GINECOLOGIA VOL. 3 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do setor de Mioma Uterino

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Autoria e colaboração

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residen-tes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Gineco-logia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Tatiana Pfiffer FaveroGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Gi-necologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Mé-dica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP.

Rodrigo da Rosa FilhoGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obs-tetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Gi-necologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de CarvalhoGinecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medi-cina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Lúcia Beltrame de MeloGinecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Huma-na pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Pereira de AraújoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Oncologia Ginecológica pela FMUSP.

Marcos de Lorenzo MessinaDoutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico as-sistente do HU-USP.

Rodrigo Rovai BegaGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Esta-dual de Diadema.

Tatiana Fortes PedrozoGinecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP).

Igor Leonardo Padovesi MotaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor na disciplina de Ginecologia. Médico do setor de Endometriose do HC-FMUSP. Pós-graduado em Ginecologia Minimamente Invasiva pelo Hos-pital Sírio-Libanês. Título de especialista em Obstetrícia e Gine-cologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecolo-gia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE).

Jader BurtetGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pelo Hospital Santa Casa de Porto Alegre (RS). Título de especialista em Obstetrícia e Gi-necologia pela Federação Brasileira das Associações de Gineco-logia e Obstetrícia (FEBRASGO) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-Infantil Pre-sidente Vargas, de Porto Alegre. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira SartorelliGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumo-logia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Fa-culdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Ta-bagismo.

Assessoria didáticaJader Burtet

Atualização 2017Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama ....15

1. Anatomia e histologia ..............................................16

2. Embriologia .................................................................18

3. Anomalias do desenvolvimento ........................... 19

4. Fisiologia .....................................................................205. Exame das mamas ................................................... 22Resumo ............................................................................ 24

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama .....25

1. Doenças infecciosas da mama.............................. 262. Lesões benignas da mama .................................... 293. Mastalgia .....................................................................324. Alteração da fi siologia mamária: galactorreia .....345. Derrames papilares ..................................................356. Eczema areolar ......................................................... 367. Investigação de nódulos mamários .................... 36

Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama .... 39

1. Introdução ..................................................................40

2. Histórico ......................................................................40

3. Epidemiologia ..........................................................40

4. Fatores de risco .........................................................41

5. Análise do risco......................................................... 43

6. Estratégias de prevenção ..................................... 45

7. Diagnóstico ................................................................ 45

8. Tipos histológicos .....................................................47

9. Classifi cação molecular do câncer de mama .... 51

10. Fatores prognósticos ............................................. 51

11. Estadiamento ............................................................53

12. Tratamento ..............................................................55

13. Tratamento de metástases ................................ 58

14. Complicações após tratamento cirúrgico da mama ....................................................................... 59

Resumo ............................................................................60

Capítulo 4 - Exames complementares em Mastologia ......................................................... 63

1. Métodos de imagem ................................................64

2. Métodos de biópsia ................................................. 69

Resumo .............................................................................72

Capítulo 5 - Distopias genitais .......................73

1. Defi nição ......................................................................74

2. Epidemiologia.............................................................75

3. Etiopatogenia .............................................................76

4. Diagnóstico e classifi cação ....................................76

5. Diagnósticos diferenciais .......................................80

6. Tratamento ................................................................80

7. Outras formas de distopias ................................... 82

Resumo ............................................................................84

Capítulo 6 - Incontinência urinária ............... 85

1. Introdução .................................................................. 86

2. Conceitos de neurofi siologia miccional ............. 87

3. Quadro clínico ...........................................................88

4. Exame físico ..............................................................88

5. Exames subsidiários ............................................... 89

6. Classifi cação ...............................................................93

7. Causas e diagnósticos diferenciais...................... 94

8. Diagnóstico e condutas ........................................ 94

Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 7 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual .................................................................. 99

1. Introdução ................................................................100

2. Atos profi ssionais danosos ................................100

3. Princípios bioéticos ...............................................100

4. Princípios fundamentais recomendados pela International Federation of Gynecology and Obstetrics em 1994 para tocoginecologistas ... 101

5. Consentimento esclarecido .................................101

6. Prontuário médico ................................................. 102

7. Segredo médico ...................................................... 102

8. Abortamento .......................................................... 103

9. Violência sexual ...................................................... 103

Resumo ........................................................................... 118

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Exames complementares em Mastologia

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoAdriana Carneiro Mesquita Burlacchini de Carvalho

Neste capítulo, será discutido o papel dos principais exa-mes complementares utilizados na Mastologia. Trata-se de um assunto complementar para a compreensão das doenças malignas e benignas das mamas, que são os assuntos de Mastologia que de fato aparecem nas provas. Para auxiliar a compreensão, faremos uma explanação breve desses exames. Começando pelo mais usual, temos a mamografia, usada no rastreio do câncer de mama. Esse exame apresenta uma sensibilidade de 85% (menor para mamas densas). Não há consenso na literatura sobre o rastreio, mas o Ministério da Saúde recomenda mamografias realizadas entre 50 e 69 anos bienalmente. O autoexame não é mais recomendado e o exame clínico anual das mamas não é mais formalmente recomendado, podendo ser realizado caso o profissio-nal julgue-se apto a realizá-lo adequadamente. Para a classificação dos achados, usa-se o BI-RADS®, que acaba por determinar a conduta. Já a ultrassonografia é o exame mais usado como maneira complementar ao rastreio mamográfico, bem como a diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. O laudo deve seguir a classi-ficação de BI-RADS®. A ressonância nuclear magnética é inicialmente utilizada na avaliação de pacientes com implantes mamários e, atualmente, apresenta bene-fícios em várias outras situações, avaliando não só a morfologia das lesões, mas também o padrão de cap-tação do contraste. A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é indicada no esvaziamento de lesões cís-ticas das mamas ou na avaliação de nódulos sugestivos de fibroadenomas. A core biopsy, por sua vez, é indi-cada em caso de nódulos. Para microcalcificações, seu valor preditivo negativo é muito baixo, não devendo ser empregado nesse caso. A mamotomia, por fim, permite a retirada de nódulos de 1 a 1,5cm de diâmetro, estando indicada para biópsia de microcalcificações e pequenos nódulos.

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sic ginecologia64

1. Métodos de imagem

A - Mamografia

Figura 1 - Procedimento mamográfico

A mamografia é o único exame comprovadamente eficaz para o ras-treamento de lesões da mama. Apresenta sensibilidade em torno de 85%, sobretudo para mamas lipossubstituídas, e um pouco menor para as mamas densas. Com os programas de rastreamento, houve dimi-nuição de até 30% da mortalidade por câncer de mama. Atualmente, a mamografia digital apresenta maior acurácia na identificação de mi-crocalcificações, sobretudo em mamas densas.

Figura 2 - Mamografia normal (BI--RADS® 1)

A mamografia é dita diagnóstica quando realizada em pacientes sin-tomáticas, enquanto a mamografia de rastreamento é realizada em assintomáticas, devendo ser realizada em 4 incidências (2 em cada mama): craniocaudal e oblíqua mediolateral. Quando necessário, po-dem ser utilizadas incidências adicionais, compressão localizada e/ou magnificação de determinada área.

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) preconizam a realização de uma 1ª mamografia por volta dos 35 anos e, então, anualmente, a partir dos 40. No caso de pacientes consideradas de alto risco, o ras-treamento deve ser iniciado 10 anos antes da idade em que o parente de 1º grau apresentou a doença, mas não antes dos 30 anos. Assim, uma mulher cuja mãe teve câncer de mama aos 42 anos deverá iniciar seu rastreamento aos 32. Entre portadoras de mutação do BRCA-1, o exame deve ser realizado a partir de 20 a 25 anos e, nas portadoras de mutação de BRCA-2, entre 25 e 30 anos. Já as mulheres submeti-das a radiação no tórax ou na axila devem iniciar rastreamento 8 anos após o término do tratamento ou se atingir os 40 anos. Pacientes com diagnóstico de lesões de risco, como hiperplasias atípicas, papilomas com atipias, carcinoma lobular in situ ou cicatriz radial, devem iniciar o rastreamento após o diagnóstico.

Já o Ministério da Saúde brasileiro apresenta uma recomendação bem diferente. A orientação é iniciar o rastreamento somente aos 50 anos, visto que alguns estudos populacionais mostraram que a mamografia dos 40 aos 50 anos não foi eficaz na diminuição da mortalidade por cân-cer de mama. A recomendação oficial do Ministério é realizar a mamo-grafia de rastreamento dos 50 aos 69 anos, com intervalo de pelo menos 2 anos entre os exames, sendo esta a recomendação que deve ser con-siderada em questões de prova. Mulheres pertencentes ao grupo de alto risco para desenvolvimento de câncer de mama devem iniciar o ras-Pergunta

2013 - SUS-BA1. Em uma mulher de 60 anos, o exame mais indicado para ras-treamento do câncer de mama é:

a) palpação das mamasb) ultrassonografia mamáriac) mamografia convencionald) mamografia digitale) ressonância magnética das mamasResposta no final do capítulo

treamento mais cedo (a partir dos 35 anos de idade). Os dados clíni-cos que alertam para este aumento do risco para câncer de mama hereditário são: histó-rico de câncer de mama ou ovário antes dos 50 anos em parente de 1º grau e histórico de cân-cer de mama em ho-mens na família. Figura 3 - Mamografia com mamas densas (BI-

-RADS® 0)

Distopias genitais

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoThais Peterson

Neste capítulo serão abordadas as distopias genitais. Trata-se de deslocamentos caudais, totais ou parciais de qualquer seguimento ou órgão pélvico de sua loca-lização habitual, atingindo principalmente mulheres idosas e multíparas. Muitas delas se queixam da sensa-ção de “bola na vagina”, peso ou desconforto perineal. O diagnóstico é feito com anamnese e exame físico gineco-lógico, sendo o tratamento preferencialmente cirúrgico.

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sic ginecologia74

1. DefiniçãoO prolapso genital é definido como o deslocamento caudal, total ou parcial de qualquer segmento ou órgão pélvico da sua localiza-ção habitual, resultado de suporte anatômico defeituoso, conse-quente a uma falha no sistema de suspensão e sustentação do útero e das paredes vaginais. Os órgãos que podem sofrer distopias são, principalmente: - Bexiga: prolapso de parede anterior (antigamente chamado cistocele); - Reto: prolapso de parede posterior (antigamente chamado retocele); - Intestino delgado: prolapso de intestino delgado; - Vagina: prolapso de cúpula vaginal; - Útero (na dependência do grau de distopia): prolapsos uterinos de 1º, 2º ou 3º graus.

Os órgãos pélvicos são mantidos, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares (Tabela 2): o aparelho de suspen-são, composto por paramétrios, ligamentos uterossacros e ligamento pubovesicouterino; e o aparelho de sustentação (ou assoalho pélvico), composto por diafragma pélvico (músculo levantador do ânus + mús-culo coccígeo), diafragma urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra + músculo bulboesponjoso) e fás-cia endopélvica.

O aparelho de suspensão localiza-se entre o assoalho pélvico e o peri-tônio parietal. O suporte dos órgãos pélvicos em mulheres é fornecido por uma interação entre os músculos do assoalho pélvico e as ligações do tecido conjuntivo com a pelve óssea. O músculo levantador do ânus, composto pelos músculos pubococcígeo, puborretal e ileococcígeo, for-nece o suporte principal para a sustentação desses órgãos. Conden-sações da fáscia endopélvica formam os ligamentos uterossacros e cardinais, que auxiliam na estabilização dos órgãos pélvicos na posição correta.

Tabela 1 - Sistema de 3 níveis integrados de sustentação, descrito por DeLancey

Nível 1

É formado pelo complexo dos ligamentos uterossacros/cardinais e pelo colo uterino ou cúpula vaginal, que formam o anel pericervical. Essas estruturas são responsáveis pela suspensão do útero e da vagina. A perda desse nível de suporte contribui para o prolapso uterino e/ou da cúpula vaginal.

Nível 2

Provém da fixação lateral da fáscia pubocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica anterior e posteriormente da fixa-ção do septo retovaginal à fáscia do músculo ileococcígeo, garantindo a fixação da parte média da vagina. A perda desse nível de suporte ocasiona prolapso de parede anterior e/ou prolapso de parede posterior.

Nível 3

É formado por corpo perineal, membrana perineal e mús-culos perineais superficiais e profundos, que suportam o terço distal da vagina. Anteriormente, a perda desse nível de suporte pode resultar em hipermobilidade uretral. Poste-riormente, a perda de nível 3 de suporte pode conduzir a um prolapso de parede posterior distal ou descenso perineal.

Temafrequente de prova

Os aparelhos de sus-pensão e sustentação

aparecem com frequência nas provas de concursos

médicos.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia da mama .................... 125

Cap. 2 - Doenças benignas da mama ......................... 125

Cap. 3 - Doenças malignas da mama ..........................131

Cap. 4 - Exames complementares em Mastologia ..........................................................136

Cap. 5 - Distopias genitais ..............................................141

Cap. 6 - Incontinência urinária .....................................145

Cap. 7 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual ............. 153

Outros temas .....................................................................160

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia da mama .................... 163

Cap. 2 - Doenças benignas da mama ......................... 163

Cap. 3 - Doenças malignas da mama .........................169

Cap. 4 - Exames complementares em Mastologia .......................................................... 174

Cap. 5 - Distopias genitais .............................................178

Cap. 6 - Incontinência urinária .....................................183

Cap. 7 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual .............190

Outros temas ..................................................................... 195

Índice

Gine

colo

gia

Que

stõe

sQuestõesGinecologia

Anatomia e fi siologia da mama

2016 - SUS-RR1. A amastia refere-se a:a) ausência congênita de 1 ou ambas as mamasb) mamas supranumeráriasc) aumento das mamasd) confl uência medial das mamase) paciente mastectomizada

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - SUS-SP2. O fl uxo papilar funcional é caracterizado por ser:a) espontâneo, uniductal, bilateral e esverdeadob) não espontâneo, multiductal, unilateral e serosoc) não espontâneo, multiductal, bilateral e multicoloridod) provocado por expressão, uniductal, unilateral e se-

rosoe) espontâneo, poliductal, unilateral e translúcido


2015 - UFPR3. Uma paciente de 30 anos apresenta queixa mamária que começa na fase lútea do ciclo menstrual, com ingur-gitação mamária, dor, peso e dor à palpação bilateral. Para melhor diagnosticar e tratar essa paciente, antes se devem classifi car esses sintomas em qual dos seguin-tes tipos de mastalgia? a) cíclica, anticíclica e extramamáriab) cíclica, alteração fi brocística e extramamáriac) cíclica, displasia mamária e intramamáriad) cíclica, acíclica e extramamáriae) cíclica, alteração fi brocística e intramamária


2014 - UERN4. Uma mulher, no 3º pós-operatório de mastectomia radical modifi cada, refere difi culdade para abdução do braço do lado operado e elevação da escápula ipsilate-ral. Qual é a provável estrutura lesada e qual é o trata-mento imediato? a) nervo intercostobraquial; movimentação livre b) plexo grande dorsal; movimentação

c) nervo torácico longo; fi sioterapia d) nervo intercostobraquial; restrição de movimento


Doenças benignas da mama

2016 - HSPE 5. Um dos tumores de mama mais prevalentes em mu-lheres entre 18 e 30 anos é o fi broadenoma. Sobre esse tumor, assinale a alternativa correta:a) é de origem conjuntiva, porém é benignob) em jovens, é contraindicado o uso de contraceptivos

hormonais combinadosc) a conduta é sempre cirúrgica, pois é considerado fa-

tor de risco para o câncer de mamad) a presença de carcinoma em seu interior é muito rara,

e a forma mais comum é o carcinoma lobular in situe) quando presente, deve-se solicitar de rotina a resso-

nância magnética da mama para diagnóstico diferen-cial de malignidade


2016 - FMABC6. Uma paciente de 45 anos apresenta dor mamária e achado súbito de nódulo na mama, na fase pós-mens-trual. Assinale a alternativa correta: a) o exame físico normal do especialista afasta o

diagnóstico de neoplasia maligna b) tumor sólido sem sombra acústica à ultrassonografi a

requer controle clínico c) o achado de cisto simples não complicado à ultrasso-

nografi a de mama requer controle clínico e imagem caso não haja maior desconforto

d) a presença de dor mamária associada recomenda o analgésico como tratamento adequado e controle


2016 - UFRJ7. Em mulheres que apresentam descarga papilar unila-teral, espontânea, sanguinolenta e oriunda de um único ducto, o diagnóstico mais frequente é:a) câncer de mama

ComentáriosGinecologia

Anatomia e fi siologia da mama

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. Amastia é a ausência de tecido mamário; que pode ser uni ou bilateral. Trata-se de uma condição rara que ocorre devido a obliteração da linha mamária du-rante a embriogênese. Quando bilateral, em geral se as-socia a outras anomalias congênitas. Quanto unilateral, pode ser parte da síndrome de Poland (amastia un ilate-ral, aplasia/hipoplasia unilateral do músculo peitoral e anomalias da mão ipsilateral).b) Incorreta. Mamas supranumerárias recebem a deno-minação de polimastia.c) Incorreta. O aumento do tecido mamário é designado como hipertrofi a mamária.d) Incorreta. A confl uência medial das mamas é denomi-nada simastiae) Incorreta. A amastia refere-se apenas à ausência con-gênita das mamas, e a mastectomia é a retirada cirúrgica do tecido mamário. Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é multiductal.b) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é espontâneo e não é seroso. c) Correta. O fl uxo papilar funcional (ou fi siológico) caracteriza-se por ser espontâneo, bilateral e multi-ductal e compreender diversas colorações que variam de amarelado, esverdeado e acinzentado ao acasta-nhado. d) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é espontâneo, mul-tiductal, bilateral e não seroso.e) Incorreta. Em geral, o fl uxo papilar funcional não é uni-lateral e translúcido.Gabarito = C

Questão 3. A mastalgia é um diagnóstico ginecológico subclassifi cado em cíclica, acíclica e de origem extrama-mária. Mastalgia “anticíclica” não é um termo existente; displasia mamária é uma alteração benigna das mamas, atualmente denominada “alteração fi brocística (ou fun-cional) benigna das mamas”.Gabarito = D

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A lesão do nervo intercostobraquial resulta em parestesia da parte superior e medial do braço.b) Incorreta. A escápula alada é causada pela lesão do nervo torácico longo.c) Correta. Uma das complicações possíveis da abordagem axilar no tratamento do câncer de mama é a lesão do nervo torácico longo, ou “nervo de Bell”, que causa elevação da escápula ipsilateral, a qual pode ser denominada “escápula alada”. O tratamento dessa lesão é realizado por meio de fi sioterapia, a ser iniciada em 2 semanas após a cirurgia, acarretando melhora da mobilidade e redução da dor. d) Incorreta. A escápula alada é causada pela lesão do nervo torácico longo.Gabarito = C

Doenças benignas da mama

Questão 5. O fi broadenoma é de origem glandular e estromal, além de benigno. Em jovens, não é contrain-dicado o uso de contraceptivos hormonais combinados. A conduta não é sempre cirúrgica, pois não é fator de risco para o câncer de mama. A presença de carcinoma em seu interior é muito rara, e a forma mais comum é o carcinoma lobular in situ. Quando presente, não é neces-sária a solicitação de ressonância magnética da mama para diagnóstico diferencial de malignidade.Gabarito = D

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A existência de tumores não palpáveis da mama indica a realização de exames de imagem para complementação diagnóstica do caso em questão. b) Incorreta. A presença de tumor sólido, sem sombra acústica posterior, caracteriza lesão suspeita que deve ser avaliada histologicamente. c) Correta. O achado de cisto simples se enquadra na categoria BI-RADS® 3, cujo manejo recomendado é se-guimento ecográfi co em 6 meses quando assintomático. d) Incorreta.e) Incorreta. A mastalgia associada pode indicar a utiliza-ção de analgésicos, entretanto o controle deve ser reali-zado por meio de exame de imagem. Gabarito = C

Gine

colo

gia

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GINECOLOGIA VOL. 3 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do setor de Mioma Uterino