de con-dições ótimas do meio ambiente no qualas células vivem, o líquido extracelular.As condições ótimas do meio ambientecelular, incluem as concentrações demateriais nutritivos, hormônios edejetos do metabolismo, a tensão dosgases respiratórios e a temperatura. Ummeio ambiente ótimo para a atividadecelular somente pode ser mantido porum fluxo sanguíneo ininterrupto paraos tecidos, função primordial do sistemacirculatório, no qual o coração servecomo única fonte de energia paraimpulsionar o sangue.

O organismo humano é percorridopela corrente sanguínea, com a fina-lidade de nutrir os seus diversos tecidos.Essa tarefa é executada pelo conjunto deelementos que constituem o sistemacardiovascular: coração, artérias, veias,capilares e vasos linfáticos.

A energia utilizada para a circulaçãodo sangue é fornecida pela contração damassa muscular do coração. Os doistroncos arteriais que recebem o sangueimpulsionado pelos ventrículos, aorta eartéria pulmonar, se subdividem emramos, à medida que se afastam docoração. Ao se aproximar dos tecidosque vão irrigar, seu calibre está bastantereduzido. Os ramos de menor calibre,as arteríolas, terminam numa fina redevascular, composta pelos capilares, queirrigam todos os tecidos. Nos pulmões

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as paredes dos capilares são atravessadaspelos gases. Nos demais tecidos doorganismo os capilares recolhem o gáscarbônico e outros dejetos do meta-bolismo e cedem oxigênio, aminoá-cidos, lipídios, glicose, e os demaiselementos necessários à função celular.Os elementos nutritivos ao deixar acorrente circulatória penetram nos

líquidos dos tecidos. Parte desse líquidoé recolhida pelos capilares linfáticos.

As funções essenciais do sistemacirculatório são, na realidade, exercidaspelos capilares, servindo os demaiselementos do sistema, como propul-sores e condutores do sangue aos tecidosdo organismo.

A BOMBA CARDÍACAO coração está localizado no interior

do tórax, ocupando uma posição aproxi-madamente central entre os dois pul-mões, no espaço chamado mediastino;possui a forma cônica, com a ponta ouápice voltada para baixo, para a frente epara a esquerda. A sua base é formadapelos dois átrios e pelos grandes vasos.

O coração é a bomba propulsora ideal

para o aparelho circulatório, capaz deimpulsionar volumes variados desangue, com mecanismos autônomos decontrole, capazes de responder à estí-mulos de natureza química e física, quepodem regular o seu débito, de acordocom as necessidades dos tecidos doorganismo. O coração adulto se contráie relaxa 115.000 vezes por dia, impul-sionando 7.500 litros de sangue pelocorpo.

O coração é uma bomba muscularôca, pulsátil, dividida em quatro câ-maras. As câmaras superiores são osátrios e as inferiores são os ventrículos.

Os átrios, de paredes mais finas,recebem o sangue que flui das veias; sãocâmaras receptoras ou câmaras de acessoaos ventrículos. Também bombeiamfracamente o sangue para auxiliar oenchimento ventricular. O átrio direitorecebe as veias cava superior e inferiorque trazem o sangue venoso ao coração.O átrio esquerdo recebe as veias pulmo-nares, que trazem o sangue oxigenadonos pulmões, para distribuição aoorganismo (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Esquema do interior do coração, mostrandoas quatro cavidades cardíacas, os vasos que desem-bocam e emergem nas câmaras atriais e ventriculares,as válvulas e o sentido do fluxo sanguíneo.

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Os ventrículos são câmaras expulso-ras, com paredes espessas que, ao secontrair fornecem a principal força queimpulsiona o sangue através dos pul-mões e do sistema circulatório peri-férico. O ventrículo direito bombeia osangue para os pulmões e o ventrículoesquerdo, com grande força de con-tração, bombeia o sangue na circulaçãoperiférica.

As quatro câmaras cardíacas separam-se entre sí, duas a duas, por paredescomuns, chamadas septos. O septointer-atrial separa o átrio direito doesquerdo e o septo inter-ventricularsepara o ventrículo direito do esquerdo.

As duas câmaras direitas, átrio eventrículo, separam-se por uma válvulaunidirecional, a válvula átrio-ventriculardireita, chamada válvula tricúspide,porque tem três folhetos ou cúspides.As duas câmaras esquerdas, átrio eventrículo, separam-se entre sí, por umaválvula unidirecional, a válvula átrio-ventricular esquerda, que possui doisfolhetos ou cúspides, chamada válvulamitral, por ter o formato semelhante àmitra.

Através a válvula tricúspide, o sanguedo átrio direito chega ao ventrículodireito, de onde é bombeado para acirculação pulmonar ou pequena circu-lação, em cuja intimidade se processamas trocas gasosas com o ar dos pulmões.

Através a válvula mitral, o sangue doátrio esquerdo chega ao ventrículoesquerdo, de onde é bombeado para acirculação sistêmica ou grande circu-lação, onde se processam as trocas comos tecidos.

Dos ventrículos emergem as grandesartérias para a distribuição do sangue.Do ventrículo direito emerge a artériapulmonar e do ventrículo esquerdoemerge a aorta. Os ventrículos secomunicam com as grandes artériasatravés de válvulas unidirecionais,chamadas válvulas semi-lunares. Aválvula pulmonar une o ventrículodireito à artéria pulmonar. A válvulaaórtica une o ventrículo esquerdo àaorta.

A função das válvulas é direcionar otrajeto do sangue no interior dascavidades do coração e destas para asgrandes artérias.

A nutrição do coração e o forne-cimento do oxigênio e dos substratospara a produção da energia necessária aoseu funcionamento, provém das artériascoronárias direita e esquerda, cujosramos se distribuem por todo o mio-cárdio, constituindo um sistema própriode irrigação.

Embora anatômicamente o coraçãoseja um órgão único, sob o ponto devista funcional, consideram-se existirum coração direito e um coraçãoesquerdo.

O coração direito compreende asveias cava, o átrio direito, válvulatricúspide, ventrículo direito, válvulapulmonar e artéria pulmonar. Integraainda o coração direito, o seio coronário,que se localiza na base do átrio direito,próximo à entrada da veia cava inferior,onde deságua a circulação venosa dosistema de irrigação do próprio coração.

O coração esquerdo compreende asveias pulmonares, o átrio esquerdo, a

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válvula mitral, o ventrículo esquerdo, aválvula aórtica e a aorta.

O coração, no interior do mediastinoestá protegido por uma membranafibrosa fina, lisa e reluzente, formadapor duas camadas ou folhetos, o peri-cárdio. O folheto visceral do pericárdioadere intimamente ao coração e revestetoda a sua superfície; é chamado deepicárdio, por ser a camada mais super-ficial e externa do coração. O outrofolheto é o pericárdio parietal, que adereàs estruturas que circundam o coração,constituindo um saco fibroso, o sacopericárdico, que, na realidade, contémo coração. O saco pericárdico contémum pequeno volume de líquido quelubrifica os seus folhetos.

A parede do coração é formada portrês camadas, epicárdio, miocárdio eendocárdio. O epicárdio já descritocomo a lâmina fibrosa de revestimentoé a camada mais externa ou superficialdo coração. O endocárdio, é a camadade revestimento interno do coração,constituida por tecido mais liso eelástico, chamado tecido endotelial, quetambém recobre as válvulas e se con-tinua com o revestimento endotelial dosvasos sanguíneos. Essa camada derevestimento interno tem propriedadesparticulares e é a única camada de tecidoque tem contato com o sangue. Entre oepicárdio e o endocárdio, situa-se acamada muscular que constitui omúsculo cardíaco propriamente dito, omiocárdio, responsável pela funçãocontrátil do coração. O epicárdio e oendocárdio atrial e ventricular são iguais.O miocárdio atrial é mais fino e contém

menos massa muscular que o miocárdioventricular. O miocárdio ventricular émais espesso e constituido por váriascamadas musculares que se cruzam emdiferentes direções, o que aumenta apotência da sua contração.

As células musculares do miocárdiotem estrutura especial. Não são intei-ramente semelhantes ao músculo lisoou ao músculo estriado do organismo.As membranas das células miocárdicasse fundem, permitindo a livre passagemde íons e a livre propagação de potenciaiselétricos, de uma célula para outra. Estetipo de agrupamento celular é chamadosincício. O músculo cardíaco, portanto,tem estrutura sincicial. O coração écomposto de dois sincícios distintos: osincício atrial e o sincício ventricular. Estesdois sincícios são separados um do outropelo denso tecido conjuntivo-fibrosoque circunda os anéis das válvulas átrio-ventriculares e ventrículo-arteriais, ochamado esqueleto fibroso do coração.

Os sincícios atrial e ventricularobedecem ao princípio do tudo ou nada,que rege a função contrátil do mio-cárdio. Isto significa que a estimulaçãode uma única fibra muscular atrial excitatoda a massa muscular atrial, o mesmoocorrendo com os ventrículos, se umaúnica fibra ventricular for estimulada.

A única comunicação entre ambos ossincícios, se faz através de um feixe decélulas miocárdicas especiais, de elevadacondutividade elétrica, denominadofeixe de condução, de cuja função dependea origem e a transmissão do estímuloelétrico que produz a contração domiocárdio.

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EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO ELÉTRICA O estímulo elétrico para a contração

do miocárdio se origina em um pequenoagrupamento de células especiais loca-lizado na junção da veia cava superiorcom o átrio direito, na região chamadaseio venoso. Esse conjunto de células éo nódulo sinusal. As células do nódulosinusal através de reações químicas noseu interior geram o impulso elétricoque se propaga pelos átrios e produz acontração do miocárdio atrial. O estí-mulo elétrico se propaga pelos átrios, emondas e através de vias preferenciaischamadas vias inter-nodais. O estímulodas vias internodais é captado em umoutro nódulo, localizado junto ao anelda válvula tricúspide, próximo aoorifício do seio coronário, chamadonódulo átrio-ventricular, ou sim-plesmente nódulo A-V. Deste nódulo A-V, parte um curto feixe das célulasespeciais, o feixe átrio-ventricular oufeixe de Hiss, que atravessa o esqueletofibroso e se divide em dois ramos,direito e esquerdo. O ramo esquerdo,por sua vez se subdivide em outros doisfeixes, um anterior e um posterior. Osfeixes principais, direito e esquerdo vãose ramificando, como uma árvore, nointerior da massa miocárdica, cons-tituindo um emaranhado de célulascondutoras, chamado rede de Purkinje(Fig. 3.2).

As células do nódulo sinusal, pormecanismos químicos, geram o próprioimpulso elétrico, a intervalos regulares,o que garante a automaticidade e aritmicidade da estimulação cardíaca. O

estímulo gerado no nódulo sinusal, sepropaga pelos átrios e alcança o nóduloA-V e o feixe de Hiss, onde sofre umpequeno retardo. Do feixe de Hiss, oestímulo rapidamente alcança os feixesdireito e esquerdo e as fibras terminaisde Purkinje, que por sua vez, estimulamo miocárdio ventricular.

No adulto, o nódulo sinusal produzaproximadamente 80 impulsos elétricospor minuto, constituindo-se no marca-passo do próprio coração.

O nódulo sinusal, o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Purkinje rece-bem terminações nervosa simpáticas e

Fig. 3.2. Feixe de condução do coração. O esquemamostra o nódulo sinusal, as vias de conduçãointernodal, o nódulo A-V, feixe de Hiss, ramo direito,as duas divisões do ramo esquerdo e as fibras dePurkinje.

parassimpáticas. Quando há estimula-ção simpática, liberam-se as cate-colaminas adrenalina e nor-adrenalina,que produzem aumento da frequênciados impulsos elétricos do nódulosinusal. A estimulação parassimpática ou

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vagal, se faz através da acetilcolina e temo efeito oposto, reduzindo a frequênciados impulsos. Na eventualidade desecção das fibras nervosas simpáticas eparassimpáticas, cessa a influêncianervosa sôbre o coração, que, contudo,mantém a automaticidade e ritmicidadepelo nódulo sinusal, conforme seobserva nos corações transplantados.

Em condições anormais, quando onódulo sinusal deixa de funcionar, ouquando o estímulo do nódulo sinusalnão alcança a rede de Purkinje, outrospontos do sistema de condução, taiscomo o nódulo A-V ou o feixe dePurkinje assumem a função de gerar oestímulo elétrico para a contraçãoventricular, com uma frequência maisbaixa.

O impulso elétrico do nódulo sinusalpropagado pelos átrios, pelo feixe decondução, a despolarização e a repo-

larização elétricas dos sincícios mio-cárdicos, são registrados no eletro-cardiograma.

Em condições patológicas podeocorrer o bloqueio da condução elétricapor um ou mais ramos do feixe decondução, constituindo os bloqueios deramo direito, hemibloqueio anterior ouposterior, todos identificados pelaanálise do eletrocardiograma. Podeainda, ocorrer o bloqueio completo dacondução elétrica pelo feixe de Hiss,constituindo o bloqueio átrio-ven-tricular total, que faz com que umaporção do miocárdio ventricular assumaa função de gerador de estímulos para acontração ventricular. Nestas circuns-tâncias a frequência dos impulsos ébaixa, geralmente inferior a 40 porminuto, e se recorre à estimulaçãoelétrica por um marca-passo artificial.

A CONTRAÇÃO ATRIAL E VENTRICULARUm batimento cardíaco completo é

chamado ciclo cardíaco. O ciclo cardíacovai do final de uma contração cardíacaaté o final da contração seguinte e incluiquatro eventos mecânicos principais, asaber: contração atrial ou sístole atrial,relaxamento atrial ou diástole atrial,contração ventricular ou sístole ventriculare relaxamento ventricular ou diástoleventricular.

Um batimento cardíaco se inicia coma sístole atrial. A seguir, durante adiástole atrial, ocorrem sucessivamentea sístole e a diástole ventricular.

O sangue flui de modo contínuo dasgrandes veias para os átrios, e cerca de70% desse volume flui diretamente dosátrios para os ventrículos. A contraçãodos átrios produz um enchimentoventricular adicional de 30%. Os átriosfuncionam como bombas de ativação,que aumentam a eficácia do bom-beamento ventricular.

Durante a sístole ventricular, osangue se acumula nos átrios, porqueas válvulas átrio-ventriculares estãofechadas. Ao terminar a sístole ven-tricular, a pressão nos átrios faz com que

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as válvulas átrio-ventriculares se abram,permitindo que os ventrículos seencham ràpidamente. Este período éseguido por um outro curto período deenchimento mais lento dos ventrículos,com o sangue que continuou a fluir paraos átrios durante o período anterior. Nafase final do enchimento ou diástoleventricular, ocorre a sístole atrial.

Ao se iniciar a contração ou sístoleventricular, a pressão no interior doventrículo se eleva muito ràpidamente,pelo retesamento das suas fibras,fechando as válvulas átrio-ventriculares.Logo após uma pequena fração desegundo, o ventrículo ganha pressãosuficiente para abrir as válvulas semi-lunares (aórtica ou pulmonar) e iniciara ejeção do sangue para as grandes

artérias. Cerca de 60% do volume desangue do ventrículo é ejetado nessaprimeira fase da sístole ventricular e os40% restantes, logo a seguir, um poucomais lentamente. Ao final da sístolepouco sangue passa às grandes artérias.A pressão ventricular começa a cairrapidamente pelo início do relaxamentoda musculatura miocárdica, o que fechaas válvulas aórtica e pulmonar. Acontinuação do relaxamento ou diástoleventricular, logo a seguir permite aabertura das válvulas átrio-ventricularese se inicia um novo período de enchi-mento ventricular. A figura 3.3 A e B,ilustra o comportamento das curvas depressão intra-atrial, ventricular e aórtica,durante o ciclo cardíaco.

Fig.3.3. A. Gráfico que demonstra o comportamento das pressões intra-ventricular e atrial, durante o ciclo cardíaco.O ponto A indica o fechamento das válvulas átrio-ventriculares e o ponto B indica o momento da sua abertura. B.Gráfico que demonstra o compor-tamento das pressões ventricular esquerda e aórtica, durante o ciclo cardíaco.O ponto A indica o momento da abertura da válvula aórtica e o ponto B, o momento do seu fechamento, quedetermina uma incisura na curva da pressão aórtica.

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DÉBITO CARDÍACODurante a diástole ocorre o en-

chimento ventricular que, ao final,atinge um volume de aproximadamente120ml, chamado volume diastólico final.À medida que a sístole ventricular ejetasangue para as grandes artérias, ovolume ventricular cái, sendo de apro-ximadamente 50ml ao final da sístole(volume sistólico final). A diferença entreo volume diastólico final e o volumesistólico final é chamada de volume deejeção ou volume sistólico e correspon-de ao volume de sangue impulsionadoa cada batimento cardíaco. Em umadulto, o volume sistólico médio é decerca de 70ml de sangue. O volumesistólico varia com os indivíduos, sendomenor nas crianças. No coração normal,é o mesmo para ambos os ventrículos.

Quando o coração se contrái commais força o volume sistólico final podecair para apenas 20ml. Quando grandesquantidades de sangue fluem para osventrículos durante a diástole, o volumediastólico final pode atingir a 200ml. Emambas as circunstâncias, o volume deejeção ou volume sistólico estaráaumentado e, portanto, estará aumen-tado o débito do ventrículo, a cadabatimento.

O débito cardíaco sistêmico corres-ponde à quantidade de sangue lançadapelo ventrículo esquerdo na aorta, a cadaminuto. Esta é a forma habitual deexpressar a função de bomba do coração.

Em cada batimento, o volume ejeta-do pelo ventrículo esquerdo na aorta éa diferença entre o volume diastólico

final (VDF) e o volume sistólico final(VSF). O débito cardíaco (DC) seráigual àquela diferença multiplicada pelonúmero de batimentos a cada minuto(frequência cardíaca, FC). O débitocardíaco, pode ser expresso pela seguinteequação:

DC = (VDF - VSF) x FC em que:DC = débito cardíaco,VDF = volume diastólico final,VSF = volume sistólico final e,FC = frequência cardíaca.

O volume sistólico de um adultomédio é de aproximadamente 70ml e afrequência cardíaca é de 80 batimentospor minuto. O débito cardíaco desseindivíduo será de 70 x 80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/minuto).

O débito cardíaco é habitualmenteexpresso em litros por minuto (l/min.).Se, em uma criança, por exemplo, ovolume diastólico final é de 60ml, ovolume sistólico final é de 25ml e afrequência cardíaca é de 100 batimentospor minuto, o seu débito cardíaco será:

DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 =3.500 ml/min ou 3,5 l/min.

O débito cardíaco na criança éinferior ao débito calculado para osadultos, o que nos mostra a dificuldadede comparar o débito cardíaco dediferentes indivíduos, em face dasvariações de seu peso e massa corporal,dos quais dependem os volumes dias-tólico e sistólico finais.

Para permitir a comparação do débito

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cardíaco entre diferentes indivíduos,usa-se dividir o valor do débito cardíacopela superfície corporal (SC), expressaem metros quadrados. Esse novoindicador da função de bomba docoração tem maior significado que oanterior e é chamado de Índice Cardíaco(IC). Se a superfície corpórea do adultodo exemplo anterior é de 1,8 m2 e asuperfície corpórea da criança é de 1,1m2, teremos os seguintes índices dafunção ventricular:

IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m2

IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m2

O índice cardíaco de ambos osindivíduos é o mesmo, de 3,1 litros desangue por minuto, por cada metroquadrado de superfície corporal.

O índice cardíaco é o indicador maisimportante da função do sistema cardio-vascular, porque expressa a quantidadede sangue que o coração impulsiona acada minuto, para o transporte doselementos essenciais à função celular emtodos os tecidos do organismo. O índicecardíaco varia com a idade. Nas crianças,é de 2,5 l/min/m2, desde o nascimento,para atingir pouco mais de 4l/min/m2aos 10 anos de idade. Na velhice, o

índice declina, alcançando os 2,4 l/min/m2, em torno dos oitenta anos. O índicecardíaco normal, para os indivíduos detodas as idades, em repouso, varia de 2,5a 3,75 l/min/m2.

REGULAÇÃO DODÉBITO CARDÍACO

Num indivíduo em repouso, ocoração bombeia de 4 a 5 litros desangue por minuto, para a aorta. Du-rante o exercício, o volume de sanguebombeado pode aumentar até 5 a 6 vêzesaquele valor. Os mecanismos básicosque regulam o volume de sanguebombeado pelo ventrículo são a auto-regulação em resposta ao aumento do volumeque chega ao coração e o controle reflexopelo sistema nervoso autônomo.

O aumento do retorno venoso aoátrio direito altera o volume de ejeçãopelo mecanismo de estiramento dasfibras miocárdicas, que acarreta oaumento da força da contração. Osistema nervoso autônomo controla odébito cardíaco pela variação da fre-quência cardíaca através da estimulaçãosimpática (adrenérgica) ou paras-simpática (colinérgica).

PRESSÃO ARTERIALAo se contrair, o ventrículo esquerdo

aumenta a pressão no seu interior e fazo sangue fluir com facilidade para aaorta. A entrada de sangue na aorta edemais artérias faz com que suas paredesse distendam e a pressão no seu interior

se eleva. A válvula aórtica aberta, permiteque a pressão gerada no interior doventrículo esquerdo pela sua contraçãose transmita para a aorta. No final dasístole, quando o ventrículo esquerdodeixa de ejetar, a válvula aórtica se fecha

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e ocorre o ponto máximo da pressãointra-arterial, a pressão sistólica. Em umadulto médio, a pressão sistólica atingecerca de 120mmHg.

Depois que a válvula aórtica se fecha,a pressão na aorta cái lentamente,durante toda a diástole ventricular,porque o sangue no interior das artériaselásticas distendidas flui continuamenteatravés dos vasos mais periféricos.Imediatamente antes de se iniciar onovo ciclo cardíaco, a pressão registradana aorta é a pressão diastólica e, em umadulto seu valor é de aproximadamente80mmHg.

A pressão arterial média é a pressãomédia existente na árvore arterialdurante um ciclo cardíaco. A pressãomédia não representa a média aritméticaentre a pressão sistólica e a diastólica,em virtude do formato da onda depulso; ela está mais próxima da pressãodiastólica que da sistólica e seu valoraproximado é de 92mmHg.

A geração da pressão na artériapulmonar tem mecanismos seme-lhantes aos do coração esquerdo e seusvalores normais são de 25mmHg para apressão sistólica, 10mmHg para apressão diastólica e cerca de 15mmHgpara a pressão média.

A diferença entre a pressão sistólicae a pressão diastólica é chamada pressão

de pulso. Seu valor é de 40mmHg noadulto médio. A pressão de pulsodepende diretamente do volume deejeção sistólica e do volume de sangueexistente no sistema arterial.

A bomba cardíaca, do tipo reci-procante, produz uma onda de pressãoa cada ciclo cardíaco, com uma pressãosistólica e uma pressão de pulso, ambasimportantes para a perfusão tissular.

As bombas utilizadas para a impulsãodo sangue durante a circulação extra-corpórea são do tipo de deslocamentopositivo, que aspiram o sangue noorifício de entrada e o conduzem aoorifício de saída. Essas bombas geramum fluxo contínuo e linear. Ao contrárioda bomba cardíaca, não geram pressãode impulsão, como a pressão sistólica.Os mecanismos orgânicos reguladoresdo débito cardíaco não são efetivos coma bomba mecânica, que é ajustada parafornecer um débito fixo e estável,calculado conforme as necessidadesmetabólicas do indivíduo, nas condiçõesda operação a ser realizada. Por essarazão a pressão arterial durante aperfusão, a pressão intravascular médiaé mais baixa que a pressão gerada pelabomba cardíaca pulsátil, e representa ainteração do fluxo da bomba arterialcom a resistência vascular periférica dopaciente.

CIRCULAÇÃO PERIFÉRICAE MICROCIRCULAÇÃO

O sistema circulatório é um grandesistema fechado constituido por vasosque conduzem o sangue dos ventrículos

aos tecidos, e destes de volta ao átrios.Está dividido em dois circuitos: 1. acirculação pulmonar ou pequena circu-

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lação, que transporta o sangue docoração direito para as trocas gasosasrespiratórias e será estudada no capítuloreferente à fisiologia respiratória, e 2. acirculação periférica ou sistêmica,responsável pelo transporte do sanguea todos os tecidos para a oferta deoxigênio e demais nutrientes.

praticamente todas as células. Naextremidade oposta os capilares vão seagrupando em vênulas, cujo conjunto vaiformando as veias, que acompanhamregularmente o trajeto das artérias, emsentido inverso, até se reunirem nasgrandes veias cava superior e inferior,que drenam todo o sangue recebido narede capilar, de volta ao átrio direito.

As paredes das artérias e das veias sãoformadas por três camadas (Fig. 3.4). Acamada externa, constituida por tecidoconjuntivo e algumas fibras elásticas, échamada adventícia. Esta camada servede suporte para os vasos. Quando umaartéria é seccionada, a camada adventíciatende a mantê-la aberta. A adventícia dasveias é mais fina e menos resistente equando seccionadas, as veias tendem acolapsar sua paredes. A camada média,constituída principalmente por fibrasmusculares e elásticas, é muito maisespessa nas artérias do que nas veias. Éresponsável pela contração e rela-xamento dos vasos. A sístole cardíacaforça o sangue para o interior das artériase a estrutura muscular das suas paredespermite a sua expansão, para acomodaro volume adicional impulsionado. Acontração das artérias, em seguida,auxilia a impulsão do sangue pelosistema arterial. A camada mais interna,a íntima é constituída pelo endotélio,cuja função é predominantemente anti-trombogênica. No revestimento internodas veias, o endotélio forma cúspides, aintervalos, que funcionam como válvu-las que auxiliam o direcionamento dosangue para o coração direito. Ascamadas íntima e média dos vasos

Fig. 3.4. Desenho representativo da estrutura da parededos vasos, com as suas três camadas e os vasa-vasorum,nutridores do próprio vaso.

Existem dois tipos de vasos nacirculação: os vasos sanguíneos e os vasoslinfáticos. Os vasos sanguíneos são de trêstipos principais: artérias, veias e capilares.

As artérias são os vasos encarregadosde transportar o sangue bombeado pelocoração para os tecidos. As artériasperiféricas nascem da aorta e se dirigemao crânio, ao tórax e membros supe-riores, abdome e membros inferiores.Das artérias principais, nascem outrasartérias que se dirigem às diferentesregiões ou órgãos, onde continuam a seramificar, como os ramos de umaárvore, até distribuir ramos para todosos pontos do organismo. As artériasdistais, os menores ramos da imensarede arterial, são as arteríolas. As arteríolasse conectam à rede de capilares doorganismo, que tem contato com

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recolhem o oxigênio e outros elementospara a sua própria nutrição por difusãodo sangue no seu interior. A camadaadventícia possui pequenos vasos,artérias, veias e capilares, responsáveispela nutrição do próprio vaso, chamados“vasa-vasorum”, que significa vasos dosvasos.

Os capilares formam uma extensa edifusa rede que penetra na intimidadede todos os tecidos do organismo. Sãoconstituidos por uma única camada decélulas, o endotélio, em continuidadecom o endotélio das arteríolas e dasvênulas. O endotélio dos capilares épermeavel ao oxigênio, dióxido decarbono, glicose e diversos íons. Emborade tamanho diminuto, os capilares sãoos verdadeiros responsáveis pelasfunções nutritivas do sistema cardio-vascular. É através o seu endotélio quese processam todas as trocas nutritivasque mantém o meio ambiente celularem condições adequadas de funcio-namento.

As artérias são os vasos de dis-tribuição de sangue ao sistema capilar.O sistema de distribuição se caracterizapor ser de baixo volume e alta pressão.Os vasos de resistência são as arteríolasque, com os esfincteres pré-capilares seconstituem na principal resistência aofluxo de sangue.

Os capilares tem o comprimentoaproximado de 1 milímetro e umdiâmetro médio de 8 a 12 milésimos demilímetro (mícron). Existem aproxi-madamente 5 a 10 bilhões de capilaresem um adulto médio, correspondendoa uma área de 500 a 700 m2. Se todo o

sistema capilar do organismo pudesseser disposto em linha reta, alcançariauma extensão de aproximadamente136.000 Km. Estima-se que em apenas1 cm2 de tecido muscular existem cercade 250.000 capilares. Esta ampla dis-tribuição da rede capilar faz com quecada célula do organismo tenha umcapilar à menos de 20 ou 30 microns dedistância.

As vênulas e veias constituem osvasos de capacitância ou reservatório. Osistema de capacitância é tipicamenteum sistema de grandes volumes e baixaspressões.

Os vasos linfáticos constituem, jun-tamente com os gânglios, o sistemalinfático que é um sistema accessório dosistema circulatório, através do qualcircula a linfa, um líquido aquoso, ricoem proteinas e gorduras. Mais da metadeda linfa do organismo se origina no fígadoe nos intestinos, constituída à partir denutrientes absorvidos no processo dadigestão. Os capilares linfáticos existemem todos os tecidos em proximidade aoscapilares sanguíneos. A parede endotelialdos capilares linfáticos é altamentepermeável às proteinas e outras grandesmoléculas e, o sistema linfático recolhedo líquido intersticial aquelas macro-moléculas que não podem alcançar a redecapilar sanguínea. O sistema de vasoslinfáticos se concentra no interior do tóraxe, através do canal torácico, desemboca najunção das veias jugular e subcláviaesquerdas, lançando a linfa, no sanguevenoso. A linfa retorna à circulaçãosistêmica em fluxos aproximados de125ml por hora.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 69

A MICROCIRCULAÇÃOA microcirculação é o segmento do

sistema circulatório que inclui oscapilares e as porções terminais dasarteríolas e vênulas; constitui-se emunidades funcionais bem definidas, cujaorganização visa facilitar a funçãonutritiva e excretora do sangue. Aestrutura da microcirculação estárepresentada na figura 3.5. A arteríolaterminal, se continua em uma metarteríola,que tem apenas uma camada musculardescontínua, ao contrário da arteríolaterminal. A metarteríola origina capilaresque formam uma conjunto enovelado.Na extremidade oposta os capilares se

unem em uma vênula. Entre a metarte-ríola e a vênula existe uma comunicaçãoartério-venosa, que permite ao sangue dasarteríolas terminais alcançar direta-mente o sistema venular sem atravessaros capilares. No início da metarteríolaexiste um pequeno e denso anel mus-cular, o esfincter pré-capilar, cuja contraçãofecha a entrada de sangue nos capilares.Na porção inicial da vênula existe umaoutra estrutura muscular semelhante, oesfincter pós-capilar, cuja contraçãoimpede a saída do sangue dos capilares.Os esfincteres desempenham impor-tante papel na regulação do fluxo noscapilares, especialmente o esfincter pré-capilar, que responde aos estímuloslocais dos tecidos. O sangue pode seguirdiferentes trajetos na microcirculação,dependendo das necessidades dostecidos. A constrição do esfíncter pré-capilar força a passagem do sangue daarteríola para a vênula, sem atravessaros capilares. Quando as necessidades deoxigênio dos tecidos aumentam, háabertura de um grande número deesfincteres para irrigar um maiornúmero de conjuntos de capilares.

Fig. 3.5. A microcirculação. Principais estruturas damicrocirculação, conforme assinalado no texto.

FLUXO E RESISTÊNCIAO fluxo, seja em um tubo rígido ou

num vaso sanguíneo, é o movimento deuma quantidade de fluido entre doispontos, durante um determinado perío-do de tempo.

A distribuição do fluxo de sanguepara os leitos vasculares é controladapelas variações do diâmetro das arte-ríolas. Esta forma de controle depende

da manutenção de uma pressão ade-quada dentro do sistema arterial. Apressão intra-arterial deve ser mantidaacima de um valor crítico, de 40 a60mmHg para permitir a perfusão dosleitos vasculares de órgãos vitais, comocérebro, micárdio e rins.

Quando um líquido circula nointerior de um tubo, existe uma força

70 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

perpendicular à direção do fluxo dolíquido, chamada pressão. A oposiçãoàquela força é a resistência. O fluxo dolíquido no interior do tubo depende darelação entre a pressão e a resistência,ou seja: Q=P/R, em que Q= fluxo, P=pressão e R= resistência. A mesmaequação nos mostra que P=Q x R, ouseja, a pressão é o produto do fluxo pelaresistência, ou ainda que R=P/Q, ou,em outras palavras, a resistência repre-senta a relação entre a pressão e o fluxo.

A resistência à circulação do volumede sangue ejetado pela contração car-díaca, é um dos fatores determinantesda pressão arterial.

A pressão no interior de um vasosanguíneo, por analogia com as forçashidráulicas, depende do fluxo de sanguee da resistência oferecida à sua pro-gressão dentro do vaso. Como vimos, apressão pode ser expressa da seguinteforma: Pressão (P) = Fluxo (Q) xResistência (R). Esta equação demonstraque a pressão é diretamente pro-porcional ao fluxo e à resistência. Se ofluxo permanecer constante e redu-zirmos a resistência, a pressão se reduz.Se a resistência permanecer constante ereduzirmos o fluxo, a pressão tambémse reduz. Esta relação governa a di-nâmica dos líquidos no interior de tubosinelásticos.

Embora os vasos sanguíneos nãosejam semelhantes aos tubos rígidos, ocomportamento do sangue no seuinterior segue as mesmas relações, paraa perfusão dos órgãos pelo sistemacirculatório. Dessa forma, a vasodi-latação produz a redução da resistência

arteriolar ao fluxo de sangue, reduzindoa pressão de perfusão enquanto a quedado débito cardíaco, ao reduzir o fluxono interior dos vasos, também produzqueda da pressão.

As relações entre o a pressão, o fluxoe a resistência, durante a circulaçãoextracorpórea são as mesmas. A bombapropulsora da circulação extracorpóreagera fluxo linear, não pulsátil, aocontrário da bomba cardíaca. Dessaforma, as pressões exercidas pelosmesmos fluxos são menores, na circu-lação extracorpórea, e dependem funda-mentalmente da resistência arteriolar. Apressão, durante a circulação extra-corpórea é um valor que pode sermodificado fàcilmente pela mani-pulação da resistência arteriolar ou dofluxo arterial. As drogas vasoconstritorasaumentam a resistência arteriolar,enquanto os vasodilatadores a reduzem.

RESISTÊNCIAVASCULAR EVISCOSIDADE

Os líquidos circulam no interior dostubos em lâminas concêntricas, dasquais as mais externas, em contato coma parede progridem mais lentamente.Este tipo de fluxo é conhecido comofluxo laminar. A maior ou menorfacilidade com que as lâminas de líquidose deslocam, uma em relação às outras,depende da viscosidade do líquido (Fig.3.6). A viscosidade é uma propriedadeque depende da composição moleculardos líquidos. Um líquido de viscosidade

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 71

baixa como a água, se desloca maisfàcilmente em um tubo, do que umlíquido de maior viscosidade, como oóleo ou o sangue.

Se considerarmos a viscosidade daágua como 1, a viscosidade do plasmaserá de 1,8, enquanto a viscosidade dosangue com o hematócrito normal de40% será de 3. Quanto maior a percen-tagem de células vermelhas no sangue,tanto maior será a sua viscosidade.Quando o hematócrito se eleva para 60ou 70%, como ocorre nas cardiopatiascianóticas, a viscosidade sanguínea seeleva significativamente, alcançando a10 vêzes o valor da viscosidade da água(Fig. 3.7). A quantidade de proteinas doplasma também afeta a viscosidade,porém, em menor gráu que a quan-tidade de hemácias. A grande reduçãoda viscosidade, produzida pela hemo-diluição, é uma das causas da pressãoarterial média baixa, que acompanha acirculação extracorpórea.

No aparelho circulatório, em con-dições normais, a viscosidade do sanguenão se altera substancialmente, emcurtos períodos, exceto quando hágrandes hemorragias. Na hemodiluição

da circulação extracorpórea, contudo, asalterações da viscosidade são produzidasagudamente e são bastante significativas.Uma vez equilibrado o perfusato,entretanto, a viscosidade se mantémrelativamente constante até o final doprocedimento. Quando a viscosidadepermanece constante, pequenas altera-ções no calibre das arteríolas podemdeterminar grandes alterações na resis-tência arteriolar e, em consequência,determinar alterações na pressão arterial.A razão disso é que a resistência ao fluxoé inversamente proporcional à quartapotência do raio do tubo e é diretamenteproporcional à viscosidade do líquido eao comprimento do tubo. Estas relaçõespodem ser expressas na equação: R= xl/r4 em que R= resistência, = vis-cosidade, l= comprimento e r= raio dotubo.

Durante a perfusão, como vimos, aviscosidade permanece relativamente

Fig. 3.6. Esquema que representa as diversas lâminasde um líquido em fluxo laminar no interior de um vaso,submetido à pressão P. A viscosidade do líquidodetermina a facilidade com que as lâminas deslisamumas sobre as outras.

Fig. 3.7. Gráfico demonstrativo da viscosidade dosangue em relação ao hematócrito. A viscosidade dosangue aumenta à medida que o hematócrito se eleva.Representa ainda a viscosidade do plasma e da água,para comparação.

72 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

constante e o comprimento dos vasosnão se altera. 1A resistência será tantomaior quanto menor for o raio dasarteríolas. A equação que correlacionafluxo, pressão e resistência, Q= P/R ,se aplicado o valor da resistência aodenominador, ficaria: Q= P x r4.Como a viscosidade e o comprimentodos vasos não se alteram, podem sereliminados da equação.

As arteríolas representam a principalfonte de resistência ao fluxo do sanguearterial, inclusive durante a circulaçãoextracorpórea. A resistência oferecida aofluxo de sangue pela rede de arteríolasda grande circulação é chamada resis-tência periférica ou resistência sistêmica.

RESISTÊNCIAVASCULARPERIFÉRICA

A resistência vascular total, corres-ponde à soma de todos os fatores queoferecem resistência ao fluxo de sangue.Se analisarmos a equação que corre-laciona fluxo, pressão e resistência,teremos R= P/Q, ou seja, a resistênciavascular total corresponde à diferençade pressão entre os dois extremos docircuito, dividida pelo valor do fluxo.O fluxo sanguíneo tanto pode ser odébito cardíaco como o fluxo da bombaarterial, durante a perfusão.

A resistência oferecida ao fluxo desangue através a circulação periférica éa resistência vascular sistêmica e, naequação R=P/Q, a pressão representaa diferença entre a pressão arterial média

e a pressão média do átrio direito, quena realidade, representa a diferença depressão da circulação sistêmica.

Durante a perfusão, a pressão do átriodireito é muito baixa ou zero, com opaciente adequadamente drenado.Nesse caso, a resistência vascularsistêmica corresponde à relação entre aPAM e o Fluxo Arterial (RVS = PAM/Q). Com a aplicação desta simplesequação, podemos acompanhar o com-portamento da resistência vascularsistêmica durante a perfusão. Ela nospermite ainda manipular a pressãoarterial média, quando necessário como uso dos vasodilatadores.

A resistência vascular periférica seexpressa comumente em unidades deresistência vascular (mmHg/l/min). Ovalor normal da resistência vascularperiférica ou sistêmica para um adultoé de cerca de 20 unidades. Se multipli-carmos o valor em unidades por 79,9(ou 80) teremos a resistência vascularexpressa em dinas/seg/cm-5.

Durante a perfusão, com um fluxoarterial de 3,0 l/min, se a pressão arterialmédia (PAM) estiver em 60mmHg, aresistência vascular periférica será de 60/3 ou de 20 unidades, e, portanto normal.No transcurso da perfusão, com o fluxomantido constante em 3 l/min, sepressão arterial média se eleva para 84mmHg, a resistência vascular periféricaterá aumentado para 84/3 ou 28, unida-des, que significa um acréscimo de 40%. Essa elevação da resistência vascularperiférica é causada pelo efeito vaso-constritor de substâncias liberadasdurante a perfusão. A maior constrição

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 73

das arteríolas dificulta a perfusão doscapilares, reduzindo a eficiência daoxigenação tissular. Isto pode sercomprovado pela verificação frequentede acidose metabólica concomitante.Nesse momento não se deve reduzir ofluxo da perfusão para reduzir a pressão

arterial e sim, usar vasodilatadores paraaumentar o diâmetro das arteríolas ereduzir a resistência vascular periférica.Esta medida normaliza o metabolismotissular, independente da administraçãode alcalinizantes, como o bicarbonato.

TROCAS TRANSCAPILARESA função mais importante do sistema

circulatório, a permuta de nutrientes edejetos celulares, entre o sangue circu-lante e os tecidos, se processa noscapilares.

A organização capilar do organismona microcirculação favorece as trocasentre os capilares e as células, havendosempre um vaso capilar em proxi-midade à cada célula. A parede capilarapresenta poros ou canalículos que sãoatravessados pela maioria dos íons emoléculas hidrosolúveis. Outras subs-tâncias lipossolúveis atravessam direta-mente a célula endotelial, por dissoluçãona sua membrana, sem atravessar osporos. A maior parte das trocas, con-tudo, ocorre pelo fenômeno da difusão.O plasma sanguíneo trocas substânciascom o líquido extracelular. Este, trocaas substâncias com as células através amembrana celular. O plasma, portanto,regula o meio em que as células vivem,oferecendo condições mais adequadasao seu funcionamento (Fig. 3.8).

A autoregulação do fluxo de sanguenos capilares é fundamental para astrocas com os tecidos. O sangue não fluinum rítmo contínuo através dos capi-

lares. Os esfincteres pré-capilares e asmetarteríolas se contraem e se relaxamalternadamente, em ciclos de 5 a 10vêzes por minuto. O fator mais impor-tante para determinar o gráu de aberturae fechamento das metarteríolas e esfin-cteres pré-capilares é a concentração deoxigênio nos tecidos. Quando a con-centração de oxigênio é baixa, osesfincteres permanecem abertos maistempo, aumentando o afluxo de sangue.Quanto maior for a utilização deoxigênio pelos tecidos, maior será aquantidade de sangue que flui peloscapilares.

Fig. 3.8. Esquema da difusão de líquidos entre o capilarsanguíneo, o capilar linfático e o espaço intersticial.

74 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

O movimento de líquidos através asparedes dos capilares é determinadopelas forças hidrostáticas e osmóticas,nos dois lados da membrana capilar.

Existem quatro forças que deter-minam o movimento de líquidosatravés a membrana capilar (Fig. 3.9):

1. A pressão capilar ou pressão hidros-tática, que tende a fazer o líquido sairdo capilar para o interstício.

2. A pressão do líquido intersticial quetende a fazer o líquido penetraratravés da membrana capilar, quandoé positiva e a fazê-lo sair, quando énegativa.

3. A pressão coloidosmótica do plasma,que tende a atrair líquido para ointerior dos capilares.

4. A pressão coloidosmótica do líquidointersticial, que tende a atrair líquidodo interior dos capilares.

A pressão capilar ou pressão hidros-tática é a diferença de pressão entre oextremo arteriolar e o extremo venulardo capilar. O extremo arteriolar docapilar tem uma pressão aproximada de25mmHg, enquanto no extremo venu-lar a pressão é de aproximadamente10mmHg. O capilar venoso tem umapermeabilidade maior que o extremoarteriolar. A pressão hidrostática tendea produzir filtração do plasma para olíquido intersticial, no extremo arte-riolar e tende a produzir absorção delíquido do interstício para o capilar, noextremo venoso.

A pressão do líquido intersticial é dedifícil avaliação, pela sua composição,

Fig. 3.9. O desenho representa as forças que tendem amovimentar os líquidos para dentro e para fora doscapilares, nas trocas com o líquido intersticial, atravésdas membranas capilares.

parte sob a forma de gel e parte líquidapròpriamente dita. Estima-se que estapressão seja negativa, em torno de -6,3mmHg. Essa negatividade tende afazer uma “aspiração” do líquidointracapilar para o interstício.

A pressão coloido-osmótica oupressão oncótica do plasma dependefundamentalmente das proteinas, quenão se difundem para dentro do interstí-cio, a não ser em pequenas quantidades,logo removidas pelos canais linfáticos.A concentração de proteinas no plasmaé quatro vêzes maior do que no líquidointersticial, ou seja, 7,3g% no plasma e2g% no interstício. Apenas as subs-tâncias que não conseguem passaratravés dos poros de uma membranasemi-permeável execem pressão os-mótica. A pressão osmótica total éaproximadamente 50% maior que aexercida pelas proteinas. As proteinaspor sua carga elétrica negativa, atraemcations, principalmente o sódio, para oequilíbrio elétrico das suas moléculas.As partículas dos cátions fazem aumen-tar a pressão coloido-osmótica total, quese torna mais significativa, quanto maior

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 75

Pressão oncótica dolíquido intersticial .......... 5,0mmHg.

Força total parapromover a filtração ...... 36,3mmHg.

Forças que tendem a promover aabsorção de líquido do interstício paradentro do sistema capilar no extremoarteriolar:

Pressão oncóticado plasma ..................... 28mmHg.

Desses valores depreende-se que háuma força de cerca de 8,3mmHg (36,3- 28), que tende a fazer com que olíquido seja filtrado do capilar para ointerstício.

Ao nível do capilar venoso, ou noextremo venular do capilar as forças quetendem a fazer sair o líquido são:

Pressão capilar(hidrostática) ................. 10mmHg.

Pressão negativa dolíquido intersticial .......... 6,3mmHg.

Pressão oncótica dolíquido intersticial .......... 5,0mmHg.

Força total parapromover a filtração ...... 21,3mmHg.

As forças que tendem a fazer olíquido entrar no capilar à partir dolíquido intersticial são:Pressão oncóticado plasma ............................... 28mmHg.

A diferença ou força efetiva é de

for a quantidade de proteinas. Este é ochamado efeito Donnan na pressãocoloido-osmótica ou pressão oncótica.

O valor normal para a pressão oncó-tica das proteinas do plasma é deaproximadamente 28mmHg, dos quais19mmHg correspondem às proteinas e9mmHg são gerados pelos cationsmantidos no plasma pelo efeitoDonnan. A albumina é reponsável porcerca de 75% da pressão oncótica doplasma e os demais 25% correspondemàs globulinas, sendo a contribuição dofibrinogênio muito pequena. A contri-buição relativa das proteinas plas-máticas, conforme sua concentração estárepresentada na tabela 3.1.

Proteínas Gramas % mmHg

Albumina 4,5 21,8

Globulinas 2,5 6,0

Fibrinogênio 0,3 0,2

A pressão oncótica do líquido inter-sticial é pequena em relação à do plasma,da ordem de 5mmHg, em virtude dapequena concentração de moléculasproteicas existente no interstício.

Desta forma temos que as forças quetendem a promover a filtração de líquidosno extremo arteriolar do capilar para ointertício são:

Pressão capilar(hidrostática) ............... 25,0mmHg.

Pressão negativa dolíquido intersticial .......... 6,3mmHg.

Tabela 3.1. Comparação da pressão oncótica exercida pelaalbumina e demais proteínas do plasma.

76 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

6,7mmHg, que é a pressão de reab-sorção.

A pressão de reabsorção faz com quenove décimos do líquido que filtroupara fora nas extremidades arteriais doscapilares sejam reabsorvidos nas extre-midades venosas. O décimo restantepenetra nos vasos linfáticos e segue ocurso da linfa. A força média efetiva quefaz predominar a filtração é de apenas0,3mmHg.

Os dados acima nos mostram aimportância da pressão oncótica noequilíbrio líquido entre os compar-timentos intravascular e intersticial enos permite avaliar os efeitos da hemo-diluição com cristaloides, sem molé-culas capazes de gerar pressão oncótica.

A circulação extracorpórea tende aproduzir filtração de líquidos para oespaço intersticial por algumas razões,

das quais as mais importantes são:1. Redução da pressão hidrostática nos

capilares. É consequência das pres-sões de perfusão baixas, geradas pelabomba de fluxo linear.

2. Redução da pressão coloidosmóticado plasma em consequência dahemodiluição com cristaloides.

A hemodiluição, durante a circulaçãoextracorpórea, deve ser criteriosa. Nãodeve exceder os limites toleráveis, paranão comprometer a oferta de oxigênioaos tecidos, que pode ocorrer comhematócritos abaixo de 18%, nemreduzir excessivamente a pressão coloi-dosmótica do plasma. A introdução desubstâncias coloidais acelulares parahemodiluição, visa especìficamente,atenuar aqueles efeitos indesejáveis dahemodiluição com cristaloides.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR - Vol I - 77

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