Gabbard Cap 01

SEÇÃO IPrincípios básicos e abordagens

de tratamento na psiquiatria dinâmica

[ c a p í t u l o 1 ]

Princípios básicosda psiquiatria dinâmica

Seria muito mais fácil se pudéssemos evitar o paciente enquanto exploramos oreino da psicopatologia; seria muito mais simples se pudéssemos nos limitar aoexame da química e da fisiologia de seu cérebro e a tratar os eventos mentaiscomo objetos alheios a nossa experiência imediata, ou como meras variáveis deuma fórmula estatística impessoal. Essas abordagens são muito importantes para acompreensão do comportamento humano, mas não podem abranger ou explicartodos os fatos relevantes. A fim de penetrar na mente de outra pessoa, precisamosrepetidamente mergulhar no fluxo de suas associações e sentimentos; precisamos,nós mesmos, ser seu instrumento de ressonância.

John Nemiah (1961, p.4)

Nas últimas duas décadas, a psiquiatriapsicodinâmica passou a significar mais do queo modelo de conflito de doença. O psiquiatradinâmico atual deve também compreender oque comumente se quer dizer com o “modelodeficitário” de doença. Esse modelo é aplicadoàqueles pacientes que, por quaisquer razõesdurante o seu desenvolvimento, apresentemestruturas psíquicas frágeis ou ausentes. Esseestado comprometido os impede de sentir-seplenos e seguros de si e, como resultado, exi-gem excessivas respostas de pessoas de seuambiente para a manutenção da homeostasepsicológica. Compreendido também neste âm-bito da psiquiatria psicodinâmica encontra-seo mundo interno das relações internas incons-cientes. Todos os pacientes carregam dentrode si uma série de diferentes representaçõesmentais de aspectos de si próprios e de outros,muitos dos quais podem criar padrões caracte-rísticos de dificuldades interpessoais. Tais re-presentações do self e do outro formam ummundo de relações objetais internas amplamen-te inconscientes.

A psiquiatria psicodinâmica (termo em-pregado neste livro intercambiavelmente compsicologia dinâmica) tem um conjunto varia-do de predecessores como Leibniz, Fechner, oneurologista Hughlings Jackson e SigmundFreud (Ellenberger, 1970). O termo psiquia-tria psicodinâmica, no geral, se refere a umaabordagem que tem sua origem na teoria e noconhecimento psicanalíticos. A teoria psicodi-nâmica moderna tem sido com freqüência con-siderada como um modelo que explica o fenô-meno mental como resultante do desenvolvi-mento do conflito. Esse conflito tem origem empoderosas forças inconscientes que buscam seexpressar e exigem monitoração constante porparte de forças opostas que impeçam sua emer-gência. Tais forças interativas podem ser defi-nidas (com alguma sobreposição) como: 1) umdesejo e uma defesa contra esse mesmo dese-jo, 2) diferentes instâncias intrapsíquicas, ou“partes”, com diferentes objetivos e priorida-des, ou 3) um impulso em oposição a uma cons-ciência internalizada das exigências da reali-dade externa.

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O clínico psicodinâmico de hoje não podemais praticar um tipo de psiquiatria afastadadas influências físicas e socioculturais. De fato,a psiquiatria psicodinâmica deve ser hoje con-siderada como estando situada em meio àampla estrutura da psiquiatria biopsicossocial.O dramático progresso na genética e na neuro-ciência paradoxalmente fortaleceu a posiçãodo psiquiatra psicodinâmico. Atualmente temosevidências mais persuasivas, mais do que emqualquer outra época, de que muito da vidamental é inconsciente, de que forças sociais doambiente moldam a expressão dos genes e deque a mente reflete a atividade do cérebro. Hojetrabalhamos em uma situação de “isto e aqui-lo” em vez de “isto ou aquilo”. Como Cloninger(2004) observa, a divisão do biomédico e dopsicológico em modelos separados teve umefeito de estagnação na ciência da saúde men-tal. O psiquiatra dinâmico que negligencia osnovos fundamentos neurobiológicos da expe-riência é tão culpado de reducionismo como opsiquiatra de orientação biológica que negli-gencia a vida da mente.

Acima de tudo, a psiquiatria psicodinâmi-ca é um modo de pensar – não apenas a respei-to do paciente, mas também acerca de si pró-prio na relação interpessoal entre o paciente eo terapeuta. De fato, para caracterizar a es-sência da psiquiatria dinâmica, pode-se mui-to bem empregar a seguinte definição: a psi-quiatria psicodinâmica é uma abordagem dodiagnóstico e do tratamento caracterizada porum modo de pensar a respeito do paciente edo clínico, que inclui conflitos inconscientes,falhas e distorções de estruturas intrapsíquicase relações objetais internas, e que integra es-ses elementos a achados contemporâneos daneurociência.

Tal definição levanta um desafio para oclínico psicodinâmico: como o domínio damente pode ser integrado ao domínio do cére-bro? A psiquiatria progrediu além da noçãocartesiana do dualismo da substância. Nós re-conhecemos que a mente é a atividade do cé-rebro (Andreasen, 1997) e que os dois estãointrinsecamente ligados. De certa forma, refe-rências à mente e ao cérebro passaram a serum modo de codificar diferentes formas depensar a respeito de nossos pacientes e seustratamentos (Gabbard, no prelo). Polaridades

presumidas, tais como genes versus ambiente,medicação versus psicoterapia e biológico versuspsicológico, são com freqüência grosseiramen-te agrupadas sob as categorias de cérebro emente. Essas dicotomias são problemáticas etendem a desaparecer quando estudamos pro-blemas clínicos em psiquiatria. Os genes e oambiente estão inextricavelmente ligados, dan-do forma ao comportamento humano. A expe-riência suspende a função de transcrição dealguns genes, enquanto rejeita a de outros. Osestressores psicológicos, como o trauma inter-pessoal, podem ter efeitos biológicos profun-dos e provocar alterações no funcionamentodo cérebro. Além disso, é uma distinção ilusó-ria pensarmos em psicoterapia como um trata-mento para “transtornos com base psicológi-ca”, e em medicações como um tratamento para“transtornos biológicos ou cerebrais”. O impac-to da psicoterapia sobre o cérebro está bemfirmado (Gabbard, 2000).

Quando partimos da polarização mentee cérebro e consideramos um paciente comoum ser humano num contexto biopsicossocial,todavia estamos frente ao fato de que a mentee o cérebro não são idênticos. Nossa mentecertamente reflete a atividade do cérebro, masa mente não pode ser reduzida a explanaçõesneurocientíficas (Edelson, 1988; McGinn,1999; Pally, 1997; Searle, 1992). O uso dastécnicas de imagem de ressonância magnéticafuncional (IRMF) e da tomografia por emissãode pósitrons (PET) provocou grandes saltos nanossa forma de compreender o funcionamen-to cerebral. Contudo, existe um risco inerentea essas técnicas se equiparamos o self ao quevemos em um escaneamento cerebral. As téc-nicas de escaneamento fornecem uma formaconveniente de colocar os problemas do ladode fora ao dizer que existe algo errado com“meu cérebro”, em vez de algo errado “comi-go” (Dumit, 2004). Como Petrini (2003) ob-serva, “como clínicos nós não devemos nuncaesquecer que a mente humana pode expres-sar-se por meio de uma cadeia de processosmoleculares, não sendo entretanto apenas umaquestão de moléculas” (p.1908).

Se nós reconhecemos que a mente e océrebro não são idênticos, qual é, então, a di-ferença? Em primeiro lugar, o cérebro pode serobservado sob uma perspectiva da terceira

PSIQUIATRIA PSICODINÂMICA NA PRÁTICA CLÍNICA 17

pessoa. Ele pode ser removido do crânio e pe-sado na necrópsia. Ele pode ser dissecado e exa-minado sob o microscópio. A mente, por outrolado, não é passível de ser percebida dessa for-ma, e com isso só pode ser conhecida a partirde dentro. A mente é privada. Mais do que sedirigir a uma forma obsoleta de dualismo desubstância, os psiquiatras e neurocientistas con-temporâneos com freqüência empregam aconstrução de dualismo explanatório (Kendler,2001). Esse tipo de dualismo reconhece queexistem duas formas diferentes de se conhecere compreender, que exigem dois tipos diferen-tes de explicações. Um tipo de explicação é naprimeira pessoa e psicológica, enquanto o ou-tro tipo de explicação é na terceira pessoa oubiológica. Nenhuma das abordagens forneceuma explicação completa por si só. Para com-plicar o assunto ainda mais, como observaDamásio (2003), “Consciência e mente não sãosinônimos” (p.184). Numa série de condiçõesneurológicas, inúmeras evidências demonstramque os processos mentais continuam, mesmoque a consciência esteja prejudicada.

Ao longo deste texto, serão enfatizadasas explicações psicológicas, mas serão desta-cados os novos fundamentos neurobiológicos,e também salientadas áreas de integração en-tre o psicológico e o biológico. O domínio damente e o domínio do cérebro possuem lingua-gens diferentes. O psiquiatra dinâmico moder-no deve esforçar-se para ter familiaridade comestas duas linguagens – a linguagem do cére-bro e a linguagem da mente devem ambas serdominadas para que o paciente seja bem cui-dado (Gabbard, no prelo).

Embora a psicoterapia dinâmica seja umadas ferramentas principais do arsenal terapêu-tico dos psiquiatras dinâmicos, ela não é sinô-nimo de psiquiatria dinâmica. O psiquiatra di-nâmico utiliza uma ampla gama de interven-ções terapêuticas e depende de uma avaliaçãodinâmica das necessidades do paciente. A psi-quiatria dinâmica simplesmente fornece umaestrutura coerente de conceitos, dentro da qualtodos os tratamentos são prescritos. Indepen-dentemente do tratamento empregado ser apsicoterapia dinâmica ou a farmacoterapia, eleé dinamicamente informado. De fato, um com-ponente crucial do conhecimento do psiquia-tra dinâmico é que ele saiba quando evitar a

psicoterapia exploratória em favor de trata-mentos que não ameacem o equilíbrio psíqui-co do paciente.

O psiquiatra dinâmico de hoje deve exer-cer sua prática no contexto dos impressionan-tes avanços da neurociência, integrando oinsight psicanalítico à compreensão biológicada doença. Contudo, o psiquiatra dinâmico ain-da é guiado por um grande número de princí-pios consagrados pelo tempo e originados natécnica e na teoria psicanalíticas, que dão àpsiquiatria psicodinâmica o seu caráter único.

O VALOR ÚNICO DA EXPERIÊNCIA SUBJETIVA

A psiquiatria dinâmica é posteriormente defi-nida por contrastar com a psiquiatria descriti-va. Os profissionais da última dividem os pa-cientes em categorias, de acordo com o com-portamento comum e os aspectos fenomenoló-gicos. Eles criam listas de sintomas que lhespermitem classificar os pacientes de acordocom grupos semelhantes de sintomas apresen-tados. A experiência subjetiva dos pacientestorna-se menos importante, exceto quando uti-lizada na descrição de sintomas. Os psiquia-tras descritivos com uma orientação comporta-mental argumentam que a experiência subjeti-va do paciente encontra-se na periferia da es-sência do diagnóstico e do tratamento psiquiá-trico, os quais devem estar baseados na obser-vação. A visão comportamental mais extremaé a de que comportamento e vida mental sãosinônimos (Watson, 1924/1930). Além disso,o psiquiatra descritivo está em primeiro lugarinteressado no quanto o paciente é semelhan-te, em vez de no quanto ele é diferente de ou-tros pacientes com aspectos congruentes.

Em contraste, os psiquiatras dinâmicosabordam seus pacientes tentando determinaro que é singular em cada um deles – como umdado paciente difere de outros pacientes, comoresultado de sua história de vida sem prece-dentes. Os sintomas e os comportamentos sãovistos apenas como as vias comuns finais deexperiências subjetivas altamente pessoais, quefiltram os determinantes biológicos e ambien-tais da doença. Além disso, os psiquiatras di-nâmicos dão extremo valor ao mundo internodo paciente – fantasias, sonhos, medos, expec-

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tativas, impulsos, desejos, auto-imagens, per-cepção dos outros e reações psicológicas aossintomas.

Psiquiatras descritivos chegando numacaverna fechada e alojada ao lado de uma mon-tanha poderiam muito bem descrever em deta-lhes as características da rocha maciça que obs-trui a entrada da caverna, omitindo o interiorda caverna por considerá-la inacessível e, por-tanto, não passível de reconhecimento. Em con-traste, os psiquiatras dinâmicos ficariam curio-sos acerca dos recessos escuros da caverna, paraalém da rocha que a estivesse fechando. Comoos psiquiatras descritivos, eles notariam as mar-cas na abertura, mas as olhariam de forma dife-rente. Eles iriam querer saber como o exteriorda caverna reflete o seu interior, ficariam curio-sos a respeito da necessidade de proteger o in-terior com uma rocha na entrada.

O INCONSCIENTE

Continuando com a metáfora da caverna, opsiquiatra dinâmico descobriria uma maneirade remover a rocha, penetrar nos recessos es-curos e, talvez, iluminar seu interior com umfacho de luz. Artefatos no assoalho ou marcasnas paredes despertariam especial interesse noexplorador, pois poderiam esclarecer a históriadaquela caverna em particular. Um constanteborbulhar de água emergindo do chão poderiasugerir a existência de uma nascente subterrâ-nea fazendo pressão desde debaixo da terra. Opsiquiatra dinâmico ficaria especialmente in-teressado na exploração das profundezas dacaverna. Qual seria sua extensão no interiorda montanha? Seria a parede de fundo o ver-dadeiro limite que definiria o espaço interno,ou seria uma “falsa parede” que permitiria apassagem para profundezas ainda maiores?

Como sugere a metáfora da caverna, umsegundo princípio que define a psiquiatria di-nâmica é o modelo conceitual da mente queinclui o inconsciente. Freud (1915/1963) re-conhece dois tipos diferentes de conteúdomental inconsciente: 1) o pré-consciente (ouseja, conteúdos mentais que podem facilmen-te ser trazidos à consciência, simplesmentedeslocando-se a atenção da pessoa), e 2) o in-consciente propriamente dito (ou seja, conteú-dos mentais que são censurados por serem ina-

ceitáveis e, conseqüentemente, reprimidos, nãosendo tão fácil trazê-los à consciência).

Juntos, os sistemas mentais inconsciente,pré-consciente e consciente compõem o queFreud (1900/1953) denominou de modelo to-pográfico. Ele convenceu-se da existência doinconsciente em função de duas principais evi-dências clínicas: os sonhos e as parapraxias. Aanálise dos sonhos revelou que a força motiva-dora deles era habitualmente constituída porum desejo infantil inconsciente (1900/1953).O trabalho do sonho mascarava o desejo, deforma que a análise do sonho se fazia necessá-ria para discernir a verdadeira natureza do de-sejo. As parapraxias consistem em fenômenoscomo lapsos de linguagem, atitudes “aciden-tais” ou o esquecimento, ou a substituição denomes ou palavras. Um datilógrafo, por exem-plo, repetidamente escrevia assassino quando,na realidade, queria escrever mãe.* Hoje, a idéiade “lapso Freudiano” constitui parte integran-te de nossa cultura, e significa a revelação in-voluntária dos desejos e dos sentimentos in-conscientes da pessoa. Freud (1901/1960) uti-lizou esses incidentes embaraçosos para ilus-trar a irrupção de desejos reprimidos e demons-trar o paralelismo entre os processos mentaisda vida diária e aqueles responsáveis pela for-mação do sintoma neurótico.

O psiquiatra dinâmico considera os sin-tomas e os comportamentos como reflexos deprocessos inconscientes que visam à defesacontra os desejos e os sentimentos reprimidos,da mesma forma que a rocha impede que osconteúdos da caverna sejam expostos. Além dis-so, os sonhos e as parapraxias são análogos aostrabalhos artísticos nas paredes da caverna –comunicações e símbolos que, no presente,mostram mensagens enviadas de um passadoesquecido. O psiquiatra dinâmico deve adqui-rir intimidade com esse terreno obscuro parapoder explorá-lo sem tropeços.

Outra forma primária do inconscientemanifestar-se na clínica é por meio da condutanão-verbal do paciente em direção ao terapeu-ta. Certos padrões característicos de relaçãocom os outros e determinados na infância tor-nam-se internalizados e são automática e in-conscientemente representados como parte docaráter do paciente. Assim, certos pacientes

N. de T. Murder, em vez de mother, em inglês.


podem, conseqüentemente, agir de forma di-ferenciada em relação ao terapeuta, enquantooutros irão comportar-se de forma altamenterebelde. Tais formas de relacionar-se têm umaligação próxima com a noção de Squire (1987)de memória procedural, que ocorre fora doreino da memória consciente, verbal ou nar-rativa.

Estudos de sistemas da memória expan-diram em muito nosso conhecimento do com-portamento no setting de tratamento. Uma dis-tinção amplamente usada, e que é relevantepara o pensamento psicodinâmico, é a di-ferenciação dos tipos de memória em explíci-ta (consciente) e implícita (inconsciente) (Fi-gura 1.1).

A memória explícita pode ser tanto gené-rica, envolvendo conhecimento de fatos eidéias, quanto episódica, envolvendo lembran-ças de incidentes autobiográficos específicos.A memória implícita envolve o comportamen-to observável do qual a pessoa não é conscien-te. Um tipo de memória implícita é a memóriaprocedural, a qual envolve o conhecimento dehabilidades, como tocar piano e o “manual”do relacionamento social com outras pessoas.Os esquemas inconscientes aos quais nos refe-rimos como relações objetais internas são, atécerto ponto, memórias procedurais, semprerepetidas numa série de situações interpessoais.Outro tipo de memória implícita é associativapor natureza, e envolve conexões entre pala-vras, sentimentos, idéias, pessoas, eventos oufatos. Por exemplo, uma pessoa pode escutaruma música em especial e sentir-se inexplica-

velmente triste pelo fato de que a música esta-va tocando no rádio no momento em que elarecebeu a notícia da morte de uma pessoa dafamília.

Uma integração entre a pesquisa atualsobre memória (a qual surgiu em laboratório)e o pensamento psicanalítico (que surgiu daobservação clínica) reorganiza as definições dememória de uma forma diferente (Westen,1999a). De acordo com essa visão, a distinçãoimplícita/explícita não é exatamente o mesmoque a distinção declarativa/procedural (Figu-ra 1.2). A dicotomia entre memória declarati-va e procedural está centrada no tipo de co-nhecimento que cada uma delas envolve. Adeclarativa envolve fatos, enquanto a procedu-ral, habilidades. A distinção entre memóriaexplícita e implícita tem relação com o fato doconhecimento ser expresso e/ou recuperado,com ou sem consciência do mesmo.

Quando uma pessoa relembra um eventoesportivo no qual triunfou e que ocorreu aos 8anos de idade, o tipo de conhecimento é de-clarativo e o modo de recuperação é explícito(consciente). Quando esse mesmo indivíduocomeça a ficar ansioso ao entrar na sala de seuchefe porque inconscientemente relembra deexperiências precoces com seu pai – mas cons-cientemente não faz a ligação entre a ansiedadee as experiências precoces –, o tipo de conhe-cimento é declarativo, mas o modo de recupe-ração é implícito (sem consciência). O conhe-cimento procedural pode também ser explíci-to ou implícito. O uso de mecanismos de defe-sa, que são procedimentos, ilustra essa distin-

FIGURA 1.1 Dois sistemas de memória.

associativa(conexões entre

sentimentos, idéias,pessoas, eventos, fatos

ou palavras)

Explícita

genérica(fatos, idéias)

episódica(incidentes autobiográficos)

Implícita

procedural(habilidades, “manual”de relacionamentos)

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ção. Se o mesmo indivíduo, ao entrar na salade seu chefe, apresenta um comportamento dedeferência e excessiva educação pelo uso domecanismo de defesa da formação reativa, otipo de conhecimento é procedural, enquantoo modo de expressão é implícito (sem consci-ência). Na primeira situação, quando a presen-ça do chefe desencadeou lembranças do rela-cionamento com o pai, a associação evo-cou um sentimento de ansiedade ligado a umepisódio no passado. Quando o mecanismo dedefesa automaticamente tornou-se operacional,é evocado um procedimento, ou uma formade agir. Declarativo é conhecimento “de”; pro-cedural é conhecimento de “como”. Os meca-nismos de defesa também podem ser cons-cientes, ou explícitos, como quando alguém eli-mina sentimentos desagradáveis ao afastá-losdeliberadamente da consciência.

A noção de que boa parte da vida men-tal é inconsciente é com freqüência desafiadapor críticos da psicanálise, mas foi extensa-mente validada pela literatura a partir da psi-cologia experimental (Westen, 1999b). Pesso-as que são objeto de pesquisa e que têm lesãobilateral no hipocampo têm grande dificulda-de de aprender que dois eventos distintos es-tejam ligados, mas suas respostas emocionaissugerem que elas fazem uma ligação incons-ciente entre eles (Bechara et al., 1995). A apre-sentação subliminar de estímulos que possu-em significados emocionais ou psicodinâmicosaos indivíduos pesquisados mostrou influen-ciar uma ampla gama de comportamentos,embora as pessoas não tenham consciência doestímulo (Weinberger e Hardaway, 1990). Es-tudos de potenciais cerebrais relacionados aeventos demonstram que palavras carregadas

de emoção evocam ondas alfa no eletroence-falograma, diferentes das evocadas por pala-vras neutras, mesmo depois de essas serem re-conhecidas conscientemente. Uma equipe declínicos avaliou num estudo que conflitos eramrelevantes para sintomas identificados nos pa-cientes. Palavras refletindo aqueles conflitoseram então selecionadas e apresentadas tantosubliminarmente quanto supraliminarmentepara o paciente (Shevrin et al., 1996). Dife-rentes padrões de resposta foram documenta-dos para as palavras conscientemente ligadasaos sintomas do paciente e para aquelas comuma ligação hipoteticamente inconsciente.

A noção de Freud de que as pessoas ati-vamente tentam esquecer experiências passa-das não-desejadas foi confirmada pela pesqui-sa recente com IRMF (Anderson et al., 2004).O processo envolve uma nova forma de in-teração recíproca entre o córtex pré-frontal eo hipocampo (Figura 1.3). Quando as pessoascontrolam lembranças não-desejadas, ocorreum aumento da ativação pré-frontal dorsola-teral, associado a uma redução da ativação nohipocampo. O grau em que as pessoas não lem-bram é determinado pelas ativações pré-fron-tal, cortical e no hipocampo direito.

DETERMINISMO PSÍQUICO

A afirmação de que os sintomas e o comporta-mento são manifestações externas de proces-sos inconscientes revela um terceiro princípioda psiquiatria dinâmica – o determinismo psí-quico. A abordagem psicodinâmica afirma quesomos conscientemente confusos e inconscien-temente controlados. Vivemos nosso dia-a-dia

FIGURA 1.2 Tipo de conhecimento versus modo de expressão.

Implícita

Tipo deconhecimento

Declarativo(fatos)

Procedural(habilidades)

Modo de expressão ou recuperação(com ou sem consciência)

Explícita


como se tivéssemos liberdade de escolha, mas,na realidade, somos muito mais limitados doque imaginamos. Em grande parte, somos per-sonagens de um roteiro escrito pelo incons-ciente. Nossa escolha do parceiro conjugal, donosso interesse vocacional e mesmo de nossasatividades de lazer não são feitas ao acaso; elassão moldadas por forças do inconsciente quepossuem uma relação dinâmica entre si.

Por exemplo, uma jovem mulher apren-deu ao longo de sua psicoterapia que sua esco-lha da medicina como profissão foi profunda-mente determinada por eventos de sua infân-cia e sua reação a eles. Quando ela tinha oitoanos, sua mãe faleceu de câncer. A menina,testemunhando essa tragédia, sentiu-se desam-parada e impotente naquele momento, e suadecisão de ser médica foi em parte determina-da por um desejo inconsciente de obter domí-nio e controle sobre a doença e a morte. Numnível inconsciente, ser médica era uma tenta-tiva de ativamente dominar um trauma viven-ciado passivamente. Num nível consciente, elasimplesmente sentia a medicina como uma área

fascinante e irresistível. Quando o comporta-mento humano torna-se acentuadamente sin-tomático, os limites da liberdade tornam-semais evidentes. Um homem que só conseguechegar ao orgasmo na masturbação imaginan-do-se humilhado por um sádico musculosoperdeu a liberdade de escolher suas fantasiassexuais. O psiquiatra dinâmico aborda essessintomas, entendendo que eles representamadaptações às exigências de um roteiro incons-ciente, forjado pela mistura de forças biológi-cas, problemas precoces de vínculo, defesas,relações objetais e distúrbios do self. Em resu-mo, o comportamento tem seu significado.

O significado é raramente tão simples edireto como o exemplo da médica. Mais co-mumente, um único comportamento ou sinto-ma serve a diversas funções e soluciona mui-tos problemas. Como foi assinalado porSherwood (1969), “Freud claramente defen-dia que as causas do comportamento eramcomplexas (sobredeterminadas) e múltiplas(no sentido de serem conjuntos alternados decondições adequadas)” (p.181). Em outras

FIGURA 1.3 Esquema (visão lateral sagital) ilustrando as posições relativas do córtex pré-frontal e do hipocampo.Fonte. Reeditada de Hurley RA, Hayman LA, Taber KH: “Clinical Imaging in Neuropsychiatry”, in The American Psychiatric Publishing Textbookof Neuropsychiatry and Clinical Sciences, 4th edition. Edited by Yudofsky SC, Hales RE. Washington, DC, American Psychiatry Publishing,2002, p.245-283. Copyright 2002, American Psychiatric Publishing. Utilizado com permissão.

Ponte

Núcleo caudado

TálamoPutame

Globo palidus

Córtex pré-frontal

Fórnix

Hipotálamo

Corpo mamilar

Amígdala

Substância negra

Hipocampo

22 GLEN O. GABBARD

palavras, certos comportamentos e sintomaspor vezes são causados por uma constelaçãode fatores intrapsíquicos específicos, mas emoutras situações são produzidos por uma enor-me gama de forças biológicas. É suficiente di-zer que a visão psicodinâmica do comporta-mento humano o define como o resultado fi-nal de muitas forças conflitantes diferentes, queservem a uma série de funções distintas, cor-respondendo tanto às exigências da realidadequanto às necessidades inconscientes.

Embora seja, certamente, uma noção fun-damental o princípio do determinismo psíqui-co, requer duas ressalvas. Primeiro, fatores in-conscientes não determinam todos os compor-tamentos ou sintomas. Quando um pacientecom doença de Alzheimer esquece o nome desua esposa, isso provavelmente não é umaparapraxia. Quando um paciente com convul-sões parciais complexas apresenta o ritual deabotoar e desabotoar sua camisa durante a aurade uma crise convulsiva, o sintoma pode serprovavelmente atribuído a um foco irritativodo lobo temporal. A tarefa do psiquiatra dinâ-mico é selecionar quais sintomas e comporta-mentos podem ou não ser explicados por fato-res dinâmicos. A segunda ressalva originou-seda experiência com pacientes que não fazemnenhum esforço para mudar seu comportamen-to por considerarem-se vítimas passivas de for-ças inconscientes. Dentro do conceito dedeterminismo psíquico, existe lugar para a es-colha. Embora possa ser mais restrita do quegostaríamos que fosse, a intenção conscientede mudar pode ser um fator influente na recu-peração dos sintomas (Appelbaum, 1981). Opsiquiatra dinâmico deve ficar atento ao pa-ciente que justifica a permanência de sua doen-ça invocando o determinismo psíquico.

O PASSADO É O PRÓLOGO

Um quarto princípio básico da psiquiatria di-nâmica é o que diz que as experiências infan-tis são determinantes cruciais da personalida-de adulta. Nas sucintas palavras de WilliamWordsworth, “a criança é o pai do homem”. Opsiquiatra dinâmico escuta com atenção quan-do um paciente fala de lembranças infantis,sabendo que essas experiências podem ter umpapel crítico nos problemas apresentados no

momento. Na visão dinâmica, de fato, a etiolo-gia e a patogênese estão com freqüência liga-das a eventos da infância. Em alguns casos umtrauma evidente, como o incesto ou o abusofísico, leva a distúrbios na personalidade adul-ta. Com maior freqüência são os padrões deinteração crônicos e repetitivos de uma famí-lia que possuem grande significado etiológico.

O ponto de vista dinâmico também levaem consideração o fato de os bebês e as crian-ças perceberem seu ambiente através de filtrosaltamente subjetivos e que podem distorcer asreais qualidades das pessoas à volta delas. Deforma semelhante, certas crianças são consti-tucionalmente difíceis de ser educadas, inde-pendentemente de quão efetivos possam serseus pais. Pesquisas revelaram uma série dediferentes temperamentos constitucionais emcrianças recém-nascidas (Thomas e Chess,1984). A etiologia de algumas doenças psiqui-átricas pode estar relacionada com o grau de“adequação” entre o temperamento da criançae o temperamento das figuras parentais. A cri-ança hiperirritável, que teria um funcionamen-to razoavelmente bom com uma mãe calma ecom reações de menor intensidade, poderiaapresentar um funcionamento pobre com umamãe irritadiça. Esse modelo de “boa adequa-ção” evita que se acuse os pais ou as criançaspelos problemas psiquiátricos dessas últimas.

Teorias do desenvolvimento infantil sem-pre foram o centro da psiquiatria dinâmica.Freud postulou que uma criança passa por trêsestágios psicossexuais no seu caminho até amaturidade. Cada um desses estágios – oral,anal e genital – está associado a uma zona docorpo em particular, onde Freud acreditavaestar concentrada a libido ou a energia sexualda criança. Como resultado do trauma do am-biente, de fatores constitucionais ou de ambos,uma criança pode ter seu desenvolvimento fi-xado na fase oral ou anal, resultando em umafixação que é mantida até a vida adulta. Sobestresse, o adulto pode regredir para tal fasemais primitiva do desenvolvimento e manifes-tar a organização mental da gratificação ins-tintiva associada à respectiva fase. EmboraFreud tenha reconstruído o desenvolvimentoinfantil retrospectivamente com base nos rela-tos de pacientes adultos em psicanálise, pes-quisadores psicanalíticos depois dele estuda-ram o desenvolvimento prospectivamente, por


meio da observação direta de bebês e crian-ças. Essas teorias são discutidas em mais deta-lhe no Capítulo 2.

A perspectiva evolutiva do pensamentopsicodinâmico foi recentemente desafiada poruma onda de reducionismo genético. A decodi-ficação do genoma humano foi uma granderuptura na ciência, mas tem havido uma ten-dência desconcertante de ver o genoma comosinônimo de humanidade. O estudioso debioética Alex Mauron (2001) enfatizou que aidentidade pessoal não se sobrepõe à identi-dade do genoma. Gêmeos monozigóticos comgenomas idênticos são indivíduos altamentedistintos. Felizmente, essa tendência reducio-nista resultou numa forte reação negativa dosgrandes cientistas, que enfatizaram que osgenes estão em constante intercâmbio com oambiente e que o DNA não é um destino. Comoassinala Robinson (2004), “hoje nós podemosestudar os genes de forma suficientemente de-talhada para nos deslocarmos além do debatenatureza-educação. Hoje está claro que o DNAé tanto herdado quanto responsivo ao ambi-ente” (p. 397). Paradoxalmente, a pesquisagenética contemporânea e o estudo da plasti-cidade cerebral mostraram que ao longo davida os genes são altamente regulados por si-nais do ambiente (Hyman, 1999). O talentogenético de um indivíduo influencia o tipo decuidados que ele recebe de seus pais, e esseinput de desenvolvimento vindo dos pais e deoutras figuras do ambiente pode, por sua vez,influenciar a leitura posterior do genoma. Asconexões neurológicas entre o córtex, o siste-ma límbico e o sistema nervoso autônomo tor-nam-se ligados em circuitos, de acordo com ex-periências específicas do organismo em desen-volvimento. Por essa razão, circuitos de emo-ções e lembranças estão unidos devido a pa-drões consistentes de conexão resultantes deestímulos e do ambiente. Tal padrão de desen-volvimento é com freqüência resumido da se-guinte forma: Neurônios que disparam unidos,permanecem unidos (“Neurone that fire to-gheter, wire togheter”) (Schatz 1992, p.64).

A pesquisa em primatas foi particularmen-te útil para demonstrar o quanto as influên-cias do ambiente podem dominar as tendênciasgenéticas. Suomi (1991) observou que aproxi-madamente 20% dos bebês na sua colônia demacacos, que foram criados por suas mães,

reagiam a breves separações com aumento dosníveis de cortisol e adrenocorticotrofina, rea-ções depressivas e metabolismo aumentado denorepinefrina. Essa vulnerabilidade pareceu sergenética. Entretanto, quando mães com carac-terísticas cuidadoras incomuns eram colocadasna colônia de macacos com tais bebês, avulnerabilidade inata frente à ansiedade deseparação desaparecia. Esses bebês, quandoadultos, subiram para o topo da hierarquia so-cial na colônia de macacos, sugerindo que as“supermães” os ajudaram a desenvolver suasensibilidade inata num sentido adaptativo, quepermitiu a eles ser mais harmonizados com pa-péis sociais e responder a tais papéis de umaforma que fosse vantajosa para eles.

Cinco a 10% de populações de campo demacacos rhesus são incomumente impulsivos,insensíveis e excessivamente agressivos na suainteração com outros membros do grupo(Suomi, 2003). Os macacos rhesus, que parti-lham 95% de seus genes com os seres huma-nos, também mostram aspectos comuns na li-gação entre impulso agressivo e medidas dometabolismo serotoninérgico (Higley et al.,1991). Existe uma relação inversa entre medi-das das concentrações do ácido 5-hidroxiin-dolacético (5-HIAA) no líquido cerebrospinal(CSF) e medidas do impulso agressivo. Entre-tanto, a propensão herdada a desenvolver pa-drões de impulso agressivo pode ser substan-cialmente modificada por experiências preco-ces envolvendo relações de vínculo social.Macacos criados por seus pares apresentam deforma consistente uma baixa concentração de5-HIAA no líquido cerebrospinal comparadosàqueles criados por suas mães.

O gene transportador de serotonina(5HTT) tem uma ampla variação na sua re-gião promotora, que resulta numa variação dosalelos na expressão do 5-HTT. Um alelo “cur-to” (LS) confere baixa eficiência de transcri-ção para o promotor 5HTT em relação ao alelo“longo” (LL), sugerindo que a baixa expressãode 5HTT pode resultar em diminuição da fun-ção serotoninérgica. Benett e colaboradores(2002) descobriram que as concentrações de5-HIAA no liquor não diferiam, como uma fun-ção da condição da 5-HTT, em sujeitos criadospela mãe, enquanto entre macacos criados porseus pares indivíduos com o alelo LS apresen-tavam uma concentração significativamente

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mais baixa de 5-HIAA no liquor do que aque-les com o alelo LL. Ser criado pela própria mãepareceu proteger de quaisquer efeitos em po-tencial do alelo LS sobre o metabolismo deserotonina. Ao contrário, macacos com poli-morfismo LS criados por seus pares apresenta-ram grau muito maior de impulso agressivodo que suas contrapartes com polimorfismo LLe que apresentavam baixo impulso agressivo,semelhante ao grau de impulso dos macacos,tanto LL quanto LS, criados por suas própriasmães, novamente sugerindo um efeito prote-tor da criação materna.

Os macacos rhesus com baixas concen-trações de 5-HIAA no liquor também apresen-taram tendência de consumir mais álcool numasituação de happy hour na qual uma bebidacom sabor de aspartame com 7% de etanolestivesse disponível (Suomi, 2003). Aqui, osdados sobre os efeitos protetores da mãe refle-tem de forma surpreendente o papel do am-biente sobre a influência dos genes. Macacoscriados por seus pares e com o alelo LS consu-miam mais álcool do que aqueles criados porseus pares e com o alelo LL. Quando os indiví-duos eram criados por suas próprias mães ocor-ria exatamente o inverso. O alelo LS na reali-dade resultou em menor consumo de álcooldo que o alelo LL. Os pesquisadores concluí-ram que o alelo curto do gene 5HTT pode mui-to bem levar à psicopatologia entre os maca-cos rhesus com histórias de criação precoceadversas, mas poderia possivelmente ser adap-tativo para aqueles macacos que apresentamrelações de vínculo precoces seguras com suasmães (Suomi, 2003).

Em uma série de estudos, Meaney e cola-boradores (Francis et al., 1999; Weaver et al.,2002, 2004) demonstraram que ratas mães queapresentam um maior cuidado com seus filho-tes, cuidando-os e lambendo-os durante suacriação, fornecem a eles uma proteção contrao estresse para o resto de suas vidas. A expres-são de genes que regulam os receptores deglicocorticóide aumenta como resultado dessecomportamento de cuidar e lamber. Associadaa tal expressão aumentada existe uma supres-são dos genes que regulam a síntese dos fato-res de liberação da corticotrofina. E o mais sur-preendente é o fato de os filhotes do sexo fe-minino de ratas mães que apresentam compor-tamento acentuado de cuidar e lamber torna-

rem-se mais tarde elas mesmas mães que cui-dam muito e lambem. Se filhotes do sexo fe-minino nascidos de mães com pouco compor-tamento de cuidar e lamber são criados pormães que cuidam muito e lambem, tambémtornam-se mães que cuidam muito e lambem.Esse comportamento maternal é transmitido aolongo das gerações sem alteração do genoma.Conseqüentemente, tal transmissão com fre-qüência é chamada de modificação ou progra-mação epigenética, e tem relação com diferen-ças na metilação do DNA (Weaver et al., 2004).

Muitas dessas pesquisas sobre o intercâm-bio entre os genes e o ambiente em animaisestá encontrando sua contrapartida nos sereshumanos. Os dados sobre animais sugerem aexistência de janelas no tempo nas quais umgene depende de um certo tipo de influênciaambiental para a determinação de sua expres-são. Os pesquisadores descobriram janelas se-melhantes no desenvolvimento humano emperíodos de grande mudança estrutural na for-mação do cérebro (Ornitz, 1991; Perry et al.,1995; Pynoos et al., 1997). Bremner e colabo-radores (1997), por exemplo, demonstraramque adultos com transtorno de estresse pós-traumático que vivenciaram abuso sexual e fí-sico na infância apresentavam volume reduzi-do do hipocampo esquerdo quando compara-dos a indivíduos controle. É possível que asexperiências traumáticas durante os períodosestáveis do desenvolvimento cerebral produ-zam uma forma de regressão a estágios maisprecoces da função e estrutura neurais (Pynooset al., 1997).

Como será discutido no Capítulo 17, Reisse colaboradores (1995) demonstraram que a res-posta dos pais aos filhos pode afetar a expres-são do fenótipo de vulnerabilidade genética aocomportamento anti-social. De forma semelhan-te, os traços de timidez, e possivelmente a fobiasocial, parecem exigir influências ambientaissobre a vulnerabilidade herdada para aquelestraços (Kagan et al., 1988). Tal fenômeno é dis-cutido mais amplamente no Capítulo 9.

Fonagy e colaboradores (2002) tornaramainda mais complexa a interação gene-ambi-ente. Eles argumentaram que a maneira pelaqual o ambiente é vivenciado por uma criançaage como um filtro sobre a expressão do ge-nótipo em fenótipo. Também propuseram quea interpretação do ambiente social, com base


na natureza da relação de vínculo com ocuidador, leva a processos representacionais doself e do outro que possuem grande influênciasobre a expressão genética final. Em outraspalavras, o processamento do que ocorre noambiente social e a compreensão desse mes-mo ambiente podem ajudar a dizer se um even-to em especial do ambiente é ou não traumáti-co, bem como determinar se ele leva a efeitospatogenéticos em longo prazo. Os autores for-neceram dados preliminares em favor dessahipótese.

Transferência

A persistência de padrões infantis de organiza-ção mental na vida adulta faz com que o pas-sado seja repetido no presente. Talvez o exem-plo mais interessante disso seja o conceitopsicodinâmico central de transferência, que dizque o paciente vivencia o médico como umafigura significativa de seu passado. Qualida-des dessa figura do passado serão atribuídasao médico, e sentimentos associados a tal fi-gura serão vivenciados da mesma forma como médico. O paciente inconscientemente reen-cena as relações do passado, em vez de relem-brá-las, e, dessa forma, introduz no tratamen-to uma série de informações sobre suas rela-ções passadas.

Embora o conceito de transferência este-ja geralmente associado à psicanálise e àpsicoterapia, a relação terapêutica é apenas umexemplo de um fenômeno mais geral. ComoBrenner (1982) colocou: “Toda relação de ob-jeto acrescenta um algo mais aos primeiros edefinitivos laços da infância... A transferênciaé onipresente, ela desenvolve-se em toda situ-ação psicanalítica por desenvolver-se em todasas situações nas quais uma pessoa é importan-te para a vida de alguém” (p. 194-195). Con-tribuições mais recentes para a compreensãoda transferência confirmam que as caracterís-ticas reais do clínico sempre contribuem paraa natureza da transferência (Hoffman, 1998;Renik, 1993). Em outras palavras, se umterapeuta é silencioso e distante do paciente,uma transferência com aquele terapeuta podedesenvolver-se de forma fria, distante e solta.Embora em parte a transferência possa ter suasraízes em ligações precoces da infância, ela

também é influenciada pelo comportamentoreal do terapeuta. Logo, toda relação no settingterapêutico é uma mistura entre uma relaçãoreal e o fenômeno da transferência.

Alguns psicanalistas argumentam queexistem duas dimensões de transferência: 1)uma dimensão repetitiva, na qual o pacienteteme e ao mesmo tempo espera que o analistase comporte como seus pais o fizeram, e 2)uma dimensão objeto do self, na qual o pacien-te almeja uma experiência curativa ou correti-va que não teve na infância (Stolorow, 1995).Esses aspectos da transferência oscilam entreos aspectos passados e os mais recentes da ex-periência do paciente.

O psiquiatra dinâmico reconhece a ca-racterística universal do fenômeno da transfe-rência e percebe que os problemas de relacio-namento dos quais o paciente se queixa irãocom freqüência se manifestar na relação mé-dico-paciente. O que é único nessa relação napsiquiatria dinâmica não é a presença da trans-ferência, mas o fato de ela representar mate-rial terapêutico a ser compreendido. Quandosujeito a críticas cheias de ódio por parte deseu paciente, o psiquiatra dinâmico não as rejei-ta com raiva, como a maior parte das outraspessoas da vida do paciente o faria. Ao contrá-rio, ele tenta identificar qual relação do passadodo paciente está sendo repetida no presente ede que forma suas reais características podemestar contribuindo para a situação. Nesse sen-tido, os psiquiatras são definidos mais pelo queeles não fazem do que pelo que eles fazem.

Sob a perspectiva das neurociências, com-preendemos a transferência como estando re-lacionada a representações internas de obje-tos, estimuladas por características reais doterapeuta (Westen e Gabbard, 2002). As repre-sentações existem como uma rede de neurôniosque podem ser ativados em série. Assim, asrepresentações são como potenciais, aguardan-do ser ativados quando aspectos do terapeutafazem o paciente relembrar de qualidades se-melhantes àquelas da figura representada nasua rede neural. Um homem jovem vendo umterapeuta do sexo masculino mais velho e combarba pode lembrar-se de seu pai também usan-do barba e começar a se relacionar com oterapeuta como se ele fosse seu pai. Sob a pers-pectiva das neurociências, o papel de expecta-tiva envolvido na transferência é análogo à for-

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ma como lidamos com os pontos cegos em queo nervo óptico sai do olho (Solms e Turnbull,2003). Apesar do “papel” no campo visual, oque ocorre é que preenchemos o espaço combase no que esperamos ver. O córtex órbito-fron-tal direito deve ter um papel-chave no desen-volvimento de representações internas do self edo outro ligadas por estados afetivos (Schore,1997). Nessa área do cérebro, existe uma con-vergência de informações processadas na cama-da subcortical relacionadas a estados motiva-cionais e emocionais e informações processadasno córtex que se referem ao ambiente externo.Assim, as redes que geram representações rece-bem uma boa quantidade de informações codi-ficadas dessa parte do cérebro (Figura 1.4).

Contratransferência

Um princípio bastante amplo adotado por aque-les dentre nós que praticam a psiquiatria dinâ-mica é o de que existem basicamente mais se-melhanças do que diferenças entre nós e nos-sos pacientes. Os mecanismos psicológicos nacondição patológica são meramente extensões

de princípios envolvidos no funcionamentonormal do desenvolvimento. O médico e o pa-ciente são ambos seres humanos. Assim comoos pacientes apresentam a transferência, osterapeutas apresentam a contratransferência.Pelo fato de cada relação atual ser um novoacréscimo às relações do passado, passa a serlógico que a contratransferência do psiquiatrae a transferência do paciente sejam processosessencialmente idênticos – cada um delesvivenciando o outro de forma inconscientecomo sendo alguém do passado.

O conceito de contratransferência passoupor consideráveis evoluções desde que come-çou a ser empregado (Hamilton 1988; Kernberg1965). A definição mais restrita de Freud(1912/1958) referia-se à transferência do ana-lista com o paciente, ou à resposta do analistaà transferência do paciente. O que se encontraimplícito nesse conceito é o surgimento de con-flitos não-resolvidos no inconsciente do ana-lista. Winnicott (1949), entretanto, observouuma forma diferente de contratransferência:ao trabalhar com pacientes psicóticos e comaqueles com graves transtornos da personali-dade. Ele chamou o sentimento de ódio objetivo,

FIGURA 1.4 Córtex órbito-frontal na superfície inferior do cérebro.

Giro para-hipocampal

Córtex órbito-frontalLobo temporal

Quiasma óptico

Hipotálamo

Bulbo olfatórioAmígdala

Substância negra


já que não se tratava de uma reação enraizadaem conflitos inconscientes não-resolvidos doterapeuta, mas de uma reação natural ao com-portamento excessivo do paciente. E é objeti-vo no sentido de que virtualmente todas aspessoas reagiriam de forma semelhante ao com-portamento provocativo do paciente.

Como Kernberg (1965) antecipou, essadefinição mais ampla de contratransferênciacomo uma reação emocional completa, cons-ciente e adequada ao paciente está ganhandomaior aceitação, principalmente por ajudar acaracterizar o trabalho com pacientes com gra-ves transtornos da personalidade, um segmentocada vez mais comum na prática do psiquiatradinâmico. Tal definição serve para atenuar aconotação pejorativa de contratransferência –problemas não-resolvidos no terapeuta que de-mandam tratamento – e recolocá-la como umconceito que considera a contratransferênciaum diagnóstico maior e uma ferramenta tera-pêutica que diz muito ao terapeuta sobre omundo interno do paciente.

A definição continuou a evoluir, e hoje acontratransferência é, em geral, consideradaenvolvendo tanto as características limitadasquanto as globais, ou mais amplas. Perspecti-vas mais teóricas consideram que a contratrans-ferência impõe uma reação no clínico que temraízes, em parte, em contribuições do passadodo mesmo e, em parte, em sentimentos induzi-dos pelo comportamento do paciente (Gabbard,1995). Em alguns casos, podem ser maiores ascontribuições do clínico do que as do paciente;em outros casos pode ocorrer o inverso. Acontratransferência é tanto uma fonte de va-liosas informações sobre o mundo interno dopaciente quanto uma interferência no tra-tamento.

RESISTÊNCIA

O último grande princípio da psiquiatria dinâ-mica envolve o desejo do paciente de preser-var o status quo, de opor-se aos esforços doterapeuta para produzir insight e mudança. Nosseus primeiros artigos sobre técnica, Freud(1912/1958) já observava tais forças podero-sas de oposição: “A resistência acompanha otratamento passo a passo. Toda simples asso-ciação, todo ato da pessoa em tratamento deve

contar com a resistência e representa um com-promisso entre as forças que estão se esforçan-do na direção da recuperação e as que se opõemà mesma” (p.103). As resistências ao tratamen-to são tão onipresentes como o fenômeno datransferência e podem tomar diversas formas,incluindo chegar atrasado às sessões, recusar-se a tomar medicações, esquecer as recomen-dações ou as interpretações do psiquiatra, fi-car em silêncio nas sessões, ter como foco ma-terial sem importância ou esquecer de pagar aterapia, para citar apenas algumas. A resistên-cia pode ser consciente, pré-consciente ou in-consciente. Todas as resistências têm em co-mum uma tentativa de evitar sentimentos de-sagradáveis, sejam eles raiva, culpa, ódio, amor(se dirigido a objeto proibido, como o tera-peuta), inveja, vergonha, luto, ansiedade ouuma mistura deles.

A resistência defende a doença do paci-ente. Os mecanismos de defesa característicosdo paciente e destinados a defendê-lo de afe-tos desagradáveis aparecem durante o trata-mento dinâmico. De fato, a resistência podeser definida como sendo as defesas do pacien-te à medida que elas se manifestam no trata-mento psicodinâmico (Greenson, 1967). A di-ferença entre resistências e mecanismos dedefesa é o simples fato de as primeiras pode-rem ser observadas, enquanto os últimos de-vem ser inferidos (Thoma e Kachele, 1987). Aforça da defesa ou da resistência é necessaria-mente proporcional à força do impulso subja-cente. Como Ralph Waldo Emerson uma vezobservou: “Quanto mais alto ele falava de suahonra, mais rápido nós contávamos nossas co-lheres” (“The louder he talked of his honour, thefaster we counted our spoons”).

O psiquiatra dinâmico espera encontrarresistência ao tratamento e está preparado paratratar tal fenômeno como parte do processode tratamento. Enquanto outros terapeutas po-dem ficar com raiva quando seus pacientes nãoconcordam com os tratamentos prescritos, ospsiquiatras dinâmicos ficam curiosos para sa-ber o que essa resistência está protegendo equal situação do passado está sendo reence-nada. Apesar da idéia de resistência como umobstáculo que deve ser removido para que otratamento possa prosseguir, na maior parte dasvezes o tratamento consiste na compreensãoda mesma. Freud tinha a tendência de empre-

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gar o termo resistência para referir-se a doisfenômenos diferentes: 1) uma suspensão daslivre-associações do paciente e 2) uma revela-ção de uma relação de objeto interna do pas-sado do paciente altamente significativa, trans-portada para o momento presente com o tera-peuta (Friedman, 1991). A maneira pela qualo paciente resiste é provavelmente uma recria-ção de uma relação passada que tem influên-cia sobre uma série de relações no seu dia-a-dia. Por exemplo, pacientes que passam suainfância se rebelando contra seus pais podeminconscientemente rebelar-se contra o terapeu-ta, bem como contra outras figuras de autori-dade. O terapeuta dinâmico ajuda o pacientea compreender esses padrões, de modo que elespassem a ser totalmente conscientes.

NEUROBIOLOGIA E PSICOTERAPIA

A psicoterapia psicodinâmica é uma parte im-portante da identidade dos psiquiatras psico-dinâmicos. Os achados vindos da neurobio-logia estão fornecendo, nos últimos anos,muitas informações para a nossa compreen-são da psicoterapia. Uma breve revisão des-ses achados mostra que a psicoterapia tem umgrande impacto sobre o cérebro e não podeser dispensada como mero “apoio” ou gentiltranqüilizante.

Em uma série de experimentos inovado-res com o caracol marinho Aplysia, Kandel de-monstrou como as conexões sinápticas podemser permanentemente alteradas e fortalecidas,por meio da regulação da expressão gênica li-gada ao aprendizado a partir do ambiente(Kandel, 1979, 1983, 1998). Nesse organismo,o número de sinapses duplica ou triplica comoresultado de aprendizado. Kandel afirmou quea psicoterapia pode provocar mudanças seme-lhantes nas sinapses cerebrais. Da mesma for-ma que o psicoterapeuta conceitua represen-tações do self e dos objetos como maleáveispor meio de intervenções terapêuticas, Kandelobservou que o próprio cérebro é uma estru-tura plástica e dinâmica. Se a psicoterapia éconsiderada uma forma de aprendizado, en-tão o processo de aprendizado que ocorre nelapode produzir alterações na expressão gênicae, assim, alterar a força das conexões sináp-ticas. A seqüência de um gene – sua função

padrão – não pode ser afetada por experiên-cias ambientais, mas a função de transcriçãodo gene – a habilidade de um gene de orientara criação de proteínas específicas – certamen-te responde a fatores ambientais e é reguladapelos mesmos.

Uma parte integral da psicoterapia psico-dinâmica é a aquisição de insight que a pessoapassa a ter sobre seus próprios problemas. Atérecentemente, o processo de obtenção deinsight permanecia um mistério em termos deseus correlatos neurais. Um trabalho recentede Jung-Beeman e colaboradores (2004) lan-çou alguma luz sobre tal processo. Utilizandodados de IRMF e registros do eletroencefalo-grama, eles identificaram padrões distintos quesugerem envolvimento de hemisférios diferen-tes para soluções de insight e de não-insight.Pessoas resolviam problemas verbais e depoisde cada solução correta indicavam se haviamsolucionado o problema com ou sem insight.Os pesquisadores descobriram dois grandescorrelatos neurais do insight. Imagens demons-traram aumento da atividade no giro tempo-ral antero-superior do hemisfério direito parasoluções de insight, comparadas com as de não-insight. Os registros de eletroencefalogramarevelaram uma súbita explosão de atividadeneural de alta freqüência (ondas gamma) namesma área, iniciada 0,3 segundos antes dassoluções de insight. Conseqüentemente, o sú-bito flash do fenômeno de insight na terapiapode ser refletido na atividade neural específi-ca, que ocorre quando as conexões que erampreviamente indefinidas tornam-se aparentes.

Pesquisadores na Finlândia demonstra-ram que a psicoterapia psicodinâmica pode terum impacto significativo sobre o metabolismoda serotonina (Viinamaki et al., 1998). No iní-cio da psicoterapia de um homem de 25 anoscom transtorno da personalidade borderline edepressão, foi feita uma tomografia computa-dorizada por emissão de fóton único (SPECT).Outro homem com problemas semelhantestambém passou por exames de imagem, masnão fez psicoterapia ou qualquer outro trata-mento. O SPECT inicial mostrou que ambos ospacientes apresentavam importante redução dacaptação de serotonina na área pré-frontalmedial e tálamo em comparação com 10 indi-víduos controle saudáveis. Depois de um anode terapia psicodinâmica, a repetição do SPECT


mostrou que o paciente que fez psicoterapiaapresentava captação normal de serotonina,enquanto o paciente controle que não haviafeito psicoterapia continuava a apresentarmarcada redução na captação de serotonina.Pelo fato de o paciente que fez psicoterapia nãoter feito uso de medicação associada à terapia,esse achado sugere que a própria terapia dinâ-mica pode ter normalizado o metabolismo daserotonina.

A combinação de psicoterapia e farmaco-terapia é cada vez mais comum em psiquia-tria, na medida em que evidências se acumu-lam mostrando que muitas condições respon-dem melhor ao tratamento combinado do quea cada um deles isoladamente (Gabbard e Kay,2001). Pelo fato de ambos os tratamentos afe-tarem o cérebro, num sentido extremamentereal, ambos são tratamentos biológicos. Entre-tanto, os mecanismos de ação dos dois trata-mentos podem ocorrer em áreas muito dife-rentes do cérebro. Empregando o PET, Goldapplee colaboradores (2004) escaneou 17 pacientesnão-medicados com depressão unipolar antese depois de um tratamento de 15 a 20 sessõesde terapia cognitivo-comportamental. Elescompararam os achados a um grupo separadode 13 pacientes deprimidos que responderamà paroxetina. A psicoterapia pareceu alterar asregiões cerebrais que as medicações não atin-giram e foi associada a aumento na atividademetabólica nos córtex dorsal, ventral e fronto-medial. Em contraste, a paroxetina apresentouaumento na atividade metabólica no córtex pré-frontal e redução da atividade no tronco cere-bral e na porção do giro cingulado localizadaabaixo do joelho do corpo caloso. Em resumo,a terapia pareceu trabalhar de uma forma “decima para baixo” e a medicação, “de baixo paracima”.

Uma área estigmatizada com relação àprática da psicoterapia é o fato de os pacientesque a buscam serem considerados simplesmen-te como “um pouco preocupados”, e não comode fato apresentando sofrimento. Estudos neu-robiológicos da perda social sugerem o contrá-rio. Eisenberger e colaboradores (2003) con-duziram um estudo com IRMF com o objetivode examinar os correlatos neurais da exclusãosocial. Eles testaram a hipótese de que a basecerebral do sofrimento social é semelhante àda dor física e descobriram que sentimentos

de exclusão social ou rejeição igualavam-se aestudos sobre dor física quando as mesmas áre-as cerebrais eram ativadas. Foi descoberto, porexemplo, que o córtex do giro cingulado ante-rior, uma área que se sabe estar envolvida naexperiência da dor física, é ativada na propor-ção direta à intensidade do estresse social liga-do a sentimentos de exclusão. Num comentá-rio sobre um estudo, Panksepp (2003) fez aseguinte observação: “Ao longo da história, ospoetas escreveram sobre a dor de um coraçãopartido. Parece que essas observações poéticasda condição humana estão hoje apoiadas emachados neurofisiológicos” (p.238).

Também é possível que os componentesafetivos da dor não estejam ligados aos com-ponentes sensoriais. Singer e colaboradores(2004) avaliaram a atividade cerebral enquantovoluntários eram submetidos a um estímulo do-loroso e compararam tal atividade com aqueladesencadeada quando os voluntários observa-vam um sinal indicando que a pessoa amada,que se encontrava presente na mesma sala,estava recebendo um estímulo doloroso seme-lhante. Os achados da IRMF sugeriram que osvoluntários tinham uma resposta neural bila-teral na ínsula anterior e no córtex cinguladoanterior rostral quando uma pessoa amada es-tivesse sentindo dor, mas não apresentavam ne-nhuma resposta em áreas que mediavam a dorsensorial. Assim, como é do conhecimento detodos os bons terapeutas, é possível sentir osaspectos emocionais dos esforços dos pacien-tes sem o efeito completo das qualidades sen-soriais inerentes à dor. Os investigadores con-cluíram que essa capacidade de diferenciar as-pectos emocionais e sensoriais da empatia ofe-rece um sistema para a representação de esta-dos físicos internos e de sentimento subjetivodos outros.

Essa breve revisão sobre as pesquisas neu-robiológicas recentes relevantes para a psicote-rapia nos traz de volta para o dilema mente-cérebro, discutido anteriormente neste capítu-lo. O conhecimento das áreas cerebrais ativadaspelas emoções, na presença de sintomas gera-dos por forças biológicas, de nenhuma formadiminui a importância de significados indivi-duais e interpretações idiossincráticas de even-tos da vida de uma pessoa, com base em expe-riências prévias. Na psiquiatria psicodinâmica,precisamos estabelecer a diferença entre cau-

A combinação de psicoterapia e farmaco-terapia é cada vez mais comum em psiquia-tria, na medida em que evidências se acumu-lam mostrando que muitas condições respon-dem melhor ao tratamento combinado do quea cada um deles isoladamente (Gabbard e Kay,2001). Pelo fato de ambos os tratamentos afe-tarem o cérebro, num sentido extremamentereal, ambos são tratamentos biológicos. Entre-tanto, os mecanismos de ação dos dois trata-mentos podem ocorrer em áreas muito dife-rentes do cérebro. Empregando o PET, Goldapplee colaboradores (2004) escanearam 17 pacientesnão-medicados com depressão unipolar antese depois de um tratamento de 15 a 20 sessõesde terapia cognitivo-comportamental. Elescompararam os achados a um grupo separadode 13 pacientes deprimidos que responderamà paroxetina. A psicoterapia pareceu alterar asregiões cerebrais que as medicações não atin-giram e foi associada a aumento na atividademetabólica nos córtex dorsal, ventral e fronto-medial. Em contraste, a paroxetina apresentouaumento na atividade metabólica no córtex pré-frontal e redução da atividade no tronco cere-bral e na porção do giro cingulado localizadaabaixo do joelho do corpo caloso. Em resumo,a terapia pareceu trabalhar de uma forma “decima para baixo” e a medicação, “de baixo paracima”.

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sa e significado. A psiquiatria que perde o do-mínio do significado é negligente. Conflitospsicodinâmicos preexistentes podem eles mes-mos estar ligados a sintomas de origem bioló-gica, resultando no fato de os sintomas funcio-narem como um veículo para a expressão dosconflitos (Gabbard, 1992). Considere uma ana-logia: quando um ímã é colocado sob uma fo-lha de papel contendo limalhas de ferro, aslimalhas dispõem-se em fila e seguem os movi-mentos do ímã ao longo da superfície do pa-pel. De forma semelhante, questões psicodi-nâmicas com freqüência adaptam as forças bio-lógicas, semelhantes ao ímã, aos seus própriosobjetivos. Alucinações auditivas são geradas emparte por alterações de neurotransmissores empessoas com esquizofrenia, mas o conteúdo dasalucinações com freqüência tem significadosespecíficos com base nos conflitos psicodinâ-micos do paciente.

O PAPEL DO PSIQUIATRA DINÂMICONA PSIQUIATRIA CONTEMPORÂNEA

O treinamento em psiquiatria dinâmica ampliade forma significativa o conhecimento do clí-nico. Uma real vantagem da abordagem dinâ-mica é sua atenção ao papel dos fatores depersonalidade na doença. De fato, a personali-dade e sua influência sobre o paciente é umaárea fundamental do conhecimento dos psiqui-atras dinâmicos (Michels, 1988). Como Perrye colaboradores (1987) persuasivamente ar-gumentaram, pelo fato de todo tratamentoenvolver manejo terapêutico e modificação dapersonalidade do paciente, uma avaliaçãopsicodinâmica pode ser feita em todos os pa-cientes, e não simplesmente naqueles encami-nhados para psicoterapia psicanalítica de lon-go prazo. Resistências caracterológicas no tra-tamento freqüentemente acabam com qualquerplano de tratamento bem feito. Os sintomasestão embutidos na estrutura de caráter, e opsiquiatra dinâmico reconhece que em muitoscasos não se pode tratar os sintomas sem pri-meiro abordar tal estrutura.

A não-aceitação de esquemas de fármacoscom freqüência pode ser entendida ao longode linhas convencionais de assuntos de trans-

ferência, contratransferência e resistência. Umaconsiderável literatura tem resultado na práticada farmacoterapia (Appelbaum e Gutheil, 1980;Book, 1987; Docherty e Fiester, 1985; Dochertyet al., 1977; Gabbard e Kay, 2001; Gutheil, 1977,1982; Karasu, 1982; Kay, 2001; Ostow, 1983;Riba e Balon, 2005; Thompson e Brodie, 1981;Wylie e Wylie, 1987), e tem havido um amploconsenso de que o significado psicodinâmico dasmedicações pode colocar excelentes obstáculosà concordância com regimes medicamentosos.No Capítulo 5, abordo as questões dinâmicasda farmacoterapia em mais detalhes.

Uma abordagem terapêutica dinâmicacertamente não se faz necessária para todosos pacientes psiquiátricos. Aqueles que respon-dem bem aos medicamentos, à terapia eletro-convulsiva, às psicoterapias breves ou à dessen-sibilização comportamental podem não preci-sar dos serviços de um psiquiatra dinâmico.Como com todas as outras escolas de psiquia-tria, a abordagem psicoterapêutica dinâmicanão pode tratar todas as doenças psiquiátricasou todos os pacientes de maneira eficaz.

Uma abordagem terapêutica estritamen-te dinâmica deveria ser reservada aos pacien-tes que mais a necessitam e que não responde-rão a qualquer outro tipo de intervenção. En-tretanto, uma abordagem dinamicamente in-formada da maior parte dos pacientes, senãode todos, irá enriquecer a prática do psiquia-tra e aumentar a sensação do clínico de domí-nio sobre os mistérios da psique humana. Tam-bém irá ajudar o psiquiatra dinâmico a identi-ficar e compreender os problemas da contra-transferência diária, que interferem no diag-nóstico e tratamento eficazes. Numa avaliaçãode psiquiatras na clínica particular e de psiqui-atras acadêmicos, Langsley e Yager (1988)descobriram que a segunda habilidade maisconsiderada era a de “reconhecer problemasde contratransferência e idiossincrasias pesso-ais na medida em que eles influenciavam ainteração com os pacientes, e de ser capaz delidar com elas de forma construtiva” (p.471).A abordagem dinâmica é a única que sistema-ticamente aborda as contribuições conscientese inconscientes do psiquiatra no processo detratamento e avaliação.


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Gabbard Cap 01