GABRIELA BATTAGLIA - Unicamprepositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/322736/1/Battaglia_Gabri… · (Hayden et al., 2013). Assim, objetivou-se identificar na literatura se existe

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

GABRIELA BATTAGLIA

Cárie dentária e obesidade em crianças e

adolescentes em diferentes continentes:

revisão sistemática

Piracicaba

2017

GABRIELA BATTAGLIA

Cárie dentária e obesidade em crianças e

adolescentes em diferentes continentes:

revisão sistemática

Orientadora: Profª. Drª. Maria Paula Maciel Rando Meirelles

Piracicaba

2017

Dissertação de Mestrado Profissional apresentada

à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da

Universidade Estadual de Campinas como parte

dos requisitos exigidos para obtenção do título de

Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA GABRIELA BATTAGLIA E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. MARIA PAULA MACIEL RANDO MEIRELLES.

AGRADECIMENTOS

À Profª Drª Maria Paula Maciel Rando-Meirelles, pela orientação, apoio e contribuições para meu

aprendizado.

Ao colega Vinícius Lages Aguiar, pela dedicação e ajuda prestada.

À Profª Drª Maria da Luz Rosário de Sousa, que prestou preciosas informações para a realização

deste trabalho.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias

Pessanha Henriques, pelo suporte acadêmico.

À Profª Drª Jaqueline Vilela Bulgareli, que sempre esteve à disposição para prestar auxílio ao longo

dos anos. Aos Profs. Drs. Marcelo de Castro Meneghim, Profª Drª Luciane Miranda Guerra e Profª Drª

Gláucia Maria Bovi Ambrosano, por todas as contribuições acadêmicas.

À bibliotecária Heloisa Maria Ceccotti pelo suporte e ensinamentos prestados.

RESUMO

A obesidade aumentou de maneira expressiva nas últimas décadas e, assim, se tornou

um problema de saúde pública mundial como a cárie dentária, sendo descrita como fator

predisponente para doenças tardias como, por exemplo, problemas cardiovasculares e diabetes.

Atualmente, há um crescente interesse na associação entre a obesidade na infância e

adolescência e saúde bucal, principalmente com relação à cárie dentária. Com isso, o objetivo

deste estudo foi responder à questão se há relação entre cárie dentária e obesidade em crianças

e adolescentes, em diferentes continentes (elaborada segundo os critérios estabelecidos pelo

método PICO). Dessa forma, foi realizada uma revisão sistemática dos artigos publicados entre

2006 a 2016 nas bases indexadas Medline/Pubmed, Scielo-Brasil, Lilacs, Cochrane Library e

Web of Science. Adaptou-se a escala de Downs & Black para avaliar a qualidade metodológica

dos artigos selecionados. Os artigos foram analisados por continentes (por dois pesquisadores

independentes), e foram classificados em cinco categorias (Oceania, Europa, Ásia, África e

América (do Norte, Central e América do Sul). Foram encontrados 860 artigos. Desses, 289

foram excluídos segundo os critérios de inclusão/exclusão, resultando em 31 artigos (dos quais

12 pertenciam à América, 10 à Europa, 7 à Ásia e 2 à Oceania, o continente Africano não teve

estudos classificados). Assim, a maioria dos artigos selecionados não demonstrou associação

entre obesidade e cárie dentária em crianças e adolescentes em todos os continentes, com

exceção da América do Norte e Oceania.

Palavras-chave: Obesidade. Cárie dentária. IMC. CPOD. Circunferência abdominal.

ABSTRACT

Obesity has increased significantly in recent decades and has thus become a public

health problem such as a caries denture, and is described as a predisposing factor for late

diseases such as cardiovascular problems and diabetes. Currently, there is a growing interest in

the association between obesity in childhood and adolescence and oral health, especially in

relation to dental healing. With this, the objective of this study was to answer a question

between dental caries and obesity in children and adolescents, in different continents

(elaborated according to the criteria established by the PICO method). Thus, a systematic

review of the items between 2006 and 2016 was carried out in the databases indexed Medline /

Pubmed, Scielo-Brasil, Lilacs, Cochrane Library and Web of Science. Adapt a Downs & Black

scale to evaluate a methodological quality of the selected articles. The articles were analyzed

by continents, and were classified into five categories (Oceania, Europe, Asia, Africa and North

America, Central and South America). Found 860 articles. According to the inclusion /

exclusion criteria, resulting in 31 articles (of which 12 belong to America, 10 to Europe, 7 to

Asia and 2 to Oceania, or African continent do not have classified studies). Association between

obesity and dental caries in children and adolescents on all continents, except North America

and Oceania.

Key words: Obesity. Dental caries. BMI. DMFT. Abdominal circumference.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 09

2 ARTIGO: Cárie dentária e obesidade em crianças e adolescentes em diferentes continentes:

revisão sistemática 11

3 CONCLUSÃO 35

REFERÊNCIAS 36

ANEXOS 37

Anexo 1 - Checklist for measuring study quality Reporting 37

Anexo 2 - Comprovante de submissão 41

9

1 INTRODUÇÃO

A obesidade infantil constitui um grave problema de saúde pública e está associada a

elevação de fatores de risco para a saúde como, por exemplo, problemas cardiovasculares,

hipertensão arterial, doenças do sistema respiratório e gastrointestinal, diabetes do tipo II,

depressão e câncer (Alves et al., 2013). Ultimamente tem sido determinada como um excesso

de gordura corporal em relação à massa corporal magra. A explicação mais simples sugerida

para a obesidade é o desequilíbrio de energia, onde o consumo energético excede o gasto de

energia (D’Mello et al. 2011). No entanto, há uma interação complexa de fatores genéticos,

metabólicos, culturais, ambientais, fatores socioeconômicos e comportamentais. (Vázquez-

Nava et al., 2009; Sales-Peres et al., 2010). Em 2011, D’Mello et al. relataram que durante os

últimos dez anos, as taxas de obesidade na infância alcançaram proporções epidêmicas nos

Estados Unidos da América (EUA) e em outros países desenvolvidos, além de constatarem

também que na Nova Zelândia, de 25% a 30% das crianças são consideradas obesas ou com

sobrepeso.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define adolescência como sendo o período da

vida que começa aos 10 anos de idade e termina aos 19 anos completos. Para a OMS, a

adolescência é dividida em três fases: pré-adolescência - dos 10 aos 14 anos; Adolescência –

dos 15 aos 19 anos e Juventude – dos 15 aos 24 anos. A infância (período onde há grande

desenvolvimento da criança) é considerada desde o nascimento até o décimo segundo ano de

vida.

Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2006) a prevalência de

sobrepeso e obesidade tem aumentado em todo o mundo nas últimas décadas, e é relatado

também que mais de um bilhão de pessoas estão com sobrepeso, dos quais pelo menos 300

milhões são obesos.

O consumo de alimentos com baixa densidade energética, que tendem a ser elevados

em gorduras saturadas e açúcares, e o baixo consumo de frutas e vegetais têm sido associados

ao aumento de peso e obesidade. Dieta deficiente também pode afetar negativamente a saúde

através de efeitos sobre o funcionamento da imunidade, crescimento, desenvolvimento,

envelhecimento e saúde bucal (Anaya et al., 2014). A saúde bucal deficiente é caracterizada,

além da presença de outros problemas, pelo aparecimento da cárie dentária, atualmente a

doença crônica mais comum encontrada em crianças, que é considerada como sendo a

destruição localizada de tecidos duros dentários suscetíveis por subprodutos ácidos da

10

fermentação bacteriana de carboidratos na dieta, que especificamente através do consumo

frequente de açúcares dissacarídeo (por exemplo a sacarose) é a causa predominante da doença.

(Hayden et al., 2013).

Assim, objetivou-se identificar na literatura se existe associação entre cárie dentária e

obesidade em crianças e adolescentes entre 2 a 12 anos de idade, no período de 2006 a 2016,

explorando uma busca em diferentes continentes uma vez que os estudos de revisões

sistemáticas realizados até o momento sobre cárie dentária e obesidade analisaram os trabalhos

ao redor do mundo sem distinção de continentes. Além disso, esta investigação proporcionará

uma contribuição para a saúde integrada, educação e política social e orientações aos diversos

programas de intervenções à saúde, fornecendo evidências sobre os fatores que podem ou não

associar a doença cárie à obesidade que predispõem crianças e adolescentes.

11

2 ARTIGO: Cárie dentária e obesidade em crianças e adolescentes em diferentes

continentes: revisão sistemática

Artigo submetido ao periódico Ciência e Saúde Coletiva (Anexo 2).

Gabriela Battaglia, Mestranda em Odontologia em Saúde Coletiva; Maria Paula

Maciel Rando-Meirelles, Doutora em Odontologia em Saúde Coletiva; Vinícius Lages

Aguiar, Doutorando em Odontologia em Saúde Coletiva; Maria da Luz Rosário de Sousa,

professora Titular da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual

de Campinas.

12

RESUMO

Diferentes países e continentes apresentam prevalências desiguais de obesidade e cárie

dentária, sendo importante investigar esta relação nos diferentes contextos mundiais. Assim, o

objetivo desta revisão foi responder à questão de investigação (elaborada segundo os critérios

estabelecidos pelo método PICO): há relação entre cárie dentária e obesidade em crianças e

adolescentes, entre 2 e 12 anos de idade, nos diferentes continentes? Foi realizada uma revisão

sistemática dos artigos publicados entre 2006 a 2016 nas bases de dados indexadas

Medline/Pubmed, Scielo-Brasil, Lilacs, Cochrane Library e Web of Science. Ressalta-se que

diferentes unitermos foram utilizados em cada base de dados devido às definições que cada uma

das bases propõe para os descritores. Adaptou-se a escala de Downs & Black para avaliar a

qualidade metodológica dos estudos selecionados. Os artigos foram analisados e classificados

por continentes (por dois pesquisadores independentes). Foram encontrados 860 artigos.

Desses, 289 foram excluídos segundo os critérios de inclusão/exclusão, sendo incluídos 31

artigos dos quais 12 pertenciam à América, 10 à Europa, 7 à Ásia e 2 à Oceania, o continente

Africano não teve estudos classificados. Embora no continente norte americano a maioria dos

artigos tenham demonstrado associação entre obesidade e cárie dentária em crianças e

adolescentes, nos demais continentes isso não ocorreu.

Palavras-chave: Obesidade. Cárie dentária. IMC. CPOD. Circunferência abdominal.

13

ABSTRACT

Different countries and continents present unequal prevalences of obesity and dental

caries and it is important to investigate this relationship in different world contexts. Thus, the

purpose of this review was to answer a research question: the relationship between dental caries

and obesity in children and adolescents, between 2 and 12 years of age, in different continents?

A systematic review of the items between 2006 and 2016 was carried out in the indexed

databases Medline / Pubmed, Scielo-Brasil, Lilacs, Cochrane Library and Web of Science. It

should be noted that different parameters were used in each database for the definitions that

each of the bases proposes for the descriptors. Adapted to the Downs & Black Scale to evaluate

methodological methodology of the selected studies. The articles were analyzed and classified

by continents. We found 860 articles. Of these, 289 were excluded according to the inclusion /

exclusion criteria. 31 articles were included, of which 12 belong to America, 10 to Europe, 7 to

Asia and 2 to Oceania, or African continent has no classified studies. Although not the North

American continent, most of the articles showed an association between obesity and dental

caries in children and adolescents, in other continents this did not occur.

Key words: Obesity. Dental caries. BMI. DMFT. Abdominal circumference.

14

INTRODUÇÃO

A obesidade infantil constitui um problema de saúde pública e está associada à elevação

de fatores de risco para a saúde como, por exemplo, problemas cardiovasculares, hipertensão

arterial, doenças do sistema respiratório e gastrointestinal, diabetes do tipo II, depressão e

câncer (Alves et al., 2013).

O consumo de alimentos com baixa densidade energética, que tendem a ser elevados

em gorduras saturadas e açúcares, e o baixo consumo de frutas e vegetais têm sido associados

ao aumento de peso e obesidade. Segundo Anaya et al. (2014), a dieta deficiente também pode

afetar negativamente a saúde através de efeitos sobre o funcionamento da imunidade,

crescimento, desenvolvimento, envelhecimento e ter impacto negativo na saúde geral do

indivíduo. Podendo acarretar o desenvolvimento de doenças como a cárie dentária, a doença

gengival e o câncer bucal (Elangovan et al., 2011). A cárie dentária, descrita por D’Mello et al.

(2011) como a doença crônica mais prevalente entre as crianças, pode variar de 27% a 46% em

alguns países e atingir 72 a 95% das crianças como apontou o estudo realizado no México por

Flores et al. (2013).

Atualmente há um crescente interesse na relação entre a saúde bucal e a obesidade

infantil (Cinar e Murtomaa, 2011; Chung et al., 2014), principalmente com relação a cárie

dentária. No entanto, embora estudos tenham associado o consumo de bebidas açucaradas com

alta ingestão de energia com obesidade e cárie dentária, os resultados são conflitantes e

necessitam de futuras investigações (Cinar et al., 2008; D’Mello et al., 2011; Costa et al., 2013).

Os estudos de revisão sistemática realizados até o momento sobre cárie dentária e obesidade,

analisaram as pesquisas ao redor do mundo sem distinção de continentes. Sabe-se que as

prevalências de ambas as doenças são diferentes entre os países e são influenciadas pela sua

cultura e estilo de vida. Mediante o exposto, o objetivo deste estudo foi identificar na literatura

se existe associação entre cárie dentária e obesidade em crianças e adolescentes distinguindo-

se os continentes.

15

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, procurando-se capturar artigos

científicos publicados que descrevessem a associação entre obesidade e cárie dentária em

crianças e adolescentes entre 2 e 12 anos de idade, em todos os continentes, no período de 2006

a 2016, sem restrição de características como idioma e avaliados por dois pesquisadores

independentes.

A questao de investigacao deste estudo foi elaborada segundo os criterios estabelecidos

pelo metodo PICO - Participant (Tipo de Participantes); Intervention (Tipo de Intervencao);

Comparasion (controle); Outcomes (Tipo de Resultados). (Schardt et al., 2007).

As bases de dados eletrônicas pesquisadas foram: Scielo-Brasil (Scientific Eletronic

Library Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde),

Medline/Pubmed via National Library of Medicine, Web of Science e Cochrane Library, no

mês de março de 2016. Os unitermos utilizados nas bases Scielo-Brasil e Lilacs estiveram de

acordo com sua definição no DecS (Descritores em Ciências da Saúde) e foram obesity and

dental caries, abdominal circunference and DMF e BMI and DMF. Na base Medline/Pubmed

foram utilizados unitermos definidos conforme sua descrição no MeSH (Medical Subject

Headings), buscando-se obesity (or overweight or abdominal circunference) and dental caries,

e BMI (or body mass index) and DMFT e abdominal circunference and DMF. Na base Web of

Science também foram utilizados os unitermos abdominal circunference and DMF, obesity and

dental caries e BMI and DMF. Na Cochrane Library foram utilizados os mesmos unitermos

das demais bases.

Os critérios de inclusão, para seleção dos artigos através de dois pesquisadores

independentes, foram os seguintes: faixa etária (dos 2 aos 12 anos); Continentes (Oceania,

Europeu, Asiático, Africano e América. O continente americano foi apresentado como América

do Norte, Central e do Sul devido suas diferenças socioeconômicas. Idiomas (Inglês, Espanhol

e Português); Ano de publicação (artigos publicados e incluídos nas bases nos últimos dez anos,

ou seja, de 2006 a 2016); Índice para definição de obesidade (IMC) e cárie (CPOD/ceo-d) e

tipo de estudo (Observacional: transversal e longitudinal). Ressalta-se que diferentes unitermos

foram utilizados em cada base de dados devido às definições que cada uma das bases propõe

para os descritores. Com a adoção desse procedimento, é possível que um maior número de

artigos relacionados ao tema de interesse tenha sido capturado em cada base. Como critérios de

exclusão definiu-se não analisar artigos com títulos sobre cirurgia bariátrica, diabetes e

16

hipertensão arterial, além daqueles com resultados exclusivos para desfechos na idade adulta,

por não ser a faixa etária de interesse; Artigos de revisão, devido à proposta de se analisarem

somente artigos originais, ou seja, baseados em dados empíricos; e ensaios clínicos, tendo sido

incluídos apenas estudos observacionais.

A qualidade metodológica de cada artigo foi avaliada com base nos critérios de Downs e Black

(1998), os quais permitem orientar o leitor/revisor quanto às limitações do artigo avaliado,

possibilitando uma leitura crítica dos estudos publicados. O questionário original contém 27

perguntas, divididas em quatro grupos: apresentação (avalia itens como clareza na descrição

dos objetivos, variáveis de confusão, valores de probabilidades); validade externa (relacionada

à extrapolação dos dados à população de onde a amostra foi planejada); validade interna (análise

de vieses, confiabilidade das medidas de exposição e desfecho, e uso de variáveis de confusão);

e poder do estudo. Para uso no presente estudo, as perguntas 8, 13 a 15, 23, 24 e 27 foram

retiradas, porque se referiam a estudos do tipo ensaio clínico. As questões de escala

possibilitam, de maneira objetiva, avaliar se o artigo em análise atende ou não ao que se

pergunta. Para cada questão, o escore zero é atribuído caso o artigo não atenda ao que se está

avaliando, e o escore um (1) caso ele atenda. Com isso, a pontuação máxima a que poderia

chegar cada artigo da presente revisão foi de 20 pontos. Os artigos com dez ou mais itens

marcados por ambos os avaliadores na revisão foram encontrados para ter boas provas

científicas. Os critérios para considerar um artigo como tendo produzindo boa evidência foram

dados pelos autores do estudo. A escolha de um ponto de corte dos dez itens ou mais deve-se

ao fato de que o artigo avaliado como tendo boa evidência científica teve que ter mais de 50%

dos itens da classificação de Downs & Black avaliado positivamente por dois pesquisadores do

estudo. Para os casos em que houve desacordo sobre os escores de artigos entre os dois

pesquisadores, onde o pesquisador considerou que o artigo tinha boas provas científicas e o

outro não, uma nova avaliação foi realizada e um consenso alcançado sem a necessidade de

uma avaliação de um terceiro avaliador.

Como estratégia de síntese, um roteiro para a descrição das características de cada artigo

foi delineado utilizando o programa Excel versão 2013, destacando-se: autoria, ano de

publicação, país, faixa etária, amostra, delineamento do estudo, critério de diagnóstico para

definição de obesidade e cárie dentária, principais resultados encontrados, escore da qualidade

metodológica dos estudos e se há ou não associação positiva ou negativa entre cárie e obesidade.

17

RESULTADOS

Conforme fluxograma (figura 1), as buscas foram realizadas nas seguintes bases:

Medline/Pubmed (onde foi encontrado um total de 501 artigos com os seguintes unitermos:

abdominal circunference and DMF, totalizando 71 trabalhos, obesity and dental caries, 378

estudos, e BMI and DMF, com um total de 52 trabalhos; Na base Lilacs-Br foi encontrado um

total de 33 publicações, sendo nenhum utilizando-se a primeira combinação de unitermos, 27

com a segunda combinação e 6 (seis) com a terceira; Na base Web of Science foram localizados

um total de 307 estudos publicados, sendo que foi encontrado 1 (um) estudo utilizando-se a

primeira combinação de unitermos, 305 com a segunda combinação e 1 (um) com a terceira

combinação. Na Cochrane Library não foram encontrados trabalhos publicados nos últimos 10

anos, ou seja, no período de 2006 a 2016, referentes ao tema de interesse.

Figura 1 — Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão sistemática sobre cárie

dentária e obesidade em crianças e adolescentes em diferentes continentes.

BUSCA NAS BASES ELETRÔNICASMedline/Pubmed, Lilacs, Scielo, Web of Science,

Cochrane.

Estudos Selecionados

(n= 320)

Estudos Incluídos (separados por continente) na R.S.

(n= 31)

Estudos Excluídos por título, por não atenderem os critérios de

inclusão e após leitura completa

(n= 289)

Estudos Identificados

(n= 860)

Medline/Pubmed

(n= 501)

Lilacs (n= 33)

Scielo (n= 19)

Web of Science (n= 307)

Cochrane (n= 0)

(n= 0) (n= 7)

(n= 10)

(n= 12) ÁFRICA

AMÉRICA ÁSIA

EUROPA

OCEANIA

(n= 2)

Estudos

duplicados

(n=540)

18

Totalizaram-se 860 estudos identificados nas bases de dados, dos quais 289 foram

excluídos por título, por não atenderem os critérios de inclusão, e após leitura completa 540

estavam duplicados, sendo analisados os resumos de 320 artigos. Desses, 31 preencheram os

critérios de elegibilidade e foram identificados no período de tempo estudado, os quais foram

publicados a partir de 2006.

Dentre os 31 artigos, percebeu-se o uso de diferentes critérios diagnósticos para a

avaliação da obesidade e também diferentes categorizações da cárie dentária em crianças e

adolescentes. O índice de massa corpórea (IMC) foi o índice antropométrico utilizado para

realizar o diagnóstico de obesidade. Quanto à doença cárie, prevaleceu o índice de dentes

permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) e o mesmo índice para dentição decídua

(ceo-d), sendo que em um estudo foi utilizado também o índice Sistema Internacional de

Avaliação e Detecção de Cáries (ICDAS) (Wu et al., 2012), além de radiografias e dados da

Organização Mundial de Saúde (Vázquez-Nava et al., 2009), que foram considerados para

avaliação no presente estudo.

As idades das amostras foram bastante heterogêneas, sendo que oito artigos avaliaram

crianças e adolescentes (Willerhausen et al., 2007; Cinar e Murtomaa, 2008, 2011; Elangovan

et al., 2011; Wu et al., 2012; Flores et al., 2013; Anaya et al., 2014; Qadri et al., 2015), 16

avaliaram somente crianças <12 anos (Sadeghi e Alizadeh, 2007; Gerdin et al., 2008; Hong et

al., 2008; Vázquez-Nava et al., 2009; Sánchez-Pérez et al., 2010; D’Mello et al., 2011; Mojarad

e Maybodi, 2011; Hooley et al., 2012; Norberg et al., 2012; Silva et al., 2012; Yévenes et al.,

2012; Costa et al., 2013; Goodson et al., 2013; Heinrich-Weltzien et al., 2013; Martins et al.,

2014; Yang et al., 2015), e sete avaliaram somente adolescentes com idade igual a 12 anos

(Jügensen e Petersen, 2009; Tramini et al., 2009; Sales-Peres et al., 2010; Alves et al., 2013;

Chung, 2014; Freitas et al., 2014; Peng et al., 2014).

Na Oceania dois artigos foram selecionados a partir dos critérios de inclusão, um deles

demonstrou associação entre obesidade e cárie dentária. O primeiro, de D’Mello et al. (2011),

foi realizado na Nova Zelândia em crianças de três a oito anos, utilizando o Índice de Massa

Corpórea (IMC) e o índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPOD).

Neste trabalho, não houve associação entre cárie e obesidade em crianças. O segundo estudo

foi realizado na Austrália, por Hooley et al. (2012), em crianças de quatro a nove anos. Este foi

um trabalho longitudinal, que associou obesidade a problemas dentários.

19

Dos sete estudos europeus que foram selecionados a partir dos critérios de inclusão (os

quais utilizaram o IMC para medir obesidade, e o CPOD para cárie), três demonstraram

associação entre cárie e obesidade. Seguindo a ordem cronológica de publicação, o primeiro

trabalho europeu analisado, foi um estudo transversal, realizado na Alemanha por Willerhausen

et al. (2007), mostrando que 3,6% das crianças entre seis a 11 anos estavam abaixo do peso;

74,8% tinham um peso normal; 11,9% estavam acima do peso, e 9,7% das crianças eram obesas.

As crianças com baixo peso apresentaram dentes naturais saudáveis em 44,7%, as que foram

incluídas em “peso normal” apresentaram dentes saudáveis em 40,7%; ao passo que as crianças

classificadas em “peso elevado” e as obesas mostraram dentes naturais saudáveis em 30,5% e

31,7% respectivamente. Este estudo demonstrou uma associação positiva e significativa entre

a frequência de cárie e de peso em crianças com idade escolar.

Na Suécia, Gerdin et al. (2008) avaliaram crianças com idade entre quatro a 10 anos em

um estudo longitudinal, demonstrando que as crianças obesas tinham mais cáries do que as não-

obesas, e o IMC teve um efeito independente, embora fraco na variação da cárie em regressão

múltipla. No mesmo ano, na Turquia/Finlândia, Cinar e Murtomaa (2008) avaliaram turcos pré-

adolescentes, com idade entre 10 a 12 anos, e constataram que os mesmos eram obesos e tinham

pior condição dentária do que os finlandeses, porém não constatou associação direta entre cárie

e obesidade.

Tramini et al. (2009), na França, avaliaram o IMC e o CPOD de crianças aos 12 anos

de idade e concluíram que dentro dos limites de um estudo transversal, não houve associação

entre essas duas variáveis (IMC e CPOD). Novamente na Turquia, Cinar e Murtomaa (2011)

realizaram um estudo transversal, o qual revelou em sua análise, que o CPOD, o índice

periodontal comunitário (CPI) e IMC partilharam o mesmo conjunto entre todos os

participantes com idade entre 10 a 12 anos, mas não associou as duas doenças. Norberg et al.

(2012). Na Suécia, pesquisaram, em crianças de cinco anos, a relação entre o IMC e o CPOD,

e concluíram que as crianças com baixo IMC poderiam estar em risco de desenvolvimento de

cárie, e não foi constatada associação entre as duas doenças. O último estudo europeu

selecionado, foi um estudo transversal, realizado na Alemanha por Qadri et al. (2015), o qual

demonstrou que o IMC foi significativamente associado com a prevalência de cárie dentária na

dentição permanente.

No continente asiático, foram selecionados 10 estudos publicados. Destes, apenas dois

demonstraram associação entre obesidade e cárie. O primeiro artigo analisado foi realizado por

20

Sadeghi e Alizadeh (2007), no Irã. Este estudo, também transversal, teve seus dados coletados

em uma amostra com idade entre seis a 11 anos, onde os resultados mostraram que 16% das

crianças tinham um peso normal, 16,9% estavam em risco de excesso de peso e 67,1% estavam

acima do peso. Neste estudo não houve associação entre o IMC e CPOD. Em Laos, Jürgensen

e Petersen (2009), avaliaram crianças de 12 anos de idade em um estudo transversal, e

concluíram que não foram encontradas associações entre IMC e fatores de saúde bucal ou risco

bucal, como descreveram.

Mojarad e Maybodi (2011), também concluíram que não houve associação entre cárie e

obesidade em uma amostra com crianças de seis a 11 anos do Irã. Segundo os autores, não havia

uma relação estatisticamente significativa entre elevado peso e a frequência de cárie na primeira

dentição e em dentições permanentes. Na Índia, o estudo de Elangovan et al. (2011) não

associou cárie e obesidade em crianças de seis a 12 anos, onde os escores de cárie não

mostraram relação entre o IMC para a idade em crianças. Na sequência, analisou-se também

um estudo publicado na China por Wu et al. (2012), o qual incluiu para avaliar cárie, além do

índice CPOD, o Sistema Internacional de Avaliação e Detecção de Cáries (ICDAS) em crianças

de sete a 12 anos de idade. Este estudo constatou que a prevalência de obesidade foi de 40,3%

em crianças com idade entre sete a nove anos, 35,3% em crianças com idade entre 10 a 12 anos,

e a prevalência de cárie não foi associada à obesidade.

Nas Filipinas, Heinrich-Weltzien et al. (2013) pesquisaram a prevalência de cárie e

obesidade em crianças de seis a sete anos, e os resultados também não demonstraram

associação, onde a prevalência de cárie foi de 96,8% em dentes decíduos e 39,7% em dentes

permanentes, 17,8% estavam abaixo do peso, 73% das crianças eram eutróficas, 6% estavam

com sobrepeso e 3,2% obesas.

Goodson et al. (2013), realizaram uma pesquisa no Kuwait em uma população de 11 anos

de idade, e concluíram que não houve associação para as doenças em questão, visto que a

porcentagem de dentes cariados foi de 15,61% em crianças com baixo peso, 13,03% em

crianças com peso normal e saudável, 9,73% em crianças com excesso de peso, e 7,87% em

crianças obesas. Em Hongkong, Chung (2014) relacionou a frequência de escovação, merendas,

nível de escolaridade dos pais, renda familiar e sexo, com elevada experiência de cárie. Neste

estudo, foi concluído que a obesidade foi associada com experiência de cárie em um grupo de

12 anos de idade.

21

Na China, Peng et al. (2014) demonstraram que a experiência de cárie dentária foi

associada com a obesidade em crianças de 12 anos de idade, sendo assim, a associação entre

ambas as doenças foi existente. Por fim, o último estudo do continente Asiático selecionado,

foi o estudo publicado na China, por Yang et al. (2015), no qual foi demonstrado que a

prevalência de cárie dentária avaliada em 744 crianças de oito anos de idade foi de 86,3%, além

do que foi encontrada diferença significativa nos valores entre os diferentes grupos de IMC.

Assim, as doenças cárie e obesidade não foram associadas.

Dos cinco estudos selecionados na América do Norte, dois não associaram as doenças

cárie e obesidade. Seguindo a ordem cronológica de publicação, o estudo de Hong et al. (2008)

publicado nos EUA, demonstrou que 74% das crianças estudadas na faixa etária dos dois aos

seis anos foram classificadas com peso normal, 11% classificadas em risco de sobrepeso, e 11%

com excesso de peso; 58% não apresentaram cáries; 30% tinham cedo entre 1 e 5 e 12% tinham

ceod > 5. Concluíram, portanto, parecer não haver nenhuma associação significativa entre

obesidade infantil e experiência de cárie após o controle para idade, raça, e relação

pobreza/renda.

Vázquez-Nava et al. (2009), no México, utilizaram índice CPOD (dados da OMS) e

radiografias para avaliar cárie em crianças de quatro a cinco anos. Neste estudo, os autores

relataram que a obesidade pareceu estar associada com cárie dentária. Em seguida, também no

México, Sánchez-Perez et al. (2010) relataram em um estudo longitudinal, que aos sete anos de

idade, 29,6% das crianças estavam em sobrepeso ou em risco de sobrepeso, e aos 11 anos de

idade, essa proporção subiu para 45,5%. O CPOD médio para crianças de sete anos foi de 2,70,

e para crianças com idade de 11 anos o CPOD foi de 0,54. Um índice ceod menor foi detectado

nas crianças com sobrepeso, em comparação com crianças com um IMC mais baixo, não

associando as doenças em questão.

Flores et al. (2013), também no México, relataram que a análise multivariada mostrou

relação entre o índice ceo-d com a idade, sobrepeso e obesidade em crianças de sete a 12 anos.

Este estudo avaliou a prevalência de cárie, gengivite e maloclusão em escolares e relacionou

com estado nutricional, associando as doenças cárie e obesidade. O último estudo selecionado

da América do Norte foi publicado também no México, por Anaya et al. (2014). Neste estudo

foi constatado que 50,4% das crianças dentro do peso normal, apresentavam 2,5 dentes

cariados, 19,6% das que estavam com sobrepeso apresentavam 2,6 dentes com história de cárie

e 11,1% das obesas 3,2 dentes cariados.

22

Finalizando, no hemisfério sul do continente americano, foram selecionados sete estudos

publicados. Desses, apenas três associaram as duas doenças. O primeiro estudo incluído, foi um

estudo brasileiro publicado por Sales-Peres et al. (2010), que demonstrou resultados negativos

a respeito da associação das doenças. O segundo estudo, também brasileiro, pesquisou a

associação entre ambas as doenças em crianças de três a cinco anos e, segundo Silva et al.

(2012) as crianças obesas apresentaram uma alta prevalência de cárie em 81%, sendo maior do

que nos outros grupos.

Yévenes et al. (2012), no Chile, avaliaram o CPOD e IMC em crianças de seis anos e

concluíram que as classificadas com sobrepeso tinham menos prevalência de cárie do que o

peso normal em crianças obesas, sendo constatada a associação. O quarto estudo incluído na

revisão sistemática foi publicado por Costa et al. (2013), no Brasil. Os autores demonstraram

que o índice médio de massa corpórea de crianças de seis anos foi de 15,9% e seu índice CPOD

foi de 2,5, concluiu-se que não houve associação entre cárie e obesidade. Um quinto estudo

brasileiro publicado por Alves et al. (2013), relatou que em 1837 escolares de 12 anos, foram

escolhidos e examinados 1528. Neste estudo, a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de

22,15% e 13,61%, respectivamente. A experiência de cárie foi observada em 55,23% das

crianças. Assim, os achados indicaram que os adolescentes com sobrepeso e obesidade não

devem ser considerados como de maior risco de cárie dentária nesta população, não constatando

associação entre as doenças.

Segundo Martins et al. (2014), em 36,3% das crianças de dois a cinco anos estavam em

risco de excesso de peso ou obesas. Destas, 30,3% tinham CPOD > 1. Neste estudo, também

brasileiro, uma associação foi encontrada entre CPOD e IMC quando era adicionado açúcar na

bebida das crianças, concluindo a existência de uma correlação entre o consumo de açúcar e

CPOD e IMC, mas não entre cárie e IMC. Para completar, o último estudo selecionado

demonstrou que o IMC de crianças de 12 anos foi significativamente relacionado com cárie

dentária. Para avaliação antropométrica, foi utilizado o índice de massa corpórea (IMC - para

idade), e em exames bucais utilizou-se o CPOD, Significant Care Index (SiC) e atividade de

cárie (DCA) (Freitas et al., 2014).

Conforme o exposto, os dados capturados em cada artigo encontram-se detalhados,

separados por continente e em ordem cronológica de publicação, a seguir, no Quadro 1.

23

Quadro 1: descrição das características de cada artigo

Oceania

Autores/País/Ano de

Publicação

Amostra Desenho

do

Estudo

Diagnóstico

de

obesidade

Diagnóstico

de cárie

Resultados Downs

&

Black

Associação

entre cárie

e

obesidade

D’Mello et al./ Nova

Zelândia/2011

200 participantes de 3 a

8 anos

T IMC CPOD Nenhuma associação foi encontrada. 13 Negativa

Hooley et

al./Austrália/2012


9 anos

L IMC CPOD A obesidade foi associada com problemas

dentários.

17 Positiva

Europa

Willerhausen et

al./Alemanha/2007a


12 anos

T IMC CPOD Crianças obesas mostraram dentes naturais

saudáveis em 31,7%.

17 Positiva

Cinar &

Murtomaa/Turquia-

Finlândia/2008


12 anos

T IMC CPOD Turcos tinham pior saúde dentária do que os

finlandeses.

13 Negativa

Gerdin et al./Suécia/2008 2303 participantes de 4 a

10 anos

L IMC CPOD (10 e

12 anos)

As crianças obesas tinham mais cáries do

que os não-obesos.

15 Positiva

Tramini et

al./França/2009

835 participantes de 12

anos

T IMC CPOD Não houve associação entre essas duas

variáveis (IMC e CPOD).

15 Negativa

24

Cinar &

Murtomaa/Turquia-

Finlândia/2011


12 anos

T IMC CPOD/CPI A análise revelou que CPOD, CPI e IMC

partilharam o mesmo conjunto entre todos

os participantes.

15 Negativa

Norberg et

al./Suécia/2012


anos

T IMC CPOD Crianças com baixo IMC poderiam estar em

risco de desenvolvimento de cárie.

14 Negativa

Qadri et

al./Alemanha/2015


12 anos

L IMC CPOD IMC foi associado com cárie na dentição

permanente.

14 Positiva

Ásia

Sadeghi &

Alizadeh/Irã/2007


11 anos

T IMC CPOD 67,1% das crianças estavam acima do peso,

porém não foi associada à cárie.

16 Negativa

Jürgensen &

Petersen/Laos/2009


anos.

T IMC CPOD Não foram encontradas associações. 18 Negativa

Mojarad &

Maybodi/Irã/2011


11 anos

T IMC CPOD Os resultados deste estudo não associam

cárie dentária com obesidade.

17 Negativa

Elangovan et

al./Índia/2012


12 anos

T IMC CPOD Os escores de cárie não mostraram relação

entre o IMC para a idade em crianças.

16 Negativa

Heinrich-Weltzien et

al./Filipinas/2012


7 anos.

T IMC CPOD A prevalência de cárie foi de 96,8% em

dentes decíduos e 39,7% em dentes

permanentes, 6,0% estavam com sobrepeso

e 3,2% obesos.

18 Negativa

25

Wu et al./China/2012 280 participantes de 7 a

12 anos

T IMC CPO/ICDAS O modelo de regressão logística não

mostrou correlação entre cárie dentária e

obesidade.

13 Negativa

Goodson et

al./Kuwait/2013


anos

T IMC CPOD Não houve associação. 17 Negativa

Chung/Hongkong/2014 514 participantes de 12

anos.

T IMC CPOD Frequência de escovação, alimentação, fator

socioeconômico, foram associados com

experiência dentária cárie.

17 Positiva

Peng et al./China/2014 668 participantes de 12

anos.

T IMC CPOD A taxa de resposta para a associação entre

cárie e obesidade foi de 76,9%.

15 Positiva

Yang et al./China/2015 744 participantes de 8

anos.

T IMC CPOD A prevalência de cárie dentária foi de 86,3%. 16 Negativa

América do Norte

Hong et al./EUA/2008 1507 participantes de 2 a

6 anos.

T IMC CPOD 11% estavam em risco de sobrepeso, e 11%

com excesso de peso; 58% não têm cáries.

19 Negativa

Vázquez-Nava et

al./México/2009


5 anos.

T IMC CPOD e

Radiografias

A obesidade pareceu estar associada com a

cárie dentária.

16 Positiva

Sánchez-Pérez et

al./México/2010


11 anos (sendo que

apenas 88 foram

acompanhadas ao longo

de quatro anos)

L IMC CPOD Aos 7 anos de idade, 29,6% estavam

com/em risco de sobrepeso e, aos 11 anos,

foi de 45,5%. O CPOD médio aos 7 anos foi

de 2,70 e, com de 11 anos, foi 0,54.

13 Negativa

26

Flores et al./México/2013 402 participantes de 7 a

12 anos.

T IMC CPOD Relação entre o índice CPOD com a idade,

sobrepeso e obesidade.

13 Positiva

Anaya et al./México/2014 Participantes de 6 a 12

anos.

T IMC CPOD Média de 11,1% obesos com 3,2 dentes

cariados.

15 Positiva

América do Sul

Sales-Peres et

al./Brasil/2010

380 de 12 anos, sendo

examinados 207.

T IMC CPOD Não demonstrou associação. 11 Negativa

Silva et al./Brasil/2012 119 participantes de 3 a

5 anos.

T IMC CPOD As crianças obesas apresentaram uma

prevalência de cárie de 81%.

14 Positiva

Yévenes et

al./Chile/2012


anos.

T IMC CPOD Crianças com sobrepeso tinham menos

prevalência de cárie do que as obesas.

17 Negativa

Alves et al./Brasil/2013 De 1837, foram avaliados

1528 escolares de 12

anos.

T IMC CPOD Sobrepeso e obesidade foram 22,15 e

13,61%, respectivamente. Experiência de

cárie foi observada em 55,23% das crianças.

16 Negativa

Costa et al./Brasil/2013 269 participantes de 6

anos.

T IMC CPOD O IMC das crianças foi de 15,9%, e seu

índice CPOD foi de ± 3,2.

13 Negativa

Freitas et al./Brasil/2014 202 participantes de 12

anos.

T IMC CPOD O IMC foi significativamente relacionado

com cárie dentária em atividade.

13 Positiva

Martins et al./Brasil/2014 91 participantes de 2 a 5

anos.

T IMC CPOD 36,3% estavam em risco de excesso de

peso ou obesos. Destes, 30,3% tinham

CPOD> 1.

14 Negativa

Legenda: T = Transversal; L= Longitudinal; IMC= Índice de Massa Corpórea; CPOD= Dentes permanentes cariados, perdidos e obturados

27

DISCUSSÃO

A associação entre cárie dentária e obesidade foi estudada em recentes revisões de

literatura que demonstraram que as evidências são conflitantes e permanecem inconclusivas

possivelmente porque as duas condições compartilham fatores de risco comuns, como a dieta,

fatores socioeconômicos e ambiente de vida e trabalho (Hayden et al, 2013). Diante disso, a

hipótese do nosso estudo foi que essa associação seria distinta entre os continentes, pois estes

sofreriam influência semelhante destes fatores de risco pela proximidade e influencia cultural.

E o único continente que demonstrou associação na maioria dos estudos foi a América do Norte,

e numa análise aprofundada o México foi o pais com maior numero de estudos que demonstrou

associação entre cárie dentária e obesidade. Nos demais continentes, a maioria dos estudos não

encontrou associação entre as duas doenças.

Entre os 31 artigos analisados, 20 não demonstraram associação entre obesidade e cárie

dentária. Desses estudos, dois foram realizados na Oceania, sete no continente europeu, 10 no

continente asiático, 12 no continente americano (sendo que cinco foram realizados na américa

do Norte e sete na américa do Sul). Nenhum estudo do Continente Africano e America Central

foi selecionado. Observou-se também que além de a obesidade estar relacionada à cárie dentária

nos estudos de Anaya et al. (2014); Flores et al. (2013); Freitas et al. (2014); Gerdin et al.

(2008); Hooley et al. (2012); Peng et al. (2014); Qadri et al. (2015); Silva et al. (2012); Vázquez-

Nava et al. (2009) e Willerhausen et al. (2007), o baixo peso e sobrepeso também estiveram

associados à doença cárie.

Uma pesquisa realizada na Nova Zelândia por D’Mello et al. (2011) também mostrou

que a insegurança alimentar parece ser um fator que contribui e se faz presente na rotina de

quase metade dos pais/cuidadores, além de relatar também que o conhecimento insuficiente e

a incapacidade de acesso aos alimentos adequados colocam uma carga maior no fator

socioeconômico baixo. Além disso, é relatado na literatura que deficiências dietéticas (como

maior consumo de gordura, alimentos ricos em carboidratos) estão associados com doenças

crônicas, como obesidade e doenças cardiovasculares, além do diabetes e da cárie dentária

(Hooley et al. 2012).

Um dos primeiros estudos que investigou a natureza da relação entre o IMC e a cárie

dentária em uma grande amostra representativa de crianças entre quatro a oito anos, aconteceu

na Austrália, entre 2004 a 2008. Os achados deste estudo contribuíram para a literatura

sugerindo que intervenções dietéticas para reduzir a incidência de cárie dentária poderiam

28

também reduzir o excesso de peso e a obesidade em crianças. Considerando que os

pesquisadores e órgãos públicos deveriam avaliar a possibilidade de que intervenções

destinadas a reduzir o consumo de alimentos gordos pelas crianças poderia inadvertidamente

estimular o aumento do consumo de alimentos doces, particularmente em crianças que tenham

limitação em sua ingestão de gordura (Hooley et al., 2012).

Na Europa, mais precisamente na Alemanha, um estudo que determinou o Índice de

Massa Corpórea (IMC) e status de cárie dentária em crianças, obteve resultados significativos

entre IMC e cárie dentária na dentição permanente, indicando uma associação entre a

experiência de cárie e IMC (Qadri et al., 2015). Essa relação positiva pode ser sugerida devido

ao acesso mais facilitado (à alimentos industrializados, fast foods entre outros) existente nesses

países mais desenvolvidos.

Ao considerar os estudos analisados na presente revisão sistemática, a alta prevalência

de sobrepeso e obesidade foi observada em mais da metade da amostra. Com isso, observou-se

que tanto a obesidade quanto a cárie dentária têm em comum basicamente os mesmos

determinantes de risco que aumentam a probabilidade de ambas as doenças, tais como os

hábitos alimentares (tipos de dietas culturais) e higiene bucal. Uma dieta rica em açúcares está

associada com várias questões de saúde, tais como obesidade e cárie dentária afetando a saúde

como um todo pela má qualidade da dieta. Portanto, uma elevada ingestão de açúcar,

especialmente em bebidas, pode ser um fator causal para o aparecimento da doença cárie e

obesidade em crianças e adolescentes, que ainda não está confirmada em muitos estudos.

Curiosamente, a análise de diferentes níveis socioeconômicos feitas no estudo de Qadri

et al. (2015), mostrou que o excesso de peso em estudantes obesos apresentou um risco de cárie

quatro vezes maior do que os de baixo peso e os de peso normal, considerando que não houve

diferença significativa na condição socioeconômica média ou baixa, visto que esses estudantes

pertenciam ao grupo com condições socioeconômicas mais favoráveis.

Como parte da análise, os estudos foram avaliados criticamente, e um índice de

qualidade médio foi anexado a cada um. Isso proporcionou algumas orientações a partir do uso

de uma escala, fornecendo uma medida linear de qualidade, ao invés de categorizar estudos

como "bons" ou "ruins".

Os resultados desta revisão sistemática mostraram que na maioria dos artigos analisados

não houve associação entre cárie dentária e obesidade, porém observou-se que o baixo peso e

29

a cárie dentária estiveram presentes na amostra de diversos estudos analisados. Sugere-se que

outras investigações sejam feitas para estabelecer se há o surgimento da cárie uma vez que a

dieta e maus hábitos alimentares estejam instalados, e se fatores culturais podem determinar

diretamente o aparecimento desta doença e sua associação com outras.

30

CONCLUSÃO

Não foram encontradas evidências de que a cárie dentária esteja associada diretamente

com obesidade. É possível que diferentes fatores, como hábitos alimentares, fator

socioeconômico, fatores culturais e comportamentais estejam envolvidos no desenvolvimento

da cárie em crianças e adolescentes com obesidade nos distintos continentes.

31

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35

3 CONCLUSÃO

Não foram encontradas evidências de que a cárie dentária está associada com obesidade

em crianças e adolescentes na maioria dos continentes pesquisados, exceto na Oceania, onde

obtivemos dois artigos selecionados e um deles associou as duas doenças, e no hemisfério Norte

do continente Americano, onde três dos cinco artigos selecionados apresentaram associação.

Uma atenção especial deve ser dada aos estudos longitudinais para avaliar a associação entre

cárie precoce na infância e obesidade na adolescência e na idade adulta.

36

1REFERÊNCIAS

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10.1111/j.1752-7325.2009.00152.x.

1 * De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International

Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em

conformidade com o PubMed.

37

ANEXOS

Anexo 1 - Checklist for measuring study quality Reporting

1. Is the hypothesis/aim/objective of the study clearly described?

2. Are the main outcomes to be measured clearly described in the Introduction or Methods

section? If the main outcomes are first mentioned in the Results section, the question should be

answered no.

3. Are the characteristics of the patients included in the study clearly described? In cohort

studies and trials, inclusion and/or exclusion criteria should be given.In case-control studies, a

case-definition and the source for controls should be given.

4. Are the interventions of interest clearly described? Treatments and placebo (where relevant)

that are to be compared should be clearly described.

5. Are the distributions of principal confounders in each group of subjects to be compared

clearly described? A list of principal confounders is provided.

6. Are the main findings of the study clearly described? Simple outcome data (including

denominator sand numerators) should be reported for all major findings so that the reader can

check the major analyses and conclusions. (This question does not cover statistical tests which

are considered below).

7. Does the study provide estimates of the random variability in the data for the main outcomes?

In none normally distributed data the inter-quartile range of results should be reported. In

normally distributed data the standard error, standard deviation or confidence intervals should

be reported. If the distribution of the data is not described, it must be assumed that the estimates

used were appropriate and the question should be answered yes.

8. Have all important adverse events that may be a consequence of the intervention been

reported? This should be answered yes if the study demonstrates that there was a comprehensive

attempt to measure adverse events. (A list of possible adverse events is provided).

9. Have the characteristics of patients lost to follow-up been described? This should be

answered yes where there were no losses to follow-up or where losses to follow-up were so

small that findings would be un affected by their inclusion.This should be answered no where

a study does not report the number of patients lost to follow-up.

38

10. Have actual probability values been reported (e.g.0.035 rather than <0.05) for the main

outcomes except where the probability value is less than 0.001?

External validity all the following criteria attempt to address the representativeness of the

findings of the study and whether they may be generalised to the population from which the

study subjects were derived.

11. Were the subjects asked to participate in the study representative of the entire population

from which they were recruited? The study must identify the source population for patients and

describe how the patients were selected. Patients would be representative if they comprised the

entire source population, an unselected sample of consecutive patients, or a random sample.

Random sampling is only feasible where a list of all members of the relevant population exists.

Where a study does not report the proportion of the source population from which the patients

are derived, the question should be answered as unable to determine.

12. Were those subjects who were prepared to participated representative of the entire

population from which they were recruited? The proportion of those asked who agreed should

be stated. Validation that the sample was representative would include demonstrating that the

distribution of the main confounding factors was the same in the study sample and the source

population.

13. Were the staff, places, and facilities where the patients were treated, representative of the

treatment the majority of patients receive? For the question to be answered yes the study should

demonstrate that the intervention was representative of that in use in the source population. The

question should be answered no if, for example, the intervention was undertaken in a specialist

centre unrepresentative of the hospitals most of the source population would attend.

Internal validity - bias

14. Wasanattemptmadetoblindstudysubjectsto the intervention they have received? For studies

where the patients would have now a yof knowing which intervention they received, this should

be answered yes.

15. Was an attempt made to blind those measuring the main outcomes of the intervention?

16. If any of the results of the study were based on “data dredging”, was this made clear? Any

analyses that had not been planned at the outset of the study should be clearly indicated. If no

retrospective unplanned subgroup analyses were reported, then answer yes.

39

17. In trials and cohort studies, do the analyses adjust for different lengths of follow-up of

patients, or in case-control studies, is the time period between the intervention and outcome the

same for cases and controls? Where follow-up was the same for all study patients the answer

should yes. If diVerent lengths of follow-up were adjusted for by, for example, survival analysis

the answer should be yes.Studies where differences in follow-up are ignored should be

answered no.

18. Were the statistical test sused to assess the main outcomes appropriate? The statistical

techniques used must be appropriate to the data. For example non parametric methods should

be used for small sample sizes. Where little statistical analysis has been under taken but where

there is no evidence of bias, the question should be answered yes. If the distribution of the data

(normal or not) is not described it must be assumed that the estimates used were appropriate

and the question should be answered yes.

19. Was compliance with the intervention/s reliable? Where there was non compliance with the

allocated treatment or where there was contamination of one group, the question should be

answered no. For studies where theeffecto fany mis classification was likely to bias any

association to the null, the question should be answered yes.

20. Were the main outcome measures used accurate (valid and reliable)? For studies where the

outcome measures are clearly described, the question should be answered yes.For studies which

refer to other work or that demonstrates the outcome measures are accurate, the question should

be answered as yes.

Internal validity - confounding (selection bias)

21. Where the patients in different intervention groups (trials and cohort studies) or were the

cases and controls (case-control studies) recruited from the same population? For example,

patients for all comparison groups should be selected from the same hospital.The question

should be answered unable to determine for cohort and casecontrol studies where there is no

information concerning the source of patients included in the study.

22. Were study subjects in different intervention groups (trials and cohort studies) or were the

cases and controls (case-control studies) recruited over the same period of time? For a study

which does not specify the time period over which patients were recruited, the question should

be answered as unable to determine.

40

23. Werestudysubjectsrandomisedtointervention groups? Studies which state that subjects were

randomised should be answered yes except where method of randomisation would not ensure

random allocation. For example alternate allocation would score no because it is predictable.

24. Was the randomised intervention assignment concealed from both patients and health care

staff until recruitment was complete and irrevocable?

All non-randomised studies should be answered no. If assignment was concealed from patients

but not from staff, it should be answered no.

25. Was there adequate adjustment for confounding in the analyses from which the main

findings were drawn? This question should be answered no for trials if: the main conclusions

of the study were based on analyses of treatment rather than intention to treat; the distribution

of known confounders in the different treatment groups was not described;or the distribution of

known confounders differed between the treatment groups but was not taken into account in

the analyses.In non randomized studies if thee fect of the main confounders was not investigated

or confounding was demonstrated but no adjustment was made in the final analyses the question

should be answered as no.

26. Were losses of patients to follow-up taken into account? If the numbers of patients lost to

follow-up are not reported, the question should be answered as unable to determine. If the

proportion lost to follow-up was too small to affect the main findings, the question should be

answered yes.

27. Did the study have suYcient power to detect a clinically important effect where the

probability value for a diVerence being due to chance is less than 5%? Sample sizes have been

calculated to detect a difference of x% and y%.

41

Anexo 2 – Comprovante de submissão

Assunto: Ciência & Saúde Coletiva - Manuscript ID CSC-2017-0273

De: Ciência & Saúde Coletiva (onbehalfof+danuziacienciaesaudecoletiva+gmail.com@manuscriptcentral.com)

Para: [email protected];

Cc: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected];

Data: Quinta-feira, 2 de Fevereiro de 2017 16:48

02-Feb-2017

Dear Miss Battaglia:

Your manuscript entitled "Cárie dentária e obesidade em crianças e adolescentes

em diferentes continentes: revisão sistemática

Dental caries and obesity in children and adolescents in different continents:

systematic review" has been successfully submitted online and is presently being

given full consideration for publication in the Ciência & Saúde Coletiva.

Your manuscript ID is CSC-2017-0273.

Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when

calling the office for questions. If there are any changes in your street address or e-

mail address, please log in to ScholarOne Manuscripts

at https://mc04.manuscriptcentral.com/csc-scielo and edit your user information as

appropriate.

You can also view the status of your manuscript at any time by checking your

Author Center after logging in to https://mc04.manuscriptcentral.com/csc-scielo.

Thank you for submitting your manuscript to the Ciência & Saúde Coletiva.

Sincerely,

Ciência & Saúde Coletiva Editorial Office

https://mc04.manuscriptcentral.com/csc-scielo

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GABRIELA BATTAGLIA - Unicamprepositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/322736/1/Battaglia_Gabri… · (Hayden et al., 2013). Assim, objetivou-se identificar na literatura se existe