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GABRIELA EL-KHATIB ANDRADE
DISPLASIA COXOFEMORAL
Monografia apresentada ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médica Veterinária. Professor Orientador: Dra. Taís Marchand Rocha Moreira. Orientador Profissional: Dr. Ubirajara Tasqueti.
CURITIBA 2006
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 01
2 ETIOLOGIA ...................................................................................................... 02
3 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................. 03
4 ETIOPATOGENIA ............................................................................................ 05
5 SINAIS CLÍNICOS ............................................................................................ 11
6 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 14
7 ASPECTOS RADIOLÓGICOS ......................................................................... 19
7.1 POSICIONAMENTO E CONTENÇÃO .......................................................... 19
7.2 ASPECTOS ANATÔMICOS E IDADE PARA O EXAME RADIOGRÁFICO .. 21
7.3 AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS .................................... 22
7.4 CLASSIFICAÇÃO .......................................................................................... 25
8 TRATAMENTO ................................................................................................. 30
9 CONTROLE ..................................................................................................... 37
10 CONCLUSÃO ................................................................................................. 39
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 40
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - PASTOR ALEMÃO COM DCF ................................................... 03
FIGURA 2 - CÃO SEM SINAIS DE DCF ........................................................ 11
FIGURA 3 - CÃO APRESENTANDO SINAIS DE DCF .................................. 12
FIGURA 4 - POSICIONAMENTO VD DO CÃO PARA RADIOGRAFIA ......... 14
FIGURA 5 - RADIOGRAFIA DO MÉTODO CONVENCIONAL ...................... 15
FIGURA 6 - POSICIONAMENTO DO CÃO UTILIZANDO DISTRATOR ....... 16
FIGURA 7 - RADIOGRAFIA DO MÉTODO UTILIZANDO DISTRATOR ........ 16
FIGURA 8 - RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO A LINHA MORGAN .............. 17
FIGURA 9 - TÉCNICA PARA RADIOGRAFIA CORRETA DE DCF .............. 19
FIGURA 10 - SIMETRIA PÉLVICA ................................................................... 20
FIGURA 11 - ESCALA DE NORBERG ............................................................ 23
FIGURA 12 - VISTA DO DISTRATOR ............................................................. 24
FIGURA 13 - VISTA DA COMPRESSÃO ......................................................... 24
FIGURA 14 - VISTA PENNHIP PROLONGADA .............................................. 25
FIGURA 15 - RADIOGRAFIA NORMAL ......................................................... 26
FIGURA 16 - SUSPEITA DE DCF .................................................................... 27
FIGURA 17 - DCF DISCRETA OU LEVE ......................................................... 28
FIGURA 18 - DCF MÉDIA ................................................................................ 28
FIGURA 19 - DCF GRAVE ............................................................................... 29
FIGURA 20 - PÓS-OPERATÓRIO ................................................................... 32
FIGURA 21 - PÓS-OPERATÓRIO ................................................................... 33
FIGURA 22 - PÓS-OPERATÓRIO ................................................................... 34
FIGURA 23 - PÓS-OPERATÓRIO ................................................................... 34
LISTA DE ABREVIATURAS AINEs Antiinflamatórios não esteróides
DCF Displasia Coxofemoral
DDA Doença Degenerativa Articular
EV Escola veterinária
FCI Federação Cinológica Internacional
HD Hip Dysplasia
IM Intramuscular
Kg Kilograma
MAD Moléstia Articular Degenerativa
mg Miligrama
mL mililitro
mm milímetro
MRC Método Radiográfico Convencional
OFA Fundação de Ortopedia Animal
PennHIP Pennsylvania Hip Improvement Program
PO Via oral
SC Subcutâneo
TID Três vezes ao dia
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
VD Ventro dorsal
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - MÉTODO DE SCHENELLE, CLASSIFICADO POR
DIFERENTES GRAUS ................................................................
29
RESUMO
Displasia coxofemoral é a má formação das articulações coxofemorais, incidindo em todas as raças, principalmente nas grandes, gigantes e de crescimento rápido. Sua transmissão é hereditária, recessiva, intermitente e poligênica. Fatores nutricionais, biomecânicos e de meio ambiente, associados à hereditariedade, estão associados a displasia. A suspeita ao exame clínico é possível, mas é o estudo radiográfico, a partir dos vinte e quatro meses completos de idade, mediante posicionamento correto na radiografia, que determina definitivamente o diagnóstico. Este estado é atingido com a anestesia geral, posicionado em decúbito dorsal, membros pélvicos estendidos, de igual comprimento, paralelos entre si e em relação à coluna, rotacionados medialmente, de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares. A pelve não pode estar inclinada. A subluxação, normalmente como primeiro sinal radiográfico, pode levar a osteoartrose secundária, assim denominada por se desenvolver secundariamente a uma outra alteração, no caso a displasia. O controle desta má formação se faz através de uma seleção radiográfica de todos os animais usados na reprodução. O índice de Norberg é utilizado para o diagnóstico. Atualmente o tratamento preconizado tem se fundamentado na regeneração osteoarticular, principalmente da cartilagem articular degenerada. Palavras-chave: displasia coxofemoral; radiografia; índice de Norberg.
ABSTRACT
Hip dysplasia is the bad formation of the coxofemorais joints, happening in all the races, mainly in great, the giant ones and of fast growth. Its transmission is hereditary, recessive, intermittent and polygenic. Nutritionals, biomechanic factors and of environment, associates to the hereditary succession, are associates the dysplasia. The suspicion to the clinical examination it is possible, but it is the radiographic study, from the twenty and four complete months of age, by means of correct positioning in the x-ray, that determines the diagnosis definitively. This state is reached with the general anesthesia, located in dorsal decubitus, extended pelvic members, of equal length, parallels between itself and in relation to the column, medially rotated, in such a way that patellas are centered over the femur. The pelvis cannot be inclined. The subluxation is usually the first radiographic sign, and it can take to a secondary osteoartrosis, as its appearance is secondarily to a previous alteration, the hip dysplasia. The control of this bad formation if made through a radiographic selection of all animals used the reproduction. The index of Norberg is used for the diagnosis. Nowadays the treatment is based on products that regenerate the degenerated joint cartilage.
Key words: hip dysplasia; X-ray; index of Norberg.
1 INTRODUÇÃO
A Displasia Coxofemoral canina (DCF) é determinada a partir de uma
combinação de genes, ou seja, determinada por mais de um par de genes. Além
disso, a doença agrava-se por influência de fatores externos, e uma vez
desenvolvendo-se a doença está não volta a regredir (GENARO, 2006).
A DCF foi descrita no cão em 1935 sendo que a diferença entre o homem e o
cão é que cão é uma doença hereditária, mas não é congênita, ou seja, o cão não
nasce com displasia, mas devido à influência de fatores ambientais, alimentares e
excesso de exercício, associada um importante componente genético, origina-se um
desequilíbrio entre a massa muscular e o desenvolvimento esquelético, resultando
numa falta de congruência entre o acetábulo e a cabeça do fêmur (SANTOS, 2006).
Segundo BOJRAB (1996), a DCF é moléstia complexa, uma concentração de
fatores de grupamento de debilidade genética e de tensões ambientais que se
enquadram num padrão programado de remodelagem progressiva e da moléstia
articular degenerativa. O grau de envolvimento varia, desde alterações diminutas na
estrutura óssea, até à destruição total da articulação coxofemoral.
Nos últimos anos, as associações de criadores das diferentes raças caninas
têm demonstrado maior preocupação com a DCF e, da mesma forma, os
proprietários estão mais bem informados quanto aos problemas que ela pode
causar. Assim, os veterinários estão cada vez mais envolvidos com exames
radiográficos para o diagnóstico precoce da displasia. Para tal, o controle
radiográfico de reprodutores e de animais de companhia é fundamental e essencial
para o diagnóstico precoce (BOJRAB, 1996).
2
2 ETIOLOGIA
A DCF afeta muitas raças, sendo mais comum nas de médio e grande porte.
É caracterizada radiograficamente pelo arrasamento do acetábulo, achatamento da
cabeça do fêmur, subluxação ou luxação coxofemoral e outras alterações
osteoartróticas secundárias (TORRES et al., 2001).
3
3 EPIDEMIOLOGIA
A DCF, a mais comum alteração articular na espécie canina, associada a
frouxidão articular (figura 1), é essencialmente bilateral e ocorre igualmente em
machos e fêmeas (TORRES et al., 2005).
FIGURA 1 – PASTOR ALEMÃO COM DCF.
Fonte: BOISCHAUT, 2002.
TORRES e colaboradores (2005) relatam que a afecção raramente ocorre em
cães que têm um peso corpóreo abaixo de 11 a 12 kg, quando adultos. Embora a
displasia coxofemoral tenha sido observada em animais de raças toy e gatos, suas
articulações coxofemorais instáveis não produzem tipicamente as alterações ósseas
comuns em cães de raças mais pesadas. A luxação coxofemoral, contudo é vista
após traumatismo comum.
4
As raças mais afetadas são as de grande porte como Labrador, Rottweiler,
Pastor Alemão, Dogue Alemão, Fila e outros, podendo também afetar raças
menores porém com poucos sinais clínicos (TORRES et al., 2005).
5
4 ETIOPATOGENIA
PIERMATTEI e FLO (1999) relatam que muitas observações têm sido feitas
em relação à etiologia desta complexa afecção. Entre as mais importantes estão as
que se seguem:
• Fatores genéticos
Existe predisposição poligênica para a luxação congênita coxofemoral, com
fatores múltiplos que influenciam e modificam a displasia. A explicação biofísica da
afecção é a que representa disparidade entre massa muscular e crescimento rápido
e desproporcional do esqueleto. As articulações coxofemorais são normais ao
nascimento. A falha dos músculos em desenvolverem e atingir a maturidade
conjuntamente com o esqueleto resulta na instabilidade da articulação. O
desenvolvimento anormal é induzido quando o acetábulo e cabeça femoral se
distanciam e iniciam uma série de alterações que finalmente são reconhecidas como
displasia coxofemoral (PIERMATTEI e FLO, 1999).
As alterações ósseas da displasia coxofemoral são o resultado da falha do
tecido conjuntivo em manter a congruência entre as superfícies articulares da
cabeça femoral e o acetábulo. A alteração é prevenida se a congruência da
articulação coxofemoral for mantida até que a ossificação torne o acetábulo menos
plástico e que os tecidos moles ao redor se tornem fortes o suficiente para impedir a
subluxação da cabeça femoral. Sob circunstâncias normais, a força tecidual e a
ossificação progridem suficientemente para prevenir a afecção até os seis meses de
idade (PIERMATTEI e FLO, 1999).
Cães com grande massa muscular pélvica têm articulações coxofemorais
mais normais do que aqueles com menor massa muscular pélvica. A ocorrência,
6
gravidade, e incidência da DCF pode ser diminuída pela redução da taxa de
crescimento dos filhotes.
A ocorrência de DCF pode ser reduzida, mas não eliminada, pela reprodução
somente de cães com articulações coxofemorais, radiograficamente normais.
Apenas 7% dos filhotes serão normais se ambos os pais forem displásicos
• Fatores nutricionais
A alimentação em excesso, promove aumento no peso e determina o
surgimento de DCF em animais geneticamente susceptíveis.
• Fatores ambientais
Programas intensos de treinamento e tipo de piso em que o animal vive
(PIERMATTEI e FLO, 1999).
A avaliação radiográfica das articulações coxofemorais, filhos de pais normais
ou com diferentes graus de displasia, possibilitou concluir pela etiologia genética da
doença e sua natureza quantitativa, ou seja, quanto maior o número de ascendentes
displásicos de um filhote, maiores são as possibilidades desse filhote ser displásico
e na sua intensidade mais grave.
Diante dessas observações, foram adotadas medidas de controle baseadas
na seleção de animais para reprodução que, em curto período, conseguiu reduzir de
50% para 28% a freqüência de DCF, reforçando ainda mais a origem genética da
doença e demonstrando uma maior inter-relação entre seus fatores etiológicos, já
que a redução foi significativa, mas não extinguiu o problema (PIERMATTEI e FLO,
1999).
Apesar da questão genética ser complexa, quando se adquire um maior
conhecimento da freqüência em uma determinada população, pode-se prever que
85% dos filhotes serão displásicos se ambos os pais apresentarem a doença,
7
comparado com 52% se apenas um estiver afetado e 37,5% se ambos forem
normais. Recomenda-se o acasalamento somente entre normais, filhos e netos de
cães normais (PIERMATTEI e FLO, 1999).
Outros fatores foram apontados como causas da DCF. Dentre eles destaca-
se o hiperestrogenismo materno. Como o termo indica, a fonte do estrógeno
excessivo é a fêmea gestante. A idéia de que a DCF ocorre no feto em
desenvolvimento, exposto a elevadas concentrações de estrógeno in útero, surgiu
após a observação feita no início dos anos 50 de que mães de crianças com DCF
possuíam altas concentrações de estrógeno no sangue e na urina. Apesar da fêmea
apresentar níveis sangüíneos de estrógeno muito mais baixos, a administração de
pequenas doses de benzoato de estradiol, durante o terço final da gestação,
possibilitou a reprodução experimental da doença. Sabe-se que o estrógeno, em
condições normais, antagoniza o hormônio do crescimento. Desse modo, atuaria
inibindo a mitose dos condrócitos, comprometendo o crescimento ósseo. Ora, não
havendo crescimento ósseo adequado, isso poderá resultar em instabilidade
articular e suas possíveis conseqüências (TORRES, 2000).
Medindo-se as concentrações plasmáticas de relaxina em fêmeas prenhes e
em filhotes no período de aleitamento, foi observado que ela passa na sua forma
ativa pelo leite. Devido aos altos níveis encontrados foi verificado que esse hormônio
era responsável pela instabilidade articular nos filhotes, uma vez que a relaxina
exerce importantes alterações nos tecidos conectivos da pélvis. Essa instabilidade
articular levaria à formação da DCF (TORRES, 2000).
Problemas ósseos e articulares também podem ser causados pela ingestão
de dietas de alta densidade, ricas em proteína, energia, cálcio e fósforo, por cães em
crescimento. A ingestão excessiva desses alimentos acelera o crescimento,
8
induzindo a alterações anatômicas como a DCF, coxa valga, além de, osteodistrofia
hipertrófica, osteocondrose dissecante, espondilomielopatia cervical caudal
(wobbler)e enostose. Além do mais, a hipercalcemia resulta em níveis elevados de
calcitonina plasmática que altera significativamente a remodelação óssea e a
maturação da cartilagem. De outra forma, o cálcio excessivo no intestino estimula a
produção de gastrina e essa por sua vez atua diretamente nas células C,
neuroendócrinas da tireóide, elevando ainda mais as concentrações séricas de
calcitonina. Não havendo remodelação óssea, por ação desse hormônio, alteram-se
os ângulos de inclinação e anteversão e a cabeça do fêmur pode ficar pequena em
relação ao tamanho do acetábulo, conduzindo à instabilidade articular e
consequentemente à DCF. Pode ocorrer que dois cães com o mesmo genótipo
tenham fenótipos diferentes ou seja, normal e o outro displásico, por causa das
variações de meio ambiente. A nutrição é o principal fator que pode afetar a
expressão genética da displasia e a ingestão de alimentos deve ser devidamente
balanceada e restrita, mantendo o cão magro, de tal forma que as costelas e os
processos espinhosos das vértebras sejam palpáveis, mas não visíveis (TORRES,
2000).
Foram relacionados o escorbuto crônico, subclínico e a DCF. Verificando-se a
produção diária de vitamina C em cães, observou-se que proporcionalmente o cão
sintetiza menos vitamina C quando comparado com outras espécies. Essa vitamina
exerce importante papel no estresse e participa da síntese do colágeno, um dos
componentes estruturais dos tendões, ligamentos e cartilagens. Considerando que
filhotes estão sujeitos a vários tipos de estresse, a necessidade diária aumenta
significativamente. Foram tratados filhotes recém nascidos com elevadas doses de
vitamina C, filhos de pais com alto potencial em transmitir a doença e não se
9
constatou displasia em nenhum deles. Posteriormente ficou comprovado que
cartilagens de articulações alteradas têm menos hidroxiprolina (aminoácido utilizado
como marcador bioquímico da reabsorção óssea) que as normais. A vitamina C
participa da síntese da hidroxiprolina, importante componente do colágeno e na
formação e manutenção do tecido osteóide. Resta saber se o cão sintetiza
quantidade suficiente de vitamina C, necessária ao seu desenvolvimento no primeiro
ano de vida, período em que está sujeito a várias situações de estresse, ou se ela
atuaria indiretamente melhorando a estabilidade articular (TORRES, 2000).
Inúmeros são os componentes estruturais que fazem parte da articulação
coxofemoral, como músculos, ossos, ligamentos e cartilagens. Sabe-se que essa
articulação apresenta vários tipos de movimentos como os de adução e abdução,
rotações externa e interna, flexão e extensão. A perfeita integridade dos tecidos e a
congruência adequada entre suas estruturas são fundamentais em uma articulação
sadia. Qualquer modificação na biomecânica alterando a estabilidade articular,
resultará em alterações que por fim, podem ser diagnosticadas como DCF. Foram
observados em cães jovens o aumento de volume do líquido sinovial causando
instabilidade articular e ainda o alongamento do ligamento redondo e conseqüente
subluxação. A redução do volume de líquido sinovial, em articulações já subluxadas,
melhorou a relação entre as superfícies articulares, possibilitando uma melhor
estabilidade articular. Uma vez mais não foi possível dizer se o aumento de volume
do líquido sinovial era primário ou secundário ao desenvolvimento da displasia, visto
que as alterações tendem a ser cíclicas. Se primário, o aumento pode ser atribuído a
uma anormalidade da função secretora da membrana sinovial. Se secundário, pode
ser em função de uma sinovite, estimulada pelas alterações nas forças sobre a
cápsula articular e membrana sinovial. Em ambos os casos, o aumento do líquido
10
sinovial atuará mecanicamente diminuindo a congruência entre as superfícies
articulares e assim propiciando o aparecimento de alterações secundárias
(TORRES, 2000).
11
5 SINAIS CLÍNICOS
BIRCHARD e SHERDING (1998) observaram que a claudicação do membro
pélvico e anormalidades de deambulação especialmente após períodos de exercício,
o movimento da articulação coxofemoral frequentemente limita-se devido à dor
articular.
O exame de vários movimentos da articulação coxofemoral pode levar a
frouxidão e dor articular. Encontrar-se-á presente frouxidão articular nos animais,
suave a moderadamente displásicos, conforme é diferenciado na figura 2 e 3.
FIGURA 2 – CÃO SEM SINAIS DE DCF.
Fonte: OSTRANDER, 2004.
12
FIGURA 3 – CÃO APRESENTANDO SINAIS DE DCF.
Fonte: OSTRANDER, 2004.
O Sinal de Ortolani caracteriza-se com uma mão colocada sobre o joelho do
membro afetado, aplique pressão dorsal no fêmur enquanto se move o membro de
uma posição abduzida para abduzida. O estalido ouvido ou sentido à medida que a
cabeça femoral entra ou sai do acetábulo constitui um Sinal de Ortolani positivo e
indicação de frouxidão articular. Se a articulação coxofemoral encontrar-se normal
ou se as alterações no acetábulo impedirem um movimento da cabeça femoral para
dentro e para fora do acetábulo, o Sinal de Ortolani será negativo (BIRCHARD e
SHERDING, 1998).
Comumente o membro é mantido em adução, com alguma rotação externa se
a luxação for craniodorsal. São necessárias radiografias para confirmar o
diagnóstico, pois os animais com fraturas da cabeça ou do colo femorais
apresentam sinais clínicos semelhantes aos das luxações, sendo que é possível
uma acurada descrição da direção da luxação em incidências radiográficas lateral e
ventrodorsal da pelve (GOELZER et al., 2002).
13
Não é possível prever quando um cão displásico começará a apresentar
sinais clínicos de claudicação devido à dor. Existem muitos fatores ambientais como
a ingestão excessiva de alimentos calóricos, o nível de exercícios a que o animal é
submetido e o tipo de piso em que vive são fatores que agravam a doença
(CARLOS, 2003).
14
6 DIAGNÓSTICO
O método de diagnóstico mais aceito é o exame radiográfico (conforme figura
4 e 5), no Método Radiográfico Convencional (MRC) os critérios de classificação e a
idade para realização do exame variam consideravelmente. Recomenda-se que o
exame seja feito com, no mínimo, 12 meses de idade em raças de médio e de
grande porte. O diagnóstico depende da observação de evidências da frouxidão
articular e alterações osteoartróticas. Se for grave, a doença poderá ser identificada
desde os seis meses até um ano de idade, caso contrário só aos dois anos de idade
ou mais. Cerca de 80% dos cães susceptíveis revelam-se displásicos ao exame
radiográfico com um ano de idade (REZENDE et al., 2005).
FIGURA 4 – POSICIONAMENTO VD DO CÃO PARA RADIOGRAFIA.
Fonte: REZENDE et al., 2005.
15
FOTO 5 – RADIOGRAFIA DO MÉTODO CONVENCIONAL.
Fonte: REZENDE et al., 2005.
É preciso o diagnóstico correto e precoce da afecção; e que os métodos
atuais de diagnóstico permitem a presença de indivíduos portadores da afecção
dentro do meio de criadores (SOUZA e TUDURY, 2003).
O diagnóstico preciso em animais jovens favorece a seleção para controle da
DCF e possibilita a aplicação de opções terapêuticas mais eficazes antes do
desenvolvimento da Moléstia Articular Degenerativa (MAD) ou Doença Degenerativa
Articular (DDA). O índice de distração utilizado para o diagnóstico desta afecção é
uma técnica radiográfica que apresenta maior precocidade e sensibilidade do que os
métodos diagnósticos tradicionais, como o Ângulo de Norberg e o Método da
Fundação de Ortopedia para Animais (OFA). Cães testados pelo índice de distração
(figura 6 e figura 7) demonstram resultados seguros a partir de 16 semanas de
idade, o que permite que sejam selecionados para reprodução isentos, ou
16
submetidos a tratamentos precoces, por opções conservativas ou pela sinfisiodese
púbica juvenil (NOGUEIRA et al., 2005).
FOTO 6 – POSICIONAMENTO DO CÃO UTILIZANDO DISTRATOR.
Fonte: REZENDE et al., 2005.
FOTO 7 – RADIOGRAFIA DO MÉTODO UTILIZANDO DISTRATOR.
Fonte: REZENDE et al., 2005.
17
A instabilidade articular resulta no relaxamento do ligamento redondo e isso
leva ao deslocamento da cabeça do fêmur dorsolateralmente. Portanto, o lado
medial da cabeça do fêmur e a margem dorsal do acetábulo sustentaram mais peso
do que nas condições normais. Aos quatro meses de idade, mudanças
freqüentemente são observadas na cartilagem articular, tanto na cabeça do fêmur
quanto no acetábulo. Ainda que a subluxação seja pouco evidente, ocorrem
alterações das cartilagens articulares que resultam em uma formação óssea
periarticular anormal. Devido à perda do contorno normal da superfície articular,
ocorrem modificações biomecânicas, levando a alterações da densidade óssea na
porção mediocaudal do colo do fêmur. Quando essa nova formação óssea
desenvolve, adquire densidade que permite sua identificação na radiografia, sendo
conhecida como Linha Morgan, conforme mostra a figura 8 (NOGUEIRA et al.,
2005).
FIGURA 8 – RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO A LINHA MORGAN.
Fonte: TORRES et al., 2005.
18
Foi observado que 54% considerados displásicos apresentavam formações
ósseas anormais na região mediocaudal do colo do fêmur e que 15% dos cães
considerados normais também as apresentavam. Considerou esses percentuais
significativos o suficiente para se usar esta alteração como auxílio no diagnóstico de
DCF (ARAÚJO et al., 1999).
ROCHA (2002) definiu que o objetivo do trabalho realizado, foi estabelecer a
freqüência de DCF em cães, nos seus diversos graus, de acordo com a raça, sexo e
idade. Foram avaliadas e selecionadas juntamente com suas respectivas
radiografias, de cães com sinais clínicos condizentes com DCF. Observaram-se
2,5% cães normais e 54% cães displásicos, classificados como: 2,9% suspeitos,
15,57% com displasia leve, 9,16% com displasia média e 26,4% com displasia
grave, os 43,5% cães restantes não tiveram confirmação radiográfica. Das 34 raças
relacionadas, as que apresentaram o maior número de animais displásicos foram a
Pastor Alemão com 13,74% e a Rottweiler com 5,95% displásicos. Os cães sem
raça definida representaram 7,8% dos cães displásicos. Com relação à freqüência
entre machos e fêmeas, observou-se que 49,4% dos machos e 53,59% das fêmeas
eram displásicos. A idade média dos cães foi de 57,56 meses, o que mostra que a
DCF não é manifestada ao nascimento, mas torna-se evidente e aumenta sua
severidade com avançar da idade.
19
7 ASPECTOS RADIOLÓGICOS
7.1 POSICIONAMENTO E CONTENÇÃO
Nos últimos anos, as associações de criadores das diferentes raças caninas
têm-se preocupado com o controle da DCF e exigido maior eficiência no diagnóstico
radiográfico. Para uma boa avaliação, são necessárias radiografias corretas e de
alta qualidade técnica (FERREIRA et al., 1999).
O exame radiográfico deve ser feito na posição ventrodorsal com os membros
pélvicos bem estendidos e rotacionados internamente de modo que a patela fique
sobreposta medianamente em relação ao plano sagital do fêmur. Os fêmures devem
ficar paralelos entre si e em relação à coluna vertebral e a pélvis em simetria
conforme mostra a figura 9 e 10.
FIGURA 9 – TÉCNICA PARA RADIOGRAFIA CORRETA DE DCF.
Fonte: VETIMAGEM, 2006.
20
FIGURA 10 – SIMETRIA PÉLVICA.
Fonte: VETIMAGEM, 2006.
TORRES (2001) relata que procedendo desta forma, a radiografia poderá
revelar anormalidades articulares que não seriam facilmente vistas em outras
posições.
O tamanho do filme deve ser suficiente para abranger a área compreendida
entre as asas dos ílios e as articulações dos joelhos e o feixe primário de raios-X
centrado entre as articulações coxofemorais.
Para um correto posicionamento utiliza-se anestesia geral ou sedação
profunda. São poucos os animais que toleram um posicional tão desconfortável
como o decúbito dorsal, principalmente mantendo-se os membros sob tração e
rotação interna, procedimento que pode ser doloroso para os animais (TORRES,
2001).
No Método PennHIP (Pennsylvania Hip Improvement Program) são efetuadas
três radiografias (vista do distrator, vista da compressão e vista prolongada) sob
anestesia geral, é necessário um distrator, específico para esta forma de avaliação.
21
Os dados recolhidos são compilados em uma base de dados de forma a melhorar a
eficácia do método (ALVES, 2006).
7.2 ASPECTOS ANATÔMICOS E IDADE PARA O EXAME RADIOGRÁFICO
TORRES (2001) afirma que a articulação coxofemoral normal possui uma
perfeita relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Ao nascimento, o ílio, o
ísquio e o púbis são visíveis radiograficamente. O centro de ossificação da cabeça
do fêmur torna-se visível somente por volta dos 12 dias de vida.
As articulações coxofemorais de cães, que eventualmente desenvolvem
displasia, são estrutural e funcionalmente normais ao nascimento. O diagnóstico
radiográfico pode ser feito, inicialmente, entre 6 e 9 meses de idade, dependendo da
gravidade do caso. Cerca de 80% dos cães displásicos mostram alterações
radiológicas aos 12 meses e, em alguns casos, só são identificadas aos 2 anos. O
aumento do líquido sinovial, a hipertrofia do ligamento redondo, a sinovite
proliferativa e as lesões da cartilagem articular ocorrem antes das alterações
radiológicas (TORRES, 2001).
A probabilidade de se fazer um diagnóstico incorreto é grande em animais
jovens, especialmente antes do fechamento das placas epifisárias, uma vez que as
alterações radiológicas são mais perceptíveis nos animais adultos. Do ponto de vista
clínico, a radiografia poderá ser feita em qualquer idade, pois, 95% dos cães
displásicos terão sinais radiológicos após 2 anos de idade e, nos severamente
afetados, podem ser observados entre 2 e 4 meses. Recomenda-se o exame
radiográfico de rotina, para seleção e controle reprodutivo, com a idade mínima de 1
22
ano nas raças de médio e grande portes e 1 ano e meio para as raças gigantes
(TORRES, 2001).
Existe o Método PennHIP onde é determinada de forma quantitativa a
frouxidão articular. Disponível desde 1993, tem vantagens ao nível de detecção
precoce da DCF, podendo ser efetuada a partir dos 4 meses de idade (ALVES,
2006).
7.3 AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS
TORRES (2001) revela que as anormalidades estruturais podem ser
detectadas no acetábulo, no colo e na cabeça do fêmur. A articulação é considerada
displásica quando a cabeça do fêmur ajusta-se, inadequadamente ao acetábulo e
tanto a luxação quanto a sub-luxação são consideradas confirmativas da DCF. Os
osteófitos são observados em todos os estágios, principalmente nos mais
avançados.
Destacam-se como alterações iniciais o aumento do líquido sinovial, da
espessura do ligamento redondo e subluxação, sendo que somente a última poderá
ser vista no exame radiográfico. Posteriormente, observam-se osteofitose
pericondral junto à inserção da cápsula articular, remodelação e esclerose ósseas
da cabeça, do colo e do acetábulo. A cabeça do fêmur perde sua forma esferoidal
ficando achatada em sua superfície articular, o colo torna-se espesso, com
superfície e densidade irregulares devido à formação de osteófitos. Ocorre o
arrasamento do acetábulo, porém, nem sempre visto em todos os casos (TORRES,
2001).
23
A DCF é predominantemente bilateral, no entanto, em um pequeno percentual
de cães, pode ocorrer de modo assimétrico, ou seja, unilateral onde uma articulação
é normal e a outra afetada ou bilateral em diferentes graus (TORRES, 2001).
Algumas técnicas auxiliares são utilizadas na avaliação radiográfica. Dentre
elas, destaca-se a de Norberg onde mede-se na radiografia, utilizando-se uma
escala, o ângulo formado por:
a) linha ideal que une as duas cabeças femorais,
b) linha que une o centro da cabeça do fêmur sujeita a exame, com a borda
acetabular crâniolateral do mesmo lado.
Qualquer medida constatada, inferior a 105º mostra uma inadequada relação
entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, demonstrando sinais de subluxação ou
luxação, o que pode ser caracterizado como DCF (TORRES, 2001).
Escala de Norberg como mostra a figura 11, mostrando os ângulos de 90º,
100º e 105º.
FIGURA 11 – ESCALA DE NORBERG.
Fonte: TORRES, 2001.
24
O Método PennHIP é uma maneira de avaliar, medir e interpretar o grau da
displasia. Consiste em três radiografias individuais: a vista do distrator (figura 12), a
vista da compressão e a vista hip-prolongada. A do distrator e da compressão (figura
13) são usadas para obter medidas exatas e precisas do grau da incongruência. A
vista hip-prolongada (figura 14) é usada obter a informação complementares a
respeito da existência da alteração. A técnica de PennHIP é mais exata do que a
técnica padrão (SMITH, 2002).
FIGURA 12 – VISTA DO DISTRATOR.
Fonte: SMITH, 2002.
FIGURA 13 – VISTA DA COMPRESSÃO.
Fonte: SMITH, 2002.
25
FIGURA 14 – VISTA PENNHIP PROLONGADA.
Fonte: SMITH, 2002.
7.4 CLASSIFICAÇÃO
Foi proposta pela Federação Cinológica Internacional (FCI) e adotada no
Brasil, a classificação em graus da DCF, de acordo com as características
radiológicas observadas, conforme descrito a seguir (TORRES, 2001).
a. Nenhum indicativo para DCF - A cabeça do fêmur e o acetábulo congruentes
e o ângulo de Norberg = A 105º. Acetábulo crâniolateral nítido e arredondado,
acompanhando o contorno da cabeça do fêmur. O espaço articular apresenta-
se fechado e regular (figura 15).
26
FIGURA 15 – RADIOGRAFIA NORMAL.
Fonte: TORRES, 2001.
b. Suspeito de DCF: a cabeça do fêmur e o acetábulo discretamente
incongruentes, ângulo de Norberg= a 105º ou ângulo < que 105º, porém,
cabeça do fêmur e acetábulo congruentes (figura 16).
27
FIGURA 16 – SUSPEITA DE DCF.
Fonte: TORRES, 2001.
c. Displasia discreta ou leve: a cabeça do fêmur e o acetábulo incongruentes,
ângulo de Norberg > que 100º e < que 105º, aparecimento de sinais
osteoartróticos (Figura 17).
28
FIGURA 17 – DCF DISCRETA OU LEVE.
Fonte: TORRES, 2001.
d. Displasia média: incongruência nítida entre a cabeça do fêmur e o acetábulo,
com subluxação, ângulo de Norberg > que 90º e < que 100º e sinais
osteoartróticos evidentes (figura 18).
FIGURA 18 – DCF MÉDIA.
Fonte: TORRES, 2001.
29
e. Displasia grave: alterações osteoartróticas bem evidentes, ângulo de Norberg
< que 90º, subluxação ou luxação (figura 19).
FIGURA 19 – DCF GRAVE.
Fonte: TORRES, 2001.
TABELA 1 - Método de Schenelle, classificado por diferentes graus.
Grau 1 Mínima alteração de normalidade, discreta luxação
Grau 2 Claro e marcado desvio da normalidade
Grau 3 Sub luxação articular
Grau 4 Acetábulo raso, alteração e deslocamento da cabeça do fêmur com perda total da
relação
Fonte: RIVEROLA, 2001.
30
8 TRATAMENTO
O tratamento da displasia coxofemoral é complexo. Em muitos casos, o
tratamento conservador pode ter utilidade. Foi defendido o uso de técnicas de
secção muscular, objetivando a redução da dor em alguns casos. Técnicas
cirúrgicas de osteotomia da pelve e/ou porção proximal do fêmur são utilizadas
como ajuda para a obtenção de congruência mais adequada da articulação
coxofemoral. Atualmente, a substituição total da articulação coxofemoral vem sendo
regularmente utilizada em cães mais idosos, em substituição da articulação artrítica,
e em cães mais jovens com displasia coxofemoral clinicamente grave. A excisão da
cabeça femoral é um procedimento de vitória para a displasia coxofemoral e para a
osteoartrite (ETTINGER e FELDMAN, 1997).
Analogamente, o tratamento conservador pode ser recomendado em animais
maturos apresentando evidência de um funcionamento coxofemoral comprometido,
e em associação com alterações degenerativas avançadas. Raramente esta é a
primeira recomendação ao dono do paciente; contudo, considerações financeiras
podem impor sua aplicação. Em cães imaturos, o desconforto pode estar associado
a articulação instável, ou à articulação estável acompanhada de alterações
degenerativas precoces. Em cães maturos, comumente o desconforto está
associado a alterações degenerativas avançadas. Os objetivos principais da terapia
consistem no alívio do desconforto e na manutenção das funções. Muitos cães
podem ter uma vida confortável, a despeito da afecção articular degenerativa. Se o
animal está em excesso de peso, a recomendação deve ser a da perda de peso,
para que seja reduzida a carga aplicada às articulações coxofemorais. Uma dieta
balanceada é fornecida ao animal e complementos contendo vitaminas e minerais
31
ficam desestimulados. O uso criterioso de analgésicos pode suavizar a dor. Embora
os analgésicos possam aliviar a dor, eles não mudam as alterações degenerativas
ocorrentes em nível da articulação coxofemoral. Medicamentos antiinflamatórios não
esteróides (AINE) são os analgésicos mais amplamente recomendados no
tratamento da DCF. É administrado ácido acetilsalicílico (10 a 20mg/kg PO TID),
conforme a necessidade e sulfato de condroitina A com o sulfato de condroitina C
monossulfatados - artroglycan® nas seguintes doses: até 10kg / 1mL IM ou SC; 10 a
25kg / 2mL IM ou SC; acima de 25kg / 3mL IM ou SC (SLATTER, 1998).
A luxação coxofemoral pode ser crânio-dorsal, caudo-dorsal e ventral. Nos
três tipos de luxação pode haver rompimento da cápsula articular e do ligamento
redondo. As reduções fechadas tem êxito em aproximadamente 50% dos cães,
desde que realizadas imediatamente após a lesão. Nos casos crônicos a taxa pode
ser reduzida, sendo necessário optar-se pela redução aberta. Quando a redução
fechada da luxação coxofemoral não proporcionar estabilidade articular, deve-se
proceder a artroplastia aberta.
As técnicas de redução aberta incluem capsulorrafia, colocação de pino
transacetabular, introdução de pino de Vita ou de pino de Toggle, transposição
trocantérica, uso de próteses e aplicação de fixador externo flexível. A capsulorrafia
combinada a outros procedimentos de redução aberta de luxação e estabilização
coxofemoral, constitui outra opção de artroplastia. Apesar da capsulorrafia contribuir
com a estabilidade articular, os pesquisadores comentam que nem sempre é
possível efetuar esta técnica pois frequentemente a cápsula também encontra-se
severamente lesada e não retém a sutura (RODASKI et al., 2002).
Para BRINKER e colaboradores (1999) a artroplastia por excisão da cabeça
do fêmur constitui um valioso método para melhorar a qualidade de vida do paciente
32
com displasia ou com luxação coxofemoral recorrente, pois proporciona o alívio da
dor e permite a locomoção do animal.
Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da DCF
são osteotomia pélvica tríplice, osteotomia intertrocantérica, excisão artroplástica de
cabeça e colo femorais e a prótese total da articulação (ARIAS et al., 2004).
Em estudo realizado, foram implantados a prótese de aço inoxidável
cimentada não modular (modelo Richards II), de tamanho médio (8 mm de diâmetro)
e componente acetabular de polietileno de ultra-alto peso molecular com diâmetro
interno de 17 mm e externo de 25 mm. Nas radiografias pós-operatórias observou-
se posição varus da haste coxofemoral na incidência ventro-dorsal (figura 20) e
posição neutra na médio-lateral (figura 21).
FIGURA 20 – PÓS-OPERATÓRIO.
Fonte: ARIAS et al., 2004.
33
FIGURA 21 – PÓS-OPERATÓRIO.
Fonte: ARIAS et al., 2004.
No terceiro dia de pós-operatório, verificou-se claudicação acentuada sem
apoio do membro. Foi realizada radiografia coxofemoral ventro-dorsal que mostrou
luxação caudo-dorsal do implante (figura 22 e figura 23). No animal anestesiado foi
realizada redução fechada da articulação protética, seguindo-se colocação de
bandagem tipo Ehmer por 15 dias.
34
FIGURA 22 – PÓS-OPERATÓRIO.
Fonte: ARIAS et al., 2004.
FIGURA 23 – PÓS-OPERATÓRIO.
Fonte: ARIAS et al., 2004.
Após a retirada da bandagem, o paciente mostrou acentuada hipotrofia
muscular sem apoio do membro. Foi feita fisioterapia durante duas semanas,
35
iniciando cada sessão com movimento passivo por 15 minutos, seguindo-se
caminhada controlada em areia por 30 minutos. Após a fisioterapia o animal retornou
à deambulação com apoio total do membro. Entretanto, foi evidenciada abdução na
posição ortostática e em deambulação verificava-se acentuada rotação externa do
membro, que reduziu para discreta com deambulação satisfatória após 18 meses. O
paciente foi acompanhado mensalmente e foram feitas radiografias em intervalos de
seis meses, evidenciando posição adequada do implante (ARIAS et al., 2004).
Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para restaurar a estabilidade
original promovida pelo ligamento da cabeça do fêmur, cápsula articular e tecido
periarticular. A reconstrução do ligamento da cabeça do fêmur após a redução
cirúrgica da luxação tem sido descrita utilizando-se principalmente materiais
sintéticos, como fios de polietileno, náilon, poliéster, fio de aço e pino intramedular
de Steinmann ou fio de Kirschner moldado. Essas técnicas citadas necessitam de
prévia preparação do material, ou seja, confecção de cavilhas em moldes e a seguir
esterilização, para posterior utilização no procedimento cirúrgico.
Por outro lado, o transplante da fáscia lata tem sido amplamente descrito na
literatura em uma variedade de procedimentos ortopédicos, particularmente reforços
e substituições do ligamento cruzado cranial. Foi reparado, experimentalmente, o
ligamento cruzado utilizando fáscia lata e observaram ligamentos intactos em 61,5%
e 100% dos animais, respectivamente. Nas análises histopatológicas, confirmou-se
a manutenção do alinhamento longitudinal do padrão fibrilar e neovascularização
destas reconstruções. Microscopicamente, as fibras da fáscia lata estão dispostas
em feixes paralelos, com aspecto ondulado, envolvido por tecido conjuntivo frouxo.
Histopatologicamente existe um revestimento similar às células da membrana
36
sinovial com neovasos ao redor do ligamento cranial nas substituições realizadas
com fáscia lata em cães (ARIAS et al., 2004).
O uso de auto-enxertos ósseos apresenta do ponto de vista
anatomofisiológico e funcional, indiscutíveis vantagens com relação aos materiais
sintéticos e aloenxertos que podem ocasionar rejeição, infecção e relativa
toxicidade. Foi utilizado enxerto ósseo homólogo preservado para realizar
acetabuloplastia, estendendo a borda do acetábulo. O auto-enxerto apresenta uma
capacidade variável em ativar a formação óssea, induzindo células do tecido
conjuntivo a formar tecido ósseo e servindo como substrato para a osteogênese.
Além das suas funções biológicas, o enxerto promove suporte estrutural (BRANDÃO
et al., 2002).
O uso de pino intramedular de Steinmann como único método de fixação é
utilizado em fraturas femorais diafisárias estáveis, do tipo incompleta ou completa
transversa. Os pinos de Steinmann podem ser usados para fraturas instáveis
apenas com fixação complementar, como fixador externo, pinos múltiplos, fio
metálico de cerclagem ou parafusos compressivos.
A vantagem biomecânica do pino intramedular consiste em sua resistência às
forças de flexão; porém este implante apresenta pouca resistência às forças axiais
(compressivas) e rotacionais, com perda de fixação na superfície óssea. A
capacidade de um pino intramedular em resistir à forças de flexão é diretamente
proporcional ao seu diâmetro e também à relação entre os diâmetros do pino e da
cavidade medular. O pino intramedular deve ocupar 70 a 80% do canal medular. A
força de rotação não é efetivamente neutralizada por um único pino intramedular,
independentemente do seu diâmetro (SOUSA, 2003).
37
9 CONTROLE
Todos os cães utilizados na reprodução devem passar por uma seleção
radiográfica.
Como condição mínima necessária, pelo menos os pais dos reprodutores
devem ser isentos de displasia, ressaltando que quanto mais longe se for ao
controle dos ascendentes, melhor será. Não basta apresentar articulações
coxofemorais normais, pois animais nestas condições podem transmitir a má
formação aos seus descendentes (SOMMER e FRATOCCHI, 1998).
As radiografias só avaliam os aspectos fenotípicos (alterações radiográficas)
e não genotípicos. Freqüentemente animais sem sinais de displasia, são portadores
dos respectivos genes. Todos os animais, com exceção dos da categoria A - Método
de Norberg (sem sinais de DFC (HD), do alemão Huftgelenk Dysplasie e do inglês
Hip Dysplasia, apresentam displasia em menor ou maior grau.
SOMMER e FRATOCCHI (1998) afirmam que atualmente no Brasil, para fins
de reprodução, é permitido o acasalamento dos cães pertencentes às 3 primeiras
categorias, ou seja, A (HD-) , B (HD+/-) e C (HD+), enquanto que em alguns países,
como por exemplo a Alemanha, só são autorizados para o mesmo fim , as
classificações A e B.
Sugere-se, caso a fêmea seja C (DCF leve HD+), que ela deva ter excelentes
características do padrão da raça, como conformação, temperamento, etc. Estas
virtudes devem superar as deficiências das articulações. Esta mesma fêmea deveria
acasalar com um macho A sem sinais de DCF (HD-). As recomendações para as
fêmeas não devem ser aplicadas aos machos, já que os mesmos transmitirão a
displasia para um número muito maior de filhotes (SOMMER e FRATOCCHI, 1998).
38
Animais levemente displásicos tendem a transmitir displasias discretas. É
importante ressaltar que os critérios de acasalamento devem levar em consideração
o tamanho do plantel e a conformação das articulações. Se a população de animais
em uma determinada raça é muito grande, e o controle da displasia é feito
rotineiramente há muito tempo, o critério na reprodução será mais rígido se
comparado com outras raças com menor número de exemplares e com controle
radiográfico mais incipiente. Caso contrário limitar-se-ia tanto os acasalamentos, que
poderiam não haver mais animais aptos para esse fim.
Muitos proprietários questionam o diagnóstico radiográfico, quando o
resultado é de displasia moderada ou severa e quando os cães correspondentes
praticam exercícios diários intensos, sem manifestar qualquer sintoma. Isto é
perfeitamente possível, pois sabemos que muitas vezes não há correlação entre as
lesões radiográficas e os sinais clínicos (SOMMER e FRATOCCHI, 1998).
39
10 CONCLUSÃO
A DCF, devido sua complexidade causa danos à saúde dos cães, limitando
significativamente o seu desempenho diário, tem merecido investigações nas mais
variadas linhas de pesquisa. Pode-se observar que múltiplos fatores participam do
processo de formação das anormalidades coxofemorais, o que dificulta o clínico ou
para o proprietário uma melhor compreensão de sua gênese.
Muitos pensam que a DCF é uma enfermidade exclusivamente de origem
hereditária e que, portanto, pode ser evitada através da seleção de animais para
acasalamento. Na verdade, tem sido demonstrado que essa seleção reduz
significativamente a incidência, mas não elimina totalmente o problema. Fatores não
hereditários, como o fornecimento aos cães de dietas de alta densidade e meio
ambiente, têm sido um dos maiores problemas que os clínicos veterinários
especializados em pequenos animais enfrentam atualmente.
O diagnóstico da DCF é realizado por meio de radiografia, sendo esta
indispensável, levando-se em consideração que muitas vezes os sinais clínicos não
estão correlacionados com os achados radiológicos. Alguns cães com uma DCF
moderada ou severa são assintomáticos. Na radiografia devem ser observados
alguns procedimentos técnicos, como a idade do animal, contenção,
posicionamento, identificação do paciente e a qualidade da radiografia.
Competem aos profissionais o esclarecimento e orientação aos proprietários,
com o propósito de se controlar a DCF, considerada um dos mais graves e mais
estudados problemas articulares dos cães.
40
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