RECOA – 2007 Hospital Geral de Santo António(*)

Serviço de Ortopedia Director: Prof. Doutor António Oliveira

FRACTURAS DA RÓTULA DA CLÍNICA AO TRATAMENTO…. Hélder Pereira (*) As fracturas da rótula constituem cerca de 1% de todas as fracturas do esqueleto. A posição subcutânea expõe particularmente a rótula ao traumatismo. São geralmente fracturas articulares que prejudicam a função do joelho causando morbilidade com repercussões no plano socioprofissional e desportivo.

A rótula é o maior osso sesamóide do corpo humano. Tem a forma de um “triângulo arredondado” de base superior e ápex inferior. É formada por uma concha cortical periférica que envolve osso esponjoso trabecular 13. Apenas a face posterior é revestida por cartilagem, a mais espessa que se encontra no ser humano 23 (fig. 1). A face posterior do pólo inferior também é

desprovida desse revestimento (é extra-articular, facto importante no tratamento das fracturas a este nível). A face anterior da rótula é ligeiramente convexa e a face articular encontra-se dividida por uma crista em duas grandes faces, sendo mais frequentemente a face externa maior que a interna. Wiberg e Baumgartl descreveram seis tipos morfológicos de rótula (fig. 2), considerando que os tipos I e II seriam menos propensos a luxação externa. Cada uma das faces é dividida em 3 outras facetas que articulam com o fémur em graus sucessivos de flexão, descrevendo-se uma faceta ímpar ao longo do bordo interno da rótula, que apenas nos extremos de flexão e cargas elevadas entrará em contacto com o fémur. No seu desenvolvimento comporta geralmente um único ponto de

ANATOMIA E BIOMECÂNICA

Fig. 1. Peça anatómica, corte transversal

Fig. 2 – Classificação Wiberg e Baumgartl

ossificação secundário, visível a partir dos 3-5 anos (mais precoce nas raparigas). Em 2 a 3% dos casos observa-se um segundo ponto de ossificação (mais frequente no ângulo supero-externo) que quando não funde completamente ao centro de ossificação principal origina uma variação anatómica conhecida como rótula bipartida (geralmente é bilateral e tal facto ajuda no diagnóstico diferencial com fractura a esse nível). Está também descrito um centro de ossificação secundário para todo o bordo externo e outro para o pólo inferior da rótula (no último caso pode estar associado ao sindroma de Sinding-Larsen- Johanson). Ainda mais rara é a situação de rótula tripartida.

A rótula encontra-se “ancorada” ao joelho por um sistema cruciforme (fig. 3). Superiormente o tendão quadricipital insere-se na rótula em 3 planos (superficialmente a expansão tendinosa do músculo recto anterior, plano médio constituído pelas expansões dos tendões do vasto interno e vasto externo e plano profundo formado por uma expansão fibrosa do vasto intermédio). No plano transversal, a asa interna ou ligamento patelofemoral interno estende-se do epicôndilo interno aos dois terços superiores do bordo interno da rótula, ao passo que a asa externa, melhor individualizada, vai do epicôndilo externo à metade superior do bordo patelar externo. Os ligamentos meniscofemoral interno e externo vão do terço inferior da rótula na face interna e externa respectivamente à porção anterior do menisco correspondente. As expansões dos vastos, conjuntamente com as asas anatómicas da rótula constituem as “asas cirúrgicas”. No pólo inferior insere-se o tendão rotuliano que se estende até à tuberosidade anterior da tíbia (TAT). A fáscia lata que cobre a face anterior do joelho expande-se também até cada lado da tíbia proximal. Estes elementos anatómicos formam, um importante retináculo fibroso pré-rotuliano que tem duas funções: estabilização da rótula e, em conjunto com a banda iliotibial, extensão secundária do joelho. Este

retináculo pode permanecer íntegro em casos de fractura da rótula, permitindo assim a extensão activa do joelho e viabiliza o tratamento conservador dessas fracturas.

A rótula recebe inervação através de ramos dos nervos safeno, femoral cutâneo anterior e sural cutâneo anterior.

A irrigação está a cargo de um anel anastomótico formado por ramos geniculares da artéria poplítea e ramos comunicantes descendentes que ligam a

A

B

Fig. 3 – Esquerda: Peça anatómica aparelho extensor; Direita: esquema demonstrando lig. patelofemoral externo A, e lig. meniscofemoral externo B.

artéria femoral proximalmente às artérias poplítea e tibial anterior distalmente. É uma irrigação peculiar, rica nos dois terços inferiores (fig. 4) e relativamente pobre no terço superior. Por este motivo , uma osteossíntese com cerclage periférica com risco de constrição vascular ou uma fractura transversal que comprometa a irrigação do terço superior podem constituir obstáculos à consolidação de fracturas.

A rótula tem como principal função potenciar a força do quadricípite. Afasta o tendão quadricipital do centro da articulação do joelho, aumentando assim o seu braço de alavanca 10 e potenciando até 50% a sua força de extensão, dependendo do ângulo do joelho. É nos últimos graus de extensão que essa acção é mais importante.

No plano sagital 12 (fig. 5) a força de compressão patelofemoral R1 é a resultante da força de tracção quadricipital Fq e da força exercida pelo tendão rotuliano FR. Essa força é directamente proporcional à flexão, aumentando cerca de 6% por cada grau de flexão. Assim, a 60º de flexão estima-se que a pressão exercida na rótula seja de 4 vezes o peso do corpo, a subir e descer escadas seja cerca de 3.3 vezes e no limite da flexão atinja 7.6 vezes o peso corporal. Apesar de geralmente a força patelofemoral ser inferior à força femurotibial durante a carga, devido à pequena superfície de contacto da articulação patelofemoral, estima-se que a pressão nessa articulação seja superior à sentida em qualquer articulação de carga. São estes os fundamentos que justificam as fracturas de stress associadas a determinadas práticas que solicitam preferencialmente o joelho em flexão, e também a base que suporta a reabilitação inicial em extensão após osteossíntese por fractura da rótula.

No plano coronal (fig. 6) existe uma força de subluxação externa, contrariada pelas estruturas capsulo-ligamentares internas e, em extensão, pela acção do músculo vasto medial (particularmente o vasto medial oblíquo cujas fibras se inserem na rótula com

Fig. 5 – Acima: esquema dos vectores das forças no plano sagital durante a flexão (ver texto); Segundo Maquet

Fig. 7 – Áreas de contacto patelofemoral durante o arco de flexão. Baseado em Aglietti P, Insall JN, Walker PS, et al: A new patella prosthesis. Clin Orthop 107: 175, 1975

Fig. 6 – Esquerda: esquema dos vectores das forças no plano frontal. A resultante do quadricípite (FQ) deriva de uma força de extensão vertical e outra de subluxação externa da rótula (FR). Ao nível do ligamento rotuliano a resultante FT deriva de uma força FCE relacionada com o compartimento femurotibial externo e numa força RIT de direcção interna que, em sinergia com os músculos posteriores, contraria a translação lateral da extremidade superior da tíbia. A força FR que comprime a rótula contra a faceta externa da rótula (força subluxante externa do ângulo Q) é compensada pelos elementos musculocapsuloligamentares internos; Segundo Maquet

uma inclinação de 50-55º, através de uma inserção tendinosa curta, sendo assim o principal estabilizador dinâmico da rótula).

A superfície de contacto patelofemoral1 desloca-se no sentido proximal na rótula ao longo da flexão (fig 7). A rótula centra na tróclea a cerca de 20º de flexão, atingindo a superfície máxima de contacto aos 90º. Acima deste valor a área de contacto começa a divergir em dois pontos separados. Assim, só a partir dos 120º temos ambas as faces articulares da rótula, interna e externa em contacto com o fémur, o que nos ajuda a compreender que uma fractura vertical, interna ou externa, possa ser tratada com uma patelectomia parcial sem prejudicar gravemente a função do joelho.

O mecanismo mais frequente é o traumatismo directo na face anterior do joelho, em flexão, com contracção do quadricípite (fig. 8), originando assim uma fractura transversal, com desvio. Pode ocorrer na sequência de um traumatismo de baixa energia (queda sobre o joelho, pontapé durante uma agressão ou evento desportivo) ou de alta energia (acidente de viação com embate da rótula contra o tablier) causando vários padrões de fractura de acordo com o ângulo de flexão, a força do impacto, natureza da superfície de contacto, ou qualidade do tecido ósseo. As fracturas cominutivas geralmente resultam de situações em que a rótula é “encravada” entre os côndilos femorais. Num traumatismo em extensão poderá resultar fractura da rótula sem solução de continuidade do aparelho extensor (sem desvio ou pequeno desvio).

Mais raramente o mecanismo é indirecto. Uma fractura pode ocorrer durante a contracção do quadricípite contra

resistência ou durante um movimento lateral da rótula (luxação) 17. No primeiro caso inclui-se a fractura-avulsão da ponta da rótula na criança (sleeve-fracture) e a fractura transversal, excepcionalmente vertical, no jovem desportista (fracturas de stress em atletas com contracções frequentes ou flexão prolongada e que geralmente mantêm integridade do retináculo pré-rotuliano). Outros tipos de fractura de stress foram descritos em doentes com encefalopatia espástica. No caso do mecanismo indirecto ser o movimento lateral da rótula (luxação) pode ocorrer uma fractura osteocondral, eventualmente com lesão em espelho na tróclea (fig. 9).

MECANISMO DE FRACTURA

Fig. 9 – Imagem de luxação da rótula; à direita visível fractura osteocondral e fragmento livre intra-articular (setas vermelhas)

Fig. 8 – Esquema de mecanismo de fractura (ver texto)

Como geralmente acontece em Ortopedia o diagnóstico começa com a colheita da história clínica e esclarecemiento da sequência dos eventos. Os sinais e sintomas mais frequentes incluem dor aguda, hemartrose imediata (gotículas de gordura na artrocentese) e limitação ou impossibilidade de efectuar extensão activa. É importante

nesta fase excluir queixas noutros pontos do corpo, principalmente em traumatismos de alta energia (associação com fracturas ou luxações da anca, fractura associada do fémur ou tíbia em 12% dos casos). À inspecção, em 25% dos casos encontram-se lesões cutâneas (geralmente equimoses (fig. 10) ou escoriações mas em um quarto dos casos que cursam com lesões cutâneas existe comunicação entre o foco de fractura e o exterior – fractura exposta- fig. 10). À palpação é frequente encontrar uma depressão na face anterior do joelho. Deve avaliar-se instabilidade ligamentar uma vez que está descrita a lesão associada do pivot central (lesão do ligamento cruzado posterior – LCP – em 3% dos casos, lesão combinada do LCP e ligamento cruzado anterior – LCA) ou luxação do joelho. Deve avaliar-se a capacidade do doente em elevar o joelho em extensão (“straight-leg raise”) ou extender o joelho parcialmente flectido contra a gravidade (não são patognomónicos pelas razões anatómicas já descritas). Sempre que existam dúvidas, em particular nas crianças, deve avaliar-se o joelho contralateral.

O meio auxiliar de diagnóstico mais importante é o Rx (incidências de face, perfil e tangencial da rótula – fig.11). Devem efectuar-se Rx contralaterais nas crianças ou em suspeita de rótula bipartida.

DIAGNÓSTICO

Fig.11 –Esquerda: Rx de rótula bipartida unilateral (tangencial e face); Direita: fracturaa transversal de perfil

Fig.10 – Esquerda: fractura exposta; Direita: equimose anterior

O TC (tomograffia computorizada) ou RMN (ressonância magnética nuclear) são mais raramente úteis, particularmente no diagnóstico de lesões condrais ou osteocondrais, fracturas incompletas ou de stress (fig. 12).

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são: 1- lesão do aparelho extensor a outtro nível (tendão rotuliano, quadricipital, avulsão da TAT, descolamento osteoperiosteal do tendão quadricipital ao

nível do pólo superior da rótula descrito por Trillat); 2- osteocondrite da rótula (situação rara), que pode ser confundida com fractura osteocondral (contexto traumático, hemartrose com gotículas de gordura); 3- rótula bipartida (geralmente bilateral, mais frequente no ângulo supero-externo).

O tipo de fractura pode ser descrito pelo padrão radiográfico (fig. 13). Podem ser transversais, verticais, cominutivas, com ou sem desvio. Fracturas osteocondrais podem ser identificadas pela existência de um corpo livre. Fractura-avulsão do polo superior ou inferior (“sleeve fracture” nas crianças). A clssificação de Duparc tenta estabelecer uma relação com o prognóstico e tratamento (tipo I: fractura transversal simples na transição do terço inferior; tipo II: cominução e adelgaçamento do fragmento distal ao traço transversal; tipo III: cominutiva, com adelgaçamento global da rótula por esmagamento – estrelada). Na realidade, devido à grande variabilidade, nenhum método mostrou ser completamente eficaz em estratificar o padrão de fractura e respectivo prognóstico.

CLASSIFICAÇÃO

Fig.12- Imagens de RMN. Esquerda: fractura osteocondral (seta); Direita: fractura incompleta da rótula com traço a partir da cortical anterior mas que poupa a face posterior

Fig. 13- Classificação morfológica de fracturas da rótula; Classificação de Duparc

Tratamento conservador

A viabilidade do tratamento conservador 2 vai depender essencialmente da integridade do aparelho extensor, da existência de desvio entre os fragmentos inferior a 1 mm e incongruência articular inferior a 1 mm. Como indicações relativas deverão ser considerados a idade avançada, baixa exigência funcional, osteopenia, patologia associada com probabilidade de complicações anestésicas.

Em presença de hemartrose marcada deve fazer-se a drenagem por artrocentese com intenção antálgica e de prevenir dano secundário da cartilagem. Gelo local, analgésicos ou anti-inflamatórios conforme as queixas. Aplica-se uma tala gessada com o joelho a 30º de flexão (prevenir rótula baixa). Deve iniciar-se reabilitação passiva assim que seja tolerada, com mobilização entre 0º e 60 ºde flexão. Não se deve ultrapassar a barreira dos 90º até à estabilização da fractura, por volta das 6 semanas. Deve combater-se a contractura do quadricipital, para evitar desvio secundário, podendo fazer-se exercícios de mobilização vertical e lateral da rótula com a protecção da tala. É permitida a carga parcial com tala em extensão e apoio externo. Devem fazer-se raios-X seriados para controlar desvio secundário e consolidação nas semanas 1, 2 e 6 após fractura. Tratamento cirúrgico

O objectivo é a redução dos fragmentos, reconstituindo a superfície articular com uma fixação estável que permita a mobilização precoce sem desvio secundário 3. Deve realizar-se a cirurgia com o máximo respeito pelas partes moles envolvidas, incisão vertical (ajustada nas fracturas expostas) e evitar dissecção subcutânea anterior para evitar necrose de pele. A artrotomia deve ser cuidadosa e limitada, as lesões condrais devem ser desbridadas para controlo da redução na superfície articular. Princípio da banda de tensão

Desenvolvido a partir dos trabalhos de Frederic Pauwels sobre a transferência das cargas no osso, o princípio da banda de tensão difundido nos anos 50 pelo Grupo AO 17 (Arbeitsgemeinshaft für Osteosynthesefragen) descreve como se convertem forças de distracção em forças de compressão pela aplicação de um dispositivo excêntrico ou na face convexa de um osso (fig. 14). A técnica mais usada consiste na aplicação de 2 fios Kirschner 2.0 mm, colocados de forma anterior e paralelos (um em cada lado da linha média, dividindo a rótula em 3 partes iguais). Os fios K devem ultrapassar o comprimento da rótula superior e inferiormente. Faz-se depois passar um fio de aço em

TRATAMENTO

Fig. 14- Na rótula, a colocação anterior da banda promove a compressão no foco de fractura na flexão do joelho (baseado AO Principles of Fracture Management)

Fig. 15- Acima: imagens de Rx (à esq- banda de tensão figura 8; centro- perfil mesmo joelho; dta: fio de aço em moldura e cerclage) À direita: pormenor de técnica cirúrgica A-E (baseado em Insall & Scott Surgery of the Knee 4th ed Elsevier) Abaixo:

frente da rótula e atrás da ponta de cada fio K, fazendo uma figura de 8 ou de moldura. O fio de aço pode passar na espessura do tendão quadricipital e rotuliano para maior estabilidade da montagem. Ao tensionar o fio de aço exerce-se um efeito de compressão nos vários fragmentos (fig. 15). Deve evitar-se a colocação posterior dos fios K (efeito de afastamento anterior dos topos ósseos – ver fig. 16) e a proeminência excessiva do material.

Existem muitas variações desta técnica 14, 15 (fig. 16), nomeadamente a apresentada por Lotke e Ecker 11 em que, para tentar evitar alguma irritação causada pela saliência dos fios k estes são substituídos, fazendo passar um fio de aço por dois orifícios na rótula. Em fracturas estreladas, em que a reconstrução anatómica é extremamente difícil, podemos executar uma cerclage fazendo passar um fio de aço perifericamente em torno da rótula, passando na espessura dos tendões quadricipital e rotuliano para aproximar concentricamente os fragmentos.

Fig.16- Esquerda: efeito de colocação posterior fios K; Centro: técnica de Lotke e Ecker (Insall & Scott Surgery of the Knee 4th ed Elsevier); Direita: método de Pyrford que combina cerclage periférica com banda de tensão

Osteossíntese com parafusos A aplicação de dois parafusos paralelos 3.5 mm é útil em fracturas

verticais, mas também em alguns casos de fracturas transversais, tornando possível o efeito de compressão entre fragmentos 18 (fig. 17). Os parafusos ficam dentro do osso minimizando as queixas relacionadas com o material de osteossíntese, e o risco de migração é menor. Contudo, a sua aplicação em osso muito osteoporótico pode ser um problema. Com parafusos canulados é possível fazer passar um fio de aço pelos mesmos e tensioná-lo em torno da rótula.

Está também descrita a redução da superfície articular assistida por artroscopia e fixação percutânea. Fixador externo

Malgaigne descreveu em 1843 13 (antes da divulgação da assepsia e da cirurgia aberta) o primeiro fixador externo (a garra metálica – “griffe métallique”) para tratamento de fracturas da rótula. Hoje tem uma configuração muito diferente 21, consistindo em dois pinos percutâneos com clamps laterais que permitem compressão entre ambos (fig. 18). Pode ser útil em fracturas cominutivas, expostas, pseudartroses, fracturas com fragmento pequeno das extremidades, apesar de alguns autores apresentarem bons resultados da aplicação

Fig.17- Esquerda: fractura vertical da rótula tratada por osteossíntese com dois parafusos; Direita: fractura tipo II de Duparc tratada com osteosíntese por dois parafusos canulados e cerclage com fio de aço.

Fig. 18- Fixador externo. Esquema de Quan-Yi L, Jia-Wen W. Fracture of the patella treated by open reduction and external compressive skeletal fixation. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 83-89

Fig. 19- Técnica de Cramer de patelectomia parcial. Baseado em Cramer K, Moed B: Patellar fractures: Contemporary approach to treatment. J. Am Acad Orthop Surg 5:323, 1997

sistemática em fracturas transversais simples. Os pinos expostos por um período prolongado causam incómodo adicional ao doente e aumentam o risco de infecção Patelectomia parcial

Na presença de uma fractura do polo superior ou inferior sem viabilidade para osteossíntese, terá de se fazer exérese do fragmento e reconstituir integridade do aparelho extensor. O tendão quadricipital pode ser reinserido ao polo superior e o tendão rotuliano ao inferior através de pontos transósseos que podem ser complementados por uma cerclage de descarga. Quando o retináculo pré-patelar permanece íntegro geralmente não é necessário recorrer a enxerto de tendão para reparar o aparelho extensor, mas essa é outra possibilidade terapêutica. Cramer descreveu uma técnica de patelectomia parcial 5 que

Fig.21 – Esquema e Rx pós-operatório de placa em cesto segundo Kastelec et al JBJS Am 86-A; 696-701. 2004

consiste em fazer túneis ósseos longitudinais paralelos, próximo da superfície articular (de forma a evitar báscula da rótula no plano sagital). Em seguida faz passar um fio não-absorvível através do tendão, depois do túnel e conclui a sutura sobre o osso (fig.19).

O tratamento das fracturas do polo inferior (que geralmente são extra-articulares) é alvo de controvérsia entre osteossíntese vs. patelectomia parcial.

Bostrom 2 et al, na sua série apresentam 88% de resultados bons a excelentes com patelectomia parcial comparados a 74% com osteossíntese. Kastelec et al 9apresentam melhores resultados com osteossíntese com placa em cesto do que com patelectomia parcial, justificando pelo maior risco de patela baixa no último grupo, associado a piores resultados clínicos.

Em fracturas longitudinais, a exérese simples de pequenos fragmentos laterais é recomendada. Contudo, se obrigar à exérese de mais de 50% da rótula deve preferir-se uma patelectomia total devido ao risco de “maltracking” patelofemoral.

Patelectomia total

Este é o último recurso terapêutico quer pelo efeito mutilante quer pelas importantes repercursões biomecânicas (aumenta a tensão do quadricípite em 15-50% e aumenta a tensão no tendão rotuliano em cerca de 30%). É importante preservar o mais possível o retináculo prepatelar para manter o máximo de função e verificar intra-operatoriamente um arco de mobilidade de 80-90º sem risco para a sutura e partes moles. O método mais difundido foi descrito por Compére et al que preserva a continuidade e “tubuliza” o aparelho extensor após a patelectomia (fig 22). Por vezes ocorre ossificação dentro desse túnel criando-se assim uma “pseudorótula”, o que vem melhorar a acção mecânica do aparelho extensor. Os resultados estão descritos como sendo

Fig. 23 – “Sleeve-fracture”

globalmente piores que os da fixação interna ou patelectomia parcial. A diminuição de força do quadricípite com défice de extensão e alteração funcional durante o apoio monopodálico em flexão (subir e descer escadas) são achados frequentes.

São importantes os cuidados com a pele, sobretudo durante a flexão (a irrigação fica diminuída e o material superficial aumenta eventualmente a agressão).

A reabilitação funcional segue, no essencial, as fases já descritas no tratamento conservador.

O retorno à prática desportiva será possível entre 3 a 6 meses de forma progressiva.

O material poderá ser retirado entre o 6º e 18º mês.

A mais frequente é a diminuição do arco de movimento, geralmente os últimos graus de flexão o que acaba por ser razoavelmente tolerado pelos doentes. A taxa de infecção está descrita entre os 3 a 10%, o que vem reforçar a necessidade de cuidado com as partes moles (lavagem abundante, manipulação mínima e cuidadosa). A perda de redução varia entre 0 e 20% na literatura e as causas evitáveis mais frequentes são o erro técnico durante a cirurgia e má colaboração do doente no plano de tratamento. Atraso de consolidação ou pseudartrose são situações raras (inferior a 1% segundo Carpenter e tal). Tem sempre de ser reconstituído o aparelho extensor e a indicação será de revisão da osteossíntese (fixador externo é outra alternativa) com enxerto autólogo. Em pseudartroses com longa evolução pode ser necessário proceder a uma quadriciplastia para alongar o tendão quadricipital (que entretanto terá sofrido retracção) antes de rever a osteossíntese. Após fractura da rótula esse joelho é mais propenso ao desenvolvimento de artrose. Esta pode surgir por várias causas: lesão da cartilagem apesar da superfície articular ser restaurada (artrose pós-traumática), calo exuberante de reparação da fractura que altera a dinâmica articular, restauro incompleto da superfície articular e a reinserção inadequada do tendão rotuliano na rótula remanescente após patelectomia parcial.

Apesar de não ser uma verddeira complicação, não raras vezes o material de fixação é causa de queixas por irritação de tecidos moles e obriga à sua remoção. Fractura da rótula em crianças

Estando protegida por uma cartilagem espessa, e nas crianças, também pela laxidez ligamentar, as fracturas da rótula representam menos de 1% da traumatologia infantil 6, 7. Contudo,

PÓS-OPERATÓRIO

SITUAÇÕES ESPECIAIS DE FRACTURA DA RÓTULA

COMPLICAÇÕES

Fig.24 - Classificação Goldberg. Clin Orthop 2366:115, 1988):

• Tipo I (Implante estável, integridade ap

extensor ;fractura marginal)

• Tipo II Ruptura ap extensor ou da fixação do implante

• Tipo III A: Fractura pólo inferior com ruptura T. Rotuliano B: Fractura sem desvio polo inf. e sem lesão T. rotuliano

• Tipo IV

– Fractura-luxação lateral (“shear fracture”)

Fig. 25 – Evolução de fractura tipo II tratada com banda de tensão e evolução com necrose da rótula

perante uma hemartrose, deve ser sempre investigada a rótula (avaliar sempre também o joelho contralateral).

As fracturas do corpo seguem os mesmos princípios descritos para o adulto.

Abaixo dos 16 anos, o mais frequente é a “sleeve-fracture” (fractura em manga – fig. 23). Esta pode ocorrer com fragmento ósseo visível no Rx ou com fragmento condral puro e neste caso a RMN conclui o diagnóstico. É de notar que a patella alta não é um sinal constante. O tratamento é cirúrgico.

A fractura osteocondral é mais frequente nos adolescente, geralmente após luxação e pode motivar extracção artroscópica do fragmento. Pós-prótese total do joelho (PTJ)

É uma situação rara descrita na literatura 8, 20 como cerca de 3% (varia entre 0.3 a 6.8%). A polémica da colocação de componente patelar sai do âmbito deste trabalho, mas os factores de risco incluem factores relacionados com o doente, com o desenho dos componentes e com a técnica cirúrgica.

Tem um prognóstico diferente e especificidades de tratamento que faz merecer classificação separada, como nos propõe Goldberg et al (fig. 24). As situações que requerem tratamento cirúrgico estão globalmente relacionadas a pior resultado clínico (fig. 25).

Fig. 26- M. T. Pereira, A. R. Adhikari. Case report:Patellar tendon injury following anterior cruciate reconstruction. The Knee 6 (1999) 285-287

Pós-ligamentoplastia do LCA (osso-tendão-osso)

Tem uma incidência inferior a 1%. Pode ocorrer durante a colheita do enxerto e ser diagnosticada intraoperatoriamente ou ser uma fissura que evolui e é detectada na fase de reabilitação; também pode surgir na sequência de queda 4, 16, 20. A fractura vertical pode ser tratada com parafuso (cuidado para não fazer compressão sobre a zona dadora) e a transversal com uma banda de tensão (fig. 26). Fracturas de stress

São lesões de sobrecarga e podem ser confundidas com tendinite do rotuliano 22. Muitas vezes surgem em desportistas (ski, basquetebol, futebol, corredores de fundo), com gonalgia crónica no compartimento anterior, sem história traumática. Tem incidência aumentada no genu varum/recurvatum e está associado a torção externa excessiva da tíbia. O Rx geralmente é conclusivo, mas em fracturas incompletas pode ser necessário TC ou RMN. O tratamento baseia-se na correcção dos hábitos e do treino, mas pode ser necessário cirurgia nas fracturas com desvio, ou exérese de pequenos fragmentos. Deve-se ponderar sempre a correcção de desalinhamento patelar subjacente. Material e métodos

Efectuámos um trabalho de análise retrospectiva de todos os casos

operados na nossa instituição por fractura da rótula de qualquer etiologia no período compreendido entre 01/11/2001 e 01/11/2006. Foram registados 42 casos. 5 foram excluídos do estudo (4 por óbito e 1 por se encontrar a residir no estrangeiro).

Foram consultados os processos clínicos e convocados os doentes para uma entrevista. Responderam a esta convocatória 28 dos 37 doentes incluídos. Estes foram avaliados pelo Knee Society Score (KSS) modificado por Insall em 1993, o grau de satisfação actual aferido por escala linear visual graduada de 1 a 10 e submetidos a exame radiológico (Rx de face, perfil e incidência de Merchant). Dos 28 casos avaliados constam 16 homens e 12 mulheres, idade média de 58 anos (mínima 18 e máxima 86 anos), 20 lesões ocorreram no joelho direito e 8 no esquerdo. O mecanismo de lesão foi sempre traumatismo directo, secundário a queda em 24 caos, acidente de viação (alta energia; trauma no tablier) em 3 e um traumatismo desportivo (pontapé).

CASUÍSTICA 2001-2006

Resultados

Após avaliação radiológica as fracturas foram classificadas como 16 transversais sem desvio, 4 transversais com cominução, 4 cominutivas, 3 interessando o pólo inferior e um caso de fractura pós-PTJ III A de Goldberg.

Dois dos casos tinham antecedentes cirúrgicos no joelho em que sofreram a fractura de rótula: um tinha sido submetido a artroplastia total do joelho sem componente patelar 3 meses antes e outro tinha sofrido fractura da mesma rótula sete anos antes, tratado com banda de tensão atingiu consolidação, sofreu nova queda com fractura cominutiva (ver quadro 1).

As opções de tratamento foram: em 21 casos banda de tensão com fios K, em 4 casos patelectomia parcial com reinserção do tendão rotuliano, uma osteossíntese com parafuso e banda de tensão, uma patelectomia total e uma cerclage com cabo de aço (quadro 2).

Os resultados obtidos no KSS – Knee e KSS – Função estã o sumarizados nos quadros 3 e 4.

Quadro 2

Quadro 3

Verificamos a ocorrência de 3 complicações: um caso de infecção e demontagem e dois casos de desmontagem da osteossíntese. Um foi tratado com revisão da osteossíntese com parafusos e banda de tensão e em dois casos foi feita patelectomia (ver quadros 5 a 7).

Quadro 4

Quadro 5

Um doente foi submetido a patelectomia total primária. Trata-se do doente com antecedentes de fractura prévia da rótula ipsilateral operada 7 anos antes com

Quadro 6

Quadro 7

banda de tensão com fios K em que se conseguiu consolidação e retoma das actividades diárias. Não foi feita extracção de material (doente não tinha queixas, não pretendia cirurgia). Sofreu nova queda resultando fractura cominutiva em que não foi possível preservar mais de metade da rótula e decidiu-se então pela patelectomia (ver quadro 8).

Assim sendo no total, apesar de se assumir esta técnica como último

recurso terapêutico, 3 dos 28 doentes fizeram patelectomia de Compére (ver quadro 9).

Casuística 2001-2006

Patelectomia Total 3 casos

00,20,40,60,8

11,2

Fractura prévia Pós-Desmontagem

Pós-infecçãoKSS Knee= 83

KSS Function= 45 KSS Knee= 71

KSS Function= 70

KSS Knee= 90

KSS Function= 80

Quadro 8

Quadro 9

O grau de satisfação final

dos doentes está sumarizado no quadro 10, constatando-se que os doentes se consideram razoavelmente reabilitados após a lesão da rótula, incluindo os casos de patelectomia total e de revisão de osteossíntese. Um dos piores resultados clínicos ocorreu na fractura pós-PTJ o que poderá estar de acordo com o consenso actual de que estas fracturas têm implicações terapêuticas e prognóstico distintos, e por isso também classificação separada. Discussão

Esta é uma série pequena, e um trabalho retrospectivo com consulta de arquivos clínicos com as limitações daí decorrentes. Contudo é possível constatar a variabilidade do padrão de fracturas da rótula numa população adulta e maioritariamente idosa (com co-morbilidade não desprezível em muitos casos). Os recursos técnicos disponíveis para o tratamento são também muitos, com possibilidade de combinações para se adequar o mais possível ao caso concreto. Os resultados obtidos podem ser considerados como razoáveis com KSS – Knee médio de 86.39 (63-100) e KSS – Function médio de 76.06 (45-100), com uma taxa de complicações requerendo re-intervenção de 11%. Contudo após a segunda cirurgia também esses doentes se consideraram razoavelmente satisfeitos com os resultados obtidos.

Apesar de reafirmarmos o carácter excepcional da patelectomia total, os bons resultados obtidos nestes casos poderão estar de acordo com a indicação desta técnica quando não seja possível preservar pelo menos metade da rótula, ou em casos limite de sequelas de infecção ou irregularidade grosseira da superfíce articular.

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Casuística 2001-2006

Grau de satisfação Escala linear visual

02

35

10

4 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quadro 10

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