Galvão & Ricarte | Prontuário do Paciente

Prontuário do Paciente

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Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright C 2012. Editora Guanabara Koogan Ltda.

Sobre os Autores

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nasáreas científica, técnica e profissional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento devárias gerações de pro fissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-ros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambientalsão reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Prontuário do Paciente

Maria Cristiane Barbosa GalvãoBibliotecária-Documentalista. Doutora em Ciência da Informação pela Universidade de Brasília, com período sanduíche na Universidade de Montreal. Pós-Doutora pela

Universidade McGill. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Ivan Luiz Marques RicarteEngenheiro Eletricista. Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade de Maryland.

Pós-Doutor pela Universidade McGill. Livre-Docente pela Universidade Estadual de Campinas e Professor Associado na Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação

da Universidade Estadual de Campinas

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Os autores deste livro e a editora guanabara koogan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre em saúde, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os de-tentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Capa: Bruno SalesEditoração eletrônica: A N T H A R E S

Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

Ficha catalográficaG172p

Galvão, Maria Cristiane Barbosa Prontuário do paciente / Maria Cristiane Barbosa Galvão, Ivan Luiz Marques Ricarte. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012. ISBN 978-85-2144-8

1. Registros médicos. I. Ricarte, Ivan Luiz Marques II. Título.

12-3184. CDD: 651.504261 CDU: 614.2

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Adriana Sparenberg Oliveira Terapeuta ocupacional. Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Uni-versidade de São Paulo.

Antonio Luiz Rodrigues-Júnior Odontólogo. Doutor em Epidemiologia pela Univer-sidade de São Paulo. Livre-Docente pela Universida-de de São Paulo e Professor Associado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Antonio Ruffino Netto Médico. Doutor em Saúde na Comunidade pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Uni-versidade Harvard. Professor Titular na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Carla Aparecida Arena Ventura Advogada e Bacharel em Relações Internacionais. Doutora em Administração pela Universidade de São Paulo. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professora Doutora na Escola de Enferma-gem de Ribeirão Preto da Universidade de São Pau-lo. Professora do Centro Universitário de Franca e do Centro Universitário Moura Lacerda.

Carlos Alberto Cuello Garcia Médico. Professor e Diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências e Coordenador Cochrane no Instituto Tecnológico de Estudos Superiores de Monterrey.

Cléa Regina de Oliveira Ribeiro Filósofa e Artista Plástica. Doutora em Saú de Pú-blica pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutora pela Universidade Complutense de Madrid. Profes-sora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Daniel Martins Coelho Fisioterapeuta. Mestre em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor pela Univer-sidade de São Paulo. Professor do Centro Universitá-rio Barão de Mauá.

Daniela Cristina dos Santos Bacharel em Ciên cia da Informação, Documentação e Biblioteconomia pela Universidade de São Paulo.

Elke Tiegui Baldo Terapeuta ocupacional. Mestre em Psicologia pela Universidade de São Paulo. Técnica de nível supe-rior na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Gisele O’Dwyer de Oliveira Médica. Doutora em Saú de Pública pela Univer-sidade Estadual do Rio de Janeiro. Pesquisadora e Docente na Escola Nacional de Saú de Pública da Fundação Oswaldo Cruz.

Janise Braga Barros Ferreira Médica. Doutora em Saú de Pública pela Universi-dade de São Paulo. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

João Antonio Granzotti Médico. Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universidade de Illi-nois. Professor Doutor na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Juan Stuardo Yazlle Rocha Médico. Doutor em Medicina Preventiva pela Uni-versidade de São Paulo. Pós-Doutor pela Universi-dade Autônoma Metropolitana Xochimilco. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professor Titular na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Colaboradores

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Prontuário do Pacientevi

Márcia Regina Antonietto da Costa Melo Enfermeira Obstetra. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Uni-versidade de São Paulo.

Marco Antônio Bragança de Matos Médico. Especialista em Gestão Microrregional de Sistemas e Serviços de Saú de pela Fundação Educa-cional Lucas Machado. Professor do MBA de Ges-tão das Organizações de Serviços de Saú de da Facul-dade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Assessor de normalização de serviços de saú de da Secretaria de Estado de Saú de de Minas Gerais.

Marismary Horsth De Seta Enfermeira. Doutora em Saú de Coletiva pela Uni-versidade do Estado do Rio de Janeiro. Tecnologista Sênior na Escola Nacional de Saú de Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz.

Marta Cristiane Alves Pereira Enfermeira. Doutora pela e Professora Doutora na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Uni-versidade de São Paulo.

Patrícia HenriquesNutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Assistente da Universidade Federal Fluminense.

Patrícia Pupin Mandrá Fonoaudióloga. Doutora em Linguística e Língua Portuguesa pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Thaura Sofia Eiras Carvalho Terapeuta ocupacional. Mestranda na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Diretora do Serviço de Saú de do Instituto de Reabilitação Lucy Montoro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Valdes Roberto Bollela Médico. Doutor em Clínica Médica pela Universi-dade de São Paulo e Professor Doutor na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Valquíria Ferreira Josué Terapeuta Ocupacional na Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Assistente da Associação São Bento de Ensino.

Wagner Fulgêncio Elias Odontólogo. Especialista em Gestão pela Fundação Dom Cabral. Superintendente de Atenção Primária à Saú de na Secretaria de Estado de Saú de de Minas Gerais.

Yolanda Dora Martinez Évora Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Univer-sidade de São Paulo, com período sanduíche na Clí-nica Mayo. Livre-Docente pela Universidade de São Paulo e Professora Titular na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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Teria o prontuário do paciente alguma importância para o indivíduo e para a co-letividade? O registro no prontuário do pa-ciente não seria apenas uma burocracia a ser cumprida, uma perda de tempo? Seria o lugar adequado para os prontuários dos pacientes os subsolos das instituições de saúde, os galpões municipais longínquos ou os velhos microcomputadores isolados?

Embora inseridos em uma sociedade da informação e com tecnologias varia-das e disponíveis, quantos de nós temos a clara compreensão da complexidade do prontuário do paciente, de seus conteú-dos informacionais, de seus objetivos, dos motivos, das perspectivas, legislações e éticas que levam os médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde a registrarem dados e informações no prontuário do paciente?

Quantos já refletiram sobre os usos que podem ou não ser realizados com as in-formações e os dados registrados no pron-tuário? Ou ainda sobre sua importância para políticas públicas, pesquisas científicas, ensino, descoberta de novos medicamen-tos e produtos, melhoria da assistência em saúde, defesa pessoal e prova jurídica, para otimizar recursos e salvar ou melhorar vi-das?

Este livro, ao longo de seus 21 capítu-los, desvela, paulatinamente, o prontuário do paciente, a fim de que o profissional da saúde, o docente, o pesquisador, o estu-dante, o gestor e outros, ao final da leitura, tenham a plena consciência de que estu-

dar, conhecer e pesquisar esta temática é algo fascinante, recompensador e extre-mamente necessário no século 21, nos contextos institucionais, regionais, nacio-nais e internacionais.

Para alcançar seus objetivos, os autores conceituaram o prontuário do paciente no contexto contemporâneo, elaboraram capítulos relacionados aos aspectos infor-macionais e tecnológicos do prontuário do paciente pouco abordados na literatura especializada e nos contextos institucio-nais, trabalharam na harmonização con-ceitual dos capítulos de modo a facilitar a compreensão de seu conteúdo, bem como elaboraram mais de 250 questões e exer-cícios para incentivar as discussões sobre o prontuário do paciente em disciplinas de graduação e pós-graduação, cursos de extensão e educação continuada e de trei-namentos institucionais. Esses exercícios poderão motivar também o desenvolvi-mento de projetos de pesquisa relaciona-dos ao prontuário do paciente.

Este livro conta com a colaboração de importantes pesquisadores, profissionais e gestores que atuam no campo da saúde de renomadas instituições, entre elas a Univer-sidade de São Paulo, a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, a Universidade Federal Flu-minense, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e o Instituto Tecnológico de Estudos Superiores de Monterrey.

Autores e colaboradores do livro apre-sentam seus conhecimentos teóricos e em-píricos, discutem mais de 400 referências

Prefácio

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Prontuário do Pacienteviii

bibliográficas (incluindo normas, padrões, leis, artigos e livros), bem como relatos de caso, nacionais e internacionais, relaciona-dos ao prontuário do paciente em suporte papel e em suporte eletrônico.

Essas características tornam este livro recomendado para leitura em contextos acadêmicos, de ensino e de pesquisa, de gestão e de treinamento de equipes mul-tiprofissionais. Médicos, enfermeiros, fi-sioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, odontólogos, assistentes sociais, terapeu-tas ocupacionais, farmacêuticos, fonoau-diólogos, biomédicos, gestores, profissio-

nais, pesquisadores e estudantes da saú-de, da informação, da computação e da informática, da administração, do direito, da comunicação social, da educação e da linguística terão uma leitura proveitosa.

Finalmente, esperamos que os leitores disseminem suas reflexões aos seus cole-gas e alunos próximos, de modo a se in-crementar coletivamente a competência informacional e tecnológica em saúde re-lacionada ao prontuário do paciente.

Maria Cristiane Barbosa Galvão Ivan Luiz Marques Ricarte

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Registramos nossos agradecimentos: Às instituições que influenciaram este tra-

balho – dentre as quais, Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campi-nas (UNICAMP), Universidade McGill, Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação (FEEC-UNICAMP), Departamen-to de Medicina Social da FMRP-USP, Departa-mento de Engenharia de Computação e Auto-mação Industrial da FEEC-UNICAMP, Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), Comissão de Prontuário e Óbitos do HCFMRP-USP, Arquivo Médico do HCFMRP-USP, Centro de Informa-ções e Análises do HCFMRP-USP –, bem como aos dirigentes, docentes, discentes e funcioná-rios que atuam nestas instituições.

Aos colaboradores deste livro, pela parceria e pela dedicação a cada capítulo – essenciais e indispensáveis para a construção desta obra.

Aos docentes e profissionais que influencia-ram a produção deste livro, por meio de con-vívio próximo, produção acadêmica ou conhe-cimento empírico, entre eles: Alexandre Leite Rangel, Aluisio Affonso, Christina Norén, De-nise Bertoli Braga, Edson Garcia Soares, Edu-ardo Barbosa Coelho, Eduardo Sancho, Eleri Cardozo, Fernando Gomide, Flávio Barbosa, Francisco Edeneziano Dantas Pereira, Ha-ruka Nakayama, Jener Kath Jardim, Josefina Maria Ballini, Juliana Affonso, Juan Stuardo Yazlle Rocha, Léo Pini Magalhães, Lilian Neto Aguiar Ricz, Marcia Zuardi, Maria Aparecida Baccega, Maria de Fátima Gonçalves Moreira Tálamo, Mario Jino, Maurício Ferreira Maga-lhães, Milton Roberto Laprega, Olga Nabu-co, Pedro Antônio de Faria, Ricardo Redisch, Rosangela Bertolini dos Santos, Salete Ribeiro

Chaves, Silvio Cesar Somera, Teresa Cristina Ribeiro de Castro, Wagner Caradori do Ama-ral e Wilson Moraes Goes.

Aos discentes que realizaram as disciplinas Análise, Avaliação e Leitura Documentária em Saúde, Documentação em Saúde, Comunica-ção e Difusão dos Conhecimentos em Saúde, Engenharia de Software, Fontes de Informa-ção em Saúde, Nosologia e Documentação em Saúde, Tecnologias da Informação em Saúde, Tecnologia e Informação em Saúde e Termi-nologias em Saúde.

Aos nossos orientandos que realizaram es-tudos relacionados ao prontuário do paciente.

Às associações e aos grupos nos quais pu-demos compartilhar e debater ideias que ins-piraram muitos aspectos deste livro, entre os quais Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Ciência da In-formação, Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, Sociedade Brasileira de Computa-ção, grupo de discussão do Centro de Medici-na Baseada em Evidência da Universidade de Oxford, Grupo de Pesquisa em Tecnologia da Informação na Atenção Primária da Universi-dade McGill, Grupo de Pesquisa Norte-Ame-ricano em Atenção Primária e a Sociedade Canadense para Saúde Internacional, aos or-ganizadores, conferencistas e participantes do Simpósio sobre Informação Clínica, ocorrido em 2010 no Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo, momento de motivação para a elaboração deste livro.


Agradecimentos

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Aos nossos filhos, Cássia, Jordi, Laura, Nicolas e Sofia.Aos nossos irmãos, Carlos, Joênia, Júlio, Luciana, Lucy e Paulo.Aos nossos pais, Benedito e Valdeci, Joaquim e Valenir.


Dedicatória

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ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas http://www.abnt.org.br/

ABS Atenção básica à saúdeACP American College of Physicians (Associação Americana de Médicos)

http://acpjc.acponline.org/ACS Agente comunitário de saúdeAHRQ Agency for Healthcare Research and Quality (Agência de Pesquisa em Atenção à Saúde e Qualidade)

http://www.ahrq.gov/AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (síndrome da imunodeficiência adquirida)ANSI American National Standards Institute (Instituto Nacional Americano de Normas)

http://www.ansi.org/ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

http://portal.anvisa.gov.br/AOTA American Occupational Therapy Association (Associação Americana de Terapia Ocupacional)

http://www.aota.org/APS Atenção primária à saúdeCAP College of American Pathologists (Associação Norteamericana de Patologistas)

http://www.cap.org/CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

http://www.capes.gov.br/CAPO Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos (HCFMRP)CASP Critical Appraisal Skills Programme (Programa de Habilidades de Apreciação Crítica)

http://www.casp-uk.net/CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

http://www.amb.org.brCCC Clinical Care Classification System (Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos)

http://www.sabacare.com/CDA Clinical Document Architecture (HL7) (arquitetura de documento clínico)CDSS Clinical Decision Support Systems (sistemas de suporte de decisões clínicas)CEE Comissão de Estudo Especial (ABNT)CEN Comité Européen de Normalisation (Comitê Europeu de Normalização)

http://www.cen.eu/CEP Comitê de ética em pesquisaCEPE Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

http://portalcofen.gov.br/sitenovo/resolucaoCFFa Conselho Federal de Fonoaudiologia

http://www.fonoaudiologia.org.br/CFM Conselho Federal de Medicina

http://portal.cfm.org.br/CFN Conselho Federal de Nutricionistas

http://www.cfn.org.br/

Lista de siglas

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Prontuário do Pacientexii

CGTI Conselho Gestor de Tecnologia e Informação (HCFMRP)CIAP Classificação Internacional de Atenção Primária (ICPC – International Classification of Primary Care)

http://www.who.int/entity/classifications/icd/adaptations/icpc2/CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (ICD – International

Classification of Diseases) http://www.who.int/classifications/icd/

CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health) http://www.who.int/classifications/icf/

CIIS Classificação Internacional de Intervenções em Saúde (ICHI – International Classification of Health Interventions) http://www.who.int/classifications/ichi/

CIPE Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (ICNP – International Classification for Nursing Practice) http://www.icn.ch/pillarsprograms/international-classification-for-nursing-practice-icnpr/

CNS Conselho Nacional da Saúde http://conselho.saude.gov.br/

COFEN Conselho Federal de Enfermagem http://site.portalcofen.gov.br/

COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional http://www.coffito.org.br/

CONEP Comissão Nacional de Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/index.html

CPDH Centro de Processamento de Dados Hospitalares (HCFMRP)CPIISS Catálogo de Padrões de Interoperabilidade de Informações de Sistemas de Saúde

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31_08_2011.htmlCQH Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (HCFMRP)DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects (Base de Dados de Resumos de Revisões de Efeitos)

http://www.ovid.com/site/products/ovidguide/daredb.htmDATASUS Departamento de Informática do SUS

http://www.datasus.gov.br/DHHS Department of Health and Human Services (Departamento de Serviços Humanos e de Saúde)

http://www.hhs.gov/DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine (Comunicação de Imagens Digitais em Medicina)

http://medical.nema.org/DMS Departamento de Medicina Social (FMRP-USP)eHSCG eHealth Standardization Coordination Group (Grupo de Coordenação e Normalização em eHealth)

http://www.itu.int/en/ITU-T/studygroups/com16/ehealth/Pages/default.aspxEPI-Tb Sistema de Notificação e Acompanhamento de Casos de Tuberculose

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_tb.htmlFIP Fair Information Practices (Práticas de Informação Justa)FMRP-USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo

http://www.fmrp.usp.brGT Grupo de Trabalho (ABNT)HCFMRP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

http://www.hcrp.fmrp.usp.br/sitehc/HERP Hospital Estadual de Ribeirão Preto

http://www.heribeirao.usp.br/HIPAA Health Insurance Portability and Accountability Act (Ato de Portabilidade e Responsabilidade

de Segurança em Saúde) http://www.hhs.gov/ocr/privacy/

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Prontuário do Paciente xiii

HITSP Healthcare Information Technology Standards Panel (Painel de Normas em Tecnologia da Informação na Atenção à Saúde) http://www.ansi.org/standards_activities/standards_boards_panels/hisb/hitsp.aspx

HIV Human immunodeficiency virus (vírus da imunodeficiência humana)HL7 Health Level Seven International (Saúde Nível Sete Internacional)

http://www.hl7.org/HREC Human Research Ethics Committee (Comitê de Ética em Pesquisas em Saúde)HUMINT Human source (Fonte humana)IEC International Electrotechnical Commission (Comissão Internacional de Eletrotécnica)

http://www.iec.chIEEE Institute of Electrical and Electronics Engineers (Instituto de Engenheiros Eletricistas e Eletrônicos)

http://www.ieee.org/IHE Integrating the Healthcare Enterprise (Integrando as Empresas de Serviços de Saúde)

http://www.ihe.net/IHE-PIX Patient Identifier Cross-Referencing (Cruzamento de Identificadores de Pacientes)

http://wiki.ihe.net/index.php?title=Patient_Identifier_Cross-ReferencingIHTSDO International Health Terminology Standards Development Organization (Organização Internacional para o

Desenvolvimento de Normas de Terminologia em Saúde) http://www.ihtsdo.org/

IMC Índice de massa corporalIMINT Imagery source (Fonte de imagens)ISBT International Society of Blood Transfusion (Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue)

http://www.isbtweb.org/ISI Institute of Scientific Information (Instituto de Informação Científica – atualmente, Thomson Reuters Web of

Knowledge) http://wokinfo.com/

ISO International Organization for Standardisation (Organização Internacional de Normalização) http://iso.org

ISO TC ISO Technical Committee (Comitê Técnico da ISO)ITU International Telecommunication Union (União Internacional de Telecomunicações)

http://itu.intLISA Local Indicators of Spatial Autocorrelation (indicadores locais de autocorrelação espacial)LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes (Nomes e Códigos Identificadores de Observação Lógica)

http://loinc.org/MASINT Measurement, assignment and signature source (fonte de medidas, atribuições e identificação)MedDRA Medical Dictionary for Regulatory Activities (Dicionário Médico de Atividades Regulatórias)

http://www.meddramsso.com/MeSH Medical Subject Headings (cabeçalhos de assuntos médicos)

http://www.nlm.nih.gov/mesh/MS Ministério da Saúde

http://www.saude.gov.br/NANDA-I North American Nursing Diagnosis Association International (Associação Norte-americana de

Diagnósticos em Enfermagem – Internacional) http://www.nanda.org/

NDC National Drug Code (Código Nacional de Medicamentos) http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm

NHS National Health Service (Serviço Nacional de Saúde) http://www.nhs.uk

NIC Nursing Intervention Classification (Classificação de Intervenções em Enfermagem) http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/nic.htm

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Prontuário do Pacientexiv

NLM U. S. National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos) http://www.nlm.nih.gov/

NOB Norma Operacional Básica (MS)NOC Nursing Outcomes Classification (Classificação de Resultados em Enfermagem)

http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/noc.htmNPfIT National Programme for Information Technology (NHS) (Programa Nacional para a Tecnologia da Informação)

http://www.connectingforhealth.nhs.uk/OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD – Organisation for Economic Co-operation

and Development) http://www.oecd.org

OEA Organização dos Estados Americanos (OAS – Organization of American States) http://www.oas.org

OMS Organização Mundial de Saúde (WHO – World Health Organization) http://who.int

ONU Organização das Nações Unidas (UN – United Nations) http://www.un.org

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde (PAHO – Pan American Health Organization) http://www.paho.org

ORAH Observatório Regional de Atenção HospitalarOSINT Open source (fonte aberta)PBE Prática baseada em evidênciaPCT Programa de Controle da TubeculosePDA Portable Digital Assistant (Assistente digital portátil)PF Prontuário da famíliaPICO Patient, intervention, comparison, outcome (paciente, intervenção, comparação, desenlace)PILAR Perguntar, Indagar, Ler, Aplicar, RepassarPNAB Política Nacional de Atenção Básica (MS)QI Quality Indicators (AHRQ) (indicadores de qualidade)RxNorm Nomenclatura normalizada para medicamentos clínicos para seres humanos

http://www.nlm.nih.gov/research/umls/rxnorm/overview.htmlSAE Sistematização da Assistência de Enfermagem

http://site.portalcofen.gov.br/node/4309SAME Serviço de Arquivo Médico (HCFMRP)SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

http://sbis.org.brSF Saúde da famíliaSIGINT Signal source (fonte de sinais)SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e

Materiais Especiais do SUS http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

SNOMED CT Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (Nomenclatura Sistematizada de Medicina – Termos Clínicos) http://www.ihtsdo.org/index.php?id=545

SNOP Systematized Nomenclature of Pathology (CAP) (Nomenclatura Sistematizada de Patologia)SOAP Subjetivo, Objetivo, Avaliação e PlanejamentoSUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde

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SUS Sistema Único de Saúde http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24627

SWOT Strength, weaknesses, opportunities, and threats (habilidades, vulnerabilidades, oportunidades e ameaças)TB TuberculoseTIC Tecnologias de informação e comunicaçãoTISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

http://www.ans.gov.br/index.php/tissTPR-PA Ficha temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterialTUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar

http://www.ans.gov.br/index.php/component/content/article/65-tiss/577-tissUMLS Unified Medical Language System (Sistema de Linguagem Médica Unificada)

http://www.nlm.nih.gov/research/umls/WHO-ART WHO Adverse Reaction Terminology (Terminologia de Reações Adversas da OMS)

http://www.umc-products.com/DynPage.aspx?id=73589&mn1=1107&mn2=1664WSC World Standards Cooperation (Cooperação para Normalização Mundial)

http://www.worldstandardscooperation.org/XML Extensible Markup Language (linguagem de marcação extensível)

http://www.w3.org/XML/

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Sumário

1 Introdução, 1Prontuá rio do paciente | Conceito, 2Resumo, 8Referências bibliográficas, 8

Parte 1 – Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico, 11

2 Aspectos Informacionais, 13Prontuário do paciente e contexto de

produção, 14Prontuário do paciente e conteúdo

informacional, 19Prontuário do paciente e contexto de

recepção, 27Considerações finais, 29Resumo, 30Referências bibliográficas, 30

3 Informatização, 31Motivações para a informatização, 33Resistência à informatização do

prontuá rio do paciente, 35Segurança e privacidade, 38Prontuá rio eletrônico do paciente e

percepção de seus benefícios pelos profissionais da saú de, 43

Prontuá rio eletrônico do paciente e conteú do digital, 44

Aspectos para a implantação de sucesso do prontuá rio eletrônico do paciente, 47

Considerações finais, 51Resumo, 52Referências bibliográficas, 52

4 Integração e Interoperabilidade, 55

Sistemas de informação em saúde não integrados, 57

Aspectos básicos de integração, 58Interoperabilidade, 59Níveis de interoperabilidade, 61Considerações finais, 63Resumo, 64Referências bibliográficas, 65

5 Normalização, 67Organização Internacional de

Normalização, 68Organização Mundial da Saúde, 70Comitê Europeu de

Normalização, 71American National Standards

Institute, 71Health Level Seven International, 72Fundação openEHR, 73International Health Terminology

Standards Development Organization, 75

Instituto Regenstrief, 78National Library of Medicine, 78Associação Brasileira de Normas

Técnicas, 80Experiências de normalização, 80Considerações finais, 84Resumo, 85Referências bibliográficas, 85

Parte 2 – Prontuário do Paciente e Direito à Informação em Saúde, 93

6 Direito, 95Direitos humanos do paciente |

Declarações e tratados internacionais, 97

Direito humano à privacidade no contexto do direito internacional, 98

Direito humano à confidencialidade no contexto do direito internacional, 99

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Prontuário do Pacientexviii

Regulamentação das informações em saúde em algumas legislações nacionais, 102


7 Ética, 111O que significa ser ético, 112Autonomia, legitimidade de decisão e

saúde, 113Código de ética da enfermagem e

comunicação ao paciente, 116Considerações finais, 121Resumo, 121Referências bibliográficas, 121Leitura recomendada, 122

Parte 3 – Prontuário do Paciente e Integralidade da Assistência, 123

8 Gestão em Rede, 125Mudanças de paradigma na gestão de

serviços de saúde, 126Redes de atenção à saúde, 126Mudanças na gestão da saúde, 127Organização das informações do

prontuário para utilização na gestão da rede, 129

Organização de processos na gestão da rede de atenção para obtenção das informações do prontuário, 130

Investimento em estrutura para garantia da informação de qualidade, 132

Considerações finais, 133Resumo, 133Referências bibliográficas, 133Leitura recomendada, 134

9 Gestão da Atenção Básica, 135Atenção básica em saúde, 136Atenção básica e saúde da família, 137Saúde da família e princípio da

coordenação da atenção à saúde, 138Coordenação da atenção à saúde e

prontuário, 139Prontuário e gestão na atenção básica

e saúde da família, 141Considerações finais, 144

Resumo, 145Referências bibliográficas, 145

10 Gestão Hospitalar, 147Prontuário do paciente no contexto

hospitalar, 148Características do contexto

hospitalar, 150A informatização do prontuário do

paciente no contexto hospitalar, 151Sistema de informação laboratorial |

Exames complementares, 153Prescrição eletrônica, 154Monitoramento eletrônico dos

sinais vitais, 155Ficha cirúrgica: desafios e

oportunidades, 158Receituário médico e relatório

eletrônico, 158Considerações finais, 158Resumo, 159Referências bibliográficas, 159

11 Gestão da Assistência, 161Gestão da saúde, 162Informação clínica e gestão

da saúde, 164Informação clínica e gestão da saúde:

uma experiência do CPDH, 166Resumo, 168Referências bibliográficas, 168Leitura recomendada, 168

Parte 4 – Prontuário do Paciente e Equipe Multiprofissional, 169

12 Enfermagem, 171Evolução dos registros em

enfermagem, 172Processo de enfermagem e prontuário

do paciente, 174Padronização da informação de

enfermagem, 175Considerações finais, 177Resumo, 178Referências bibliográficas, 178

13 Nutrição, 181Cenário hospitalar, 182Cenário da atenção básica, 189

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Prontuário do Paciente xix

Prontuário e sua contribuição para a avaliação, 190


14 Fisioterapia, 195Fisioterapeuta e prontuário, 196Diretrizes para o registro no

prontuário, 197Redação no prontuário, 198Estruturação da documentação, 199Registro do primeiro atendimento, 200Registro dos atendimentos, 202Registro de reavaliações, 203Registro da alta ou interrupção do

atendimento, 204Considerações finais, 204Resumo, 204Referências bibliográficas, 205

15 Terapia Ocupacional, 207Terapia ocupacional e recursos

terapêuticos na prática clínica, 209

Registros de terapia ocupacional em prontuá rios de pacientes, 212


16 Fonoaudiologia, 223Questões éticas e legais, 224Informatização do prontuá rio e

fonoaudiologia, 225Considerações finais, 227Resumo, 227Referências bibliográficas, 228

17 Medicina Baseada em Evidências, 229

Processo da medicina ba sea da em evidência, 230

Translação do conhecimento, 230Diminuindo a brecha do

conhecimento, 232Sobrecarga de informação, 233Prontuá rio do paciente e prática

ba sea da em evidência, 235Considerações finais, 237Resumo, 237

Referências bibliográficas, 237Leitura recomendada, 237

Parte 5 – Prontuá rio do Paciente e Pesquisa em Saúde, 239

18 Pesquisa Epidemiológica, 241Epidemiologia, 245Prontuário do paciente e pesquisa

epidemiológica, 245Considerações finais, 250Resumo, 250Referências bibliográficas, 250

19 Inteligência Epidemiológica, 253Prontuário do paciente e inteligência

epidemiológica, 254Inteligência epidemiológica e fontes

de informação, 256Métodos e técnicas, 258Estudo de caso, 259Considerações finais, 263Resumo, 264Leitura recomendada, 264

20 Pesquisa Clínica, 265Planejamento da pesquisa clínica, 267Divulgação dos resultados da

pesquisa, 268Considerações finais, 268Resumo, 268Referências bibliográficas, 269

Parte 6 – Reflexões, 271

21 Sínteses e Questões, 273Reflexões iniciais, 274Reflexão sobre suporte informacional

e suporte tecnológico, 275Reflexão sobre o direito à informação

em saú de, 282Reflexão sobre a integralidade da

assistência, 286Reflexão sobre a equipe

multiprofissional, 293Reflexão sobre a pesquisa

em saú de, 305Reflexões finais, 308Referências bibliográficas, 310

Índice Alfabético, 313

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1

Prontuá rio do paciente | Conceito, CC 2Resumo, CC 8Referências bibliográficas, CC 8

Introdução

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Prontuário do Paciente2

Prontuá rio do paciente | Conceito��

O conceito de prontuá rio do paciente não pode ser entendido de modo iso-lado; é preciso contextualizá-lo, já que conceitos (unidades abstratas do co-nhecimento), termos (designações associadas aos conceitos) e definições (for-mulações linguí sticas dos conceitos) não existem dissociados de um contexto de percepção do objeto (concreto ou abstrato) ao qual se referem.1 Da mesma maneira, conceitos não podem ser dissociados do sistema no qual se inserem; eles se reconfiguram em função desse sistema.

Neste livro, o conceito de prontuá rio do paciente se insere em um sistema de conceitos composto ao menos, mas não somente, por:

Compreensão de saú de, da qual se privilegiou o conceito de saú de proposto •pela Organização Mundial da Saú de (OMS)Percepção de como prover a assistência em saú de, da qual se privilegiou o •conceito de integralidade da assistênciaEntendimento acerca da atuação profissional no campo da saú de, do qual se •privilegiou o conceito de equipe multiprofissionalPercepção de conquistas sociais existentes em um momento histórico, qual •seja, início da segunda década do século 21, da qual se privilegiou o conceito de direito à informação em saú de.

O conceito de saú de como fundamento para a compreensão do prontuá-rio do paciente está em consonância, especificamente, com a Constituição da OMS, a qual declara que:

Saudável é o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramen-te a ausência de doen ças ou enfermidades; a satisfação com o mais alto padrão de saú de é um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, posição política, condição econômica ou social; a saú de de todas as pes-soas é fundamental para a manutenção da paz e da segurança, bem como depende de uma completa cooperação entre in di ví duos e Estados; o sucesso de qualquer Estado na promoção e proteção da saú de é um valor para todos; (…) a extensão a todas as pessoas dos benefícios do conhecimento médico, psicológico e relacionado é essencial para a completa rea li zação da saú de; a opinião informada e a ativa co-operação por parte da população constituem o mais importante desenvolvimento para o bem-estar da saú de das pessoas; governos têm a responsabilidade pela saú de de sua população que apenas pode ser satisfeita pela provisão adequada de medidas de saú de e medidas sociais.2

Considerando o conceito de saú de da OMS, entende-se que a saú de con-templa o bem-estar físico, mental e social, não se restringindo aos aspectos físicos. Este conceito de saú de interfere na produção e uso do prontuá rio do paciente na medida em que este passa a compreender um escopo maior de conteú dos informacionais, que, por sua vez, são produzidos por profissionais da saú de com diferentes formações.

É fato que, embora a Constituição da OMS date de meados do século pas-sado, o bem-estar mental e social da população ainda é negligenciado. Muitas são as dificuldades existentes na maioria dos paí ses, sobretudo nos mais po-bres, para, por exemplo, prover a população com assistência em saú de mental.

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Capítulo 1 | Introdução 3

Todavia, não faltam esforços internacionais e estudos científicos que reforcem a importância dessas dimensões para o bem-estar geral dos in di ví duos.3,4 Ima-gina-se, pois, que no século 21 os paí ses venham a conferir maior atenção para tais aspectos.

Observa-se também na Constituição da OMS a menção a esforços coope-rativos entre in di ví duos e Estados, bem como a necessidade de informar a po-pulação para que participe de modo ativo e consciente na construção do bem-estar in di vi dual e coletivo.

Essa proposição da OMS engloba ao menos três outros conceitos, quais se-jam, o de integralidade da assistência em saú de, o de equipe multiprofissional em saú de e o de direito à informação em saú de.

A integralidade refere-se à superação da fragmentação da assistência em um movimento de ar ticulação e diá logo entre aparatos e instituições presta-dores de assistência, entre os setores público-público, público-privado, priva-do-privado; entre diferentes especialidades de um mesmo campo técnico ou científico; entre campos técnicos ou científicos diversos; entre profissionais de um mesmo campo e entre profissionais de campos diferentes. Diá logo, pressu-pondo que as partes sejam ouvidas e que os conhecimentos, práticas, métodos, técnicas e recursos existentes sejam empregados em prol do bem-estar físico, mental e social dos in di ví duos e da coletividade.5–8 Ressalta-se que a integra-lidade da assistência demanda novas modalidades de ensino em saú de que preparem seus egressos para esta relativamente nova abordagem.9 Demanda igualmente uma relação mais próxima entre assistência, ensino e pesquisa em saú de, considerando que os problemas postos pela e para a saú de ganham em complexidade.

Embora a integralidade da assistência nos moldes descritos esteja em pro-cesso de construção na realidade de muitos paí ses, nota-se que, desde o seu mais básico estágio de implantação, essa integralidade impõe a demanda por estruturas e fluxos comunicacionais bem estabelecidos para o intercâmbio de dados, informações e conhecimentos em saú de.

Como afirmado anteriormente, o conceito de saú de e o conceito de integra-lidade da assistência associam-se ao conceito de equipe multiprofissional de saú de. Este conceito comporta uma modalidade de trabalho coletivo, construí-da a partir da relação de reciprocidade, de ar ticulação das ações, da interação dos agentes de diferentes áreas profissionais por meio da comunicação, ou seja, da mediação simbólica da linguagem.10 Neste livro, adotam-se como equiva-lentes os termos equipe de saú de, profissionais de saú de e equipe multiprofissio-nal de saú de, entendendo a composição multiprofissional como pressuposto da assistência em saú de.

Considerando a perspectiva de equipe multiprofissional de saú de que, ape-sar de sua diversidade inerente, dialoga, interage e se ar ticula, o prontuá rio do paciente tem reforçado o seu papel como espaço de comunicação, de registro explícito de interação entre os profissionais ou da ausência desta. Mais que se concentrar no dever de registro das informações sobre o paciente no prontuá-rio, observa-se, neste cenário, o direito dos profissionais de saú de de rea li zar

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os registros associados à assistência que prestam ao paciente, exercendo, desse modo, suas atividades profissionais de modo sistemático e em plenitude.

Finalmente, considera-se como conceito fundamental associado ao prontuá-rio do paciente o conceito de direito à informação em saú de, incluindo-se o di-reito de acesso à informação que está no prontuá rio, sobretudo pelo paciente, pela equipe multiprofissional de saú de que lhe assiste e, observados os limites éticos, pela família ou acompanhantes do paciente, por pesquisadores, gesto-res, auditores, juí zes, advogados e outros atores que, por meio de suas ativida-des e ações, incrementam a qualidade da assistência em saú de prestada a um in di ví duo ou à coletividade.6,11,12

Pelo exposto, o conceito de prontuá rio do paciente proposto neste livro filia-se a um contexto histórico no qual a saú de é entendida como bem-estar físico, mental e social, promovida, dentre outros fatores, pela integralidade da assistência e pela constituição de equipes multiprofissionais de saú de e no qual o paciente tem direitos explícitos, como é o caso do direito à informação. A Fi-gura 1.1 sintetiza os conceitos relacionados com o prontuá rio do paciente, ten-do como ponto de partida o conceito de saú de, que se conecta, por sua vez, aos de integralidade da assistência, de equipe multiprofissional de saú de e direito à informação em saú de; estes, por sua vez, levam à construção do conceito de prontuá rio do paciente.

Como já sinalizado, a integralidade da assistência, a equipe multiprofissio-nal de saú de e o direito à informação em saú de reforçam a necessidade de es-truturas e fluxos informacionais bem estabelecidos. Nesse cenário, o prontuá-rio do paciente assume novos papéis, que podem ser efetivados por meio de suporte informacional (metodologias de produção, organização e dissemina-ção de informação) e por suporte tecnológico (tecnologias de informação e comunicação).

A Figura 1.2 explicita os fluxos informacionais que influenciam o prontuá-rio do paciente, indicando a necessidade de um suporte informacional e tec-

Figura 1.1 Construção do conceito de prontuá rio do paciente.

Conceito de direitoà informação em

saúde

Conceito deequipe

multiprofissionalde saúde

Conceito deprontuário do

paciente

Conceito deintegralidade da

assistência

Conceito desaúde

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Capítulo 1 | Introdução 5

nológico para potencializar tais fluxos e para viabilizar a produção e o uso do prontuá rio.

O termo prontuá rio do paciente é uma denominação genérica que compre-ende o prontuá rio do paciente em suporte papel, o prontuá rio eletrônico do paciente (suporte eletrônico) e o prontuá rio virtual do paciente – este construí-do pela combinação das informações sobre o paciente oriundas de distintas instituições e provedores de serviços de saú de.

A International Organization for Standardization (ISO, Organização Inter-nacional de Normalização) define que o prontuá rio eletrônico do paciente é a coleção de informação computadorizada relativa ao estado de saú de de um sujeito armazenada e transmitida em completa segurança, acessível a qualquer usuá rio autorizado. O prontuá rio eletrônico estabelece um padrão lógico para a organização da informação, aceito universalmente e independentemente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saú de integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação re-trospectiva, corrente e prospectiva.13

As características apresentadas pela ISO para o prontuá rio eletrônico do paciente são fundamentais também para prontuá rios que não estejam em su-porte eletrônico, na medida em que o prontuá rio do paciente é uma coleção de informações sobre o paciente que deve ser armazenada e acessada em segu-rança, garantindo a privacidade do paciente; que precisa de padronização para produção, organização e acesso; e que, independentemente do suporte (papel ou eletrônico), deve garantir a assistência integrada.

Figura 1.2 O prontuá rio do paciente, os fluxos informacionais que o influenciam e os suportes requeridos.

Paciente etc.Gestão

integrada daassistência

Equipemultiprofissional

de saúde

Suporte informacional

Suporte tecnológico

Prontuário dopaciente

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Pelo exposto, assume-se como definição de referência para este livro que:O prontuá rio do paciente é a coleção de informação relativa ao estado de saú de de um paciente armazenada e transmitida em completa segurança e acessível ao paciente e a qualquer usuá rio autorizado. O prontuá rio segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente (ou seja, pelas partes ou instituições envol-vidas) e independentemente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saú de integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.

Opta-se por uma definição mais abrangente por considerar que os paí ses estão em diferentes estágios de informatização do prontuá rio do paciente. O prontuá rio do paciente em suporte papel está ainda presente na maioria das instituições de saú de nos paí ses ricos, nos paí ses em desenvolvimento e, ob-viamente, nos paí ses mais pobres. Desse modo, há razões suficientes para se pensar em conexões conceituais e pragmáticas entre os prontuá rios em supor-te papel e eletrônico do paciente, considerando que o fato de o prontuá rio do paciente estar impresso pode restringir algumas de suas potencialidades no âmbito informacional, mas não lhe tira funções relacionadas com a assistência integral do paciente.

Como já afirmado no parágrafo inicial deste capítulo, a compreensão de um conceito, de um termo ou de uma definição não se estabelece de modo isolado. Assim, este livro é constituí do por partes e capítulos que aprofundam e expla-nam a complexidade do prontuá rio do paciente delineada anteriormente.

Na Parte 1, denominada Prontuá rio do paciente | Suporte informacional e suporte tecnológico, discutem-se, no Capítulo 2, os aspectos informacio-nais do prontuá rio do paciente, o contexto de produção do prontuá rio, seus conteú dos informacionais, metodologias de coleta, organização e acesso aos conteú dos do prontuá rio, bem como o contexto de recepção do prontuá-rio do paciente. No Capítulo 3 discutem-se aspectos da informatização do prontuá rio, resistência à informatização, benefícios da informatização e as-pectos relacionados com a segurança, o acesso e o desempenho do prontuá-rio do paciente. No Capítulo 4 apresentam-se aspectos de integração e in-teroperabilidade do prontuá rio do paciente. E, finalmente, no Capítulo 5 apresentam-se as principais normas de referência para a padronização do prontuá rio do paciente, bem como algumas importantes terminologias a se-rem consideradas. Desse modo, a Parte 1 apresenta características relaciona-das com o prontuá rio do paciente que permitem compreender melhor sua complexidade informacional e tecnológica.

Na Parte 2, denominada Prontuá rio do paciente e direito à informação em saú de, no Capítulo 6 são discutidos os direitos do paciente, considerando as declarações e tratados internacionais, bem como algumas legislações nacio-nais. Dentre os direitos explanados, inclui-se o direito à informação e outros direitos a este relacionado, como o direito à privacidade e o direito à confiden-cialidade. No Capítulo 7 explanam-se aspectos éticos relacionados com a saú-de, o paciente e o prontuá rio do paciente, tomando-se por base o contexto da enfermagem. Nesses dois capítulos pode-se vislumbrar que o direito à infor-

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5

Organização Internacional de Normalização, CC 68Organização Mundial da Saúde,CC 70Comitê Europeu de Normalização, CC 71American National Standards Institute, CC 71Health Level Seven International, CC 72Fundação openEHR, CC 73International Health Terminology Standards Development Organization, CC 75Instituto Regenstrief, CC 78National Library of Medicine, CC 78Associação Brasileira de Normas Técnicas,CC 80Experiências de normalização,CC 80Considerações finais, CC 84RCC esumo, 85Referências bibliográficas, CC 85

Normalização

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Prontuário do Paciente | Suporte Informacional e Suporte Tecnológico68

A normalização em representação, organização e difusão de informações tem por objetivo eliminar as discrepâncias na comunicação entre organizações e instituições em um determinado domínio, possibilitando a integração em rede de dados e informações e maior campo de ação relacionado com serviços ou produtos oferecidos aos clientes pela instituição ou conglomerado de ins-tituições.

Segundo uma óptica qualitativa, o uso de normas propicia a adequada uti-lização de recursos (seja tempo, equipamentos, materiais ou humanos), leva à uniformização da produção, facilita o treinamento, diminui a possibilidade de erros, aumenta as chances de sucesso e a confiabilidade dos produtos ou serviços propostos. Em uma dimensão quantitativa, o uso de normas propicia a redução do consumo de materiais e do desperdício, o aumento da produtivi-dade, a melhoria da qualidade e maior controle de processos, incluindo modos de mensurar e comparar produtos e serviços.1

Normas são desenvolvidas e aprovadas por alguma entidade com autori-dade reconhecida para esse fim, tendo por objetivo estabelecer por consenso um conjunto essencial de regras e/ou diretrizes para organizar atividades em algum contexto. No caso da interoperabilidade, por exemplo, as normas de-terminam um grau de concordância sobre o formato a ser utilizado para o intercâmbio de dados.

Neste capítulo serão apresentadas as principais entidades internacionais e nacionais que atuam na definição das normas associadas ao prontuário do pa-ciente, bem como alguns exemplos dessas normas. Serão também apresenta-das experiências de utilização dessas normas no contexto de diversas nações.

Organização Internacional de Normalização��

A maior entidade de desenvolvimento e publicação de normas internacio-nais é a International Organization for Standardization (ISO, Organização Internacional de Normalização), uma organização não governamental inter-nacional, criada em 1946, com sede na Suíça. Participam como seus membros entidades de normalização que representam 160 países.2

A ISO é uma das três entidades, juntamente com a International Telecom-munication Union (ITU, União Internacional de Telecomunicações) e a In-ternational Electrotechnical Commission (IEC, Comissão Internacional de Eletrotécnica), que compõem a World Standards Cooperation (WSC, Coope-ração para Normalização Mundial), coordenadora de esforços internacionais de normalização.3

No caso das normas relacionadas com os sistemas de informação em saúde, a ISO mantém um comitê técnico específico para as atividades de normali-zação relacionadas com a informática em saúde. Trata-se do Comitê ISO TC 215, criado em 1998, com o objetivo principal de produzir as normas que a comunidade internacional considera necessárias no que concerne à melhoria e à manutenção da saúde por meio de tecnologias de informação e de comuni-

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Capítulo 5 | Normalização 69

cação. Participam desse Comitê representantes das indústrias, de profissionais da área da saúde, da população mundial, de entidades e de associações de nor-malização de 31 países, incluindo o Brasil.4

O Comitê ISO TC 215 organizou inicialmente suas atividades nos seguintes grupos de trabalho: estruturas de dados; intercâmbio de dados; conteúdo se-mântico; segurança; negócios farmacêuticos e médicos; dispositivos; requisitos de negócio para o prontuário eletrônico do paciente; e harmonização das enti-dades de normalização. Essa estrutura do comitê está em processo de adequa-ção ao formato usual da ISO, com grupos de trabalho de caráter permanente e forças-tarefa para atividades específicas.

O Comitê TC 215 já produziu cerca de 90 documentos relacionados com a normalização de diversos aspectos da informatização na área da saúde,5–93 cada um deles com escopo específico.

No que tange à interoperabilidade do prontuário eletrônico do paciente, a principal norma publicada pela entidade é a ISO 13606, que trata dos aspec-tos de informação referentes à transferência de dados do prontuário eletrô-nico do paciente. A norma contempla cinco documentos, publicados entre 2008 e 2010: modelo de referência;70 especificação de troca de arquétipos;71 lista de arquétipos e termos de referência;72 segurança;73 e especificação de interface.74

A primeira parte, o modelo de referência, define a estrutura conceitual de um prontuário do paciente que deve ser adotada no intercâmbio de dados.70 Os principais elementos desse modelo de referência estão esquematicamente representados na Figura 5.1.

O diagrama da Figura 5.1 indica que, no modelo ISO de referência para a transferência de dados do prontuário eletrônico do paciente, um extrato de um prontuário do paciente tem como elementos entidades identificadas e pastas. As entidades identificadas correspondem a elementos como a identificação do paciente, a identificação do profissional responsável por alguma intervenção e a identificação da instituição. As pastas podem conter subpastas e conteúdos compostos.

Figura 5.1 Prontuário eletrônico do paciente no modelo de referência da norma ISO 13606.

EHR_EXTRACT

RECORD_ COMPONENT

COMPOSITIONFOLDER CONTENT

ENTRY

SECTION

ITEM

ELEMENT CLUSTER

IDENTIFIED_ENTITY

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Conteúdos são organizados em seções (que, por sua vez, podem ter outros conteúdos) e entradas. As entradas são compostas por itens. Os itens podem ser elementos ou agregados de outros itens.

Por ser o resultado de um esforço de consenso entre diversos participantes, é natural que o modelo normalizado pela ISO contemple características de ou-tros esforços. Assim, a estrutura do prontuário eletrônico do paciente remete à arquitetura de documento clínico proposta pela entidade HL7, enquanto o formato de representação de dados em entradas e itens elementares e com-postos remete ao modelo de arquétipos de openEHR. Ambos os modelos são apresentados adiante, neste capítulo.

A ISO é uma entidade que, no intuito de reduzir barreiras entre as nações por meio da normalização, colabora com várias agências da Organização das Nações Unidas (ONU). No campo da saúde, a agência da ONU que atua em colaboração com a ISO é a Organização Mundial da Saúde.

Organização Mundial da Saúde��

A Organização Mundial da Saúde (OMS), agência da ONU com foco na área da saúde, estabelecida em 1948, com sede em Genebra, Suíça, assume um papel importante junto a esforços internacionais de normalização na área da saúde. No que se refere a normas relacionadas com a tecnologia digital em saúde, a OMS tem um grupo dedicado ao assunto, o eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG, Grupo de Coordenação e Normalização em eHealth), criado em 2003 com o objetivo geral de promover uma coordenação mais forte entre os principais atores na área de normalização em eHealth.94 No entanto, o esforço relacionado com a uniformização da informação em saúde mais reconhecido da OMS é a manutenção da família de classificações internacionais.

Classificações, juntamente com terminologias, são partes fundamentais e complementares do estabelecimento de vocabulários de referência em saúde. Enquanto terminologias têm por objetivo definir conceitos de modo a possi-bilitar a comunicação sem ambiguidade entre instituições e profissionais, clas-sificações envolvem a categorização de conceitos para possibilitar registros e análises sistemáticas. Assim, vários conceitos podem estar agrupados em uma mesma categoria de uma classificação.95

A OMS mantém a família de classificações internacionais para facilitar o armazenamento, a recuperação, a análise e a interpretação de dados dentro de um arcabouço comum, que permita realizar comparações entre diferentes populações e apoiar tomadas de decisão nos vários níveis de gestão em saúde. Essas comparações podem ser realizadas ao longo do tempo para uma popula-ção – que pode ser desde um grupo minoritário a uma nação ou estado – ou, com a adoção do arcabouço comum, no mesmo instante de tempo entre po-pulações distintas.95

Há duas classificações de referência definidas pela OMS, a Classificação Es-tatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde96

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Capítulo 5 | Normalização 71

(CID) e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saú-de97 (CIF). Está em desenvolvimento uma terceira classificação de referência relacionada com procedimentos, a Classificação Internacional de Intervenções em Saúde (CIIS). A CID, atualmente em sua décima edição (CID-10), foi tra-duzida e encontra-se disponível em diversas línguas, entre elas o português.

Além das classificações de referência, a OMS mantém outras classificações relacionadas e derivadas, entre as quais, no Brasil, destaca-se a Classificação In-ternacional de Atenção Primária98 (CIAP), atualmente em sua segunda edição.

Deve-se observar que uma classificação tem por objetivo primário a gene-ralização. Assim, embora adequada para fins de levantamentos estatísticos, por exemplo, classificações não têm por objetivo definir um vocabulário clínico controlado. Terminologias, como vistas adiante neste capítulo, atendem a esse propósito.

Comitê Europeu de Normalização��

O Comité Européen de Normalisation (CEN, Comitê Europeu de Norma-lização), estabelecido em 1961 e com sede em Bruxelas, é outro importante participante no cenário de desenvolvimento de normas internacionais. Pelo acordo de Viena assinado em 1991, CEN e ISO trabalham de modo coordena-do para evitar a duplicação de esforços de normalização, incluindo a adoção dos mesmos textos para as normas europeias e internacionais corresponden-tes. Normas definidas pelo CEN são também as normas nacionais para os seus 31 países-membros.99

Especificamente no contexto do prontuário eletrônico do paciente, o grupo CT 251 (Health Informatics, Informática em Saúde) do CEN publicou mais de 80 normas, entre as quais a série de documentos CEN 13606, com cor-respondente versão ISO,70–74 voltados para a comunicação de informação do prontuário eletrônico. A comunicação, neste caso, visa tanto a apoiar a atenção direta ao indivíduo como também a apoiar o desenvolvimento de sistemas de monitoramento da população como um todo, como nos sistemas de vigilância de saúde pública. Outras áreas que requeiram a anonimização e a agregação das informações contidas no prontuário do paciente, como ensino, auditorias clínicas, gestão, pesquisa e epidemiologia, também podem ser beneficiadas dos trabalhos do CEN, assim como da ISO.

American National Standards Institute��

Uma importante entidade de normalização no cenário mundial é o Ame-rican National Standards Institute (ANSI, Instituto Nacional Americano de Normas). Esse instituto norte-americano, criado em 1918 com sede em Wa-shington, DC, não elabora diretamente normas, mas supervisiona outras en-tidades que realizam esforços de normalização e promulga as normas por elas desenvolvidas.

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Na área de tecnologia da informação em saúde, o ANSI mantém desde 2005 o Healthcare Information Technology Standards Panel (HITSP, Painel de Nor-mas em Tecnologia da Informação na Atenção à Saúde). Esse grupo congrega cerca de 900 representantes dos setores público e privado, com o propósito de harmonizar e integrar normas para atender às necessidades clínicas e comer-ciais, disponibilizando e disseminando informações para organizações, siste-mas da área da saúde e o público em geral.100

Health Level Seven International��

Health Level Seven International (HL7, Saúde Nível Sete Internacional), parceira da ANSI, é uma entidade de normalização, fundada em 1987 e com sede em Ann Arbor, Michigan, que tem por objetivo promover a interoperabi-lidade na área da saúde. Seu nome faz referência ao último nível do modelo de interconexão de sistemas abertos, que é o nível de aplicação – ou seja, outros aspectos técnicos da conexão entre sistemas são resolvidos nos níveis inferio-res, sendo o foco da atuação desse grupo os aspectos relacionados com o do-mínio da saúde. Essa entidade conta com a participação de diversas partes in-teressadas, dentre as quais fabricantes de equipamentos, fornecedores e outras instituições, perfazendo mais de 600 membros provenientes de 55 países.101

Entre as normas definidas pela HL7, a norma para troca de mensagens, co-nhecida como HL7v3,102 e a definição da arquitetura de documentos clínicos, conhecida como HL7 Clinical Document Architecture (CDA, Arquitetura de Documento Clínico),103 estão entre as mais referenciadas no contexto de inte-roperabilidade de sistemas de informação em saúde.

A arquitetura de documento clínico da HL7 define a estrutura do pron-tuário eletrônico do paciente para ser incorporado em uma mensagem a ser enviada de uma instituição a outra, usando para tal fim um modelo de mensa-gens definido na norma, que inclui os tipos de dados utilizados. A Figura 5.2 apresenta essa visão.

Como no modelo da norma ISO 13606, o prontuário é definido como um documento complexo, composto por vários elementos. Neste caso, um docu-mento clínico é um documento estruturado em um cabeçalho e um corpo. O

Figura 5.2 Prontuário eletrônico do paciente no modelo CDA da HL7.

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Galvão & Ricarte | Prontuário do Paciente