Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO …bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/inf_epi_1999_1completo.pdf · símbolo do SUS como elemento visual, associando a publicação

O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

O Desafio das Doenças Emergentes e a Revalorização da EpidemiologiaDescritivaO Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e a Ordenação das Causasde Morte em Santa Catarina, 1995O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e as Transformações na Estruturade Causas de Morte em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995Vigilância de Exposição Ocupacional a Substâncias TóxicasIncidência, Distribuição Geográfica e Aspectos Ambientais da LeishmanioseVisceral em Sergipe

SUSIEIE

ISSN 0104-1673

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

Volume 8 - Nº 1Jan/Mar 1999

EPIDEMIOLÓGICO DO SUSEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEINFORME

25.000 exemplares

Editoração Eletrônica

Edite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e EditorialAndré Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

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CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

1999. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído gratui-

tamente. Para recebê-lo, escreva para o CENEPI/FU-

NASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

A versão eletrônica do IESUS está disponível na

Internet:

http://www.funasa.gov.br

Informe Epidemiológico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

Trimestral

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

SUMÁRIO................................................................................

volume 8, no 1janeiro/março 1999

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

O Desafio das Doenças Emergentes e a Revalorização da Epidemiologia Descritiva - Rita de Cássia Barata Barradas

O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e a Ordenação das causas de Morte em Santa catarina, 1995 - Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.

O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e as Transformações na Estrutura de Causas de Morte em Santa Catarina no período de 1980 a 1995 - Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.

Vigilância de Exposição Ocupacional a Substâncias Tóxicas - Hélio Neves

Incidência, Distribuição Geográfica e Aspectos Ambientais das Áreas Endêmicas da Leishmaniose Visceral em Sergipe - Lúcia Maria Sayde de Azevedo Tavares e col.

Normas para publicação

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Editor ia lEd itor ia lEd itor ia lEd itor ia lEd itor ia l

A trajetória do Informe Epidemiológico doA trajetória do Informe Epidemiológico doA trajetória do Informe Epidemiológico doA trajetória do Informe Epidemiológico doA trajetória do Informe Epidemiológico doSUSSUSSUSSUSSUS

O Informe Epidemiológico do SUS– IESUS chega ao oitavo ano consecutivode existência, introduzindo váriastransformações visuais e de conteúdo.Com o objetivo de aperfeiçoar adisseminação de informações epidemio-lógicas para os serviços de saúde, oIESUS adota um novo projeto gráfico,em tamanho A4, cuja capa utiliza osímbolo do SUS como elemento visual,associando a publicação ao desenvolvi-mento da epidemiologia dentro do sistemade saúde.

Uma outra inovação que o leitorpoderá sentir a partir deste primeironúmero é a consolidação do InformeEpidemiológico do SUS como publicaçãocientífica, para divulgar análises, estudose dados técnicos e científicos, destinadosprioritariamente aos profissionais desaúde, cumprindo um dos objetivos doCentro Nacional de Epidemiologia –CENEPI/FUNASA, de difusão doconhecimento epidemiológico. As tabelascom os dados das Doenças deNotificação Compulsória passarão a serdivulgadas pelo Boletim Epidemiológico,que também estará disponível viaInternet, evitando-se a duplicação queretirava espaço do IESUS. O Informetrabalhará com artigos originais nasseguintes linhas temáticas: avaliação desituação de saúde; estudos etiológicos;avaliação epidemiológica de serviços,programas e tecnologias e avaliação davigilância epidemiológica; artigos derevisão sobre temas relevantes para asaúde pública; relatórios de reuniões ouoficinas de trabalho; comentários; notas;e artigos reproduzidos. Serão adotadas asnormas de Vancouver para as ReferênciasBibliográficas.

Essas modificações fazem parte doprocesso de aprimoramento do InformeEpidemiológico do SUS e da melhordefinição do papel de cada uma daspublicações do CENEPI. O IESUS foilançado em junho de 1992, para organizare divulgar informações epidemiológicas.Durante os primeiros sete anos depublicação, trouxe os dados das Doençasde Notificação Compulsória, além dedivulgar os dados de InternaçõesHospitalares até 1996. Paralelamente a estafunção, a revista foi incorporando artigosde caráter científico, uns encaminhadosespontaneamente por profissionais queviam no Informe uma oportunidade dedivulgar conhecimentos para a grandeclientela dos serviços e alguns outrossolicitados pelo CENEPI a especialistas que,com sua experiência profissional, muitocontribuíram para enriquecer a publicação.Ao mesmo tempo, manteve-se comodivulgador de Normas e Relatórios técnicosde trabalhos desenvolvidos no âmbito dosserviços.

No ano de 1997, consolida-se a linhaeditorial de priorizar artigos ao invés dasimples divulgação de dados que,atualmente, estão disponíveis com maiorvelocidade em outros veículos, como osCD-ROM e a Internet. No final de 1997, oIESUS foi indexado nas bases – LILACS –Literatura Latino Americana em Ciênciasda Saúde e na ADSaúde – base bibliográficada Universidade de São Paulo. Em 1998, oCorpo Editorial passou a ser constituído porum grupo de profissionais de excelência nasáreas de Epidemiologia e Saúde Pública eteve seu corpo de relatores oficialmenteconstituído, a partir de convite a váriosprofissionais das diversas áreas doconhecimento, que passaram a integrar oCorpo de Consultores do CENEPI.


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Jarbas Barbosa da Silva JúniorEditor

A partir de 1998, a mala diretapassou por um processo dereestruturação, com a incorporação deinstituições e pessoas físicas e atualizaçãode cadastros. Agora, o Informe estáatingindo todos os municípios brasileiros,com uma tiragem ampliada para 25.000exemplares.

Sabedores de que o aprimoramento

do Informe Epidemiológico do SUS seráum processo contínuo, esperamos contarcom a participação dos profissionais que,por meio de suas pesquisas, estudos eexperiências nos serviços, estarãocontribuindo para a constante renovaçãodesta publicação, no interesse da SaúdePública e, particularmente, daEpidemiologia.

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Resumo

Este artigo trata das doenças emergentes e re-emergentes apresentando seu conceito, asprincipais ocorrências nos últimos 25 anos, e os determinantes dessas ocorrências. Tratatambém da epidemiologia descritiva e sua utilização na investigação desses problemas desaúde apontando a importância de sua recuperação pelos epidemiologistas. Finalmente,são mencionados os desafios que as doenças emergentes colocam para a prática em SaúdeColetiva e também para o desenvolvimento metodológico da epidemiologia descritiva.

Palavras-ChaveEpidemiologia Descritiva; Doenças Transmissíveis; Doenças Emergentes.

O Desafio das Doenças Emergentes e aO Desafio das Doenças Emergentes e aO Desafio das Doenças Emergentes e aO Desafio das Doenças Emergentes e aO Desafio das Doenças Emergentes e aRevalorização da Epidemiologia Descritiva*Revalorização da Epidemiologia Descritiva*Revalorização da Epidemiologia Descritiva*Revalorização da Epidemiologia Descritiva*Revalorização da Epidemiologia Descritiva*

Summary

This paper focuses on emergent and re-emergent diseases, presenting their definition, patternsof ocurrence during the last 25 years, and the determinants of this ocurrence. It alsoemphasizes the importance of descriptive epidemiology and its use in the investigation ofthese health problems, especially in view of epidemiologists’ tendency to give less attentionto it. Finally, it mentions the challenges that emergent diseases bring to the practice ofPublic Health and also for the methodological development of descriptive epidemiology.These challenges are considered in three fields: biosecurity, surveillance systems anddescriptive epidemiology techniques.

Key WordsDescriptive Epidemiology; Transmissible Diseases; Emergent and Re-emergent Diseases.

Rita de Cássia Barata Barradas

* Publicado originalmente na Revista de Saúde Pública: Barata Barradas, R. de C. O desafio das doençasemergentes e a revalorização da epidemiologia descritiva. Revista de Saúde Pública: 31(5): 531-7, out. 1997.Reprodução autorizada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, editora da Revista deSaúde Pública.

Informe Epidemiológico do SUS, 8(1):7-15, 1999.

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo


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O Desafio das Doenças Emergentes e a Revalorização da Epidemiologia Descritiva

Introdução

As décadas de 40 e 50 assinalam, naAmérica, o momento da transição do perfilde morbidade das doenças infecciosas eparasitárias para problemas crônicos edegenerativos. Na Epidemiologia, essatransição se fez acompanhar de umaintensificação no desenvolvimento dosaspectos metodológicos, consolidando oschamados estudos analíticos, princi-palmente os estudos de coorte e caso-controle, como os mais apropriados paraa investigação dos fatores de riscopresentes na causalidade dessas doenças.1

Os sucessos obtidos, nas primeirasdécadas deste século, no controle dasdoenças infecciosas e parasitárias atravésdos programas de imunização em massa,do controle de vetores e do saneamentoambiental pareciam indicar que oconhecimento disponível era suficientepara o manejo das doenças transmissíveis.A metodologia de inquérito epidemiológicoe as técnicas da epidemiologia descritivauti l izadas na caracterização dessesproblemas, no âmbito populacional,pareciam não necessitar de maioresrefinamentos.

A campanha de erradicação davaríola, desenhada com base naexperiência adquirida durante a década de50 no programa de erradicação damalária, auxiliou a incorporação dastécnicas de vigilância epidemiológica aosprogramas de controle de doençastransmissíveis em todo o mundo. AAgência norte-americana criada durantea campanha de erradicação da malária nosul dos Estados Unidos foi transformadaem Centro de Controle de Doenças e seencarregou de implantar o sistema devigilância epidemiológica no país.2

À medida que as doençastransmissíveis, sujeitas à vigilância vãose tornando mais raras, a importânciapolítica desses órgãos destinados aocontrole também vai diminuindo. Assim,na década de 80, sob o impacto deadministrações republicanas nos EstadosUnidos e no contexto da crise fiscal dosgovernos ocidentais, o corte das verbasdestinadas à Saúde Pública promove umprogressivo desmantelamento dessasestruturas.

Ao mesmo tempo, na Epidemiologia,o interesse dos investigadores desloca-se, cada vez mais, para as doençascrônicas, desaparecendo progressivamen-te, dos livros textos e publicações da área,a referência à epidemiologia descritiva.

Durante o período que vai do iníciodos anos 70 ao início dos 90 o mundopassa por uma série de transformações,extremamente rápidas, principalmente nasregiões não desenvolvidas da América,Ásia e África, caracterizadas por intensoprocesso de urbanização que resulta noaparecimento de grandes centros urbanoscom mais de um milhão de habitantes emáreas onde anteriormente não haviam taisadensamentos populacionais; fluxosmigratórios decorrentes desse mesmoprocesso ou associados a guerras civis eperseguições políticas; incorporaçãodesordenada de tecnologias, que muitasvezes desestruturam formas tradicionaisde enfrentamento dos problemas, sem quehaja o correspondente desenvolvimentosocial para sustentá-las; inúmerasoportunidades de comunicação, comércioe interações entre países de áreasanteriormente relativamente isoladas.3,4

Krause inicia seu artigo sobre asnovas e velhas epidemias afirmando que“Uma nova epidemia pode estar sendoincubada agora mesmo em uma megacidade, sem saneamento e superpovoada,do mundo não desenvolvido ou nasflorestas remotas da África, América doSul ou Ásia - regiões esparsamentepovoadas que recentemente têm sidoalteradas pela civilização moderna”.5

Todas essas condições detransformação resultam em modificaçõesno perfil de morbidade acarretando oaparecimento de novas doenças e agravosà saúde e a alteração no comportamentoepidemiológico de antigas doençastornando mais complexo o quadrosanitário e, até certo ponto, derrubando aidéia de uma transição epidemiológicapensada como simples sucessão de fasesdecorrentes fundamentalmente doprocesso de envelhecimento populacional.

Este ensaio tem por objetivorecolocar a importância da epidemiologiadescrit iva como ferramenta deconhecimento epidemiológico, face à

Informe Epidemiológicodo SUS

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crescente desvalorização que a mesmavem sofrendo quando cotejada com astécnicas da chamada epidemiologiaanalítica. As investigações, nas quais acaracterização da distribuição dos casossegundo as categorias de tempo, espaçoe pessoas foram determinantes para oesclarecimento de doenças emergentes ere-emergentes, exemplificam a impor-tância que a abordagem da distribuiçãodas doenças deve ter no pensamentoepidemiológico.

Epidemiologia descritiva

Segundo Juan Samaja6 o principalpressuposto de toda investigaçãocientífica é que o objeto de estudo sejainteligível. Este a priori de inteligibilidadecontém, pelo menos, dois momentosbásicos: a descrição do objeto que visaidentificar os componentes e caracterizá-los, e a possibilidade de reelaboraçãoconforme um padrão de assimilaçãocompatível com a razão humana.

Para poder descrever de maneiracientífica a realidade é preciso explicitarde que modo é feita a sua fragmentação,segundo que categorias. Um enunciadodescritivo tem duas finalidades: serve paraindividualizar um elemento oucomponente do objeto e para atribuir-lhecerta propriedade. As proposiçõesdescritivas tem como valores conceitosclassificatórios, conceitos comparativos,conceitos métricos, etc...6

Na epidemiologia um passoessencial no estudo de uma doença é“descrever precisamente sua ocorrênciana população”.7 Essa descrição temcomo categorias básicas a distribuiçãotemporal, a distribuição espacial e adistribuição segundo atributos pessoaisvisando identificar o padrão geral deocorrência e os grupos sob risco. Adescrição metódica do comportamento dadoença permite a elaboração de hipóteses“causais” com base na ocorrência usualde doenças conhecidas e possibilita o usoda analogia tanto no estudo das doençasnovas quanto na explicação de doençasanteriormente conhecidas.

Segundo Lilienfeld8 “o epidemiolo-gista está primariamente interessado naocorrência da doença por tempo, lugar epessoas. Ele tenta determinar se houve

aumento ou decréscimo da doença aolongo dos anos; se uma área geográficatem freqüência da doença mais alta doque outras e se as características daspessoas com a doença ou condição sobestudo distinguem-se daquelas sem ela”.

Com o aprimoramento da metodo-logia dos estudos observacionais,progressivamente, a epidemiologiadescrit iva foi perdendo lugar nosprincipais veículos de divulgaçãocientífica da área, embora permanecessedominante em revistas de doençasinfecciosas. Os manuais de epidemiologiaapresentam um conjunto de técnicas deanálises destinadas à mensuração deriscos, estudos de associação entrefatores de risco e risco de doenças eformas de controlar confundimento einteração. A mesma atenção não é dadaàs técnicas de análise de tendênciastemporais e nem às técnicas de análiseespaciais, úteis para os estudosdescritivos e de agregados ecológicos.

As abordagens descritivas, muitasvezes são tratadas como “menoscientíf icas” e com menor grau desofisticação analítica. Entretanto, asquestões teóricas, conceituais emetodológicas implicadas nesses estudossão tão ou mais desafiadoras do queaquelas relativas aos demais tipos dedesenhos de investigação utilizados emestudos epidemiológicos.

Doenças emergentes e reemergentes

O Centers for Disease Control(CDC) define doenças emergentes comoaquelas doenças infecciosas cujaincidência aumentou nas duas últimasdécadas ou tendem a aumentar no futuro.No sentido de especificar melhor essadefinição, um tanto vaga, são mencionadasdiferentes circunstâncias que podemcaracterizar a emergência de novosproblemas de saúde.9

A primeira dessas circunstânciascorresponde ao surgimento ou identifi-cação de novos agentes etiológicos,anteriormente desconhecidos, como porexemplo, o vírus da síndrome deimunodeficiência adquirida (HIV). Outrasituação também enquadrada nessadefinição é a relativa ao aumento da

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incidência e disseminação de doenças queanteriormente estavam controladas comoa cólera. Outras doenças têm suaincidência aumentada em decorrência docrescimento dos grupos expostos, taiscomo, imunossuprimidos, idosos,pacientes institucionalizados, moradoresde rua, migrantes, crianças em berçáriose escolas maternais, pobres em geral.Agentes microbianos resistentes aosdesinfetantes como cloro e aosmedicamentos representam outroconjunto de doenças que podem serdefinidas como problemas emergentes.Completam a relação as doençasproduzidas pela exposição a animais taiscomo, a infeção por hantanvirus e adoença de Lyme; a disseminação dasdoenças tropicais como a malária, odengue, a tripanosomíase americana; e,aquelas doenças cujo aumento deincidência decorre diretamente de umavigilância epidemiológica ineficiente ouinsuficiente.4,9

Os novos agentes etiológicos têm,provavelmente sua origem nas amplastransformações sociais observadas nosúlt imos 25 anos, acompanhadas dealterações importantes em váriosecosistemas. As transformações nadinâmica populacional decorrentes doprocesso de envelhecimento, docrescimento populacional em determina-das condições, da mobil idade e dadiferenciação e exclusão de determinadosgrupos contribuem para o surgimento denovos agentes etiológicos com caracte-rísticas insuspeitas de infectividade,patogenicidade e virulência.10

Os novos comportamentosepidemiológicos observados para doençasantigas, por sua vez, indicam alteraçõesimportantes na resistência, infectividadee patogenicidade de vários agentesetiológicos, relacionadas a habilidade eversatilidade genética de gens carregadospor elementos extracromossômicos taiscomo plasmídeos e fagos, transferidos deorganismo para organismo por conju-gação, transdução ou transformação,acelerando assim as mutações.5 Outroaspecto as ser considerado na mudançadas características epidemiológicas devárias doenças diz respeito a novassituações de vida de segmentos

populacionais submetidos a inúmerosrisco, tais como os moradores de rua, osmigrantes e refugiados das guerras civis,os usuários de drogas e gruposmarginalizados dos grandes centrosurbanos, etc...

Alguns exemplos de doenças emergentes eo papel da epidemiologia descritiva em suaelucidação

Ainda no início da década de 60, aocorrência de um surto de febrehemorrágica no interior da Bolíviachamou a atenção dos pesquisadores doCDC levando à identificação de um novoagente etiológico: o vírus Machupo. Asinvestigações conduzidas naquela épocapermitiram a identificação do agente masnão foram capazes de esclarecertotalmente o mecanismo de transmissão.Aparentemente haviam indícios detransmissão direta de pessoa a pessoa.2,11

Em 1967, um novo surto provocadopor outro vírus causador de doençahemorrágica é descrito em Marburg, naAlemanha. A investigação epidemiológicademonstrou que as fontes de infecçãodesse novo agente eram macacosimportados de Uganda para propósitoscientíficos. A transmissão ocorreu porcontato dos casos primários com sangue,tecidos e secreções de animaisinfectados, e os casos secundários foramobservados em profissionais de saúde quetrataram dos casos primários. Em 1975,novo surto da doença é identificado emJohanesburg.2,12

No segundo semestre de 1975 novaepidemia de doença hemorrágica apareceno Zaire e em seguida no Sudão. Ainvestigação epidemiológica conduzidapor pesquisadores da OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) e do CDCconcluiu tratar-se de uma nova doençaproduzida por um vírus que recebeu adenominação de Ebola, nome do rioexistente na região onde a doençaapareceu. Duas outras epidemiasocorreram em 1986 e 1995 no continenteafricano. A investigação realizada permitiua caracterização da doença, do agenteetiológico, do mecanismo de transmissão,a identificação dos grupos de risco, mas,até o momento, não foi possívelesclarecer qual é o reservatório do vírusna natureza.2,13


O CDC (Centers forDisease Control)

define doençasemergentes comoaquelas doençasinfecciosas cuja

incidência aumentounas duas últimas

décadas ou tendem aaumentar no futuro.

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Entre julho de 1979 e abril de 1981foram registrados 11 casos graves depneumonia por Pneumocystis carinii emjovens residentes em New York, semreferência a quadros anteriores deimunodeficiência. Esses indivíduos eramusuários de drogas injetáveis e/ouhomossexuais.14 Entre novembro de 1980e novembro de 1981 foram comunicadoscinco casos de pneumonia por P. cariniiem indivíduos homossexuais nãorelacionados entre si, residentes em SãoFrancisco.15 A publicação desses casosno MMWR do CDC em dezembro de1981 chama a atenção para a possibilidadede que uma nova doença estivesseatingindo a comunidade de homossexuaismasculinos, e dá início a investigação quelevará à caracterização da síndrome daimunodeficiência adquirida (AIDS).

Muito embora o vírus só tenha sidoidentificado em 1984, as investigaçõesrealizadas a partir do início dos anos 80levam ao esclarecimento dos mecanismosde transmissão mais importantes. Emabril de 1983 é publicado um estudo sobreo acúmulo de casos nos bairros commaior população “gay” em São Francisco,reforçando a caracterização inicial detransmissão entre homossexuaismasculinos.16 No ano seguinte é publicadoum estudo de “clusters” reforçando aidéia de uma doença transmissível;17 e,outro contendo as primeiras evidênciasde transmissão por transfusãosangüínea.18 Após a identificação do HIVe o desenvolvimento dos primeiros testessorológicos, são publicados estudossobre a disseminação da infeção empopulações africanas, para as quais operfil epidemiológico mostra-se diferente,evidenciando a importância datransmissão heterossexual e por uso deagulhas contaminadas.19,20

Além das doenças cujos agentesetiológicos são desconhecidos, as doençasemergentes incluem velhas doenças queapresentam novos comportamentosepidemiológicos. Dentre elas algumasadquirem especial relevância nos últimos30 anos, como as epidemias de denguehemorrágico em países asiáticos e naAmérica Central, motivando inúmerasinvestigações visando o esclarecimentodos mecanismos fisiopatológicos do

quadro hemorrágico e tambéminvestigações epidemiológicas que possamesclarecer as circunstâncias nas quais taisepidemias surgem.21 Outra doençarelativamente conhecida que vemmerecendo atenção é a infeção pelo vírusda hepatite B, principalmente suaocorrência entre homossexuais mascu-linos, usuários de drogas endovenosas eprofissionais de saúde, com especialreferência aos cirurgiões dentistas.22,23,24,25

A questão da resistência a drogasantimicrobianas constitui-se em um dosmotivos mais importantes de alteração docomportamento epidemiológico dedoenças, acarretando aumento deprevalência e letalidade para uma série deproblemas que anteriormente eramconsiderados sob controle. Desde aconstatação da existência de Staphilo-coccus aureus resistentes, na década de50, vários surtos de infeções hospitalarese em comunidade, tem sido associados abactérias, vírus e parasitas resistentes.26

A resistência aos antimicrobianosestá associada à propensão à troca dematerial genético entre cepas, resistênciaintrínseca de parte das cepas, capacidadede sobrevivência em ambientes diversos,ocupação de novos nichos ecológicos,aumento da infectividade e maiorcapacidade de colonização por parte decertos agentes. Ao lado dessas questõesrelacionadas com os próprios agentes háaquelas relativas ao “ambiente” e queincluem a presença de fontes de infeçãode cepas resistentes, uso prolongado deantimicrobianos, uso de subdosagens deantimicrobianos, introdução constante denovas drogas. Finalmente, cabe destacaro comportamento dos hospedeiros e suascaracterísticas de vida que favoreceminfeções e dif icultam o tratamentoadequado tais como as aglomeraçõesintradomiciliares, os moradores de rua,o envelhecimento populacional, uso dedrogas injetáveis, desnutrição, destruiçãoda infraestrutura de saúde pública.26

Um dos problemas emergentes quemais tem preocupado as autoridadessanitárias é o aumento da incidência datuberculose, em diferentes grupospopulacionais socialmente excluídoscomo os usuários de drogas injetáveis eos moradores de rua, mas também nos




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profissionais de saúde expostos aoscontágio.27 A cada ano há cerca de 8milhões de casos novos e 2,9 milhões deóbitos no mundo. Estima-se que 1/3 dapopulação mundial esteja infectada.28 Oproblema de multiresistência às drogasveio agravar ainda mais o aumento deincidência que já vinha ocorrendo,acometendo principalmente pacientescom AIDS.29 Cerca de 1/3 dos casos detuberculose em New York são produzidospor cepas multiresistentes e a letalidadeentre eles varia de 40 a 60% igualando-seàquela observada entre casos nãotratados. Estudos realizados pelo CDC,entre 1982 e 1986, identificaram 9% decepas resistentes em pacientes virgens detratamento e 23% em pacientespreviamente tratados.28 As novas técnicasde biologia molecular aplicadas eminvestigações de casos e comunicantes detuberculose, permitem a identificação demuitos clusters que as técnicas anterioresnão eram capazes de identificar. Em umestudo de 688 casos notificados em SãoFrancisco foram encontrados 326padrões distintos (finger print) dos quais44 foram identificados em mais de umcaso. A investigação desses clusterspermitiu definir como fatores de risco serhomem, jovem, negro, residente em umbairro com altas taxas de pobreza, emtratamento para AIDS. Os casos índicesgeralmente são pacientes que abandona-ram o tratamento e a exposição ocorreuem enfermarias ou clínicas de tratamentopara aidéticos.30

Em todos esses exemplos aabordagem da epidemiologia descritiva foifundamental para identificar as tendênciasascendentes nas taxas de incidência, aformação de clusters espaciais ourelacionais, os grupos mais afetados, osmecanismos de transmissão envolvidos,etc... A epidemiologia descritiva cumpremais do que a etapa exploratória dapesquisa. As distribuições temporais,espaciais e segundo atributos pessoaispermitem caracterizar o comportamentoda doença evidenciando suas alteraçõesao longo do tempo e indicando novasestratégias de controle.

Desafios face às doenças emergentes e re-emergentes

A presença das doenças emergentese reemergentes coloca uma série dedesafios para a Saúde Pública em geral, epara a Epidemiologia, em particular. Oprimeiro deles diz respeito às normas debiossegurança. Há um risco de queagentes etiológicos novos e com altaletalidade possam vir a ser utilizados comoarmas biológicas em ataques terroristas,o que vem mobilizando as forças desegurança dos países desenvolvidos. Mas,mais importante do que esse perigo é apossibilidade bastante real do tráficoglobal de viroses em poucas horas, de umcontinente a outro através das viagensaéreas.31

Além das questões já mencionadas,a biosegurança tem a ver também comcontrole da importação de animais paraexperimentação, principalmente primatas,que podem ser reservatórios ou fontes deinfeção de agentes novos. As condiçõesde transporte, acomodação e manutençãodesses animais devem ser objeto devigilância sanitária. Do mesmo modo, omanejo de suspeitos clínicos em hospitaisnecessita de regras que protejam osprofissionais de saúde e o restante daclientela. Restam ainda as condições eregras de segurança em laboratóriosresponsáveis pela identif icação dosagentes etiológicos, visando não apenas asegurança dos profissionais e técnicos,mas também a proteção da comunidade.

Outro desafio importante é oaprimoramento dos sistemas devigilância epidemiológica tornando-osaptos a detectar precocemente oaparecimento de algo inusitado ou asmodificações no comportamento habitualde determinadas doenças. Na avaliação daFederação de Cientistas Americanos3 acapacidade existente para vigilânciaepidemiológica nos EUA é fragmentada,descoordenada e organizada apenas comvista às doenças conhecidas. Entretanto,o CDC esteve envolvido na maioria, senãoem todas, as investigações de novasdoenças nos últimos 30 anos, em todo omundo.2

O fortalecimento dos programas devigi lância epidemiológica implica



Um dos problemasemergentes que mais

tem preocupado asautoridades

sanitárias é oaumento da

incidência datuberculose, em

diferentes grupospopulacionais

socialmente excluídoscomo os usuários de

drogas injetáveis e osmoradores de rua,

mas também nosprofissionais de

saúde expostos aoscontágio.27

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investimentos em infra-estrutura criandoas condições necessárias para a atuaçãooportuna, adequada e na amplitudenecessária; o estabelecimento de umsistema de informações e principalmente,a capacitação técnica. A capacitaçãotécnica abrange pelo menos trêscomponentes: capacitação clínica paraidentificação sindrômica que possibilitedesencadear as investigações laboratoriaise epidemiológicas; capacitação laboratorialpara diagnóstico de novos agentesetiológicos na vigência de surtos eincorporação de novas técnicas dabiologia molecular que permitam aidentificação mais refinada dos agentesetiológicos; e, capacitação epidemiológicapara realização de investigações de campoe monitoramento adequado do comporta-mento epidemiológico das doenças.

O terceiro desafio que se apresentaé a revalorização da abordagem daepidemiologia descrit iva com odesenvolvimento de métodos e técnicasde análise mais apropriados. Há umconjunto de técnicas de análise detendências temporais que podem ser úteisem estudos epidemiológicos e suautilização mais freqüente, certamentelevará a novos desenvolvimentos.32,33,34,35

Do mesmo modo, as técnicas degeoprocessamento e os modelos de análisepara distr ibuições espaciais podemfornecer novas ferramentas para adescrição de doenças em popula-ção.36,37,38,39 O refinamento conceitual dascategorias utilizadas para a caracterizaçãodos grupos mais afetados também poderãoaumentar o poder explicativo dos estudosdescritivos.

O interesse despertado pelas doençasemergentes pode ser o estímulo para quea falsa dicotomia entre estudos descritivose analíticos se desfaça. Muitos autores jádemonstraram a inadequação dessestermos e, principalmente, o empobreci-mento que uma postura restritiva face aosestudos descritivos, traz para o campo dapesquisa epidemiológica.6,40,41

Os cientistas americanos e ostécnicos do CDC propõem a criação deum sistema mundial de vigi lânciaepidemiológica de doenças infecciosasque art icule diferentes centros de

excelência capazes de: detectar, investigare monitorar patógenos emergentes, asdoenças causadas por eles e os fatoresou circunstâncias relacionados àemergência; integrar os conhecimentosclínicos, laboratoriais e epidemiológicos;tornar disponível a informação necessáriae desenhar estratégias de controle eprevenção; capacitar os recursoshumanos necessários para a execução dosprogramas de vigi lância e para asinvestigações de campo.3,4,9

Além dessas atividades maisdiretamente voltadas para a execução deum programa de controle vale tambémdestacar a necessidade de aprimoramentodas técnicas e métodos da epidemiologiadescritiva que é a ferramenta intelectualprincipal na investigação dessesproblemas de saúde. Por epidemiologiadescrit iva pretende-se designar aabordagem das características epidemio-lógicas da doença na coletividade, semcom essa denominação estar conotandoa descrição dos fenômenos destituída dadevida interpretação.

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Resumo

O indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em menores de 70 anos éapresentado como alternativa ao critério tradicionalmente utilizado para a ordenaçãodas principais causas de mortalidade. Utilizando a base de dados de mortalidadepara Santa Catarina, em 1995, são analisadas as alterações ocorridas na ordenaçãoe na importância relativa das causas de óbito, considerando o critério proposto. Noano estudado, foram tolhidos, no total, 440.939 anos potenciais de vida, querepresentou, em média, 28,1 anos para cada óbito. A utilização do indicador naordenação das causas de óbito aumentou a importância relativa das causas externase das que têm maior incidência em crianças, como as perinatais, anomalias congênitase as infecções intestinais. Em ordem de importância de APVP, as principais causasde mortalidade foram os acidentes de trânsito (15,5%), as afecções originadas noperíodo perinatal (14,6%) e os outros acidentes (9,3%). A lógica de valorização damortalidade prematura, implícita no indicador, assim como a simplicidade de cálculoe interpretação, parecem apontar para a sua crescente incorporação no processo deplanejamento e avaliação em saúde.

Palavras-ChaveAnos Potenciais de Vida Perdidos; Mortalidade; Indicadores de Saúde.

Summary

Potential Years of Life Lost (PYLL), for persons under the age of 70, is presented as analternative indicator to the traditionally employed one in listing the main causes of mortality.The article analyzes changes in the listing and in the relative importance of death causesconsidering the new proposed indicator, using mortality data-base from Santa catarinaState in 1995. Throughout that year, 440.939 potential years of life were cut short,representing an average of 28.1 years per death. The use of the indicator in listing thecauses increased the relative importance of external causes, and those having greaterimportance upon children, such as perinatal deaths, congenital abnormalities, and intestinalinfections. Using PYLL the order of importance of the main causes of mortality were thetransit accidents (15.5%), affections originated during the perinatal phase (14.6%), andthe other accidents (9.3%). The rationale of valuing premature mortality, implicit in theindicator, as well as the simplicity of its figuring out and interpretation, seems to pointtowards its growing incorporation to the health planning process and evaluation.

Key WordsPotential Years of Life Lost; Mortality; Health Indicators.

O Indicador Anos Potenciais de VidaO Indicador Anos Potenciais de VidaO Indicador Anos Potenciais de VidaO Indicador Anos Potenciais de VidaO Indicador Anos Potenciais de VidaPerdidos e a Ordenação das Causas dePerdidos e a Ordenação das Causas dePerdidos e a Ordenação das Causas dePerdidos e a Ordenação das Causas dePerdidos e a Ordenação das Causas de

Morte em Santa Catarina, 1995*Morte em Santa Catarina, 1995*Morte em Santa Catarina, 1995*Morte em Santa Catarina, 1995*Morte em Santa Catarina, 1995*

Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto

Maria de Lourdes de Souza

* Artigo originado da dissertação de mestrado “Mortalidade em Santa Catarina. Aplicações do Indicador AnosPotenciais de Vida Perdidos”.Endereço para correspondência: Rua 23 de Março, 312 - Itaguaçú - Florianópolis - Santa Catarina - CEP:88085-440E-mail: [email protected]


Universidade Federal de Santa Catarina



1818181818

O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e a Ordenação das Causas de Morte em Santa Catarina, 1995

Introdução

Uma das formas mais importantesde avaliar condições de saúde de umapopulação é determinar as doenças ouagravos à saúde que mais contribuem paraa mortalidade, isto é, a classificação ou oordenamento das suas principais causasde morte. A questão central envolvidaneste artigo refere-se à utilidade daaplicação do indicador Anos Potenciais deVida Perdidos - APVP, na comparação daimportância relativa dessas causas.

Tradicionalmente, na ordenação dascausas de óbito, a posição ocupada pordeterminada causa está relacionada coma quantidade de óbitos que ela provocou,atribuindo-se o mesmo peso a qualquercausa, independente da idade em queocorreram as mortes. Quando se ordenamas causas de óbitos dessa forma, ocritério utilizado é, portanto, a magnitudedas causas.

No entanto, quando o objetivo éselecionar prioridades, devem-seconsiderar outros aspectos, como avulnerabil idade do dano, isto é, acapacidade operacional de reduzir o danoe sua transcendência, entendida como ovalor social atribuído ao problema. O idealé considerar uma combinação decritérios.

Foi partindo desse pressuposto quese originou a idéia de que o tempo de vidaperdido por morte em cada idade deveriaser um critério importante para estabelecero ranking das principais causas demortalidade e comparar sua importânciarelativa.

Segundo Werneck e Reichenheim,1

o indicador APVP, explicitando o total deanos potenciais de vida perdidos para cadaóbito, “qualifica” as mortes e introduzum novo critério para a seleção deprioridades.

A utilização do APVP propõe umreordenamento das causas de óbito,considerando o momento em que asmortes ocorreram. Estabelece pesosdiferentes para cada causa, de acordocom o número de anos potenciais de vidaque elas tolheram de suas vítimas. Amortalidade prematura é entendida aquicomo a expressão do valor social damorte, pois, quando a morte ocorre numa

etapa em que a vida é potencialmenteprodutiva, não afeta somente o indivíduoe o grupo que convive diretamente comele, mas a coletividade como um todo,que é privada do seu potencial econômico,intelectual e do vir a ser do sujeito nasociedade.

O indicador incorpora ainda ocritério da vulnerabilidade, visto que osóbitos ocorridos em idades menosavançadas são mais fáceis de seremevitados.

Várias pesquisas2,3,4,5 têm demons-trado a importância do uso desseindicador que apresenta, ainda, comoponto positivo, a facilidade de cálculo e apossibilidade de ser, desde que conhecido,amplamente utilizado.

O objetivo deste artigo foi determinare analisar os APVP para as principaiscausas de óbito de Santa Catarina, em1995, ressaltando a importância dautilização do indicador como instrumentode orientação no estabelecimento deprioridades. Resgata-se, desse modo, afunção primordial das estatísticas demortalidade, que podem e devem norteara tomada de decisões na área da saúde.

Metodologia

A base de dados utilizada refere-seaos óbitos de residentes no Estado deSanta Catarina, ocorridos durante o anode 1995 e processados pelo Sistema deInformações sobre Mortalidade - SIM.

Para descrição e análise das causasde morte, foi utilizada a ClassificaçãoInternacional de Doenças, na sua NonaRevisão.6 As causas de óbito foramagrupadas segundo a lista CID-BR2, quepermite uma agregação mais voltada paraa capacidade de atuação, fornecendomelhor compreensão do perf i l damortalidade e das possibilidades deintervenção. Em algumas situações, comono caso da mortal idade por causasexternas, recorreu-se à análise detalhadade um grupo de causas, com o objetivode verificar os principais diagnósticosincluídos no grupo.

Neste artigo, o método do cálculode APVP por uma determinada causa foiobtido por uma adaptação da proposta por


Uma das formas maisimportantes de

avaliar condições desaúde de uma

população édeterminar as

doenças ou agravos àsaúde que mais

contribuem para amortalidade.

1919191919

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSHeloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.

Romeder e McWhinnie,7 cuja expressãomatemática é dada como:

Limite superior

Apvp = Σ aidi onde:i = l imite inferior

ai = número de anos que faltam paracompletar a idade correspondente aolimite superior considerado, quando amorte ocorre entre as idades de i e i + 1anos;di = número de óbitos ocorridos entre asidades de i e i + 1 anos.

Apesar de a maioria dos autoresutilizarem esse método, existe muitasdivergências em relação à escolha dolimite potencial de vida.8 Neste trabalho,consideraram-se todos os óbitos,ocorridos até os 69 anos.

Com o objetivo de demonstrar,passo a passo, os procedimentos decálculo do númerode APVP para umacausa específ ica,apresenta-se a Tabela1, construída a partirda distribuição deóbitos por AIDS,ocorridos em SantaCatarina, em 1995,segundo faixas etá-rias. Para distorcer omenos possível adistr ibuição dosóbitos por faixasetárias, é aconselhá-vel a utilização deintervalos com am-plitude menor (cincoanos) do que a apre-sentada no exemplo.

O somatório da coluna 4 (13.415)representa o total de APVP por AIDS,que pode ser dividido pelo total de óbitospela mesma causa (372), a fim de obter-se o número médio de APVP para cadaóbito por AIDS. Este resultado permitiriadizer que cada óbito por AIDS “roubou”,em média, 36,1 anos potenciais de vida,ocorrendo, em média, aos 33,9 anos (70-36,1).

Utilizando a planilha do “Excel”, osgrupos de causas foram ordenados,segundo o número de APVP. Foram ainda

calculados percentuais de APVP de cadagrupo, em relação ao total de APVP,excluídos desse total os APVP por“causas mal definidas”, por ser categorianão discriminativa.

A mesma ordenação e o cálculo dasproporções foram feitos sem a utilizaçãodo critério do APVP, a fim de demonstraras alterações ocorridas no ordenamentoe na importância relativa das causas.

A média de APVP por óbito, paracada grupo de causas, foi calculada naplanilha, como resultado da divisão dototal de APVP pelo número de óbitosconsiderados. Esse procedimento permiteconhecer ainda, a idade média em queocorreram os óbitos, também incluída nastabelas de apresentação dos dados, peladiminuição desse valor do limite superioradotado.

Resultados e Discussão

A Tabela 2 resume os resultadosencontrados neste trabalho. Os grupos decausas, agregados segundo a lista CID-BR2, estão ordenados pelo critério deAnos Potenciais de Vida Perdidos.Observam-se alterações importantes,tanto na posição hierárquica ocupada pelascausas, como no percentual em relaçãoao total.

As três primeiras colunasapresentam, para cada grupo de causas,para o total das causas definidas, para o

Tabela 1 - Óbitos e APVP por AIDS, Santa Catarina, 1995

FaixasEtárias

0 a 1 ano1 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2930 a 3940 a 4950 a 5960 a 69

Total

Número deÓbitos

(1)

Ponto Médiodo Intervalo

(2)

Anos Potenciais deVida no Intervalo

(3)

Anos Potenciaisde Vida Perdidos

no Intervalo(4)

78001

10815964196

372

0,53,07,512,517,525,035,045,055,065,0

69,567,062,557,552,545,035,025,015,05,0

486,5536,00,00,052,5

4.860,05.565,01.600,0285,030,0

13.415,0

Fonte: Sistema deInformações sobre

Mortal idade

Semi-soma dosl imites inferiores

de duas classessubseqüentes

Diferença entre ol imite superiorconsiderado e oponto médio do

intervalo

Produto da coluna3 pela coluna 1



2020202020

O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e a Ordenação das Causas de Morte em Santa Cataraina, 1995

grupo das causas mal definidas e para ototal geral, os seguintes valores: coluna1: número de APVP; coluna 2: proporçãoem relação ao total de APVP por causasdefinidas; coluna 3: média de APVP poróbito (obtida pela divisão do número deAPVP pelo número de óbitos). As outrascolunas foram incluídas na tabela com oobjetivo de permitir a comparação, doordenamento e da importância relativa dosgrupos de causas, obtido a partir doindicador proposto, com o que resultariase considerássemos somente a freqüênciade óbitos em cada grupo.

Juntas, as 15 principais causas deAPVP, representam 82,9 % do total deanos potenciais de vida perdidos, porcausas definidas, em Santa Catarina, noano de 1995.

A Figura 1 agrupa alguns dosprincipais grupos de causas, mostrandoa participação percentual de cada grupo,usando o número bruto de mortes, bem

como os anos potenciais de vida.As doenças do aparelho

circulatório, que representavam umquarto do total de óbitos, diminuem a suaimportância relativa (12,8%) quando ocritério é o número de APVP tolhidos. Omesmo acontece com o grupo dasneoplasias malignas, que tem suaparticipação quase que reduzida à metade,em função da maioria dos óbitosocorrerem em idades avançadas.

Já as causas violentas (acidentes,homicídios e suicídios), têm freqüênciaque resulta em uma proporção maior deAPVP (31,8%) do que do total de óbitos(23,5%) porque, freqüentemente, suasvítimas são crianças e jovens.

As mortes por afecções perinataise anomalias congênitas, emborarelativamente pequenas em número,respondem por uma considerávelproporção do total de APVP, 14,6% e5,2% respectivamente, passando a

PosiçãoGrupos de Causas (Cid-Br2)

APVP Óbitos

Número APVP/Óbito% Número %IdadeMédia

Posição

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Acidentes de trânsito de veículo a motorAfec. orig. período perinatalAcidentes (exceto de trânsito)Neoplasmas malignosAnomalias congênitasInfecções respiratórias agudasDoença cerebrovascularDoença isquêmica do coraçãoHomicídiosD. da circ. pulmonar e outras do coraçãoSuicídiosDoenças infecciosas intestinaisDoença crônica do fígado e cirroseDoen. pulm. obstrut. crônica e afec. afinsMeningitesSepticemiaDiabetes mellitusDoenças do aparelho urinárioEdema agudo e outras doenças do pulmãoLesões em que se ignora se foram acid. ou intencTranstornos mentaisApend hern cav abdom e out afec intest e perinNeoplasias benignasDoença hipertensivaDoen infec redut saneam contr vetor e out medDeficiências nutricionais e anemias carenciaisEpilepsiaD infec redutíveis p diag e tratam precoceDoenças do esôfago, estômago e duodenoDoenças das artérias arteríolas e capilaresComplicações da gravidez, do parto e puerpérioTodas as outras doenças e lesões (definidas)SubtotalSinais, sintomas e afecções mal-definidasTOTAL

61.652,058.095,536.944,036.794,520.605,018.642,017.127,515.091,014.770,010.960,510.375,08.010,57.298,06.605,56.199,04.770,03.888,03.159,03.012,02.918,02.415,02.340,02.335,02.295,01.834,01.684,51.534,51.449,51.333,51.209,01.112,030.772

397.231,043.708,0

440.939,0

15,514,6

9,39,35,24,74,33,83,72,82,62,01,81,71,61,21,00,80,80,70,60,60,60,60,50,40,40,40,30,30,37,7

100,09,9

39,269,542,616,466,342,414,112,937,816,631,355,220,911,956,940,112,721,128,434,329,518,924,814,332,848,138,424,220,814,241,231,128,823,128,1

1.574836867

2.245311440

1.2111.171

391662331145349556109119307150106

8582

12494

16156354060648527

98813.7811.89215.673

30,80,5

27,453,63,7

27,655,957,132,253,438,714,849,158,113,129,957,348,941,635,540,551,145,255,737,321,931,645,849,255,828,838,941,246,941,9

2651

13934

107

121711

82019141621232518221528302927262432

11,46,16,3

16,32,33,28,88,52,84,82,41,12,54,00,80,92,21,10,80,60,60,90,71,20,40,30,30,40,50,60,27,2

100,012,1

Tabela 2 - APVP e óbitos (de 0 a 70 anos), segundo grupos de causas, Santa Catarina, 1995

APVP


2121212121


ocupar lugar de destaque.Também observam-se

alterações na importância relativados grupos que incluem asinfecções respiratórias agudas eas infecciosas intestinais, queassumem maior importânciaquando a ordenação usa o critériodos APVP.

A explicação para essasalterações pode ser encontrada nacoluna da Tabela 2, que apresentaos APVP por óbito, que mostra,por exemplo, porque causascomo as peri-natais, as anomaliascongênitas, meningites einfecciosas intestinais,“roubando”, em média, mais de50 anos potenciais de vida decada vít ima, subiram noordenamen-to, quando o critério utilizadofoi o APVP.

Já as doenças crônico-degenerativas, com uma média de APVPpor óbito muito mais baixa, caem naordenação, perdendo grande parte da suaimportância relativa.

Os “acidentes de trânsito deveículo a motor”, que já ocupavam o 2o

lugar quando o critério era o número deóbitos, tolheram o maior número de APVP(61.652), passando a ocupar a 1a posiçãoentre as causas de óbito. O peso relativodesta causa, que anteriormente era de11,4% dos óbitos, teve seu valor bastanteaumentado, correspondendo agora a15,5% do total de APVP. Essa causa“roubou” 39,2 anos de cada vítima, o queequivale dizer que os óbitos por acidentesde trânsito ocorreram, em média, aos31,9 anos. Em Santa Catarina, segundoestimativas baseadas nos dadosprocessados pela Gerência de Estatísticae Informática da Secretaria de Estado daSaúde, o risco de morrer por acidentesde trânsito era de 20,8 para cada 100.000habitantes, em 1980, passando a 33,9 em1995, o que representa um aumentoacumulado no período de 63%. Apro-ximadamente, um quarto desses óbitos éde “acidentes envolvendo pedestre”, istoé, atropelamentos, dos quais 22%,atingem menores de 15 anos.

Na verdade, todos os subgruposincluídos no capítulo das “Causas

Externas” subiram de posição com autilização do critério APVP. Os “Outrosacidentes”, passaram de 5o para o 3o lugar,os “homicídios”, do 10o para o 9o, e ossuicídios, da 12a para a 11a posição. Comoresultado da própria natureza de nãoescolher a idade entre suas vítimas, aimportância relativa das causas externastendem a aumentar quando consideradoo critério dos APVP.

À medida que se faz mais eficaz aluta contra as enfermidades, as mortesviolentas, principalmente os acidentes,adquirem uma importância proporcionalcada vez maior, chegando a ser a principalcausa de morte entre crianças eadolescentes, mesmo quando não seutiliza o critério APVP. Em determinadosgrupos de idade, o número de mortes poracidentes é superior ao de todas as demaiscausas de morte reunidas.

Esse aumento dos acidentestambém está relacionado ao contexto doprogresso técnológico, como odesenvolvimento da eletrificação e oemprego de inseticidas e agrotóxicos e aanálise detalhada dos tipos de acidentesmais freqüentes, assim como dosprincipais grupos atingidos, éfundamental para nortear as medidaspreventivas.

O preenchimento incorreto dadeclaração de óbito por parte dos legistas,não permite, muitas vezes identificar, de

Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.


Figura 1 - Percentual de APVP e óbitos, segundo alguns grupos decausas, Santa Catarina, 1995

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forma apropriada, a circunstância doacidente ou da violência que produziu alesão fatal. É o caso dos atestados queinformam, por exemplo, “politrauma-tismo” ou “traumatismo crânio encefá-lico”, para os quais a ClassificaçãoInternacional de Doenças determina quesejam codif icados, numa categoriaresidual, como “acidente nãoespecificado”. Em Santa Catarina, no anode 1995, quase um quarto dos 951 óbitosocorridos por acidentes, excluídos os detrânsito, foi incluído nesta categoriaresidual, mas é possível, ainda assim,analisar as principais causas de acidentes,com base nos dados disponíveis.

Quase 30%, ou seja, 285 óbitos,foram devido a “afogamentos”, dos quais23% ocorreram na faixa etária de menoresde 15 anos.

Em segundo lugar, aparecem as“quedas acidentais”, responsáveis por132 óbitos, com concentraçãosignificativa em maiores de 50 anos, querespondem por 52,3% dos óbitos por essacausa.

Os óbitos devido a “ obstrução dotrato respiratório por alimento ou objeto”,também aparecem em posição dedestaque, e muito contribuem para osAPVP contabilizados, visto que, quase atotalidade dos 102 óbitos por esta causa(82%) ocorreram na faixa etária demenores de cinco anos.

Já os “acidentes causados porcorrente elétrica”, concentram-se na faixade idade mais produtiva, de 15 a 49 anos,responsável por 78% dos óbitos nestesubgrupo.

Apesar de aparecerem com umafreqüência menor, a constatação de queum terço dos óbitos por “acidentesenvolvendo fogo e chama”, vitimoucrianças e adolescentes de até 15 anos,mostra a importância de medidaspreventivas para esse tipo de acidentes.

É preciso salientar que essesacidentes não são unicamente importantescomo causa de morte. Estima-se que onúmero de acidentes não mortais seja 100a 200 vezes maior que o de mortes, o quepode dar uma idéia sobre os sofrimentose a perda que os acidentes deixam atrásde si.

Da mesma forma que para as

enfermidades, a freqüência dos acidentesocorridos em uma população implicacertas relações importantes, mas, malcompreendidas até agora, entre o sujeitoexposto, o agente e o meio. O métodoepidemiológico permite enfocar, de ummodo científico, o estudo dos acidentese das medidas preventivas, tendo asestatísticas de mortalidade a função deindicar quais os tipos de acidentes queexigem uma investigação epidemiológicadetalhada.

A Classificação Internacional deDoenças proporciona informações sobreo tipo e condições do acidente, mas, nãofornece uma idéia detalhada de seusdiversos aspectos, que exigeminvestigação epidemiológica. Vimos, porexemplo, que os afogamentos, sãoimportante causa de mortalidade, mas, éo estudo dos fatores que originam ou quecontribuem para os casos de morte porafogamento (banhos em lugaresperigosos, incapacidade de nadar,ignorância dos métodos de salvamento,falta de assistência ou de meios adequadospara reanimar os que estão se afogando)que revelará a importância dedeterminadas circunstâncias, orientandoas medidas que devem ser aplicadas parareduzir esses acidentes.

O grupo das “meningites” ascendeucinco posições na escala hierárquica,tirando quase 57 anos potenciais de vidade cada vítima. Quando a ordenação éfeita com base no número de óbitos, asmeningites aparecem como a 20a causa,passando para 15a posição em relação aonúmero de APVP.

As “infecções respiratórias agudas”e as “doenças infecciosas intestinais”também subiram cinco posições (asprimeiras, da 12a para a 7a e as segundas,da 17a para a 12a). Estes grupos, apesarde terem “roubado” menos APVP poróbito do que as meningites, têm umaimportância relativa maior, em função donúmero de óbitos ocorridos. No total,enquanto as meningites tolheram 6.199APVP, as infecciosas intestinais foramresponsáveis por mais de 8.000 APVP eas infecções respiratórias agudas, 10.583.

As “septicemias” e as “deficiênciasnutricionais e anemias carenciais”, porincidirem em idades mais jovens, também



À medida que se fazmais eficaz a luta

contra asenfermidades, asmortes violentas,

principalmente osacidentes, adquirem

uma importânciaproporcional cada vezmaior, chegando a ser

a principal causa demorte entre crianças

e adolescentes,mesmo quando não se

utiliza o critérioAPVP.

2323232323


sobem na ordenação, aumentando suaimportância relativa em relação ao totalde APVP.

Aparecendo em lugar de destaque(5a causa de APVP), e também sofrendogrande alteração com a utilização docritério de APVP (oito posições), as“anomalias congênitas”, mais quedobraram a sua importância relativa. Aexplicação para essa alteração tãoexpressiva é encontrada na coluna dosAPVP por óbito. Foram as “afecçõesoriginadas no período perinatal” e as“anomalias congênitas” os grupos quemais tiraram anos potenciais de vida decada uma das pessoas que morreram (69,5e 66,3 anos, respectivamente).

Em relação a esses dois grupos, noentanto, é preciso lembrar que, se oprocedimento de excluir a mortalidadeneonatal precoce fosse adotado, a suaimportância relativa diminuiria sensivel-mente, visto que aproximadamente 40%das anomalias congênitas e 80% dasafecções originadas no período perinatalocorreram antes de completados os setedias de vida. Mesmo concordando queboa parte desses óbitos são difíceis deserem evitados, a posição de destaqueocupada por esses grupos, principalmenteo das perinatais, que se colocam como a2a causa de APVP, aponta a necessidadede investir mais no pré-natal e assistênciaao parto.

Apesar de aparecer em 21o lugar naordenação dos APVP e não ter alteradosua participação percentual, é interessanteobservar o comportamento do grupo dos“transtornos mentais”, que subiu quatroposições, também pelo fato de incidiremnuma faixa de idade jovem (75,6% dosóbitos ocorreram entre 15 e 19 anos). Asduas primeiras causas desse grupo forama “síndrome da dependência do álcool” ea “dependência de drogas”, que inclui asmortes por overdose de cocaína e outrasdrogas. Juntas, essas causas foramresponsáveis por 87,23% do total deóbitos incluídos no grupo.

Por outro lado, alguns gruposperdem grande parte da sua importânciarelativa sob a ótica dos APVP. As “doençascerebro-vasculares”, as “doençasisquêmicas do coração”, e as “doenças dacirculação pulmonar e outras formas de

doença do coração”, que ocupavam a 3a,4a e 7a colocação entre as causas de óbito,caíram para 7a, 8a e 10a posição,respectivamente. Isso acontece porqueesses óbitos ocorrem, em média, após os55 anos, quando o número de anos quese esperaria viver, se considerado o limitede idade de 70 anos, gira em torno de 15.

Ainda dentro das doenças doaparelho circulatório, o grupo das“doenças hipertensivas” mostra a maioralteração em termos de queda naclassificação, fazendo com que o grupopasse a se colocar nove posições abaixoda ocupada antes da aplicação doindicador APVP.

Nota-se que o grupo dos“neoplasmas malignos”, que ocupava o1o lugar, com 16,3% do total de óbitos,mesmo com o critério do APVP semantém em posição de destaque,aparecendo como 4a causa. Esse grupo,não sofreu uma queda acentuada na escalahierárquica como a observada entre asdoenças do aparelho circulatório, porqueestas últimas ocorrem em idades maisavançadas.

Para alguns grupos, o maisimportante não é verificar as alteraçõesocorridas com o uso do critério proposto,mas, utilizar o indicador para demonstrarsua importância, em termos de prioridade,e até para sensibilizar os responsáveis pelatomada de decisões no setor saúde. Esseé o caso, por exemplo, das “complicaçõesda gravidez, parto e puerpério”. No anoestudado, foram registrados 27 óbitos porcausas maternas. Se comparamos essenúmero com os 2.245 óbitos ocorridospor Neoplasias, ou os 1.574 por acidentesde trânsito, ele acaba parecendo tãopequeno que não justificaria incluí-lo entreas prioridades. A informação de que essegrupo “roubou” 1.112 anos de vidapotencial das suas vítimas pode ser muitomais convincente quando aliada aosdemais componentes de sua interpretação.Aqui, é importante lembrar que as mortesmaternas são geralmente subnotificadas,em função do preeenchimento incorretoda declaração de óbito. Pesquisas têmdemonstrado ser necessário usar um fatorde correção para obter um número deóbitos por causas maternas mais próximodo real. Alguns autores9,10 propõem um




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fator de correção da ordem de 2,04, paraa Região Sul, o que mais que dobraria onúmero de APVP desse grupo. Alémdisso, 98% das mortes maternas sãoreconhecidamente evitáveis e ocorremnuma faixa de idade produtiva.

O mesmo raciocínio anterior podeser aplicado ao grupo das “doençasimunopreveníveis”. Apesar de teremocorrido, em 1995, somente 16 óbitos porestas causas, estes tolheram 442 anospotenciais de vida perdidos, enfatizandoa necessidade de manter altas coberturasvacinais.

Finalmente, é importante ressaltarque, se incluído no ordenamento, o grupodas “mal definidas” ocuparia o 2o lugarentre as causas de óbito e a 3a posiçãoentre os APVP. Se essas causas pudessemser definidas, o padrão de mortalidadepoderia alterar-se consideravelmente.

Considerações Finais

O emprego do indicador APVP naanálise da ordenação das causas de óbitodemonstrou a sua distinção em relação aosindicadores tradicionalmente utilizados,lembrando que não são antagônicos, mas,complementares. As alteraçõesobservadas na ordenação das causas demorte, com a utilização do critério APVP,demonstram a validade do indicador, pelaênfase dada à mortalidade prematura.

As cinco principais causas de óbito,ordenadas segundo o indicador aplicado,representam mais da metade (53,9%) detodos os APVP por causas definidas. Seconsiderarmos as dez principais causasde APVP, a proporção chega a 73,2 %.

A constatação de que 61.652 anospotenciais de vida dos residentes em SantaCatarina estão sendo perdidos emacidentes de trânsito é realmentealarmante. É certo que a questãotranscende os limites do setor saúde, mascabe alertar para a gravidade doproblema, buscando, não só para esse,mas, para muitos outros, a adoção demedidas intersetoriais. As açõespreventivas contra os acidentes,homicídios e suicídios, como causas demorte prematura, não guardam relaçãocom a importância do fenômeno, em

comparação com outros programaspreventivos dirigidos contra problemas demagnitude e transcendênciaconsideravelmente menor.

As doenças cardiovasculares e osneoplasmas, mesmo com a retirada dosóbitos maiores de 70 anos, continuaramaparecendo entre as principais causas deóbito. A incorporação na rotina da atençãoprimária de medidas de promoção dasaúde pode, junto com o diagnósticoprecoce e pronto tratamento, colaborarno seu controle.

Aparentemente, os resultadosencontrados colocam a situação demortalidade de Santa Catarina em umpadrão de transição, onde aparecem comoprincipais causas de óbito doenças típicasde populações desenvolvidas, como ascrônico-degenerativas e as causasexternas, alternando em importância comdoenças características de localidadescom baixo nível de saúde, como asinfecciosas intestinais.

As infecções intestinais, porexemplo, passaram da 17a para 12a

posição, tendo sido um dos grupos quemais “roubou” anos potenciais de vida desuas vítimas (55,2 APVP por óbito).Assim, o conjunto de ações dirigidas aocontrole das doenças diarréicas deve serimplementado e o seu impacto, assimcomo o de outros programas específicos,em termos de redução da mortalidade,monitorado, através de análisestemporais.

A lista CID-BR2, utilizada para aagregação das causas de óbito, mostrouser mais apropriada à análise dos dados,na medida em que fornece uma visão maisvoltada para a capacidade de atuação dosetor saúde, mas, pode ainda sermelhorada, com destaque, por exemplo,da AIDS, que vem aumentando suaparticipação na mortalidade geral. Se estacausa fosse incluída na análise, comocategoria discriminada, ocuparia a 10a

posição na escala hierárquica daordenação segundo os APVP, sendoresponsável por 13.415 APVPs.

As causas mal definidas aindarepresentam 12,1% do total de óbitos em



O emprego doindicador APVP na

análise da ordenaçãodas causas de óbito

demonstrou a suadistinção em relação

aos indicadorestradicionalmente

utilizados,lembrando que não

são antagônicos,mas,

complementares.

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Santa Catarina e esse número precisa serreduzido porque a definição desses óbitospoderia alterar o padrão de mortalidadeencontrado. Além da questão da qualidadedo preenchimento das declarações deóbito, esse percentual indica que o acessoaos serviços de saúde não está sendogarantido à população.

Considerando a simplicidade decálculo do indicador APVP e a riqueza deinformações por ele geradas, é possívelque a metodologia empregada nesteestudo possa ser incorporada aoplanejamento e avaliação das ações desaúde, estendendo-se a outros grupos decausas de morte, contribuindo, assim,para uma melhor definição de prioridadese auxiliando no desenho das estratégias etáticas de intervenção requeridas.

O emprego de indicadores para aavaliação de causas de morte prematuraestá relacionado, de forma implícita, como objetivo da saúde pública, que é aprevenção de danos à saúde; no caso damortalidade, a prevenção se traduz emações tendentes a postergar a morte, dadoser este um evento inevitável. Nessesentido, a interpretação do indicadorproposto está relacionada com a reduçãoda quantidade de vida potencial que certascausas de óbito ocasionam e com apossibilidade de evitar a perda, mediantea prevenção dessas mortes.

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2727272727


Resumo

Neste trabalho demonstra-se a aplicação do indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos(APVP) na análise das transformações da estrutura de causas de morte em Santa Catarina,tomando como base 1980 e 1995. Utilizou-se método de padronização direto que permitiuestimar, para os grupos de causas estudados, o número de óbitos e de APVP que seesperaria em 1995, caso esta população estivesse exposta às probabilidades de morteverificadas em 1980, obtendo-se então as chamadas Razões Estandardizadas deMortalidade (REM) e de APVP (RAPVP). Observou-se queda acentuada das taxas demortalidade e de APVP por Doenças Não Transmissíveis e por Doenças Transmissíveis,Maternas e Perinatais, com exceção da faixa etária de 20 a 49 anos, que neste últimogrupo apresentou um aumento relativo, provavelmente em função do aparecimento daAIDS. No grupo das Causas Externas, ocorre inversão da tendência de queda. Foiutilizado, ainda, o indicador Razão entre Mortes por Enfermidades Não Transmissíveis edas Transmissíveis, Maternas e Perinatais, como medida resumo das transformações naestrutura de causas, que tem sido proposta como um indicador aproximado da transiçãoepidemiológica. Os resultados encontrados foram comparados com os de outras regiõesdo mundo.

Palavras-ChaveAnos Potenciais de Vida Perdidos; Mortalidade; Tendência.

Summaryln this study, the application of the indicator Potential Years of Life Lost (PYLL) isdemonstrated in the analysis of transformations in the death causes framework in SantaCatarina, from 1980 and 1995. Method of direct standardization was employed to allowestimating, for the groups of studied causes, the number of deaths and PYLL expected forthe year 1995 in case this population would be exposed to death probabilities verified in1980. Thus, the Standardized Reasons for Death (SRD) and for PYLL (RPYLL) wouldbe obtained. Marked drop was observed in the mortality and PYLL rates caused by Non-communicable diseases and Communicable diseases, Maternal and Perinatal, exceptionmade for the 20 - to - 49 - year age strata which exhibited relative increase in this group,probably due to the appearance of AIDS. External deaths causes had an inversion of itsdrop trend. Another indicator used was the ratio between deaths due Noncommunicableand Communicable, Maternal and Perinatal, as a synthetizing measure of transformationsin the causes structure, proposed as an approximate indicator of the epidemiologicaltransition. Results found were compared to those of other regions around the world.

Key WordsPotential Years of Lost Life; Mortallity; Trends.

O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e asO Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e asO Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e asO Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e asO Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e asTTTTTransformações na Estrutura de Causas de Morteransformações na Estrutura de Causas de Morteransformações na Estrutura de Causas de Morteransformações na Estrutura de Causas de Morteransformações na Estrutura de Causas de Morte

em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995*em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995*em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995*em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995*em Santa Catarina no Período de 1980 a 1995*

Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto

* Artigo originado da dissertação de mestrado “Mortalidade em Santa Catarina. Aplicações do IndicadorAnos Potenciais de Vida Perdidos”.Endereço para correspondência: Rua 23 de Março, 312 - Itaguaçú - Florianópolis - Santa Catarina - CEP:88085-440E-mail: [email protected]

Informe Epidemiológico do SUS, 8(1):27-34,1999


Maria de Lourdes de SouzaUniversidade Federal de Santa Catarina



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O Indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos e as Transformações na Estrutura de Causas de Morte em SantaCatarina no Período de 1980 a 1995

Introdução

A proposta do trabalho é demonstrarcomo a análise da evolução do padrão demortalidade por causas pode enriquecer-se com o uso complementar de diferentesindicadores e o emprego de técnicas de“ajuste” dos dados.

Utilizando como “pontos de corte”os anos de 1980 e 1995, o trabalhodescreve as transformações ocorridas naestrutura de causas de morte de SantaCatarina, sugerindo uma metodologia queinclui, além de técnicas de ajuste para otratamento do grupo das “causas maldefinidas” e do cálculo de coeficientespadronizados, a introdução do indicadorAnos Potenciais de Vida Perdidos, paraavaliar a evolução das transformações.

Vários estudos têm mostrado autilidade do indicador para a análise datendência da mortal idade1,2,3,4 e aOrganização Panamericana da Saúde,assim como o Centro de Controle deDoenças dos Estados Unidos tambémadotam esta técnica nas suas análises.5,6, 7

Metodologia

Os dados de mortalidade utilizadosreferem-se aos óbitos de residentes emSanta Catarina, ocorridos e registradosnos anos de 1980 e 1995.

A análise das mudanças ocorridasbaseou-se na agregação das causas deóbito em três grandes grupos, que obedeceà divisão proposta por Murray e Lopez.8

Os códigos da Classificação Internacional

de Doenças,9 correspondentes a cadagrupamento, são apresentados naTabela 1.

Um primeiro problema a sercontornado, era o número de óbitos porcausas mal definidas ocorrido nos doisanos estudados, que impedia a compara-bil idade dos dados e o cálculo doscoeficientes por grupos de causas espe-cíficas. Isto porque as causas mal defi-nidas podem ser consideradas como um“sub-registro de causas” e quando sepretende medir riscos específicos demorte por grupos de causas, ou seja,calcular coeficientes específicos, é neces-sário que se distribuam proporcionalmenteas causas ignoradas entre as causasconhecidas, sem o que chegaríamos,

certamente, a umrisco subestimado.

Becker10 alertano sentido de queesse tipo de ajuste -redistr ibuição decausas mal definidas- não deve, emprincípio, ser adota-do para as causasexternas de morte,visto que, porrazões médico-legais e policiais,dif ici lmente ascausas externas

deixarão de referir o fato de tratar-se deacidente ou violência. Assim, assumindoque a proporção de causas externascontidas nas mal definidas é muito baixa,optamos por redistribuir os óbitos comcausa ignorada somente entre os outrosdois grupos.

A distribuição foi feita de formaparcelada por idade, segundo a proporçãodas causas conhecidas próprias de cadagrupo em relação ao total de óbitos, excluí-das as mal definidas e as causas externas.Isso foi necessário, pois, quando secalcula a proporção de causas maldefinidas por idade, verifica-se que ela nãoé homogênea. Geralmente essa proporçãoé maior nas idades extremas.

Código da Lista Tabular

001-139460-466 e 480-487

279.1630-676760-779

Todos os demais

E800-E999

Grupos / Categorias

Doenças Infeccciosas e ParasitáriasInfecções Respiratórias AgudasAidsGravidez, Parto e PuerpérioAlg.. Afec. Orig. per. Perinatal

Todas os demais

Causas Externas

Grupos de Causas

Grupo I

DoençasTransmissíveis,Maternas e Perinatais

Grupo IIDoenças nãotransmissíveis

Grupo III - CausasExternas

Tabela 1 - Grupo de Causas e Códigos de Classificação Internacional de Doenças

2929292929




Solucionado este primeiro problema,deparamo-nos com outro fatorinterveniente na comparação damortalidade de uma mesma população emmomentos diferentes: a influência dacomposição etária da população nocálculo dos indicadores. Esta influênciadecorre do fato de que os coeficientesgerais, referentes ao conjunto dapopulação, são médias ponderadas dosriscos inerentes a cada parcela dapopulação. Isto pode ser aplicado aqualquer atributo da população, mas avariável idade tem influência determinante,havendo a necessidade de buscar umafórmula que permita o “ajuste” dessasdiferenças, antes de se proceder à análise.

Neste trabalho uti l izou-se ummétodo de padronização direto queconsistiu em (depois de calcular os riscosespecíficos de morte em cada grupoetário, para os dois anos estudados)aplicar as probabilidades de morte decada grupo, observadas no ano inicial(1980), à população por faixas etáriasestimada para o ano de 1995. Esseprocedimento permite estimar o númerode óbitos e de APVP que se esperaria noano de 1995, caso esta populaçãoestivesse exposta às probabilidades demorte verificadas no ano de 1980.

Para facilitar a comparação entre oscoeficientes esperado e observado, foramcalculadas as Razões Estandardizadas deMortalidade e APVP (REM eRAPVP). Essas taxas são tambémconhecidas como MortalidadeProporcional Padronizada - MPP,ou Standardized Mortality Ratio -SMR, na língua inglesa.

O cálculo dessas razões éobtido como resultado de umadivisão do número de óbitos (oude APVP) observado peloesperado, mas, considerando queos riscos eram quase sempremenores na população de 1995 doque na de 1980, optamos porapresentar o resultado em formade percentual.

Além das Razões Estandar-dizadas de Mortalidade e APVP,

foram calculados as mortes e APVPevitados, por faixas etárias e para cadaum dos grupos de causas, assim comopara o total. Esses valores foram obtidos,simplesmente diminuindo-se os óbitos (ouAPVP) esperados dos efetivamenteobservados.

Finalmente, para entender melhor atransformação na estrutura das causas demorte, no período considerado, foiutilizado o indicador razão entre mortespor enfermidades do Grupo II - Doençasnão transmissíveis e as causas do GrupoI - Doenças Transmissíveis, Maternas ePerinatais, que tem sido proposto comoum indicador aproximado da transiçãoepidemiológica.

Resultados e Discussão

A Tabela 2, apresenta, para 1980 e1995, o número de óbitos, APVP ecoeficientes por 100.000 habitantes,segundo grupos de causas e faixa etária,mostrando ainda a variação percentualdos coeficientes específicos, observadosno período. Pode-se observar uma quedadas taxas de mortalidade dos primeirosgrupos etários e que, entre os menoresde cinco anos, a redução foi de mais de50% (56% entre os menores de um ano e53,5% na faixa etária de um a quatroanos). Algumas das tendênciasobservadas podem ser visualizadas naFigura1.

< 1 an

o1 a

45 a

9

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14

15 a

19

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Fa ix a s E tá r ia s

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%

Tra ns m is s ív e is , M a te rn a s e P e r ina ta is

Nã o Tra ns m is s ív e is

C a us a s E x te rn a s

Figura 1 - Variação Percentual dos Coeficientes de Mortalidadesegundo Grupos de Causas e Faixas Etárias, Santa Catarina, 1980-1995



3030303030


58.37821.23812.29812.81919.98837.26330.33732.35830.46913.852

269.001

36.52214.59610.65411.81524.86152.39548.40248.82642.43821.994

312.503

3.796631261259426929960

1.3802.1522.911

13.705

3.777,2172,059,256,793,6

137,3229,7462,3

1.028,32.306,5

386,1

1.662,779,934,542,1

118,2142,5224,8449,6975,4

2.248,1334,3

< 1 ano1 a 45 a 910 a 1415 a 1920 a 2930 a 3940 a 4950 a 5960 a 69Total

-56,0-53,5-41,7-25,7+26,3+3,8-2,1-2,7-5,1-2,5

1.817346191221511

1.3471.6802.1552.9784.579

15.825

Tabela 2 - Óbitos, APVP, Coeficientes de Mortalidade e Variação Percentual no período,segundo grupos de causas e idades, Santa Catarina, 1980 a 1995

205.44421.039

4.0142.0732.3774.5423.2632.1421.811

703247.408

89.7598.5861.283

8931.9678.220

10.3985.0492.232

901129.288

2.956314

643645

1019386

121141

3.957

2.941,485,614,67,99,9

14,922,328,757,7

111,4111,5

1.181,829,63,73,08,7

19,339,742,148,788,552,9


-59,8-65,4-74,7-62,0-12,1+29,5+78,0+46,7-15,6-20,6

1.292128

211637

183297202149180

2.504

56.84914.538

5.7986.5527.283

14.04318.71725.60827.51413.222

190.124

29.9208.9013.2793.7075.593

14.28024.00737.07638.19321.009

185.966

818217

93114139312535

1.0241.8342.6447.730

813,959,221,024,930,546,1

128,0343,2876,5

2.095,4217,8

393,930,79,5

12,324,633,691,8

309,4833,9

2.062,9211,7


-51,6-48,1-54,8-50,6-19,3-27,1-28,3-9,8-4,9-1,6

431133

5264

107317686

1.4832.5464.202

10.021

1.5296.7006.5006.268

12.70523.22011.620

6.7502.955

63078.877

6.6035.6957.3758.108

19.26838.11524.39511.750

4.245985

126.538

22100104109242516332270197126

2.018

21,927,323,623,953,176,279,490,594,199,856,9

86,919,621,326,984,989,693,398,192,796,769,7


+296,8-28,2-9,7

+12,6+59,9+17,6+17,5+8,4-1,5-3,1

9585

118141367847697470283197

3.300Todas as Causas

Óbitos APVP Coeficientes por 100.000 habitantes1980 1995 1980 1995 1980 1995 Variação %

Grupo III - Causas ExternasÓbitos APVP Coeficientes por 100.000 habitantes

1980 1995 1980 1995 1980 1995 Variação %

Grupo II - Doenças não Transmissíveis

Óbitos APVP Coeficientes por 100.000 habitantes1980 1995 1980 1995 1980 1995 Variação %

Grupo I - Doenças Transmissíveis, Maternas e PerinataisÓbitos APVP Coeficientes por 100.000 habitantes

1980 1995 1980 1995 1980 1995 Variação %

3131313131



A análise dos coefi-cientes específ icos porgrupos de causas mostraque a queda se deu pelaredução de óbitos no GrupoII (não transmissíveis) e noGrupo I - DoençasTransmissíveis, Maternas ePerinatais. Esse último,cujas medidas de prevençãoatuam a curto e médioprazos,1 apresenta, emquase todas as faixasetárias, redução expressiva,com exceção da faixa de 20a 49 anos, onde se observaum relativo aumento dos coeficientes.Esses resultados sugerem que isso podeestar relacionado ao aparecimento daAIDS, cuja taxa de mortal idade seconcentra nessas idades. Isso se refleteno aumento de APVP de 1995 por essegrupo de causas e da mesma faixa etáriaque, diferentemente das outras idades,mais que dobraram no período.

A tendência de queda, observadanos dois primeiros grupos, inverte-se noGrupo III, cujas taxas de mortalidadeascendem, de maneira geral.

Para entender melhor a mudançaocorrida na estrutura da mortalidadeprematura por causas, no períodoestudado, calculamos a razão entre mortespor causas do Grupo II (Não Transmis-síveis) e Grupo I(Transmissíveis, Perina-tais e Maternas). ATabela 3 e a Figura 2mostram o indicadorcalculado para SantaCatarina e os valoresestimados para 1990para outras regiões domundo, encontrados porMurray e Lopez,8 quesugerem o uso destarazão como um indica-dor aproximado datransição epidemioló-gica.

Pode-se observargrande variação entre asregiões analisadas.

Enquanto as regiões desenvolvidasapresentam em conjunto uma razão dequase 17 mortes por doenças nãotransmissíveis para cada óbito do GrupoI - Doenças Transmissíveis, maternas eperinatais, na África subariana a relaçãose inverte, fazendo com que as mortespor causas do Grupo I sejam três vezesmais freqüentes do que as devidas àscausas do Grupo II.

Quando comparamos esse indi-cador, estimado “países europeus antessocialistas” e “países com economia demercado consolidada”, chama a atençãoo fato de, nos primeiros, a razão ser de24 mortes por doenças não transmissíveispara cada óbito do Grupo I, enquanto paraos segundos o resultado foi de somente

Tabela 3 - Razão não Transmissíveis/Transmissíveis, Perinatais e Maternas,segundo regiões do mundo (1990) e Santa Catarina ( 1980 a 1995 )

Países com economia de mercado consolidadaPaíses europeus antes socialistasChinaAmérica Latina e CaribeOutros países asiáticos e insularesArco do Oriente MédioÍndiaÁfrica subarianaMundo

Obs: Tabela adaptada do artigo de Murray e Lopes (1995)

Região

SANTA CATARINA

14,224,04,81,81,21,01,10,31,7

4,0 (1995)

1990

2,0 (1980)


Santa Catarina

Mundo

África Subariana

India

Arco do Oriente Médio

Outros Países Asiáticos e Insulares

América Latina e Caribe

China

Países Europeus antes socialistas

Países Economia de Mercado Consolidada

4,02,0

1,7

0,3

1,1

1,0

1,2

1,8

4,8

14,2

24,0

Figura 2 - Razões não Transmissíveis/Transmissíveis, Maternas e Perinatais,segundo regiões do mundo (1990) e Santa Catarina (1980 e 1995)



3232323232

14,2. Fica a pergunta: que fatoresestariam determinando um diferencialdessa ordem?

Na América Latina e Caribe, a razãofoi estimada para 1990, em 1,8, valor quese aproxima do indicador calculado parao estado de Santa Catarina, em 1980.

A análise do indicador para SantaCatarina em 1995 evidencia umdeslocamento das causas de morte doGrupo I para os outros grupos,caracterizado pela razão de 4,0 e que podeser entendido como um indicativo datransição epidemiológica que o indicadortenta medir.

Diante das mudanças na estruturaetária da população no período analisadoe com o objetivo de verificar o quepoderia ter ocorrido com a mortalidade eos APVP de 1995 caso a populaçãotivesse ficado exposta aos riscos demorte observados 15 anos antes,calculamos, para cada grupo de causaselecionado, os óbitos, APVP ecoeficientes de mortalidade por 100.000habitantes, que se esperaria para o anode 1995, nessa situação hipotética. Foramainda calculadas as Razões Estandardi-zadas de Mortalidade e APVP (REM eRAPVP), expressas em percentual e as

mortes e APVP evitados.Os resultados estão apre-sentados, de forma resumi-da, nas Tabelas 4 e 5.

Enquanto a RazãoEstandardizada de Morta-lidade (óbitos observados/esperados) foi da ordem de83%, a Razão de APVPmostra que os APVP por1.000 habitantes, obser-vados em 1995, represen-taram menos da metadedos esperados se asprobabilidades de mortefossem mantidas. Épossível que isso ocorraporque a redução donúmero de mortes tenha sedado de forma maisacentuada nos gruposetários mais jovens. Se,entre os menores de umano, foram evitadas 2.311mortes, as quais “poupa-ram” 2.291 APVP paracada 1.000 habitantes, nosoutros grupos etários oganho foi significativa-mente menor, e que, emalguns deles, como o de20 a 29, e principalmenteo de 15 a 19, observa-seum “excesso” damortal idade e APVPobservados, em relação aoesperado.

Todas as Causas

1.817346191221511

1.3471.6802.1552.9784.579

15.825


Observados

Tabela 4 - Óbitos observados e esperados, REM(%) e mortes evitadas,segundo faixas etárias, Santa Catarina, 1995

(1) Os óbitos esperados para o ano de 1995 foram calculados com base nas taxas de mortalidadeobservadas no ano de 1980.

(2) Os valores negativos correspondem ao excesso de óbitos/APVP no ano de 1995, considerando astaxas de mortalidade observadas em 1980.

Esperados(1)

REM (%) Mortes Evitadas(2)

44,046,458,474,2

126,2103,897,897,294,897,583,4

2.311399136

77-106-493761

162119

3.146

4.128745327298405

1.2981.7172.2163.1404.698

18.971

Todas as Causas

334,233,719,322,557,555,464,8

101,9139,0108,066,0


Observados

Tabela 5 - APVP (por 1.000 habitantes) observados e esperados RAPVP(%) eAPVP evitados, segundo faixas etárias, Santa Catarina, 1995

(1) Os óbitos e APVP esperados para o ano de 1995 foram calculados com base nas taxas demortalidade observadas no ano de 1980.


Esperados(1)

RAPVP (%) APVP Evitados(2)

12,729,252,169,0

117,189,780,588,190,193,648,8

2.291,081,517,710,1-8,46,3

15,613,715,37,3

69,2

2.625,2115,337,032,649,161,880,4

115,6154,3115,3135,2


3333333333




A Tabela 6 tem dadospara analisar o comporta-mento de cada grupo decausa separadamente enovamente verif icamosque o maior ganho, emtermos de redução damortalidade e dos APVP,ocorreu no grupo dasdoenças transmissíveis,maternas e perinatais, cujaREM foi de 54%.

O Grupo II, das nãotransmissíveis, tambémapresentou redução, apesarde não tão acentuada comoa verificada no Grupo I,mas o grupo das causasexternas, que inclui os óbitos poracidentes, homicídios e suicidios, mostrauma clara tendência de aumento.

Considerando as taxas de morta-lidade observadas em 1980, o Grupo IIIfoi responsável por 434 óbitos a mais doque se esperaria e “roubou”, de cada 1.000habitantes, 4,3 anos potenciais de vida doque “roubaria” se a probabilidade de mortepor acidentes, homicídios e suicídios semantivesse constante.

Comentários Finais

A maioria dos trabalhos que utilizamdados de mortalidade faz referência àinfluência de possíveis fatores queestariam distorcendo os resultados.Dentre eles, é bastante salientada a influ-ência da qualidade das informaçõesrelativas a causa básica do óbito e dediferentes estruturas etárias. No entanto,as técnicas utilizadas para corrigir essesproblemas são pouco divulgadas. Nestetrabalho, procurou-se demonstrar o usode algumas dessas técnicas na análisetemporal da mortalidade.

A alternativa de trabalhar com“grandes grupos de causas” que forneçamuma visão ampliada das transformaçõesocorridas, quando o que se pretende éanalisar tendências temporais, tambémnos pareceu de grande utilidade.

Aparentemente, os resultadosencontrados colocam a situação de

mortalidade de Santa Catarina em umpadrão de transição, com a redução demortes por doenças transmissíveis e umaumento relativo das não transmissíveise das causas externas.

No entanto, vários autores, comoAraújo,11 têm demonstrado que essemodelo linear de transição epidemiológica,observado nas nações centrais, e quesupõe a passagem de um nível a outro,não pode ser aplicado aos paísesperiféricos, onde o que se observa sãoprocessos interrompidos e até deretrocessos.

A análise mais atenta dos padrõesde mortalidade desses países aponta paraa chamada “polarização epidemiológica”,em que se observa, ao lado da perma-nência e mesmo do agravamento dasdoenças infecciosas e parasitárias, oaumento das doenças crônico-degene-rativas e das causas externas. A diferençaé que, nos países industrializados, quandoessas últimas assumiram destaque namortalidade, as primeiras já estavam sobcontrole.

Em Santa Catarina, o “excesso” demortalidade por doenças transmissíveisobservado no grupo etário de 20 a 49 anosparece estar relacionado com oaparecimento da AIDS, de certa formaratificando essas colocações.

A utilidade do indicador APVP nosestudos de tendência fica explicitada, bem

Transmissíveis, Maternas e PerinataisNão TransmissíveisCausas ExternasTotal

Transmissíveis, Maternas e PerinataisNão TransmissíveisCausas ExternasTotal

Óbitos

Tabela 6 - Óbitos e APVP (por 1.000 habitantes) observados e esperados, REM eRAPVP, mortes e APVP evitados, segundo grupos de causas, Santa Catarina, 1995

2.50410.021

3.30015.825

27,339,326,766,0

54,587,1

115,183,4

46,672,5

119,048,8

2.0941.485-434

3.146

31,314,9-4,369,2

4.59811.506

2.86618.971

58,654,222,5

135,2

Observados Esperados(1)

REM (%)Mortes

(2)

Evitadas

Observados Esperados(1)

RAPVP (%)APVP

(2)

Evitados

(1) Os óbitos e APVPs esperados para o ano de 1995 foram calculados com base nas taxas demortalidade observadas no ano de 1980.


APVP (por 1.000 habitantes)



3434343434

como da distinção deste em relação aosindicadores tradicionalmente utilizados,lembrando que não são antagônicos, mascomplementares.

Bibliografia

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11.Araújo JD. Polarização epidemiológicano Brasil. Informe Epidemiológico doSUS 1992; 1(2): 6-15.


3535353535


Resumo

Exposições ocupacionais a substâncias tóxicas constituem relevante problema de saúdepública na atualidade. Este trabalho tem como objetivo discutir a prioridade, utilidade eviabilidade da vigilância em saúde pública como instrumento para caracterizar a ocor-rência de exposições ocupacionais a substâncias tóxicas, com vistas ao desenvolvimentode ações de controle. Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a vigilância em saúdepública, sua aplicação em saúde do trabalhador e especificamente em condições de riscoem saúde ocupacional. Para ilustrar a potencialidade dos laboratórios atuantes emtoxicologia ocupacional como fontes de informação para a identificação de conglomera-dos de trabalhadores sobre-expostos a determinadas substâncias tóxicas, apresentaremosalguns dados sobre a produção de um laboratório atuante na área, no Estado de SãoPaulo. Foram identificadas diversas características que conferem prioridade e utilidadea sistemas de vigilância nos moldes aqui discutidos e apontam sua viabilidade; foi discu-tida a necessidade de ações para melhorar a qualidade das práticas laboratoriais nestaárea.

Palavras-Chave

Vigilância; Exposição Ocupacional; Monitorização Biológica; Substâncias Tóxicas; Li-mites de exposição.

SummaryOccupational chemical exposure is currently a relevant public health problem. This paperdiscusses the priority, usefulness and feasibility of public health surveillance as a tool tomonitor the problem and guide the development of control measures. The use of publichealth surveillance in occupational hazards is discussed. To demonstrate the usefulness oftoxicology laboratory data as potential sources of information to identify clusters ofoccupational exposure to toxic substances, data from a laboratory located in São Paulo ispresented. Several features that suggest priority, usefulness and feasibility of a surveillancesystem like were identified; the development of actions to improve the laboratory practicesin this area was discussed.

Key Words

Surveillance; Occupational Exposure; Biological Monitoring; Chemicals; Exposure Limits.

Vigilância de Exposição Ocupacional aVigilância de Exposição Ocupacional aVigilância de Exposição Ocupacional aVigilância de Exposição Ocupacional aVigilância de Exposição Ocupacional aSubstâncias TóxicasSubstâncias TóxicasSubstâncias TóxicasSubstâncias TóxicasSubstâncias Tóxicas

Hélio Neves

Endereço para correspondência: Hélio Neves - Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Freguesiado Ó. Secretaria Municipal de Saúde - Município de São Paulo - Av. Itaberaba, 1218 - Freguesia do ÓSão Paulo (SP) - CEP: 02.734-000E-mail: [email protected]

Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Freguesia do ÓSecretaria Municipal de Saúde de São Paulo




3636363636

Vigilância de Exposição Ocupacional a Substâncias Tóxicas

Introdução

Um vertiginoso crescimento desíntese e uso de substâncias químicasvem se verificando desde a II GuerraMundial. Atualmente, estão registradas noChemical Abstract Service (CAS)aproximadamente 10.000.000 desubstâncias.1 No Registry of Toxic Effectsof Chemical Substances (RTECS), estãodocumentados efeitos negativos à saúdede cerca de 116.000 substâncias.2

Landrigan3 estima a existência deinformações toxicológicas para cerca de20% das 60.000 substâncias em uso nosprocessos produtivos. Estima ainda quea cada ano 350.000 trabalhadores norte-americanos adoecem em decorrência deexposições ocupacionais a substânciastóxicas, com cerca de 60.000 óbitos pelamesma causa. Em 1988, a rede de centrosde controle de intoxicação dos EUAregistrou 25.368 casos de intoxicaçõesocupacionais.4 No Brasil, em 1995, oSistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas registrou 5.331 casos deintoxicações em circunstâncias ligadas aotrabalho.5 Em 1997, foram registrados6.035 casos.6

Um instrumento bastante utilizadopara verificar a ocorrência de exposiçãoocupacional a substâncias tóxicas é adosagem de marcadores biológicos deexposição. Em nosso meio, é obrigatóriaa monitorização de exposição ocupacionala 26 substâncias ou grupos delas,conforme norma emitida pelo Ministériodo Trabalho.7 Para cada uma destassubstâncias, está determinado um limitede tolerância.

Embora tais limites de tolerânciavenham sendo questionados quanto àgarantia de condições saudáveis detrabalho e estejam disponíveis parapoucas centenas de substâncias, podemse constituir em importante instrumentopara a identif icação de condiçõesadversas de trabalho, se utilizados comoparte de uma prática efetiva de prevençãode agravos e promoção à saúde.

Garantir que as regras estabelecidassejam obedecidas, adequando-as aos

atuais conhecimentos científicos, devefazer parte de uma política de prevençãoe promoção à saúde dos trabalhadorespor parte das instituições públicas comresponsabil idade nesta área,especialmente do Sistema Único deSaúde, em todos os seus níveis.

Um sistema de vigilância de baselaboratorial, com a utilização das análisesde marcadores biológicos de exposição,pode constituir excelente instrumentopara o reconhecimento da realidade,possibilitando identificar empresas eramos de atividade onde ocorremexposições elevadas a determinadassubstâncias, indivíduos ou grupos deindivíduos mais expostos, monitorizartendências na ocorrência destasexposições, desencadear ações decontrole e avaliar sua eficácia eefetividade.

Para o desenvolvimento desteestudo, foi realizada revisão bibliográficasobre temas como: magnitude doproblema; instrumentais utilizados paramelhorar os conhecimentos sobre oassunto e gerar informações para açõesde prevenção; programas de rastreamentomédico e monitorização biológica emsaúde ocupacional; práticas laboratoriaisexistentes na área e sua regulamentaçãopara ampliar a confiabil idade dosresultados; e uma breve descrição daevolução das práticas e conceitos devigilância em saúde pública e sua recenteincursão no campo da saúde dotrabalhador e, especificamente, emtoxicologia ocupacional.

Foram apresentados algunselementos relativos à produção deanálises de biomarcadores no Estado deSão Paulo e descrição dos resultados dasanálises de um laboratório sediado noMunicípio de São Paulo, para demonstraras potencialidades dos laboratórios detoxicologia ocupacional enquanto fontede informação - conveniente e adequada- para que sejam eleitos como o principalsuporte de dados de um sistema devigilância com este escopo.

3737373737



Hélio Neves

Vigi lância de base laboratorial paraexposições ocupacionais a substânciastóxicas

Sistemas de vigilância epidemio-lógica, desenvolvidos para o controle dedoenças infecto-contagiosas,8 ,9,10,11,12,13

vêm sendo utilizados em diversas outrascircunstâncias e condições de saúde,relacionados ou não a infecções edoenças,9,12,14 ganhando progressivaaplicação em saúde do trabalhador a partirda década de 80, com enfoque inicial nosacidentes de trabalho,15,16,17,18 nas doençasocupacionais,19,20,21,22,23,24,25 e, maisrecentemente, nas condições de risco.26

Vigilância de condição de risco(hazard surveillance) é a avaliação detendências seculares de exposição aagentes químicos e outros agentesagressivos, responsáveis por doenças elesões. Em saúde do trabalhador,vigilância de condição de risco possibilitaidentificar processos de trabalho quegeram níveis elevados de exposição aagentes agressivos ou indivíduosexpostos a estes agentes, em determinadasempresas ou categorias de trabalho.27

Uma vez que não lida com excessode mortalidade ou de agravos, a vigilânciade condição de risco tem o condão devincular-se diretamente ao desenvolvi-mento de ações de prevenção primária,através da detecção precoce dasexposições a potenciais agentes nocivos,identificação de grupos de expostos edisseminação das informações aos queestejam em posição de tomada de decisãopara interromper o processo.28

Note-se que, para agravos que têmnas condições de trabalho uma entre suasmúltiplas causas, costuma ser pouco útilorganizar sistemas de vigilância dedoenças, em função das dificuldades paradiagnosticar a condição e para definir aimportância relativa dos fatores nãoocupacionais na etiologia dos agravos.Neste caso, o controle de tais agravosobtém melhores resultados através desistemas de vigilância de condições derisco, que podem se utilizar, por exemplo,das informações de análises de

marcadores biológicos de exposiçãoproporcionadas pelos laboratórios detoxicologia ocupacional, com baixo custoadicional.29

Em funcionamento no Estado deNova Iorque (EUA) desde a década de80, um sistema de vigilância de baselaboratorial para a detecção de casos deexposição elevada a metais pesados(chumbo, mercúrio, cádmio e arsênico)registrou 3.309 casos no período de 1982a 1986, entre trabalhadores de 328empresas localizadas naquele estado.Notificações de exposições elevadas aochumbo representaram 59% dos casos e75% das empresas e exposições aomercúrio representaram 36% dos casose 14% das empresas. Atividades demanufatura responderam por 80% doscasos e 40% das empresas. Serviços econstrução representaram 23% e 17% dasempresas, respectivamente.30

Entre outras vantagens da vigilânciade base laboratorial estão seu baixo custode operação, a elevada certeza a respeitodos casos identificados, a eliminação danecessidade de cooperação individual demédicos e de instituições de saúde, alémda sua capacidade de identif icartrabalhadores expostos e empresaspassíveis de intervenção para o controlede condições adversas de trabalho.

Utilidade de um sistema de vigilância deexposição ocupacional a substâncias tóxicas

Com as característ icas de umsistema de vigilância de base laboratorial,tal tipo de sistema tem o potencial deinstrumentalizar as autoridades locais eestaduais de saúde no planejamento deintervenções para o controle deexposições ocupacionais a substânciastóxicas, à medida que possibilita:

a) identificar empresas onde hajatrabalhadores ocupacionalmente expostosa determinadas substâncias tóxicas, emconcentrações superiores àquelasconsideradas como aceitáveis, conformelimites estabelecidos pela autoridadesanitária, considerando os conhecimentoscientíficos sobre suas toxicidades;

Vigilância decondição de risco(hazard surveillance)é a avaliação detendências secularesde exposição aagentes químicos eoutros agentesagressivos,responsáveis pordoenças e lesões.



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b) identificar, através de estudosestatísticos e por comparação da base dedados do sistema com as informaçõescensitárias existentes, tendências deocorrência de elevadas exposições, emfunção de ramo de atividade, porte,localização geográfica ou outrascaracterísticas das empresas;

c) monitorizar tendências gerais ouconforme ramo de atividade, porte elocalização geográfica das empresas,quanto ao uso da monitorização biológicade exposição a substâncias tóxicas equanto ao comportamento de taisexposições;

d) identificar pessoas ou grupos depessoas particularmente mais expostos oumais suscetíveis diante de tais exposições,como mulheres em idade reprodutiva ecrianças;

e) recomendar, com basescientíficas e legais, medidas para ocontrole das condições indesejáveis detrabalho identificadas;

f) estimar a magnitude da ocorrênciadas exposições aos xenobióticosmonitorizados pelo sistema, bem comodas conseqüências destas exposiçõessobre a saúde da comunidade;

g) avaliar o impacto e a adequaçãodas estratégias desenvolvidas pormunicípios ou regiões do estado comvistas ao controle das condiçõesinadequadas de trabalho identificadas.

Mesmo assumindo que a coberturade monitorização de exposições tende aser baixa, a exemplo do que ocorre nosEUA31 , a utilização dos conceitos dematriz de exposição32 torna possívelrealizar projeções e identificar empresase ramos de atividade onde potencialmenteocorrem graves violações das normas desegurança no que tange às exposiçõesocupacionais a determinadas substânciastóxicas. Isto é possível pela associaçãode bases de dados que caracterizam oparque produtivo instalado com osconhecimentos empíricos a respeito dosprocessos produtivos e informaçõesgeradas por um sistema de vigilância deexposições de base laboratorial como esteque ora discutimos.

Substâncias a monitorizar e definição decaso

Diante da existência de elevadonúmero de substâncias nos processosprodutivos, deve-se estabelecer critériospara a colocação de determinadasubstância no rol daquelas que serãomonitorizadas. Dentre os critérios devefigurar a difusão do uso da substância,sua toxicidade em condições normais deuso nos processos produtivos, aexistência de bons marcadores biológicosde exposição, dentre outras.

Para a definição de caso em sistemasde vigilância como este deve-se tomarcomo referência os conhecimentoscientíficos existentes sobre a toxicidadede cada xenobiótico a ser monitorizado esobre os níveis seguros de exposição acada um dos agentes listados. Para isto,é conveniente a realização de ampla revisãoda legislação nacional e internacionalsobre o assunto, bem como profundarevisão bibl iográfica da produçãocientífica sobre toxicidade e limites deexposição, de modo a proporcionar sólidasbases técnicas e legais para a tomada dedecisões quanto a adoção dos melhoresvalores l imites, com vistas à maiorproteção da saúde dos trabalhadores.

Note-se que há um intensoquestionamento a respeito da validade dosvalores estabelecidos como limites detolerância para exposições ocupacionais,com fortes evidências de fraude nasdefinições dos limites de tolerância maisamplamente utilizados na atualidade, cujasdefinições teriam sido assumidas sobinfluência de empresas interessadas nadefinição de valores mais elevados.33,34

Como ponto de partida, podem-seutilizar as normas em vigor, elaboradaspelo Ministério do Trabalho, queproporcionam um amplo conjunto deelementos para identificar condiçõesaltamente adversas de trabalho referentesa exposições ocupacionais às 26substâncias ou grupos delas listadas naNorma Regulamentadora de nº 7, e quedevem ser submetidas a ações decontrole,7 e que já fazem parte dos

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programas de rastreamento desenvolvidospor muitas empresas em obediência aospreceitos legais estabelecidos peloMinistério do Trabalho.7

Outras substâncias e respectivosmarcadores, podem ser acrescidas à lista,à medida que a autoridade de saúdeconsiderar adequado e viável.

Limites de tolerância podem serrevisados diante da existência deinformações adequadas.

A sustentação legal para tal sistema

Desde a promulgação daConstituição, em 1988, e da Lei Orgânicada Saúde, em 1990, ao Sistema Único deSaúde (SUS) vêm-se atribuindo maioresresponsabilidades na atenção à saúde dotrabalhador, cabendo a ele organizarações de assistência, vigi lância eintervenção nas condições nocivas detrabalho, com vistas ao controle deagravos específ icos neste grupopopulacional.35,36 Ao atr ibuirresponsabilidades ao SUS, estas leisoutorgam ao sistema prerrogativas paraa obtenção das informações de que elenecessita para o planejamento das suasações.

No Estado de São Paulo, emparticular, foi promulgada em 1997 a Leida Saúde do Trabalhador, que obriga oslaboratórios a notificarem à autoridadesanitária os resultados de análises demarcadores biológicos de exposição.37

Porém, a autoridade sanitária estadual,interessada em desenvolver um sistemade vigilância como este, pode tornarobrigatória a notificação destas variáveissem depender da promulgação de leisespecíficas, valendo-se da legislaçãoexistente, regulamentando aobrigatoriedade do mesmo modo comose faz com as doenças infecciosas denotificação compulsória.

Abrangência de sistemas de vigilância deexposições ocupacionais a substânciastóxicas

Tal assunto pode constituirrelevante problema de saúde pública emdeterminadas regiões de um estado mas

não em outras, em determinados estadose não em outros. O que nos leva a concluirque sistemas de vigilância como estepodem ser de elevado interesse emdeterminadas regiões do país e de menorrelevância em outras. O que nãodesqualifica o assunto enquanto problemade saúde pública de abrangência nacional,diante do fato de que há diversos estadoscom parque industrial, agrícola e deserviços bastante desenvolvidos, onde oproblema manifesta-se de modo maisexuberante.

Por outro lado, as análises demarcadores biológicos de exposição emsaúde ocupacional são realizadas pornúmero relativamente pequeno deinstituições e as informações produzidaspodem interessar a serviços de saúde demunicípios ou estados diferentes daquelesem que estão localizados os laboratórios.Poucos municípios dispõem de pessoalhabilitado para desenvolver e mantersistemas de vigi lância com estascaracterísticas, e os custos de desenvol-vimento e manutenção de sistemas devigilância nesta área são proibitivos paramuitos municípios. Seu desenvolvimentoa partir dos municípios geraria grandemultiplicidade de esforços, à medida quecada município interessado teria derecorrer, em princípio, a diversoslaboratórios, muitas vezes localizados emoutros estados para obter as informaçõesde empresas localizadas em seu território.

Considerando as questões anterior-mente levantadas, o desenvolvimento dalegislação anteriormente apontado, aexperiência desenvolvida nos EUA, paíscuja dimensão e organização federativaassemelha-se à nossa, e as questõesrelativas à experiência e potencialidadesdas instituições atuantes em saúde pública,acreditamos que um sistema de vigilânciacomo este tem melhores chances de seroperacionalizado se desenvolvido ao níveldas secretarias estaduais de saúde,notadamente dos estados onde o problemaé percebido como de maiorimportância.30,38

Ao Ministério da Saúde, consideran-do as disposições legais relativas à

Hélio Neves

No Estado de SãoPaulo, em particular,foi promulgada em1997 a Lei da Saúdedo Trabalhador, queobriga oslaboratórios anotificarem àautoridade sanitáriaos resultados deanálises demarcadoresbiológicos deexposição.37



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organização do Sistema Único de Saúde,39

compete contribuir com os estados,estimular o desenvolvimento de taissistemas de vigilância, conforme asescalas estaduais de prioridades, articulara cooperação entre estados para a trocade informações e realizar as necessáriasconsolidações e análises no plano nacional.

Variáveis a serem coletadas

Na busca da maior simplicidadepossível, sem prejuízo da utilidade e dacapacidade de atingir seus objetivos, econsiderando que um sistema devigilância nestes moldes manuseia elevadovolume de registros, deve-se centrar abusca de informações em variáveis quepossibilitem identificar e caracterizar asfontes de exposição, as características dasexposições e os indivíduos expostos.Procedendo deste modo, favorece-semaior aceitabilidade e se garante maiorquantidade e melhor qualidade dasnotificação dos eventos que estejamocorrendo na comunidade, ampliando-seassim a sensibilidade e representatividadedo sistema.

Deste modo, apontamos comovariáveis fundamentais de seremcoletadas as seguintes:

Relativas às empresas - razãosocial, ramo de atividade de acordo coma Classificação Nacional de AtividadeEconômica, número de empregados,endereço completo e Cadastro Geral deContribuintes (CGC).

Relativas às pessoas - nome, sexoe idade.

Relativas aos exames realizados- marcadores biológicos analisados,xenobióticos correspondentes, valoresobtidos, data da realização das análises.

Instrumentos de notificação - estetipo de sistema opera, presumivelmente,com elevado volume de notificações. Epode operar com relativamente pequenaquantidade de variáveis. Para garantirmaior agilidade ao sistema, a notificaçãopelos laboratórios de toxicologia deve serrealizada, preferentemente, através demídia eletrônica, em programa de entradade dados definido pela autoridade

sanitária. Este programa deve ser desimples manuseio e, se possível, capazde proporcionar consistência a algunscampos da base de dados, especialmenteaqueles relativas à caracterização dasempresas. Tal consistência pode serobtida pela utilização do CGC comoinformação chave, uma vez que talvariável dispõe de consistência interna,que possibilita impedir a entrada de valoresespúrios, com a vantagem de que a cadaempresa corresponde um único número.

Disseminação das informações -dois processos de disseminação deinformações devem ser considerados. Oprimeiro relaciona-se às necessidades daautoridade local de saúde em identificarde modo rotineiro as condições adversasde trabalho existentes na sua área deresponsabilidade. Neste caso, é desejávelque receba oportunamente a base de dadosbruta sobre eventos que estejamocorrendo na sua comunidade,preferentemente por mídia eletrônica,acompanhada de uma breve análiseimpressa, que possibilite reconhecer anecessidade de análise mais detalhada dosdados recebidos, e identif icar asocorrências de acordo com ascaracterísticas de tempo, lugar e pessoa.Esta análise deve-se fazer acompanhar depertinentes recomendações técnicasrelativas aos eventos encontrados,métodos de controle, toxicologia dosdiferentes agentes químicos, medidasterapêuticas eventualmente disponíveis,instrumentos legais para odesenvolvimento de ações de prevençãonesta área, dentre outras.

O segundo caso refere-se àapresentação de análises mais detalhadasquanto às tendências históricas daspráticas de biomonitorização e dasocorrências de exposições a cada um dosxenobióticos de interesse, conforme ramode atividade, porte e localização geográficadas empresas; da identificação de ramosde atividades com cobertura deficiente demonitorização das exposições dos seustrabalhadores, apesar de haver evidênciasde que submetem seus trabalhadores aexposições mais elevadas do que outros;

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Hélio Neves

de condições especiais que mereçammaior atenção da autoridade local e dacomunidade, como crianças e mulheresem idade reprodutiva expostas adeterminados agentes tóxicos; daspossibilidades de uso das informaçõesexistentes para o desenvolvimento demedidas de controle; sobre as medidas decontrole possíveis de serem adotadasdiante de cada tipo de situação; sobre odesenvolvimento e necessidade deaperfeiçoamento da legislação sobre oassunto, seja em âmbito municipal,estadual ou federal, entre outras. Para darconta deste papel, pode ser interessante amanutenção de um boletim epidemiológicocom periodicidade semestral ou anual, porexemplo, destinado à comunidade emgeral, mas especialmente voltado àsautoridades locais e regionais de saúde.

Suporte técnico - à semelhança doque ocorre com os sistemas de vigilânciajá em operação em nosso meio, é desejávelque a agência gerenciadora proporcionesuporte técnico-científ ico para asinstituições executoras de ações decontrole, notadamente as secretariasmunicipais de saúde, e às empresas cujascondições de trabalho estejaminadequadas.

Tal suporte pode ser proporcionadoatravés de documentos de orientaçãotécnica, com informações relativas àtoxicidade, toxicocinética, avaliaçãoclínica dos expostos, condutasterapêuticas para intoxicações pelosxenobióticos constante da lista do sistemade vigilância, normas técnicas existentesa respeito do problema, orientações geraissobre medidas de controle reconhecidascomo mais adequadas e legalmentedeterminadas e indicação de instituiçõesde apoio para cada tipo de situaçãoidentificada.

Fiscalização, assistência e educação emsaúde pública

Quanto à part icipação dasautoridades locais de saúde diante doproblema, notar que a elas, além dereceber informações e colaborar para obom funcionamento do sistema de

vigi lância, compete um papel bemdefinido de desenvolver ações deprevenção primária, secundária eterciária, com participação subsidiária dasesferas estadual e federal, sempre quenecessário.38,39 Tais ações, que se realizamatravés da fiscalização das condições detrabalho, da atenção à saúde daqueles quejá adoeceram e de ações educativasdir igidas à comunidade envolvidadiretamente com o problema e àcomunidade em geral, não se confundemcom vigi lância em saúde pública,conforme defendem LANGMUIR 9,10 eTHACKER & BERKELMAN,14 emboracom ela relacionem-se de modo muitoestreito.

O desenvolvimento das práticas deintervenção em ambientes de trabalho, deatenção à saúde de trabalhadoresportadores de agravos decorrentes dascondições de trabalho e de educação emsaúde pública voltada para este segmentoda população, é assunto assumidorecentemente pelo nosso sistema desaúde,39 mas já existem diversasexperiências de abordagem destesproblemas por instituições de saúde emdiversos estados brasileiros.

Fontes de informação e resultadosencontrados

Embora não disponhamos deinformações sobre as práticas debiomonitorização no Brasil como umtodo, sabemos que no Estado de SãoPaulo operam atualmente algumasdezenas de laboratórios na produção deanálises de cerca de 30 diferentesmarcadores biológicos de exposiçãoocupacional a substâncias tóxicas, comprodução superior a 160.000 análises porano; ao que tudo indica, com freqüêncianão desprezível de exames cujosresultados indicam exposições elevadasa diversas substâncias.

Conforme se pode ver emNEVES,40 estudo de amostra da produçãode um destes laboratórios (Setor deToxicologia Industrial do SESI –Leopoldina, entre julho de 1995 e junhode 1996), com 4.992 análises, de 2.652

O desenvolvimentodas práticas deintervenção emambientes detrabalho, de atençãoà saúde detrabalhadoresportadores deagravos decorrentesdas condições detrabalho e deeducação em saúdepública voltada paraeste segmento dapopulação, é assuntoassumidorecentemente pelonosso sistema desaúde.



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trabalhadores, de 32 empresas, revelou aexistência de 17 empresas, de diversosramos de atividade econômica, com pelomenos um resultado de exame superioraos valores utilizados como limites, emque 14 delas apresentaram dosagenselevadas dos marcadores de exposição aochumbo (25µg/dl de chumbo no sangue),duas ao mercúrio (20µd/l de mercúrio naurina), uma ao ácido hipúrico (2,5g/g decreatinina, de ácido hipúrico urinário) eao fenol (250mg/g de creatinina, de fenolurinário).40

No universo amostrado verificou-sea existência de 731 indivíduos com pelomenos um resultado de análise cujo valorfoi superior ao estabelecido como limite,para cada um dos quatro marcadoresacima. Os valores utilizados como limitespara o chumbo e mercúrio são aquelesdefinidos pelo registro de exposições emoperação no estado norte-americano deNova Iorque.30 A Tabela 1 mostra comoas análises de chumbo no sanguerealizadas se expressam conforme asempresas e resultados obtidos.

Note-se que, de acordo com adefinição do que seja valor seguro de

exposição, teremos variações bastanteexpressivas na freqüência de “casos”,como se pode ver na Tabela 1, onde sãoapresentadas as freqüências de análisessangüíneas de chumbo com resultadossuperiores ao IBMP adotado em nossomeio (60mg/dl de sangue) e ao valorestabelecido como “limite” no Estado deNova Iorque (25 mg/dl de sangue), com81 trabalhadores no primeiro caso e 720no segundo.

O mesmo se passa com o mercúrio,cujo número de trabalhadores comresultados “alterados” passa de dois paranove, dependendo da utilização do IBMP(33 µg/dl de sangue) ou do valor adotadocomo limite para o Estado de Nova Iorque(20 µg/dl de sangue). Os exames demercúrio “alterados” estão localizados emduas empresas, sob quaisquer dos doiscritérios.

Considerações Finais

A provavelmente baixa adesão dasempresas aos programas demonitorização de exposiçõesocupacionais a substâncias tóxicas, comsubstanciais diferenças de práticasconforme os ramos de atividade, porte

Fonte: Setor de Toxicologia Industrial do SESI (Leopoldina)Obs1.: cada trabalhador pode ter apresentado mais de um resultado de exame com resultados “alterados”Obs.2: o laboratório não dispunha de informações completas sobre as empresas por ele atendidas. As informações foram buscadas então na base de dados RAIS/MTb (Relação Anual deInformações Sociais - RAIS/MTb, em CD-ROM), que não se mostraram completas no período estudado.*CNAE = Classificação Nacional de Atividade Econômica

Ramo de Atividade (CNAE*)

Fabricação de pilhas, bateriasRamo não identificadoRamo não identificadoFabricação de produtos cerâmicosRamo não identificadoRamo não identificadoRamo não identificadoRamo não identificadoFabricação de produtos de plásticoFabricação de aparelhos e equipamentos de telefoniaMetalurgia de metais não ferrososRamo não identificadoFabricação de tratores, máquinas...Ramo não identificado

-

Empresa

BCDHKLUXZABACADAEAH

Total

Trabs. com>=60 µµµµµg/////dl

58---3---

13-43--

81

ExamesRealizados

1918126

93284

49141

19231

125145329

2.893

Trabs. com>25 µµµµµg/dl

45111

13583

288

662

42145

28

720

TABELA 1 - Resultados de análises de plumbemia cujos exames foram realizados entre julho de 1995 e junho de 1996,no Setor de Toxicologia Industrial do SESI (Leopoldina), com concentrações iguais ou superiores ao Índice BiológicoMáximo Permitido [IBMP] (60 µµµµµg/dl de chumbo no sangue) e com concentrações iguais ou superiores a 25 µµµµµg/dl de

sangue, de acordo com o ramo de atividade, número de exames realizados, número de exames alterados e número detrabalhadores com resultados alterados

4343434343



Hélio Neves

das empresas, regiões e estados, deveconduzir, ao que tudo indica, a uma baixarepresentatividade deste tipo de sistemade vigilância. O que não reduz suaimportância e não impede que se realize,por extrapolação através de estudoscomparativos, a identificação de empresasinadimplentes com os programas demonitorização, mas potencialmentegrandes violadoras das normas desegurança. Tais estudos tendem a serfavorecidos pela abundância de dadosexistentes, pois somente no Estado de SãoPaulo são realizados mais de 160.000exames de biomonitorização por ano.

Quanto à qualidade das análisesrealizadas em nosso meio, não temosrazões para crer que as análises aquirealizadas sejam, na grande maioria dasvezes, da melhor qualidade. Porém, asexperiências de outros países indicam queé possível modificar este panorama coma adoção de rígidas medidas de controlede qualidade e exigência decredenciamento dos laboratórios sobdemonstração de proficiência para quepossam atuar nesta área.41,42,43,44,45 Para odesenvolvimento de tal tipo de controleas autoridades públicas devem valer-sedas competências desenvolvidas pordiferentes instituições, tais como aFundacentro, os diversos laboratórios desaúde pública localizados nos estados, oInmetro (Instituto Nacional de Metrologiae Qualidade Industrial), as universi-dades.43

Uma vez que conta com informaçõesexistentes, produzidas com outrasfinalidades, por poucas instituições, estetipo de sistema pode dispor de um fluxode informações bastante simples, semnecessidade do envolvimento de umgrande grupo de pessoas para mantê-lo.Além do mais, tal sistema prescinde deanálises rotineira de dados, que podem serrealizadas em periodicidade semestral ouanual, a título de verificar tendências econtribuir para a identif icação decondições-alvos para programas deprevenção.

Um sistema de vigilância como estedispõe de uma série de características que

lhe possibilita ser flexível, uma vez queeventuais redefinições de casos, fluxo ouconteúdos das informações demandadasse fazem às custas de esforçorelativamente pequeno dos envolvidos, ea quantidade de informações necessáriasé relativamente reduzida.

Quanto aos custos, à medida queopera com informações produzidas comoutra finalidade e funciona como umsistema de vigilância do tipo passivo, talsistema demanda poucos recursos emtermos de pessoal e equipamentos paramanter-se em operação. Assim sendo,pode ser desenvolvido e mantido a custorelativamente baixo, se comparado comoutros sistemas de vigilância.

Diversos estados, notadamente osmais industrial izados, dispõem delaboratórios operantes nesta área, comose pode verificar na lista de instituiçõesque part iciparam do ProgramaInterlaboratorial de Controle daQualidade Analítica de Fenol Urinário,patrocinado pela Fundacentro.45

Laboratórios estes que podem sertomados como fontes de informação dasocorrências de exposições nosrespectivos estados e regiões, à medidaque vários destes laboratórios prestamserviços para empresas localizadas emestados diferentes daqueles em que selocalizam.

O desenvolvimento de sistemas devigi lância como este certamenteproporcionará um robusto conjunto deelementos a respeito da ocorrência doproblema em nosso meio e estabelecerá,de modo insofismável, a obrigatoriedadede planejar intervenções sistemáticas eabrangentes para o controle deste tipo decondição nociva nos ambientes detrabalho.

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ResumoO objetivo do presente trabalho foi avaliar a evolução da leishmaniose visceral (LV) noEstado de Sergipe, e o possível deslocamento dos focos do Sertão para o litoral nasúltimas décadas, caracterizando alguns aspectos ambientais relacionados com a ocorrênciadessa endemia. A metodologia consistiu da análise das notificações feitas à FundaçãoNacional de Saúde entre 1972 e 1998, num total de 1.874 casos, que foram agrupados pormunicípio, por década e distribuídos nas três mesorregiões sergipanas: Sertão, Agreste eLeste (litoral). A incidência anual média da LV nas décadas de 70, 80 e 90 foi,respectivamente, de 1,96, 3,37 e 7,6. Constata-se uma grande expansão da doença emtodas as regiões sem, contudo, haver deslocamento dos principais focos. Nas áreas ondese tem registrado o maior número de casos de leishmaniose visceral em Sergipe, o clima éúmido, com índices pluviométricos acima de 1.400 mm e baixas altitudes.

Palavras-ChaveLeishmaniose Visceral; Índices Pluviométricos; Foco Natural; Distribuição Geográfica.

SummaryThe objective of this study was to evaluate the evolution of the visceral leishmaniasis(VL) in Sergipe State, and a possible foci displacement from the Dry Land to the coast inthe last decades, characterizing some environmental aspects related with the occurrence ofthe endemic disease. An analysis of all notifications send to the to National HealthFoundation from 1972 to 1998 was performed. The 1.874 case identified were stratifiedby municipality, per decade and distributed in the three sub-areas of Sergipe: Dry Land,Transition Region and East (coast). The annual average incidence of LV in the decades of70, 80 and 90 were respectively of, 1.96, 3.37 and 7.6 per inhabitants. An expansion ofthis disease is verified in all areas, however there is no displacement of the main foci. Inareas, where the largest number of cases of visceral leishmaniasis in Sergipe State havebeen registered, the climate is humid, with pluviometric indexes above 1,400 mm andaltitude is low.

Key WordsVisceral Leishmaniasis; Pluviometric Index; Natural Foci; Geographical Distribution.

Lucia Maria Sayde de Azevedo Tavares

Endereço para correspondência: Lucia Sayde Tavares - Fundação Nacional de SaúdeAv. Tancredo Neves sn. Bairro Jabotiana. Aracaju-SE CEP: 49000-000E-mail:[email protected]

Fundação Nacional de Saúde

Edson Diogo TavaresEmpresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária

Incidência, Distribuição Geográfica e AspectosIncidência, Distribuição Geográfica e AspectosIncidência, Distribuição Geográfica e AspectosIncidência, Distribuição Geográfica e AspectosIncidência, Distribuição Geográfica e AspectosAmbientais das Áreas Endêmicas da LeishmanioseAmbientais das Áreas Endêmicas da LeishmanioseAmbientais das Áreas Endêmicas da LeishmanioseAmbientais das Áreas Endêmicas da LeishmanioseAmbientais das Áreas Endêmicas da Leishmaniose

Visceral em SergipeVisceral em SergipeVisceral em SergipeVisceral em SergipeVisceral em Sergipe

Coordenação Regional de Sergipe




4848484848

Incidência, Distribuição Geográfica e Aspectos Ambientais das Áreas Endêmicas da Leishmaniose Visceral emSergipe

Introdução

Ao desenvolvimento tem sidohistoricamente atribuída a tarefa demelhorar a qualidade de vida da população.No entanto, no Brasil, o que se temobservado é um aumento da incidênciade doenças infecciosas que estãodiretamente l igadas às precáriascondições de vida, e cuja disseminaçãoestá relacionada com a degradaçãoambiental, permitindo maior circulaçãodos parasitas.1 O modelo dedesenvolvimento atualmente adotado tem-se caracterizado por ausência de políticasque levem em consideração as condiçõesem que vive a população brasileira e quepromovam a organização do espaçosocial. Sem isso, o que tem ocorrido é aocupação de novas áreas e a invasão doambiente natural de forma desordenada,promovendo mudanças que levam aodesequilíbrio ecológico, expondo aspopulações ao risco de contrair infecçõespor microorganismos que circulam nosseus focos naturais.2

Desde 1934, casos humanos deleishmaniose visceral (LV) vêm sendoregistrados no Estado de Sergipe.3 Em1936, no município de Aracaju, o prof.Evandro Chagas diagnosticou o primeirocaso, em vida, da doença no Brasil.Tratava-se de um indivíduo de 16 anos,em cuja família haviam ocorrido doisóbitos, com os mesmos sintomas.3

Entre 1932 e 1957, dos 330 casosde LV identificados no Brasil, 26 eram deorigem sergipana.4

Devido à implantação, em 1972, daCampanha Contra a Leishmaniose,coordenada pela Superintendência deCampanhas de Saúde Pública, iniciou-sea execução dos exames de medula óssea,permitindo um maior conhecimento dadistr ibuição e das característ icasepidemiológicas da doença.5

Em 1983, foi feito levantamento emapeamento das espécies flebotomínicasexistentes em Sergipe, constatando-seque o inseto vetor L. longipalpisencontra-se disseminado em 38municípios distribuídos em todas asregiões do Estado.5

Nos anos recentes, tem havido umaumento da ocorrência da LV em diversasregiões do mundo. Até início dos anos90, no Brasil, se registrava, em média,por ano, cerca de 1.500 casos novos.6

Porém, nos últimos anos, o número decasos novos tem sido superior a 2.500casos anuais.7

Dividido em 75 municípios, eocupando uma área de 22.050 km², oEstado de Sergipe corresponde a 2,8%do território da região Nordeste do Brasil,8

região responsável por mais de 90% doscasos de LV do país.7 A população deSergipe, projetada pelo Instituto Brasileirode Geografia e Estatística (IBGE) para1999, é de 1.782.632 habitantes.9

A ocorrência de casos autóctones jáfoi notificada em 67 dos 75 municípios,distribuídos nas diferentes regiões doEstado, onde se encontra uma grandediversidade quanto aos aspectos

ambientais.Nos últimos anos, têm-se

observado mudanças nocomportamento epidemiológico daLV, com aumento do número decasos em regiões litorâneas. Apesardisso, a doença continua sendodescrita como doença própria declima seco com precipitaçãopluviométrica anual inferior a 800mm, e de ambiente fisiográficocomposto de vales e montanhas.7

A partir de 1989, o IBGEpassou a divulgar os dados doEstado de Sergipe, agregando asinformações dos municípios emtrês mesorregiões geográficas:

Agreste Sergipano

Leste Sergipano

Sertão Sergipano

Figura 1 - Mapa das Mesorregiões de Sergipe

4949494949



Lucia Maria Sayde de Azevedo Tavares e col.

Sertão Sergipano, Agreste Sergipano eLeste Sergipano (Figura 1).8 A mesor-região Leste, relativa à área ocupada pelosmunicípios situados no l i toral,corresponde à região de clima úmido doEstado. Para este estudo, utilizaram-seessas regiões na análise da distribuiçãodos casos.

O objetivo desse trabalho foianalisar a incidência, a distri-buição geográfica e algunsaspectos ambientais das áreas defoco dessa endemia no Estado deSergipe, visando melhorcaracterizá-la.

Metodologia

A metodologia consistiu naanálise da distribuição anual doscasos de leishmaniose visceral,por município, no período desetembro 1972 a dezembro de1998, registrados nos arquivosda Coordenação Regional deSergipe da Fundação Nacional deSaúde. Os dados foram agrupa-dos por década e distribuídospelas regiões geográficas doEstado. Foi comparada a evoluçãoda endemia em cada período,procurando-se identificar as áreasde focos antigos e recentes,caracterizando as principais áreasendêmicas do Estado.

O registro dos casos foifeito com base no diagnósticoclínico e laboratorial. Nasdécadas de 70 e 80, todos oscasos foram confirmados atravésdo exame da medula óssea. Nadécada de 90, com a implantaçãodo laboratório de imuno-fluorescênciapela Fundação Nacional de Saúde, ométodo sorológico da Imuno-Fluorescência Indireta (IFI) passou a serutilizado como auxílio diagnóstico empacientes com sinais e sintomas dadoença. O exame da medula óssea vemsendo realizado para a confirmação dodiagnóstico em cerca de 30% dos casos.

Foram uti l izados os totaispluviométricos anuais médios das últimasdécadas de 45 municípios,10 visandocaracterizar o cl ima das três

mesorregiões geográficas do Estado.Foi realizada análise da incidência

média anual (número de casos novos por100.000 habitantes), em cada uma dasmesorregiões, utilizando-se dados dapopulação residente em 1980, 1991 epopulação projetada para 1998 peloIBGE.9

Resultados e Discussões

No período de 1972 a 1998 foramregistrados 1.874 casos de LV no Estadode Sergipe, distr ibuídos em 67municípios.

Até o ano de 1979 (década de 70),ocorreram 179 casos, provenientes de 37municípios. Os municípios com maiornúmero de casos, com exceção domunicípio de Areia Branca, que estásituado na região Agreste, estão situadosna região Leste, l i toral do Estado,evidenciando que desde a década de 70 a

Década

Tabela 1 - Número e distribuição percentual de casos humanos deleishmaniose visceral por mesorregião e por década, em Sergipe

SertãoAgresteLeste

Total

70 80 90* 70 a 90*

Casos %Mesorregião

6849

386

503

13,59,8

76,7

100

140118934

1.192

11,79,9

78,4

100

3039

110

179

16,821,861,4

100

238206

1.430

1.874

12,711,076,3

100

Casos % Casos % Casos %

* Dados até dezembro de 1998.Fonte: FUNASA/SE

Tabela 2 - Municípios com maior número de casos humanos deleishmaniose visceral notificados por década, em Sergipe

AracajuItaporangaEstânciaSão CristóvãoN. S. do SocorroJaparatubaAreia BrancaJapoatã

70 80 90* 70 a 90*Município

1115166322121129

208150119

9968634153

3914131166

141

365215198142

95906763

* Dados até dezembro de 1998.Fonte: FUNASA/SE

Década



5050505050


doença estava associada principalmenteà região de clima úmido (Tabelas 1 e 2).

Na década de 80, o número deregistros se elevou para 503 e na décadade 90 (até dezembro de 1998) foramregistrados 1.192 casos, evidenciando agrande expansão da endemia. Entre 1980e 1989, a doença foi registrada em 47municípios e, nos anos 90, em 65municípios. Constata-se que a doençavem sendo notificada em um númerocrescente de municípios sem deixar deocorrer nos municípios onde seregistraram os primeiros casos(Tabelas 1 e 2).

Até 1993, eram registrados no

Estado de Sergipe em média 80 casosnovos por ano, mas, a partir de 1994,houve um aumento significativo donúmero de casos, sendo registrados 203casos novos. No ano de 1995 foiregistrado o maior número de casos detoda a história da doença em Sergipe, 266casos distribuídos em 137 localidades de34 municípios.11 Em 1996 foramregistrados 190 casos. Nos últimos doisanos tem-se observado uma redução nototal de casos novos ocorrendo 109 casosem 1997 e 94 casos em 1998.

O aumento do número de casos nadécada de 90 ocorreu em vários Estadosdo Nordeste e foi explicado tanto peloincremento real dos casos como pela

melhoria do sistema de notificação.22

Além desses fatores, é importanteconsiderar que assim como ocorreu emSergipe, houve a implantação, em váriosoutros Estados, de laboratórios para arealização de exames sorológicos para LV,o que provavelmente contribuiu para odiagnóstico de um maior número decasos.

Ao analisarmos a distribuição doscasos de LV entre as três mesorregiõesgeográficas, observamos que, emSergipe, a região Leste (região litorânea)sempre se destacou das demais regiõesem número de casos da doença(Figura 2).

Observa-se que nas trêsmesorregiões de Sergipe vem ocorrendoaumento na incidência da doença nasúltimas décadas. Mesmo sendo a regiãoLeste a que mais cresceu em termosdemográficos, tendo a sua populaçãoquase que dobrado entre 1970 e 1998,esta região apresentou o maior aumentona incidência média por ano de casosnovos, passando a incidência de 1,98 nosanos 70, para 8,87 na década de 90, umaumento de 448% na incidência dadoença (Tabela 3).

Mesmo tendo havido aumento nonúmero total de casos nas regiões doSertão e do Agreste, proporcionalmente,essas regiões vêm apresentando uma

Figura 2 - Mapa da distribuição geográfica dos casos de leishmaniose visceral por município de Sergipe nas décadas de 70, 80 e 90.

Década de 70 Década de 80 Década de 90

1 caso = 1 ponto

5151515151



redução em relação aototal dos casos noEstado. Na década de70 constata-se que noSertão e no Agrestehaviam ocorrido 38,6%do total de casos, e quenos anos 90 os casosdessas regiões represen-taram somente 21,6%do total de casos(Tabela 1).

A média dosíndices pluviométricosanuais dos municípiosdo Estado de Sergipe que apresentaramcasos humanos de LV localizados noSertão sergipano variaram de 488 mm(Canindé do São Francisco) a 1.087 mm(Monte Alegre de Sergipe); na região doAgreste, de 764 mm (Tobias Barreto) a1.350 mm (Malhador); e na região Leste,de 816 mm (Propriá) a 1.960 mm (SantaLuzia do Itanhi).

A precipitação média anual dosmunicípios com maior número de casosfoi a seguinte: Aracaju 1.577 mm,Itaporanga 1.463 mm, Estância 1.469 mme São Cristovão 1.491 mm.10 Portanto,em Sergipe o clima das principais áreasde foco da endemia é úmido, com índicespluviométricos superiores a 1400 mm.

A incidência da LV no Estado deSergipe vem aumentando nas últimasdécadas em todas as suas regiões, desdeo Sertão, passando pelo Agreste, até aregião Leste, porém de forma maisacentuada nessa última.

Os municípios que têm apresentadoo maior número de casos são os mesmosdesde os primeiros registros da doença.A análise dos dados sugere que aocupação das áreas de antigos focos poruma população crescente, com oconseqüente aumento dos suscetíveis,pode ser a causa do aumento do númerode casos. Mesmo havendo a expansão daendemia no Estado, não se observou odeslocamento da doença do Sertão paraa região litorânea. Portanto, a doença nãose caracterizou como sendo procedentedas regiões de clima semi-árido comoocorreu em outras regiões doNordeste.13

Lucia Maria Sayde de Azevedo Tavares e col.

Em Sergipe observamos que,mesmo ocorrendo casos isolados emvários pontos do Estado com aspectosambientais distintos, os focos maisantigos da doença e as principais áreasendêmicas ficam na região Leste, onde oclima é úmido, apresentando índicespluviométricos superiores a 1.400 mm, eonde as altitudes são próximas do níveldo mar.

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Década

Tabela 3 - População e incidência média anual de casos humanos deLeishmaniose Visceral por mesorregião e por década, em Sergipe

Mesorregião

152.134295.100692.887

1.140.121

IncidênciaMédia

População(1980)

80 9070

SertãoAgresteLeste

Total

2,461,651,98

1,96

População(1991)

IncidênciaMédia

IncidênciaMédia

População(1998)*

167.949348.879975.048

1.491.876

4,051,403,96

3,37

181.936391.306

1.169.599

1.742.841

8,553,358,87

7,60



5252525252


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- Instituição como Autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfi l demortalidade por AIDS no estado do Riode Janeiro. In: Resumos do XXXIICongresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 1996; Goiânia; 1996.p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

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