Fraturas do calcâneo · 2015-07-14 · Resumo Sbot 2 Sustentáculo do tálus – maior densidade óssea e apoio para a síntese

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Fraturas do calcâneo Epidemiologia:

1-Osso do tarso mais frequentemente fraturado (60%)

2- 1 a 2 % de todas as fraturas

3-Principalmente trabalhadores braçais 20-40 anos(idade produtiva)

4- 75% fraturas intra-articulares e 25% extra

5- 10% evoluem para síndrome compartimental

6-Fraturas associadas: coluna vertebral e MMI(principalmente fêmur proximal)

Anatomia: Carapaça cortical fina e osso esponjoso.A parte posterior tem a cortical mais

grossa sendo a área de inserção do t.calcâneo e fáscia plantar.

Vista lateral

Vista superior Vista medial

Parede lateral plana e rígida – boa para cirurgia

Parede medial curva – ruim para cirurgia

Face dorsal com 3 facetas: póstero-lateral – apoia corpo do tálus

Antero-medial – apoia cabeça do tálus

Média – apoia colo do tálus



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Sustentáculo do tálus – maior densidade óssea e apoio para a síntese

Seio do tarso – espaço cônico de base lateral e ápice medial entre tálus e calcâneo que

abriga tecido gorduroso rico em células nervosas responsável pela propriocepção do pé e

vasos importantes para irrigação do tálus.O seio do tarso desenboca no canal do tarso que

fica entre as facetas antero-medial e póstero-lateral e é muito estreita, por isso a redução

tem de ser perfeita.

Funcao: Sustenta peso e dá eficácia na locomoção

Mecanismo de trauma: quedas de altura, trauma axial

Ângulo de Bohler – “ângulo tuberositário”

Ângulo complementar formado por 2 linhas.A 1ª traçada entre a parte mais alta do

processo anterior e aparte mais alta da faceta posterior ou da sup articular.Traça-se uma

linha semelhante entre esse mesmo ponto e a faceta posterior e o ponto mais elevado da

tuberosidade do calcâneo.VN – 25-40º.



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Ângulo de Gissane – formado pela parte descendente da faceta posterior, onde ela se

conecta a parte ascendente.Está voltado para o processo lateral do tálus e alterado por

forças de compressão axial.VN – 100º.

*Rx lateral mostra os 2 ângulos.

Radiografias

AP do retropé – visualizar a ft até a calcaneocuboídea

Lateral do pé - mostra envolvimento da subtalar e perda do ângulo de Bohler

Incidência de Harris – Axial do calcâneo – avalia alargamento do retropé e perda de

altura.Obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,até onde seja possível,obtendo-se em

seguida uma radiografia tangencial a face plantar do calcanhar,sobre um chassi colocado

posteriormente.

Rx do pé oposto – comparação e obtenção de parâmetros

Projeção lateral oblíqua do PÉ– borda medial do pé apoiada sobre o chassi.Borda medial

do retropé girado 45º para longe do chassi e fx de rx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm

anterior ao maléolo lateral –mostra a face anterior da subtalar e processo antrior do

calcâneo.Esse é o RX quando se pede a “oblíqua do pé”.



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Incidência de Broden – Avalia a projeção da faceta intra-articular posterior.O rx é obtido

com rot interna de 45º da extremidade inferior do paciente e ,em seguida,inclinando-se o fx

entre 10-40º na direção da cabeça.Pode ser feita na cirurgia pelo intensificador.

Resumo:

Incidências especiais

A -Axial de Harris – Flexão dorsal passiva tornozelo

- Avalia o alargamento retropé, perda de altura e angulação

B -Incidência de Broden – Rotinterna de 45º e FX 10-40ºinclinado para a cabeça.

- Avalia a faceta intra-articular posterior- controle da redução da subtalar no transoperatório

A B

Projeção medial oblíqua DO RETROPÉ e projeção lateral oblíqua do RETROPÉ– foram substituídas pela incidência de Broden e TC.

A medial é obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,girando o pé 60º

internamente e angulando o retropé para longe do chassi – 30º .Rx inclinado 10º e

fx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo lateral.

A lateral é obtida com flexão dorsal passiva e evertendo o pé,girando o pé 60º

externamente.Borda lateral apoiada em espuma de 30º .Rx inclinado 10º e fx

centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo medial.

Tomografia – Vem substituindo as radiografias.Realizada com paciente em supino,joelho

flexionado e pé plantígrado.Tomografias axiais são feitas com joelho estendido e pés a zero

graus de flexão dorsal.

*Rx define o tratamento e Tomografia planeja a cirurgia.

RM – acrescenta pouco a tomografia.

Classificação



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Extra-articulares(25%) – ft processo anterior,ft sustentáculo (parte média) e ft corpo

e ft face posterior do calcâneo.

Intra-articulares – ft subtalares e facetas média,anterior e posterior ou ft que

comprometa a calcâneo-cuboídea

AO - 73

A – extra-articular

B – ft isolada do corpo do calcâneo

C – intra-articular

Fraturas extra-articulares do calcâneo

Definição - Não acomete a faceta posterior – 25% casos

Mecanismo de lesão – quedas e torções

RX – AP,lateral,axial e oblíqua do pé

Classificação - deslocadas(>2-3mm) ou não deslocadas

1 Ft anteriores

Processo anterior

2 Ft terço médio

Corpo

Sustentáculo do tálus

Tubérculo fibular(tróclea) e processo lateral

3 Ft posteriores

Tuberosidade

Tubérculo medial

FT processo anterior

Resulta de inversão forçada com tensionamento do lig bifurcado

que conecta o processo anterior ao cubóide e ao navicular.O extensor curto

dos dedos que fica entre o bifurcado e a face lateral do calcâneo pode

participar.

Clínica – dor na face lateral do retropé e dor à palpação do proc anterior

Diagnóstico: Rx-incidência oblíqua

TC

Diagnóstico diferencial – calcâneo acessório

TTo –sintomático – fragmento <20-25% sup articular - pode-se excisar o fgto.

Medidas gerais – gelo,elevação do membro,bandagens

Bota gessada ou órtese removível sem apoiar o peso

RAFI se fragmento >20-25% e\ou pseudartrose

FT corpo do calcâneo:

Envolve a face média,mas preserva as facetas



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Resulta de traumas de alta energia

TTo – inicialmente não cirúrgico.Não apoiar peso por 4-6 sem.

*Pensar em Sínd compartimental se dor intensa

Ft sustentáculo do tálus

Mecanismo - combinação de forças axiais e inversão do pé.

Clínica – dor a movim do t.flexor longo do hálux.Inchaço no retropé medial

Rx – os mesmos para calcâneo

TC axial e coronal para calcâneo

TTO - inicialmente conservador.

Sem desvio - Bota gessada por 6 sem e apoio progressivo pé.

Com desvio >2-3mm tentar redução com inversão e flexão plantar do pé epressão

digital sobre o sustentáculo.Se não conseguir – RAFI

RAFI – incisão oblíqua na face medial do retropé – proteger fx vasculonervoso e usar

parafusos 3mm canulados.

Pós op –não apoio de peso por 6 sem com ortese removível e exercícios para ADM.

Complicações –lesão t. flexor longo do hálux e pseudartrose.

FT tubérculo fibular e processo lateral

Mecanismo – flexão plantar e inversão \ trauma direto

Clínica –dor ao retropé lateral

Melhor incidência – rx axial do calcâneo

TTO – sintomático

Complicações –pseudartrose – deve-se excisar o fgto

FT tuberosidade do calcâneo

Mecanismo – tração tríceps\trauma direto

Clínica – dor no retropé, pode haver sofrimento de pele e

necrose(tensionamento),Teste do Thompsom +

Rx – melhor incidência a lateral

TTo – conservador.Se desvio ou tensão da pele – RAFI



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RAFI –parafusos canuladoa,amarrias pinos de Steinman.Parafuso canulado de 7.3mm é

preferível.Pé imobilizado em eqüino por 6-8 sem e acompanhamento rígido – risco de

deslocar a fratura.

Complicações – necrose pele, deslocamento, descontinuidade mecanismo tendão calcêneo

FT processo medial

Ponto de origem do adutor hálux,flexor dos dedos e

estruturas da fáscia plantar

Mecanismo – trauma direto – vertical

TTo –conservador – sintomático,manipulação fechada para fraturas

deviadas

Complicações - raras, mas pode haver alargamento do retropé e

dores persistentes.

Fraturas intra-articulares do calcâneo(75% casos )

Mecanismo –queda de altura >2,40m(maioria) ou menores

Homens 30-50 anos

Classificação

Radiográfica – Essex Lopresti :1- extra artic

2-intra artic: A: em lingua

B:depressão artic

Mecanismo de lesão – o processo anterior do tálus em forma de cunha exerce

pressão através do ângulo de Gissane causando a fratura em “Y invertido”.Se a linha se

prolongar horizontalmente para a turerosidade,forma-se a fratura em língua e o

prolongamento na direção vertical, ocorrerá a fratura por depressão.

a)Em língua – linha de fratura de plantar-medial para dorsal-lateral e linha de fratura

secundária para posterior a partir do ângulo de Gissane resultando em um fragmento

latero-póstero-superior que tende a girar distalmente rebaixando sua parte distal na região

plantar e elevando para dorsal a parte superior.A faceta articular está arrancada em

conjunto com a porção dorsal da tuberosidade do calcâneo e sofre desvios rotacionais

variados.



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b)Depressão articular – mais comum.Traço avança para posterior a partir do ângulo de

Gissane e contorna a face posterior da faceta

posterior resultando em fragmento da tuberosidade que inclui a maior parte da faceta

posterior talâmico.Geralmente encontra-se rebaixado para plantar daí a expressão

“depressão articular”.A faceta articular se destaca da tuberosidade posterior e afunda na

massa do calcâneo.

Classificação por TC

Crosby-Fitzgibbons – TC coronal da faceta posterior

Mais utilizado.

Anatomia em corte coronal

Tipo I - <2mm deslocamento ou depressão

Não deslocadas

Tipo II – >2mm deslocadas ou depressão da faceta

posterior ou deslocamento de 2-3 fragmentos

Deslocadas mas sem cominuição

Tipo III – maciça cominuição e deslocamento



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TTo tipoI – sem cirurgia

tipo II – melhor com cirurgia

tipo III - cirurgia(RAFI ou fusão)

Classificação de Sanders – identifica 4 tipos de fraturas baseados na posição da

fratura na sup articular.É uma classificação que dá prognóstico.

TC coronal da faceta posterior

Tipo I – até 3 linhas de fratura,porém não deslocadas ou minimamente deslocadas .

As demais são deslocadas:

Tipo II – 2 fragmentos – subdivisão IIA,IIB e IIC

Tipo III – 2 linhas de fratura e 3 fragmentos – subdivide-se em IIIA,IIIB e IIIC

Tipo IV – 3 linhas de fratura e 4 fragmentos

Souza – modificou o esquema de Sanders,porém é muito complicado.Dividiu em 4

fragmentos: tuberosidade,sustentáculo tálus,talâmico oi intra-articular e antero-lateral

incluindo a calcâneo-cuboídea.

As imagens coronais podem levar a interpretgação errada das fraturas podendo se

classificar como tipo I de Crosby, quando na realidade é em língua de Essex-Lopresti.

Classificação AO – complexa e pouco utilizada

Tipo A –extra-articulares

Tipo B – isoladas do corpo do calcâneo

Tipo C – intra-articulares



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Padrões mais comuns de fratura – em vista coronal vemos fragmento deslocado da

parede lateral,bem como componente intra-articular rebaixado e deslocado da faceta

posterior.A linha de fratura vai de dorsal-lateral para plantar-medial

Img coronal faceta post visão axial sup

TTO – O tto conservador pode ser usado na maioria.Cirurgia mostrou melhores

resultados.A maioria nem precisa ser manipulado(tentar a redução),porém deformidade em

valgo ou proeminências ósseas podem comprimir o t.fibular e deve ser tentada a redução.

Aceitar a fratura - sem redução:

Aparência clínica normal do calcanhar,sem pressão sobre t.fibular

Ft intra-articulares não deslocadas

Ft em idosos ou portadores de doenças crônicas

Técnica de redução

Bohler – antiga - calcâneo moldado manualmente e uso de pinça de madeira

comprimindo os fragmentos.

Omoto – recente – paciente de bruços e anestesiado.Flexiona-se joelhos e um

assistente faz pressão na face posterior da coxa,contra a mesa.O cirurgião comprime

os fragmentos da tuberosidade e traciona o membro para cima.Se não ocorrer

aumento da largura do calcanhar e redução da perda de altura,coloca-se pino

de tração no calcâneo e o pé é suspenso pelos artelhos==============

*Fluoroscopia avalia a qualidade da redução.

Condutas pós-redução

Bandagens para reduzir edema – primeiros 5-10 dias



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Não apoio de peso por 6-8sem e apoio peso conforme tolerado por 2-3 sem.Sapato

ortopédico com maior profundidade e equipado com palmilha Plastizote e salto mais largo

visando acomodar deformidade do retropé.Acompanhamento de 6 m – 1ª.

Raramente a redução manipulativa é o tto definitivo.

Técnicas semi-cirúrgicas – estão em abandono e consistem nas etapas:

Desimpactação dos fgtos

Redução manual ou percutânea

Proteção da redução – gesso,pinos fix externos ou parafusos percutâneos

Técnica de Essex-Lopresti – para fratura em língua

Paciente de bruços com anestesia geral.Incisão lateral a inserção do t.calcâneo.

Pino de Steinmann liso de 7.14mm no fragmento em língua paralelamente a tub posterior e

apontado um pouco lateral para a calcâneo-cubóidea.A ponta do pino deverá passar do osso

subcondral da faceta posterior.Flexiona-se o joelho para relaxar o tríceps.Levanta-se o pino

chegando a elevar o joelho da cama para desimpactar os fgtos.Em seguida se aprofunda o

pino para a parte anterio do calcâneo ou através da calcaneocubóidea.

Técnica de Torneta – também para fratura em língua

Paciente em decúbito lateral,com extremidade afetada para cima.Torniquete e

fluoroscopia.Insere-se um fio se Steinmann grosso ou parafuso de Schanz no fgto em forma

de língua.Flexiona-se o joelho e faz-se flexão plantar e usa-se o pino para alavancar os

fgtos.Força em valgo encaixa a faceta posterior no sustentáculo.Coloca-se 2 fios guia e fixa

a fratura com parafusos canulados de 6.5mm.

Pós op – mobilidade precoce e órtese removível.Se acalcaneo-cubóidea for fixada os

parafusos deverão ser retirados com 68 sem.Evitar apoio de peso por 10 sem

Técnicas cirúrgicas – RAFI

Pele sem edema tem melhor cicatrização.Cirurgia nas 1as 24hs tem melhor resultado e se

disposição de bombas anti-edema ,operar até 7 dias. Sanders recomendou 2-3 sem para

redução do edema antes de operar – sinal da ruga +.

Objetivos do tratamento em ordem de importância

1. redução e fixação da faceta posterior

2. correção da perda de altura e do aumento de largura

3. redução e fixação das fraturas da art calcaneocubóidea e das facetas anterior e

média

Abordagem lateral – Bernirschke e Sangeorzan – incisão em “L” entre t.calcâneo e fíbula

proximalmente e entre a pele plantar e lateral distalmente.Esta abordagem frequentemente

lesiona o n.sural – parestesias em 50% casos.Um extenso acesso lateral é melhor para

reduzir o sustentáculo e torna o medial superfluo.



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Abordagem medial – McReynolds – incisão oblíqua de 5-7.5cm sobre o eixo mais longo

da tub calcâneo com acesso ao fgto sup e uso de pino ou grampo para fixar os fgtos.Reduz

a fratura do sustentáculo sob visão direta.

Abordagem combinada – Stephenson – Modificou-se a incisão medial,que a torna mais

vertical e usa pino de Steinmann na tuberosidade para tração.



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A redução cirúrgica:

Contra-indicação a cirurgia:

Insuficiência vascular

Neuropatia periférica

Idade avançada

Sedentarismo

Não aderência ao tratamento

*90% de maus resultados se diabetes,I.vascular e tabagismo presentes.

Fusão subtalar primária

Para ft tipo IV de Sanders ou comprometimento da cartilagem articualr.procede-se a

remoção da cartilagem e artrodese com parafuso atravessando a subtalar.

Cuidados pós op

1. Curativo estéril com tala por 7-14dias.Trocar bandagens nas 1as 48-72hs

2. Conversão para órtese removível em 14dias

3. Sem descarga peso por 6 sem em seguida descarga peso gradual

4. sapatos na 6-8 sem



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5. Fisioterapia ocasionalmente.Não recomenda-se exercício passivo d eADM da

subtalar

6. retorno ao trabalho depende da ocupação – >3m

Complicações imediatas das fraturas do calcâneo

Não cirúrgicas:

Flictemas

S.compartimental( > 10% casos com dedo em garra)

Lesões neurovasculares – ft expostas

distrofia simpática

Cirúrgicas:

Necrose de pele e infecção

Lesão n.sural

Lesão fx tibial posterior

Complicações tardias:

Consolidação viciosa

Impato subfibular

Aprisionamento n.fibular e tendinite

Artrose subtalar

Lesão neurovascular

Seqüelas de S.compartimental – dedos em garra\rigidez mediopé e antepé\pele alterada

Artrose calcaneocubóidea

Distrofia simpática

Pseudartrose

Dores persistentes implica em TC - avaliar extensão da consolidação viciosa\grau de

impacto tibiofibular e gravidade da artrose subtalar

Artrodese tríplice e subtalar – resolve apenas o problema da subtalar.Deve-se fazer

exostectomia da parede lateral – aliviar a colisão subfibular e descomprimir os t.fibulares.A

artrodese de bloqueio ósseo inicia-se pela distração subtalar e colocação de enxerto

tricortical da crista ilíaca o que afasta o talus do calcâneo e melhora a flexão dorsal

tornozelo.Sanders orienta a fusão primária através de acesso lateral,osteotomia da fratura e

redução mais aceitável da mesma e remoção da cartilagem da subtalar seguida por

colocação de parafuspo esponjoso parcialmente rosqueado atravessando e fundindo a

articulação

Classificação de consolidação viciosa de Sanders

Tipo I – grande exostose parede lateral sem artrose subtalar

Tipo II - grande exostose parede lateral com artrose subtalar

Tipo III – exostose lateral,artrose subtalar e retropé em varo>10º

TTo – tipo I – tenolise fibular e exostectomia parede lateral e mobilidade precoce



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tipo II e III – fusão in situ + exostectomia; fusão e boqueio pela distrção,fusão com

ostectomia em cunha fechamento lateral e RAFI com fusão subtalar.

Luxação calcâneo – raras . A verdadeira compromete a art talar e cubóidea. 8 casos na

literatura.Tecnicamente todas as fraturas calcâneo com luxação subtalar são ft-luxações

porém esse termo se refere a fraturas onde a linha de fratura é medial e com pequeno

fragmento antero-medial incluindo o sustentáculo tálus e um 2º fragmento incluindo a

faceta posterior no póstero-lateral.Pode haver aprisionamento do flexor longo do hálux ou

fx vasculo nervoso após a reduçãoTipo IIC ou IIIC de Sanders ou ft-luxações.Fragmento

medial pequeno implica em artrodese primária.

Parâmetros radiográficos de mal resultado:

Incongruência subtalar

Artrose talonavicular

Artrose tibiotársica

Alteração do â de Bohler

*Altura calcanhar,altura do coxim gorduroso, â talocalcaneano e alongamento do fulcro do

T.Aquiles não estão associados a mal resultado.

PROGNOSTICO

Mau prog de acordo com o RX:

incongruência subtalar

artrose talonavicular e tíbiotarsica

alargamento do calcâneo

diminuição do espaço fibulocalcaneo

alteração do ângulo de boeller

não relacionados com prog, pelo rx

ângulo talocalcaneano

altura do calcanhar

altura do coxim gorduroso

alongamento do fulcro do tendão de aquiles

carac clinicas relacionadas com mau prog

Mais de 50 anos

Obeso

Atividade árdua

Bibliografia:Rockwood vol2 / Traumatologia sbot / fraturas – Fernando

Baldy CALCÂNEO

ETIOLOGIA



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Trauma axial

Quedas de altura, automóvel

EPIDEMIOLOGIA

Osso do tarso mais fraturado

Homens

Adulto jovem

Freq associado com fx coluna (10%), colo, acetábulo e platô tibial

75% das fx são intra-articulares

10% são bilaterais

5% são expostas

CLASSIFICACAO

CLASS ESSEX LOPRESTI

Extra-articular (destas, as mais comuns são as da tuberosidade

posterior, essa ocorrendo por avulsão do tríceps e geralmente sem

desvio; e processo anterior. Nesses casos imobiliza por 3-4 semanas

e depois já da carga.

Intra-articular (75%)

o Língua

o Depressão

CLASS TOMOGRAFICA DE SANDERS – cortes coronais, levando em

conta a fx da faceta posterior. Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de

lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial do sustentaculum

tali.

1. sem desvio, independente do numero de fragmentos

2. fx em duas partes

3. 3 partes, com fragmento central afundado

4. 4 partes, ou muito cominutivas

EXAME FISICO

Dor, edema e alargamento do calcanhar



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EXAMES

RX: AP, Perfil (ve ângulo de GISSANE e BOHLER), axial de Harris,

obliquas de BRODEN (10, 20, 30 40o de angulação de distal para proximal, e

a perna e rodada interna 40o com o tornozelo neutro)

TRATAMENTO

OBJETIVOS: restaurar faceta posterior, anatomia da forma do osso e

corrigir varo do retrope

Se sem desvio, tratamento conservador. Movimenta em 24h e apóia de 8-

10 sem

Se for operar, faz enfaixamento compressivo e elevação do membro, e

geralmente e bom esperar 7 dias

Se operar depois de 3 semanas, os resultados são piores

Se problemas clínicos que contra-indiquem cirurgia, faz-se uma redução

incruenta com compressão latero-lateral, para diminuir a largura do pe e

imobiliza e da carga tardia

Intra-articular com desvio:

Método de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lingua e

avulsoes da tuberosidade posterior, mas atualmente esta caindo em desvio

Vias:

Lateral: pode haver desvios grosseiros da parede medial que raramente não

pode ser visto ou reduzido por via lateral. Na maioria das fraturas se resolve

com a via lateral. Da abordagem direta das estruturas mais importantes.

Cuidado com o nervo sural e tendões fibulares.

A lateral deve ser em L, onde os tendões fibulares e o n sural ficam no flap

superior, podendo ocorrer necrose de pele. Não manipular muito

Medial e posterior: raramente usada

A fixação pode ser feita com vários materiais de síntese, e a carga deve

esperar 12 sem.

A maioria dos cirurgiões não usa enxerto ósseo.

Redução anatômica não garante bom resultado final



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Na sanders 4, alguns autores preferem tratar

conservadoramente

CLASS DE SANDERS PARA ARTROSE POS TRAUMATICA

1. exostose lateral sem artrose subtalar

2. idem com artrose subtalar

3. idem 2 com deformidade em varo

PROGNOSTICO

Mau prog de acordo com o RX

incongruência subtalar

artrose talonavicular e tíbiotarsica

alargamento do calcâneo

diminuição do espaço fibulocalcaneo

alteração do ângulo de boeller

não relacionados com prog, pelo rx

ângulo talocalcaneano

altura do calcanhar

altura do coxim gorduroso

alongamento do fulcro do tendão de aquiles

carac clinicas relacionadas com mau prog

Mais de 50 anos

Obeso

Atividade árdua FRATURAS DO CALCANEO

O osso do tarso mais freqüentemente fraturado

É uma lesão comum e freqüentemente incapacitante

Pode haver lesões associadas como fraturas do planalto tibial, colo femoral, coluna,

crânio, e Colles

ANATOMIA

É o maior osso do tarso

A parte articular encontra-se em sua metade anterior

A parte mais posterior é denominada tuberosida onde se insere o tendão calcâneo



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Na superfície plantar existem os processos medial e lateral de onde se origina a fascia

plantar

Na região superior e anterio, existem 3 superficies articulares

o Faceta posterior – é a maoir e convexa

o Faceta media – ligeiramente côncava e esta situada no sustentáculo do talo

o Faceta anterior – ligeiramente côncava e freqüentemente confluente com a

faceta media

Entre as facetas media e posterior situa-se o sulco interosseo (sulco calcaneal) que se

alarga lateralmente e forma o seio do tarso.

As 3 facetas do calcâneo articulam-se com as do talo, formando a articulação subtalar

Na superfície lateral existe um sulco raso para os tendoes fibulares

Medialmente a superfície é côncava e mais resistente dando projeção ao sustentáculo do

talo. Por baixo desse processo, passa o tendão flexor longo do halux

O calcâneo tem uma camada cortical fina e grande massa de osso esponjoso denso

O calcâneo serve 2 propositos:

o Proporciona um suporte elástico e firme para o peso do corpo

o Funciona como um trampolim para a locomoção

Ângulo de Bohler – observado na radiografia de perfil, tem o valor normal entre 25 e

40º sendo ele o complemento do ângulo formado por 2 linhas:

o Da superfície articular anterior ate a superfície posterior do calcâneo

o Da superfície articular posterior do calcâneo ate o ponto mais superior da

tuberosidade posterior do calcâneo

Ângulo crucial de Gissane – tem um valor nomal de 135º e é definido entre as facetas

articulares anterior e posterior do calcâneo na radiografia de perfil

CLASSIFICACAO

Radiográfica de Essex Lopresti

o Extrarticular – 25-30%

o Intrarticular – 70-75%

Tipo língua

Fratuas por depressão articular

Tomografia – classificação de Sanders

o Para as fraturas intrarticulares

o Realizada no corte coronal

o Divide o calcâneo em colunas: lateral (A), central (B) e medial (C) e

sustentáculo do talo

o Tipo 1- intrarticular sem desvio (<2mm de afastamento ou de degrau),

independente do numero de fragmentos

o Tipo 2- acomete uma das colunas (A, B ou C)

o Tipo 3- acomete 2 colunas (AB, AC, BC)

o Tipo 4- cominutiva

MECANISMO DE TRAUMA



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A forca de tração pode levar a fraturas do calcâneo do tipo extrarticular tipo as frarturas

do processo anterior, sustentaculo do talo e do processo medial

Forcas de avulsao comumente causam fratura da tuberosidade posterior, principalmente

em diabéticos e osteoporoticos

Trauma direto leva a fraturas em qualquer lugar

Trauma axial é principal causa das fraturas (80-90% dos casos)

LESOES ASSOCIADAS

Fratura da coluna em 10% dos casos

Fraturas dos MMII em 26% dos casos

RADIOGRAFIAS

Radiografia do pé em AP visualiza principalmente a articulação calcaneocuboidea,

subluxacao talonavicular e alargamento do calcâneo

Radiografia em perfil para avaliar o ângulo de Bohler e a congruência da faceta

articular posterior

Radiografia axial do calcâneo avalia a tuberosidade, o corpo, a articulação

sustentáculotalar e a faceta posterio

Devem ser realizadas radiografias do tornozelo e do pe contralateral

Incidência de Broden – radiografias com incidências obliquas mediais com o membro

internamente rodado em 45º sendo feitas 4 radiografias com o tubo do RX angulado em

40, 30,20 e 10º em direção cefálica para que sejam observados todos os aspectos da

faceta posterior

A tomografia tem papel importante na avaliação da superfície articular e no

planejamento operatório

QUADRO CLINICO

Dor, edema, equimose, impotência funcional, alargamento do calcanhar, flictenas

Segundo Watson Jones, a equimose ao longo da fascia plantar é patognomonica de

fratura do calcâneo

TRATAMENTO

Fraturas extrarticulares

o Tratamento conservador com gesso e carga parcial com 4 semanas

o Nas fraturas da tuberosidade posterior sem desvio pode-se realizar gesso com

leve eqüino do pe. Nas com desvio pode ser necessária a fixação

Fraturas intrarticulares

o São 4 padroes básicos de tratamento

Sem redução com mobilização precoce

Redução fechada e fixação



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Redução aberta e fixação com enxerto

Artrodese primaria

o Tratamento conservador nas fraturas sem desvio e nos pacientes sem condições

cirúrgicas

o Redução fechada e fixação percutanea pode ser realizada nas fraturas tipo língua

através da técnica de Essex Loprest

o Redução aberta nas fraturas com desvio procurando a redução anatômica da

superfície articular através de uma incisão lateral em L e fixação com placa,

parafuso e enxerto se necessário

o Artrodese primaria realizada na 1ª semana após a lesão, e tem lugar nas fraturas

gravemente cominutas onde não se consegue a redução articular, onde é

esperada a evolução para degeneração articular. Outros autores preferem o

modelamento melhor da forma do osso e aguardam a consolidação da fratura

para a realização de uma artrodese num segundo tempo

A artrodese primaria é um procedimento difícil de se realizar

PROGNOSTICO

Depende das condições de partes moles, da redução da superfície articular, da

manutenção do ângulo de Bohler pois a sua diminuição causa fraqueza do tríceps sural,

a idade do paciente

COMPLICACOES

Infecção

Artrose pos traumática

Tendinite dos fibulares

Deiscência / Necrose de pele

FRATURAS DO CALCÂNEO

I – GENERALIDADES:

=> Osso do tarso mais comumente fraturado devido a sua estrutura trabecular não muito

densa associado á corticais mais finas. Articula-se como cubóide e o tálus na metade

anterior apresenta 04 facetas articulares : uma para o cubóide e as outras três superiores

para o tálus(anterior, média e posterior). O triângulo neutro corresponde á uma área (bem

osteopênica) inferior ao processo lateral do tálus

=> O mecanismo de lesão é queda de altura(degrau, escada,etc) ou explosão sob o piso

=> Quadro clínico: dor no retropé, deformidade,equimose plantar, aplanamento do pé(casos

graves), aumento de volume(devido á sufusão sanguínea) e a conseqüente flictena

=>Em 10% dos casos apresenta fratura associada da coluna vertebral, sendo mais comum

ainda a associação com fraturas do MMII. Cerca de 10% são bilaterais e 5% são expostas

II – CLASSIFICAÇÃO:

=> Fraturas extra-articulares(25%):

- fraturas da tuberosidade: fratura em bico, avulsão da parte superior da tuberosidade

pelo tendão de Aquiles, fratura do processo medial da tuberosidade



Resumo Sbot



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- fratura do sustentáculo do tálus, fratura por avulsão do processo anterior pelo ligamento

bifurcado, fratura por compressão da porção anterior do calcâneo

=> Fraturas intra articulares(75%) : divididas por Essex Lopresti em fraturas em língua e

fraturas por depressão

III – RADIOLOGIA:

=> Rx em oblíqua dorsoplantar do retropé: avalia fraturas da extremidade anterior do

calcâneo, assim como acometimento das articulações calcâneocubóide e talonavicular

=> Rx em Perfil: avalia as fraturas da tuberosidade, acometimento subtalar e fraturas do

corpo do calcâneo. Nesta incidência são traçados dois ângulos principais:

- A) ângulo tuberoarticular de Böhler(vn: 20 á 40º): formado por uma linha(2) que vai da

parte superior da tuberosidade posterior até o ponto mais superior da faceta articular

posterior e outra linha(1) que une o ponto mais alto da faceta articular posterior até o

processo anterior do calcâneo

- B) ângulo “crucial” de Gissane: acompanha o reforço trabecular da parede lateral do

calcâneo, através de uma linha(3) que vai do ponto mais alto da faceta articular posterior

até o processo lateral do tálus(*) e outra linha(4) que vai deste ponto até o canto antero

superior do calcâneo. È um â obtuso centrado no processo lateral do tálus



Resumo Sbot



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=> Incidência Axial : visualisa as fraturas do sustentáculo do tálus, alargamento do

calcâneo e parede lateral. Pode ser realizada sob 02 formas:

=> Incidências especiais:

A incidência de Broden é similar á oblíqua axial medial, porém com a rotação interna do pé

á 45º, sendo tomado em 04 exposições c/ a ampola á 10º, 20º, 30º e 40º. É indicado no

intraoperatório para avaliar a adequada redução articular .

=>TC: é o método de escolha para o planejamento pos operatório, (apesar das diversas

incidências mencionadas) pois evidencia melhor a incongruência articular, deslocamento

dos fragmentos, quantidade de alargamento do calcâneo. Atualmente existe uma

classificação mais completa para as fraturas intra articulares do calcâneo baseadas nos

cortes coronal e transversal da TC(Classificação de Sanders). Ela detecta 04 tipos de

fraturas intraarticulares baseado no número de fragmentos da faceta posterior .



Resumo Sbot



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IV – TRATAMENTO:

=> Conservador: indicado em fraturas sem desvio ou deslocamento mínimo, fraturas em

“bico”(tenta-se a redução com joelho em flexão e pé em eqüino, caso seja irredutível

indica-se redução e fixação com 02 parafusos interfragmentários), isoladas do

sustentáculo(redução incruenta com supinação do calcâneo e compressão manual médio

lateral). Inicialmente usa a imobilização não gessada com o pé elevado por vários dias

seguido por uma bota gessada por 04 á 06 semanas(pé em flexão plantar de 5º).

=> Cirúrgico: como o edema é grande pode haver formação de flictenas(bolhas de líquido

serosanguinolento entre a derme e a epiderme). Portanto nestes casos deve-se postergar por

05 á 07 dias a cirugia com o membro elevado e enfaixamento compressivo.

- redução incruenta: as fraturas intraarticulares em “língua” pode ser reduzidas sob

anestesia pelo método Essex Lopresti: introduz-se um pino de Steiman na parte superior da

tuberosidade que funciona como alavanca tracionando em sentido caudal o fragmento

enquanto o antepé é fletido plantarmente. Confirmada a redução o fio é avançado até a



Resumo Sbot



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extremidade anterior do calcâneo. O paciente é mantido na bota gessada por 10 semanas e o

fio é removido com 06 semanas.

- redução aberta: indicada em fraturas por depressão articular onde opta-se por fixação

interna com FK, grampos, placas H, além de enxerto ósseo autógeno para sustentar o

fragmento levantado(aumenta a estabilidade e consolida mais rápido). Indica-se a

mobilidade precoce do pós operatório liberando descarga de peso c/ 06 á 08 semanas.

Em fraturas extremamente cominutivas(destruição completa da superfície articular do

calcâneo), está indicado o tratamento “funcional”,isto é, contenção por curto período

seguido de mobilidade precoce. Nesta situação a superfície articular cominuída será

preenchida por tecido fibroso e pode evoluir sem dor devido á anquilose espontânea, porém

se tornar-se dolorosa opta-se pela artrodese.

=> Complicação:

- imediatas: infecção e necrose de pele(recomenda-se não dissecar por plano pois

interrompe o suprimento sanguíneo do subcutâneo). Sindrome compartimental do pé(leva

ao dedo em garra) está presente em 10% das fraturas do calcâneo(libera-se a aponeurose)

- tardia: dor residual secundário á incongruência articular(realiza-se artrodese) ou

compressão dos tendões fibulares(indica-se a liberação da bainha)



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Fraturas do calcâneo · 2015-07-14 · Resumo Sbot 2 Sustentáculo do tálus – maior densidade óssea e apoio para a síntese