7/24/2019 Formulrio para Investigao Interna de Acidente de
Trabalho (sade)
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Nome da Empresa LTDACPNJ: 33.333.330/0003-03 Formulrio para
Investigao Interna de Acidente de Trabalho
Nome do Funcionrio(a in!es"i#ando: $%:
CPF: &e"or: Fun'o: Da"a da )n!es"i#a'o:
Informaes sobre o Acidentado
Nome: Da"a de Nascimen"o:
CPF: &e"or: Fun'o: Te*e+one:
Toma ,edicamen"o Con"ro*ado ua*: A*er#ia ou $ea'o a a*#uma
sus"ncia ua*
Es"ado Ci!i*: Con"a"o para Emer#1ncias (Nome 2 Te*e+one:
Informaes do acidente
Tipo de Aciden"e:
Tpico 4 5 Tra6e"o 4 5 Doen'a 7cupaciona* 4 58ou!e a+as"amen"o
uan"o "empo:
Tipo de Leso: A#en"e / 76e"o causador:
Par"e(s do corpo a"in#ida(s: Loca* / E9uipamen"o:
Da"a e ora do acon"ecimen"o: %ra!idade:
Le!e 4 5 ,;dio 4 5 %ra!e 4 5
