FRATURAS DO ANTEBRAÇO – DIÁFISE E TERÇO DISTAL

FRATURAS DO OLÉCRANO

!  Devido a sua posição subcutânea é extremamente vulnerável a traumas diretos

Mecanismo de lesão

!  Queda sobre o cotovelo, golpe direto no olécrano : fx. cominutas

!  Trauma indireto (queda sobre a mão estendida com o cotovelo em flexão, acompanhada de torte contração do triceps): fx. tranversa ou oblíqua

Sinais e sintomas

!  Derrame articular, dor , aumento de volume

!   Pode haver sulco palpável no local da fratura e um arco de movimento doloroso

!  Incapacidade de extensão ativa do cotovelo é o sinal mais importante

!  Avaliar função do n. ulnar

Classificação – Colton

Tratamento

! Fraturas sem desvio: GBP em 45 a 90 graus de flexão por 3 semanas para permitir mobilização precoce. Porém como a consolidação não está completa até 6 a 8 semanas, deve-se evitar flexão acima de 90 graus até que a consolidação esteja completa

Tratamento

! Fraturas com desvio: Redução aberta e fixação interna ou excisão primária são melhores indicadas como tratamento. Objetivos: manter a capacidade de extensão do cotovelo, evitar incongruência articular, restaurar a estabilidade do cotovelo e prevenir rigidez da articulação

Métodos de tratamento preferidos pelos autores

(Rockwood) !   Fx. sem desvio: imobilização seguida de

mobilização !   Fx. por avulsão: excisão do fragmento e

reparação do tendão do tríceps, ou banda de tensão

!   Fx. transversas : banda de tensão !   Fx. oblíquas : parafusos bicorticais ou

parafuso esponjoso da AO !   Fx. cominuta : excisão do olécrano e

reinserção do tríceps, placa AO

!  Fx.-luxação ; redução aberta mais fixação interna

!  Fx. exposta : fixação interna após irrigação e desbridamento extenso

Complicações

!  Amplitude de movimento diminuída !  Artrose pós- traumática !   Pseudoartrose

FRATURAS DO ANTEBRAÇO – ANATOMIA

CIRÚRGICA !  Estruturas estabilizadoras proximais:

capsula articular, ligamento anular !  Estrutuas estabilizadoras distais:

cápsula articular, ligamentos radioulnares anterior e posterior, fibrocartilagem triangular (principal)

!  Membrana interóssea

!  Três músculos unem o radio e a ulna: supinador, pronador quadrado, pronador redondo

!  Desvios: fxs do rádio distais à inserção do supinador e proximais à inserção do pronador redondo, o bíceps e o supinador supinam o fragmento radial proximal

!  Fxs do rádio distais ao pronador redondo, o bíceps e o supinador são neutralizados, deixando o fragmento distal ligeiramente supinado ou neutro

Desvios da fratura do rádio

FRATURA ISOLADA DA ULNA (CASSETETE)

!  Sem desvio: l São relativamente comum. l As da metade distal consolidam em boa

posição se for usado um GBP por 3 sem l As da metade proximal são mais difíceis

de manter a redução em GBP l Angulações de até 10 graus são

aceitáveis

!   Com desvio: l  São as anguladas > 10 graus ou com menos de 50

% de contato l  Quando o desvio é grande deve-se suspeitar de

lesão do radio associada l  Tto: RAFI com placa DCP 5 ou 6 furos l  Fx do terço médio ou distal hastes

intramedulares funcionam bem, principalmente se houver cominuição ou a fratura for segmentar

l Nas fx proximais, o canal medular é grande e as hastes não fornecem fixação adequada

FRATURA DE MONTEGGIA

!  É uma fratura do terço proximal da ulna com lx anterior da cabeça do rádio

Classificação - Bado

Mecanismo de lesão !   Queda sobre o membro com pronação

completa da mão e antebraço (tipo I) !   Trauma direto sobre a ulna (tipo I) !   O tipo II é uma variação da lx posteior do

cotovelo, nestas lesões, as inserções ligamentares da ulna proximal são mais fortes que a própria ulna, ocorrendo fx da ulna e lx posterior da cabeça radial

!  O tipo III é comum em crianças, sendo raro em adultos, ocorre por esforço em varo com o antebraço em hiperpronação

Sinais e sintomas

!  Tipo I: a cabeça radial pode ser palpada na fossa antecubital, encurtamento do antebraço com angulação anterior da ulna fraturada

!  Tipo II: a cabeça radial pode ser palpada posteriormente ao úmero distal e há angulação posterior da ulna

!   Tipo III: a cabeça radial é palpada lateralmente, com angulação lateral da metáfise ulnar

!   Tipo IV: a cabeça radial pode ser palpada antgeriormente, com dor e deformidade das diáfises ao nível da fratura

!   A lesão neurológica ocorre em 17% dos casos e a mais comum é paralisia do ramo profundo do nervo radial

Tratamento !   Em cças: redução fechada !   Adultos: fixação com placa DCP !   Fxs muito cominutas: pode ser usada haste

intramedular, sempre usando enxerto autólogo ao redor da cominuição

!   Se a lx da cabeça radial puder ser reduzida fechada, é desnecessária sua redução aberta

!   Se for necessária a redução aberta da lx, e for executada secção do ligamento anular, este deve ser reparado após a redução

!  Nas fxs do tipo IV , o radio e a ulna devem ser tratados com RAFI

!   Pós-op l  Lesões tipo I, III, IV: imobilização do

cotovelo a 110 graus de flexão por 6 semanas

l  Lesões tipo II: imobilização a 70 graus de flexão por 6 sem

FRATURAS ISOLADAS DO RÁDIO – 2 TERÇOS

PROXIMAIS !  Incomuns em adultos !  Tratamento:

l Sem desvio: GBP com supinação branda ou completa (se a fx é abaixo ou acima da inserção do pronador redondo) e controle radiográfico semanal

l  Fx com devio de quinto proximal: GBP supinado (muito proximais para cx.)

!  Se não puderem ser reduzidas: RAFI com haste e imobilização com GBP supinado ou fixação com placa “terço de cana”

Fx do rádio – terço distal (fx de Galeazzi)

!  Associada a luxação ou subluxação da articulação radio- ulnar distal

!  Mecanismo de lesão: l Golpes diretos no lado dorsolateral do

punho l Quedas sobre a mão estendida,

combinada com pronação acentuada do antebraço

Sinais e sintomas !   Com pouco ou sem desvio: dor e aumento de

volume sobre a fx !   Com desvios maiores: encurtamento do

rádio e angulação póstero-lateral !   Subluxação ou luxação na articulação

radioulnar distal é evidente, com proeminência da cabeça da ulna e dor

!   A maioria é fechada, lesões vasculonervosas são raras

Tratamento

!   Placa e parafusos é o tto de eleição por acesso volar (Henry), podendo ser associado à fixação da ulna ao rádio com um ou dois fios de Kirschner transradioulnares, que devem ser removidos após 4 semanas

!  Imobilização com tala gessada por 5 a 6 semanas

FRATURAS DO RADIO E ULNA

!  Mecanismo de lesão: l Trauma direto ( acidentes

automobilísticos) mais comuns l Trauma indireto (quedas) l  Patológicas (incomuns)

Tratamento

!  Fx sem desvio: raras no adulto – GBPbem moldado, a 90 graus e com prono-supinação neutra, pode ser feita argola no gesso, mas nunca distal à fx, pois pode desviar mais

Tto fx com desvio:

!  Redução fechada e imobilização externa: l Resultados insatisfatórios l Sarmiento aceita desvio angular ou

rotatório de até 10 graus com pouco prejuizo funcional

l Seguimento: 1o. Mês: rx semanal 2o. Mês em diante: rx 2/2sem

trocar o gesso a cada 4 a 6 semanas

!  Redução cruenta e fixação interna l  Indicações:

l Fx instáveis com desvio em adultos l Fx do radio com + de 10 graus de desvio ou

subluxação da radioulnar proximal ou distal l Fx isoladas da ulna com + de 10 graus de

desvio l Fx de Monteggia, Galeazzi, expostas, Sd.

comportimental

!   Hastes intramedulares l  Resultados ruins com Rush, Kunscher, Kirschner,

Steinmann l  Haste triangular de Sage:devem ser utilizadas

nas fx do terço distal do rádio, onde o canal medular é largo, ou em pctes com canal medular menor que 3mm. Sage recomenda colocar enxerto de ilíaco em todas as fx de rádio e ulna com haste

l  Tto subsequente;GBP por 6 a 12 sem (até calo no rx)

!   Placas e parafusos l  Placas DCP com no mínimo 6 furos l  Parafusos interfragmentários aumentam a

resistência da montagem em até 40 % l  Acessos:

l  Metade distal do rádio: Henry l  Metade proximal do rádio: Henry ou Thompson

(dorsal) l  Terço médio do rádio: qualquer via l  Fxs segmentares do rádio: placa dorsal no terço

proximal e volar no terço distal l  Ulna: placa volar ou dorsal

Posicionamento da placa

l  Fechar somente o TCSC e pele, sem fechar a fascia profunda, pela chance de Sd. Compartimental

l No pós-op: livre se o pcte for confiável e a fx ficou estável, com mobilização precoce. Caso contrário tala por 6 sem

l  Indicações para retirar as placas: l Retorno a esportes de contato l  Placa proeminente no subcutâneo

Fraturas da Região Distal do Rádio e da Ulna

Parâmetros anatômicos

Mecanismos de lesão

!  Dependem : l  Posição da mão e do antebraço l Qualidade do osso l Quantidade de força aplicada l Tipo de movimento

!  A fratura com desvio dorsal ocorre geralmente por uma força aplicada quando o punho se encontra em flexão dorsal e o antebraço encontra-se pronado

Tipos de fraturas do rádio distal

!  Fratura-extensão-compressão (Pouteau-Colles)- envolve a metáfise distal do rádio, que é desviada e angulada dorsalmente. Ocorre dentro de 2 cm da superfície articular, e pode estender-se à articulação radiocárpica ou radioulnar distais

!  Fratura por flexão-compressão com deslocamento volar (Goyrand-Smith): é uma fratura angulada volar do rádio distal com deformidade em “pá de jardim”

!   Fratura da apófise estilóide radial (Chauffeur)

!   Fratura-luxação do punho volar ou dorsal(Barton): é diferente de uma fratura de Colles ou de Smith porque a luxação é a anormalidade mais óbvia clínica e radiograficamente, a fratura sendo observada secundariamente

!   Fratura-compressão pelo semilunar

Classificações - Frykman

Classificação AO

Classificação Universal

Classificação de Thomas para fraturas de Smith

!   Tipo I: extra-articular !   Tipo II: traço de

fratura atravessa para dentro da superfície articular dorsal

!   Tipo III: penetra na articulação radio-cárpica (Barton volar)

Classificação de Melone

!   Melone reconhece as fraturas articulares como compreendendo quatro componentes: l  Diáfise l  Estilóide radial l  Componente medial

dorsal l  Componente medial volar

Classificação de Melone !   Tipo I: sem desvio e minimamente

cominutivo !   Tipo II: são instáveis com desvio moderado

a grava !   Tipo III: envolvem um componente

adicional de fratura da diáfise do rádio que pode projetar-se no compartimento flexor

!   Tipo IV : envolvem uma divisão transversa das superfícies articulares com desvio rotacional

Tratamento

!  Os objetivos do tto vão de encontro às necessidades do pcte e a sua demanda funcional

!  Deve-se visar o retorno dos diversos componentes característicos do rádio distal a sua posição anatômica inicial (inclinações , congruência articular,etc)

!  Knirk et al, Bradway et al : obtiveram resultados piores que ótimos quando: l  Incongruência articular maior que 2mm l Encurtamento radial maior que 5mm l Angulação dorsal acima de 20 graus

Tratamento ! Fratura sem desvio: imobilização gessada

por 3 a 6 semanas !   fraturas desviadas:

l  Redução incruenta e gesso l  Fixação percutânea com fios de Kirschner l  Fixação com placas (dorsal, palmar ou ambas) l  Fixação com placas de suporte subcondral l  Fixação interna fragmento-específica l  Fixação interna combinada de Ulson l  Fixador externo transarticular l  Fixador externo metafisário

!  Redução incruenta e gesso para fx de Colles: l Anestesia local ou plexular l Tração e contra-tração nos três

primeiros dedos e braço l Gesso em posição de Cotton-Loder por 3

semanas e luva em posição neutra por mais 3 semanas

Fixação percutânea com fios de Kirschner

Tratamento

!  Fratura volar do tipo Barton ou Smith: l  Placa de sustentasão tipo Ellis por incisão

volar

Tratamento

!  Redução incruenta está sempre indicada na incongruência articular maior do que 2mm

Tratamento

!  Fixação externa: geralmente indicada nas fraturas instáveis com grande cominuição l Tipos VII e VIII de Frykman l Tipos II, IVA, IVB (universal) l Também indicada nas fraturas que

perderam redução com outros métodos de tratamento

Tratamento

!  Fratura do processo estilóide da ulna pode estar associado com avulsão da fibrocartilagem triangular, relacionada diretamente com a estabilidade carpal. Desta forma, quando houver um fragmento grande do estilóide ou instabilidade grosseira, deve ser considerada a fixação do mesmo