Foram tomados os devidos cuidados par confirmar a exatidão
das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas
geralmente aceitas. No entanto, as autoras, os redatores e a
editora não podem ser responsabilizados por erros ou
omissões, nem por quaisquer conseqüências da aplicação d
informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia,
expressa ou implícita, em relação ao conteúdo da publicação.
fármaco para inteirar-se de qualquer alteração nas indicações e
posologias, e para maiores cuidados e precauções. Isso é
particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou
utilizado apenas raramente.
Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta
publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA)
para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da
responsabilidade do provedor de assistência de saúde
averiguar postura da FDA em relação a cad medicamento ou
dispositivo planejado para ser usado em sua atividade
clínica.
Os autores e a editora empenharam-se par citar adequadamente
e dar o devido crédito todos os detentores dos direitos autorais de
qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis
acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles
tenha sido omitida.
Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques Copyright ©
1998 by Lippincott-Raven Publishers Copyright © 1990 by J.B.
Lippincott Company All rights reserved
“Published by arrangement with Lippincott, Williams & Wilkins,
Inc., USA”
Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2000
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EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN |
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deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
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Produção: Freitas Bastos
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS
EDITORES
P198f 2.ed.
Palmer, M. Lynn Fundamentos das técnicas de avaliação
musculoesquelética / M. Lynn Palmer, Marci E. Epler ; ilustrações
por Michael Adams ; [revisão técnica Marta de Carvalho Chacel ;
tradução Giuseppe Taranto]. [Reimpr.]. – 2.ed. – Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2013. il.
Tradução de: Fundamentals of musculoskeletal assessment techniques
Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-2446-3
1. Sistema musculoesquelético – Exame. 2.
09-4828. CDD: 616.7075
Revisão Técnica
Vertebral)
Introdução
O profissional da reabilitação em u ambiente de assistência
controlada deve avaliar com eficiência e elaborar u plano de
tratamento apropriado co base nos achados da avaliação.
Conseqüentemente, toda a instrução nos programas de educação
profissional de reabilitação deve ser bem estruturada e
precisa. Dessa forma, os estudantes aprenderão como fazer
avaliações precisas com um alto grau de confiabilidade e de
validade.
Fundamentos das Técnicas de
valiação Musculoesquelética é u livro que apresenta, de forma
abrangente, os procedimentos de avaliação musculoesquelética. As
Dr.as
poderá funcionar como referência clínica para terapeutas
experientes e também como texto instrutivo estruturado para
estudantes.
Na condição de terapeuta e docente, sinto-me feliz em
promover este compêndio como recurso para a educação em
fisioterapia. Ele funcionará como alicerce para a esfera de
atividade do terapeuta da atualidade — u terapeuta disciplinado,
preciso e equilibrado para ministrar aos pacientes uma assistência
eficiente e de alta qualidade.
Z. Annette Iglarsh, PhD, PT
Diretora de Fisioterapia
Science
Prefácio
ilustrada para o fisioterapeuta atuante. O livro começa descrevendo
os
exames de triagem e as avaliações preliminares que permitem
aos estudantes determinar a necessidade de fazer exames
fisioterapêuticos mais definitivos. O Cap. 2 descreve os
princípios das avaliações clínicas específicas. O Cap. 4 é
dedicado inteiramente à postura e ao desequilíbrio muscular. Os
capítulos subseqüentes focalizam regiões específicas do corpo, e
seu formato obedece à seqüência normal da avaliação clínica dessas
regiões específicas.
Apêndice A contém formulários para registro elaborados como
diretrizes para os examinadores quando estão avaliando seus
pacientes. O procedimento de avaliação tem por finalidade
estabelecer os dados básicos acerca do paciente, a
partir dos quais será elaborado u plano de tratamento.
Os exemplos dos formulários de avaliação incluídos no Apêndice A
podem ser usados para registrar as avaliações iniciais dos
pacientes e para as reavaliações periódicas da
progressão destes.
avaliação clínica. As questões são organizadas por capítulo.
Uma importante característica deste livro é o número de fotografias
e ilustrações de alta qualidade nele contidas, que servem não
apenas para esclarecer o texto, mas também para contar sua própria
história, associando- se a ele para formar uma entidade co
informação ampla.
Agradecimentos
As autoras gostariam de agradecer às seguintes pessoas que
contribuíram para a elaboração e a publicação deste livro:
realizadas para o Cap. 3 desta edição.
Barbara Bourbon, PhD, PT, por sua ajuda no preparo do Cap. 8.
Michael Adams, cujo talento no preparo das ilustrações é
evidenciado pela exatidão e esmero de seu trabalho.
Gail Baker, Kathy Hensley, Stephanie Homan, Barbara Proud e J.
Julian Washington, cuja perícia em fotografia pode ser comprovada
pela qualidade profissional das numerosas fotos usadas neste
compêndio.
Danny DiSabatino, PT, por dedicar seu tempo e habilidade na
composição da biomecânica da seção sobre tornozelo e pé do Cap. 14
para a primeira edição desta obra.
Jean Marchant, Linda Miller, Efrai Paz, Rauf Rashid, John Stemm e
Janice E. Toms, por terem colaborado como modelo para as
fotografias contidas neste livro.
Movimento
Capítulo 3 Dor Introdução Questionários Resumo
Capítulo 4 Postura Avaliação Análise Postura Ereta De
Pé com Apoio em um Único Pé Postura Sentada Com Apoio nas Mãos e
nos Joelhos Marcha
Folga Articular (Jogo Articular) (Movimentos Acessórios)
Capítulo 6 Cotovelo e Antebraço Goniometria estes para Comprimento
Muscular estes Musculares Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Folga (Jogo) Articular (Movimentos Acessórios)
Capítulo 7
Punho e Mão Goniometria estes de Comprimento Muscular estes
Musculares Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular (Movimentos Acessórios)
Músculos da Expressão Facial Avaliação Clínica
Capítulo 9 Coluna Cervical Goniometria estes de Comprimento
Muscular estes Musculares Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular: Movimento Intervertebral Passivo
Capítulo 10 Coluna Toracolombar
Vértebras Torácicas e Lombares estes de Comprimento Muscular
estes Musculares Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular
Capítulo 12 Quadril Goniometria Determinação do Comprimento
Capítulo 13 Joelho Goniometria estes de Comprimento Muscular estes
Musculares Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo (Folga) Articular (Movimento
Goniometria estes de Comprimento Muscular estes Musculares
Manuais
Avaliação Clínica estes Clínicos Especiais
Jogo Articular (Movimento Acessório) Exame Biomecânico do Pé
e ornozelo
Lista de Leituras Sugeridas
As habilidades cognitivas e psicomotoras são necessárias
para
venha a produzir informação concreta, os resultados não terão
sentido e o tempo terá sido desperdiçado.1
FINALIDADE Os procedimentos de avaliação tê como finalidade reunir
dados acerca do estado dos pacientes em épocas específicas. As
avaliações são feitas para:
1. Desenvolver um banco de dados (database) que permita estabelecer
o nível de função do paciente, identificar seu problema
e determinar por que o problema existe.
os resultados, assinala os fatores positivos e negativos,
classifica os problemas, desenvolve os objetivos do tratamento e
estabelece os resultados obtidos pelo paciente. É importante
priorizar os problemas. Por exemplo, o paciente precisa
aprender as atividades de mobilização no leito antes de aprender as
transferências para a cadeira de rodas; a amplitude de movimento
articular é avaliada antes de determinar a força muscular.
3. Averiguar os resultados do
programa de tratamento para determinar como as intervenções
terapêuticas estão influenciando o paciente.
4. Modificar o tratamento de forma a torná-lo apropriado ao
paciente ou para encerrá-lo.
estado mutável do paciente. Às vezes, também permite aos terapeutas
identificar a causa do problema do paciente.
Para cada tipo de avaliação, existe um conjunto de critérios para a
realização dos exames e um método específico para o registro dos
resultados.
sempre que um teste é repetido. Se u teste muscular é repetido por
um ou mais terapeutas que obtêm sempre o mesmo grau, então o teste
é confiável. A chave para a confiabilidade nos testes
musculares manuais consiste e obedecer ao procedimento padronizado,
realizando o teste da mesma maneira todas as vezes e da mesma
maneira como é realizado pelos outros terapeutas. A confiabilidade
aumenta quando o terapeuta dá instruções claras ao paciente.
Os procedimentos de avaliação devem exibir confiabilidade
interavaliadores e intra-avaliador. A confiabilidade
interavaliadores significa
goniômetro. O grau de confiabilidade interavaliadores para
essas mensurações parecia ser específico para a amplitude de
movimento.2
unilateral, o terapeuta deve testar o lado oposto e usar o
resultado como linha basal para o normal. Se o paciente
apresenta acometimento bilateral, o terapeuta terá que confiar na
experiência acumulada ao testar outros pacientes para saber o
que é normal para u músculo em particular em uma pessoa de
determinada idade, sexo, tamanho e profissão.
Validade significa que um teste mede de fato o que se pretendia
medir. Nos testes musculares, os terapeutas testam a força de um
músculo específico. Para que um teste muscular seja válido, o
terapeuta deve conhecer a localização e a função do músculo que
está sendo testado e a localização e função dos músculos
adjacentes. A validade das avaliações significa que os terapeutas
avaliam exatamente o que dizem que pretendem fazer e que os
resultados são corretos, ou verdadeiros.
TRIAGEM MUSCULAR PRELIMINAR
A avaliação de triagem rápida de u paciente é um componente
importante de todo o processo de avaliação, fornecendo uma idéia do
estado do paciente e constituindo a base para
planejamento de tratamentos efetivos. Ao atender o paciente
pela primeira vez, o terapeuta faz avaliações subjetivas e
objetivas. O terapeuta registra a história e ouve as queixas do
paciente. A seguir, faz uma avaliação geral para determinar
que procedimentos específicos de avaliação estão indicados.
de triagem muscular, realiza-se então u teste muscular manual
específico para enfocar fatores como resistência, posições,
graus, palpações e substituições. A triagem muscular não é uma
determinação detalhada da força; classifica simplesmente os níveis
de força como normais ou fracos. Os resultados da avaliação
proporciona aos fisioterapeutas informação suficiente para
elaborar um plano de assistência o para prosseguir com um
teste muscular definitivo para áreas consideradas
fracas.
terapeuta:
• A observação simples do paciente antes da avaliação
pode dar uma idéia geral de sua força.
• A explicação da finalidade e do procedimento do teste
deve ser dada em termos que o paciente possa
entender.
• Convém fazer o maior número possível de testes com o
paciente na mesma posição, para evitar fadiga e
desconforto desnecessários.
• A avaliação baseia-se nos
movimentos executados habitualmente com uma amplitude plena menor
que o arco completo e testa grupos de músculos que realizam uma
atividade específica. Nem todos os músculos precisam ser
testados.
• Um teste de triagem muscular do corpo inteiro não deve
levar mais que 5 minutos.
teste:
• O paciente é orientado para completar o movimento do tes- te
antes de o terapeuta oferecer resistência.
• A ordem “Manter” dada ao paciente precede a aplicação
da resistência ao utilizar o “teste de ruptura” (break
test ).
• O paciente deve executar simultaneamente a maioria dos
movimentos bilateralmente, exceto para os movimentos das mãos. O
movimento bilateral proporciona ao terapeuta a oportunidade
de comparar um lado com o outro.
superior, por exemplo, podem ser feitos com o paciente sentado em
uma cadeira de rodas.
• A estabilização adequada é conseguida habitualmente se o
paciente resiste aos movimentos bilateralmente. Se o
teste é feito unilateralmente, o paciente deve ser
estabilizado.
dentro dos limites normais.
O Quadro 1.1 delineia os procedimentos de avaliação para os
testes de triagem muscular.
QUADRO 1.1 Procedimentos de Avaliação para os Testes de
Triagem Muscular
POSIÇÃO DO PACIENTE
GRUPO MUSCULAR TESTADO
2. Flexores do quadril
2. Ma per este Ele sim amb aci Ma
posi
3. Ab
5. Extensores do quadril
7. Flexores do ombro e rotadores da escápula para
7. Fle omb coto este
cima Ma
8. Extensores do ombro e rotado- res da escápula para
baixo
8. Mes
9. Mes
11. Adutores do ombro
13. Mes
25. Grande dorsal e tríceps
26. Enc omb dire orel
27. Rotadores mediais dos quadris e eversores dos pés
27. Eve Ma
28. Inve Ma
29. Dob coto níve omb beli adu esc junt
30. Co os b lad este Ele bra afas mes
31. Co os b lad
31. Extensores dos quadris, das costas, do pescoço e dos
ombros
as c ele cab omb bra per afas sim da Ma
Decúbito ventral
34. Gastrocnêmio, solear
36. Extensores dos quadris e joelhos
36. Faz flex pro par joel
POSIÇÃO DO PACIENTE
INSTRU AO PA
2. Adução e rotação medial do ombro
2. Alcan ombr ou toc ângul ou a e opost coloc as mã das c
mais possí
3. Eleva
braço frente corpo da
4. Dobr retific cotov
5. Com cotov fletid 90°, s prona
6. Flexão e 6. Flexi
7. Movi punho media
8. Abrir os de (apro afasta dedos
9. Flexão e extensão dos dedos
9. Fecha (fazen punho os de
10. Dobr poleg da pal abri-l latera
11. Flexão e extensão do pescoço
11. Coloc queix tórax, a cab trás.
12. Virar
13. Flexão e adução do quadril
13. Senta uma c a outr
14. Flexão, abdução e rotação lateral do quadril
14. Descr coxas coloc latera sobre opost
15. Inversão do 15. Virar
17. Separ aprox perna
18. Extensão do quadril
19. Apro joelho tórax, calca direç nádeg retorn
20. Flexão do tronco
22. Inclinação lateral do tronco
22. Inclin para a esque seguir direit enqua estabi
24. Flexão plantar do tornozelo e extensão dos artelhos
24. Ficar apoia ponta artelh
25. Ficar
apoia calca
gerais para realizar qualquer avaliação. A avaliação rápida e fácil
da
amplitude de movimento de um paciente também é um componente
importante de todo o processo de avaliação, oferecendo uma idéia
rápida da vontade do paciente movimentar-se.
REFERÊNCIAS
1. Campbell SK: Measurement and technical skills: Neglected
aspect of research education. Phys Ther 61:523, 1981
correlatas. A história tem como objetivo
prognóstico e da abordagem terapêutica apropriada.
O processo de obtenção da história baseia-se em questões
genéricas feitas pelo examinador. Uma questão genérica
permite ao indivíduo contar a história espontaneamente.
Seguem-se alguns exemplos de questões genéricas:
Que tipo de problema está tendo? Fale-me acerca da dor em seu
tornozelo. Como estava sua saúde antes dessa lesão?
esclarecem certas áreas e fornece detalhes acerca da história, como
nos seguintes exemplos:
Onde dói? Que movimentos agravam o desconforto? Com que se parece o
desconforto?
prontuário médico que irá permitir a elaboração de um plano
de tratamento. Esse método de documentação ajuda o examinador a
solucionar o problema.
O formato da história pode ser subdividido em categorias
lógicas, tais como:
• Queixa principal
conhecimento da lesão)
Os detalhes nessa área da avaliação deverão ser deixados para o
pessoal qualificado caso a informação obtida vá além das queixas
físicas.
Uma vez obtidos os dados pertinentes, deverá ter início a avaliação
física da lesão. Os sintomas são considerados nas sete dimensões
clássicas, que inclue localização corporal, qualidade,
quantidade, cronologia, ambiente,
• Inspeção e observação
• Ausculta 43
ocasionalmente poderão ser usadas também a percussão e a
ausculta.
Este compêndio foi produzido com a intenção de orientar os
estudantes e terapeutas acerca dos procedimentos específicos de
avaliação para os distúrbios musculoesqueléticos. Trata-se de uma
obra abrangente que inclui descrições para avaliação da amplitude
de movimento (ADM) articular, comprimento muscular (flexibilidade),
integridade do sistema nervoso periférico, força muscular,
folga (jogo) articular e testes ortopédicos especiais.
e dos tecidos moles de pessoas que necessitam dos serviços de u
terapeuta. A aplicação dessas técnicas requer um conhecimento
básico do corpo humano e de habilidades práticas bem
desenvolvidas. É necessária uma boa compreensão das técnicas
de avaliação e dos princípios de aplicação para que se possam
obter resultados confiáveis e válidos. O terapeuta avalia os
resultados das mensurações e os utiliza para elaborar um plano de
tratamento.
avaliação das articulações periféricas. Cada seção contém
informações acerca da finalidade, das técnicas e do registro das
mensurações, assim como dos fatores que influenciam a
avaliação.
ligamentos, assim como dos músculos ou tendões que cruzam essa
articulação.
fisiologicamente de forma a permitir uma maior movimentação
no final da amplitude, como um mecanismo protetor. A
“sensação final” proporciona uma ADM passiva que é obtida pelo
examinador no final de cada movimento articular. A sensação final
possibilita à articulação alguma elasticidade que irá
protegê-la no extremo de sua amplitude terminal.
Finalidades da Avaliação da Amplitude de Movimento Articular
la com a amplitude normal para esse indivíduo ou com o lado não
afetado. A informação permitirá ao terapeuta estabelecer um
banco de dados (database) para esse indivíduo. Essa informação é
usada para elaborar os objetivos e um plano de tratamento que
permita aumentar ou diminuir a ADM.
interfere com as atividades da vida diária de uma pessoa seria a
impossibilidade de subir escadas em virtude da incapacidade
de flexionar a articulação do joelho em 70 a 80 graus.
o programa de tratamento a fim de obter resultados clínicos
efetivos.
4. Desenvolver o interesse do indivíduo, assim como sua motivação e
entusiasmo pelo programa de tratamento. A maioria dos
indivíduos está ciente das mudanças que ocorrem no movimento
articular e, em geral, essas melhoras os motivam a participar
no tratamento.
comunicar-se com outros profissionais da área médica,
terceiras partes (pagadores independentes), e companhias de
indenização aos trabalhadores.
6. Participar na pesquisa vital para aprimorar a função.
Por exemplo, a pesquisa contribuiu para a criação de
cadeiras e carteiras e a colocação de pedais em carros que
sejam ergonomicamente ideais para o motorista.
certificar-se de que a goniometria é uma avaliação objetiva.
desenvolvido por Stratford, resume o desenho, os coeficientes de
confiabilidade e as conclusões para cinco estudos goniométricos
relacionados com a confiabilidade. Existe concordância geral em que
as variações intra-avaliador em geral são menores que as variações
interavaliadores e que o erro da mensuração pode diferir para as
diferentes articulações.5,18,28 (Quadro 2.1).
plurímetro (instrumento para determinar o ângulo
ativado por gravidade) como o instrumento de avaliação, as
mensurações clínicas da lordose lombar eram altamente
confiáveis quando obtidas pelo examinador.42
Muitos estudos goniométricos constataram que a confiabilidade
intra- avaliador é mais alta que a confiabilidade
interavaliadores.5,16,17,18,28,35,46 Poucos estudos
concluíram que a confiabilidade interavaliadores é mais alta que
aquela obtida pelo mesmo examinador.2,6,11
determinar a ADM. Os dispositivos comparados nesses estudos foram o
goniômetro pendular, os dispositivos ativados pela gravidade
(inclinômetro, plurímetro), as fitas métricas e o goniômetro
universal. Muitos dos estudos não identificaram qualquer
diferença na confiabilidade, e outros relataram uma confiabilidade
precária.6,10,11,15-18,27,30,37-40,46,47,49,51
articulação quando a ADM passiva é usada para determinar a sensação
final de cada articulação. A utilização do mesmo dispositivo de
medida ao repetir mensurações ajudará a assegurar a
confiabilidade da mensuração. Os examinadores com pouca experiência
podem preferir fazer várias mensurações e registrar sua
média. É aconselhável utilizar o mesmo examinador para repetir a
mensuração em vez de u examinador diferente para conseguir
uma confiabilidade mais alta da mensuração.
das mensurações goniométricas,31 ainda existe alguma
preocupação acerca da confiabilidade clínica da goniometria. Miller
afirma: “Apesar de sere limitadas as inferências que podem
ser feitas com base na mensuração do movimento articular
(validade), a mensuração propriamente dita é extremamente valiosa
como indicador básico do estado do paciente.”5
QUADRO 2.1 Cinco Estudos de Confiabilidade sobre Goniometria
Comparada e Contrastada
PESQUISADOR DESENHO
Todos mediram 30 pacientes
Cinco grupos: um observador “padrão ouro” por
grupo
Cinco amplitudes normais — 5
Cinco observadores fizeram 10
Seis indivíduos normais
Estimativas de erro intra-ensaio e interensaios
“Mesmo” ângulo
Ao realizar uma mensuração, o terapeuta deve tentar excluir o
maior número possível dos fatores que reduzem a
confiabilidade. Alguns desses fatores que irão aprimorar a
confiabilidade incluem a retirada de vestimentas apertadas e
restritivas, as duplicações das posições usadas e a mensuração
realizada na mesma hora do dia.
obteve uma grande concordância com as radiografias comparadas com
as mensurações goniométricas dos movimentos de flexão e extensão da
articulação do quadril.
O goniômetro é considerado como o “padrão ouro” com o qual devem
ser comparados os outros instrumentos usados nas mensurações
articulares.
Sexo. Foram realizados muitos estudos para determinar a
diferença na ADM entre homens e mulheres. E síntese, constatou-se
que as mulheres costumam ter maiores amplitudes que os homens,
apesar de nem todos os estudos confirmarem esse achado.4
Durante a gravidez, as mulheres podem evidenciar um aumento
na ADM em virtude das alterações hormonais.
os levantadores de pesos e os boxeadores em geral possuem uma
ADM reduzida em seu tronco).
Estruturas Articulares. Algumas pessoas, por causa da
genética ou da postura, possuem normalmente articulações
hipermóveis o hipomóveis. O tipo corporal pode influenciar a
mobilidade articular, o mesmo ocorrendo com a flexibilidade dos
tendões e ligamentos que cruzam a articulação.
movimentos são limitados pelas massas de tecidos moles dos
segmentos, e não por uma limitação associada com a
articulação. Por exemplo, a flexão do cotovelo é limitada
habitualmente pela massa muscular do braço contra o
antebraço.
das superfícies articulares destina-se a permitir o movimento
em determinadas direções. Essas superfícies podem ser
alteradas por fatores como postura, doença ou traumatismo e
permitir u movimento maior ou menor que o normal em determinada
articulação.
absorverem as forças extrínsecas. Os examinadores que realiza
mensurações goniométricas devem levar em conta a sensação
final de cada articulação quando determinam a ADM passiva. A
estrutura ou as estruturas que limitam a ADM em uma articulação
transmitem uma sensação característica no final do movimento. A
sensação é uma mensuração subjetiva da resistência encontrada no
final da ADM e faz parte da avaliação da ADM.32 Uma descrição
da sensação final é encontrada mais adiante.
Dominância. A maioria dos pesquisadores constatou
que,
essencialmente, não existe diferença para as articulações
correspondentes entre os lados esquerdo e direito do corpo.31
A goniometria comparativa é feita quando uma articulação é
acometida unilateralmente; o membro contralateral pode ser usado
então como o padrão para a ADM normal desse indivíduo.
movimentação deve ser atribuída a uma fraqueza muscular. A
amplitude ativa avalia aproximadamente a coordenação do movimento e
a capacidade funcional e fornece informação acerca da força
muscular.
informação acerca da integridade da articulação, porém não
proporciona informação acerca das capacidades dos tecidos
contráteis, que são os músculos.
Instrumentos Os instrumentos que os profissionais utilizam para
medir a ADM articular são denominados goniômetros, o artrômetros.
Os instrumentos, apesar de variarem em tamanho, formato e aspecto,
possuem todos as capacidades de proporcionar informação específica
acerca do movimento articular. O goniômetro universal amplamente
utilizado é durável, lavável e pode ser aplicado em quase
todas as articulações.
transferidor por um rebite ou um botão de tensão (Fig. 2.1).
para os movimentos no plano sagital e a colocação
anterior-posterior para o plano frontal).
Outro tipo de goniômetro, que funciona como o nível de u
carpinteiro, depende dos efeitos da gravidade. O goniômetro ativado
pela gravidade ou líquido (nível de bolha) possui uma escala
de 360 graus (Fig. 2.3).
Fig. 2.4 Um goniômetro sem braços de alinhamento
possui um nível na borda reta para indicar que o transferidor está
na horizontal.
goniômetro são presos a u potenciômetro e são amarrados aos
segmentos corporais proximal e distal. O movimento dos braços do
dispositivo causa resistência no potenciômetro, que mede o
movimento articular dinâmico. O alinhamento dos braços do
eletrogoniômetro é difícil e demorado.
goniômetro, ao longo dos braços fixo e móvel, facilita o
alinhamento com as partes corporais. Outros goniômetros
universais são construídos de metais leves.
articulações quando o indivíduo encontra-se em decúbito dorsal o
ventral.
O braço estacionário do goniômetro é alinhado com o segmento
corporal fixo, e o braço móvel, com o segmento corporal móvel.
Quando é usado o goniômetro com meio círculo, os dois braços
são permutáveis.
O rebite ou fulcro do goniômetro deve ser livre para movimentar-se
sem estar excessivamente frouxo. Alguns goniômetros metálicos
são equipados com um botão para que se ajustem à tensão dos
braços.
Fig. 2.5 Um traçado da posição inicial para os dedos
(A) indicador, (B) médio, (C) anular e
(D) mínimo.
Outros dispositivos, tais como as fitas métricas e as réguas, podem
ser usados para determinar a mobilidade do tronco e da
escápula. A fita métrica deve ser feita de um tecido durável,
capaz de suportar as lavagens sem sofrer estiramento.
Podem ser feitas radiografias das
articulações, que são medidas então co uma régua ou um goniômetro.
Os traçados são usados mais comumente com os dedos: o formato de
cada dedo é desenhado sobre um pedaço de papel (Fig. 2.5). Pode ser
utilizada a análise do movimento com videoteipe. Os marcadores são
colocados sobre os pontos de referência ósseos, e o movimento
poderá ser analisado por programas de computador.
Princípios Gerais para Medir a Amplitude de Movimento
Articular
possível para determinar o grau de limitação estrutural para
a ADM articular disponível.
O terapeuta estima a ADM disponível antes da colocação real do
goniômetro. O terapeuta que possui uma idéia mental da ADM inicial
ou terminal consegue minimizar as leituras defeituosas do
instrumento.
específicos (ver Caps. 5, 6 e 12). Na posição inicial
(posição preferida), é fácil isolar o movimento, colocar o
goniômetro, estabilizar o indivíduo e visualizar os movimentos que
estão sendo realizados. A tensão nos músculos que passam sobre as
articulações adjacentes e dos tecidos moles que circundam a
articulação é reduzida o eliminada. Por exemplo, a mensuração da
flexão do joelho é feita com o quadril em flexão, a fim de eliminar
a tensão no músculo reto femoral.
em decúbito dorsal sobre uma superfície firme, porém confortável. O
examinador deve sentir-se confortável e colocado em uma
posição que lhe permita ler o goniômetro ao nível dos olhos, a fim
de evitar os erros na percepção visual (Fig. 2.6). A posição
sentada também é usada, proporcionando uma estabilização
apropriada, assim como um fácil acesso para o indivíduo e o
examinador.
alinhar corretamente os braços do goniômetro com os pontos de
referência ósseos do corpo. Os movimentos no plano frontal
são medidos habitualmente tanto anterior quanto posteriormente. O
alinhamento deve ser conveniente, tanto para o indivíduo
quanto para o examinador.
Eixo. O eixo do goniômetro é a interseção dos dois braços e
deve coincidir com o eixo da articulação que está sendo testada. O
eixo da articulação se desviará durante o movimento;
portanto, é importante ajustar os eixos do goniômetro de
maneira apropriada.
Se o braço móvel for colocado
paralelamente ao eixo longitudinal do segmento corporal móvel
e o braço fixo paralelamente ao eixo longitudinal do segmento
fixo da articulação, nesse caso o eixo do movimento cairá onde os
dois se cruzam.
porção proximal do braço móvel perto do fulcro é pontiaguda,
possui uma linha que vai até a extremidade, ou é chanfrada para
permitir que o examinador leia o goniômetro co facilidade.
EXPRESSÃO NUMÉRICA DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR
inicial para medir a ADM da articulação do cotovelo é de 0 grau de
extensão do cotovelo. A seguir, a articulação do cotovelo é
flexionada passivamente através de um arco de movimento, seguido
pelo arco goniométrico de movimento, através de uma amplitude
normal de aproximadamente 145 graus. À medida que a articulação
aumenta de movimento, os números na escala do goniômetro aumentam e
são positivos.
graus para testar os movimentos de extensão ou adução que vão além
da posição anatômica. Este método é útil também para as
mensurações que são feitas a partir de uma posição inicial de 180
graus. Os valores numéricos dos movimentos de abdução e de flexão
diminuíram na direção de 0 gra (Quadro 2.2).
REGISTRO DAS MENSURAÇÕES
Os exemplos dos formulários de registro aparecem no Apêndice
A.
180 graus. As amplitudes inicial e final de cada movimento são
identificadas separadamente. O goniômetro é alinhado na posição
inicial ou na posição anatômica em 0 grau, exceto para a rotação e
os movimentos do tornozelo, casos em que o braço móvel começa e 90
graus.
Após o movimento de dorsiflexão, o arco produzido pelo goniômetro
pode mostrar 100 graus. Este é registrado como 10 graus de
movimento de dorsiflexão do tornozelo. Se o indivíduo carece de
movimento e é incapaz de assumir a posição inicial, o goniômetro
deve ser alinhado o mais próximo possível de 0 grau.
QUADRO 2.2 Amplitude de Movimento do Quadril Representada por
Três Sistemas Diferentes de Anotação
0- 180
180-0 360
Russe OA: International SFTR Method of Measuring and Recording
Joint Motion. Bern, Huber, 1975. De Rothstein JM: Measurement in
Physical Therapy, p. 118. Nova York, Churchill Livingstone,
1985.)
posição alternativa, a posição e o motivo para sua escolha
são descritos na coluna Observações. Qualquer desvio da conduta
padronizada, como o uso de amplitude ativa, presença de dor o
outros fatores limitantes, também deve ser anotado e explicado na
coluna Observações.
número de graus do movimento que se afasta de zero é registrado. Se
uma amplitude limitada impede o indivíduo de iniciar o movimento na
posição preferida, a quantidade de limitação é medida e
registrada em graus.
A amplitude e a data são registradas, e o terapeuta rubrica o
formulário do teste.
Sempre que possível, a amplitude normal do indivíduo é determinada
medindo-se o membro não-acometido.
PROCEDIMENTO PARA A MENSURAÇÃO
a confiabilidade, a validade e a objetividade:
1. Colocar o indivíduo em alinhamento corporal correto, que deveria
corresponder o máximo possível à posição anatômica. As rotações nas
articulações do ombro e do quadril e o movimento do antebraço são
exceções. O segmento a ser examinado deve ser exposto e colocado
sem qualquer restrição na “posição preferida.”
2. Explicar e demonstrar ao indivíduo o movimento
desejado.
3. Realizar o movimento passivamente duas ou três vezes, a
fim de eliminar as substituições e a tensão devida à
inatividade.
4. Estabilizar o segmento corporal proximal.
5. Localizar o centro de movimento aproximado (eixo) ativa ou
passivamente, palpando a referência óssea apropriada na parte
lateral da articulação.
do segmento fixo em linha com a referência óssea designada.
7. Colocar o braço móvel paralelamente ao eixo longitudinal
do segmento móvel, em linha com a referência óssea designada.
ou em limitação da ADM. Caso não consiga manter o goniômetro firme,
apóie seus antebraços sobre a mesa de tratamento.
mensurações da dorsiflexão do tornozelo.
estiramento. Se os músculos são excessivamente longos e a
articulação hipermóvel, demonstrando uma ADM excessiva, o
tratamento de escolha consiste em permitir o encurtamento do
músculo.
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade)
consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é
limitada o excessiva em virtude das estruturas articulares
intrínsecas ou dos músculos que cruzam a articulação. Um exemplo
dessa situação é a dorsiflexão do tornozelo. Quando a articulação
do oelho é estendida, o músculo
gastrocnêmio fica distendido ou “tenso”,
o que poderia resultar em limitação na dorsiflexão, em comparação
com a situação na qual a articulação do joelho é flexionada. O
alongamento deixa de existir no músculo gastrocnêmio com a flexão
do joelho tornando possível uma maior ADM em dorsiflexão. O
comprimento do músculo é determinado pela distância entre as
extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por
seu efeito sobre a ADM da articulação.
específicos acerca da ADM articular já foram abordados neste
capítulo, no tópico da goniometria. O comprimento muscular também é
enunciado em graus que uma articulação consegue movimentar-se
quando um músculo que cruza a articulação influenciou o
movimento.
articulação ao mesmo tempo e pode exercer tensão sem
encurtamento.
sensação dolorosa na área do músculo que está sendo alongado
passivamente. Os músculos que passam por sobre uma única
articulação demonstram que a amplitude de movimento articular e a
amplitude de comprimento articular são idênticas. As amplitudes
podem ser limitadas, normais ou excessivas. Os músculos que
cruzam sobre mais de uma única articulação demonstram co freqüência
que a amplitude na articulação será menor que a ADM total da
articulação em virtude da tensão do músculo.
isquiotibiais, e não por uma mensuração verdadeira da flexão na
articulação do quadril, mas pelo comprimento do músculo sob tensão
ao cruzar posteriormente a articulação do
quadril.
determinado somente quando o mesmo fosse colocado em sua posição
estendida, alongado sobre cada articulação que cruza.
comprimento ou o alongamento dos músculos. Uma postura defeituosa
pode ser uma causa para a diminuição no comprimento do músculo. A
correção da postura pode ser suficiente para recuperar o
comprimento muscular apropriado.23
Princípios do Comprimento Muscular
goniômetro, uma régua ou um instrumento tipo plurímetro. A técnica
de avaliação baseia-se nos princípios das mensurações
goniométricas.
2. Os músculos monoarticulares em geral não limitam a ADM articular
porque têm flexibilidade suficiente para permitir uma ADM
plena através de uma articulação.
desenvolvendo uma insuficiência passiva.
4. Quando um músculo que passa por sobre duas ou mais
articulações é alongado sobre uma das articulações e fica relaxado
sobre a outra articulação, pode ser conseguida então uma ADM
articular plena.
ADM articular, mas pode mostrar hipermobilidade.
muscular tornam-se evidentes. Uma criança de 6 anos pode ser
capaz de encostar os dedos nos artelhos; um adolescente ou um
adulto pode ser incapaz de tocar os artelhos por causa das
limitações no comprimento muscular.
paciente. O TMM não é tão confiável, válido e objetivo como
outros procedimentos de testes fisioterápicos.
conseguir um TMM confiável consiste em obedecer aos procedimentos
elaborados e que foram utilizados no transcorrer dos últimos 70
anos. A confiabilidade aumenta quando instruções claras são
fornecidas ao indivíduo. O terapeuta pode ajudar o indivíduo a
compreender o procedimento ao deslocar passivamente as
articulações através dos movimentos, testando o lado oposto e
demonstrando e explicando o movimento.
Eles constataram que os profissionais são confiáveis uns em relação
aos outros dentro de um único grau do teste muscular. Eles
identificaram també uma confiabilidade precária interavaliadores
nos graus abaixo de “regular”, achado esse que concorda com as
observações de Beasley de uma diferenciação precária nos graus
abaixo de “regular”3. Outro estudo, feito por Williams na
metade dos anos 50, constatou que dois examinadores concordavam
quanto ao grau do teste muscular em 60 a 75% das vezes.48
vezes havia uma concordância completa, em 66% das vezes eles
concordava dentro de um mais ou menos de um gra e em 90% das vezes
eles concordava dentro de um grau inteiro.19 A concordância
entre os examinadores para os graus exatos de força
muscular manual é relativamente baixa.
estabelecer a confiabilidade entre os terapeutas.33
O teste para força muscular deve ser um procedimento válido —
deve testar os músculos específicos que pretende examinar. A
validade pode ser mantida preferencialmente palpando cada
músculo, estabilizando o segmento proximal e prevenindo a
substituição de músculos ou padrões.
Lamb afirma o seguinte:
ser realizada mais pesquisa no ambiente clínico atual,
utilizando-se um projeto experimental apropriado. O TMM parece ter
validade em seu conteúdo, porém ainda não existe evidência
publicada capaz de dar credibilidade ao grau em que um examinador
pode generalizar os resultados do TMM para o comportamento imediato
e futuro dos pacientes.24
contração muscular; entretanto, o grau de tensão produzida mede de
fato o torque produzido por músculos individuais.24
Podem os resultados ser generalizados em termos de capacidade
funcional?
ão existe um teste muscular funcional que tenha sido validado e
cuja confiabilidade tenha sido confirmada. São necessários mais
estudos clínicos capazes de validar a utilização do TMM.
testes musculares podem ajudar no planejamento de uma
cirurgia para a transferência de um músculo vigoroso para uma
área de fraqueza prolongada ou para determinar se um paciente pode
vir a necessitar de um dispositivo auxiliar.
paciente pode oferecer: será mínima, moderada ou
máxima?
lesões nervosas periféricas ou nos distúrbios musculoesqueléticos.
Apesar das mudanças nos tipos de pacientes tratados pelos
fisioterapeutas no transcorrer dos últimos 30 anos, as técnicas
desenvolvidas continuam sendo úteis para avaliar a força das
contrações musculares voluntárias.
Indicações dos Testes Musculares Manuais
grau 4 antes de ele ser transferido, pois sua força diminuirá
um grau após a transferência.
2. Determinar o grau de funcionalidade de determinado
paciente.
3. Determinar a necessidade do paciente receber um aparelho
de apoio, como órteses, talas e dispositivos auxiliares para a
deambulação.
nervos periféricos ou das raízes nervosas podem afetar todos os
músculos inervados por esse nervo ou sua distribuição cutânea. Por
exemplo, as distrofias musculares e as miopatias afetam os grupos
musculares proximais, e as lesões do nervo ulnar afetam os músculos
intrínsecos da mão.
Fatores que Contribuem para a Eficácia da Contração Muscular O
teste de força muscular envolve fatores anatômicos, fisiológicos e
mecânicos que influenciam as contrações musculares.
poliarticular de músculo possui vantagens sobre os músculos
monoarticulares, pois consegue manter uma tensão constante
enquanto ocorre uma contração concêntrica ativa. A vantagem se deve
à capacidade do músculo para manter um comprimento ótimo em uma
articulação enquanto é encurtado sobre outra. Consultar a seção
anterior sobre comprimento muscular para mais
detalhes.
músculo pode tornar-se ativamente insuficiente. O paciente pode
queixar-se de dor e cãibras no músculo testado se estiver em uma
posição ativamente insuficiente.
Fisiologicamente, o músculo é capaz de gerar sua maior tensão
durante uma contração excêntrica. O músculo gera menos tensão
isometricamente e ainda menos ao contrair-se
concentricamente.3
excentricamente (como ocorre ao tentar superar uma carga
excessivamente grande) que ao contrair-se concêntrica ou
isometricamente.3
amplitude do teste, e não ocorre nenhu movimento; o resultado do
teste de força será um grau global mais alto que com a contração
muscular concêntrica.
musculares são usados mais comumente no TMM específico.
estrutural que poderia ocorrer quando as limitações teciduais são
ultrapassadas por ocasião do alongamento muscular. As
contrações musculares isocinéticas ocorrem quando a velocidade do
movimento permanece constante e a resistência se adapta à força
externa com uma mudança no ângulo articular. Dessa forma, o músculo
consegue manter um rendimento máximo através de toda a ADM.
músculos, porém não consegue substituir o TMM. Os profissionais
podem aplicar resistência manual na tentativa de simular a
função do dinamômetro mecânico. Com mais experiência, o terapeuta
pode ajustar continuamente a quantidade de resistência que
está sendo oferecida para que o movimento produzido seja
aproximadamente constante através de toda a amplitude,
aproximando-se, assim, de uma condição isocinética.
Fig. 2.8 Um dinamômetro manual desenhado por G. Smidt
(Spark Instruments and Academics Inc., P.O. Box 5123, Coraville, IA
52241) para medir a força muscular.
antebraço, é uma força de compressão.
articulação envolvida. É denominado componente de compressão, ou
força estabilizadora, quando a força é dirigida para a
articulação.25 A força rotatória ao redor de um eixo é o
torque, que pode ser enunciado também como força muscular. O torque
é igual ao produto da força pela distância perpendicular a
partir do eixo articular. O torque interno das forças
musculares modifica-se através da ADM. Mudanças no ângulo de
inserção, que ocorrem através de toda a ADM, produzem alterações na
ação de alavanca e no torque. A ação de alavanca de um músculo é
maior quando o ângulo de inserção é de 90 graus.
A gravidade (o peso do segmento
Princípios Gerais para Avaliar a Força dos Músculos
Esqueléticos
1. Conhecimento anatômico, fisiológico e biomecânico das
posições e da estabilização dos músculos esqueléticos
2. Eliminação dos movimentos de substituição
3. Habilidade na palpação e na aplicação da resistência
4. Orientação minuciosa para cada movimento que seja compreendida
facilmente pelo paciente
5. Adesão a um método padronizado para classificar a
força muscular
6. Experiência para testar muitos indivíduos com força
muscular normal e graus variáveis de fraqueza
muscular específica, esses músculos são avaliados com técnicas TMM
també específicas. Só raramente será realizado um TMM do corpo
inteiro; apenas os músculos que foram identificados
previamente justificam uma avaliação específica.
A área ou o segmento corporal a ser avaliado é exposto, e o
indivíduo é coberto de maneira apropriada. Cada músculo a ser
testado deve ser palpado, e a palpação através de um avental
fornecido pelo hospital deve ser evitada, pois isso invalida
o teste muscular. Quando possível, o indivíduo é avaliado em uma
área tranqüila isenta de distrações. O terapeuta necessita da
cooperação do indivíduo e de uma atenção concentrada para poder
fazer uma determinação precisa da força.
Os resultados da avaliação muscular preliminar
proporcionarão u conhecimento geral da força muscular
corporal total e permitirão ao
examinador testar todos os músculos apropriados em uma única
posição antes de transferir o indivíduo para outra posição,
evitando, assim, fadiga e desconforto desnecessários.
GRADUAÇÃO
1. O peso do membro ou segmento distal com um efeito mínimo da
gravidade sobre o segmento móvel. O músculo se contrai em um plano
horizontal aos efeitos da gravidade. O segmento a ser testado é
apoiado sobre uma superfície lisa, para que a força de atrito seja
minimizada durante o movimento.
3. O peso do membro ou do segmento mais os efeitos da gravidade
mais a resistência manual. Os profissionais devem ser consistentes
em relação ao ponto de aplicação da resistência. A
resistência é aplicada sempre em ângulos retos com o eixo
longitudinal do segmento. A magnitude e a direção da resistência e
do músculo que se contrai são opostas (Fig. 2.10).
1. A quantidade de resistência aplicada manualmente ao músculo ou
grupo muscular contraído determina a força. A força é
aplicada pelo examinador em uma direção oposta ao torque exercido
pelo músculo que está sendo testado.
2. A capacidade de um músculo ou grupo muscular movimentar
uma parte através de um teste ADM completo constitui uma medida da
força muscular.
por palpação e observação é essencial para a avaliação da
força muscular.
against gravity). A posição AG pode envolver também a
aplicação de resistência manual.
deve estar ciente da variabilidade da função muscular normal para
não atribuir incorretamente um grau fraco a um músculo que está
funcionando normalmente.
O Quadro 2.3 descreve vários sistemas de graduação que fora
utilizados na prática clínica no transcorrer dos últimos 60
anos.
Existem algumas diferenças básicas entre os métodos de graduação de
Lovett (Daniels e Worthingham) e de Kendall.23
mais funcional. A abordagem de Kendall testa um músculo específico
em vez de um movimento e requer um desempenho muscular seletivo por
parte do indivíduo.23 Os testes realizados para músculos
específicos exigem um maior conhecimento de anatomia e de
cinesiologia que os testes realizados para movimentos
voluntários. Eles fornecem resultados precisos da função de um
músculo, porém são mais demorados para o examinador.
colocam o indivíduo na posição GM quando o mesmo não consegue
movimentar-se contra a gravidade (AG).9 Tanto a técnica de
Lovett como a de Daniels e Worthingham possuem uma subjetividade
inerente na área da resistência aplicada.
QUADRO 2.3 Comparação dos Critérios para a Classificação dos
Músculos com Gravidade Resistida
LOVETT E DANIELS E WORTHINGHAM
KENDALL E MCCREARY
M R C
N (Normal): O indivíduo completa a amplitude de movimento
contra a gravidade, contra uma resistência máxima.
100%: O indivíduo se movimenta para a posição- teste e
a mantém contra a gravidade, contra uma resistência máxima.
B+ (Bom Mais): O indivíduo completa a
amplitude de movimento contra a gravidade, contra uma resistência
quase máxima.
B (Bom): O indivíduo completa a amplitude de movimento contra
a
a gravidade, contra uma resistência aquém da máxima.
moderada.
R+ (Regular Mais): O indivíduo completa a amplitude de
movimento contra a gravidade, contra uma resistência mínima.
R (Regular): O 50%: O
indivíduo
indivíduo completa a amplitude de movimento contra a gravidade sem
resistência manual.
se movimenta para e mantém uma posição- teste contra a
gravidade.
completa mais de metade da amplitude.
resistência.
P (Precário): O indivíduo completa a amplitude de movimento com
gravidade minimizada.
20%: O indivíduo movimenta- se através de um pequeno
movimento com gravidade minimizada.
P-(Precário Menos): O indivíduo não
completa a amplitude de movimento com gravidade minimizada.
T (Traço): O músculo do indivíduo pode ser palpado, porém não
existe qualquer movimento articular.
5%: A contração é palpável sem movimento articular.
0 (Zero): O 0%:
Nenhuma contração é palpável.
baseia-se em uma escala numérica que varia de 5 a 1, com 5
indicando um traço de força muscular e 1 indicando uma força
normal.
indivíduo é incapaz de modificar as posições do teste ou
quando demonstra uma fraqueza na posição AG e não pode ser
posicionado convenientemente na posição GM, podem ser usados
outros métodos de graduação.
Quando o indivíduo é incapaz de assumir as posições padronizadas do
teste, os graus podem ser determinados por palpação. Para
este tipo de graduação, necessita-se de considerável experiência
para palpar as contrações musculares normais e fracas.
Graduação pelos Critérios de Palpação N (normal, 5): O
músculo é bem
delineado e a contração transmite uma
sensação de dureza.
G (bom, 4): O músculo é bem delineado e a contração transmite uma
sensação firme.
F (regular, 3): O contorno do músculo é bem delineado, porém
a contração transmite uma sensação de flacidez.
P (precário, 2): O músculo não é bem delineado e se percebe uma
contração leve e depressível.
T (traço, 1): É percebida uma tensão vacilante ou fraca ou um
relaxamento após a contração.
0 (zero, 0): Não é palpada nenhuma contração muscular.
Graduação pelos Critérios de Assistência (Movimento
Assistido)
0 (zero): 100% do peso do segmento é sustentado pelo examinador
durante a amplitude do teste.
T (traço): 100% do peso do segmento é sustentado pelo examinador
através de toda a amplitude do teste, porém é percebida ou
observada uma contração.
P- (precário menos): 75% do peso máximo do segmento é sustentado
pelo examinador.
P (precário): é necessária uma assistência de 50% ou moderada para
deslocar a parte através da amplitude do teste.
Os graus mais altos de força muscular deveriam ser testados
contra os efeitos da gravidade, como indicado
previamente.
baixo consegue-se também motivar o indivíduo por demonstrar
ganhos na força entre as sessões.
seguir passar para o membro inferior, voltando então para o membro
superior.
20 graus de extensão do joelho e a força do quadríceps é “boa” (4),
o grau de amplitude-grau de força é enunciado como “220 graus/4
bom”.
O numerador da amplitude — os graus de força podem ser enunciados
também como F2 ou P1. F2 significa que a amplitude do teste não é
completa, mas o movimento corresponde a mais de metade da ADM do
teste padronizado. P1 significa que a amplitude do teste é menor
que metade da amplitude do teste.
músculos, pode-se usar o ponto de interrogação ou escrever no
formulário “dor — incapaz de testar”.
Foram registrados graus deslizantes quando a força muscular oscila
entre dois graus. Por exemplo, T para P2 (“traço” para “precário
menos”) indica que o grau é melhor que um traço, poré sem
demonstrar força suficiente para que lhe seja atribuído um grau de
“precário menos”. Pode haver apenas uma diferença de meio grau ao
ser utilizada a escala de graus deslizantes.
palpação para determinar a força muscular.
Quanto maior a área em corte transversal, mais tensão poderá
ser produzida. No entanto, apenas o corte transversal
não determina a quantidade de trabalho que o músculo consegue
produzir. Para determinar a capacidade de trabalho do
músculo, deve ser conhecida a distância através da qual u
músculo consegue encurtar-se. Rudolp Fick computou a capacidade de
trabalho de músculos individuais multiplicando 3 a 4 kg de força
por centímetro quadrado (cm2) pela área em corte
transversal.25
POSIÇÕES
situações, os graus podem ser determinados por palpação o
permitindo-se que a gravidade facilite o movimento.
Duas posições de teste (GM e AG) são usadas como posições
padronizadas para determinar a força dos músculos com base
nos efeitos da gravidade.
Fig. 2.11 (A) Uma prancha polvilhada, feita de
madeira, é tratada de forma a permitir o movimento sobre uma
superfície lisa e sem atrito. A prancha é coberta levemente com pó
para reduzir o atrito sobre o segmento a ser testado durante o
teste de força muscular com gravidade minimizada. (B) Prancha
polvilhada com o indivíduo na posição de decúbito lateral. Um
travesseiro pode ser colocado debaixo da prancha quando esta apóia
o indivíduo.
Os músculos que produze movimentos AG no plano coronal são testados
no plano transverso com o indivíduo na posição de decúbito ventral
ou dorsal. Para realizar o teste na posição GM para os músculos
abdutores e adutores, o indivíduo costuma ficar na posição sentada.
Os segmentos corporais para os grupos musculares rotadores testados
na posição GM são posicionados paralelamente à
gravidade.
testado, e o segmento corporal se contrai contra a força
gravitacional descendente.
A lista das Posições para Testes Contra a Gravidade, apresentada a
seguir neste capítulo, contém um resumo das posições para os
testes. Os detalhes acerca do posicionamento para músculos
específicos são apresentados nos capítulos subseqüentes.
possui o braço de alavanca mais longo, resultando em um
efeito máximo devido à gravidade. Um segmento que se movimenta na
direção de um ângulo reto com seu segmento proximal está aumentando
o comprimento de sua alavanca e seu efeito gravitacional. U
segmento que se movimenta além de u ângulo reto na direção de 180
graus diminui o comprimento de sua alavanca, e o efeito da
gravidade estará sendo reduzido. Portanto, o teste AG de força
muscular é realizado habitualmente e uma posição de teste com
resistência máxima da gravidade.
limitação dentro da articulação que vai ser movimentada pelo
músculo que está sendo avaliado. O profissional determina a posição
do teste antes de emitir sua opinião acerca da força de u
músculo.
Se a posição do teste for limitada por um problema articular,
a força muscular manual ainda pode ser testada e classificada
(ver, anteriormente, amplitude — graus de força).
está sendo palpado. Se o músculo é pequeno, o dedo médio é o
mais sensível à tensão na contração muscular. Cada músculo avaliado
deve ser palpado para transformar o TMM em u
instrumento válido de avaliação. A palpação é necessária para
determinar com exatidão que músculo está se contraindo e para
permitir que o examinador possa detectar as substituições efetuadas
pelos músculos adjacentes.
em uma direção oposta ao componente rotatório do músculo. A
resistência manual é aplicada em ângulos retos e relação ao eixo
longitudinal do segmento. A resistência pode ser aplicada no
final da amplitude do teste, com o músculo proporcionando uma ação
isométrica, como descrito por Daniels e Worthingham, ou
através de toda a amplitude do teste, enquanto o músculo está
realizando um tipo de contração concêntrica.
alto que a resistência aplicada através de toda a amplitude no
teste de execução (make test ). Em ambos os métodos, a
resistência manual é aplicada e eliminada gradualmente, dando tempo
ao indivíduo para contrair o músculo e, a seguir, relaxá-lo antes
da resistência ter sido removida.
sem cruzar outra articulação. Existe algumas exceções, como ao
testar os músculos rotadores do quadril e do ombro. A resistência
nunca deveria atravessar uma articulação interposta, a menos que a
integridade da articulação tenha sido avaliada e considerada
normal.
paciente.
ESTABILIZAÇÃO
está contraindo não terá uma vantage adequada.
Os métodos intrínsecos de estabilização são proporcionados pelas
estruturas ou fatores encontrados inerentemente dentro do corpo.
Por exemplo, em geral é aceita a importância da escápula no
sentido de proporcionar estabilidade para a função do ombro e
do membro superior.
SUBSTITUIÇÃO
sem a ação do músculo agonista. Os indivíduos utilizam
tipicamente
As substituições podem ser minimizadas por posicionamento e
estabilização cuidadosos e apropriados. A identificação das
substituições é óbvia quando o examinador palpa o músculo que está
sendo avaliado.
REGISTROS DAS MENSURAÇÕES
registrados nos formulários també variam de conformidade com o
método esco-lhido.
muscular como parte do prontuário médico com a finalidade de
elaborar u plano de tratamento, para documentação e para
reembolso dos serviços médicos.
(DLF) ou dentro dos limites normais (DLN) para completar o
formulário. No entanto, é necessário registrar os achados e
incluí-los no prontuário médico.
PROCEDIMENTOS GERAIS PARA TESTES MUSCULARES MANUAIS ESPECÍFICOS A
realização do teste na seqüência prescrita é benéfica para o
indivíduo e o examinador. Quando a seqüência é obedecida, o teste é
realizado se omissões, e os resultados deverão ser válidos e
confiáveis.
1. Após o teste muscular preliminar, a
primeira etapa consiste em posicionar o indivíduo na posição
AG, a não ser que esteja contra-indicada. O indivíduo deve ser
posicionado de forma que o músculo que se está contraindo e o
movimento que está sendo realizado possam ser observados
facilmente. Se a fraqueza muscular for evidente em mais de uma
área, todos os músculos que podem ser testados em uma única
posição devem ser examinados. As mudanças de posições cansam
o indivíduo e podem produzir uma avaliação imprecisa da força
muscular. O indivíduo deve ser estabilizado e posicionado de
maneira confortável. É importante também que o examinador
esteja confortável enquanto realiza o teste.
2. A parte ou o segmento corporal a ser
testado é exposto, e o restante do corpo é devidamente
coberto.
3. Após explicar o teste e demonstrá-lo ao indivíduo,
oexaminador determina a ADM disponível associada com o músculo a
ser testado. Em geral a amplitude do teste é avaliada
passivamente, a menos que o examinador saiba que o músculo é
funcional e consegue movimentar a parte através de toda a
amplitude do teste, caso em que pode ser realizado um movimento
ativo. Se o indivíduo também necessita de goniometria da
articulação, essa mensuração deve preceder a avaliação
muscular anual.
muscular ótima.
5. Antes do indivíduo contrair o músculo, o terapeuta
proporciona uma estabilização adequada do segmento
proximal.
6. Durante a estabilização do segmento proximal, o
indivíduo tenta contrair o músculo para movimentar o segmento
distal através de toda a ADM do teste. O segmento móvel pode ser
colocado também no final da ADM, caso em que se deve pedir ao
indivíduo que mantenha a contração. A velocidade da contração é
moderada; a exatidão é mais importante.
do movimento do segmento. A palpação ocorre através de todo o
movimento ativo até ocorrer o relaxamento. O terapeuta pode ajudar
a evitar as substituições, palpando o músculo que deve realizar o
movimento desejado. O examinador também pode proporcionar
indícios verbais simples e claros que ajudarão o indivíduo a evitar
as substituições. Como regra, a articulação não é classificada com
base apenas no movimento — o terapeuta deve palpar
sempre.
possível. A fadiga de um músculo pode ser um sinal
diagnóstico de um distúrbio neuromuscular. Além disso, fadiga com
as repetições pode ser um sinal precoce de compressão de uma raiz
nervosa.
9. A etapa final na avaliação do TMM consiste em registrar o
grau e colocar a data e as iniciais no formulário do teste.
10. A avaliação do desempenho do indivíduo é deduzida do formulário
de registro, e o plano de tratamento é elaborado tendo como base
essas informações.
Resumo das Posições para os Testes Musculares
Cotovelo — extensores (AG)
Pescoço/tronco — flexores (AG)
Quadril — abdutores, adutores e rotadores
Tornozelo/pé — inversor, eversores e artelhos (GM)
Dedo — flexores e extensores (AG)
Escápula — elevadores (GM)
Ombro — abdutores (GM)
Pulmão/mão — todos (GM)
Pelve — marcha (GM)Punho e mão —
todos (GM)
sistematicamente. A avaliação precisa depende da informação
completa acerca da história do indivíduo, de um exame exaustivo dos
sinais e sintomas clínicos e de uma pesquisa médica
abrangente.
Os terapeutas terão que estabelecer seus próprios métodos
para realização de uma avaliação musculoesquelética. Quando é
adotada repetidamente uma abordagem sistemática, é improvável que
passe despercebida qualquer informação relativa ao
diagnóstico correto.
3. Exame das estruturas inertes e contráteis
4. Testes especiais
5. Movimentos de folga (jogo) articular
submetido a uma pesquisa diagnóstica médica completa. Certas
informações, tais como os laudos da radiologia, os testes de
laboratório e os testes eletrodiagnósticos, ajudam a
confirmar de maneira definitiva ou a excluir uma
patologia ortopédica e neurológica.
A seguir, o terapeuta obté informações do próprio indivíduo; esta
parte do processo de exame pode fornecer a informação mais
útil. Muitas vezes um terapeuta perspicaz consegue chegar a um
diagnóstico preciso co base em uma história completa e
abrangente relatada pelo indivíduo.
avaliador não deve “conduzir” o indivíduo no transcorrer do
interrogatório. Devem ser formuladas questões que exigem respostas
específicas. Por exemplo, o terapeuta não deve dizer, “Isso faz
aumentar sua dor?”, mas sim, “Diga-me se isso altera seus sintomas
de alguma forma.” O examinador não deve aceitar respostas vagas que
não responde especificamente a questão e deve persistir com
essa pergunta até que seja obtida uma resposta satisfatória.
1. A primeira questão deve ser: “Qual é a queixa que o
trouxe aqui hoje?” Essa questão não estabelece apenas o estilo para
o restante da entrevista, mas também permite que o indivíduo
descreva o problema com suas próprias palavras.
3. “O início do problema foi súbito, ou esse problema se
manifestou gradualmente durante um período de horas, dias ou
semanas? Você consegue relacioná-lo a uma atividade ou postura
específica? O início esteve associado com um traumatismo direto em
uma lesão por contato ou com uma situação indireta sem
qualquer contato?”
experiências passadas? Por quanto tempo o problema
persistiu nos episódios anteriores? Como você foi tratado
para esse problema no passado, e será que o esquema de
tratamento conseguiu aliviar de fato os sintomas?”
5. “Por quanto tempo você está tendo os atuais sintomas?”
Essa informação pode ajudar o examinador a determinar a natureza
aguda ou crônica do problema.
primeiro dia no qual se tornaram evidentes?” A resposta a
essa questão fornecerá informação acerca do estágio de cicatrização
ou indicará se a condição está piorando.
conformidade com a distribuição do(s) nervo(s) específico(s). A dor
muscular imprecisa e incômoda costuma ser bastante difusa,
sendo agravada pelos movimentos que envolvem contração ou
alongamento do músculo afetado. O mais das vezes a dor
vascular é vaga e difusa, sem adotar quaisquer padrões dermatomais
ou miotomais.
formigamento, dormência ou anestesia. Esses sintomas estão
associados habitualmente com acometimento neurológico ou
vascular.
10. “Você já experimentou episódios de vertigem ou de desmaios?”
Esses sintomas podem ser representativos de um distúrbio
neurológico subjacente mais sério.
a relutância do indivíduo em sustentar o peso sobre o membro
afetado. O exame da expressão facial do indivíduo pode fornecer
informação acerca da intensidade da dor ou da insônia.
A liberdade de movimento do indivíduo também deve ser assinalada
durante a retirada de casacos, suéteres, sapatos e meias. A
facilidade o dificuldade com que o indivíduo alcança a mesa de
exame e assume várias posições deve ser assinalada, pois pode
sugerir a necessidade de realização de uma avaliação regional mais
específica.
1. Identificar qualquer deformidade postural grosseira ou
anormalidade que possa estar associada com fratura, distúrbios
vertebrais, anormalidades congênitas ou incidentes
traumáticos.
da temperatura indica habitualmente um estado inflamatório ativo,
enquanto uma temperatura mais fria costuma refletir um
comprometimento vascular. Certas alterações tróficas, como
pele brilhante, queda de pêlos e unhas quebradiças, podem
representar evidência de diabetes, problemas vasculares ou lesões
dos nervos periféricos.
trajetos fistulosos abertos ou fechados são típicos de infecções,
como a osteomielite.
5. Examinar para a possível presença de edema ou de derrame
dentro ou ao redor da área problemática.
6. Palpar para identificar os pulsos e comparar os achados
com aqueles do lado não- afetado. Os pulsos que devem ser checados
como parte dessa avaliação incluem o braquial, radial, femoral,
poplíteo e pedioso.
7. Palpar para identificar
qualquer espasmo muscular, indicando uma tentativa por
parte da musculatura de “entalar”, ou imobilizar uma área
traumatizada ou patológica.
Exame das Estruturas Inertes e Contráteis
de isolar as estruturas inertes dos elementos contráteis. Segue-se
uma abordagem sistemática para a identificação das estruturas
responsáveis pelas queixas do indivíduo. O procedimento de exame
delineado a seguir não se aplica aos pacientes
pós-cirúrgicos, por causa da invasão dos tecidos durante a
cirurgia. Além disso, a necessidade de delinear as estruturas
patológicas é eliminada porque os tecidos envolvidos fora
identificados ou corrigidos durante o procedimento
cirúrgico.
MOVIMENTOS ATIVOS
movimento ativo, pois tanto as estruturas contráteis como as
inertes estão se movimentando e, portanto, estão sendo estressadas.
No entanto, o movimento ativo fornece informação acerca da
espontaneidade de movimentação do indivíduo. Quando o indivíduo se
movimenta, em geral o examinador consegue determinar se
outros movimentos articulares estão substituindo o movimento
desejado e onde, na ADM disponível, a dor é percebida,
discernir a qualidade e o padrão do movimento e ter uma idéia
da restrição desse movimento.
MOVIMENTOS PASSIVOS
altera&ccedi