GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

PSO - BRPrograma Brasileiro para a Segurança

Operacional da Aviação Civil

Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco

Estudo de CasoSeminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Demandas da OACI

A partir de novembro de 2006 os Estados devem estabelecer um programa de segurança operacional, que permita que alcancem um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) em suas atividades da aviação civil.

Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Conceito de Segurança Operacional

Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões à pessoas ou danos a bens (equipamentos ou estruturas) se reduzem e se mantêm em um nível aceitável ou abaixo desse, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos.


PSO-BR PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009

(Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009).– Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC – Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica

PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC).

PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços de Navegação Aérea.


Estrutura do PSO-BR

ANAC

PSO - BR

PSOE-ANACPSOE-ANAC

Anexos 1, 6, 8 e 14

OPS/PEL

AIR

AGA

SIASARSSO

COMAER

PSOE-COMAER

Anexos 1 & 11 Anexo 13

ANS/PEL

AIG

CENIPADECEA ASOCEA


Alocação das responsabilidades (accountabilities)

A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR,

por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores

de Certificados, em sua área de atuação.

Os PSAC são responsáveis pela implantação,

operação e manutenção de seu SGSO.

GSO pela ANAC


PSOE-ANAC e os SGSOProteção Produção

PSO-BRPSOE-ANAC

MGSO PSAC

Entrega dos serviços

Objetivo:Apoiar objetivos deprodução e satisfação dos clientes.

AceitaçãoSupervisãocumprimento

AceitaçãoSupervisãocumprimento

Objetivo :Estabelecer o Nível Aceitável de Segurança Operacional.

Objetivo :Política e objetivos;GRSO; garantia e promoção. Garantia da segurança

Promoção da segurançaGarantia da segurançaPromoção da segurança


Duas definições


Estabelecer o perigo genérico (Formulação do

perigo)Obras em um

aeródromo

Identificar os componentes específicos do

perigoEquipamentos de construçãoPistas de táxi interditadas…

Orientar naturalmente para as

consequências específicas

Aeronaves podem colidir com o equip. de construçãoAeronaves podem entrar equivocada-mente em pistas de táxi interditadas…

ABC da análise do perigo


O foco para a identificação de perigosO gerenciamento da segurança operacional é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos em que ocorrem lesões sérias ou danos significativos.

1 – 51 – 5AcidentesAcidentes

30 – 10030 – 100IncidentesIncidentes graves graves

100 – 1000100 – 1000

IncidentesIncidentes

1000 – 40001000 – 4000

Condições latentesCondições latentes

“Deriva prática”SGSO

“Deriva prática”


Definição de risco


Probabilidade do risco

Probabilidade do evento

SignificadoDefinição qualitativa

Valor

Frequente

Ocasional

Remoto

Improvável

Muito improvável

É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente).

É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência).

Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente).

Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido).

Quase impossível que o evento ocorra.

5

4

3

2

1


Severidade do risco

Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.

Lesões sérias. Graves danos ao equipamento.Uma redução significativa das margens de segurança operacional,

uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência.

Incidente sério. Lesões às pessoas.

Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores.Consequências leves.

Significado

Severidade dos eventos

ValorDefinições na aviação

Catastrófico

Crítico

Significativo

Pequeno

Insignificante

A

B

C

D

E

Destruição dos equipamentos.Múltiplas mortes.


Índice de tolerabilidade ao risco

Região intolerável

Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A

Inaceitável sob as circunstâncias existentes.

3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E

Aceitável.

5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C

Aceitável commitigação do risco.Pode requerer uma

decisão da direção.

Gerenciamento do risco


Controle / Mitigação dos riscos


Estudo de Caso

Pista de Aeródromo em má condição de conservação


Relato Recebido Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de

conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving e emborrachada.

Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da pista.

O comandante informou, ainda, que engenheiros que trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07, coincidentemente onde a aeronave começou a parar, mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma congênere havia reportado que a pista estava escorregadia, informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR.


Pista Irregular

200 m da Cabeceira 25

Área do GroovingCabeceira 07


Análise do Risco

Do relato recebido pede-se avaliar:

Tipo de Operação Perigo Genérico Componentes Específicos do Perigo Consequências Relacionadas com o Perigo Defesas Existentes para Controlar os Riscos Índice de Risco


Análise do Risco

Tipo de Operação (Operador Aéreo) Pouso.

Perigo Genérico Pista irregular (devido a má conservação).


Análise do RiscoComponentes Específicos do Perigo Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.Consequência(s) Relacionada(s) Perda de controle da aeronave no solo com possível saída

da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07.

Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de

aquaplanagem.

Índice de Risco3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.


Índice de Tolerabilidade ao Risco




Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C

Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.



Análise do Risco


Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.

Análise do RiscoComponentes Específicos do Perigo Emborrachamento.

Consequência(s) Relacionada(s) Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando

derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista.

Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de

aquaplanagem.

Índice de Risco3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.






Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C




Análise do Risco


Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e emborrachada.

Análise do Risco


Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista.

Análise do Risco

Componentes Específicos do Perigo Desníveis no pavimento.

Consequência(s) Relacionada(s) Formação de lâminas d’água sob condições de chuva,

podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de pneu.

Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de aquaplanagem.

Índice de Risco3C - Aceitável com mitigação do risco.






Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C




Análise do Risco


Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível.

Análise do Risco


Estouro de pneu devido à aquaplanagem.

Mitigação do RiscoComponente Específico do Perigo: buracos em vários pontos da área de movimento da pista.

Consequência: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisReparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária).Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco.


Mitigação do Risco


Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25.





Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C




Mitigação do RiscoComponente Específico do Perigo: Emborrachamento.

Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisEmitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restrições operacionais para pista molhada (Empresa Aérea): Pouso: Auto brake máximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante.Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade.Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco.






Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C




Mitigação do Risco

Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento.

Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu. (3C - Aceitável com mitigação do risco)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisNivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária).Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante: 2C - Aceitável com mitigação do risco.






Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A



Aceitável.


2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C




Mitigação do RiscoAções Futuras Desejadas Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária). Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm.

Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante: Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com

possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)

Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)

Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu. (2C – Tolerável / 1C – Aceitável)


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