Formas Atuais de Tratamento de Coledocolitíase

7/25/2019 Formas Atuais de Tratamento de Coledocolitase

1/38

PEDRO BRAZ DE MACEDO FILHO

FORMAS ATUAIS DE TRATAMENTO DA

COLEDOCOLITASE

SO PAULO

2015


2/38

2

PEDRO BRAZ DE MACEDO FILHO

FORMAS ATUAIS DE TRATAMENTO DA

COLEDOCOLITASE.

Monografia apresentada ao Instituto Srio

Libans de Ensino e Pesquisa para

Obteno de ttulo de Ps-Graduao em

Endoscopia Digestiva Teraputica.

Coordenadores: Dr. Kiyoshi HashibaDr. Horus A. Brasil

Orientador: Dr. Fernando Pavinatto Marson

So Paulo

2015


3/38

3

AGRADECIMENTOS

Aos coordenadores Dr. Kiyoshi Hashiba e Dr. Horus Brasil,pela dedicao e disponibilidade.

Ao meu orientador Dr. Fernando Marson, pela sua presteza nasminhas solicitaes.

Aos professores do instituto Srio Libans, pelo acolhimento que

nos deram.Aos funcionrios do Srio Libans, especialmente s

bibliotecrias Rita, Maria e a secretria Patrcia Vale que tantasvezes nos atenderam.

Aos meus colegas da ps-graduao que, com muitadescontrao, a cada momento me deram muita alegria.

Ao meu grupo de estudo da faculdade de medicina daUniversidade Federal de Pernambuco, da cidade de Caruaru,especialmente a Heullys Fernando, que em todos os momentosme acompanhou nas crticas ao trabalho.

A Menelau Jnior, pela correo ortogrfica, com sua habitualcompetncia.

A Jean Venais, pela arte de uma de nossas imagens.

minha esposa, Vnia, e s minhas filhas, Lvia e Sofia, pelacompreenso quanto aos meus deslocamentos e ausncia no nossoconvvio.


4/38

4

RESUMO

A coledocolitase acomete de 5% a 10% dos pacientes com colelitase,

provocando diversas complicaes e internamentos hospitalares. Odiagnstico precoce e a escolha da melhor forma teraputica so

responsveis por altas taxas de sucesso e baixas taxas de complicaes.

A CPRE com esfincterotomia a abordagem endoscpica mais usada para

o tratamento da coledocolitse, apresentando taxa de sucesso superior a

90%, alm de ser responsvel por baixos ndices de complicaes. Outras

formas de tratamento endoscpico tambm so altamente eficazes: CPREcom dilatao com balo uma forma menos invasiva, com eficincia

acima de 90%, porm possui incidncia 3 vezes maior de pancreatite ps-

CPRE quando comparado diretamente com a CPRE com esfincterotomia.

O tratamento laparoscpico das vias biliares altamente eficaz, com

ndice de resoluo acima de 90% e baixas taxas de complicaes, podendo

ser o tratamento de primeira escolha em alguns casos de coledocolitase.

Outros tipos de abordagens teraputicas, como litotripsia mecnica,

eletro-hidrulica, a laser, por ondas de choque extra-corprea, extrao

com balo, tcnica de extrao percutnea trans-heptica, dreno nasobiliar

e prtese biliar apresentam grande eficincia e devem ser utilizadas

segundo as necessidades do paciente e a viabilidade da tcnica.

As perspectivas do futuro do tratamento da coledocolitase so bastante

promissoras; utilizaes de cirurgia robtica e extrao de clculos guiada

por ecoendoscopia j so realidade, e prometem futuramente ajudar ainda

mais na resoluo de casos de difcil abordagem.

Palavras chave :CPRE; tratamento; coledocolitase; laparoscopia.


5/38

5

LISTA DE FIGURAS

Figura1. Imagem ilustra anatomia bsica da rvore biliar................12

Figura2. Papila duodenal sendo seccionada durante uma CPRE com

esfincterotomia..................................................................................13

Figura3. Balo de dilatao durante procedimento para retirada dos

clculos............................................................................................. 15

Figura4. Colangiorressonncia evidenciando pequeno clculo em

seguimento distal do coldoco..........................................................16

Figura5. Explorao laparoscpica das vias biliares para retirada de

clculos.............................................................................................18

Figura6. Litotripsia mecnica durante CPRE...................................19

Figura7. Colangiograma mostrando um grande clculo que foi fragmentado

pelo laser Holmium..........................................................................21

Figura8. Imagem mostra prtese biliar Double Pigtail utilizada como

prtese de longo prazo.....................................................................25


6/38

6

SMARIO

1 INTRODUO ........................................................................................ 7

2 OBJETIVOS .............................................................................................. 9

3 METODOLOGIA ................................................................................... 10

4 RESULTADOS ....................................................................................... 11

4.1Tratamento Endoscpico ........................................................................ 114.1.1 CPRE com Esfincterotomia ............................................................... 11

4.1.2 CPRE com Dilatao com Balo ....................................................... 14

4.1.3 CPRE com Esfincterotomia e Dilatao com balo .......................... 15

4.2 Tratamento Laparoscpico .................................................................... 17

4.3 Litotripsia .............................................................................................. 18

4.3.1 Litotripsia Mecnica ........................................................................... 18

4.3.2 Litotripsia Eletro-hidrulica ............................................................... 20

4.3.3 Litotripsia a Laser............................................................................... 20

4.3.4 Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque ( LEOC ) ............... 22

4.4 Dreno Nasobiliar ................................................................................... 22

4.5 Prtese Biliar ......................................................................................... 23

4.5.1 Prtese Biliar de Curto Prazo ............................................................. 23

4.5.2 Prtese Biliar de Longo Prazo ............................................................ 244.5.2 Tcnica Percutnea Trans-heptica .................................................... 25

5 DISCUSSO ........................................................................................... 27

6 CONCLUSO ........................................................................................ 34

7 REFERNCIAS ...................................................................................... 35


7/38

7

1 INTRODUO

A coledocolitase afeta milhares de pessoas todos os anos ao redor do

mundo, incidindo em torno de 5 a 10% na populao portadora de

colelitase1, sendo causa frequente de complicaes e internamentos

hospitalares. No Brasil, a incidncia desse tipo de obstruo das vias

biliares por volta de 8 a 10 %. Nos dias atuais, aps o advento da cirurgia

laparoscpica com a indicao mais precoce, h relatos de que a incidncia

de coledocolitase tenha diminudo para nveis de 3% a 6%. A conduta

adequada pode evitar complicaes que requerem pronto atendimento ao

paciente, como obstruo biliar, pancreatite e colangite.

Em 1882, Carl Langenbuch foi pioneiro na abordagem biliar ao realizar a

primeira colecistectomia aberta, 7 anos aps isso Courvoisier realizou a

explorao do coldoco. Em 1932, Mirizzi realizou a primeiracolangiografia intra-operatria e em 1948 descreveu a Sndrome de Mirizzi

como uma complicao da doena litisica biliar. Erich Mhe, em 1985,

seguido por Mouret e Dubois, em 1987, revolucionaram o ambiente

cirrgico ao realizar a primeira cirurgia laparoscpica, que se tornou o

padro ouro das cirurgias das vias biliares. Antes disso, em 1973, na

Alemanha, Classen e Demling j haviam realizado a abordagem

endoscpica com a colangiopancreatografia endoscpica retrograda

(CPRE) e a papilotomia.2

Nos dias atuais, a CPRE aliada a uma esfincterotomia ou dilatao por

balo so as principais tcnicas endoscpicas de escolha pelo endoscopista.

Porm, em vrios casos o mtodo de resoluo escolhido para os clculos

a cirurgia laparoscpica com coledocotomia, onde a taxa de sucesso semelhante a CPRE e em torno de 90% em ambos. sabido que a


8/38

8

abordagem laparoscpica do coldoco por cirurgies experientes com

materiais adequados tem, em alguns casos, resultados at superiores que a

abordagem puramente endoscpica.

Vrias outras formas de abordagens teraputicas foram incorporadas para

melhor resoluo dos clculos coledocianos, tais como; litotripsia

mecnica, eletro-hidrulica, a laser, por ondas de choque extra-corprea;

extrao com balo; tcnica de extrao percutnea trans-heptica; cirurgia

robtica; dreno nasobiliar; prtese biliar, dentre outras. Atualmente, as

cirurgias por laparotomia das vias biliares so utilizadas apenas em casos

de falha teraputica de todos os outros mtodos no-invasivos (ou

minimamente invasivos), ou por falta de recursos de vrias ordens.

Frente a esse cenrio, constatamos que a utilizao de todos os mtodos

teraputicos disponveis em vrios centros de excelncia capaz de

resolver praticamente 100% da demanda do tratamento da coledocolitase,

com isso este trabalho pretende avaliar essa premissa com a anlise de

todos os mtodos teraputicos disponveis, analisando suas caractersticas,

vantagens e desvantagens frente aos diversos tipos de pacientes.


9/38

9

2 OBJETIVOS

2.1 Avaliar as formas atuais do tratamento da coledocolitase, analisando

seus resultados, sua eficcia e viabilidade;

2.2 Comparar os sucessos e complicaes dos mtodos de tratamento da

coledocolitase;

2.3 Analisar as perspectivas futuras do tratamento da coledocolitase.


10/38

10

3 METODOLOGIA

Foi realizada uma busca bibliogrfica atravs das bases

PUBMED/MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, LILACS/BIREME, sob os

descritores: Choledocholithiasis, ERCP, Treatment e Laparoscopic

no perodo de 2010 a 2015.

Os critrios de seleo foram a qualidade dos artigos, a relevncia dos

mesmos para o presente trabalho e a solidez dos seus resultados. Foram

selecionados 2 artigos de metnalise, 8 artigos de estudos prospectivos

randomizados e 15 artigos de estudos retrospectivos. Tambm foram

consultados compndios e livros texto da rea, assim como artigos de

autores nacionais e aulas de professores da especialidade.

Para a organizao do material, foram realizadas as etapas e

procedimentos do Trabalho de Concluso de Curso onde se busca a

identificao preliminar bibliogrfica, fichamento de resumo, anlise e

interpretao do material, bibliografia e reviso.


11/38

11

4 RESULTADOS

4.1Tratamento Endoscpico

4.1.1 CPRE com Esfincterotomia

Durante a CPRE, um endoscpio com visor lateral introduzido pela

boca at o duodeno, a ampola de Vater indentificada e cateterizada por

um cateter plstico fino ou com o prprio papiltomo, e o contraste

injetado no ducto biliar sob viso radioscpica. Aps isso iniciada a

esfincterotomia endoscpica que consiste na seco do esfncter de Oddi. A

qual tem como objetivo proporcionar a sada dos clculos que esto

causando a ocluso do coldoco, assim como tambm facilitar o acesso ao

coldoco permitindo a realizao de procedimentos necessrios, litotomia

endoscpica e at mesmo a colocao de uma prtese biliar.3


12/38

12

Figura1. Imagem ilustra anatomia bsica da rvore biliar. Elaborada por Gianni Vene(Jean Venais), artista plstico florentino radicado em Caruaru.

Em estudos de mtanlises como de YangYang et al4, foi demonstrada

uma alta taxa de sucesso 90% a 95 %4,5, baixa taxa de complicaes 11.7 %

a 18.8 % e baixssima taxa de mortalidade.4,6

As principais complicaes da CPRE com esfincterotomia so;

pancreatite ps CPRE, colangite, hemorragias e perfuraes. Nesse aspecto

a pancreatite ps CPRE a complicao mais presente em vrios trabalhos

3.3 % a 3.5 %.4,5 A colangite a segunda complicao mais frequente

citada nesses trabalhos 1.8% a 3.6 % 1,4, a maioria na forma de colangite

ascendente devido a natureza do procedimento que pode levar bactriaspatognicas intestinais para dentro do coldoco e assim causar a doena.


13/38

13

Outra complicao muito pouco frequente a perfurao 0.4 % a 0.9 % 1, a

qual merece ateno e cuidado do operador e da equipe para que os riscos

sejam minimizados durante o procedimento.

Figura2. Papila duodenal sendo seccionada durante uma CPRE com esfincterotomia.7


14/38

14

4.1.2 CPRE com Dilatao com Balo

Essa tcnica consiste na realizao da CPRE exatamente como descrito

anteriormente, porm no realizado uma esfincterotomia, ao invs disso

inserido um balo desprovido de ar no coldoco, que mede em mdia de 12

mm a 20 mm de dimetro de acordo com o tamanho dos clculos. O balo

introduzido no ducto biliar at metade do seu comprimento, em seguida

preenchido com soro fisiolgico e contraste, e ento insuflado at o

desaparecimento do entalhe na fluoroscopia. O balo insuflado mantido

em posio durante 45 a 60 segundos em mdia. Em seguida o mesmo

esvaziado, permitindo a sada dos clculos espontaneamente. Algumas

vezes esses clculos permanecem no coldoco, e necessrio utilizar uma

cesta de Dormia ou um balo extrator para remoo dos mesmos.8

Estudos recentes de Yangyang et al6, demonstraram atravs de

metanlises que a taxa de sucesso da remoo dos clculos do coldocopor dilao com balo em torno de 95 % 4, ficando muito prximo a taxa

de sucesso da esfincterotomia. Outro estudo de Natsui et al1, mostrou que a

longo prazo a utilizao da dilatao com balo para clculos pequenos < 8

mm melhor que a utilizao da esfincterotomia, para isso avaliou

complicaes tardias e mostrou que a recorrncia de clculos foi

significativamente menor na dilatao com balo 5.3%, enquanto que na

esfincterotomia a recorrncia foi de 17.3 %.1

As principais complicaes encontradas na realizao da dilatao com

balo so; Pancreatite ps CPRE 9.4 %, Colangite 2.5 % e impactao da

cesta 0.9 % 4, onde a ocorrncia de pancreatite ps CPRE na dilatao com

balo cerca de 3 vezes mais alta quando comparada a incidncia de

pancretite ps CPRE na esfincterotomia, isso pode ser explicado pela


15/38

15

prpria tcnica do procedimento, onde se tem contato ntimo do balo com

o ducto pancretico podendo assim causar uma ocluso do ducto,

provocando ento a pancreatite.

Figura3. Balo de dilatao durante procedimento para retirada dos clculos.9

4.1.3 CPRE com Esfincterotomia e Dilatao com balo

Estudos mostram que clculos pequenos < 8 mm so melhores abordados

com a dilatao com balo, preservando o esfncter de Oddi, econsequentemente os efeitos colaterais de sua disseco.1,6Porm clculos

>8 mm e 15

mm apresentam taxa de sucesso equivalente quando usado a CPRE com

esfincterotomia 98.8 % ou a CPRE com esfincterotomia e dilatao com

balo 98.4 % 6, no entanto a ocorrncia de complicaes foi bem menor nos

pacientes que se submeteram a CPRE com esfincterotomia e dilatao com


16/38

16

balo 23.7 %, quando comparado com os pacientes que se submeteram a

CPRE com esfincterotomia isolada 39.8 %.6 Alm disso o uso

concomitante dos dois mtodos necessitou de menor uso da litotripsia

mecnica 22.6% vs 66.0 %.6

Figura4. Colangiorressonncia evidenciando clculo em seguimento distal docoldoco.


17/38

17

4.2 Tratamento Laparoscpico

A tcnica da cirurgia laparoscpica realizada sob anestesia geral, com o

paciente em decbito dorsal horizontal, realiza-se inciso supra-umbilical,

com colocao de trocarte geralmente de 10 mm sob viso direta. Trs

outros portais, em flanco direito (5 mm), para-retal direito (5 mm) e

epigstrico (10 mm), so instalados. No intraoperatrio visualizada a

vescula biliar, e em seguida o coldoco. O coldoco ento seccionado

longitudinalmente na sua poro mais distal, junto ao duodeno. Atravs da

coledocotomia, realiza-se coledocoscopia com coledoscpio flexvel(introduzido pelo portal epigstrico) para vizualizao do interior do

coldoco e dos clculos. Os clculos podem ser retirados com pinas de

presso ou por manobras de compresso, assim os eliminando do coldoco.10

Com o avano da tcnica cirrgica por laparoscopia, o tratamento

laparoscpico passou a ganhar destaque e se equiparar ao tratamento

endoscpico na taxa de sucesso. Para avaliar essa premissa Liu et al2

realizaram uma metanlise comparando a laparoscopia ao tratamento

endoscpico por esfincterotomia em pacientes sadios, e concluiram que em

alguns casos a laparoscopia a melhor opo para remoo dos clculos do

coldoco, superando o tratamento endoscpico em alguns critrios, onde a

taxa de sucesso do tratamento laparoscpico foi de 92.7 %.2 A taxa decomplicaes foi de 15.4 %, sendo as principais complicaes, fstula biliar

ps operatria 6.3 % e Pancreatite 0.3 %. As principais vantagens do

tratamento laparoscpico sobre o endoscpico em pacientes sadios foram;

reduo do tempo do procedimento total e menor custo hospitalar, com

WMD -61.84 e0.55 respectivamente.2Outros trabalhos como o de Chan

et al11, mostraram que a laparoscopia efetiva tanto em casos eletivos


18/38

18

como de emergncia, com taxas de sucesso de 96 % e 96.7%

respectivamente, e baixa taxa de complicaes 12 %, sendo as mais

comuns, fstula ps operatria 3.3 % e sangramentos 1.7 %.12

Figura5. Explorao laparoscpica das vias biliares para retirada de clculos.13

4.3 Litotripsia

4.3.1 Litotripsia Mecnica

A litotripsia mecnica uma tcnica na qual utilizado um litotriptor e

uma cesta de Dormia de 3 ou 4 hastes dependendo do tamanho dos

clculos. Os clculos so capturados pela cesta e ento aplica-se uma fora


19/38

19

mecnica suficiente para fragmentao dos mesmos. Essa fragmentao

possibilita a retirada dos clculos de maneira mais rpida e menos lesiva.

A litotripsia mecnica o tipo de litotripsia mais utilizada para auxlio da

remoo de clculos do coldoco atravs de CPRE com esfincterotomia ou

com dilatao com balo, a mesma tem eficincia de 90% em clculos < 10

mm, e utilizada sempre que a sada dos clculos dificultada. Alguns

trabalhos mostram que o uso de litotripsia mecnica na CPRE com

dilatao com balo de 35 % a 70.1 % 1,4,6, dependendo do tamanho dos

clculos. J na CPRE com Esfincterotomia o uso de litotripsia mecnica

de 26.2 % a 57.9 % 1,4,14, a qual tambm depende do tamanho dos clculos,

alm disso a taxa de sucesso na fragmentao dos clculos foi de 93.8 %.14

Figura6. Litotripsia mecnica durante CPRE.15


20/38

20

4.3.2 Litotripsia Eletro-hidrulica

A tcnica de litotripsia eletro-hidrulica consiste na introduo de um

probe no coldoco que emite ondas eltricas de 50-90 Watts atravs de um

meio aquoso, o qual fragmenta o clculo sob viso direta, sendo depois

removidos atravs de uma cesta de Dormia ou balo extrator.

Nos ltimos anos tem sido tambm usada a litotripsia eletro-hidralica

como alternativa para tratamento de clculos difceis. Estudos mostram que

a taxa de sucesso da mesma pode chegar a 100%

16

, onde a complicaorelacionada mais frequente a colangite 7,7 %.16Outra vantagem que os

trabalhos mostram que nos clculos difceis, aps o uso da litotripsia

eletro-hidrulica a retirada dos clculos foi conseguido em 76.9 % dos

pacientes aps uma nica CPRE, j 7.7 % dos pacientes necessitaram de 2,

e por fim 15.4 % dos pacientes necessitaram de 3 ou mais procedimentos

para extrao de todos os clculos.

4.3.3 Litotripsia a Laser

O procedimento habitual da realizao de uma litotripsia a laser consiste

na introduo de um endoscpio ultra-slim com visualizao direta dosclculos, atravs do qual posicionado adequadamente o laser Holmium.

Aps isso os clculos so fragmentados pela ao do laser sob viso direta.

Os fragmentos remanescentes so ento extrados com cesta de Dormia ou

balo extrator.

A litotripsia a laser tem sido uma boa opo no auxlio do tratamento de

clculos do coldoco nos ltimos anos. Kim et al17, mostraram que a taxa


21/38

21

de sucesso da tcnica por laser Holmium pode chegar a 84.6 %,

evidenciando tambm que o laser Holmium foi efetivo em fragmentar

clculos > 20 mm. Outra vantagem da litotripsia a laser o tempo mdio

necessrio para a fragmentao dos cluculos, 3 a 8 minutos, noalongando muito o tempo de procedimento endoscpico.17

Figura7. Colangiograma mostrando um grande clculo que foi fragmentado pelolaser Holmium.17


22/38

22

4.3.4 Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque ( LEOC )

Similarmente ao que usado para clculos renais, a LEOC emite ondas

de choque eletromagnticas de 11.000 KV a 15.000 KV, o procedimento

deve ser realizado com o paciente em posio supina. Podem ser emitidos

at 5.000 choques por sesso em dias consecutivos at a limpeza completa

do coldoco.

A litotripsia extracorprea por ondas de choque tem sido utilizada h

muitos anos para fragmentao de clculos renais, e mais recentemente temganhado espao na fragmentao de clculos difceis do coldoco. Estudos

como o de Muratori et al18, mostram que a taxa de sucesso da LEOC pode

chegar a 89.7 %, onde a mesma tem capacidade de fragmentar clculos de

at 50 mm, mostrando sua utilidade na fragmentao de clculos grandes.

Alm disso para fragmentao bem sucedida dos clculos so necessrias

em mdia 3.5 sesses de LEOC. As principais complicaes relacionadas a

LEOC so, arritmias 10.2 %, vmitos 1.4 %, hemobilia 0.46 % e

sangramento retal 0.46 %.16,18

4.4 Dreno Nasobiliar

A utilizao de um dreno naso biliar para preveno de colangite e

pancreatite conforme resultados a seguir, consiste na introduo de dreno

de 7-Fr no coldoco, o qual permanece at ser afastado os riscos das

patologias acima citadas.

A colocao de um dreno naso biliar tem sido utilizada para preveno depancreatite e colangite aps repetidos procedimentos de CPRE, em


23/38

23

pacientes que apresentam clculos difceis ou mltiplos clculos, nos quais

a primeira CPRE falhou na retirada dos mesmos. Jun et al19, realizaram

estudo comparando resultados de pacientes que se submeteram a repetidas

CPRE, em que foi realizada a insero do dreno nasobiliar em um grupo, eno outro foi feita apenas a observao ps procedimento. O grupo que fez

uso do dreno naso biliar apresentou menor taxa de amilase 2 e 24 horas

aps o procedimento, apresentando taxas de 81.3 U/L vs 90.8 U/L e 107.0

U/L vs 132.3 U/L respectivamente. Alm disso o uso do dreno naso biliar

reduziu a incidncia de pancreatite e colangite ps CPRE 1 % vs 4.4 %, 0%

vs 4.5 % respectivamente.19Outro ponto importante do dreno naso biliar que o mesmo provou reduzir a permanncia hospitalar 4.8 dias vs 6.3

dias.19

4.5 Prtese Biliar

4.5.1 Prtese Biliar de Curto Prazo

As prteses biliares de curto prazo podem ser uma alternativa de

tratamento para pacientes com clculos grandes >20 mm ou mltiplos

clculos >3, os quais so de difcil resoluo endoscopicamente na primeira

abordagem. Para avaliar a eficcia das prteses biliares de curto prazo,

Hong et al20 realizaram estudo restrospectivo em pacientes que se

submeteram a uma esfincterotomia e colocao de uma prtese biliar numa

primeira CPRE, onde aps a permanncia de 3 meses com as prteses


24/38

24

foram novamente avaliados, encontrando uma diminuio significativa do

tamanho dos clculos e do dimetro do coldoco, de 16.6 mm para 10.0

mm e 15.3 mm para 11.5 mm respectivamente.20 Na segunda CPRE

realizada 3 meses aps a primeira, a taxa de sucesso na remoo dosclculos foi de 94.2 %, necessitando de litotripsia mecnica em apenas 5.7

% dos pacientes. Alm disso as principais complicaes relacionadas ao

procedimento foram; colangite 3.8 % e pancreatite ps CPRE 1.9 %.20

4.5.2 Prtese Biliar de Longo Prazo

Algumas vezes mesmo com todo o arsenal de procedimentos para a

retirada de clculos do coldoco no possvel obter exito em tal objetivo,

seja pela contraindicao cirrgica, contraindicao de novos

procedimentos ou comorbidades apresentadas pelos pacientes, diante dessa

situao, a colocao de prteses biliares uma boa opo de tratamento.

Estudos como o de Slattery et al21mostraram que a colocao de prteses

biliares de longo prazo so uma boa opo nesses pacientes, obtendo um

tempo mdio de perviedade de 59.6 meses aumentando a qualidade de vida

desses pacientes nesse perodo.21 Aps 6 meses da colocao da prtese

biliar encontrou-se perviedade em 93.5% dos pacientes e aps 24 meses

essa taxa era de 81.9 % dos pacientes. Alm disso as principais

complicaes apresentadas pelos pacientes foram; ictercia 18.5% e

colangite 7.4 %.21


25/38

25

Figura8. Imagem mostra prtese biliar Double Pigtail utilizada como prtese delongo prazo.21

4.5.2 Tcnica Percutnea Trans-heptica

O procedimento realizado com o paciente sedado. Inicialmente

realizado uma colangiografia percutnea trans-heptica, para avaliao do

tamanho, nmero e localizao dos clculos. Para a realizao da

colangiografia utilizado uma agulha de Chiba de 21 gauge, atravs da

qual injetado um contraste na rvore biliar do paciente. Aps a injeo do

contraste, inserido um micro guia atravs da agulha de Chiba dentro do

ducto heptico, o qual pode progredir a varias localizaes anatmicas,

dependendo da localizao do clculo. Depois que os clculos so

localizados, inserido um balo dilatador at sua posio, o qual inflado

por 60 segundos, dilatando o canal em que os clculos esto localizados.


26/38

26

Em seguida pode ser utilizado litotripsias para quebra desses clculos, que

so por fim empurrados para o duodeno.

A tcnica percutnea trans-heptica tem sido uma boa opo de

tratamento da coledocolitase nos casos de falha endoscpica,

comorbidades, variaes anatmicas entre outras. Um estudo de Ozcan et

al22avaliou a eficcia e a segurana da tcnica em 261 pacientes, e mostrou

que a taxa de sucesso da tcnica foi de 97.5% nos casos que apresentavam

clculos no coldoco, e 61.5% nos casos em que os clculos estavam

localizados nos ductos intra-hepticos. As principais complicaes da

tcnica percutnea trans-heptica foram; colangite 2.68%, biloma

subcapsular 1.5%, hematoma subcapsular 0.38% e perfurao duodenal

0.38%.


27/38

27

5 DISCUSSO

Durante as ltimas dcadas, o conhecimento sobre o tratamento da

coledocolitase cresceu enormemente. Desde o surgimento do tratamento

endoscpico por CPRE em 1973, seguido do desenvolvimento da cirurgia

laparoscpica das vias biliares em 1985, o sucesso da remoo dos clculos

prximo de 90%. O avano do tratamento da coledocolitase e sua alta

taxa de sucesso se deram graas a endoscopistas como Classen e Demling e

cirurgies como Erick Mhe, o qual foi impulsionado pelos endoscopistas

de Erlanger, Alemanha, que estavam realizando CPRE com esfincterotomia

e polipectomia transendoscpica. E diante de todas as adversidades da

poca, Erick Mhe acreditou no potencial da cirurgia laparoscpica, tendo

realizado a primeira remoo de vescula em 12 de setembro de 1985.

Quando Mouret e Dubois comearam a realizar cirurgias laparoscpicas na

Frana em 1987, Mhe j havia realizado 97 colecistectomiaslaparoscpicas.23

O grande sucesso no tratamento da coledocolitase, tanto por meio

endoscpico, como por meio laparoscpico, se deve a vrios motivos, entre

eles sua alta taxa de resoluo 90% a 95 %1,2,14,baixa taxa de complicaes

11.7 % a 18.8 %1,4 e baixssima taxa de mortalidade, alm de ser um

mtodo minimamente invasivo, podendo ser realizado em idosos, pessoas

com algumas comorbidades, e at gestantes em condies especiais, sendo

menos agressivo que uma cirurgia por laparotomia20,24

A realizao da CPRE com esfincterotomia, apesar de ser amplamente

utilizada para extrao de clculos do coldoco e de ter alta taxa de

sucesso, tambm criticada por alguns autores, que afirmam que por ela

inativar a funo da papila duodenal maior pela resseco do esfincter de


28/38

28

Oddi, essa resseco causaria uma maior probabilidade do

desenvolvimento de colangite ascendente, mesmo meses ou anos depois da

realizao da CPRE.1Outra preocupao importante a respeito da CPRE

com esfincterotomia que pacientes coagulopatas ou que possuem algumacondio que os obriga a usar anticoagulantes necessitam de uma avaliao

criteriosa para analisar os possveis riscos e benefcios do procedimento,

fazendo da coagulopatia a principal possvel contraindicao da

esfincterotomia.6 Nesse tipo de paciente, muitas vezes a tcnica teraputica

usada a dilatao com balo que surgiu por volta de 1983, quando Startiz

sugeriu que ela pudesse ser uma alternativa menos invasiva a j consagradaesfincterotomia; contudo, s em 1994 May comeou de fato a us-la como

mtodo menos invasivo e conservador do esfincter de Oddi, ocasionando

assim um menor potencial para o desenvolvimento de colangite ascendente,

alm de ser de grande utilidade em pacientes hemoflicos, causando menor

taxa sangramentos e de perfuraes quando comparada diretamente

esfincterotomia.1,6

Uma desvantagem da dilatao com balo que ela apresenta taxa cerca

de 3 vezes mais alta de pancreatite ps CPRE quando comparada com a

incidncia de pancreatite na esfincterotomia. Essa pancreatite explicada

pela prpria tcnica do procedimento, em que h contato ntimo do balo

com o ducto pancretico, podendo provocar a obstruo desse ducto

causando a pancreatite.1,6 Essa incidncia de complicaes na dilataocom balo tende a subir com o aumento do tamanho dos clculos, sendo

recomendado que em clculos >15 mm seja realizada uma esfincterotomia

juntamente com a dilatao com balo, juno que provou reduzir a taxa

de complicaes gerais do procedimento, alm de necessitar de menor uso

de litotripsia mecnica.5,6


29/38

29

Um avano importante est surgindo para o tratamento de coledocolitase

em gestantes, as quais fazem parte de um grupo muito peculiar de

pacientes, pois deve-se prevenir cirurgias e exames com radiao ionizante,

considerando sempre a segurana do feto. Pensando na proposio de umtratamento minimamente invasivo sem o uso de exames de imagem que

possuam radiao ionizante, Agcaoglu et al24realizaram um estudo de uma

tcnica endoscpica de CPRE com esfincterotomia que no fazia uso de

fluoroscopia, reduzindo enormemente o risco de complicaes para o feto.

O diagnstico de coledocolitase nessas pacientes era realizado atravs de

ultrassonografia do coldoco, seguido de uma colangiorressonncia, ambosmtodos de imagem seguros para gestantes. Apesar da pequena

amostragem do estudo, os resultados foram animadores, alcanando taxa de

sucesso prximo ao encontrado com a tcnica utilizada rotineiramente,

alm de que no houve complicaes maternas nem fetais, mostrando a

segurana e eficcia dessa tcnica para gestantes.24

Diante do nmero significativo de pacientes que apresentam

coledocolitase concomitantemente colecistolitase, importante

questionar quando est indicada uma colecistectomia aps a retirada dos

clculos do coldoco. A maioria dos trabalhos advoga em favor da

colecistectomia durante ou logo aps a retirada dos clculos do coldoco,

seja por via laparoscpica, seja por endoscpica.7Porm, continuava-se a

questionar o caso de pacientes de alto risco cirrgico, como pacientesportadores de comorbidades ou pacientes acima de 70 anos. Para tentar

elucidar esses questionamentos, Zargar et al25 conduziram um estudo

prospectivo com pacientes acima de 70 anos que apresentavam algumas

comorbidades, e mostrou que, mesmo em pacientes de alto risco cirrgico

que apresentam coledocolitase juntamente com colecistolitase, indicada

uma colecistectomia logo aps a retirada dos clculos do coldoco,


30/38

30

prevenindo assim um recorrncia da coledocolitase e todas as

complicaes que esto associadas a ela.25

Uma opo teraputica de imensa importncia para o tratamento da

coledocolitase a cirurgia laparoscpica, que, apesar de apresentar taxa de

sucesso muito semelhante CPRE com esfincterotomia, comeou a ser

utilizada posteriormente a esta, que j estava consagrada como tcnica de

alta eficcia, fazendo com que os prprios cirurgies laparoscpicos da

poca optassem por trabalhar em conjunto com os endoscopitas. Um estudo

de Ding et al7 comparou os resultados da realizao sincrnica de uma

CPRE com esfincterotomia e uma colecistectomia laparoscpica,

realizao de uma CPRE com esfincterotomia em um primeiro momento,

com execuo da colecistectomia laparoscpica em um segundo momento,

em pacientes portadores de coledocolitase e colecistolitase simultnea,

para reduo da incidncia de pancreatite. Os resultados mostraram que a

realizao sincrnica das tcnicas tem melhor desempenho em prevenir a

pancreatite 1.4% vs 6.3%, diminuindo tambm a incidncia de

hiperamilasemia 1.4% vs 10%, alm de reduzir a estadia hospitalar do

paciente 3d vs 4.5 d.7Isso mostra que, em alguns casos, a unio da tcnica

endoscpica com a laparoscpica usadas simultaneamente tem grande

benefcio para o paciente, reduzindo a incidncia de pancreatite e sua

permanncia hospitalar.7

Apesar da alta taxa de sucesso na retirada dos clculos pelo tratamento

endoscpico e laparoscpico, existem casos que, por razes anatmicas,

falha endoscpica, clculos localizados nos ductos intra-hepticos ou

contraindicao da cirurgia laparoscpica, indicado o uso de outra forma

de tratamento para resoluo da coledocolitase, nesses pacientes muitas

vezes optado pela remoo dos clculos pela via percutnea trans-

heptica, nesse contexto Ozcan et al22avaliaram a eficcia e segurana da


31/38

31

tcnica em 261 pacientes, que por motivos como divertculo periampular,

falha da canulao, estenose duodenal, clculos intra-hepticos entre

outros, no podiam ser submetidos ao tratamento endoscpico ou

laparoscpico, em que os resultados mostraram que a taxa de sucesso datcnica percutnea trans-heptica foi de 97.5 % em pacientes que

apresentavam clculos no coldoco e 61.5 % nos pacientes que possuam

clculos nos ductos intra-hepticos, mostrando a alta taxa de sucesso da

tcnica em pacientes com variaes anatmicas ou falha endoscpica,

como tambm a dificuldade de se extrair clculos intra-hepticos.22Apesar

da hepatolitase ser rara no ocidente, uma afeco que merece ateno,pois apresenta grande potencial de morbidade e as tcnicas resolutivas

muitas vezes so limitadas, dificultando o seu tratamento. Alm disso,

notria a eficcia da tcnica percutnea trans-heptica na maioria dos

casos, devendo ser sempre uma opo para pacientes que por diversos

motivos no podem se submeter ao tratamento endoscpico ou

laparoscpico.22

A consolidao do tratamento endoscpico como de primeira escolha para

coledocolitase na maioria dos servios se deve a sua alta taxa de sucesso,

como tambm de grandes estudos prospectivos que provam sua eficcia e

pequena taxa de complicaes a curto e longo prazo. Estudos como o de

Peterlejtner et al5que avaliaram 1698 CPRE com esfincterotomia ao longo

de 10 anos e encontraram taxa de sucesso de 92 %. Tantau et al14, querealizaram estudo prospectivo de 10 anos avaliando a eficcia da CPRE em

pacientes com variaes anatmicas como anastomose de Billroth I, fstula

infundibular, anastomose coldoco-duodenal, entre outras, encontrando

taxa de sucesso de 97.16 %, provam que o tratamento endoscpico

altamente eficaz em diversas situaes, alm de ser minimamente invasivo,


32/38

32

evidenciando assim seu lugar como tratamento de primeira linha para

coledocolitase na maior parte do mundo.5,11,14

Os avanos notveis no campo da cirurgia dos ltimos anos merecem

destaque, entre eles o emprego da cirurgia robtica para o tratamento da

coledocolitase em casos considerados complexos ou refratrios. Um

estudo de Alkhamesi et al26 comparou os resultados obtidos na cirurgia

robtica aos da laparotomia aberta para resoluo de casos refratrios de

coledocolitase e constatou que, apesar do tempo mdio cirrgico ser maior

na cirurgia robtica 220 vs 169 min, o tempo de estadia hospitalar foi bem

menor na mesma 4 vs 11 dias, melhorando a recuperao do paciente.26

Alm disso, a grande vantagem da cirurgia robtica que ela permite um

controle preciso da manipulao de estruturas delicadas como o coldoco,

melhorando tambm a performance de sutura deste, fatores que,

associados, melhoram a recuperao do paciente e encurtam sua estadia

hospitalar.26

Outra tcnica de tratamento promissora a extrao de clculos por

ecoendoscopia, a qual uma forma de tratamento para pacientes com

condies especiais, como pacientes submetidos a bypass gstrico em Y de

Roux. Essa tcnica, apesar de muito recente e com casustica pequena,

vislumbra grandes avanos, como mais uma forma de tratamento da

coledocolitase.27

Durante todo o desenvolvimento da reviso proposta, foi possvel

constatar a eficcia equivalente entre o tratamento endoscpico e o

tratamento laparoscpico, porm apesar de apresentarem taxas de sucesso

semelhantes, as indicaes e contraindicaes variam entre os mtodos,

onde o tratamento endoscpico por ser minimamente invasivo, o de

primeira escolha para tratamento de idosos, gestantes, ou pacientes queapresentam alto risco cirrgico. J no caso da cirurgia laparoscpica das


33/38

33

vias biliares, deve ser sempre levado em conta o risco cirrgico, porm nos

casos de pacientes sadios que apresentam coledocolitase

concomitantemente a colelitase, a cirurgia laparoscpica pode ser o

tratamento de primeira linha, reduzindo custos e a estadia hospitalar dospacientes. Alm disso, uma considerao que merece destaque que tanto

o tratamento endoscpico por CPRE quanto a cirurgia laparoscpica

dependem da experincia do endoscopista ou do cirurgio para alcanarem

altas taxas de sucesso, devendo ser sempre levada em considerao a curva

de aprendizagem dos mesmos.

Com isso, notrio que, na atualidade, o tratamento da coledocolitase

amplo e oferece diversos recursos teraputicos que visam a uma maior

eficcia com menor taxa de complicaes e menores custos. Por isso, cabe

ao mdico responsvel pelo paciente reconhecer suas necessidades

individuais, como comorbidades existentes, antecedentes cirrgicos, fatores

socioeconmicos entre outros, tendo uma viso holstica sobre ele, para que

ento possa decidir pela melhor proposta teraputica disponvel.


34/38

34

6 CONCLUSO

As formas de tratamento da coledocolitase, como o tratamento

endoscpico por CPRE com esfincterotomia e dilatao com balo, a

cirurgia laparoscpica das vias biliares e a tcnica percutnea trans-

heptica mostraram ser altamente eficazes, apresentando taxas de sucesso

acima de 90 %, alm de serem tcnicas viveis compondo o tratamento de

primeira linha na abordagem de pacientes com coledocolitase.

O tratamento endoscpico o de escolha para resoluo dos clculos na

maioria dos casos, porm cada tcnica tem suas principais indicaes e

contraindicaes, no havendo uma tcnica superior a outra, e sim

indicaes corretas para os mtodos corretos de tratamento.

Apesar de a taxa de sucesso da maioria dos tratamentos para

coledocolitase ser superior a 90 %, diversos avanos surgem visando a

resoluo de casos refratrios, reduo de custos, reduo das complicaes

associadas ao procedimento entre outras, destaques nesse campo de

avanos so a cirurgia robtica e a extrao de clculos guiada por

ecoendoscopia, que prometem melhorar ainda mais a abordagem cirrgica

e endoscpica da coledocolitase nos prximos anos, aumentando ainda

mais o leque de opes teraputicas para a resoluo da mesma. Alm disso

devemos levar em considerao a disponibilidade das tcnicas, as quais as

vezes no esto disponveis at mesmo em grandes centros.


35/38

35

7 REFERNCIAS

1. Natsui M, Saito Y, Abe S, Iwanaga A, Ikarashi S, Nozawa Y, et al.Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation andendoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Dig. Endosc.2013;25(3):313321.

2. Liu J-G, Wang Y-J, Shu G-M, Lou C, Zhang J, Du Z. LaparoscopicVersus Endoscopic Management of Choledocholithiasis in Patients

Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: A Meta-analysis. J.Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A [Internet]. 2014;24(5):28794.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24809784

3. Wilcox CM, Muoz-Navas M, Sung JJY. Atlas of ClinicalGastrointestinal Endoscopy [Internet]. Elsevier Health Sciences; 2012[cited 2015 Nov 10]. Available from:https://books.google.com/books?id=UbB9MrQ5nuUC&pgis=1

4. Liu Y, Su P, Lin S, Xiao K, Chen P, An S, et al. Endoscopic papillaryballoon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatmentfor choledocholithiasis: A meta-analysis. J. Gastroenterol. Hepatol.2012;27(3):464471.

5. Peterlejtner T, Szewczyk T, Firkowski P, Zdrojewski M. EndoscopicTreatment of the Choledocholithiasis - Effectiveness, Safety andLimitations of the Method. Polish J. Surg. 2012;84(7):333340.

6. Liu Y, Su P, Lin Y, Lin S, Xiao K, Chen P, et al. Endoscopicsphincterotomy plus balloon dilation versus endoscopicsphincterotomy for choledocholithiasis: A meta-analysis. J.Gastroenterol. Hepatol. 2013;28(6):937945.

7. Ding YB, Deng B, Liu XN, Wu J, Xiao WM, Wang YZ, et al.Synchronous vs sequential laparoscopic cholecystectomy forcholecystocholedocholithiasis. World J. Gastroenterol.


36/38

36

2013;19(13):20802086.

8. Rego A, Nunes N, Pereira J. Dilatao Papilar com Balo de GrandeDimetro Precedida de Esfincterotomia para Remoo de Clculos daVia Biliar Principal: Casustica de Um Ano. J. Port. [Internet].2011 [cited 2015 Nov 10];Available from:http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?pid=S0872-81782011000600004&script=sci_arttext&tlng=es

9. Jeong SU, Moon S-H, Kim M-H. Endoscopic papillary balloondilation: revival of the old technique. World J. Gastroenterol.[Internet]. 2013 Dec 7 [cited 2015 Nov 10];19(45):825868.

Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3857449&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

10. Autran M. TRATAMENTO LAPAROSCPICO DECOLEDOCOLITASE. SciELO Bras. [Internet]. [cited 2015 Nov10];Available from: http://www.scielo.br/pdf/ag/v37n3/6620.pdf

11. Lee JC, Moon JH, Choi HJ, Kim DC, Choi MH, Lee TH, et al.Delayed endoscopic papillary large balloon dilation aftersphincterotomy for removing large bile duct stones in patients withacute cholangitis. Dig. Dis. Sci. 2014;59(6):13021306.

12. Karaliotas CC, Sgourakis G, Christofides T, Lanitis S. Laparoscopiccommon bile duct exploration. Liver Biliary Tract Surg. Embryol.Anat. to 3D-Imaging Transpl. Innov. 2006;219225.

13. Sahoo MR, Kumar AT, Patnaik A. Randomised study on single stagelaparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) procedureversus two stage approach (Pre-operative ERCP followed bylaparoscopic cholecystectomy) for the management of cholelithiasiswith choledocholithiasis. J. Minim. Access Surg. [Internet]. 2014 Jul[cited 2015 Nov 10];10(3):13943. Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4083546&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

14. Tantau M, Mercea V, Crisan D, Tantau A, Mester G, Vesa S, et al.


37/38

37

ERCP on a cohort of 2,986 patients with cholelitiasis: A 10-yearexperience of a single center. J. Gastrointest. Liver Dis.2013;22(2):141147.

15. Mukhija D, Nagpal SJS, Sanaka MR. Technique for RetrievingBasket and Lithotripter During Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography. Clin. Gastroenterol. Hepatol. [Internet].2015;13(2):A15A16. Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1542356514012294

16. Aljebreen A, Alharbi O, Azzam N, Almadi M. Efficacy of spyglass-guided electrohydraulic lithotripsy in difficult bile duct stones. Saudi

J. Gastroenterol. [Internet]. 2014;20(6):366. Available from:http://www.saudijgastro.com/text.asp?2014/20/6/366/145329

17. Kim H Il, Moon JH, Choi HJ, Lee JC, Ahn HS, Song a. R, et al.Holmium laser lithotripsy under direct peroral cholangioscopy byusing an ultra-slim upper endoscope for patients with retained bileduct stones (with video). Gastrointest. Endosc. [Internet].2011;74(5):11271132. Available from:http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2011.07.027

18. Muratori R, Azzaroli F, Buonfiglioli F, Alessandrelli F, Cecinato P,Mazzella G, et al. ESWL for difficult bile duct stones: A 15-yearsingle centre experience. World J. Gastroenterol. 2010;16(33):41594163.

19. Yang J, Peng JY, Pang EJ, Chen W. Efficacy of endoscopicnasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde

cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeatedclearance of common bile duct stones: Experience from a Chinesecenter. Dig. Endosc. 2013;25(4):453458.

20. Hong WD, Zhu QH, Huang QK. Endoscopic sphincterotomy plusendoprostheses in the treatment of large or multiple common bileduct stones. Dig. Endosc. 2011;23(3):240243.

21. Slattery E, Kale V, Anwar W, Courtney G, Aftab AR. Role of long-term biliary stenting in choledocholithiasis. Dig. Endosc.


38/38

2013;25(4):440443.

22. Ozcan N, Kahriman G, Mavili E. Percutaneous transhepatic removalof bile duct stones: Results of 261 patients. Cardiovasc. Intervent.Radiol. 2012;35(4):890897.

23. Litynski GS. Erich Mhe and the rejection of laparoscopiccholecystectomy (1985): a surgeon ahead of his time. JSLS.1998;2(4):341346.

24. Agcaoglu O, Ozcinar B, Gok AFK, Yanar F, Yanar H, Ertekin C, etal. ERCP without radiation during pregnancy in the minimal invasiveworld. Arch. Gynecol. Obstet. 2013;288(6):12751278.

25. Zargar S a., Mushtaq M, Beg M a., Javaid G, Khan B a., Hassan R, etal. Wait-and-see policy versus cholecystectomy after endoscopicsphincterotomy for bile-duct stones in high-risk patients with co-existing gallbladder stones: A prospective randomised trial. Arab J.Gastroenterol. [Internet]. 2014;15(1):2426. Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1687197914000094

26. Alkhamesi N a., Davies WT, Pinto RF, Schlachta CM. Robot-assistedcommon bile duct exploration as an option for complexcholedocholithiasis. Surg. Endosc. Other Interv. Tech.2013;27(1):263266.

27. Weilert F, Binmoeller KF, Marson F, Bhat Y, Shah JN. Endoscopicultrasound-guided anterograde treatment of biliary stones following

gastric bypass. Endoscopy [Internet]. 2011;43(12):11051108.Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=22057823

Documents

Formas Atuais de Tratamento de Coledocolitíase