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FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA
AMAZÔNIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE
ROBSON TADACHI MORAES DE OLIVEIRA
PROTOCOLO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE
SOFTWARE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS
SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL BRASILEIRA
BELÉM
2016
ROBSON TADACHI MORAES DE OLIVEIRA
PROTOCOLO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE
SOFTWARE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS
SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL BRASILEIRA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Gestão e Serviços de Saúde,
Mestrado Profissional em Gestão e Serviço de Saúde,
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará Divisão
de Ensino e Pesquisa, como requisito para a obtenção do
grau de Mestre do Mestrado Multiprofissional, sob
orientação do Prof. Dr. Juarez Antônio Simões
Quaresma.
BELÉM
2016
ROBSON TADACHI MORAES DE OLIVEIRA
PROTOCOLO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE
SOFTWARE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS
SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL BRASILEIRA
Esta DISSERTAÇÃO foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para
obtenção do Título de:
MESTRE EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE
e aprovada em ___ / ____ / ______, atendendo às normas da legislação vigente da Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará, Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde na
Amazônia, Mestrado Profissional em Gestão e Serviço de Saúde.
Aprovação em: _____/____/_____
Banca examinadora:
__________________________________________________
Prof.º Dr.ºJuarez Antônio Simões Quaresma
Orientador – UFPA/UEPA
__________________________________________________
Prof.ª Dr.ª LizomarMoia
Membro Titular – UFPA
___________________________________________________
Prof.ª Dr.ªTinara Leite de Sousa Aarão
Membro Titular – UFPA
____________________________________________________
Prof.ª Dr.ªMarizeli Viana de Aragão Araújo
Membro Titular – UFPA
Dedico este trabalho aos meus pais Osvaldo e
Orquídea que nesta caminhada me ensinaram a
agir com dignidade, honestidade e respeito.
Como lição, aprendi ainda ser responsável e
humano. Com seus exemplos, aprendi a ser
perseverante e justo. Com carinho, dedicação e
amor, crescemos. Sempre apoiados, aprendi a
lutar e enfrentar os obstáculos. Dificuldades
foram ultrapassadas, vitórias foram
conquistadas e alegrias divididas. Uma etapa
foi cumprida e uma nova fase se inicia.
A vocês minha eterna gratidão.
Aos meus irmãos Anderson e Rubson pelo
apoio e confiança irrestrita.
Ao Grande Arquiteto do Universo, todo
poderoso, criador do Universo, por ter me
concedido força e saúde, permitindo-me assim,
cumprir mais esta importantíssima tarefa.
Ao meu orientador Prof.º Dr.º Juarez Antônio
Simões Quaresma, pela disponibilidade,
interesse e ensinamentos na execução deste
trabalho
A todos meus amigos em especial a Waldônio
Vieira e Fábio Falcão.
“A experiência do médico radiologista é um fator
limitante no que diz respeito ao diagnóstico de
patologias por imagem. O câncer de fígado é
considerado de alta complexidade para ser detectado
e tratado. Os exames de diagnóstico por imagem,
como o de Tomografia Computadorizada (TC),
requerem uma grande perícia do médico radiologista
para o diagnóstico preciso de disfunções e lesões
presentes nas imagens. Sendo que na região
abdominal existem várias estruturas importantes
como o fígado, o baço e os rins que podem ser
analisadas por este tipo de exame. E considerando
essas estruturas, mais em específico o fígado, de
acordo com o Instituto Nacional de Câncer, a
ocorrência do câncer de fígado é considerada de alta
complexidade para ser diagnosticado e tratada. ”
(Anastácio et al. 2014)
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos. Belém/PA, 2015................................
28
Tabela 2 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos. Belém/PA, 2015................................
28
Tabela 3 –Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos. Belém/PA, 2015................................
29
Tabela 4 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015.......................................................................
38
Tabela 5 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-
2015.......................................................................................................................................
39
Tabela 6 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015..........................................
39
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre
indivíduos saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix® e as
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e na população europeia
Ocidental...............................................................................................................................
29
Gráfico 2 – Distribuições amostrais dos valores médios de volumetria hepática em
indivíduos saudáveis utilizando-se o software Osirix® (µ=1424.8±318.1) e as fórmulas
SLV aplicadas na população japonesa (1265.3 ± 149.5) e na população europeia
Ocidental (µ=1471.8 ± 268.2), independentemente do sexo................................................
30
Gráfico 3 – Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo
masculino utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337.6) e as fórmulas SLV
aplicadas na população japonesa (µ=1405.1±160.3) e na população europeia Ocidental
(µ=1722.6±287.5).................................................................................................................
31
Gráfico 4 – Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo
feminino utilizando-se o software Osirix® (µ=1313.3±245.1) e as fórmulas SLV
aplicadas na população japonesa (µ=1195.4±79.8) e na população europeia Ocidental
(µ=1346.4±143.2).................................................................................................................
31
Gráfico 5 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa....................................................................
32
Gráfico 6 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
software Osirix® e fórmula SLV na população europeia.....................................................
33
Gráfico 7 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia.................................................
33
Gráfico 8 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo
masculino..............................................................................................................................
34
Gráfico 9 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população europeia em pessoas saudáveis do sexo
masculino..............................................................................................................................
35
Gráfico 10 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia em pessoas saudáveis do sexo
masculino..............................................................................................................................
35
Gráfico 11 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo
feminino................................................................................................................................
36
Gráfico 12 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população europeia em pessoas saudáveis do sexo
feminino................................................................................................................................
37
Gráfico 13 –Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia ocidental em pessoas
saudáveis do sexo feminino..................................................................................................
37
LISTA DE ABREVIATURAS
ASC – Área de Superfície Corporal
CNS – Conselho Nacional de Saúde
DICOM – Imagem Digital e Comunicação em Medicina
FLRV – Futuro Volume Remanescente do Fígado
FSCMPA – Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
IMC – Índice de Massa Corpórea
LAVA – Liver Acquisition Volume Acceleration
RC – Radiologia Convencional
RM – Ressonância Magnética
SLV – Volume Hepático Standart
TC – Tomografia Computadorizada
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
USG – Ultrassonografia
RESUMO
OLIVEIRA, R. Protocolo de volumetria hepática com utilização de software e
ressonância magnética em indivíduos saudáveis na Amazônia Oriental Brasileira. 2016.
69 f. Dissertação (Mestrado Profissional em Gestão e Serviços de Saúde) – Diretoria de
ensino e Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Universidade Federal do
Pará, Belém,2016.
Introdução: Na ausência de dados referentes à determinação de volumetria hepática na
população da Amazônia Oriental brasileira, acredita-se que não seria seguro realizar
mensuração do volume hepático utilizando-se valores de referência de outras populações com
biótipo diverso do nosso. Objetivo: O estudo teve por finalidade mensurar a volumetria
hepática em indivíduos saudáveis e residentes da Amazônia Oriental brasileira a partir da
utilização de ferramentas clínicas tal como a ressonância magnética (RM) e fórmulas
preconizadas em outros estudos envolvendo outras populações, propiciando a comparação de
medidas hepáticas. Métodos: O estudo caracteriza-se como do tipo observacional, transversal
ou Surveys. Foi utilizado o software Osirix® em conjunto com aparelho de RM para calcular o
volume total de todas as áreas de interesse e gerar uma imagem correspondente em três
dimensões (3D). Além disso, fórmulas clínicas de volumetria hepática também foram
incorporadas ao procedimento de mensuração em 42 indivíduos com idade entre 18 a 60 anos
de ambos os sexos, com fígado anatomicamente normal, que fizeram parte da amostra total do
estudo. Resultados: Os valores médios entre o método Osirix® (1428 ± 318,1 cm³) e a
fórmula SLV (volume hepático standard) Europa Ocidental (1471,8 ± 268,2 cm³) possuem
similaridade quando comparadas à fórmula SLV Japão (1265,3 ± 149,5 cm³). Observou-se
que para o sexo feminino nenhuma SLV aplicada demonstrou correlação e significância. Os
valores encontrados por meio do método Osirix® e fórmula SLV Japão evidenciou diferenças
significativas, incluindo a estratificação por gênero, sendo tal fórmula pouco sensível para
mensurar a volumetria hepática nos indivíduos estudados. Houve forte correlação entre o Peso
e a Área de Superfície Corporal dos pacientes do sexo masculino analisados com as medidas
de volume hepático pelo Osirix® e pelas fórmulas SLV validadas. Conclusão: A fórmula SLV
baseada na população da Europa Ocidental parece ser mais adequada para mensurar a
volumetria hepática em indivíduos residentes na Amazônia. Além disso, parece ser razoável
sugerir que fórmulas de mensuração hepática devam levar em consideração o sexo dos
indivíduos uma vez que houve diferenças entre os grupos analisados quando estadiados por
sexo.
Palavras-chaves: Volumetria hepática; Ressonância magnética; Osirix®.
ABSTRACT
OLIVEIRA, R. Hepatic volume protocol with the use of software and magnetic resonance
imaging in healthy subjects in the Eastern Brazilian Amazon. 2016. 69 f. Dissertation
(Professional Master in Management and Health services) - Board of Education and Research
Foundation Holy House of Mercy of Para, Federal University of Pará, Belém, 2016.
Introduction: In the absence of data regarding the determination of hepatic volume in the
Eastern Brazilian Amazon population, it is believed that it would be safe to conduct
measurement of liver volume using reference values from other populations with different
biotype of ours. Objective: The study aimed to measure the hepatic volume in healthy and
resident individuals from Eastern Brazilian Amazon from the use of clinical tools such as
magnetic resonance imaging (MRI) and recommended formulas in other studies involving
other populations, enabling the comparison of measures liver. Methods: The study is
characterized as an observational, cross or Surveys. The software used was Osirix® in
conjunction with MRI apparatus to calculate the total volume of all the areas of interest and
generate a corresponding image in three dimensions (3D). In addition, clinical formulas of
liver volumes were also incorporated in the measurement procedure in 42 subjects aged 18-60
years of both sexes, with anatomically normal liver, which were part of the total study sample.
Results: The mean values between Osirix® (1428 ± 318,1 cm³) method and Western Europe
SLV (1471,8 ± 268,2 cm³)compounds have similarity when compared to formula SLV Japan
(1265,3 ± 149,5 cm³)observed that for females showed no correlation and SLV applied
significance. The values found through the Osirix® and formula SLV Japan method showed
significant ‘the hepatic volume in the subjects studied. There was a strong correlation between
weight and Body Surface Area of male patients analyzed with measures of liver volume by
Osirix® and the formulas validated SLV. Conclusion: SLV formula based on the Western
European population seems to be more appropriate to measure hepatic volume in individuals
living in the Amazon. In addition, it seems reasonable to suggest that liver measurement
formulas should take into consideration the sex of individuals as there were differences
between the groups analyzed when staged by gender
Keywords: Volumetric liver; MRI; Osirix®.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS......................................................................................................................... 14
2.1 GERAL............................................................................................................................... 14
2.2 ESPECÍFICOS.................................................................................................................... 14
3 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................................... 15
3.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ...................................................................................... 15
3.1.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.................................................................................. 17
3.2 MORFOLOGIA HEPÁTICA............................................................................................. 19
3.2.1 AS PRINCIPAIS LESÕES HEPÁTICAS................................................................... 22
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................................ 24
4.1 DESENHO DO ESTUDO, SUJEITOS DA PESQUISA E CÁLCULO AMOSTRAL..... 24
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO................................................................... 24
4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS INDIVÍDUOS................................................... 24
4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..................................................................................... 24
4.3 LOCAL................................................................................................................................ 25
4.4 COLETA DE DADOS........................................................................................................ 25
4.4.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.................................................................................. 26
4.5 ANÁLISE DOS DADOS.................................................................................................... 27
4.6 ASPECTOS ÉTICOS.......................................................................................................... 27
5 RESULTADOS..................................................................................................................... 28
6 DISCUSSÃO......................................................................................................................... 40
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 47
REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 48
APÊNDICES
ANEXOS
12
1 INTRODUÇÃO
O fígado é a mais maciça das vísceras e ocupa o quadrante superior direito do abdome,
com sua segmentação, proposta por Couinaud em 1957, dividido em oito unidades ou
segmentos funcionais independentes, cada um suprido por seu próprio pedículo vascular
(artéria, ramos portais e linfático) e drenagem biliar. (SEMELKA et al., 2005).
Em relação às características por imagem do fígado, há três fissuras que ajudam a
definir os lobos hepáticos funcionais direito e esquerdo e os segmentos hepáticos principais.
A fissura interlobar, localizada na margem inferior do fígado, está orientada ao longo de uma
linha que passa pela fossa vesicular inferiormente e pela veia hepática média superiormente.
(SEMELKA et al., 2005).
A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV) apresenta distribuição
universal, reconhecendo-se a existência de 350 milhões de portadores crônicos, sendo
responsável por um milhão de óbitos por ano, sendo a região amazônica uma área de alta
prevalência, principalmente de hepatite B, com muitos destes pacientes evoluindo com
redução do volume hepático por cirrose e insuficiência hepática crônica, necessitando em
muitos casos de transplante hepático. No que concerne ao estudo macroscópico hepático em
exames de imagem seccional, as definições das dimensões hepáticas normais são variáveis
interobservador e dependentes da população estudada, sendo a volumetria hepática um
método com maior sensibilidade e especificidade. Habitualmente a volumetria hepática é
realizada por meio de tomografia computadorizada (TC). Entretanto o uso de outras
modalidades para este estudo, como a ultrassonografia (USG) e a RM, tem sido descrito
(SUZUKI et al., 2011), sendo essencial a sua realização no contexto das hepatopatias, tanto
para definição de um fígado preservado ou reduzido, quanto para a seleção de doadores nos
programas de transplante intervivos.
A volumetria hepática, especialmente em cirróticos, pode ser utilizada como fator
prognóstico e no planejamento pré-operatório de ressecções de tumores primários ou
metástases (NAKAYAMA et al., 2006), sendo aplicada também na determinação do volume
hepático residual pós-operatório, onde guarda relação com a chance de desenvolvimento
futuro de insuficiência hepática e mortalidade (KARLO et al., 2010).
Dessa forma, na ausência de dados referentes à determinação de volumetria hepática
na população de Belém-PA, acredita-se que não seria seguro realizar avaliação volumétrica
hepática pré-operatória no programa de transplante intervivos no Estado do Pará, utilizando
valores de referência de outras populações com biótipo diverso da nossa região.
13
Além disso, procurando responder ao questionamento sobre a viabilidade da
redefinição de ferramentas para o cálculo da volumetria hepática para indivíduos residentes da
Amazônia Oriental Brasileira levando-se em consideração as fórmulas SLV japonesa, SLV
Europa Ocidental e Osirix®, este projeto de pesquisa original se propõe a investigar os valores
médios de volume hepático na população em questão, a partir de indivíduos saudáveis que
foram direcionados para o serviço de Radiologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará (FSCMPA), que é um centro de referência em Hepatologia na Amazônia Oriental
Brasileira.
14
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Mensurar a volumetria hepática em indivíduos saudáveis e residentes na
Amazônia Oriental Brasileira.
2.2 ESPECÍFICOS
Mensurar a volumetria hepática em indivíduos saudáveis e residentes da
Amazônia Oriental Brasileira utilizando-se da RM e comparar os achados com
fórmulas já validadas para outras populações.
Correlacionar os valores de volumetria hepática obtidos pela RM e pelas
fórmulas validadas com dados biométricos de interesse para o estudo.
Elaborar protocolo de realização de volumetria hepática por meio da utilização
de RM no serviço de Radiologia da FSCMPA.
15
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Na Região Amazônica, a prevalência das hepatopatias crônicas virais na população
geral varia de 1,1 a 2,4% e entre os doadores de sangue variam entre 0,8% a 5,9%, sendo que
o Estado do Pará possui uma das maiores taxas da Região com 2% de indivíduos acometidos
(LOBATO et al., 2006). Ao longo de sua evolução natural para a cirrose, os métodos de
imagem como a ultrassonografia, a tomografia e a ressonância, além da pesquisa de lesões
focais, são frequentemente utilizados para a definição das dimensões hepáticas, seja
hepatomegalia ou fígado reduzido de volume, baseados apenas nas medidas dos lobos direito
e esquerdo, o que nem sempre se traduz de forma satisfatória e objetiva (SAKAMOTO et al.,
2001).
Além disso, em procedimentos como as segmentectomias e nos transplantes hepáticos
intervivos, a “quantidade” de fígado doado e remanescente tem implicação direta no
prognóstico dos envolvidos. Nesse sentido, as medidas que definem as dimensões hepáticas
são mais fidedignas quando realizadas através de estudo volumétrico, por tomografia ou por
ressonância magnética (ISHIFURO et al., 2002; KAMEL et al., 2001).
A realização de volumetria do fígado no programa de transplante hepático intervivos,
bem como nas segmentectomias por doença hepática focal, constitui rotina nos grandes
centros, otimizando os resultados e aumentando a segurança em tais procedimentos, uma vez
que é de fundamental importância a previsão dos volumes ressecado e remanescente, os quais
tem correlação direta com os desfechos pós-operatórios em curto e médio prazo. Além disso,
alterações como hepatomegalia, redução de dimensões do fígado em pacientes cirróticos e
mensuração de redistribuição volumétrica nas hepatopatias crônicas que ainda não tiveram
sua evolução inexorável para doença hepática terminal, podem ser determinadas de forma
mais precisa, guardando também relação com o prognóstico dos pacientes (INBRAHIM et al.,
2010; SUZUKI et al., 2013; SIMON et al., 2011).
Um fígado remanescente que é muito pequeno pode levar à insuficiência hepática pós-
ressecção. Para reduzir esse risco, a avaliação pré-operatória do futuro volume remanescente
do fígado (FLRV) é fundamental.
A estimativa de volume hepático pode ser obtida por meio de cálculos simples,
validados e de baixo custo segundo os critérios adotados por Urata et al. (1995) e Vauthey et
al. (2002), as quais possibilitam estimar o volume do fígado, levando em consideração a área
16
de superfície corpórea. Tais fórmulas foram utilizadas neste estudo como métodos para
comparar o volume hepático com o volume do fígado obtido por meio da RM que é precisa e
desprovido de irradiação. Essa comparação será útil para o médico no sentido de definir a
melhor forma de mensurar a volumetria hepática em pacientes sadios e residentes na
Amazônia Oriental Brasileira, uma vez que apesar dos três parâmetros terem como vantagem
a não invasividade possuem, no entanto, diferenças com relação aos custos operacionais e
“tempo de diagnóstico”.
Vive-se um período de mudanças com uma velocidade nunca antes observada. É
possível notarmos que a revolução tecnológica e a globalização, nos últimos anos, trouxeram
uma série de transformações em todos os setores da sociedade.
As modalidades diagnósticas utilizadas pela Radiologia para o estudo das patologias
hepáticas, especificamente, são a Radiologia convencional (RC), a tomografia
computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia (USG).
Sobre a literatura existente pode-se afirmar que, ou são publicações antigas ou muito recentes
sobre diagnósticos por imagem que em praticamente todas as áreas médicas essa ferramenta é
altamente eficiente, para tanto, auxiliam para a definição de um melhor diagnóstico a ser
realizado nos mais diversos casos. Vários autores afirmam que a imagem digital fornece
vantagens inegáveis em relação ao método convencional de radiografar, ou seja, esses exames
são complementares e adicionam informações não detectadas pelo paciente nem pelo
profissional para a definição do diagnóstico (TIFERES; D'IPPOLITO, 2008; MATSUOKA et
al.,2011; BRETAS; D’IPPOLITO,2012; FRANCISCO et al.,2013; KIERSZENBAUM et
al.,2014).
Sobre esse aspecto Loughin & Marino (2007) mostram que um dos pontos a ser
considerado é que o diagnóstico por imagem possibilita ganhos na relação custo/benefício,
por evitarem sedação ou procedimentos cirúrgicos desnecessários, diagnóstico pouco
esclarecido, tratamentos desnecessários, até mesmo omissão de uma contribuição precoce no
diagnóstico de doenças/alterações que possam vir a acometer o paciente futuramente.
Na sua pesquisa, Ribeiro-Rotta (2004) tratou o termo “Diagnóstico por imagem” como
uma área que abrange não apenas os métodos que utilizam os raios x, mas também outras
fontes de energia para seu funcionamento que podem ser: Ultrassonografia; Tomografia
Computadorizada e Ressonância Magnética, entre outras, as quais foram abordadas
especificamente a seguir:
17
3.1.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A imagem feita por Ressonância Magnética, segundo Amaro Junior e Yamashita,
(2001) é adquirida por magnetização dos átomos do núcleo das células, que passam a ter a
mesma orientação do campo magnético em questão, e após sofrerem estímulo de um pulso de
radiofrequência, ganham e perdem “energia”, a qual é captada por uma antena e processada
num computador, gerando então imagens processadas.
Segundo Scanavini et al. (2005), o processamento da ressonância consiste na mudança
nos estados de energia dos núcleos de átomos de certos elementos químicos, causada pela
absorção e emissão de energia de radiofrequência específica, sob a influência de um campo
magnético externo.
Amaro Junior e Yamashita, (2001) descreveram a técnica da Ressonância Magnética
que se fundamenta em 03 etapas: a) alinhamento: que retrata a propriedade magnética de
núcleos de alguns átomos. Por razões físicas e pela abundância, o núcleo de hidrogênio
(prótons), é o elemento usado para produzir imagens de seres biológicos, é necessário um
campo magnético intenso [cerca de 1,5 Teslas (30 mil vezes mais intenso que o campo
magnético da terra) ] orientem esses átomos (prótons) para uma certa direção. b) excitação:
sabendo-se que cada núcleo de hidrogênio (próton) “vibra” em uma determinada frequência
proporcional ao campo magnético onde está localizado. O aparelho emite então uma onda
eletromagnética em uma mesma frequência; ocorre a transferência da onda emitida para os
átomos de hidrogênio, ocorrendo o fenômeno “ressonância”. c) detecção de radiofreqüência: é
quando os átomos de hidrogênio receberam a energia, tornando-se instáveis; ao retornarem ao
seu estado habitual, estes emitem ondas eletromagnéticas na mesma frequência; daí o
aparelho detecta essas ondas e determinam a posição no espaço e a intensidade de energia ou
intensidade de sinal, formando assim a imagem. O aparelho é na verdade um túnel com
dimensões de 1,5 a 2,5 m de comprimento e produzem um ruído durante a emissão de ondas
de Ressonância Magnética.
3.1.2 ULTRASSOM
No caso de investigação de patologias hepáticas, vários autores nos mostram que a
ultrassonografia é um método muito utilizado por ser inócuo, custo baixo, não invasivo e
principalmente à sua característica de não radiação, o que permite a repetição dos testes com
18
segurança. (SAADEH, YOUNOSSI, REMER et al., 2002; HAMAGUCHI, KOJIMA, ITOH,
2007; CHARATCHAROENWITTHAYA; LINDOR, 2007).
Recentemente, Torres (2012) afirmou que a USG, também conhecida como ecografia,
utiliza as propriedades físicas das ondas sonoras para a geração de imagens de praticamente
todas as estruturas do corpo humano com excelente resolução espacial e temporal. As ondas
sonoras são distúrbios mecânicos que se propagam através de um meio (ondas sonoras não
conseguem se propagar no vácuo) com determinada velocidade e número de oscilações por
segundo, denominado de frequência (medida em Hertz, Hz).
Nylandet al. (2005), entende que a ultrassonografia é a técnica de diagnóstico de
eleição para avaliação hepática, embora um achado normal no fígado não exclua uma doença
hepática. Da mesma forma, Fattovich (2004), afirmam que a US hepática é o método
diagnóstico por imagem utilizado para o rastreamento do Carcinoma hepatocelular (CHC) na
população de risco. Os métodos utilizados para estudo volumétrico do fígado incluem exames
de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo a
ressonância magnética o método mais utilizado por demonstrar as vias biliares com mais
clareza que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar
o planejamento cirúrgico (STEVEN et al., 2005).
3.1.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A realização da Tomografia Computadorizada (TC), conforme Carvalho (2007), nada
mais é do que a aquisição de imagens através de um tubo de raios X giratório, acoplado a um
anel com múltiplos detectores, sendo realizados cortes em áreas preestabelecidas e
processando as imagens por meio do computador, permitindo uma melhor visualização dos
órgãos e tecidos por parte do profissional
Parks (2000) relata que após Hounsfield anunciar a primeira técnica, anos depois
desenvolveu a segunda geração de tomógrafos, denominados translate-rotate scanners, o qual
dispõe de um número maior de detectores, permitindo um tempo de exposição aos raios
ionizantes diminuídos, sendo capaz de adquirir um corte em 18 segundos, com a incorporação
de uma matriz 320x320 pixels, cujo tamanho menor melhora a resolução da imagem. Os
equipamentos de terceira geração utilizam uma fonte de radiação em forma de leque, e 288
detectores arranjados em uma forma curvilínea para diminuir as distorções. A quarta geração
de tomógrafos denominada rotate-fixed-scanning é descrita como um anel de detectores fixos
a tubo rotatório emissor de raios x, com mais de 2000 detectores.
19
Segundo Machado (2004), o uso de técnica não invasiva facilita em muito a
visualização de processos fisiológicos; o que não ocorre com outras técnicas empregadas e
apresenta como contraindicação, desvantagem, tanto na Medicina quanto na Odontologia seu
alto custo que limita muito este tipo de exame.
Meurer et al. (2008) atesta como principal característica desta técnica permitir o
estudo de tecidos por “fatias” (secções transversais do corpo humano vivo). São todas aquelas
que se obtêm imagens seccionais ou por planos de corte (slice) do corpo humano,
independentemente da fonte de energia e do receptor de imagem utilizado.
Tem a vantagem de visualizar a reconstrução tridimensional de estruturas
selecionadas, possibilitando ao cirurgião maior visualização do caso e aumenta a segurança na
elaboração do plano de tratamento e grande ajuda para identificar pacientes com lesões
cancerígenas em estágio inicial.
3.2 MORFOLOGIA HEPÁTICA
O fígado pertence ao sistema digestório, e representa cerca de 2% do peso corporal em
adultos. No adulto do sexo masculino, seu peso normal varia entre 1.400 e 1.800g, e, no sexo
feminino, entre 1.300 e 1.500g, dependendo de cada biótipo. O fígado normal é um órgão
macio, flexível, moldado pelas estruturas a ele relacionadas, e suas superfícies são lisas.
Situa-se principalmente no quadrante superior direito, onde ocupa quase todo o hipocôndrio
direito e parte da região epigástrica, estendendo-se para o hipocôndrio esquerdo (FAUSTO,
2011).
O fígado é oculto e protegido pela caixa torácica osteocartilaginosa. Ele se movimenta
com a respiração pelo fato de estar conectado ao diafragma por meio de ligamentos. Também
altera a sua posição com qualquer mudança postural que afete o diafragma. É fácil palpar o
fígado quando o paciente é instruído a inspirar profundamente para deslocar o diafragma e o
fígado para baixo. Esse mecanismo também auxilia tecnicamente a realização do exame
ultrassonográfico hepático. Além de suas várias atividades metabólicas, o fígado é um
depósito para o glicogênio e é o órgão responsável pela secreção da bile, agente importante na
digestão, sobretudo de gorduras (ALVES V; CHAPCHAP P; MENEZES, 2001).
O fígado possui um suprimento sanguíneo duplo a partir da artéria hepática própria
(30%) e veia porta (70%). As artérias hepáticas direita e esquerda transportam o sangue
oxigenado para o fígado. A veia porta transporta sangue venoso contendo os produtos da
20
digestão absorvidos no trato gastrintestinal. A veia central drena o sangue de cada lóbulo
hepático (ALVES V; CHAPCHAP P; MENEZES, 2001).
A união das veias centrais em seus lóbulos forma as veias hepáticas que drenam o
sangue do fígado. As veias hepáticas em número de três (direita, média e esquerda) drenam
para a veia cava inferior imediatamente abaixo do diafragma. Funcionalmente, o fígado é
dividido em dois lobos, o direito e o esquerdo. O limite entre os dois lobos se situa em uma
linha imaginária que une a fossa da vesícula biliar com a veia cava inferior. Cada lobo possui
seu próprio suprimento arterial por ramos da artéria hepática própria, suprimento venoso porta
por ramos da veia porta; drenagem venosa que origina as veias hepáticas e drenagem biliar
que origina os ductos hepáticos direito e esquerdo. (FAUSTO, 2011).
As três estruturas – a artéria hepática própria, a veia porta e o ducto hepático – correm
paralelamente pelo fígado e são conhecidas por “tríade portal”. A tríade portal é distribuída
nos dois lobos de modo que sejam criados oito segmentos, que mostram certa independência
funcional. As veias hepáticas estão localizadas entre os segmentos e drenam os segmentos
adjacentes. A tríade portal inicialmente visível macroscopicamente, se ramifica em dimensões
microscópicas, isto é, até atingir áreas periportais do tecido conjuntivo, onde passa a ser
denominada tríade periportal (GAYOTTO; ALVES, 2001)
Disposta entre vários lóbulos adjacentes, a tríade periportal apresenta um ramo da
artéria hepática própria (artéria interlobular), um ramo da veia porta (veia interlobular) e um
tributário do ducto hepático comum (ducto biliar interlobular). O lóbulo hepático tem formato
poliédrico, a partir de hepatócitos com a veia centrolobular em posição central que conduz o
sangue finalmente para as veias hepáticas. A artéria e a veia interlobulares conduzem o
sangue para os sinusoides, enquanto os canalículos biliares transportam a bile para o ducto
biliar interlobular. Os canalículos biliares seguem entre os hepatócitos em sentido oposto ao
dos sinusoides. Esta divisão do fígado em oito segmentos vasculares foi proposta por
Couinaud e é amplamente aceita, (FAUSTO, 2011), os segmentos são assim denominados:
Segmento I (lobo caudado), estrutura independente dos dois lobos hepáticos,
pois apresenta estruturas vasculares e biliares relacionadas às estruturas dos lobos
hepáticos direito e esquerdo sem distinção;
Segmento II, segmento lateral superior do lobo esquerdo;
Segmento III, segmento lateral inferior do lobo esquerdo;
Segmento IV, segmento medial do lobo esquerdo;
Segmento V, segmento anteroinferior do lobo direito;
21
Segmento VI, segmento posteroinferior do lobo direito;
Segmento VII, segmento posterosuperior do lobo direito;
Segmento VIII, segmento anterosuperior do lobo direito.
O conhecimento anatômico dos segmentos vasculares do fígado permite ao cirurgião,
quando necessário, a realização de hemi-hepatectomias ou segmentectomias hepáticas,
preservando o máximo de volume residual possível, sem sangramento excessivo. A
identificação da lesão hepática quanto aos segmentos vasculares possibilita uma melhor
comunicação de informações sobre um nódulo hepático entre as equipes médicas envolvidas
no atendimento ao paciente (FAUSTO, 2011).
Os exames de Diagnóstico por Imagem, como exemplo, o de Tomografia
Computadorizada (TC), requerem uma grande perícia do médico radiologista para o
diagnóstico preciso de disfunções e lesões presentes nas imagens. Sendo que na região
abdominal existem várias estruturas importantes como o fígado, o baço e os rins que podem
ser analisadas por este tipo de exame (ANASTÁCIO et al., 2014).
Monjardim et al. (2013) ensinam que com tecnologias de imagem de alta resolução –
tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) – a aferição da volumetria
hepática no âmbito do transplante intervivos tornou-se rotineira. Entretanto, na prática diária,
sabe-se que ainda há subutilização dos dados fornecidos pelos exames de imagens. A
mensuração precisa do volume hepático é possível, mas raramente realizada.
No mesmo sentido, Pedrassa et al. (2014), afirmam que as imagens utilizadas para esta
aferição são sempre cortes bidimensionais assumindo que a forma volumétrica do objeto a ser
medido é uma esfera, o que pode alterar os dados volumétricos. Além disso, o trabalho de
aferição volumétrica exige tempo excessivo por parte do Radiologista que, de posse das
imagens no computador, deve selecionar cada corte bidimensional, contornando as imagens a
serem medidas. O mesmo problema é enfrentado na geração das imagens tridimensionais, que
devem passar pelo mesmo processo.
Segundo Carvalho et al. (2009), o transplante hepático, na sua modalidade intervivos,
é inovação técnica importante e vem sendo realizado por número crescente de centros
transplantadores. Para o seu sucesso são fundamentais determinadas avaliações, tais como
aferição do volume dos lobos hepáticos e avaliação da anatomia vascular e biliar do fígado do
doador. O volume hepático assume grande relevância, pois com base nele pode-se estimar o
peso total do fígado no doador, bem como o peso do enxerto a ser implantado no receptor.
22
3.2.1 AS PRINCIPAIS LESÕES HEPÁTICAS
Devido à alta prevalência de lesões focais hepáticas benignas em adultos, a
caracterização de lesões do fígado é um objetivo importante do Diagnóstico por Imagem. Por
exemplo, massas “incidentais” no fígado, descobertas em adultos saudáveis, bem como lesões
no fígado detectadas durante o estadiamento de um câncer conhecido, frequentemente
precisam ser caracterizadas.
Para Tiferes & D'ippolito (2008), a “caracterização de lesão do fígado” é empreendida
para massas hepáticas vistas na ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou
ressonância magnética (RM). Para análise da variante, podem-se considerar as seguintes
situações clínicas:
Benigna Típica: Lesão hepática incidental, cuja aparência nas imagens de
US/TC/RM é altamente sugestiva de uma massa benigna (cisto, hemangioma ou
gordura-focal). Isto pode ocorrer em um paciente com: a) nenhum histórico de câncer
ou b) um histórico conhecido de câncer.
Maligna Típica: Lesão hepática incidental, cuja aparência nas imagens de
US/TC/RM é altamente sugestiva de uma massa maligna (metástase ou carcinoma
hepatocelular) em um paciente que pode ter ou não, uma história de câncer conhecido.
Indeterminada: Lesão hepática incidental maior que 1 cm, cuja aparência na
imagem de US/TC/RM é indeterminada. Isto pode ocorrer em um paciente com: a) um
histórico de fígado normal ou b) doença hepática crônica (por exemplo, hepatite
crônica, hemocromatose, doença do armazenamento de glicogênio) que leva à cirrose
e coloca os pacientes em alto risco de desenvolver um carcinoma hepatocelular.
Pequena: Lesões hepáticas de menos de 1 cm, cuja aparência na imagem de
US/TC/RM é indeterminada, independentemente da história clínica.
Continuando sua abordagem Tiferes & D'ippolito (2008), afirmam que as principais
lesões hepáticas são:
Tumores benignos, que não acarretam em grandes preocupações ou problemas,
mas precisam ser acompanhados e é bom seguir uma dieta adequada.
Hepatites são doenças virais que podem levar a morte se não diagnosticadas a
tempo e não seguir o tratamento instituído.
23
Hepatites medicamentosas ocorrem por excesso do uso de medicamentos,
dentre eles os esteroides anabólicos e muitas vezes até mesmo pelo excesso de
remédios para dor de cabeça, causando sérios problemas.
Câncer no fígado, também conhecido por cancros no fígado, aproximadamente
80% dos casos de cancro são causados por causa da hepatite B.
Cirrose: Sua principal característica são as cicatrizes no fígado, essas são
permanentes e são graves, normalmente ocasionadas pelo excesso de álcool. Em
alguns casos a única solução é o transplante de fígado.
Dessa maneira, torna-se necessário fazer uma abordagem mais aprofundada sobre a
importância da volumetria hepática, visto que já se pode verificar que há várias fórmulas
desenvolvidas para mensurar o volume do fígado a partir de dados facilmente acessíveis,
como por exemplo, a SLV Japão e a SLV Europa Ocidental, como peso e área de superfície
corporal, apesar de práticas, permitem apenas calcular o volume total aproximado, sem
possibilitar a distinção volumétrica entre os lobos hepáticos (URATA et al., 1995;VAUTHEY
et al., 2002).
24
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO, SUJEITOS DA PESQUISA E CÁLCULO AMOSTRAL
Trata-se de estudo observacional, transversal ou de Inquéritos ou Surveys, realizado de
maio a agosto de 2015, cuja amostra foi composta por indivíduos saudáveis de ambos os
sexos e com idade entre 18 e 60 anos residentes e naturais do estado do Pará. Dessa maneira,
para o cálculo do tamanho amostral foi realizado um estudo piloto com doze pacientes. Foi
utilizado o teste t para duas amostras dependentes e foram consideradas as médias (X) de
1403,9 cm3, 1252,3 cm3 e 1414,7 cm3; os desvios padrões (s) de 95,8, 102,3 e 183,6 cm³ da
mensuração do volume hepático obtido por meio do Osirix®, fórmula SLV população
japonesa e SLV população europeia, respectivamente, como dados necessários para o referido
cálculo. O poder do teste foi de 90%, o intervalo de confiança de 95% e o nível alfa de 0,05.
Ao final obteve-se uma amostra inicial estimada de 42 indivíduos.
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS INDIVÍDUOS
Os pacientes foram incluídos na pesquisa com os seguintes critérios:
Concordarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Pacientes com fígado anatomicamente normal definido por RM de Abdome
Superior, de ambos os sexos e entre 18 e 60 anos.
Residentes e naturais do Estado do Pará.
4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídas da pesquisa as pessoas:
Portadores de hepatopatias tal como as hepatites virais, tóxicas,
medicamentosas, agudas bacterianas ou parasitárias;
Com sinais de hepatopatia focal e/ou difusa comprovada por meio de exames
de imagem do abdome superior, antes ou durante a realização do estudo.
Que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
25
4.3 LOCAL
A pesquisa foi realizada nas dependências do Serviço de Radiologia Médica da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) que é um órgão da administração
indireta vinculada à Secretaria de Estado de Saúde Pública e certificada como Hospital de
Ensino, tendo como finalidade o tripé Assistência-Ensino-Pesquisa.
O hospital atende 100% da demanda do SUS e o Centro de Diagnóstico por Imagem
da instituição oferece serviços como: Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada,
Raios-X, Ultrassonografia, Mamografia, Ecocardiograma, Endoscopia, entre outros. O serviço
de Radiologia da FSCMPA realiza mais de 05 procedimentos de RM de abdome/dia,
incluindo os pacientes internados ou não do hospital.
4.4 COLETA DE DADOS
Foram determinados o peso, altura, biótipo e o índice de massa corpórea (IMC) dos
indivíduos participantes do estudo. Durante o processo de mensuração do volume hepático
por médico radiologista, utilizou-se a RM em conjunto ao software Osirix®.
Além disso e previamente à mensuração da volumetria hepática foram extraídas
informações por meio de questionários referentes a sinais e sintomas clínicos gerais, presença
de doenças associadas, informações referentes a exames laboratoriais prévios, medicação
utilizada, procedência do indivíduo e variáveis de interesse epidemiológico e demográfico do
estudo, além de informações referentes ao perfil biométrico do participante da pesquisa
(APÊNDICE B).
O peso e a altura foram medidos em uma balança calibrada, ao passo que o IMC foi
calculado através da seguinte fórmula: IMC = peso (kg) / altura2 (m2). A estimativa do
volume hepático standard (SLV) foi realizada através de fórmulas baseadas em estudos da
população japonesa (SLV= 2,4 + 706,2 x ASC) e da Europa Ocidental (SVL= -794,41 +
1267,28 x ASC). A área de superfície corpórea (ASC) foi obtida através da fórmula: ASC
(m²) = 0,007184 x (Altura (cm) )0,725) x (Peso (kg) )0,425, previamente à realização da RM.
Foi realizada a medida do volume hepático através de estudo RM abdominal de alta
resolução, com a sua análise por meio do software Osirix® versão 5.8.5® (Pixmeo Company,
Bernex, Suíça), com determinação da volumetria hepática por RM, através de técnica manual,
pelo Radiologista do serviço, após treinamento prévio da técnica.
26
4.4.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Durante a realização do procedimento e na posição de decúbito dorsal o indivíduo foi
movido para o interior do aparelho de RM GE 1,5T (GE Healthcare,Chalfont St Giles, Reino
Unido) para captação de imagens transversais do abdome, a fim de realizar a mensuração
precisa do volume hepático por meio de técnica manual, usando o computador Imac® (Apple
Inc, Cupertino, EUA), por meio do software Osirix® versão 5.8.5® (Pixmeo Company,
Bernex, Suíça), por médicos Radiologistas. O paciente foi orientado a permanecer estático.
Cada indivíduo da pesquisa realizou um único exame sem a administração de fármacos ou
substâncias químicas, tais como sedativos e/ou contraste endovenoso.
A realização do procedimento de RM abdominal pelos indivíduos da pesquisa foi
previamente autorizada pelo serviço de Diagnóstico por Imagem da FSCMPA, local onde
todos os participantes da pesquisa realizaram o referido exame de imagem. O resultado de
cada exame de RM foi emitido na forma de laudo médico.
Após realização do exame, selecionou-se a sequência axial LAVA (liver acquisition
volume acceleration) para proceder a técnica manual de mensuração volumétrica hepática,
utilizando-se do software Osirix®, selecionando a ferramenta Pencil, demarcando através do
mouse, a margem periférica de todo o fígado, corte a corte, excetuando-se as áreas vasculares.
Em seguida, selecionou-se na barra de ferramentas o comando ROI, opção ROI compute
volume (volume da área de interesse), a qual fez automaticamente o cálculo da volumetria
hepática, gerando uma imagem tridimensional (3D).
Figura 1 – Volumetria hepática em 3D adquirida por RM, com volume
estimado em 1754,9 cm³. Fonte: Pesquisa de campo 2015. Dados da pesquisa (Apêndice C). Nota: Osirix® versão 5.8.5 (Pixmeo Company, Bernex, Suíça).
27
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
Todas as informações coletadas foram armazenadas no software Excel 2007®
(Microsoft Corporation, Redmond, USA) e analisadas por meio dos softwares BioEstat 5.0®
(Sociedade Civil Mamirauá, Manaus, Brasil) e GraphPadPrism5.0 (GraphPad Software, San
Diego, EUA), incluindo a confecção dos gráficos.
Para comparar os valores medidos com aqueles previstos através das equações
propostas por Urata et al (1995) e Vauthey et al (2002), o teste de Shapiro-Wilk foi usado para a
avaliação de distribuição normal. O teste t de Student foi usado para variáveis com
distribuição normal, ao passo que o teste de Wilcoxon foi usado para as variáveis que não
apresentaram distribuição normal. Foi adotado o nível de significância de 5% (α<0,05) para
rejeição da hipótese nula
As correlações entre as volumetrias hepáticas e entre as variáveis independentes (peso,
altura e IMC) foram determinadas através do coeficiente de correlação linear de Pearson e
exibidas por meio de diagrama de dispersão.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Esse projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da FSCMPA sob parecer número 1074368. No desenvolvimento da pesquisa foram
respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 466/12) e suas
complementares do Conselho Nacional de Saúde (CNS) / Ministério da Saúde do Brasil. O
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) utilizado na pesquisa foi explicado de
forma verbal a cada paciente e aplicado antes da coleta de dados.
No TCLE, foram esclarecidos a utilização dos dados clínicos da avaliação, as
características do exame de imagem, o sigilo dos dados obtidos e a livre decisão de
participação do indivíduo. Foi exigido que, todos os participantes da pesquisa, autorizassem a
sua participação no estudo através da assinatura, para que se pudesse dar prosseguimento na
coleta dos dados. Ainda assim, aos sujeitos da pesquisa foi oferecida uma cópia do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).
28
5 RESULTADOS
Os valores de volumetria hepática entre os indivíduos do estudo mensurados por meio
do método Osirix® e fórmula SLV Japão evidenciaram diferenças significativas, incluindo a
estratificação por sexo, sendo, portanto, tal fórmula pouco sensível para mensurar a
volumetria hepática nos indivíduos estudados.
Tabela 1 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix® e SLV Japão). Belém/PA, 2015.
Variáveis Osirix® SLV Japão P-valor
Volumetria hepática (cm3) 1424,8 ± 318,1 1265,3 ± 149,5 0,000*
Volumetria hepática, homens (cm3) 1648 ± 337,6 1405,1 ± 160,3 0,003*
Volumetria hepática, mulheres (cm3) 1313,3 ± 245,1 1195,4 ± 79,8 0,025*
Fonte: Pesquisa de campo, 2015(Apêndice C)
Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student (α<0,05*). Teste de Wilcoxon (Signed-
Rank Test) (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.
Embora os valores de volumetria hepática tenham sido maiores quando mensurados
pelo método Osirix® e comparado a fórmula SLV Europa Ocidental, não houve diferenças
significativas entre ambas as mensurações, mesmo quando estadiados por sexo, o que
demonstrou mais sensibilidade desta fórmula quando comparada a SLV Japão (Tabela 02).
Tabela 2 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix® e SLV Europa Ocidental).
Belém/PA, 2015.
Variáveis Osirix® SLV Europa P-valor
Volumetria hepática (cm3) 1424,8 ± 318,1 1471,8 ± 268,2 0,090
Volumetria hepática, homens (cm3) 1648 ± 337,6 1722,6 ± 287,5 0,245
Volumetria hepática, mulheres (cm3) 1313,3 ± 245,1 1346,4 ± 143,2 0,227
Fonte: Pesquisa de campo, 2015(Apêndice C)
Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student pareado (α<0,05*). Teste de Wilcoxon
(Signed-Rank Test) (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.
Ao mensurar o volume hepático a partir da utilização dos três métodos citados no
estudo é possível notar que tal volume foi modificado pelo sexo dos indivíduos do estudo,
resultando em volumes hepáticos menores nas mulheres (Tabela 03).
29
Tabela 3 – Distribuição dos achados de volumetria hepática em indivíduos saudáveis,
utilizando-se como mensuração diferentes métodos (Osirix®, SLV Japão e SLV Europa
Ocidental). Belém/PA, 2015.
Variáveis Volumetria hepática (cm3) P-valor
Homens Mulheres
Osirix®
1648 ± 337,6 1313,6 ± 245,1 0,001*
SLV Japão 1405,1 ± 160,3 1195,4 ± 79,8 0,000*
SLV Europa 1722,6 ± 287,5 1346,4 ± 143,2 0,000*
Fonte: Pesquisa de Campo, 2015(Apêndice C)
Nota: Dados expressos como média e desvio padrão. t: Test t de Student não pareado (α<0,05*). Teste de Man-
Whitney (α<0,05*). SLV: Volume hepático standart.
O gráfico 1 faz comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre
indivíduos saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix®, fórmula
SLV Europa Ocidental (µ=1346,4±143,2) e a fórmula SLV Japão (µ=1195,4±79,8). É
possível notar que todos os três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a
volumetria hepática entre os sexos.
Gráfico 1 – Comparações entre os valores médios de volumetria hepática entre indivíduos
saudáveis do sexo masculino e feminino utilizando-se o software Osirix® e as fórmulas SLV
aplicadas na população japonesa e na população europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
30
As mensurações de volumetria hepática utilizando-se o software Osirix®
(µ=1424,8±318,1) e as fórmulas SLV Japão (1265,3 ± 149,5) e na população europeia
Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2), independentemente do sexo). É possível notar que todos os
três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a volumetria hepática entre os
sexos.
Gráfico 2 – Distribuições amostrais dos valores médios de volumetria hepática em indivíduos
saudáveis utilizando-se o software Osirix® (µ=1424,8±318,1) e as fórmulas SLV aplicadas na
população japonesa (1265,3 ± 149,5) e na população europeia Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2),
independentemente do sexo. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo masculino,
utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337,6) e as fórmulas SLV aplicadas na população
japonesa (µ=1405,1±160,3) e na população europeia Ocidental (µ=1722,6±287,5)
evidenciaram que a fórmula SLV Japão é a que mais se distingue da mensuração hepática real
através do Osirix®. A fórmula japonesa também se distanciou bastante da média do volume
hepático geral incluindo os três métodos (Gráfico 3).
31
Gráfico 3 – Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo
masculino utilizando-se o software Osirix® (µ=1648±337,6) e as fórmulas SLV aplicadas na
população japonesa (µ=1405,1±160,3) e na população europeia Ocidental (µ=1722,6±287,5). Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo feminino
utilizando-se o software Osirix® (µ=1313,3±245,1) e as fórmulas SLV aplicadas na população
japonesa (µ=1195,4±79,8) e na população europeia Ocidental (µ=1346,4±143,2),
evidenciando novamente discrepância entre os valores propostos de volumetria hepática pela
fórmula SLV Japão para a população do estudo (Gráfico 4).
Gráfico 4 – Valores médios de volumetria hepática em indivíduos saudáveis do sexo
feminino utilizando-se o software Osirix® (µ=1313,3±245,1) e as fórmulas SLV aplicadas na
população japonesa (µ=1195,4±79,8) e na população europeia Ocidental (µ=1346,4±143,2). Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Osirix®, masculino (n=14)
SLV Japão, masculino
(n=14)
SLV Europa, masculino
(n=14)
Tamanho da Amostra
(n=42)
Osirix®, feminino (n=28)
SLV Japão, feminino (n=28)
SLV Europa, feminino (n=28)
Tamanho da Amostra (n=42)
32
O gráfico 5 faz a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por
meio do software Osirix® (µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV Japão (µ=1265,3 ± 149,5) (r=
0,6 e p< 0,0001)
Gráfico 5 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do Osirix®
(µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV na população europeia Ocidental (µ=1471,8 ± 268,2) (r =
0,75 e p<0,0001) (Gráfico 6). É possível notar que houve melhor correlação entre a
volumetria hepática mensurada pela fórmula SLV europeia Ocidental e Osirix® do que a SLV
Japão e Osirix® (Gráficos 6 e 7).
O
s
i
r
i
x
SLV JAPÃO
33
Gráfico 6 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
software Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas
SLV aplicadas na população japonesa (µ=1265,3 ± 149) e europeia Ocidental (µ=1471,8 ±
268,2). (Gráfico 7).
Gráfico 7 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
O
S
I
R
I
X
SLV EUROPA OCIDENTAL
SLV EUROPA OCIDENTAL
S
L
V
J
A
P
Ã
O
34
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do Osirix®
(1648 ± 337,6) e fórmula SLV na população japonesa (1405,1 ± 160,3) em pessoas saudáveis
do sexo masculino (r = 0,79; p=0,0007) (Gráfico 8).
Gráfico 8 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do Osirix®
(µ=1648 ± 337,6) e fórmula SLV na população europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em
pessoas saudáveis do sexo masculino. É possível notar que não houve diferença entre tal
correlação com a descrita no gráfico 08, embora tenha havido boa correlação entre as medidas
(Gráfico 9).
O
S
I
R
I
X
SLV JAPÃO
35
Gráfico 9 – Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo
masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
No gráfico 10 é possível verificar os resultados da correlação entre os valores de
volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa
(µ=1405,1 ± 160,3) e europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em pessoas saudáveis do sexo
masculino, demonstrando uma correlação perfeita entre ambas as fórmulas.
Gráfico 10: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do
sexo masculino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
O
S
I
R
I
X
SLV EUROPA OCIDENTAL
S
L
V
J
A
P
Ã
O
SLV EUROPA OCIDENTAL
36
Os resultados detectaram após análise dos gráficos 08, 09 e 10 que ao dividir por sexo
o uso dos resultados, as fórmulas aplicadas funcionam melhor para o sexo masculino, não
obstante, a área de superfície corporal apresentou uma melhor representação para o referido
sexo.
O Gráfico 11 mostra a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada
por meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na população
japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino.
Gráfico 11: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Houve diferenças significativas entre os valores de volumetria hepática avaliada por
meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na população japonesa
em pessoas saudáveis do sexo feminino.
Dessa maneira, podemos afirmar que ao analisar a amostra estudada, não se pode
utilizar a fórmula SLV do Japão para a população da Amazônia Oriental Brasileira,
principalmente quando se tratar do sexo feminino.
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do Osirix®
(µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1346,4 ± 143,2) na população europeia Ocidental em
pessoas saudáveis do sexo feminino (Gráfico 12).
O
S
I
R
I
X
SLV JAPÃO
37
Gráfico 12: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio do
Osirix® e fórmula SLV na população europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo
feminino. Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas
SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e europeia ocidental (µ=1346,4 ±
143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino.
.
Gráfico 13: Correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do
sexo feminino
Fonte: Pesquisa de Campo, 2015
O
S
I
R
I
X
SLV EUROPA OCIDENTAL
S
L
V
J
A
P
Ã
O
SLV EUROPA OCIDENTAL
38
Para os dados entre os valores de volumetria hepática mensuradas por meio de
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e europeia Ocidental
(µ=1346,4 ± 143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino, foi verificado r=0,303 e p=
0,116, que permite afirmar que há uma maior correlação linear em comparação com as outras
avaliações.
Entretanto, considerando o software Osirix® para mensuração da volumetria hepática
como padrão ouro, obtendo imagens pela RM ou TC, a análise dos gráficos 11, 12 e 13
demonstrou que particularmente no sexo feminino, as fórmulas aplicadas não tiveram a
sensibilidade de correlacionar com significância aceitável e que provavelmente deverão ser
adaptadas para o referido sexo.
Sobre essa importância dos valores de volumetria hepática mensurada, Freitas (2013)
demonstra que a estimativa de volume hepático a ser transplantado no receptor também é de
suma importância na avaliação pré-operatória destes pacientes.
Na Tabela 4 é apresentada a correlação dos valores de volumetria hepática com dados
antropométricos de indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015.
Tabela 4 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p
Osirix® e Peso 0,79 0,000*
Osirix® e Altura 0,44 0,002*
Osirix® e ASC 0,70 0,000*
SLV população japonesa e Peso 0,62 0,000*
SLV população japonesa e Altura 0,31 0,041*
SLV população japonesa e ASC 0,96 0,000*
SLV população europeia e Peso 0,96 0,000*
SLV população europeia e Altura 0,74 0,000*
SLV população europeia e ASC 0,96 0,000*
ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0,05*)
Nota: Apêndice C.
Ao analisar a Tabela 4 foi possível afirmar que a variável peso apresentou melhor
correlação com o Osirix® e as fórmulas SLV aplicadas. Vale frisar que a SLV Europa
Ocidental demonstrou melhor correlação no estudo realizado e a SLV Japão teve baixa
correlação no geral.
Na Tabela 5 é descrita a correlação dos valores de volumetria hepática com dados
antropométricos de indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-2015.
39
Tabela 5 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis do sexo masculino. Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p
Osirix® e Peso 0,83 0,000*
Osirix® e Altura 0,62 0,017*
Osirix® e ASC 0,79 0,000*
SLV população japonesa e Peso 0,99 0,000*
SLV população japonesa e Altura 0,93 0,000*
SLV população japonesa e ASC 1,00 0,000*
SLV população europeia e Peso 0,99 0,000*
SLV população europeia e Altura 0,93 0,000*
SLV população europeia e ASC 1,00 0,000*
ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0.05*)
Nota: Apêndice C.
A Tabela 5 demonstra que as fórmulas SLV aplicadas apresentaram significância
considerável quando utilizadas para o sexo masculino.
Na Tabela 6 é identificada a correlação dos valores de volumetria hepática com dados
antropométricos de indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015.
Tabela 6 – Correlação dos valores de volumetria hepática com dados antropométricos de
indivíduos saudáveis do sexo feminino. Belém/PA, 2014-2015. Dados da correlação r (Pearson) Valor de p
Osirix® e Peso 0,43 0,048*
Osirix® e Altura -0,04 0,834
Osirix® e ASC 0,30 0,111
SLV população japonesa e Peso 0,43 0,021*
SLV população japonesa e Altura -0,12 0,534
SLV população japonesa e ASC 0,79 0,000*
SLV população europeia e Peso 0,87 0,000*
SLV população europeia e Altura 0,34 0,070
SLV população europeia e ASC 0,79 0,000*
ASC: área de superfície corporal. Correlação linear de Pearson (p<0.05*)
Nota: Apêndice C.
A Tabela 6 demonstra que no sexo feminino, o método de mensuração ouro (Osirix®)
refere que o peso não tem correlação aceitável para mensurar o volume hepático.
40
6 DISCUSSÃO
A volumetria hepática tem sido tradicionalmente realizada por TC, através de
marcação manual dos contornos hepáticos e soma da área do fígado em cada secção axial,
geralmente por um Radiologista. No entanto, tais métodos manuais são fortemente
dependentes do operador e requerem uma quantidade considerável de tempo e da atenção.
Formas automatizadas e semi-automatizadas de medidas volumétricas foram desenvolvidas,
com várias técnicas e algoritmos descritos (FRERICKS et al., 2004).
Os resultados volumétricos têm excelente concordância nas técnicas manuais,
automatizadas e semi-automatizadas, salientando-se, entretanto, uma economia de tempo em
torno de 30 minutos, por paciente, nas técnicas automatizadas (SUZUKI et al., 2011).
Medições volumétricas precisas foram realizadas com sucesso por médicos não Radiologistas
(LU et al, 2004).
O estudo do volume do fígado pode ser calculado com precisão a partir da TC ou
RM. O uso liberal de software de processamento de imagem profissional existente é muitas
vezes limitado pelos custos, acesso, flexibilidade, falta de pessoal da radiologia treinado, e os
requisitos de hardware específicos. Além disso, a operação pretendida e os possíveis cenários
cirúrgicos devem ser conhecidos para que o investigador possa prever o volume de fígado
remanescente com precisão. A Imagem Digital e Comunicação em Medicina (DICOM)
padrão permitem adquirir volumetria em um suporte tecnológico (ferramenta acoplada ao
software de ressonância magnética) ou computador pessoal conectado à rede (PC) remoto do
hardware de Radiologia (tomografia computadorizada ou scanner de ressonância magnética)
(SUZUKI et al., 2013).
Diante dos resultados das Tabelas 1, 2 e 3, é possível afirmar que os valores médios da
volumetria hepática dos homens saudáveis, aferidos em cm3, possuem uma similaridade entre
o método Osirix® e a fórmula SLV Europa Ocidental nos resultados encontrados com os
valores médios desses dois métodos são maiores que os valores médios da fórmula SLV
Japão. Evidenciaram que a fórmula SLV Japão é a que mais se distingue da mensuração
hepática real através do Osirix®. A fórmula japonesa também se distanciou bastante da média
do volume hepático geral incluindo os três métodos.
É possível notar que o volume hepático foi modificado pelo sexo dos indivíduos do
estudo, resultando em volumes hepáticos menores nas mulheres.
41
Por outro lado, na SLV Europa Ocidental, o peso teve boa correlação para o sexo
feminino, contrapondo o método padrão ouro (Osirix®). Logo, baseado nos pacientes
estudados e nos cálculos estatísticos, o peso apresentou forte correlação, assim sendo, faz-se
necessário adequação das SLV aplicadas e posteriormente desenvolvimento de equações que
possibilitem mensurar o volume hepático na população amazônica.
Com base nos itens anteriores analisados, nota-se que, os instrumentos para levantar os
valores de volumetria hepática possuem similaridades, porém, um dado que chamou atenção
foi que existe uma maior correlação entre os dados apresentados pelo Osirix® e a SLV
aplicadas na população europeia Ocidental. Além disso, a reta de regressão obtida na
correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV
aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental em pessoas saudáveis do sexo
masculino e feminino são bem próximas da reta Y=X, indicando grande proximidade entre as
medidas.
Outra constatação que tivemos é que para o sexo feminino nenhuma SLV aplicada
demonstrou correlação satisfatória e muito menos significância aceitável.
Vale ressaltar que foi possível vislumbrarmos nesta análise comparativa, que as
fórmulas SLV aplicadas na população japonesa e europeia Ocidental, para levantar os valores
de volumetria hepática, produziram resultados aceitáveis quando em comparação com os
dados obtidos a partir do Osirix®, o qual é considerado o método de mensuração volumétrica
ouro, entretanto, pode-se inferir que é viável a criação de um protocolo como produto final da
presente pesquisa e requisito necessário e obrigatório.
Ressaltando que o protocolo, ora apresentado, pode ser aplicado para levantar os
valores de volumetria hepática sem causar nenhum tipo de efeito colateral ao paciente, visto
que a RM é um exame inócuo.
Destaca-se alguns cenários pela amostra estudada: A população da Europa Ocidental
apresenta boa semelhança quanto a volumetria hepática da população da Amazônia Oriental e
que na ausência de ressonância magnética ou tomografia computadorizada com a ferramenta
Osirix®, pode-se utilizar como fórmula aproximada para mensurar o volume hepático da
nossa população a SLV da Europa Ocidental.
Por outro lado, a SLV Japão, pela amostra estudada, não permite correlacionar
qualquer grau de semelhança ou aproximação da volumetria hepática da população da
Amazônia Oriental.
Sobre a importância do controle da volumetria hepática é possível encontrar em
Carvalho et al. (2009) a afirmação de que o método manual foi inicialmente desenvolvido
42
para aferição volumétrica através das imagens tomográficas. Este método consiste em
selecionar a área a ser avaliada por contornos realizados pelo mouse e posteriormente medir o
maior diâmetro da imagem aferindo-se o volume a partir deste dado.
É possível também encontrarmos nas afirmações de Paes-Barbosa, Ferreira e Szutan
(2010) ao reforçar a importância do uso da volumetria hepática, sendo a mesma uma forma
fiel e segura quando grandes ressecções são mandatórias. A maneira racional para se utilizar a
volumetria hepática é ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião.
Desse modo é possível destacar que a mensuração fidedigna da volumetria hepática é
de suma importância para planejamento cirúrgico, viabilidade operatória, ressecções
inoperáveis e acompanhamento pós-cirúrgico.
Corroborando um maior entendimento sobre o estudo, Carvalho et al. (2009) ressalta a
necessidade de estudos da anatomia hepática anteriormente ao transplante hepático intervivos,
sendo indispensável ao planejamento cirúrgico, implicando diretamente nos resultados desse
procedimento. Desta forma, o estudo do volume hepático pré-transplante intervivos se tornou
rotina em todos os serviços que realizam esse procedimento.
Sobre esse aspecto, Schiano et al. (2000), afirmaram que o estudo do volume hepático
pré-transplante intervivos se tornou rotina em todos os serviços que realizam esse
procedimento.
De forma mais abrangente Steven et al. (2005) mostram que os métodos utilizados
para estudo volumétrico do fígado incluem exames de ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética, sendo a ressonância magnética o método mais
utilizado por demonstrar as vias biliares com mais clareza que a tomografia computadorizada
e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar o planejamento cirúrgico.
É necessário ressaltar a questão da mensuração do volume hepático, ou seja, a
volumetria hepática é um procedimento que na atualidade vem sendo utilizado em larga
escala, por conta de sua importância em estimar a capacidade funcional do fígado e permitir
seleção mais acurada de candidatos adequados para ressecções hepáticas.
A volumetria hepática tornou-se técnica fundamental para o tratamento cirúrgico do
fígado, porém, mais importante verificar que além de complexa e minuciosa, exige a
realização de TC e/ou RM e uma formação específica do radiologista.
Os resultados dos Gráficos 1, 2, 3 e 4, permite-nos verificar a importância e a
necessidade em se fazer estudos da volumetria hepática antes dos tratamentos e dos
procedimentos pré-transplantes hepáticos, visto que essas análises são indispensáveis para o
43
planejamento cirúrgico, haja vista, que essa prática implica diretamente nos resultados desses
procedimentos.
Nota-se que todos os três métodos de mensuração hepática conseguiram distinguir a
volumetria hepática entre os sexos. A fórmula SLV Japão se distanciou bastante da média do
volume hepático geral incluindo os três métodos, bem como teve acentuada discrepância entre
os valores propostos de volumetria hepática em ambos os sexos para a população do estudo.
Corroborando este entendimento é possível encontrar afirmação idêntica no estudo de
Kiuch et al. (2003), ao afirmarem que a estimativa de volume hepático a ser transplantado no
receptor também é de suma importância na avaliação pré-operatória destes pacientes. A
acurácia da volumetria pré-operatória pode evitar a ocorrência da síndrome conhecida como
“small for size”, que nada mais é do que a ocorrência de insuficiência hepática pós-operatória,
por um erro na correlação entre o peso do enxerto hepático e o peso do receptor.
Da mesma forma, é possível encontrar no estudo de Yonemura (2005) ao utilizar
métodos de análise volumétrica por tomografia computadorizada com imagens
tridimensionais para analisar o volume de congestão hepática nos doadores e receptores após
preservação, ou não, da veia supra-hepática média. O estudo revelou a possibilidade e
fidedignidade da aferição do volume de congestão hepática do território drenado pela veia
supra-hepática média sendo esta avaliação obrigatória (na visão do autor) no pré-operatório
do transplante hepático intervivos.
Vale observar que a utilização do método de aferição da mensuração de volumetria
hepática por ressonância magnética ou tomografia computadorizada aliada ao uso do software
Osirix® é considerado método padrão ouro para o referido estudo visto que o cálculo
volumétrico é extremamente preciso e, por conseguinte traz grande segurança para o
acompanhamento clínico e cirúrgico dos pacientes submetidos aos procedimentos
supracitados.
No Gráfico 5 a correlação entre os valores de volumetria hepática mensurada por meio
do software Osirix® (µ=1424,8 ± 318,1) e fórmula SLV Japão (µ=1265,3 ± 149,5) não
demonstrou similaridade em ambos os sexos.
Com o resultado do Gráfico 6 pode-se citar os ensinamentos de Paes-Barbosa, Ferreira
e Szutan (2010) ao mostrarem que a maneira racional para se utilizar a volumetria hepática é
ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião. Alguns autores realizam essa medida
com o uso do photoshop em computadores pessoais. Infelizmente, softwares de análises de
imagem são ligados aos radiologistas com pouco acesso ao cirurgião. A programação
44
operatória deve ser conhecida por quem analisará as imagens para prever o volume
remanescente do fígado.
No Gráfico 7 percebeu-se que o nível de correlação entre as SLV Japão e Europa
Ocidental acompanharam um padrão aceitável.
O resultado demonstrado no Gráfico 8 permite afirmar que o gráfico da linha de
regressão indica que há uma certa correlação linear entre os valores de volumetria hepática
mensurada por meio do Osirix® e a fórmula SLV na população japonesa em pessoas
saudáveis do sexo masculino. Nota-se que à medida que aumenta os valores médios da
volumetria hepática mensurada por meio do Osirix® (1648 ± 337.6) aumentam os valores
médios obtidos pela fórmula SLV na população japonesa (1405.1 ± 160.3), percebe-se que a
correlação entre os dois valores médios foi realizada pelo teste t que mostrou resultado de r=
0,79 e p<0,0007, o que é coerente com o gráfico de dispersão apresentada anteriormente.
No Gráfico 9 houve boa correlação entre o método do Osirix® e a SLV Europa
Ocidental, corroborando para alternativa aceitável na ausência do método ouro ou ainda de
uma fórmula desenvolvida para a população da Amazônia Oriental.
No gráfico 10 é possível verificar os resultados da correlação entre os valores de
volumetria hepática mensurada por meio de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa
(µ=1405,1 ± 160,3) e europeia Ocidental (µ=1722,6 ± 287,5) em pessoas saudáveis do sexo
masculino, demonstraram correlação perfeita entre ambas as fórmulas.
No Gráfico 11 houve diferenças significativas entre os valores de volumetria hepática
avaliada por meio do Osirix® (µ=1313,6 ± 245,1) e fórmula SLV (µ=1195,4 ± 79,8) na
população japonesa em pessoas saudáveis do sexo feminino. Dessa maneira, podemos afirmar
que ao analisar a amostra estudada, não se pode utilizar a fórmula SLV do Japão para a
população da Amazônia Oriental Brasileira, principalmente quando se tratar do sexo
feminino.
Ao ser analisado o Gráfico 12 de dispersão anterior é possível afirmar que é
encontrada uma moderada correlação linear entre as variáveis os dados encontrados de
volumetria hepática mensurada por meio do Osirix® e fórmula SLV na população europeia
em pessoas saudáveis do sexo feminino.
No Gráfico 13 os dados entre os valores de volumetria hepática mensuradas por meio
de fórmulas SLV aplicadas na população japonesa (µ=1195,4 ± 79,8) e européia Ocidental
(µ=1346,4 ± 143,2) em pessoas saudáveis do sexo feminino, foi verificado que houve uma
maior correlação linear em comparação com as outras avaliações.
45
A Tabela 4 foi possível afirmar que a variável peso apresentou melhor correlação com
o Osirix® e as fórmulas SLV aplicadas. Vale frisar que a SLV Europa Ocidental demonstrou
melhor correlação no estudo realizado e a SLV Japão teve baixa correlação no geral.
A Tabela 5 demonstrou que as fórmulas SLV aplicadas (Japão e Europa Ocidental)
apresentaram significância considerável quando utilizadas para o sexo masculino.
A Tabela 6 demonstrou que para o sexo feminino, o método de mensuração ouro
(Osirix®), utilizando-se da variável peso, não tem correlação aceitável para mensurar o
volume hepático.
Diante deste cenário, é importante citar a afirmação de Paes-Barbosa (2010) ao se
referir da importância do levantamento da volumetria hepática: “mostra-se como forma fiel e
segura quando grandes ressecções são mandatórias. A maneira racional para se utilizar a
volumetria hepática é ter o volume hepático mensurado pelo próprio cirurgião. ”
Outra afirmação que corrobora um maior entendimento é de Jaeck et al., 2001: “Outra
indicação da Volumetria Hepática tem sido a avaliação pré-operatória dos candidatos à
doação em vida de fígado parcial, conhecida como Transplante Hepático Intervivos. ”
Dessa maneira, entende-se que na falta de uma fórmula construída e validada para
população da Amazônia Oriental, poderá utilizar o exame padrão ouro (Osirix®), visto que no
sexo feminino a SLV Europa Ocidental demonstrou correlação apenas moderada.
Os resultados, inéditos no Brasil, acima descritos, corroboram a possibilidade de se
usar um protocolo de mensuração de volumetria hepática com realização de exame
radiológico (RM ou TC) com o software Osirix®, estabelecido e validado pelo serviço de
radiologia da FSCMPA, facilitando sobremaneira o apoio diagnóstico para a cirurgia
hepatobiliodigestiva e para o programa de transplante hepático do estado, validando assim a
FSCMPA e os grupos de radiologia e do fígado desta instituição como referência nestes
procedimentos.
Ao finalizarmos a presente pesquisa pode-se verificar que a volumetria de órgãos
sólidos do abdome é comumente utilizada para acompanhar um tratamento e a progressão de
uma doença, planejamento cirúrgico e principalmente na programação de transplante de
fígado de doador vivo. Os métodos utilizados para estudo volumétrico do fígado incluem
exames de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo a
ressonância magnética o método mais utilizado por demonstrar as vias biliares com mais
clareza que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar
o planejamento cirúrgico.
46
A volumetria hepática por tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética é
um método de fácil realização, que permite a avaliação da viabilidade das segmentectomias
hepáticas, evitando posteriores complicações cirúrgicas.
A volumetria feita por método manual requer um tempo maior do radiologista
enquanto a forma totalmente automatizada pode apresentar erros em fígados anômalos com as
desvantagens do método manual de cálculo do volume hepático, passaram a destacar-se os
métodos computadorizados semiautomáticos de aferição volumétrica, a partir de imagens de
ressonância magnética. Estes métodos utilizam-se de programas informatizados
multiplataforma para tratar e selecionar as imagens de ressonância adquiridas e,
posteriormente, calcular semi-automaticamente o volume, facilitando a prática clínica diária
com o uso destas informações
Assim, medidas semiautomáticas têm se sobressaído quanto à caracterização rápida e
eficaz do volume hepático.
A medição volumétrica do fígado utilizando o visualizador Osirix® tem a vantagem de
ser acessível e ter um custo baixo comparado com as técnicas automáticas. Contudo, o
procedimento é trabalhoso, demanda tempo e há necessidade de treinamento para realização
minuciosa e cuidadosa da mensuração dos cortes axiais obtidos no exame de ressonância
magnética do abdome superior, sem contraste, utilizando da sequência LAVA (melhor
correlação anatômica) para proceder ao tracejado periférico em todos os cortes axiais, os
quais giram em média em torno de 120 cortes.
Diante deste cenário, vimos propor a implantação do protocolo de mensuração da
volumetria hepática 3D em ressonância magnética do abdome superior com uso do software
Osirix® no serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da FSCMPA para apoio e
viabilizar maior segurança nos estudos dos pacientes pertencentes ao grupo do fígado,
hepatectomias, segmentectomias hepáticas, transplantes hepáticos (pacientes receptores e
doadores), consubstanciar ressecções e balizar parâmetros de volume hepático da população
da Amazônia Oriental.
47
7 CONCLUSÃO
Os resultados do estudo permitiram concluir que a utilização da RM para análise da
volumetria hepática, a partir de um programa de aquisição e processamento manual de
imagens digitalizadas, é parâmetro fidedigno para acompanhamento e avaliação das cirurgias
hepáticas e hepatobiliodigestivas, avaliação de operabilidade dos pacientes e ressecabilidade
de lesões, bem como no estudo de viabilidade de transplantes hepáticos intervivos.
O estudo determinou valores de volume hepático em indivíduos sadios na Amazônia
Oriental Brasileira, por intermédio da RM, sendo o valor médio de 1424.8 ± 318.1 cm³
encontrado na amostra estudada, inferindo-se que estes dados possam ser considerados uma
referência inicial, sendo também um ponto de partida para futuro estudo populacional de
maior abrangência.
A utilização das fórmulas validadas na literatura (SLV Japão e SLV Europa Ocidental)
e aplicadas em nosso estudo, tendo como padrão ouro a mensuração via software Osirix®,
demonstrou que na população geral da Amazônia Oriental poderíamos usar apenas a fórmula
SLV Europa Ocidental visto que a mesma apresentou boa correlação com os volumes
medidos pelo método padrão ouro, com significância aceitável na população amostral
estudada. Entretanto, em análise estratificada pelo sexo, esta correlação apresentou melhor
significância para os homens em comparação às mulheres, sugerindo que adequações nesta
fórmula devam ser feitas.
Em relação à fórmula SLV japonesa, não houve correlação com significância aceitável
entre os volumes preditos e os mensurados pelo Osirix®, tanto numa análise geral quanto na
estratificada pelo sexo, inferindo-se que a sua utilização não seja adequada no nosso meio.
Por fim, percebemos também que há forte correlação entre o Peso e a ASC dos
indivíduos do sexo masculino analisados com as medidas de volume hepático pelo Osirix® e
pelas fórmulas SLV validadas. Tal correlação passa a não ter significância aceitável no sexo
feminino, exceto quando se utiliza a fórmula SLV Europa Ocidental, tornando mais clara a
necessidade de adequações destas fórmulas ou mesmo formulação de equações direcionadas
para a população da Amazônia Oriental, a fim de encontrarmos uma maior aplicabilidade e
segurança na mensuração do volume hepático.
48
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APÊNDICES
APÊNDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO
PARTICIPANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE
Nome Sr (a). _____________________________________________________________
Idade____________ Sexo _______________ de naturalidade ______________________
Domiciliado no município de Belém, de profissão____________ e RG ______________, foi
informado (a) detalhadamente sobre a pesquisa intitulada “PROTOCOLO DE
VOLUMETRIA HEPÁTICA COM UTILIZAÇÃO DE SOFTWARE E RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS NA AMAZÔNIA ORIENTAL
BRASILEIRA". O (a) sr (a). foi plenamente esclarecido de que ao assinar este termo estará
participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como objetivo relatar a média da
mensuração do volume hepático da nossa região no setor de Radiologia do Hospital Santa
Casa de Misericórdia, Belém-PA.
Embora o (a) Sr(a) venha a aceitar a participação nesta pesquisa, está garantido que o (a)
Sr(a). poderá desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso,
informar sua decisão de desistência, da maneira mais conveniente. Foi esclarecido ainda que,
por ser uma participação voluntária e sem interesse financeiro, o (a) Sr(a) não terá direito a
nenhuma remuneração. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou prejuízos de
qualquer natureza.
Os dados referentes ao Sr(a) (dados da observação clínica e de exames complementares
disponíveis no prontuário médico e fotografias) serão sigilosos e privados, sendo que o (a)
Sr(a) poderá solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a
apresentação da mesma. Os dados coletados poderão ser publicados em revistas de cunho
científico ou mesmo em congressos.
A coleta de dados para a pesquisa será desenvolvida através de entrevistas individuais,
garantindo-se privacidade e a confidência das informações e será realizada pelo médico
Robson Tadachi Moraes de Oliveira, CRM 6556-PA, sob a supervisão do Dr(a) Juarez
Quaresma, CRM 5665-PA.
Belém (PA),
Assinatura (de acordo)
_______________________________________________
Participante do estudo ou responsável
_______________________________________________
Dr. Robson Tadachi Moraes de Oliveira, CRM- PA 6556.
Pesquisador Responsável
_______________________________________________
Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma, CRM-PA 5655
Pesquisador Orientador
Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Rua Oliveira Belo, 395 - Umarizal - Belém/PA - 66.050--38; (91) 4009-2264 / (91)
40092252 e-mail:[email protected]
APÊNDICE B -PROTOCOLO DE PESQUISA: Estudo volumétrico hepático em
população saudável por meio da ressonância magnética (RM).
1. Nome: _________________________________
2. Idade: ___ anos
3. Sexo: M ( ) ou F ( )
4. Procedência: ____________________________
5. Naturalidade: _______________________________
6. Religião: ___________________________________
7. Profissão: ___________________________________
8. Escolaridade:
a. ( ) Analfabeto
b. ( ) Nível Fundamental
c. ( ) Nível Médio
d. ( ) Nível Superior
9. Estado civil:
a. ( ) Solteiro
b. () Casado
c. () Divorciado
d. () Viúvo
10. Raça:
a. () Branco
b. () Negro
c. () Pardo
11. Orientação sexual: _________________________
12. Número de pessoas no núcleo familiar:_____________________
13. Renda familiar: ________________________________________
14. Você faz consumo de bebidas alcoólicas?
a. () Sim
b. () Não
15. Em caso afirmativo à questão acima (questão 14), com que freqüência e
quantidade você ingere bebidas alcoólicas?
________________________________________________________
16. V
ocê faz uso de algum medicamento de forma contínua?
a. () sim, qual:
b () não
17. Dados biométricos:
a. Biótipo: () Longilíneo () Normolíneo () Brevilíneo
b. Altura:___________
c. Peso:____________
d. Índice de Massa Corpórea: ___________
18. Você é conhecedor de ser portador de hepatite viral tipo B ou C?
a. () Sim
b. () Não
19. Você é conhecedor de ser portador de esteatose hepática (gordura no fígado)?
a. () Sim
b. () Não
20. Você já realizou algum exame laboratorial ou de imagem que tenha identificado
algum problema no fígado?
a. () Sim
b. () Não
21. SLV= 2,4 + 706,2 x ASC (estudo população japonesa)
22. SLV= 2,4 + 706,2 x ASC (estudo população Europa ocidental)
APÊNDICE C – DADOS COMPILADOS PARA A PESQUISA
ESTUDO VOLUMÉTRICO HEPÁTICO EM POPULAÇÃO SAUDÁVEL NA AMAZÔNIA ORIENTAL
BRASILEIRA
APÊNDICE D - PROTOCOLO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA
MENSURAÇÃO DE VOLUMETRIA HEPÁTICA COM SOFTWARE OSIRIX®
O presente protocolo visa facilitar a padronização da volumetria hepática através de
Ressonância Magnética ou Tomografia Computadorizada por auxílio do software Osirix®,
visto ser método de mensuração precisa e fidedigna, priorizando o uso da RM por ser método
de exame inócuo e o mais adequado para demonstrar as vias biliares com maior detalhamento
que a tomografia computadorizada e a possibilidade de virtualizar o volume e realizar o
planejamento cirúrgico mais minucioso.
Ressonância Magnética de Abdome Superior – Rotina
INDICAÇÕES: Transplante Hepático, Hepatectomias, Segmentectomias hepáticas, Cirurgias
hepatobiliodigestivas.
CONTRASTE: Não
PROTOCOLO: Abdome rotina para Mensuração volumétrica Hepática
SEQUÊNCIA:
1. Localizador 3 planos (sem apnéia)
2. Localizador 3 planos (apnéia)
3. ASSET cal.
4. Ax T2 1º eco Trigger resp. – (FAT-SAT) – 6mm de espessura
5. Ax T2 2º eco - Trigger resp.
6. SS - FSE cor. loc. Apnéia
7. 2 D Fiesta ASSET - coronal
8. x 2D Fiesta Fat Sat - coronal
9. Axial in /out phase dual
10. Ax LAVA 3D apnéia
DOCUMENTAÇÃO:
Usar filme de até 20 imagens
OBSERVAÇÕES:
Buscopan simples 01ampola (20mg) I.V. diluída em 10 ml de água destilada estéril,10
minutos antes do exame.
Após realização do exame, selecionar a sequência axial LAVA para proceder a técnica
manual de mensuração volumétrica hepática, utilizando-se do software Osirix®, selecionando
a ferramenta Pencil, demarcando através do mouse, a margem periférica de todo o fígado,
corte a corte, excetuando-se as áreas vasculares.
Em seguida, selecionar na barra de ferramentas o comando ROI, opção ROI compute
volume (volume da área de interesse), a qual fará automaticamente o cálculo da volumetria
hepática, gerando uma imagem tridimensional (3D).
Por fim, salvar imagem em 3D.
ANEXOS
ANEXO – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CONSELHO DE ÉTICA