Encavilhamento Aparafusado da Tíbia F.M. Ferreira Mendes, F. M. Serviço de Ortopedia, Hospital da Universidade de Coimbra, Portugal INTRODUÇÃO A tíbia é o osso longo que parte com maior frequência. A incidência destas fracturas situa-se entre 26 e 49/ 100000/ano. É também o osso em que ocorrem mais fracturas expostas. Dotado de uma vascularização pobre e deficiente cobertura muscular é frequentemente sujeito a traumatismos de grande energia, com o natural compromisso dos tecidos moles e exposição da fractura. As fracturas da tíbia tem vindo a sofrer modificações sucessivas nos critérios de tratamento, à medida que surgem novos materiais e técnicas. Por vezes o frenesim inicial acaba por dar lugar a retrocessos. Os ortopedistas com mais de 60 anos lembram-se certamente do entusiasmo com que foram aplicadas as primeiras placas; os ortopedistas com menos de 60 anos, lembram-se das inúmeras infecções e pseudartroses da tíbia que trataram, em doentes a quem foram aplicadas essas placas; os ortopedistas com menos de 50 anos, nunca viram aplicar placas em fracturas diafisárias da tíbia. Outros entusiasmos se sucederam. Encavilhamentos, gessos funcionais, fixadores externos, Illizarov, encavilhamentos aparafusados, cavilhas macissas, e finalmente as placas do sistema LISS e cavilhas Expert. Na verdade, todos os métodos de tratamento se tem revelado úteis em determinadas situações, e as indicações não devem ser esticadas para além daquilo que o bom senso determina. O método conservador das fracturas da tíbia ocupa ainda hoje um lugar importante na estratégia de tratamento. Está indicado o tratamento conservador nas fracturas estáveis que, após redução fechada, apresentem um encurtamento inferior a 1cm, e desvio angular ou rotacional inferior a 5º.

A partir de 1940, seguindo os ensinamentos de Kuntscher, tem-se generalizado a utilização de cavilhas no tratamento das fracturas diafisárias dos ossos longos.

Os encavilhamentos da tíbia tem vantagens em relação aos outros métodos: preservam os tecidos moles, uma vez que vão ocupar uma cavidade pré-existente, as cavilhas ficam situadas no eixo de transmissão da carga, possibilitando a mobilização precoce, e não comprometem a vascularização do periósteo. Como inconvenientes são de referir, o aparecimento ocasional de dor no compartimento anterior do joelho, a exposição do cirurgião e do paciente a radiações, e dificuldade que por vezes existe em obter uma boa redução, se for respeitado o método fechado. Com as cavilhas simples, não aparafusadas, havia também a incapacidade de controlar de modo eficaz o encurtamento, os desvios axiais e rotacionais. As cavilhas aparafusadas vieram resolver algumas dessas limitações. Já utilizadas desde Kuntscher, foram popularizadas por Kempf e Grosse, que desenvolveram técnica e instrumental que vieram a facilitar a sua aplicação.

Inicialmente foram indicadas para as fracturas fechadas,instáveis, da diáfise, excluindo o 1/3 proximal e os 4cm distais da tíbia. Os critérios de instabilidade incluíam: lesão grave dos tecidos moles, deslocamento inicial total, cominução superior a 50% do perímetro ósseo, fractura transversal ou oblíqua curta e fractura do perónio ao mesmo nível da fractura da tíbia. Novos desenvolvimentos, nos materiais, no formato das cavilhas, nas características e na orientação dos parafusos proximais e distais tem permitido alargar as indicações dos encavilhamentos aparafusados,e neste momento é possível tratar com este método a maioria das fracturas da tíbia. Faremos uma breve viagem pelo percurso das cavilhas aparafusadas ENCAVILHAMENTO CLÁSSICO _____________________________________________________ INDICAÇÕES -Fracturas dos tipos 42-A a 42-C da classificação AO/ASIF -Fracturas fechadas, dos tipos 0 a 2 da classificação de Tscherne

-Fracturas abertas, dos tipos I a IIIA da classificação de Gustilo -Pseudartroses -Atrasos de consolidação CONTRA-INDICAÇÕES -Infecções -Fracturas fechadas do tipo 3, de Tscherne -Fracturas abertas do tipo IIIB e IIIC de Gustilo Classificação AO/ASIF

Classificação de Gustilo –Anderson para fracturas expostas Tipo Descrição

I Pele limpa com ferida < 1 cm, lesão de dentro para fora, lesão tecidular mínima

II Ferida >1 cm, com lesão de tecidos moles, contaminação moderada

IIIa Grande lesão tecidular, > 10 cm, com boa cobertura óssea, mínima lesão do periosteo, ferquentemente cominutivas

IIIb Extensa lesão tecidular, exposição óssea, lesão do periosteo, necessitando de cobertura tecidular, grande contaminação

IIIc Com lesão vascular grave

Classificação de Tscherne de lesões dos tecidos moles Grau Lesão dos tecidos moles

superficiais Lesão dos tecidos moles profundos

Compartimentos

0 Ausente ou moderada Ausente ou moderada

Moles ou normais

1 Abrasão superficial Contusão de dentro para fora

Moles ou normais

2 Abrasão produndo,contaminado

Contusão significativa

Sindroma compartimental eminente

3 Esmagamento cutâneo,avulsão subcutânea

Esmagamento e desvitalização muscular

Sindroma compartimental

Com o aparecimento de cavilhas sem fresagem, macissas ou canuladas, novas indicações foram acrescentadas.

UTN- CTN _______________________________________________ INDICAÇÕES - Fracturas dos tipos 42-A a 42-C - Fracturas fechadas , tipos 0 a 3 de Tscherne - Fracturas abertas, dos tipos I a IIIA, IIIB e IIIC de Gustilo CONTRA INDICAÇÕES - Infecções - Pseudartroses

- Atrasos de consolidação _______________________________________________ Teóricamente, a ausência de fresagem, evita a destruição da vascularização endóstea, permitindo um melhor aporte sanguíneo, e a necrose óssea resultante do aquecimento. As perdas sanguíneas são menores e a diminui a possibilidade de extravasar material da rimagem e sangue, que poderiam contribuir para o aumento da tensão a nível dos compartimentos. Estudos controlados da pressão intra-compartimental, durante encavilhamentos rimados, mostraram que não há aumento significativo. Outros estudos mostraram que não ocorre necrose óssea se forem utilizadas fresas cortantes, em baixa rotação, e não for utlizado garrote. Novos desenvolvimentos, na forma da cavilha, na orientação dos parafusos proximais e distais, e nas características dos parafusos proximais, proporcionam actualmente o alargamento das indicações das cavilhas aparafusadas, estendendo-se agora a áreas anteriormente reservadas a placas e parafusos.

Ainda é muito peq uena a experiência que temos das cavilhas deste tipo, mas acreditamos que seja uma solução com futuro. Cavilha Expert ( ETN). Indicações- Como podemos ver neste quadro são apontadas, cada vez mais indicações para este tipo de cavilhas.

Permanecem algumas contra-indiçações que ilustramos no quadro que se segue

Ponto de entrada. Com esta nova geração de cavilhas, o ponto de entrada deslocou-se para cima e para trás, para corresponder melhor ao seu formato

Experiência dos HUC com Encavilhamentos Aparafusados de Fracturas da Tíbia, nos anos de 2005 e 2006 Foram efectuados ,neste período de 2 anos, 116 encavilhamentos aparafusados, dos quais 23 com cavilhas sólidas não rimadas, e 3 com cavilhas Expert. Tíbia- Cavilhas 2005 2006 Cavilha AO clássica 47 43

Cavilha UTN 17 6

Cavilha ETN 0 3

Total 64 52 A exiguidade do tempo disponível, a má colaboração do Arquivo Clínico dos HUC, e um sistema informático concebido para satisfazer as necessidades dos gestores hospitalares, sem cuidar do interesse clínico ou científico, concorreram para que só

tivéssemos oportunidade de rever, em tempo útil, 46 casos, cerca de 40%. Com essa limitação, passaremos à análise dos casos revistos. Idade A idade média dos doentes foi de 47 anos, variando entre 14 e 84 anos

Sexo As fracturas ocorreram predominantemente no sexo masculino, ao qual pertenciam 72,5% dos doentes.

Causa Os acidentes de viação atingiram quase 50%, logo seguidos pelas quedas com perto de 35%

Localização da fractura As fracturas ocorreram no 1/3 médio da diafise em 68% dos casos

Exposição A percentagem de fracturas expostas atingiu 20%, das quais 70% de grau I, 20% de grau II e 10% de grau III.

Fracturas associadas Em 13% dos doentes existiam outras fracturas associadas. Tratamento cirúrgico Foram operados na Urgência 26% dos doentes revistos. A cirurgia dos restantes, em média foi diferida por 8 dias, com uma variação entre 3 e 19 dias. Tempo de internamento O tempo médio de internamento foi de 12 dias, variando entre 3 e 32 dias. Tempo de consolidação O tempo médio de consolidação foi de 5 meses, num intervalo de 2 a12 meses. Atraso de consolidação e pseudartrose Ocorreram 2 casos de atraso de consolidação, resolvidos com a dinamização da cavilha, e um caso de pseudartrose tratado com substituição da cavilha após fresagem. Outros métodos cirúrgicos utilizados: Tíbia- Fixadores 2005 2006 Fixador externo AO 19 18 Orthofix 0 3

Foram utilizados fixadores externos em lesões graves dos tecido moles, geralmente como tratamento transitório, passando posteriormente a outros métodos, habitualmente aplicação de gesso. Em alguns casos acabou por ser o tratamento definitivo da fractura Tíbia- Placas 2005 2006 Tíbia proximal 2 8 Tíbia distal 2 8 Em situações de fractura articular ou justa-articular foram preferencialmente utilizadas placas de sustentação, frequentemente complementadas com enxerto ósseo alógeno.

Encavilhamentos aparafusados da tíbia. Casos clínicos 1- 19340300094. FEM- masc.- 70 anos

Fractura da tibia direita, resultante de queda na via pública. Inicialmente foi aplicado gesso cruropedioso. A fractura perdeu a redução inicial e o doente foi operado 10 dias depois. Foi aplicada uma cavilha aparafusada clássica. Teve alta aos 16 dias de internamento. Aos 4 meses apresentava consolidação da fractura. 2- 19461100700.ACLR- masc.- 60 anos

Fractura exposta de grau IIIA da diáfise da tíbia direita, fractura bimaleolar direita e fractura luxação central da anca esquerda, resultantes de acidente de viação. O encavilhamento da tíbia com cavilha UTN e a ostessíntese bimaleolar foram realizados 17 dias após o acidente. Aos 5 meses apresentava atraso de consolidação, o que motivou a dinamização da cavilha e a osteotomia do perónio.

3- 19680300799.JMCCF – masc.- 37 anos

Fractura da tíbia direita, acompanhada de fractura do fémur e do acetábulo direitos, e do punho esquerdo. Operado na urgência ao fémur direito e à tíbia, onde foi aplicada cavilha UTN, não rimada. A fractura da tíbia estava consolidada ao fim de 4 meses. 4- 19840600201.ALCLS- fem.- 20 anos

Fractura bifocal da tíbia direita, resultante de acidente de viação. Foi aplicada uma cavilha aparafusada clássica na Urgência. A factura estava consolidada ao fim de 6 meses. 5- 19231000330. ERR- fem.- 81 anos

Fractura do 1/3 distal da tíbia E, resultante de queda na via pública. Foi aplicado cruro-pedioso na urgência. Operada 5 dias depois, foi aplicada cavilha UTN em montagem dinâmica. Aos 5 meses apresentava consolidação da fractura.

6- 19690500273. MCC- masc.- 36 anos

Fractura do 1/3 médio da tíbiaE, resultante de acidente de viação. Encavilhamento clássico aparafusado, uma semana depois. Consolidação aos 6 meses. 7- 19620100308. JPS- masc.- 44 anos

Fractura do 1/3 proximal e do 1/3 médio da tíbia esquerda, resultante de acidente de viação. Operado 15 dias depois do acidente. Foi aplicada uma cavilha Expert. Aos 3 meses a cavilha foi dinamizada.

Aos 5 meses, ambas as fracturas estavam consolidadas. 8- 19760601178- fem.- 29 anos

Queda a 27.10.05. Fractura do 1/3 distal da tíbia direita. Operada a 2.11.05: cavilha Expert. 9- 1966070104- masc.- 41 anos

Fractura do 1/3 distal da tíbia direita, resultante de queda de grande altura. Operada 6 dias depois. Foi aplicada cavilha Expert e feita a osteossíntese do perónio. Controlo aos 2 meses. Aos 4 meses apresentava consolidação da fractura. 10- 19260400655. ECG- fem.- 78 anos

Este caso é a ilustração de vários erros a evitar: Sobre-.dimensionamento da cavilha, montagem dinâmica em fractura instável, descentramento da cavilha no segmento distal originando desvio em ambos os planos. A fractura consolidou ao fim de 4 meses, a paciente não referia queixas dolorosas, mas o futuro da articulação tíbio-társica é previsivelmente mau. 11- 19490300796. ISS –masc. – 54 anos

Fractura multi- esquirolosa do 1/3 médio, com segmento inter médio, resultante de acidente de trabalho. Encavilhamento estático aos 8 dias de internamento. Dinamização da cavilha às 12 semanas. CURIOSIDADE TÉCNICA

Neste paciente que apresentava fractura da bacia, fractura do fémur esquerdo e da tíbia esquerda, resultantes de acidente de viação, foram aplicadas cavilhas DFN, no fémur e na tíbia, por uma única incisão, através do tendão rotuliano. SINDROMA COMPARTIMENTAL

Os traumatismos dos membros inferiores, com ou sem fractura, podem conduzir ao aparecimento de Sindroma Compartimental. Na nossa casuística, ocorrem 2-3 casos por ano, mas não em situações de pós-operatório. Geralmente surgem em fracturas resultantes de traumatismos de alta energia, que ainda não foram operadas, como no caso ilustrado acima, logo à entrada na urgência, ou durante as 24 horas imediatas. Neste caso, tratava-se de um acidente de trabalho. Não foi operado na urgência. O Sindroma Compartimental instalou-se nas 24 horas imediatas, e foi submetido a fasciotomias. Uma semana depois efectuou-se encavilhamento aparafusado, e teve alta 5 dias após a cirurgia. SINOSTOSE

Quando as fracturas da tíbia e do perónio ocorrem ao mesmo nível, é frequente surgir sinostose. Na nossa experiência, esta situação é assintomática e não afecta a mobilidade. Considerações finais:

- O Encavilhamento Aparafusado é um excelente método de tratamento das fracturas diafisárias. - As novas cavilhas EXPERT, são uma possibilidade a considerar no tratamento de fracturas proximais e distais que não afectem a superfície articular, onde as placas mantém a sua indicação. - Nas fracturas expostas, as cavilhas sólidas ,e nos casos mais graves,os fixadores externos, têm a sua indicação de eleição, embora estes sejam uma forma de tratamento temporário, na maioria dos casos. -Os resultados são bons e as complicações são raras, desde que se respeitem algumas recomendações. Recomendações: -É importante distinguir traumatismos de baixa e de alta energia e não subestimar a gravidade das lesões de tecidos moles -Escolher a cavilha a aplicar tendo em consideração o mecanismo e o tipo de fractura. - Obter uma boa redução antes e durante o encavilhamento, evitando a descentragem da fresagem do fragmento distal, no plano frontal e sagital. - Não utilizar garrote durante a fresagem - A fresagem deve ser feita com fresas cortantes e em baixa rotação -Utilizar uma cavilha com o comprimento adequado - Controlar nos 2 planos a progressão da cavilha no canal medular. - Assegurar a centragem final da cavilha. -Tentar obter compressão no foco ou pelo menos justaposição dos fragmentos, de modo a evitar grande afastamento do fragmentos. - Utilizar inicialmente uma montagem estática. - A dinamização não é obrigatória nos encavilhamentos fresados. - Nas cavilhas sólidas, a dinamização deve ser feita por volta das 10 semanas, para evitar atrasos de consolidação e roturas de fadiga do material. - Pode ser aconselhável a aplicação de enxerto ou a mudança da cavilha, em fracturas muito cominutivas. -Evitar cavilhas não rimadas em fracturas proximais da tíbia, ou suplementar a fixação com placas.

AGRADECIMENTO Aos colegas: JOAQUIM, G.- Interno de Ortopedia dos HUC MARQUES, A.- Interno de Ortopedia dos HUC LUCAS, M. –Interno de Ortopedia dos HUC O meu agradecimento pela colaboração na elaboração deste trabalho.