Fundamentos da Prótese sobre Implantes

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FUNDAMENTOS DA

PRÓTESE SOBRE

IMPLANTES

FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES

GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA

SÉRGIO ROCHA BERNARDES

FUNDAMENTOS DA

PRÓTESE SOBRE IMPLANTES

O conteúdo deste livro é o resultado de 20 anos dedicados à implantodontia pelo Professor Doutor Flávio Neves e suas equipes. Tenho a satisfação de fazer parte de um dos grupos de trabalho

que se iniciou em São Paulo com os cursos de Especialização há 15 anos e que se estendeu aos cursos ministrados por nosso grupo em Portugal. Aproveito a oportunidade para agradecer ao nosso mestre, Professor Doutor Alfredo Julio Fernandes Neto, que confiou em mim e me entregou a coor-denação do Curso de Especialização em Implantodontia da ABENO em 2000, quando começamos nossos trabalhos.

Iniciei na implantodontia em 1992, quando comecei meu programa de Doutoramento na Faculdade de Odontologia de Bauru. Nessa ocasião, o Departamento de Prótese trazia ao Brasil a Técnica de Reabilitação Oral ancorada por implantes osseiontegrados ad modum Brånemark.Os pacientes tra-tados por essa técnica eram, em sua maioria, edêntulos. A alta previsibilidade do tratamento com os implantes trouxe uma revolução na odontologia. A técnica que inicialmente visava o tratamento do paciente edêntulo, com baixa exigência estética e alta necessidade funcional, foi se tornando um procedimento para tratamento de todas as ausências dentárias. Para que a técnica pudesse ser apli-cada a diferentes situações, o desenvolvimento de novas tecnologias e novos materiais na área da prótese e cirurgia foram desenvolvidos.

Este livro é o retrato dessa evolução. Os capítulos aqui apresentados mostram de forma detalhada como obter os melhores resultados utilizando a tecnologia disponível na odontologia atual, como as técnicas de carga imediata, cirurgias guiadas, próteses utilizando o sistema CAD CAM, além de dis-cutir os aspectos de planejamento reverso para obter resultados mais previsíveis.

São apresentadas sequências de situações clínicas com soluções baseadas em evidências científi-cas. A trajetória de trabalho do Professor Flávio, de 20 anos dedicados ao desenvolvimento e apri-moramento da implantodontia, se fundamentou em anos dedicados também à pesquisa. O professor foi um pioneiro no Brasil na linha de pesquisa de componentes protéticos e prótese sobre implantes, e, por meio do empenho das equipes de engenharia e odontologia da UFU, com seus programas de pós-graduação, desenvolveu inúmeras metodologias de pesquisa, cujos resultados são de funda-mental importância para a clínica. A contribuição dessas pesquisas ergueu a nossa implantodontia a um patamar de reconhecimento internacional, além de trazer para o cirurgião dentista a opção de utilizar produtos nacionais devidamente testados e experimentados. Desta maneira, hoje, tornou-se possível oferecer à população brasileira odontologia de ponta com custo mais acessível.

DRA. MARTA GONZALEZ RIESCO Mestre e Doutora em Periodontia USP-Bauru

Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult.Registre o códigoque está no verso da capadentro deste livro econheça uma nova maneira de aprender com: - vídeos de procedimentos - banco de imagens A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.elsevier.com.br/odontoconsultaté o lançamento dapróxima edição emportuguês, ou até queesta edição em portuguêsnão esteja maisdisponível para vendapela Elsevier, o queocorrer primeiro.


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IMPLANTODONTIAPRÓTESE SOBRE IMPLANTE

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FUNDAMENTOS DA PRÓTESE SOBRE IMPLANTESNEVES • BARBOSA

BERNARDES

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Fundamentos da Prótese sobre Implante

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Fundamentos da Prótese sobre Implante

FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES – DDS, MS, PhDProfessor Associado Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

GUSTAVO AUGUSTO SEABRA BARBOSA – DDS, MS, PhDProfessor Associado Doutor do Departamento de Odontologia da Universidade Federal Rio Grande do Norte-RN

SÉRGIO ROCHA BERNARDES – DDS, MS, PhDProfessor do Instituto Latino-Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO) e Head of Global Education & Research da empresa Neodent

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©2016 Elsevier Editora Ltda.

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Fundamentos da Prótese sobre Implante ISBN Impresso: 978-85-352-8172-9 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8154-5

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Nota

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham res-ponsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor acercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

N424f

Neves, Flávio Domingos dasFundamentos da prótese sobre implantes / Flávio Domingos das Neves , Gustavo

Augusto Seabra Barbosa , Sérgio Rocha Bernardes. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier,2016.

il. ; 27 cm.

Inclui índiceISBN 978853528172-9

1. Implantes dentários. 2. Prótese dentária fi xada por implante. 3. Implantodontia. 4.Odontologia. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Bernardes, Sérgio Rocha. III.Título.

15-26359 CDD: 617.69 CDU: 616.314-089.843

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Dedico esta obra a todos os grandes homens e mulheres cujos incansáveis trabalhos mudaram rumos e destinos, especialmente quatro deles, que me afetaram diretamente e, por coincidência, nos deixaram em 2014: meu pai, o Sr. Joelson da Silva Neves, ser humano ímpar nos conceitos de moral e ética, mas que, além disso, contagiava com sua alegria e otimismo; o Dr. Heitor Panzeri, que abriu as portas para que eu entendesse, ou melhor, acessasse o mundo da criticidade científi ca; o Dr. Waldir Antônio Janson, que pouco conheci, mas muito admirei, como um dos poucos que muito bem sabia fazer e ensinar; e o Dr. Per Ingvar Brånemark, cujas pesquisas e interesse em

levar mais qualidade de vida às pessoas por meio de seu trabalho alteraram signifi cativamente as técnicas de reabilitação oral, de modo que é difícil quantifi car quantas pessoas, direta e indiretamente,

se benefi ciaram com seus trabalhos. Flávio Domingues das Neves

Dedico esta obra a quatro mestres que foram responsáveis pela minha formação profi ssional, aos quais eu devo minha eterna gratidão. Ao professor e amigo Clesito Cezar Fechine, meu primeiro professor de Prótese Dentária, cujos conselhos, conhecimentos e ensinamentos sedimentaram meu aprendizado na área. Ao meu tio e professor

Eduardo Gomes Seabra, meu grande exemplo pessoal e profi ssional e meu grande incentivador na profi ssão. Ao professor e amigo Alfredo Júlio Fernandes Neto, um verdadeiro mestre da ciência e da vida, sempre fi rme e sábio com as palavras. Ao meu amigo e ex-orientador, professor Flávio Domingues das Neves, que me abriu as

portas da implantodontia e que ainda continua me orientando, dividindo e compartilhando seus conhecimentos e seu aprendizado.

Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Dedico este livro aos nossos pacientes, que, apesar da dor, possibilitaram nosso sonho de doar algo à Odontologia, permitindo que dividíssemos aprendizados com nossos colegas de profi ssão.

Sérgio Rocha Bernardes

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Agradeço a Deus, pela vida. Aos meus pais, Joelson da Silva Neves ( in memoriam ) e Aniruaze Ines da Silva Neves, pela edu-cação e convivência harmoniosa. À minha esposa, Fernanda Garcia Silva, e às minhas filhas, Olivia Garcia Neves, Laura Garcia Neves e Júlia Garcia Neves, por me fazerem sentir vivo e importante. Aos meus colegas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU) e da EIKON Odontologia Especializada, pelo companheirismo e troca de conhecimentos. Aos meus alunos, pelo aprendizado constante e ajudas imprescindíveis. Aos nossos pacientes, pela confi ança. E aos coautores, especialmente meus amigos: Gustavo Augusto Seabra Barbosa e Sérgio Rocha Bernardes, sem os quais este livro provavelmente não existiria.

Flávio Domingues das Neves

Agradeço a Deus, pelo dom da vida. Aos meus pais, Duílio Coelho Barbosa ( in memoriam ) e Tânia Maria Seabra Barbosa, pelo exemplo, por todo incentivo à minha educação e por tudo de melhor que me proporcionaram até hoje. Às minhas irmãs, Tatiana Seabra Barbosa e Adriana Seabra Barbosa, pela excelente convivência e incentivo ao meu trabalho. À minha família, minha esposa, Maria Helena Morais, e meus fi lhos, Lívia Sales Barbosa e Gustavo Morais Seabra Barbosa, razão da minha felicidade e razão pela qual eu vivo, trabalho, aprendo, cuido e amo. Aos meus colegas de profi ssão e a todos meus alunos e ex-alunos da graduação e pós-graduação, cuja troca

de conhecimentos permitiu o desenvolvimento de trabalhos e a própria ideia deste livro. E, por fi m, a todos os colaboradores deste livro, em especial aos meus amigos coautores, Flávio Domingues das Neves e Sérgio Rocha Bernardes, cuja amizade e parceria fi zeram com que a elaboração desta obra fosse pra-zerosa e muito especial.

Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Agradeço aos meus pais, pelos exemplos e educação: muito obrigado pela minha formação e por me darem uma base sóli-da. Ao meu amor, Natália, por estar sempre ao meu lado, por ser o alicerce de nosso lar e por simplesmente ser você. Davi, meu fi lho, agradeço pelo amor incondicional, pela alegria, pela felicidade e por ser uma motivação diária.

A todos os grandes mestres com quem já trabalhei, que foram mais do que companheiros de trabalho, mas, sim, gran-des amigos e educadores, Dr. Geninho Thomé e Dra. Ivete Sartori: meus sinceros agradecimentos.

Aos coautores desta obra, Flávio Domingues das Neves e Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pela dedicação, ensinamen-tos, ética e amizade. Eles são realmente grandes exemplos de amor à nossa profi ssão. Agradeço pelo convite e por me per-mitirem fazer parte deste projeto.

Sérgio Rocha Bernardes

Agradecimentos

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O uso de dispositivos artifi ciais para reposicionar dentes natu-rais vem sendo identifi cado ao longo da história do homem civilizado. Dispositivos dentários abrangem desde o reposi-cionamento não sofi sticado e cru até próteses tecnicamente incríveis e que podem mimetizar a natureza com efi ciência.

Quando próteses dentárias dependem de dentes naturais ou da mucosa oral para suporte e retenção, ocorre uma deterioriza-ção dos tecidos de suporte através do tempo. Há várias razões para isso. Talvez a primeira e mais importante seja o fato de que dentes e/ou mucosa são solicitados para fazer algo além daqui-lo que originalmente foi idealizado para eles. Apesar de que estruturas orais parecem ter a capacidade de resolver quaisquer demandas funcionais, sempre haverá limites. Considerando que qualquer prótese dentária será sujeita a riscos biológicos como cárie e doença periodontal, isso levará o clínico a buscar outro mecanismo de suporte.

O reposicionamento de raízes dentárias naturais através do uso de dispositivos aloplásticos na forma de implantes dentários proveu um potencial número de benefícios. O dis-positivo sintético oferece características físicas superiores, sendo também resistente às devastadoras cáries dentárias. Desde que implantes dentários foram colocados em localizações favoráveis e orientados para performance de longo prazo, esses dispositi-vos passaram a oferecer dramáticas vantagens sobre as próteses sustentadas por dentes e mucosa.

O interesse por implantes para suportar próteses dentá-rias teve início sistemático no começo dos anos de 1930. Os aparatos implantados dessa época não eram considerados soluções para uma vida inteira; ao contrário, eram utilizados como elementos retentivos de curto prazo para pacientes com patologias dentárias severas. A era moderna da implantodontia começou com a valorização do uso de materiais adequados na aplicação clínica apropriada com cuidados cirúrgicos e intervenção protética, usando um protocolo de tratamento bem específi co, o que possibilitou uma performance clínica prolongada. Foi a pesquisa do cirurgião ortopedista Prof. P. I.

Brånemark que iniciou a miríade de aplicações clínicas vistas hoje na implantodontia odontológica.

Na implantodontia odontológica, as publicações normal-mente se debruçam sobre tópicos bem específi cos. É bastante incomum encontrar livros textos que tenham uma visão expan-dida das condições dentárias a serem solucionadas através de procedimentos protéticos suportados sobre implantes. Além disso, há várias condições que podem ser tratadas com implan-tes dentários nos dias de hoje e sabemos que o futuro trará muitas outras aplicações.

Este novo livro texto dos Professores Flávio Domingues das Neves, Gustavo Seabra Barbosa e Sérgio Rocha Bernar-des contempla a implantodontia oral em toda sua amplitude atual, mostrando rapidamente um vislumbre de seu futuro. Este texto bem concebido será útil para o dentista iniciante e avançado que trabalha com próteses sobre implantes. A organização lógica do texto irá agradar o leitor, uma vez que parte da fundação da implantodontia oral e prossegue com capítulos dedicados a diagnóstico, análise radiográfi ca, plano de tratamento e uma variedade de formas de tratamento. Uma variedade de tópicos pretende alcançar todos os aspectos da aplicação de implantes no campo da prótese. Recentemente, métodos vêm sendo introduzidos para ajudar na realização de cirurgias, incluindo distintas técnicas para diferentes pro-tocolos de carregamento que determinam a prática da implan-todontia moderna. Por fi m, o livro traduz apropriadamente sua impaciente responsabilidade ao discutir possíveis com-plicações em implantes dentários e como administrá-las. Uma verdadeira dedicação por parte de seus autores a esse campo extenso e de fortes tendências.

Eu congratulo os autores por seus esforços e desejo aos leito-res que desfrutem desta excelente contribuição para a literatura de implantes.

Steven E. Eckert – DDS, MS Editor-in-Chief , JOMI

Prefácio

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Preface

The use of artifi cial devices to replace natural teeth has been identified throughout the history of civilized man. Dental devices have gone from crude, unsophisticated replacements to technically incredible prostheses that can mimic nature quite effectively.

When dental prostheses depend upon natural teeth or oral mucosa for support and retention there is an inevitable dete-rioration of the supporting tissues over time. There are many reasons for this. Perhaps fi rst and foremost is the fact that teeth and/or mucosa are asked to do more than was initially intended of them. Although oral structures seem to have the capacity to meet many functional demands, there are always limits. Couple this with the knowledge that any dental prosthesis will be subject to biologic risks of dental caries and periodontal disease and this will lead the clinician towards a search for other supporting mechanisms.

Replacement of natural tooth roots through the use of alloplastic devices in the form of dental implants provides a number of potential benefi ts. The synthetic device may offer superior physical characteristics while also being resistant to the ravages of dental caries. Since the dental implant may be placed in mechanically favorable locations and orientations the long-term performance of these devices could offer dramatic advantages over those found with tooth or mucosal borne prostheses.

Interest in implants to support dental prostheses began in earnest in the early 1930s. Implant applications in those days were not considered to be lifelong solutions but were instead utilized as short-term retentive elements for patients with severe dental maladies. The modern era of implant dentistry began with the appreciation that the use of appropriate materials in appropriate clinical applications with cautious surgical and prosthetic intervention using a very specifi c treatment proto-col could lead to prolonged clinical performance. It was the research of an orthopedic surgeon, Professor P-I Brånemark,

that initiated the myriad of clinical applications that are seen today in implant dentistry.

In implant dentistry we often see publications that con-centrate on very specifi c topics within the fi eld. It is relatively uncommon to see textbooks that take an expansive view of the dental conditions that can be a addressed through implant supported prosthetic procedures. Beyond the appreciation that there are many conditions that can be treated with implant dentistry today there also is a recognition that the future will bring many more applications.

This new textbook by Professors Flávio Domingues das Neves, Gustavo Seabra Barbosa and Sérgio Rocha Bernardes addresses the breadth of implant dentistry as it is seen today and takes a glimpse into its future. This well conceived text will be useful for the novice and the expert in Implant Prosthodontics. The logical arrangement of the text will please the reader in that it creates the foundation for implant dentistry and follows this with chapters devoted to diagnosis, radiographic analysis, treat-ment planning and a variety of treatment approaches. A number of different topics are addressed to reach all aspects of Implant usage in the fi eld of prosthetics. Methods that have been intro-duced recently to assist in the surgical management are also included along with different approaches to different loading protocols that defi ne the modern implant practice. Finally the textbook appropriately represents its fi ducial responsibility in discussing complications that may be encountered in implant dentistry and the management of such complications. Truly this effort on the part of the authors addresses this expansive fi eld in a comprehensive fashion.

I commend the authors for their efforts and wish the readers pleasure in their opportunity to view this excellent contribution to the Implant literature.

Steven E. Eckert – DDS, MSEditor-in-Chief, JOMI

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No ano de 1973, na Universidade de São Paulo (USP), fi z meu primeiro curso de pós-graduação em Periodontia e aprendi, com os mais renomados professores daquela época, que não se deveria dar crédito a qualquer tipo de implante dentário utilizado pela Odontologia, pois todos eles agiam exatamente na via contrária do que preconizava, principalmente, a Perio-dontia. Durante muitos anos, permaneci com esses conceitos em mente e passei-os adiante para todos os meus alunos, tanto da graduação como da especialização em Periodontia, pois era o que defendiam praticamente todos os especialistas dessa área e a própria Sociedade Brasileira de Periodontologia.

Apenas quando comecei a fazer meu doutorado pela USP-Bauru, em 1988 (quinze anos depois), é que passei a estudar os novos implantes que surgiram em meados da década de 1980, os famosos Implantes Osseointegrados de Brånemark, estudo este que me acompanhou por todo o curso. Passei, então, a não apenas a aceitá-los, mas também a executá-los, assim como todos os meus professores e colegas de Periodontia da época. Esse tipo de implante, sem sombra de dúvida, revolucionou

toda a Odontologia, tornando a Implantodontia atual em uma realidade multidisciplinar, o que nos fez também passar a acre-ditar que esses novos implantes poderiam restaurar uma função praticamente normal em nossos pacientes, completamente diferente dos tipos de implantes que existiam até então.

Os implantes ossseointegrados desde essa época evoluíram de tal forma, que hoje temos absoluta certeza de que foi, de fato, o que de melhor aconteceu na Odontologia em todos os tempos.

Neste livro, os autores expõem seus conhecimentos atua-lizados sobre a Implantodontia com uma profunda e obs-tinada dedicação, que certamente engrandecerá os leitores, propiciando-lhes a soma de novos e atualizados conceitos da Implantodontia.

Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra Professor Associado II (aposentado)

do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Segundo Prefácio

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Formei-me em 1987, época em que, embora os computadores e seus programas já mostrassem seu potencial, não eram tão acessíveis, e os programas bem mais complexos de se trabalhar. Naquele tempo, aguardávamos as revistas chegarem, de avião ou navio, a fi m de lermos algum artigo novo; talvez por essa difi culdade não nos sentíssemos muito incentivados a fazê-lo. No final da década de 1980, o mundo acessível era muito pequeno e restrito. Nesse contexto, interessei-me pela Prótese Odontológica e pela Cirurgia; em 1989, especializei-me em Prótese Dentária, e, apesar da convicção de estar na área certa, vivi intensamente as frustrações da prótese daquele momento. Difi culdades de adaptação com aparelhos removíveis, grandes quantidades de desgaste nos pilares de próteses fi xas, demora na confecção dos trabalhos, queixas de dor, problemas estéticos e o tempo de tratamento mascaravam ou, pelo menos, diminuíam a alegria de devolver as funções do aparelho estomatognático por meio de próteses. Em 1994, o Prof. Dr. Alfredo Júlio Fer-nandes Neto, que tantas portas abriu para mim, me incentivava a fazer especialização em implantodontia, pois “os implantes já são realidade, e alguém precisa trazer esse conteúdo para nossa escola”, dizia ele, visionário como sempre. Abria-se, assim, a maior oportunidade profi ssional da minha vida, tanto acadê-mica quanto clínica. Eu não tinha ideia que estava prestes a conhecer técnicas que resolveriam ou, ao menos, minimizariam signifi cativamente boa parte dos meus descontentamentos com a minha especialidade: a Prótese Odontológica.

Ainda em 1994 coloquei os primeiros implantes da minha carreira, já naquele momento guiado (literalmente) pelo obje-tivo de, seis meses depois, instalar próteses estéticas e com boa conformação anatômica, que permitisse adequada distribuição dos esforços mastigatórios e boa condição de higienização. A excelente interação cirurgia/prótese dos cursos do Napio-USP/Bauru permitia que eu trabalhasse com essa fi losofi a. Seis anos mais tarde e já com certa vivência na área, eu defendi meu doutorado, com uma tese voltada à análise das tolerâncias de fabricação de implantes e componentes protéticos de empresas brasileiras quando confrontadas com as peças fabricadas e comercialmente disponíveis para o sistema Brånemark. Conhe-ci, assim, as principais empresas brasileiras, os responsáveis tanto pela parte odontológica quanto pela engenharia. Para-lelamente, teve início o curso de Pós-Graduação strictu sensu (Mestrado) na Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Assim, já no início dos anos 2000, havia, nesse programa de pós-graduação, a linha de pesquisa Implantodontia e Próteses

sobre Implantes, e nascia o Núcleo de Ensino e Pesquisa em Reabilitação Oral (NEPRO), grupo de pesquisa do CNPq, que, através da minha coordenação junto com outros colegas, tem pesquisado e publicado muito sobre implantodontia na rea-bilitação oral.

Ao longo dessa experiência, passei a entender bem a implan-todontia brasileira, excelente em princípio, mas que enfrenta problemas muito particulares, inerentes, na maioria das vezes, à questão econômica. Assim, precisei buscar soluções boas, mas baratas e viáveis, precisei distinguir o que era imprescindível e o que era mutável, sem, ao mesmo tempo, deixar que as evolu-ções do mundo moderno passassem despercebidas, anexando novas tecnologias e gerando novas possibilidades. Dessa forma, passaram-se 20 anos. Conheci grandes profi ssionais, alguns deles coautores deste livro. Participei de inúmeras reabilitações, às vezes como cirurgião, outras como protesista. Trabalhei com equipes de vários lugares, com maior permanência em Uberlândia, Brasília, São Paulo e Leiria, em Portugal. Junto com um enorme grupo e de maneira despretensiosa, fui, ao longo desses anos, pesquisando materiais e técnicas, protocolando procedimentos e reforçando uma fi losofi a de trabalho, tanto em relação à parte técnica quanto à acadêmica.

Há aproximadamente um ano, fui procurado, ou talvez desafi ado, por dois dos meus melhores ex-alunos de pós-gra-duação, os Doutores Gustavo Augusto Seabra Barbosa e Sérgio Rocha Bernardes, a colocar em um livro toda essa vivência, todas as fi losofi as, todas as possibilidades técnicas. A proposta era fazer um livro que, ao mesmo tempo, não fosse básico, mas que pudesse ser lido por aqueles que quisessem se iniciar na prótese implantada; um livro que trouxesse as novas tecno-logias, tão presentes em nossas pesquisas recentes, discutidas de maneira clara, objetiva e dentro das nossas realidades. Em 2014, período de escrita do livro, foi um ano emblemático, já que em setembro completaram-se exatos 20 anos da instalação de meu primeiro implante. Porém, não imaginávamos que também nesse ano perderíamos o grande Prof. Brånemark, sem dúvida o principal responsável pelo sucesso da implantodontia contemporânea.

Esperamos, assim, que este livro seja útil àqueles que, por meio das próteses implantadas, têm o objetivo de restabelecer as funções alteradas ou perdidas do aparelho estomatognático de seus pacientes.


Apresentação

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Adriana da Fonte Porto Carreiro , DDS, MS, PhD Professora Associada Doutora do

Departamento de Odontologia da Universidade Federal Rio Grande do Norte-RN

Alberto Costa Gurgel , DDS, MS Professor do Curso de

Odontologia da Universidade Potiguar-RN

Alfredo Júlio Fernandes Neto , DDS, MS, PhD Professor Titular Doutor da Área de

Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

André Luiz Marinho Falcão Gondim , DDS, MS, PhD Professor Adjunto Doutor do


Célio Jesus do Prado , DDS, MS, PhD Professor Associado Doutor da Área

de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

Daniela Baccelli Silveira Mendonça , DDS, MS, PhD Professora Assistente do Departamento

de Ciências Biológicas e Materiais – Divisão de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan – EUA

Danilo Gonzaga Bernardo de França , DDS, MS Professor Assistente do Departamento

de Odontologia da Universidade Estadual do Rio Grande do Norte-RN

Flávio Domingues das Neves , DDS, MS, PhD Professor Associado Doutor da Área


Frederick Khalil Karam , DDS Mestrando do Programa de

Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

Geninho Thomé , DDS, MS, PhD Diretor Científi co da empresa Neodent

e do Instituto Latino-Americano de Pesquisa (ILAPEO) e Ensino Odontológico

Gustavo Augusto Seabra Barbosa , DDS, MS, PhD Professor Associado Doutor do


Gustavo Mendonça , DDS, MS, PhD Professor Assistente do Departamento

de Ciências Biológicas e Materiais – Divisão de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan – EUA

Ivete Aparecida de Mattias Sartori , DDS, MS, PhD Mestre e Doutora em Reabilitação Oral

– USP/Ribeirão PretoProfessora do ILAPEO-Instituto Latino-Americano de Ensino e Pesquisa Odontológico

Karla Zancopé , DDS, MS, PhD Pós-Doc do programa de Pós-Graduação

da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

Leandro Maruki Pereira , DDS Mestrando do Programa de


Letícia Resende Davi , DDS,MS, PhD Professora Adjunta Doutora da Área


Marcel Santana Prudente , DDS, MS Doutorando do programa de


Mary Stella Kivel Dias Vitório , DDS Graduada em Odontologia –

Universidade Positivo, Curitiba-PR. Aluna do Curso de Especialização em Implantodontia – Ilapeo, Curitiba-PR

Paulo Cézar Simamoto Júnior , DDS, MS, PhD Professor Adjunto Doutor da Área de

Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG

Sérgio Rocha Bernardes , DDS, MS, PhD Professor do Instituto Latino-Americano

de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO) e Head of Global Education & Research da empresa Neodent

Thiago de Almeida Prado Naves Carneiro , DDS, MS Doutorando do programa de


Colaboradores

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Sumário

1 Introdução à Implantodontia 1Flávio Domingues das NevesGustavo Augusto Seabra BarbosaSérgio Rocha Bernardes

2 Bases para o Diagnóstico, Planejamento e Tratamento em Reabilitação Oral 29Alfredo Júlio Fernandes NetoFlávio Domingues das NevesPaulo Cézar Simamoto Júnior

3 Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 39Flávio Domingues das NevesCélio Jesus do PradoMarcel Santana Prudente

4 Guia Radiológico-Cirúrgico 65Gustavo Augusto Seabra BarbosaFlávio Domingues das NevesSérgio Rocha Bernardes

5 Componentes Protéticos – Tipos e Diferentes Confi gurações 87Gustavo Augusto Seabra BarbosaFlávio Domingues das NevesSérgio Rocha Bernardes

6 Utilizaçã o dos Componentes Protéticos em Próteses Fixas Implantadas − Sequências Clínicas 119Flávio Domingues das NevesCélio Jesus do PradoLeandro Maruki PereiraGustavo Augusto Seabra Barbosa

7 Seleção de Pilares em Próteses Fixas sobre Implantes 197Flávio Domingues das NevesGustavo Augusto Seabra BarbosaSérgio Rocha Bernardes

8 Reabilitação de Casos Totais 209Adriana da Fonte Porto CarreiroCélio Jesus do PradoDanilo Gonzaga Bernardo de FrançaGustavo Augusto Seabra BarbosaFlávio Domingues das Neves

9 Planejamento “Virtual” e Cirurgia Guiada de Implantes Orais sem Retalho (ou em Nível de Mucosa) e seu Impacto na Prótese Dentária 265Sérgio Rocha BernardesAndré Luiz M. F. GondimIvete Aparecida de Mattias SartoriMary Stella Kivel Dias VitorioGustavo Augusto Seabra BarbosaAlberto Costa GurgelGeninho ThoméFlávio Domingues das Neves

10 CAD/CAM Aplicado às Próteses Implantadas 285Flávio Domingues das NevesCélio Jesus do PradoGustavo Augusto Seabra BarbosaFrederick Khalil KaramThiago de Almeida Prado Naves CarneiroMarcel Santana Prudente

11 Carga Imediata em Próteses Implantadas 321Flávio Domingues das NevesCélio Jesus do PradoLetícia Resende DaviKarla ZancopéGustavo Augusto Seabra BarbosaSérgio Rocha Bernardes

12 Difi culdades e Insucessos em Próteses Implantadas 345Gustavo MendonçaDaniela Baccelli Silveira MendonçaLetícia Resende DaviLeandro Maruki PereiraCélio Jesus do PradoFlávio Domingues das NevesSérgio Rocha Bernardes

Índice remissivo 363

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Vídeo 1.1 – O processo de osseointegração Vídeo 1.2 – Diferentes tipos de próteses odontológicas Vídeo 1.3 – Diferentes confi gurações para as próteses implantadas Vídeo 3.1 – Diferentes interfaces pilar x implante Vídeo 4.1 – Confecção de guia radiológico/cirúrgico para casos parciais unitários e múltiplos Vídeo 4.2 – Confecção de guia radiológico/cirúrgico para casos totais Vídeo 5.1 – Próteses segmentadas parafusadas Vídeo 5.2 – Próteses segmentadas cimentadas Vídeo 5.3 – Próteses não segmentadas Vídeo 6.1.1 – Instalação de Mini Pilares reto e angulado Vídeo 6.1.2 – Confecção de provisório múltiplo direto do implante em clínica Vídeo 6.1.3 – Condicionamento gengival – Etapa I Vídeo 6.1.4 – Condicionamento gengival – Etapa II Vídeo 6.1.5 – Moldagem de pilares pré-fabricados em implan-todontia – Próteses segmentadas parafusadas e próteses seg-mentadas cimentadas. Mostra a etapa de moldagem de um caso anterior sobre Mini Pilares Cônicos® e dois Munhões Universais® (Neodent) na região de pré-molares. Vídeo 6.1.6 – Montagem em articulador semiajustável – Arco facial e registro intermaxilar Vídeo 6.1.7 – Prova de estruturas parciais aparafusadas em próteses implantadas Vídeo 6.1.8 – Prova da cerâmica em PI parafusadasVídeo 6.1.9 – Instalação de uma prótese fi xa múltipla segmen-tada parafusada Vídeo 6.2.1 – Instalação de cicatrizados e Munhões Universais em Implantes cone Morse Neodent Vídeo 6.2.2 – Fixação definitiva de coroas sobre pilares pré-fabricados – Técnica para evitar desajustes

Vídeo 6.2.3 – Confecção de provisório unitário diretamente do implante em hexágonos externos Vídeo 6.2.4 – Moldagem direta do implante hexágono externo Vídeo 6.2.5 – Personalização de transfer direto do implante em hexágonos externos Vídeo 6.2.6 – Instalação e características dos Munhões Anatô-micos em implantes cone Morse Neodent Vídeo 6.2.7 – Confecção de pilares em equipamentos MAD/MAM Zirkonzahn Vídeo 6.2.8 – Utilização do software 3-shape na construção de pilares em CAD/CAM Vídeo 6.2.9 – Guia de posicionamento de pilar personalizável e instalação desses pilares Vídeo 7.1 – Aspectos fundamentais para seleção de pilares em próteses implantadas Vídeo 8.2.1 – Overdenture Implantada resolvendo uma comu-nicação bucosinusal Vídeo 8.3.1 – Prova de estrutura aparafusada em próteses totais implantadas Vídeo 9.1 – Sistema Neoguide de cirurgia guiada Vídeo 10.1 – CAD/CAM para próteses implantadas – Labora-torial Vídeo 10.2 – CAD/CAM para próteses implantadas em con-sultório Vídeo 10.3 – Diferentes parafusos prendendo o Ti-base Sirona Vídeo 11.1 – Carga imediata em casos totais – utilização do guia multifuncional Vídeo 11.2 – Carga imediata em unitários com implante cone Morse Vídeo 12.1 – Incompatibilidades entre sistemas de implantes odontológicos

Lista de vídeos

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Célio Jesus do Prado

Marcel Santana Prudente

Planejamento de Próteses Fixas Implantadas

Capítulo 3

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40 Fundamentos da Prótese sobre Implantes

Este capítulo tem por fi nalidade orientar os profi ssionais que atuam na implantodontia, no planejamento protético reabilita-dor, considerando, além do sistema a ser utilizado, o número, distribuição, comprimento, diâmetro, posição e inclinação de implantes para diferentes ausências dentárias e regiões. Ressalta-se que a segurança na proposta do tratamento reabilita-dor com implantes se baseia na oferta de uma prótese que res-tabeleça as funções do aparelho estomatognático, permitindo higienização e uma longevidade compatível com seu custo.

Ao discutir o planejamento protético reabilitador com implan-tes odontológicos, devem-se considerar os seguintes aspectos:

• expectativa do paciente; • escolha do sistema de implantes odontológicos; • comprimento e diâmetro; • posição e inclinação; • número e distribuição.

EXPECTATIVA DO PACIENTE A expectativa do paciente no tratamento com implantes odon-tológicos pode estar relacionada com a perfeição estética, prin-cipalmente pelos altos investimentos realizados para execução

do tratamento. Assim, os pacientes com indicação dessa forma de tratamento devem ser advertidos das limitações específi cas do seu caso. Quando consideramos limitações estéticas, um dos problemas mais comuns é a ausência de papilas em regiões em que houve perda da crista óssea periodontal proximal ( Fig. 3.1 A-D) e o aumento do comprimento da coroa clínica em relação aos demais dentes devido à perda óssea vertical ( Fig. 3.2 A-B) e consequente alteração do perfi l de emergência. Esses problemas são mais evidentes e tomam proporções maio-res nos casos clínicos em que a linha labial e/ou o suporte labial não mascaram o problema ( Fig. 3.3 ). Entretanto, mesmo para indivíduos em que a tonicidade e espessura do lábio e altura do sorriso mascaram a exposição de uma coroa clínica longa ou a ausência de papila, repassar essa informação é importante para não haver frustração após instalação defi nitiva da reabilitação e visualização direta com a elevação do lábio.

Considerando que em nossa cultura a beleza é um aspec-to almejado pelo paciente, não podemos deixar de ressaltar que a performance mastigatória é o grande trunfo das próteses implantadas. Nem sempre os pacientes procuram esse trata-mento por questões de mastigação e saúde, mas, sim, para solução das questões estéticas. Um equívoco nessa hora pode gerar grandes problemas para a equipe executora, mesmo não

A

C D

B

Figura 3.1 . Caso clínico ilustrando a perda óssea proximal e ausência de papila. Radiografi a mostrando a ausência de cristas ósseas proximais no momento do planejamento da instalação dos implantes (A). Radiografi a de implante e coroa instalada, o diâmetro aumentado para o implante, comprometeu ainda mais a crista distal (B). Prótese implantada instalada, notar ausência da papila distal e aumento da coroa clínica (C). Foto de sorriso mostrando a ausência de papila distal e linha de sorriso baixa não mostrando o aumento da coroa clínica (D).

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Planejamento de Próteses Fixas Implantadas 41

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havendo falha técnica no tratamento. Assim, uma boa orientação sobre diferentes tipos de próteses, suas vantagens e desvantagens, técnicas de higienização, longevidade e principais problemas que afetam os diferentes aparelhos protéticos deve ser feita para todos os candidatos a receber próteses odontológicas. Para isso, guias de análise estética devem ser realizados previamente à instalação dos implantes, inicialmente chamados de guias radiológicos (adi-ção de marcadores radiopacos) e posteriormente transformados em guias cirúrgicos. O Capítulo 4 (Guia Cirúrgico) e o Capítulo 9 (Cirurgia Guiada) descrevem em maiores detalhes esses guias, devendo ser consultados como leitura complementar a esse tema. Entretanto, nenhum paciente deve receber implantes sem saber como fi cará esteticamente sua prótese, como será feita a higieni-zação, qual será o tempo de execução e duração bem como os problemas que mais ocorrem levando a possíveis manutenções.

QUANDO COLOCAR O IMPLANTE? QUANDO COLOCAR A PRÓTESE? Dúvidas frequentes nos últimos anos referem-se ao momento de instalação do implante e da prótese. Após os protoco-los iniciais do Prof. Brånemark tornarem-se consagrados, novas propostas foram sendo introduzidas, à medida que o

mundo amadurecia na arte de trabalhar com os implantes osseointegrados. Assim, surgiu a ideia de colocação imedia-ta dos implantes , ou seja, usar o alvéolo fresco como parte do leito preparado para instalação do implante. No início, prometia-se manutenção da arquitetura alveolar; hoje, sabe-se que se o paciente receber um implante dentário pouco tem-po depois da cicatrização do alvéolo fresco (cerca de 4-18 meses pós-extração, dependendo de características locais), pouco ou nada ajuda nesse quesito. Entretanto, por agilizar o processo da reposição do dente perdido, é técnica bas-tante popular entre cirurgiões dentistas de todo o mundo ( Fig. 3.4 ). Sugere-se, entretanto, que a instalação imediata dos implantes seja evitada na região de molares unitários ou em casos múltiplos cujas próteses serão individualizadas. A localização do implante diferente da área central de aplica-ção de carga potencializa problemas biomecânicos, como fraturas e desapertos de parafusos, bem como perda óssea marginal, a não ser nas raras ocasiões em que o septo tenha largura para receber um implante e que esse septo esteja no centro do dente que será futuramente instalado, já que des-sa forma o carregamento estará no longo eixo do implante ( Fig. 3.5 A-B). Também se deve evitar a instalação quando o dente a ser extraído possuir inclinações radiculares, cujo alvéolo difi culte a instalação do implante na localização ideal,

A B

Figura 3.2 . Radiografi a de implante e coroa instalada (A). Foto fi nal após instalação, mostrando o aumento da coroa clínica devido à perda óssea vertical (B).

Figura 3.3 . Foto mostrando linha do sorriso alta, destacando o aumen-to da coroa clínica, fator desfavorável para estética.

Figura 3.4 . Foto demonstrando a fresagem inicial em alvéolo fresco para instalação imediata.

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ou ainda quando houver infecções agudas que possam alterar o prognóstico de sucesso do implante e/ou da estética do caso. Nos casos com infecção, aguarda-se de três a quatro semanas para análise do tecido mole. Caso o alvéolo seja favorável, o implante pode ser colocado e ainda é considerado imediato (já que ainda não há mineralização óssea). Caso o alvéolo apresente perdas de paredes e/ou inclinação que inviabilize a correta instalação do implante, deve-se aguardar de quatro a cinco meses para que o reparo ósseo esteja em estágio tal que possibilite a instalação do implante na posição e inclinação apropriada, sendo considerado um implante tardio ( Fig. 3.6 ).

Entretanto, a defi nição de colocar o implante imediatamente após a extração, após a cicatrização gengival ou tardiamente, após reparo ósseo, pouco se compara às complexidades que envolvem a expectativa do paciente. Atualmente, quem está à frente de um planejamento protético reabilitador que envolva instalação de implantes deve saber que há técnicas para ganho de tecido ósseo e/ou gengival. Elas podem potencializar signifi cativamente o resultado fi nal de um caso, seja no quesito estético, seja para uma melhor distribuição dos esforços da mastigação, seja para facilitar a higienização. A seguinte sequência de perguntas e res-postas deve esclarecer o momento ideal para instalar o implante.

1. Considerando o tecido ósseo remanescente, é possível insta-lar o(s) implante(s) sem a necessidade de intervenção(ções) prévia(s)?

Entende-se por “intervenções prévias” enxertos ósseos em bloco ( Fig. 3.7 A-D), enxertos gengivais, levantamen-to de seio maxilar ( Fig. 3.8 A-E), deslocamento de nervo alveolar ( Fig. 3.9 A-C), distração de bloco ósseo e qualquer outra intervenção que busque ganho em quantidade e/ou qualidade de tecido ósseo e/ou gengival. A resposta pode ser sim ou não. Caso seja “não”, o paciente deverá passar estra-tegicamente por uma dessas intervenções, que viabilizará

a possibilidade de instalação do(s) implante(s). Caso seja “sim”, ainda não se deve instalar o implante; é necessário uma outra pergunta.

2. Se o(s) implante(s) for(em) instalado(s) com base na per-gunta 1, haverá na prótese fi nal algum comprometimento estético, na distribuição dos esforços mastigatórios e/ou na higienização?

Novamente, a resposta pode ser sim ou não. Caso seja “não”, signifi ca que não há nenhum impedimento técnico ou de saúde para instalação do(s) implante(s), podendo a cirurgia ser marcada o mais rápido possível ( Fig. 3.10 A-B). Entretanto, caso seja “sim”, o problema identifi cado deve ser analisado e, se possível, corrigido, por isso uma nova pergunta deve ser feita. Ressalta-se que várias situações per-mitem a instalação do implante, mas com graves consequên-cias para a prótese ( Fig. 3.11 A-B).

3. É possível corrigir o problema identifi cado? Esse problema tem potencial de insucesso estético, de distribuição de esfor-ços mastigatórios ou de difi cultade de higienização causados pela instalação de implantes sem cirurgias reconstrutivas prévias?

Se a resposta for “sim” e o problema puder ser resolvido, ou ao menos minimizado, o paciente deve ser conscientizado da questão e então decidir se optará ou não passar pelo proce-dimento necessário, que invariavelmente implica aumento de custo, de tempo e de morbidade. Ressalta-se que, caso opte por fazer o procedimento, com consciência das limitações, após o resultado cirúrgico, deve-se voltar a refazer a pergunta 2 para reavaliar a situação com a nova possibilidade de instalação de implante(s). A resposta pode, novamente, ser um “sim”, exigindo, mais uma vez, a pergunta 3, em um ciclo, até que a resposta da pergunta 2 seja “não” e a colocação do implante seja indicada ( Fig. 3.12 A-D). Entretanto, se a resposta da per-gunta 3 for “não”, o paciente deve ser advertido das limitações, e o cirurgião-dentista, como responsável, pelo caso deve pesar a gravidade do mesmo, para saber se este comprometimento pode infl uenciar na longevidade do implante, ou apenas gerar algum comprometimento estético ou de higiene ( Fig. 3.13 ). Caberá, nessas situações, tanto ao cirurgião-dentista quanto ao paciente a decisão entre fazer ou não a instalação do(s) implante(s). Ao primeiro, quando a situação que se apresenta puder levar ao fracasso total da reabilitação; e ao segundo, quando o primeiro entender que é possível conviver com o problema e o implante puder ser instalado.

A

B

Figura 3.5 . Radiografi a após à instalação imediata do implante, mos-trando o volume ósseo localizado na região do septo ósseo (A). Vis-ta oclusal do implante instalado no septo do alvéolo, sem alterar o prognóstico e sucesso do implante ou da estética (B).

Figura 3.6 . Instalação tardia de implante.

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Em relação a quando colocar a prótese, termos como carga imediata, estética imediata e outros têm sido descritos por diferentes autores e até com diferentes signifi cados. Entretan-to, sabe-se que implantes bem-travados com frequência de ressonância entre 50 e 60 após a instalação, ou com torque de de 32Ncm ou superior sem girar, em pacientes que tenham boa oclusão, pois pacientes com problemas oclusais podem resultar em cargas laterais sobre os implantes, que são cargas altamente deletérias em especial em fi xações não osseointe-gradas. Casos como esses podem receber uma prótese ime-diatamente ou em até quinze dias da instalação sem com-prometimento de sua longevidade. Nos casos em que isso não for conseguido, o risco de perda precoce do implante, caso seja carregado, é iminente, e esses autores não recomendarão a colocação de próteses imediatas, e, sim, que se aguarde de 3 a 6 meses para a fi nalização. A proposta descrita, apesar de respaldada pela literatura, é objeto de enorme polêmica. A sugestão feita basea-se no quesito segurança, e tais autores não duvidam que algumas equipes mais experientes possam trabalhar em carga imediata em condições mais desfavorá-veis que essas. O Capítulo 11 (Carga Imediata em Próteses Implantadas) deve ser lido em complementação a esta leitura.

ESCOLHA DO SISTEMA DE IMPLANTES ODONTOLÓGICOS Os implantes odontológicos mais utilizados a partir da década de 1940 possuíam diferentes formas e características, sendo denominados parafusos espirais endósseos, justaósseos ou supraperiósteos, agulhados, laminados e tridimensionais. Esses implantes não buscavam a osseointegração e não apresenta-vam boa previsibilidade e longevidade. Além disso, quando submetido à carga, o estímulo protético gerava grandes perdas

ósseas, difi cultando a indicação desses implantes. Na década de 1980, mais precisamente na conferência de Toronto em 1982, o mundo conheceu o trabalho do sueco Dr. Brånemark, que propunha a osseointegração e um protocolo de trabalho cirúrgico e protético com previsibilidade de sucesso de 95% e longevidade de mais de 10 anos. Tudo isso foi comprovado por meio de trabalhos científi cos clínicos e laboratoriais, incluindo acompanhamentos longitudinais precisos e não tendenciosos, conforme se viu no Capítulo 1 .

O novo método de tratamento com implantes odonto-lógicos foi comercializado inicialmente pela Nobelpharma, que, em meados dos anos 1990, se associou à Sterioss – empresa americana. Hoje essa empresa atende pelo nome de Nobel Biocare. Paralelamente a isso, surgiram no mundo inúmeras empresas fabricantes de implantes que produzi-ram e comercializaram também os implantes com o padrão Brånemark ( Fig. 3.14 ). Em 2000, Binon listou cerca de 1.500 conexões protéticas no mercado americano, sendo impossível alguém hoje conhecer todas as conexões, já que após o ano 2000 esse número deve ter aumentado signifi cativamente ( Fig. 3.15 A-G).

Assim, para resolver proteticamente uma situação clí-nica, informações relativas à marca, ao diâmetro e ao tipo de junção protética do(s) implante(s) são necessárias ao cirurgião-dentista. A falta de alguma dessas informações pode tornar impossível a resolução protética, podendo ser inevi-tável a remoção do(s) implante(s). Diferentes desenhos de implantes, seja na sua macro geometria (cilíndricos, cônicos e cilíndrico-cônicos), seja em suas junções (hexágono externo, hexágono interno, cone Morse, entre outros) e diferentes tratamentos de superfície, tanto em nível micro quanto nano métrico, têm sido oferecidos comercialmente ao longo dos últimos anos. A forma e a superfície têm papel importante, tanto na facilidade de trabalho de certos casos quanto em

A

C D

B

Figura 3.7 . Remoção de bloco ósseo para reconstrução de rebordo prévio a instalação de implantes. Acesso à área doadora (A). Delimitação da área doadora (B). Remoção do bloco ósseo (C). Bloco ósseo removido pronto para ser adaptado ao leito receptor (D).

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uma maior chance de sucesso em outros. De maneira geral, implantes cônicos com roscas compactantes são indicados para regiões de qualidade óssea pobre, classifi cadas como tipo III e principalmente tipo IV ( Fig. 3.16 ). Considerando a qualidade óssea pobre, as superfícies tratadas farão diferenças, potencializando um aumento nos índices de sucessos e, em alguns casos, até agilizando a instalação de próteses. Os cilín-dricos com roscas cortantes, por sua vez, mais indicados para ossos de boa qualidade, classifi cados como tipo I e II, são menos dependentes de tratamentos de superfície, embora praticamente todas as empresas tratem a superfície, inclusive desses implantes ( Fig. 3.17 ).

As junções, conforme será visto mais à frente, têm papel importante em dois temas distintos: desaperto de parafusos e perda óssea marginal. Quanto ao primeiro, desaperto de parafusos, o desenvolvimento de parafusos especiais, para as junções hexagonais externas (HE), revestidos de ouro (Au) ou diamond like carbon (DLC), com objetivo de diminuir o atrito com as roscas internas do implante, aumentando

a pré-carga e minimizando o desaperto dos parafusos, foi um desenvolvimento importante para que essa junção se mantivesse ainda disponível comercialmente nos dias atuais. Tais parafusos são imprescindíveis para casos unitários. Entre-tanto, o desenvolvimento das junções internas, aumentando a área de contato entre implante e pilar, tornando-a de duas a cinco vezes maior que a área de contato de uma junção HE, revolucionou as indicações de implantes para casos unitários e múltiplos individualizados. O fato de tais implantes esta-rem mais susceptíveis ao desaperto faz com que essas junções sejam preferidas nessas circunstâncias. Nas junções internas os parafusos são menos solicitados, não sendo necessário o tratamento. A Figura 3.18 A-B ilustra em MEF o carregamento de implantes e a carga passada aos parafusos em uma junção HE e em uma junção cone Morse (CM). Porém, quando se consideram as próteses múltiplas ferulizadas, a ocorrência de desaperto de parafusos é reduzida, não sendo necessária a utilização de parafusos especiais e conexões internas. Essas próteses, normalmente, são parafusadas sobre pilares e estes,

A

C

E

D

B

Figura 3.8 . Cirurgia de levantamento de seio maxilar prévio à instalação de implantes. Acesso à área e osteotomia (A). Deslocamento da membrana sinusal para acomodação futura do implante (B). Membrana sinusal descolada (C). Perfuração inicial para instalação de implantes (D). Instalação do implante simultaneamente ao levantamento de seio maxilar (E).

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sobre os implantes. Quando ocorre, o desaperto se dá no parafuso de retenção da prótese ao pilar, o qual é o mesmo para qualquer junção.

Quanto ao segundo, ou seja, a perda óssea marginal, junções com conceito de plataforma shift ou switch , por apresentarem diâmetro do pilar menor que o diâmetro do implante, mantêm a junção pilar implante mais distantes do osso, provocando de maneira geral menos perda óssea marginal, devendo ser escolhidas em situações em que a manutenção da crista marginal for dependente da presença da junção. Especialmente quando muito próximo de dente (1 mm para as referidas plataformas e 2 mm para HE) ou muito próximo de implante (2 mm para as referidas plata-formas e 3 mm para HE).

Existem diferentes diâmetros, comprimentos e sistemas de implantes odontológicos produzidos por diferentes empresas. O sistema de implante refere-se à maneira de encaixe entre implantes e pilares: a junção. Os mais conhe-cidos são: o hexágono externo, primeiro sistema ou sistema Brånemark, hexágono interno e cone Morse, entre outros ( Fig. 3.19 ). Além disso, cada sistema apresenta desenhos com proporções variáveis, o que dificulta o intercâmbio e a identificação por análise radiográfica. Entretanto, algumas características são marcantes para cada sistema e podem ser generalizadas.

• Hexágono externo regular Brånemark compatível: Caracteri-zado por uma protuberância hexagonal de 0,7 mm de altura, 2,7 mm de diâmetro e uma perfuração central de 2 mm com uma rosca interna. A plataforma do implante tem 4,1 mm de diâmetro e recebe um pilar que apresenta em sua base conectora um hexágono interno. Dada a pequena altura do hexágono, a estabilidade da junção pode ser comprometida

A B

C

Figura 3.9 . Cirurgia de lateralização do nervo alveolar possibilitando a instalação de implantes. Radiografi a mostrando a ausência de altura óssea do lado direito da radiografi a, impossibilitando a instalação de implantes sem lateralização do nervo alveolar (A). Lateralização do nervo alveolar inferior e instalação simultânea de implantes (B). Radiografi a de implantes instalados após quatro meses da fase cirúrgica (C).

A

B

Figura 3.10 . Vista oclusal mostrando condição clínica satisfatória para instalação de implante após cinco meses de enxerto ósseo (A). Implante instalado após a condição satisfatória (B).

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pela atuação das forças mastigatória, gerando desaperto do parafuso do pilar, principalmente em unitários. Esse implante é similar ao desenvolvido pelo Prof. Brånemark e comercializado inicialmente pela empresa sueca Nobelp-harma, sendo o precursor dos outros. Outra característica marcante, além da plataforma com o já descrito diâmetro de 4.1 mm, é o corpo de 3,75 mm. A técnica original de colocação do implante foi denominada ad modum Brånemark , na qual sugere-se que a plataforma seja inserida intraósseo de maneira que o hexágono fi que no nível da crista óssea. No sistema de implantes hexagonal externo, ocorre um per-da óssea marginal de aproximadamente 1 mm no primeiro ano, característica marcante do sistema Brånemark, que em casos unitários, em dentes estreitos mesiodistalmente, pode, em longo prazo, comprometer a crista óssea e conse-quentemente, a papila interdental, podendo comprometer o resultado estético restaurador. Esse sistema foi e ainda é o mais utilizado, o mais comercializado e o mais fabricado entre todos os sistemas de implantes brasileiros. Por isso, facilita o intercâmbio de componentes entre empresas e a solução protética das diversas situações clínicas. No Vídeo 3.1 (Diferentes interfaces pilar x implante) são mostradas as interfaces pilar implante mais famosas do momento por meio de microtomografi as.

• Hexágono interno: Desenvolvido principalmente para corrigir a pobre estabilidade da junção hexagonal exter-na, sua finalidade é aumentar a área de contato entre o pilar – que tem um hexágono externo – e o implante. O hexágono interno pode ser prolongado para o interior do implante sem comprometer a direção de inserção da futura

prótese, e suas principais melhorias foram maior estabili-dade protética e maior segurança na instalação cirúrgica do implante. O primeiro e mais conhecido hexágono interno foi idealizado pela empresa Alemã Frialit. Tal desenho pode, em alguns sistemas, prejudicar a resistência à fratura em implantes estreitos por fragilizar as paredes laterais, por isso algumas empresas não o comercializam em diâmetro inferior a 4 mm. Indica-se que seja colocado na altura da crista óssea, ganhando, aproximadamente, de 1 a 2 mm de área de osseointegração no entorno da cabeça do implante quando comparado a desenhos colocados de maneira infra-óssea, como hexágono externo, quando colocado ad modum Brånemark e o cone Morse Ankylos ® . Desenhos como as canaletas triangulares – tipo Nobel Replace ® – têm caracterís-ticas semelhantes e, como o próprio hexágono interno, são indicados principalmente para casos unitários ou situações de individualizações dos dentes ausentes. Sua principal vantagem é o baixo índice de desapertos durante o uso e, nos casos de plataforma switch ou shift, a minimização da perda óssea marginal ( Fig. 3.20 A-B).

• Cone Morse: considerado por muitos a melhor junção entre pilar e implante, caracteriza-se por utilizar o “efeito Morse” para aumentar a estabilidade entre pilar e implante, por meio de uma junção interna semelhante ao hexágono interno, porém com maior contato e atrito entre as partes, minimizando micromovimentos e aumento na efi ciência do ponto de vista mecânico. Ainda, possui desenhos que tendem a minimizar a perda óssea inicial, provavelmente por manter distante do osso a área da junção pilar implante. Como não há contaminação, não há motivo para reabsorção óssea. Esse fato coloca tal implante em situação privilegiada quando a perda óssea causada em outros sistemas pode representar a perda da papila em médio e longo prazos – fato relacionado a distâncias mesiodistais diminuídas, caracterís-ticas de incisivos inferiores e laterias superiores. Obviamen-te, os sistemas deverão disponibilizar implantes e pilares com diâmetro compatível com a função esperada. Porém, apesar da redução do diâmetro do implante cone Morse para 3,5 mm, na Ankylos e na Neodent, e têm resistência mecânica maior que o implante Brånemark de 3,75 mm. Outras três famosas empresas precursoras do cone Morse, mas com distintos desenhos, são a suíça Straumamm, prove-niente dos estudos do grupo de pesquisa ITI, a sueca Astra e a americana Bicon. Todas têm aproximadmente 30 anos de mercado. Aparentemente, o implante cone Morse Ankylos ® e o Straumamm entraram no mercado na mesma época, podendo ser considerados pioneiros. No Brasil, o desenho da Neodent, bem como de outras empresas, lembra muito o da Ankylos, mas outros se assemelham ao Straumann Tissue Level ® (implante instalado ligeiramente acima da margem óssea). A maioria deles, entretanto, é instalada ao nível ósseo – caso do Straumann Bone Level ® ( Fig. 3.21 ) –, ou com a sugestão de instalação com a cabeça de 1 a 2 mm infraóssea – Ankylos e Neodent ( Fig. 3.22 A-B). O vídeo 3.1 mostra as diferentes junções, ou sistemas de implantes odontológicos.

COMPRIMENTO E DIÂMETRO DOS IMPLANTES ODONTOLÓGICOS

Comprimento Sabendo das características básicas desses sistemas, as indica-ções e as técnicas para escolha dos diferentes comprimentos e diâmetros em relação às diferentes situações clínicas serão apre-sentadas. Assim, em relação ao comprimento dos implantes, sabe-se por meio de inúmeros acompanhamentos longitudinais que implantes maiores têm maior índice de sucesso do que implantes menores, mas não em uma proporção exata, de

A

B

Figura 3.11 . Situação clínica que necessita de enxerto para rees-tabelecer a arquitetura óssea, porém permite a instalação do implante por palatino, com graves consequências em relação à higienização (A). Corte tomográfi co mostrando a ausência de tecido ósseo para instalação de implante em posição satisfatória (B).

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modo que muitos clínicos advogam que os implantes não devem ser maiores que 13 ou 15 mm, pois a técnica cirúrgica se tornaria mais difícil, sem alterar as taxas de sucessos. Porém, quando se diminui muito o comprimento dos implantes de 7 mm, a taxa de insucesso se aproxima de 10%, praticamente o dobro do esperado. O implante de 10 mm é considerado um divisor de águas. Esse implante, em qualidade óssea boa, tem status de implante longo, mas, se colocado em qualidade óssea pobre, de implante curto.

Figura 3.13 . Implante instalado em posição inadequada gerando prejuízo para a prótese, devido a desapertos sucessivos do parafuso, considerando a projeção cantilever em vestibular.

A B

C D

Figura 3.12 . Situação clínica na qual a instalação de implantes era possível para prótese múltipla ferulizada, entretanto com a fi nalidade de individualizar os implantes, houve necessidade de enxerto ósseo para reconstrução do arco. Vista oclusal da área desdentada que receberá o enxerto – maxila (A). Área doaora – calota craniana (B). Vista oclusal de modelo estereolitográfi co da maxila (C). Cirurgia reconstrutiva de maxila utilizando osso bicortical de calota (D).

Figura 3.14 . Microtomografia de um implante hexágono externo padrão Brånemark.

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A

C E

B

D

Figura 3.15 . Microtomografi a da junção cone Morse da empresa Neodent (A). Imagem aproximada da junção Neodent (B). Microtomografi a da junção cone Morse da empresa Ankylos (C). Imagem aproximada da junção Ankylos (D). Microtomografi a da junção cone Morse da empresa Straumann (E).

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É importante saber que nem sempre usar implante mais longo ou mais curto é uma escolha; quase sempre a deci-são do comprimento é fruto de uma condição anatômica. Para o arco superior, os seios maxilares e as fossas nasais limitam a profundidade óssea, determinando, portanto, o comprimento do implante. Para qualquer situação clínica e qualquer sistema é fundamental conseguir o travamento do ápice do implante na cortical do seio ou da fossa, a não ser que, mesmo com implantes de 13 ou 15 mm tal cortical, ainda se mantenha distante dos ápices dos implantes. Para

o arco inferior, o canal mandibular é o grande limitador em profundidade óssea, devido ao nervo alveolar inferior. Nas regiões posteriores ao forame mentoniano, indica-se instalar o implante com o ápice a uma distância de segurança de aproximadamente 1 mm para qualquer sistema e qualquer situação clínica.

Diante disso, para defi nição do comprimento do implante, deve-se saber o tipo de sistema que será utilizado, pois, embo-ra a localização do ápice seja igual para qualquer sistema, a sugestão dos fabricantes para a parada da parte coronária é diferente. Para os implantes hexágonos externos considerando a

F

G

Figura 3.15. (Cont.) Imagem aproximada da junção Straumann (F). Microtomografi a da junção Tri-Channel da empresa Nobel Biocare e imagem aproximada dessa junção (G). (Fotos feitas no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

Figura 3.16 . Implante cônico com roscas compactantes indicado para região de qualidade óssea pobre, classifi cadas como tipo III e, principalmente, tipo IV.

Figura 3.17 . Implante cilíndrico com roscas cortantes indicado para ossos de boa qualidade, classifi cados como tipo I e II.

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colocação ad modum Brånemark, a localização é infraóssea (com o topo do hexágono externo ao nível ósseo), por necessidade estética, ou com cabeça ligeiramente para fora, caso se pretenda manter o osso, ressaltando-se para esses casos o risco do com-prometimento estético. Para os implantes cone Morse Ankylos ® , a localização é de 1 a 2 mm infraósseo. Já para os implantes hexágonos internos, canaletas triangulares tipo replace da Nobel ou o cone Morse tipo tissue level , a instalação deve ser realizada na altura da crista óssea. É necessário um estudo do sistema a ser utilizado, pois a localização incorreta da parte coronária do implante pode implicar falha estética, distribuição incorreta dos esforços mastigatórios e/ou difi culdade de higienização.

É necessário, ainda, observar que a utilização de implantes curtos se confronta com a indicação de cirurgias para enxertos ósseos ou desvio de nervo alveolar previamente à colocação dos implantes. Entretanto, tais técnicas aumentam o tempo, o custo e a morbidade dos procedimentos. Tal fato, associa-do ao desenvolvimento de superfícies melhoradas, que per-

mitem contato de um maior número de células ósseas, tem estimulado fabricantes a lançar implantes mais curtos que os de 7 mm utilizados até então. Podem ser encontrados implantes de 5 ou 6 mm de comprimento em várias empresas, mas os pacientes devem ser advertidos sobre o pobre acompanhamento longitudinal desses novos implantes, mesmo sabendo que os resultados preliminares sejam favoráveis. Aparentemente, nesses casos, a qualidade óssea boa – mais mineralizada – está mais relacionada com o sucesso do que o próprio comprimento, de modo que pobre qualidade óssea apresenta os maiores índices de falhas ( Fig. 3.23 A-B).

Diâmetro Quando se considera o diâmetro do implante, não necessaria-mente se trata do diâmetro de sua plataforma. A plataforma está relacionada à solução protética, enquanto o diâmetro dos implantes está relacionado à distribuição dos esforços mas-tigatórios para o osso no entorno do implante e à sua própria manutenção e resistência mecânica. Existem nas diferentes empresas implantes estreitos, regulares e largos. Os implantes regulares do sistema Brånemark são os mais antigos e os mais utilizados em todo o mundo, com diâmetro de 3,75 mm e 4,1 mm de diâmetro de plataforma. Esses implantes são também os mais estudados, com vários acompanhamentos longitudinais publicados, incluindo um artigo com 8.139 implantes e outro com mais de 4 mil, respectivamente, de Albrektsson et al. (1988) e Adell et al. (1990) . Tal fato, alia-do a um altíssimo índice de sucesso e baixissímo índice de fratura – cerca de 0,2%, faz desse diâmetro o preferido para a maioria das situações clínicas. Faz-se, assim, importante a discussão quanto a características e indicações de implantes estreitos e largos.

A

B

Figura 3.18 . Modelos obtidos pelos métodos de elementos fi nitos mostrando a concentração de tensão sobre um carregamento oblíquo. Elevada concentração de tensão no parafuso do pilar do implante HE (A). Melhor distribuição de tensão no implante CM, notar pouco carregamento no parafuso do pilar (B).

Figura 3.19 . Microtomografi a da junção (A) HE e (B) CM. (Fotos feitas no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

A

B

Figura 3.20 . Caso clínico de instalação de implante hexágono interno. Vista oclusal do implante HI instalado (A). Vista vestibular da prótese pronta após a instalação (B).

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Implantes estreitos Esses implantes foram desenvolvidos e mais comercializados a partir de 1995 e possuem variações no diâmetro de 2,8 a 3,5 mm, a depender da empresa e do sistema, sendo de maneira geral menos resistentes à fratura que os implantes regulares. Infelizmente, não há acompanhamentos longitu-dinais clínicos que quantifiquem tal risco, porém, labora-torialmente, pode ser observada uma importante diferença entre a resistência a fratura de acordo com a variação do diâ-metro dos implantes: 3,25 – 250N, 3,75 – 350 N e 4,00 – 450N. Assim, recomenda-se a utilização dos implantes estreitos apenas para incisivos inferiores e incisivos laterais superiores quando não for impossível a indicação dos regulares.

Figura 3.21 . Implante CM Straumann Bone Level ® com indica-ção de instalação a nível do osso. (Fotos feitas no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

Figura 3.22 . A-B. Implantes CM Ankylos (A) e Neodent (B) com indi-cação de instalação de 1 a 2 mm abaixo da crista óssea. (Fotos feitas no Micro CT do CPbio-FOUFU.)

A B

Figura 3.23 . Instalação de implantes curtos em defi ciência óssea vertical. Tomografi a demonstrando a ausência de altura óssea vertical e indicação de implantes curtos (A). Radiografi a periapical da área após a instalação dos implantes (B).

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Os aspectos que inviabilizam a indicação dos implantes regu-lares e, portanto, determinam a indicação dos estreitos são: 1. espessura óssea vestibulo lingual menor que 4 mm; 2. espaço protético mesiodistal menor ou igual a 6 mm na

cervical da coroa clínica; 3. emergência cervical do dente perdido menor que 4 mm e

espaço mesiodistal entre as raízes menor que 4 mm.

Especifi camente, o implante cone Morse estreito do tipo A, Neodent de 3,5 mm ou similares tem a mesma resistência mecânica do implante 3,75 mm do sistema Brånemark, fato que o coloca em vantagem em relação aos outros implantes estreitos. Essa vantagem se sobressai, principalmente conside-rando que os implantes cone Morse desses sistemas, ou com esse formato, minimizam o fenômeno da perda óssea marginal, o que é muito importante para situações de espaço mesiodistal diminuído em que a perda óssea marginal normal do sistema Brånemark e outros pode comprometer a crista óssea e por consequência a papila gengival, podendo implicar alteração estética em médio e longo prazos.

Nos últimos anos, a Nobel Biocare desenvolveu e está comer-cializando um implante em peça única chamado Direct ® , que é maciço e pode ser encontrado com 3 mm de diâmetro, prome-tendo pequeno diâmetro e grande resistência. Entretanto, sua colocação tem de ser precisa pois não há possibilidade de alterar sua inclinação ( Fig. 3.24 A-D). Com o intuito de permitir a reabilitação desses espaços a Neodent lançou no Brasil em 2013 o implante Facility ® , com 2,8 mm de diâmetro e junção morse puro, que dispensa parafusos de retenção para pilar e prótese ( Fig. 3.25 A-D). Ambos são recentes e necessitam maior tempo de acompanhamento clínico. Ainda assim, o lançamento desses implantes cobre uma lacuna clínica que exige sua indicação.

Implantes largos Os implantes largos também foram desenvolvidos e comer-cializados a partir de 1995 e têm características importantes e diferentes dos estreitos. Inicialmente, em relação à técnica de colocação, eles têm diâmetro de 5 a 6 mm, dependendo da empresa e do sistema. Assim, para instalá-lo é necessário ampliar o diâmetro do leito em relação ao construído para implantes regulares. Isso requer passar mais duas ou três fresas, dependendo da situação óssea, o que pode gerar aquecimento, principalmente quando a qualidade óssea é muito boa e a perfuração se aproxima das corticais vestibulares e linguais. Talvez, por isso, há quem diga que os índices de falhas desses implantes sejam superiores aos dos regulares. Considerando tudo isso, os implantes largos são indicados, de maneira geral, para compensar pequenos comprimentos ( ≤ 10 mm), espe-cialmente em área de qualidade óssea fraca. Assim, o cirurgião deve ter cuidado com perfurações em áreas de boa qualidade, o que signifi ca perfurar com velocidade mais baixa, usar mais irrigação e ampliar mais lentamente o diâmetro da perfuração.

Outra análise deve ser feita em relação aos unitários em área de molar. Um trabalho de Renouard & Rangert (2009) mostra que um implante largo e que suporta um único molar gera melhor distribuição de forças que um regular, devendo ser indicado para essas situações. Entretanto, se o espaço mesiodis-tal permite a colocação de dois regulares do sistema Brånemark (espaço mesiodistal de 12 mm), esse planejamento será pre-ferível a que somente um implante de largo diâmetro. Assim, quando existir um espaço mesiodistal menor que 12 mm para substituir um molar, indica-se o diâmetro largo, ao passo que, se o referido espaço for maior que 12 mm, indicam-se dois regulares ferulizados.

A

C D

B

Figura 3.24 . Indicação de instalação de implantes com diâmetro reduzido. Aspecto clínico inicial mostrando espaço mesiodistal reduzido (A). Ins-talação de implante de corpo único tipo Direct ® (Nobel Biocare) de 3 mm de diâmetro (B). Preparo da porção coronária do implante com irrigação abundante (C). Prótese provisória imediata instalada (D).

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É importante destacar que os implantes de 4 mm do sis-tema Brånemark são mais resistentes que os de 3,75 mm e também são considerados implantes regulares, mas devem ser uma opção de uso para a substituição imediata dos implantes de 3,75 mm que apresentarem falha na osseointegração. Esses implantes não devem ser indicados para a maioria das situa-ções, devendo ser utilizados como primeira opção em casos unitários que sabidamente serão sobrecarregados: área pos-terior, guia canina ou presença de parafunção. Em tais casos, quando não houver osseointegração, não será possível a subs-tituição imediata do implante por um de maior diâmetro, já que provavelmente o volume ósseo não permite a instalação de um diâmetro de 5 mm. Deve-se, então, ser aguardar apro-ximadamente 4 meses para colocação de um novo implante. Obviamente se for possível a colocação de um implante de diâmetro mais largo, isto deverá ser feito no mesmo momento da remoção do perdido.

Uma análise também deve ser feita quanto à geometria externa do implante. A maioria dos sistemas disponibiliza comercialmente três formatos: cilíndricos, cônicos e cilín-drico-cônicos. Eles têm sequência cirúrgica diferente e tam-bém estão indicados para diferentes áreas. Normalmente, os cônicos têm brocas específi cas, que buscam um melhor travamento em ossos de qualidade fraca, tendo seu desenho associado ao de roscas compactantes. Por sua vez, os cilín-dricos serão indicados para ossos de melhor qualidade, por isso invariavelmente têm em seu desenho roscas cortantes.

Em uma situação adversa, na qual o espaço vestíbulo lingual apresenta até 3 mm em crista e qualidade pobre óssea com cortical fi na, torna-se bastante útil, quando bem indicada, a ins-talação de implantes cilíndrico-cônicos de 3,5 mm de diâmetro, com junção cone Morse. Isso é possível, pois a sequência de ins-talação se baseia na lança seguida de fresa de 2 mm e instalação dos implantes, causando a expansão do leito ósseo receptor. Na

Neodent esse desenho recebeu o nome de EX, de expandir . A técnica é ideal para situações em que o paciente rejeita a cirurgia de aumento do volume ósseo. Entretanto, um erro na análise de espessura óssea (menor que 3 mm) pode gerar a fratura da tábua vestibular e falha dos implantes, pelo excesso de expansão.

POSIÇÃO E INCLINAÇÃO A posição do implante pode ser analisada no plano frontal tanto no sentido mesiodistal quanto no sentido ocluso apical – parada do implante e no plano oclusal no sentido mesiodistal e vestíbulo lingual. A posição do implante é assim marcada pela perfuração inicial – primeira fresa. Já a inclinação do implante pode ser vista principalmente no plano sagital ou parassagital e é marcada pela segunda fresa – cilíndrica com diâmetro de 2 mm –, daí a importância do uso do guia cirúrgico para a primeira e segunda perfuração.

Algumas medidas muito divulgadas como mínimo de dis-tância entre implantes e entre implantes e dentes devem ser seguidas para uma boa manutenção do tecido ósseo e gengival. Para a plataforma regular do HE (4,1 mm) de centro a centro de implantes, pede-se um mínimo de 7 mm, o que signifi ca 3 mm de distância entre duas fi xações. Assim, caso o sistema ou a plataforma seja alterada em tamanho, deve ser seguida a sepa-ração de 3 mm. Considerando a distância desse sistema com os dentes adjacentes, a distância será de 1,5 a 2 mm. Entretanto, artigos recentes têm demonstrado que, para implantes cone Morse Ankylos ® , Neodent e outros com plataforma switch ou shift , a distância entre implantes pode ser reduzida para 2 mm e a distância entre os dentes adjacentes, para 1 a 1,5 mm, o que promete menor possibilidade de perda óssea marginal em espaços mesiodistais diminuídos.

Invariavelmente, são encontrados implantes mal posicio-nados ou com inclinações desfavoráveis, sendo importante

A

C D

B

Figura 3.25 . Indicação de instalação implantes com diâmetro reduzido. Aspecto clínico inicial mostrando espaço mesiodistal reduzido na região de incisivo lateral (A). Instalação de implante CM tipo Facility ® (Neodent) de 2,8 mm de diâmetro (B). Instalação do pilar com auxílio do dispositivo de inserção (martelo pneumático próprio), após aplicação de 3 batidas (C). Prótese imediata fi xada sobre o pilar (D).

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o conhecimento das consequências estéticas, mecânicas e de difi culdade de higienização ocorridas por posicionamento e inclinação inadequados.

Análise da posição – vista do plano oclusal 1. Implante posicionado para vestibular: Ocorre caso haja

volume ósseo permitindo a instalação do implante posi-cionado para vestibular. Vale ressaltar que essa situação não é muito comum devido ao fato de a perda óssea vestibular ser normalmente acentuada em decorrência da perda do dente, mas implica difi culdade estética (coroa clínica mais longa) e sobre contorno lingual com grande difi culdade de higienização ( Fig. 3.26 A-D).

2. Implantes posicionados para lingual: Situação mais comum e que implica sobre contorno vestibular com grande difi culdade de higienização, sendo comum o aparecimento de mucosites ( Fig. 3.27 A-E). O fato interessante desses casos é o grande volume gengival por vestibular, o que normalmente gera boa estética, mas grande risco de mucosites frequentes.

Em áreas posteriores, principalmente inferiores, cuja cús-pide de contenção é a vestibular, e em implantes individuais o posicionamento para lingual pode gerar sobrecarga, perda óssea e fratura do implante, já que a força mastigatória não estará no longo eixo do implante.

3. Implantes posicionados para mesial ou distal: Situação que pode gerar estética insatisfatória na região anterior, mas que é mais comum ocorrer na região posterior por causa de colo-cações imediatas à extração, em que o cirurgião deve escolher um dos alvéolos das raízes extraídas para o posicionamento do implante. Difi cilmente o septo entre elas permite o posiciona-mento do implante e, quando o permite, difi cilmente está no centro da coroa clínica, sendo invariavelmente sugerido aguar-dar 4 meses da exodontia, para só então colocar o implante.

Também nas áreas posteriores, provavelmente pela ausência de guia cirúrgico, ocorre muito frequentemente o

posicionamento do implante mais mesial (em casos múlti-plos), distalizado em relação ao local ideal, lembrando que isso é também comum em molares unitários, ou seja, o implante fi ca distalizado em relação à posição mesiodistal ideal ou central ( Fig. 3.28 A-B). Mas o que leva os cirurgiões a distalizar a perfuração e automaticamente a posição do implante? A resposta é simples: no momento da perfuração, o dente natural mais distal atrapalha a visibilidade de toda a área desdentada, ou seja, de todo o espaço protético mesio-distal, criando uma ilusão que leva o cirurgião a distalizar a primeira perfuração, perdendo às vezes boas áreas ósseas e criando problemas para a futura construção protética. Na região posterior muitas vezes não há o problema estético, mas em implantes unitários pode representar sobrecarga e perda óssea marginal com consequente perda do implante em médio e longo prazos. A utilização de um guia ou, ao menos, uma referência cirúrgica resolve esse problema.

Análise da posição – vista do plano frontal A localização fi nal da cabeça do implante em relação à crista óssea vista do plano frontal, após a instalação, deve ser progra-mada antes da cirurgia e deve levar em consideração o sistema, o interesse estético e/ou de manutenção do tecido ósseo inerentes a cada situação clínica. Regiões posteriores normalmente têm menos altura óssea devido à pneumatização do seio maxilar e proximidade do canal mandibular. Entretanto, a estética é inva-riavelmente menos importante e mais difícil de ser observada em casos posteriores. Por isso, muitas vezes ocorrerá a sugestão de instalação mais superficial de um HE, favorecendo uma menor perda óssea, ou mais superfi cial em um CM, aproveitan-do uma maior área óssea. Já instalações em regiões anteriores normalmente têm maior requisito estético, e a plataforma do implante deve estar abaixo do nível ósseo, facilitando o reco-brimento das cintas metálicas e dos pilares angulados, com tecido gengival. Implantes superfi ciais em região anteriores

A B

C D

Figura 3.26 . Instalação de implante em posição vestibular à ideal (A). Coroa clínica longa devido à posição vestibular (B). Pilar preparável angulado para compensar a posição vestibular do implante, gerando área de difícil higienização por palatino (C). Estrutura metálica da coroa clínica, que como visto fi cará longa devido à posição fi nal do implante (D).

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podem comprometer a estética, principalmente se associados à inclinação e/ou ao posicionamento vestibular. De maneira geral, um posicionamento de 2 a 3 mm da margem gengival garante bom resultado estético, mas essa informação é mais importante para alguns sistemas do que para outros. Situações de implantes superfi ciais em alguns sistemas que permitem o preparo da cabeça do implante, caso do Straumann Tissue Level ® ou de sistemas que têm o pilar UCLA como opção pro-tética, podem não gerar uma estética insatisfatória.

Porém, essa distância pode ser determinante em sistemas como o cone Morse Ankylos ® ou o cone Morse Neodent, cujo menor transmucoso é de 0,8 mm, quando reto, e 1,5 mm, quando angulado. Ou seja, quando superfi ciais, esses implantes não possibilitam a obtenção de uma prótese estética, devendo ser instalados com critério e conhecimento técnico.

Análise da inclinação – vista nos planos sagital e parassagitais Essa análise juntamente com a posição do implante defi nem o perfi l de emergência do dente que será fabricado e, por conse-quência, sua facilidade ou difi culdade de higienização. Além disso, a inclinação do implante defi ne o local do orifício para o parafuso do pilar e, com exceção dos implantes que usarão pilares angulados, do parafuso de fi xação da própria prótese. A inclinação do implante também pode ser a responsável pela defi nição entre fazer a prótese parafusada ou cimentada.

Então, é importante proceder à análise antes da cirurgia, pois implantes unitários, por princípios protéticos, têm caracterís-ticas diferentes de implantes múltiplos ferulizados.

Implantes unitários, quando oferecidos comercialmente a clientes específi cos, concorrem com próteses fi xas convencio-nais e adesivas indiretas. São vantagens sobre estas a não neces-sidade de desgastar esmalte e dentina, além da facilidade de higienização, já que o pôntico das próteses convencionais exige um passa fi o ou um fi o tipo super fl oss , que permita sua higieni-zação. Por sua vez, implantes múltiplos ferulizados concorrem com próteses fi xas extensas e aparelhos protéticos removíveis igualmente extensos. Por serem ferulizados, os dentes das próteses implantadas fi xas precisam ser higienizados com um passa fi o ou o fi o tipo super fl oss . Sendo assim, a técnica de higienização não é um diferencial positivo como para os casos unitários. Dessa forma, a inclinação de implantes unitários e múltiplos ferulizados merece considerações em separado.

Quando da instalação de implantes unitários ou implan-tes individualizados para casos de múltiplas perdas, uma inclinação que favoreça a inserção de parafusos por lingual pode difi cultar a higienização, lembrando que “facilidade de higienização” é característica marcante dos implantes unitários que têm alto fator de impacto para a escolha do tipo de prótese por parte do paciente. Uma inserção proposital por lingual só se justifi ca para forçar a confecção de próteses parafusadas. Entretanto, já é tempo de perder o preconceito contra próteses implantadas cimentadas, principalmente se sobre implantes unitários, com junção interna. Lembrando que, mesmo para os

A B

C

D

E

Figura 3.27 . Vista frontal de implante instalado palatinizado em relação à posição ideal (A). Vista oclusal de implante instalado na região palatina (B). Coroa com projeção vestibular para compensar a posição do implante, o que gera uma área de difícil higienização por vestibular (C). Vista oclusal da coroa durante prova da cerâmica (D). Vista frontal da coroa durante prova de cerâmica (E).

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HEs, existem parafusos especiais para o sistema Brånemark que prometem boa estabilidade no longo prazo. Quanto aos sis-temas de implantes com junções internas – hexágono interno e cone Morse –, seu desenvolvimento promete melhor esta-bilidade da junção, praticamente eliminando o desaperto de parafusos, o que fortalece a ideia de próteses defi nitivamente cimentadas. Assim, o cirurgião deve, nessas situações, esfor-çar-se para uma instalação do implante cuja inclinação seja em direção ao centro da região cervical do dente ausente, sem preocupação com a saída do parafuso, já que pilares angulados preparáveis permitirão uma personalização de preparo com uma coroa protética estética e fácil de higienizar, uma vez que sua emergência cervical será o mais reta possível ( Fig. 3.29 A-B).

No momento da colocação de implantes que serão feruli-zados para confecção de uma única prótese para repor múlti-plas perdas, como é inevitável a difi culdade de higienização, e sabendo das vantagens de reversibilidade e previsibilidade de retenção das próteses parafusadas para casos múltiplos, o cirurgião deve esforçar-se para uma colocação mais paralela dos implantes e também de maneira que a inclinação possibilite o aperto do parafuso por lingual sem uso de pilares angulados, que implicam em difi culdade técnica.

Difi culdade técnica A inclinação mesiodistal e até vestíbulo lingual pode com-prometer a direção de inserção e até provocar a necessidade de desgastes nos componentes protéticos, difi cultando proce-dimentos técnicos de moldagens e provas que normalmente são muito simples quando os implantes estão relativamente paralelos ( Fig. 3.30 A-I).

NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO Para os casos de perdas dentárias múltiplas em que os pilares serão ferulizados por meio da prótese, assim como os pilares de uma construção civil, a quantidade e a distribuição dos implantes

A B

Figura 3.29 . Vista lateral de uma coroa para prótese implantada – notar boa emergência vestíbulo lingual da mesma (A). Vista frontal da mesma coroa, notar boa emergência mesiodistal proporcionada por uma correta instalação do implante (B).

A

B

Figura 3.28 . Vista vestibular de implante na região do 36 instalado sem guia cirúrgico e posicionamento distal (A). Coroa instalada mostrando a extensa área de higienização necessária para uso do fi o dental, daí se percebe também uma distribuição não centralizada dos esforços mastigatórios (B).

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3no arco em uma prótese implantada têm relação direta com seu sucesso. Não é necessariamente obrigatória a utilização de um implante por dente perdido, pois implantes substituem raízes perdidas e não dentes, assim “raízes” bem implantadas e bem distribuídas nos arcos podem suportar vários dentes, mas qual a relação ideal entre arcos e dentes? Como saber que determinado número ou distribuição é seguro? Como saber quando o número está exagerado ou é insufi ciente? Além disso, a distribuição dos implantes pode gerar cantilevers , que são potencialmente perigo-sos. Como saber quando?

Antes de discutir a questão sobre número e distribuição dos implantes, três aspectos, especialmente importantes, devem ser analisados: a ferulização ou não, o comprimento de cantilevers e a união entre dente e implante.

Ferulização As próteses implantadas geradas pelo protocolo Brånemark, chamadas casos “protocolos”, têm características muito pró-prias, indicadas para os chamados mutilados orais ou inválidos orais, indivíduos desdentados totais inferiores. Essas próteses

possuem 12 dentes (de 1° molar a 1° molar) montados em uma estrutura em ouro parafusada sobre 4 a 6 implantes colo-cados na região anterior da mandíbula – entre os forames men-tonianos. Assim, os dentes segundos pré-molares e primeiros molares fi cam em cantilevers e os implantes ferulizados, ou seja, unidos pela referida estrutura. Esse dispositivo protético melhora em 60% a performance mastigatória desses indivíduos e foi o responsável por provar ao mundo a viabilidade dos implantes odontológicos de titânio. A primeira dessas próteses foi instalada em 1965 e esteve em uso satisfatório até 2005, 40 anos após a instalação, lembrando que a segunda prótese instalada foi publicada com 46 anos de uso, em um jornal da empresa Nobel Biocare.

Entretanto, se em um primeiro momento o sonho era rees-tabelecer a função mastigatória, que foi alcançado satisfatoria-mente, num segundo momento a pergunta é: não seria possível individualizar os dentes, isto é, colocar um implante por dente perdido? A utilização do fi o dental como na dentição natural seria o máximo da perfeição protética, atualmente possível. Porém, deve-se lembrar que, quando se perdem os dentes, a tendência fi siológica do osso alveolar é reabsorver, em alguns indivíduos

A B

DC

Figura 3.30 . Implantes instalados com inclinação mesiodistal inadequada (A). Radiografi a mostrando a difi culdade técnica de instalação dos trans-ferentes de moldagem – notar desadaptação (B). Transferentes à esquerda, usinados para possibilitar a adaptação, comparar com o da direita, íntegro (C). Radiografi a demonstrando a adaptação dos transferentes desgastados – grande difi culdade técnica (D). (Continua)

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mais e em outros menos. O fato é que, difi cilmente, encontra-se após a perda do dente um osso em condições iguais em relação à altura e espessura, o que signifi ca que o arco diminuiu. Logo, na maioria das vezes, isso, por si só, impediria a colocação de um implante por dente perdido, pois não haveria espaço.

Em uma outra análise, deve ser considerado o seguinte: no dente há o mecanismo hidráulico de sustentação, as fi bras oblíquas do ligamento periodontal que amortecem o impacto e a carga mastigatória e até transforma esta em tração à cortical alveolar e aos propioceptores, que são sen-sores de proteção contra carregamentos excessivos. Já os implantes não têm tais mecanismos, pois o osso está em contato íntimo com a superfície do implante, e a transmissão

do carregamento lembra mais uma obra de engenharia civil, que normalmente usa a ferulização dos pilares para assegurar a resistência da estrutura. Tal análise, associada à anterior, faz com que a maioria das próteses múltiplas realizadas no mundo seja ferulizada. Mas por que, nas unitárias, os implantes trabalham individualizados e ainda apresentam alto índice de sucesso?

Duas considerações devem ser feitas em relação às próteses unitárias: a primeira é que os implantes unitários recebem o car-regamento em todas as direções e sentidos, sendo muito mais sensíveis a grandes carregamentos que implantes ferulizados, principalmente quando em número igual ou maior que três. Com três ou mais implantes, é possível formar um desenho

E F

G H

I

Figura 3.30. (Cont.) Vista oclusal dos modelos de trabalho mostrando o posicionamento dos implantes (E). Parafusos dos transferentes ins-talados mostrando a divergência e necessidade de confecçãoo de prótese individualizadas (F). Vista oclusal da resolução protética do caso (G). Vista vestibular da resolução protética do caso (H). Coroas individualizadas fi nalizadas para prova (I).

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3poligonal, que remete à segurança buscada na construção civil. Comprovação disso é o índice de fratura de implantes regulares do sistema Brånemark, em torno de 0,2% ( Balshi, 1996 ), con-siderando todos os casos. No entanto, sobe para 5,4% ( Parein et al., 1997 ) quando analisados apenas os implantes unitários. A segunda consideração é que, como já falado, em torno dos implantes não há propioceptores. O cérebro usa propiocepto-res localizados na musculatura e articulações, para perceber e reposicionar a mandíbula de quem usa próteses implantadas. Outra importante teórica cada vez mais próxima de sua com-provação, seria a existência de remanescentes neurais dentro do tecido ósseo que levaria a osseopercepção.

Nos casos unitários, o contato proximal transmite a carga aplicada ao dente implantado aos vizinhos, que têm proprio-cepção natural, de certa forma mantendo o contexto natural de proteção, muito diminuído nos casos parciais, principalmente nos mais extensos. Desses casos extensos, os com implantes múltiplos individualizados, e nessas situações, particularmente os implantes mais ao centro, cujos contatos proximais ocorrerão com implantes e não com dentes, também sem propriocepção, existe o risco de fratura ou desaperto de parafuso potencializa-do. Infelizmente, somente nos últimos anos podem ser encon-tradas publicações com acompanhamentos longitudinais de casos múltiplos individualizados. Embora os resultados sejam promissores, períodos maiores de acompanhamento são neces-sários para consolidar essa prática. Entretanto, sabendo que as próteses implantadas unitárias e, mais ainda, as múltiplas indi-vidualizadas são mais sensíveis ao carregamento que as feruli-zadas, e que essa sensibilidade pode traduzir-se em desaperto de parafusos e/ou fratura de componentes e até de implantes, parece claro que, ao indicar a individualização, os implantes tenham ao menos 4 mm de diâmetro, para proteger do risco de fratura, e desenhos com junção interna, para proteger de desapertos frequentes. Ressalta-se que o bom e velho implante regular do sistema Brånemark se comporta brilhantemente nos casos ferulizados há mais de 40 anos em uso.

Trabalhos de biomecânica comprovam tal fato, ou seja, as próteses múltiplas ferulizadas minimizam o carregamento dada a distribuição dos esforços para todos os implantes, enquanto a individualização concentra tensão no local de aplicação de carga. Na prática, pode-se imaginar uma mordida em um caroço de azeitona ou em uma pedra esquecida no arroz, e o potencial de destruição disso nos diferentes tipos de próteses.

Não se pode esquecer, ainda, que o ajuste dos contatos pro-ximais de uma prótese é um dos fatores mais difíceis e críticos para seu sucesso, sendo o número de contatos proximais em próteses ferulizadas muito menor que nas individualizadas, ou seja, o tempo de trabalho clínico é consideravelmente menor. Além disso, a precisão na colocação dos implantes é muito mais crítica nos casos individualizados que nos múltiplos e mais ainda quando não houver compensação protética.

Uso de cantilevers Como mencionado anteriormente, desde os primeiros casos protocolos, usam-se cantilevers em próteses implantadas. Com o desenvolvimento dos implantes, os casos parciais anteriores e posteriores passaram a ser cada vez mais indicados. Entretanto, a biomecânica dessas próteses é mais complexa que a dos casos totais, ferulizados bilateralmente, enquanto as deficiências ósseas, a presença de antagonistas distais e a necessidade de estabilizar a oclusão acabam por exigir uma prótese mais longa que o ideal, ou seja, com cantilever . Sabendo que trabalhos associam perda óssea marginal no entorno de implantes com grandes comprimentos de cantilevers , a pergunta é: qual a medi-da de segurança de um cantilever ? Analisando várias sugestões publicadas em artigos científi cos, encontraremos como medidas máximas de cantilevers para a mandíbula de 15 a 20 mm e para a maxila de 10 mm a 15 mm, números muito diferentes

que não trazem nenhuma segurança. Também de maneira aleatória alguns autores sugerem, como orientação de com-primento máximo de cantilevers , 1 dente para a maxila e 2 para a mandíbula, que, considerando uma medida média de 9 mm para um molar superior e 10 mm e 4 mm para molar e pré-molar inferior, respectivamente, confere a menor sugestão entre as descritas.

Como trabalhos de biomecânica mostram que cantilevers menores são potencialmente menos perigosos e que os implan-tes mais distais são os que mais recebem a carga dos cantilevers , sugere-se a utilização de um dente como cantilever máximo para maxila e dois dentes (pré e molar) para mandíbula em casos totais. Para os casos parciais pequenos com ao menos dois implantes como pilares, o planejamento deve ser máximo de um cantilever para cada lado para região anterior com pouco carregamento (não envolvendo canino e dentes posteriores) e mínimo de três implantes como pilares para as regiões de potenciais carregamentos, como as guias de movimento e área posterior. Em revisão sistemática recente, Kim et al. (2013) mostra que a utilização de cantilever em implantes unitários comparado aos implantes sem cantilever não teve nenhum impacto em relação à perda óssea marginal. Maiores com-plicações técnicas foram observadas em próteses com cantilever e geralmente estavam associadas a complicações biológicas.

Assim, a sugestão de mais segurança será sempre de não ter cantilever , mas, caso isso não seja possível dada a perda óssea, deve-se estudar a possibilidade de cantilevers seguindo o plane-jamento mencionado anteriormente, ou seja, um único dente de cantilever para cada lado, respeitando o número mínimo de implantes, que será descrito adiante. Caso não seja possível, então, indicam-se enxertos ósseos. Ressalta-se que os enxertos só serão necessários caso não seja possível o uso do cantilever .

União dente x implante Ainda é polêmica a possibilidade de unir dentes com implan-tes. Entretanto, os cirurgiões-dentistas precisam entender que, devido a essa polêmica, gerada principalmente pelo fato de os dentes terem ligamento periodontal e movimentação, ao con-trário de implantes, passou-se a considerar erroneamente que não se pode unir dentes a implantes. O erro está em considerar que não é possível fazer algo sobre o qual ninguém sabe ao certo. Dessa forma, entende-se que não se deve unir dentes a implantes, mas, não havendo alternativa, o paciente deve ser informado das dúvidas que cercam o assunto, mas, devido à fal-ta de outras possibilidades técnicas, normalmente os pacientes acabam por concordar. Ressalta-se que os acompanhamentos longitudinais, bem como alguns trabalhos laboratoriais, são favoráveis à união, pois os períodos de acompanhamento são pequenos e maiores observações devem ser feitas. Outro fato que deve ser mencionado é que, em planejamentos de próteses convencionais, não diferenciamos dentes anquilosados de dentes normais, tampouco daqueles com excessiva mobilidade. Desse modo podemos considerar que, na união entre dente e implante, o implante se comporta como um dente anquilosado.

Caso, por algum motivo (impossibilidade de enxerto, resis-tência do paciente aos enxertos e até mesmo difi culdade fi nan-ceira), não seja possível fazer uma prótese somente utilizando implantes, a análise da possibilidade de união entre dente e implante deve passar pelo exame detalhado do dente pilar, uma vez que dentes com excessiva mobilidade podem comprometer o implante e por consequência toda a reabilitação. A união deve ser feita de tal forma a impedir o único problema já com-provado dessas uniões e ainda não cientifi camente explicado: vários relatos de uniões mostram, em longo prazo, a intrusão de dentes naturais em uniões com encaixes – em que a fêmea encontra-se no dente. Assim, caso opte pela união, o cirur-gião-dentista deve usar pilar personalizável sobre o implante e a união rígida como em uma prótese convencional cimentada.

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Algumas situações clínicas ilustram facilmente o tema abor-dado:

• ausência dos dentes 13, 14 e 15, com possibilidade de colocação de implantes em 13 e 14. O paciente deve esco-lher entre levantamento de seio maxilar, colocação dos

três implantes e prótese após osseointegração, ou realizar uma prótese ferulizando os implantes de 13 e 14 ao 16 (dente natural). Ressalta-se que a segunda opção é mais rápida, mais barata e com menos morbidez que a primeira ( Fig. 3.31 A-E);

A

C

E

D

B

Figura 3.31 . Radiografi a mostrando o aspecto inicial de espaço protético a ser reabilitado com a instalação de implantes na região do 13 e 14 e utilizando o elemento dentário 16 para a confecção da prótese fi xa com união dente implante (A). Aspecto lateral após instalação dos pilares sobre os implantes e preparo do 16 (B). Aspecto inferior da prótese, notar parafuso inclusive no dente natural que receberá uma base de coroa telescópica com rosca. (C). Vista vestibular da prótese fi xada por parafusos ao dente 16 e aos implantes 13 e 14. A base telescópica foi cimentada com fosfato de zinco no dente 16 (D). Radiografi a mostrando a adaptação do trabalho protético (E).

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3

• ausência de 17,16, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 26 e 27. Ou seja, presentes apenas: 15, 13 e 23. Com impossibilidade óssea ou fi nanceira de colocar os implantes necessários para suportar uma prótese dessa extensão, o paciente deve decidir entre colocar uma prótese parcial removível (PPR) extensa e desconfortável ou colocar três implantes de maneira a recons-tituir o polígono de Roy e ferulizar bilateralmente dentes e implantes ( Fig. 3.32 A-F).

As duas situações clínicas mostradas têm acompanhamento, respectivamente, desde 1998 e 2001.

Número e distribuição dos implantes Para essa análise, sugere-se um número mínimo de implantes para resistir à carga aplicada a uma prótese que substitua deter-minado grupo de dentes perdidos, cuja opção por escolha ou

necessidade foi uma prótese implantada fi xa ferulizada, mas obviamente não é a única maneira de resolver tais situações clínicas. Ressalta-se que, para situações clínicas com qualidade óssea fraca, implantes curtos, padrão de musculatura muito forte e presença de parafunção, sugere-se o aumento do número e do diâmetro dos implantes, principalmente se esses fatores estiverem associados.

Assim, serão apresentadas a seguir diferentes situações clí-nicas:

1. Ausência de três a quatro dentes na região anterior sem envolvimento de canino

Sugere-se a colocação de dois a três implantes regulares , sendo que próteses com maior tendência à formação de arco pedem três implantes regulares, formando um polígono de sustentação. Próteses “mais retas” podem ser resolvidas com apenas dois implantes. A distribuição tem de ser bilateral,

A

C D

E F

B

Figura 3.32 . Radiografi a inicial do caso, mostrando prótese fi xa superior insatisfatória (A). Vista oclusal de remanescentes dentários do paciente após remoção da prótese insatisfatória, o 27 está condenado mas fi cou para ajudar estabilizar o provisório, seria removido no fi nal do tratamento (B). Arco inferior (antagonista) (C). Vista oclusal do caso após osseointegração de três implantes estrategicamente colocados para restabelecer o Polígono de Roy (D). Prótese fi nalizada pronta para ser fi xada (E). Aspecto clínico vestibular da prótese após a fi xação (F).

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aceitando-se apenas um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente.

2. Ausência de três a cinco dentes com envolvimento de canino Sugere-se a colocação de três implantes regulares , sendo

próteses que envolvem caninos são normalmente muito solicitadas. A distribuição tem de ser relativamente bilateral, objetivando não ter cantilever , mas aceitando, se necessário, um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente.

No caso em que o espaço protético é muito limita-do, deve-se analisar o espaço mesiodistal, pois colocar três implantes numa região de perda de lateral canino e pré-molar pode dificultar a higienização e prejudicar a formação de papilas.

3. Ausência de três a quatro dentes em área posterior Sugere-se a colocação de três implantes regulares , a

distribuição tem de ser relativamente bilateral, objetivando não ter cantilever , mas aceitando, se necessário um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente.

4. Ausência de seis a sete dentes Sugere-se a colocação de quatro a cinco implantes regu-

lares , com distribuição bilateral, objetivando não ter cantile-ver , mas aceitando, se necessário, um dente de “cantilever” de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente.

5. Ausência de oito a nove dentes em maxila Sugere-se a colocação de cinco implantes regulares ,

com distribuição relativamente bilateral, objetivando não ter cantilever , mas aceitando, se necessário um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente.

6. Ausência de dez ou mais dentes em maxila Sugere-se a colocação de seis a oito implantes regulares ,

com distribuição bilateral, objetivando não ter cantilever , mas aceitando, se necessário, um dente de cantilever de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. Nos desdentados totais, em que, normalmente, busca-se uma oclusão até primeiro molar, o raciocínio é o seguinte: inicial-mente, analisa-se a possibilidade de colocação de implan-tes nas áreas dos primeiros molares; caso não seja possível devido ao seio maxilar, aceita-se a colocação em segundo pré-molar sem necessidade de cirurgia para levantamento do seio maxilar, mesmo que tangenciando anteriormente em 30 o o seio maxilar. Caso ainda assim não seja possível, estará indicada a referida cirurgia (levantamento de seio maxilar), mesmo que apenas de um lado da face. Após essa defi nição, distribuir-se-ão os demais quatro a seis implantes, preferencialmente com ao menos um implante na região de incisivos laterais ou caninos de cada lado. formando um polígono com as melhores áreas ósseas. O pilar canino ósseo trará para a maioria dos casos um implante para área de pré-molar, canino ou incisivo lateral. É importante, por ser área de guia de movimento mandibular (área solicitada), mas não necessariamente no canino e, sim, onde houver mais quantidade e/ou qualidade óssea.

7. Ausência de oito ou mais dentes em mandíbula Sugere-se a colocação de quatro a cinco implantes regu-

lares , com distribuição relativamente bilateral, objetivan do não ter cantilever , mas aceitando, se necessários, dois dentes de cantilever de cada lado da prótese, pré-molar e molar, conforme sugerido anteriormente. Há uma diferença grande nesses planejamentos em relação à maxila.

O osso da mandíbula sofre, durante abertura e fecha-mento da boca, a deflexão mandibular. A ação, principal-mente dos músculos pterigoide medial e milohióideo, faz com que os côndilos sejam tracionados durante a aber-tura, se “aproximando”, e que se “distanciem” durante o fechamento, pelo relaxamento desta musculatura. Uma estrutura ferulizada rígida impediria esse movimento, mas a ação muscular continuaria existindo toda vez que o indi-

víduo abrisse e fechasse a boca, o que obviamente sobre-carregaria o osso onde os implantes distais estivessem inseridos. Por isso e também devido à qualidade do osso da região anterior da mandíbula, o protocolo clássico é instalar de quatro a cinco implantes entre os forames mentonianos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS As sugestões dadas procuraram se pautar na análise da literatura, oferecendo recomendações e achados que trouxessem limites seguros para os implantes. Entretanto, só o tempo dirá se houve sucesso ou não em relação à distribuição dos esforços mas-tigatórios ao longo dos anos. Soluções com três implantes para mandíbula ( Hatano et al., 2011 ) ou quatro para maxila all on four ( Maló, Rangert & Nobre, 2005 ) é uma realidade para alguns cirurgiões dentistas, ainda que tenham limitações e devam ser acompanhadas por mais tempo, devendo ser empregadas apenas em situações em que não for possível aplicar as regras citadas anteriormente.

Os limites de fadiga podem ser ultrapassados devido a: núme-ro insufi ciente, distribuição incorreta, implantes curtos, diâmetro estreito, qualidade óssea ruim, guias de movimento, cantilever , oclusão traumática, adaptação não passiva e parafunção. De uma forma ou de outra, representaria uma carga excessiva, ou seja, ora em função de problemas no carregamento (excesso de forças: guias de movimento, cantilever , oclusão traumática, adap-tação não passiva e parafunção), ora em função de problemas na resistência (distribuição incorreta, implantes curtos, diâmetro estreito e qualidade óssea ruim). Quaisquer desses fatores são considerados de risco, e o potencial aumenta quando associados. Daí a sugestão de aumentar diâmetro para implantes curtos e ultracurtos, principalmente em qualidade óssea ruim, e aumentar o número quando um dos fatores de risco for identifi cado.

O cirurgião-dentista deve saber que para qualquer sis-tema de implantes o fulcro de movimentação é no pescoço do implante, próximo à plataforma. Isso significa que, se sobrecarregado, qualquer sistema de implante reage de forma igual e ocorrerão danos mecânicos (fratura ou desaperto do parafuso da prótese ou do intermediário e até mesmo fratu-ra da prótese) e danos biomecânicos (fratura do implante ou perda do implante), normalmente gerados pelo mesmo problema: perda óssea marginal causada pela sobrecarga e tensão na área de fulcro – crista óssea, formando uma imagem radiográfi ca semelhante a um V no pescoço do implante, que se prolongará até a sua perda, para implantes curtos; ou até a sua fratura, para implantes longos, cujo ápice bem-integrado resistirá como um braço de alavanca intraósseo, tentando impedir a movimentação da parte extraóssea. Sabendo disso, os cirurgiões-dentistas devem radiografar pacientes implanta-dos uma vez ao ano e estudar a região de cristas ósseas, pois elas revelam o estado do equilíbrio biomecânico das próteses implantadas, principalmente nos primeiros três anos. Implan-tes contornados por áreas escuras na altura das cristas devem ser mais bem examinados, buscando melhor distribuição dos esforços mastigatórios, diminuição de cantilevers e até placas de mordidas se identificadas parafunções. Entretanto, um halo esbranquiçado na mesma área no entorno do “pescoço” do implante signifi ca que o osso reagiu bem ao estímulo com neoformação, signifi cando que a resistência é maior que o carregamento.

Um cuidado deve existir na análise sugerida no que diz res-peito ao sistema de implantes, especialmente no primeiro ano. Implantes com junções de topo (hexágono externo, hexágono interno, canaletas internas), quando colocados infraósseo, e até implantes cone Morse, quando uma junção contaminada fi ca muito próxima do osso, geram perda óssea muito parecida com a observada em implantes sobrecarregados. Entretanto, nos sobrecarregados, a referida perda continuará, enquanto

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3nos casos de perda óssea marginal causada por contaminação da junção, ela cessa quando a perda do osso atinge aproxi-madamente 1 mm da junção. Especialmente os radiologistas devem atentar-se a isso, já que essa perda seria perfeitamente esperada e normal, não devendo o paciente ser alarmado, diferentemente daquela que ocorre devido ao rompimento do equilíbrio biomecânico, que fatalmente levará ao fracasso do implante.

Mas como planejar? Para o planejamento propriamente dito de um caso, enten-

de-se que na primeira consulta devem-se obter dados da saúde geral do paciente por meio de uma boa anamnese, norteada por um checklist adequado, e, se necessárias, serão pedidas avaliações e exames médicos compatíveis com os procedimen-tos cirúrgicos planejados. Em seguida, deve-se obter um guia para análise de suporte e linha labial, bem como do tipo de prótese, e que possa ser adequado como guia radiológico. Pos-teriormente, deve-se defi nir se será realizada cirurgia guiada ( Capítulo 9 ) ou não e pedir a tomografi a com guia radiológico em posição para análise da quantidade e qualidade óssea, de acordo com os objetivos protéticos: prótese unitária, múltipla individualizada ou múltipla ferulizadas. Então, escolhe-se o sistema de implantes a ser utilizado e, baseado nele, o com-primento e diâmetro possibilitado pelo osso disponível, assim como o número e distribuição dos implantes de acordo com a necessidade do caso. Em seguida, passa-se à pergunta: quando colocar o(s) implante(s)? E, junto às expectativas do paciente, defi nir o momento adequado para a cirurgia.

AGRADECIMENTOS A todos os professores de Prótese e Cirurgia que gentilmente fi zeram sugestões para este capítulo, mas especialmente à turma de Especialização do Nap-Odonto 2013/2014, pelas ricas dis-cussões acerca deste manuscrito ainda em rascunho. E à 14 a turma de Aperfeiçoamento em Próteses sobre Implantes da Eikon Odontologia Especializada.

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FUNDAMENTOS DA

PRÓTESE SOBRE

IMPLANTES




FUNDAMENTOS DA

PRÓTESE SOBRE IMPLANTES

O conteúdo deste livro é o resultado de 20 anos dedicados à implantodontia pelo Professor Doutor Flávio Neves e suas equipes. Tenho a satisfação de fazer parte de um dos grupos de trabalho

que se iniciou em São Paulo com os cursos de Especialização há 15 anos e que se estendeu aos cursos ministrados por nosso grupo em Portugal. Aproveito a oportunidade para agradecer ao nosso mestre, Professor Doutor Alfredo Julio Fernandes Neto, que confiou em mim e me entregou a coor-denação do Curso de Especialização em Implantodontia da ABENO em 2000, quando começamos nossos trabalhos.

Iniciei na implantodontia em 1992, quando comecei meu programa de Doutoramento na Faculdade de Odontologia de Bauru. Nessa ocasião, o Departamento de Prótese trazia ao Brasil a Técnica de Reabilitação Oral ancorada por implantes osseiontegrados ad modum Brånemark.Os pacientes tra-tados por essa técnica eram, em sua maioria, edêntulos. A alta previsibilidade do tratamento com os implantes trouxe uma revolução na odontologia. A técnica que inicialmente visava o tratamento do paciente edêntulo, com baixa exigência estética e alta necessidade funcional, foi se tornando um procedimento para tratamento de todas as ausências dentárias. Para que a técnica pudesse ser apli-cada a diferentes situações, o desenvolvimento de novas tecnologias e novos materiais na área da prótese e cirurgia foram desenvolvidos.

Este livro é o retrato dessa evolução. Os capítulos aqui apresentados mostram de forma detalhada como obter os melhores resultados utilizando a tecnologia disponível na odontologia atual, como as técnicas de carga imediata, cirurgias guiadas, próteses utilizando o sistema CAD CAM, além de dis-cutir os aspectos de planejamento reverso para obter resultados mais previsíveis.

São apresentadas sequências de situações clínicas com soluções baseadas em evidências científi-cas. A trajetória de trabalho do Professor Flávio, de 20 anos dedicados ao desenvolvimento e apri-moramento da implantodontia, se fundamentou em anos dedicados também à pesquisa. O professor foi um pioneiro no Brasil na linha de pesquisa de componentes protéticos e prótese sobre implantes, e, por meio do empenho das equipes de engenharia e odontologia da UFU, com seus programas de pós-graduação, desenvolveu inúmeras metodologias de pesquisa, cujos resultados são de funda-mental importância para a clínica. A contribuição dessas pesquisas ergueu a nossa implantodontia a um patamar de reconhecimento internacional, além de trazer para o cirurgião dentista a opção de utilizar produtos nacionais devidamente testados e experimentados. Desta maneira, hoje, tornou-se possível oferecer à população brasileira odontologia de ponta com custo mais acessível.

DRA. MARTA GONZALEZ RIESCO Mestre e Doutora em Periodontia USP-Bauru

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