Tutorial do dia 2/3/12 Parte 1 Paciente de 21 anos, nuligesta, casada h trs anos e sem uso de mtodo anticoncepcional, com atrasos menstruais freqentes h dois anos. Apresentando amenorria de trs meses e teste da progesterona positivo. Uma ultrassonografia plvica mostrou inmeros cistos foliculares em ambos os ovrios. sedentria e, aps o casamento, vem ganhando peso. Tem desejo em engravidar. Exames laboratoriais prvios mostraram dislipidemia mista e glicemia de jejum igual a 111 mg/dl. J apresentou tambm picos hipertensivos, mas no usa nenhuma medicao para controle da presso arterial. Me diabtica, pai hipertenso. Ao exame fsico: peso 83 kg, estatura 160 cm,(IMC 32) cintura 98 cm, presena de acantose nigricans em pescoo e axilas, PA 145 x 95 mmHg. Presena de pelos em excesso (face, periareolar, inter-mamilar, raiz de coxa) com ndice de FerrimanGallwey: 12 e acne. Palpao da tireide normal. 1- Qual sua hiptese diagnstica? Sndrome dos ovrios policsticos

2- *Aps analisar o quadro clnico (anamnese e exame fsico), quais os exames

complementares voc solicitaria para confirmar sua hiptese diagnstica? Exame fsico: Medida de PA IMC Presena de linha nigrans, acne, hisurtismo, alopecia. Exames Complementares: Dosagem de gonadotrofinas: FSH( geralmente diminudo ou normal, utilizado para excluir falncia ovariana ou amenorria hipotalmica), LH, Razo LH/FSH Dosagem de Prolactina e TSH Dosagem de andrgenos plasmticos: Dosagem de testosterona total e livre, SDHEA( pode estar aumentado), dosagem de SHBG Glicemia de jejum Perfil lipdico USG transvaginal( 2 ou mais folculos medindo de 2 a 9mm de dimetro ou volume ovariano aumentado > 10cm

Para diagnstico diferencial: TSH( hipotireoidismo), prolactina( hiperprolactinemia), cortisol srico ou urinrio de 24hs ( sndrome de curshing)

3- *Com base nos exames solicitados acima, quais voc esperaria estar alterados

para confirmar sua hiptese diagnstica? E quais as possveis alteraes? HAS- pode estar aumentada FSH- diminudo ou normal LH- aumentado Aumento na testosterona livre e total Glicemia de jejum: pode estar alterado se j houver se instalado um diabetes em conseqncia ao aumento da resistncia insulina. USG transvaginal: ( 2 ou mais folculos medindo de 2 a 9mm de dimetro ou volume ovariano aumentado > 10cm 4- Comente com base no relato de caso, quais os fatores epidemiolgicos importantes de sua hiptese diagnstica. O fato de ela ser nuligesta ,estar em idade reprodutiva( 5 a 10% das mulheres afetadas) presena de hirsutismo e acne podem sugerir um hiperandrogenismo que est presente em aproximadamente 80% dos casos de SOP, o fato de ela ter ciclos irregulares( em 90% dos casos devido SOP)

5- O que so os Critrios de Rotterdam? Cite-os. Os critrios de Rotterdam so os critrios diagnsticos para a SOP estabelecidos no conselho de roterdan em 2003. Para a paciente ser considerada como portadora da SOP deve ter pelo menos 2 os 3 critrios:

6- O que o ndice de Ferriman- Gallwey? Como se calcula? E no caso clnico,

como se avalia? O ndice de Ferriman-Gallwey- um mtodo semquantitativo do grau de hirsutismo. Esse score definido pela soma da pontuo de nve reas do corpo 0 a 4 pontos cada ( abdome, antebrao, buo, ndegas, dorso, coxas, virilha, trax e mento). O ponto de corte para definir hisurtismo : < 8 normal ,8-16 leve, 17-25 moderado, .25 severo. No caso clnico a paciente possui score 8 e considerada como hisurtismo leve.

7- *O que o Teste da progesterona? Como realizado? Como se analisa no

caso clnico? O teste da progesterona um teste que avalia simultaneamente o status do estrognio e a patncia do trato genital e baseia-se na administrao de acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias, ou de progesterona micronizada oral 300 mg/dia por 5 dias. Caso ocorra um sangramento de 2 a 7 dias aps o trmino do esquema significa que o estrognio endgeno est sendo produzido de forma correta, ocasionando a ploriferao endometrial normal, e o trajeto de sada est prvio, concluindo-se que se trata de um caso de anovulao, pois s houve a menstruao devido ao da progesterona exgena. Na ausncia de sangramento aps o teste suspeita-se de produo estrognica deficiente, resposta endometrial inadequada ou obstruo do trato de sada. 8- Se a paciente tem desejo em engravidar, qual ser a sua conduta?

Citrato de clomifeno: droga de primeira escolha nos casos de infertilidade dose de 50mg/dia por 5 dias, a partir do 3 ou 5 dia do ciclo menstrual (pode orientar o acompanhamento cclico com USG transvaginal no indicado em cisto ovarianos ou heptopatia, pode alterar o muco cervical e o endomtrio) Gonadotrofinas: indicado em pacientes que no respondem a doses de at 100 a 150mg/dia de citrto de clomifeno, obrigatria a monitorizao do ciclo. Drilling ovariano ou eletrocauterizao laparoscpica: raramento utilizada observada reduo nos nveis de andognos e LH e aumento nos nveis de FSH. 9- Se a paciente no deseja engravidar, qual ser a sua conduta? Trataria a irregularidade menstrual: atravs de orientao para a perda de peso, tratamento hormonal com progestgenos( acetato de medroxiprogesterona 5 a 10mg/dia VO atua diminuindo produo de GnRH e liberao de gonadotrofinas reduzindo a produo ovarina de testosterona e estrgenos) ou com anticoncepcionais orais combinados( 1 escolha acetato de ciproterona pois tem potente efeito anti-androgenico)

HIRSUTISMO: atravs do uso de ACO e de uma droga andrognica de ao perifrica( como acetato de ciproterona 50 a 100 mg/dia por 10 dias/ms, espirinolactona( 25 a 100 mg/dia) ou finasterida( 1mg/dia) melhor observada aps seis meses do incio do tto) RESISTNCIA INSULINICA: Metformina: aumenta a sensibilidade perifrica a insulina e diminui a absoro intestinal de glicose

10- O que Sndrome Metablica? A sndrome metablica definida como um conjunto de fatores de risco que favorecem a ocorrncia de doenas cardiovasculares relacionadas deposio central de gordura e resistncia insulina. A prevalncia de SM em pacientes com SOP aumentada em relao quelas que no tm a doena. Os critrios diagnsticos da sndrome metablica so:

11- A paciente do caso clnico portadora dessa Sndrome? Se sim, porque. Sim, pois ela possui: Circunferncia abdominal> 88cm =98cm, dislipdemia, PA, ao exame fsico> 130 x85 (145x95) e glicemia de jejum >110 (111).

Parte 2

1- Discorra sobre Amenorrias, conceituando-as e classificando-as.

A amenorria caracterizada por ausncia da menstruao respeitando os seguintes critrios: Amenorria primria :ocorre em pacientes que nunca menstruaram e definida como a ausncia de menstruao aos 14 anos associada ausncia do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, ou ausncia de menstruao as 16 anos ainda que o desenvolvimento sexual secundrio seja normal Amenorria secundria: Ausncia de menstruao por trs ciclos ou seis meses consecutivos CLASSIFICAO DAS AMENORREIAS: o o

tero-vaginais (compartimento I)- desordens no trato de sada vaginal Ovarianas (compartimento II)- desordens gondicas

o Hipofisrias (compartimento III) o Hipotalmicas (compartimento IV)

2- Classifique as amenorrias quanto etiologia e cite exemplos de cada uma. De acordo com a etiologia, as amenorrias podem ser: Hipotalmica:

Exemplo: estresse, pseudociese, distrbios alimentares, uso de anticoncepcionais hormonais, tumores hipotalmicos . Hipofisrias:

Exemplos: Tumores hipofisrios, meningite, encefalite, sndrome de Sheehan, sndrome da sela vazia. Gonadais: Hipogonadismo Hipergonadotrfico.

Exemplos: Digenesia gondica, falncia ovariana precoce, tumores ovarianos funcionantes, anovulao crnica e SOP, galactoemia Amenorria tero-vaginais:

Exemplos: hmem imperfurado, septo vaginal transverso, hipoplasia ou ausncia do tero, colo e vagina.

3- Quando devemos investigar as amenorrias primrias? Sempre devem ser investigadas meninas que aps os 13 anos no sofreu a menarca e no tem caractersticas sexuais secundrias desenvolvidas, assim como meninas que apesar de terem caractersticas sexuais desenvolvidas ainda no teve a menarca aps os 16 anos. Para a investigao diagnstica das amenorrias primrias necessrio: Exame fsico e anamnese cuidadosas. Exames laboratoriais iniciais: dosagem de FSH, para diferenciar se o hipogonadismo hiper ou hipogonadotrfico. Nveis de FSH altos pedir caritipo para investigar S. de Turner. Niveis de FSH altos com caritipo normal: suspeitar de deficincia de 17alfa hidroxilase. Nveis de FSH baixos: excluir leses do SNC atravs de exames de imagem Para distinguir pacientes com atraso fisiolgico do desenvolvimento daquelas com insuficincia na secreo de GnRH observar a resposta ao estmulo com GnRH. 4- Descrever a Amenorria hipotalmica. Responsvel pela maioria das amenorrias secundrias Relacionadas defeito na secreo de GnRH e pode ser alterada por fatores psquicos, neurognicos e iatrognicos.

Fatores Psiquicos:o

Estados de grande tenso :estresses-> desencadeia maior liberao de CRH, opioides endgenos, vasopressina e gaba que por sua vez inibem a liberao de GnRH. Pseudociese: medo e anseio de gestar levando a mulher amenorria. Distrbios alimentares: deve-se alteraes psquicas e no desnutrio em si. Exerccios fsicos: quando extenuantes p.ex: maratonistas, atletas, leva diminuio das gonadotrofinas e hormnios tireoidianos graas alteraes e neurotransmissores, percentual de gordura muito reduzido e gasto de energia elevado que em conjunto alteram a liberao do GnRH

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Fatores neurognicos:o

S. Kallman:deficincia na migrao de clulas produtoras de GnRH para a rea hipotalmica durante a embriognese. Trade anosmia ou hiposmia, hipogonadismo hipogonadotrficoe cegeuira para cores. Na mulher amenorria primria, infantilismo sexual S. de Lawrence-Moon-Biedl: caracteriza-se por amenorria primria, retardo mental, obesidade, poli e braquidactilia. S. Morgari-Stewart-Morel: amenorria primria, hirsutismo, e hiperostose congnita interna do frontal. S. de Froelitch: hipogonadismo hipotalmico e obesidade com deposio de gordura nas mamas e monte de Vnus.

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Fatores hiatrognicos:o

Anticocepcionais hormonais: feedback negativo com os neurohormnios, pode persistir de seis a doze meses aps a suspenso do uso dos ACH. Drogas: andrgenos, tranqilizantes e outras substncias so capazes de fazer feedback negativo com os neurohormnios

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Tumores: tumores hipotalmicos os craniofaringeos podem levar diminuio a secreo do GnRH.

Atraso constitucional da puberdade: hipogonadismo hipogonadotrfico. Nveis de GnRH funcionalmente deficientes para a idade cronolgica.

5- Descrever a Amenorria ovariana Pode ser causada por defeitos embriolgicos ( digenesia ou agenesia dos ovrios), resistncia ao das gonadotofinas, falncia ovariana precoce, alteraes genotpicas, tumores e itrogenias.--> Hipogonadismo Hipergonadotrfico.

Digenesia gonadal: Definida como ausncia de clulas germinativas nas gnada que ficam destitudas de atividade endcrina. Est na maioria dos casos associada a alteraes cromossmicas. Principal exemplo: Sndrome de Turner Sndrome de Turner: Doena gentica prinipalmente caracterizada por 45 XO( 50%) ou cartipo em mosaico. As pacientes apresentam: amenorria primria, retardo do crescimento, infantilismo sexual, pescoo alado, linfandema congnito, normalidades cardiovasculares, palato arqueado, implantao baixa dos cabelos e orelha, unha das mos pequenase hiperconvexas. Tratamento:hormnio do crescimento e estrogenoterapia exgena. Digenesia gonadal pura 46 XX porm com ovrios em fita, as pacientes aresentam amenorria primria, crescimento mdio, ausncia de caracteres sexuais secundrios e infantilismo genital Falncia ovariana precoce: Definida como a falecia ovariana antes dos 40 anos de idade. Pode ser adiquirida (p, ex- quimioterapia(ciclofosfmida), doenas autoimunes, cirurgias) ou idioptica. Pode determinar amenorria primria ou secundria, dependendo da poca em que se manifesta. Pr puberdadeno h o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, em idades mais avanadas--sintomas do climatrio . Reposio hormonal indicada quando possvel. H destruio dos folculos Sndrome de Savage: Determinada pela resistncia ou ausncia de receptores ovarianos ao das gonadotrofinas . Diagnstico diferencial com falncia

ovariana realizado apenas com biopsia ovariana. Folculos esto ntegros porem no respondem a estimulo do FSH, a bipsia no recomendada, pois o tratamento o mesmo- terapia de reposio hormonal. Tumores ovarianos funcionantes: geralmente originam-se no estroma, incidncia rara e com pico na terceira e quarta dcadas de vida. Geralmente secretam andrgenos , responsveis pelo quadro de virilizao sbita. Anovulao crnica e SOP: Causada por uma assincronia entre a secre das gonadotrofinas e a produo de estrognio, com alteraes nos mecanismos de feed-back entre hipotlamo, hipfise e ovrio que culmina com o insucesso da maturao folicular e ovulao. Nesse caso no h hipogonadismo, pois a produo estrognica normal. Deficincia da 5alfa-redutase: pacientes com gentipo XY porm apresetam desenvolvimento de genitlia externa feminina ou ambgua. A deficincia nessa enzima implica em no converso da testosterona em diidrotestosterona logo a genitlia externa no se diferencia em masculina, apesar de a genitlia interna se desenvolver normalmente. Galactosemia: Causada pela ausncia funcional de galactose 1-fosfatouridiltransferase isso acarreta em exposio dos ovrios galactose que txica, provocando sua destruio prematura

6- Descrever a amenorria hipofisria.

Representa a minoria das amenorrias secundrias pois necessrio que haja destruio de uma boa parte do parnquima da glndula para que haja repercusses clnicas

Tumores no funcionantes: podem acarretar amenorria primria ou secundria a depender da poca de aparecimento do tumor. O adenoma hipofisrio a causa mais freqente de amenorreia cujo qual o prolactinoma o mais comum

Doenas degenerativas ou inflamatria: meningite, encefalite, esclerose mltipla, Sndrome de Sheehan: necrose hipofisria por esquemia aps o parto Sela vazia: defeito congnito quando no h sela trcica.--> Hipogonadismo hipogonadotrfico. Sndrome de Simmonds: mesma etiologia da sndrome de Sheehan porm sem correlao com o parto.

7- Descrever a Amenorria uterina de trajeto tero-vaginal. Ocorre quando h qualquer bloqueio transversal do sistema mulleriano. Essas obstrues incluem hmem imperfurado, septo vaginal transverso, hipoplasia ou ausncia do tero, colo e vagina.

Malformaes Mullerianas: Podem corresponder agenesia ou hipoplasia uterina , ou ainda obstrues pois os ductos de Muller so responsveis pela formao da genitlia interna feminina. Alguns exemplos dessa afeco so: Hmem imperfurado e septo vaginal transverso caracterizado por criptomenorreia levando dor plvica cclica e amenorria em paciente com idade sficiente, caracteres sexuais secundrios desenvolvidos e ausenca da menarca, Tratamento cirrgico imediato. tero unicorno , tero septado, tero didelfo( dois corpos e colos uterinos), Spto vaginal longitudinal. Insensibilidade completa aos andrgenos ou Sndrome de Morris: Pseudo hemarfroditismo masculino, indivduos com cartipo 46XY mas que no desenvolvem genitlia masculina devido insensibilidade. Tto: retirada do testculo e reposio estrognica. Sndrome de Asheriman: Presena de sinquias(aderncias) intrauterinas decorrentes de agresso endometrial prvia (geralmente curetagem, doenas inflamatria) cursando com amenorria.

Atrofia do endomtrio: pode ser secundria ao uso prolongado de anticoncepcionais hormonais. Hermafroditismo verdadeiro: condio muito rara , gentipo 46XX ou XY ou mosaico , podendo gerar teros mal formados levando obstruo.

EXTRA: INVESTIGAO DAS AMENORRIAS: Investigao das amenorrias primrias j explicado na questo 3

Investigao das amenorrias secundrias: 1- excluso do diagnstico de gravidez: Dosar HCG 2- Dosagem de TSH- para excluir hipotireiodismo subclnico que tambm pode cursar com amenorria 3- Dosagem de Prolactina: para excluir hiperprolactinemia que gera amenorria pela supresso da liberao de GnRH, lembrar que o TRH estimula a liberao de prolactina- tratamento atravs da administrao de agonistas da dopamina. EM CASO DE ELEVAO DA PROLACTINA SOLICITAR EXAMES DE IMAGEM TC/RM DE CRNIO. Lembrar que condies como: anestesia, cirurgias, lactao , estresse, drogas que interferem na dopamina , dentre outros podem aumentar a PRL. 4 Teste da progesterona: para investigao da resposta ao estrognio e patencia da vagina. Caso ocorra sangramento: pensar em causas anovulatrias. Em caso negativo pensar em causar obstrutivas, produo estrognica deficiente ou resposta endometrial inadequada, nesses casos segue com teste de estrognio 5 Teste do estrognio( administrao de estrognio por 21 dias com associao com a progesterona nos ltimos 5 dias) para avaliar a resposta endometrial e patncia do trato de sada SE OCORRER SANGRAMENTO EXCUI AS CAUSAS UTEROVAGINAIS, ENQUANTO QUE O INERSO VERDADEIRO. 6 Dosagem de FSH: Em caso de sangramento no teste do estrognio deve-se investigar as causas ovarianas, hipofisrias e hipotalmicas. DOAGEM DE FSH DISTINGUE AS HIPERGONADOTRFICAS( AUMENTO DO FSH > 20U/L que indica que o eixo hipotalmico-hipofisrio est ntegro sobrando as causas ovarianas hipogonadismo hipergonadotrfico) DAS HIPOGONADOTROFICAS( DIMINUO DO FSH< 5U/L que indica que o

problema a nvel do eixo hipotlamo-hipofisrio hipogonadismo hipogonadotrfico nesse caso solicitar exames de imagem TC E RNM) 7 Teste do GnRH consiste na administrao exgena de GnRH para determinar qual a origem do distrbio hipogonadotrfico( se hipotalmico ou hipofisrio se for hipotalmico da positivo e os nveis de LH e FSH aumentam)