Fraturas Fechadas Traumaticas Articulares Não Coronais Supracondilianas Do Úmero Do Adulto

1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia eTraumatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Guerra MTE, Schwartsmann CR

2 Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Realizada pesquisa na base MEDLINE, pela interface MeSH (Medical Subject Heading).Os descritores utilizados foram: (((humeral fractures[MeSH Terms] OR (humeral[AllFields] AND fractures[All Fields]) OR humeral fractures[All Fields]) AND Distal[Title])AND ((English[lang] OR Spanish[lang]) AND (adult[MeSH Terms:noexp] OR middleaged[MeSH Terms]))) AND (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] ORfollow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] ORcourse*[Text Word]) AND ((English[lang] OR Spanish[lang]) AND (adult[MeSH:noexp]OR middle age[MeSH]))). Na realizao das pesquisas referentes a cada perguntaforam selecionados limitadores especficos.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Estabelecer orientao, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontoscontroversos relacionados fratura supracondiliana articular no-coronal fechadado mero do adulto.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes desta diretriz esto detalhadosna pgina 5.

3Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

INTRODUO

As fraturas supracondilianas do mero do adulto esto entreos maiores desafios teraputicos do trauma ortopdico. Assim comoas demais fraturas metafisoepifisrias, as fraturas supracondilianasdo mero demandam tcnicas precisas, com protocolos estritos,para que tenhamos diminuio do nmero de complicaesrestritoras de funo, muito frequentes neste tipo de leso.

Os interesses envolvidos nessas leses esto conectados a umbom sistema de classificao das fraturas, aos tipos de tratamentosque podem ser utilizados e maneira como esses pacientes devemser manejados no ps-operatrio.

Nossa pesquisa restringiu o foco em fraturas supracondilianastraumticas fechadas no adulto com traos articulares e que nosejam definidas pelo plano coronal. Essa restrio deve-se mais aotipo de perguntas que vamos responder do que importncia maiorou menor desta ou daquela leso.

1. QUE CLASSIFICAO MELHOR PREENCHE OS QUESITOS DENORMALIZAO, ORIENTAO TERAPUTICA E AVALIAOPROGNSTICA DAS FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO MERODO ADULTO?

A gravidade da leso altera o resultado final de seu tratamento1(B).A complexidade anatmica da extremidade distal do mero, associadas fraturas cada vez mais graves, dificulta que as classificaes baseadasem radiografias pr-operatrias sejam verdadeiramente esclarecedorasda anatomopatologia da leso, muitas vezes necessitando de tomografiacomputadorizada para melhor avaliao da leso2(B).

2. QUAL O PAPEL DO TRATAMENTO CONSERVADOR NAS FRATURASSUPRACONDILIANAS ARTICULARES DA EXTREMIDADE DISTAL DOMERO?

As fraturas supracondilianas articulares da extremidade distal domero, sem desvios significativos ou com o paciente sem condiesclnicas de receber tratamento cirrgico, podem ser tratadasconservadoramente. O ndice de complicaes relativas consolidao,no entanto, elevado (OR = 5,1, IC 95% = 2,79,7)3(A).


3. AS RADIOGRAFIAS SIMPLES DESTAS FRATURASCONSEGUEM MOSTRAR TODA A COMPLEXIDADEDAS LESES?

No; muitas vezes, a relao entre aimagem radiogrfica no coincide com oachado cirrgico. Devemos ter sempre emmente a necessidade de utilizarmos atomografia computadorizada para melhor en-tendimento, planejamento e visualizaoprognstica desta fratura2(B).

4. QUAL A MANEIRA MAIS SEGURA DEAUMENTAR O ACESSO POSTERIOR: OSTEOTOMIADE OLCRANO OU TENOTOMIA DO TRCEPS?

No h diferena significativaentre os dois mtodos, porm as fraturas acessadaspor via da osteotomia do olcrano geralmente tmmelhor evoluo (RR = 2,0; 95% IC = 0,6-6,6)4(B). As osteotomias do olcrano tipo Chevronevoluem com baixo ndice de complicaes5(B),enquanto que as osteotomias transversas doolcrano esto associadas com taxas elevadas decomplicaes6(C). Por outro lado, as osteotomiasextra-articulares do olcrano fixadas com bandade tenso clssica tm alto ndice de consolidaoe permitem manter a referncia anatmica pro-porcionada pela superfcie articular doolcrano7(C). A abordagem via reflexo do trcepscom pedculo no ancneo (TRAP) tambm temacesso amplo para todas as fraturas articulares ouno, com boa recuperao funcional8(C). Nasfraturas que no so muito cominutivas, o acessopor meio dos lados lateral e medial da cabea longado bceps pode proporcionar boa visualizao aostraos de fraturas9(C).

5. OS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRRGICODESTAS FRATURAS SE MANTM AO LONGODO TEMPO?

Os resultados do tratamento cirrgico(reduo aberta e fixao interna estvel) soeficientes10(C). A mdia de bons resultados emcurto espao de tempo varia em torno de 75%.Os resultados reavaliados com 19 anos deevoluo, em mdia, mantiveram as mesmastaxas de bons resultados11(B).

6. QUAL A MELHOR ARQUITETURA PARA ACOLOCAO DAS PLACAS DE OSTEOSSNTESE:ORTOGONAIS OU PARALELAS?

O melhor tratamento deste tipo de leso areduo aberta e fixao estvel dos fragmentosquando a qualidade ssea boa12(B). O uso deplacas paralelas, objetivando o mximo de fixaodistal e estabilizao proximal, obtm fixaoestvel com alto ndice de consolidao, permitindoreabilitao precoce13(B). Por outro lado, asconstrues com placas ortogonais (uma posteriore outra lateral ou medial) mantm reduesestveis, com boa evoluo das fraturas14(C).

7. QUAL A PREVALNCIA E A CONDUTA COMRELAO NEUROPRAXIA DO NERVO ULNAR?

A neuropraxia do nervo ulnar uma dascomplicaes mais frequentes. Porm, todas asneuropraxias se recuperaram sem tratamento emum perodo de 6 a 10 semanas de ps-operatrio3(A).

8. A OSSIFICAO HETEROTPICA, QUANDOOCORRE, NECESSITA SER REMOVIDA?

A ossificao heterotpica pode estarpresente em at metade dos casos evoludos15(B)e pode estar relacionada com o perodo deimobilizao ps-operatria: quanto maisprecoce for a interveno cirrgica, menor aincidncia de ossificao heterotpica16(B). A


ossificao heterotpica que interfere com afuno deve ser considerada entre o sexto e onono ms do trauma17(C).

9. COMO COSTUMA SER O ARCO DE MOVIMENTOPS-OPERATRIO?

Com o tratamento cirrgico, os resultadosfuncionais so consistentemente melhores. Noentanto, alguma perda do arco de movimento,principalmente no plano sagital, deve ser esperada18(B).

10. QUAL A EVIDNCIA QUANTO UTILIZAODE PLACAS BLOQUEADAS PR-MOLDADASNO TRATAMENTO DA FRATURA ARTICULARDISTAL DO MERO?

A colocao das placas bloqueadas pr-moldadas da extremidade distal do mero estem incio de uso. A utilizao destes sistemasem posio paralela (no-ortogonais) mantmboa reduo dos fragmentos articulares19(C).

CONFLITO DE INTERESSE

Schwartsmann CR: recebeu dosLaboratrios Novartis e Pfizer reembolso porparticipao em congressos; recebeu dosLaboratrios Boehringer, em 2006, honorriospor apresentao em conferncia; recebeu dosLaboratrios Bayer honorrios por realizaode pesquisa; membro da equipe dosLaboratrios Bayer.


REFERNCIAS

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