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FACULDADE DE EDUCAÇÃO
GRADUAÇÃO EM PEDAGOGIA
PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO
PROFA. DRA. CRISTINA LÚCIA MAIA COELHO
CAROLINA DALTOÉ FERNANDO ALMEIDA
THAIS VALLI LEONARDO MOTTA
VALNEL GOMES
TRANSTORNO DE DÉFCIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
NITERÓI / RJ – 2017
TRANSTORNO DE DÉFCIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
Trabalho apresentado à Faculdade de
Educação da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial da
avaliação da disciplina Psicologia da
Educação.
Prof.ª Dr.ª CRISTINA LÚCIA MAIA COELHO
NITERÓI / RJ– 2017
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH – é uma desordem
neurobiológica que afeta o desenvolvimento de algumas partes do cérebro, o que reflete em
uma deficiência de dopamina nos receptores e acarreta comportamentos impulsivos,
desatenção e diversas dificuldade escolares e sociais decorrentes disso que vão desde
fracassos escolares à inclinação ao abuso de drogas. Apesar de todo o ceticismo que cerca o
transtorno os estudos científicos têm conseguido identificar cada vez mais evidências da
existência do TDAH nas áreas da saúde e educação. No entanto o grande reconhecimento da
doença pode se apresentar como uma faca de dois gumes, ao mesmo tempo que, apesar de ser
amplamente reconhecida, gera possibilidade de falsos positivos e medicalizações indevidas.
Neste cenário, há participantes fundamentais que podem esclarecer características e auxiliar
em identificações mais exatas, sendo eles a Neurociência, a família e a escola.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................5
2. CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO....................................................................6
3. FUNDAMENTOS NEUROLÓGICO.............................................................................7
4. EVOLUÇÃO E IMPACTO DO TDAH..........................................................................9
5. TRATAMENTO.............................................................................................................11
5.1. FARMACOLÓGICO………………………………………………………………. 11
5.2. PSICOSSOCIAL……………………………………………………………….…... 12
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................13
1. INTRODUÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) pode ser definido
como uma síndrome neurocomportamental caracterizada por padrão persistente de desatenção
e/ou hiperatividade-impulsividade. Barkley (1998) o define como um transtorno do
desenvolvimento do autocontrole, da capacidade de persistência da atenção em tarefas de
baixa motivação, do controle de impulsos e inibição do comportamento e do nível de
atividade. Portanto, o TDAH é marcado por um nível inadequado de atenção em relação ao
esperado para a idade - trata-se, portanto, de um distúrbio do desenvolvimento - gerando
déficits motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais.
O TDAH é um problema psiquiátrico diagnosticado majoritariamente na infância,
sendo definido de acordo com a presença de três principais sintomas: hiperatividade,
impulsividade e desatenção. É um dos transtornos mais comuns em crianças e adolescentes,
afetando cerca de 2 a 12% das crianças mundiais em idade escolar,sendo que em indivíduos
menores de 18 anos, a prevalência é de 5,29%.
A maior parte dos indivíduos apresentaram a doença na infância. Estes indivíduos
continuam com a patologia durante a vida adulta; mas na maior parte dos casos, os sinais
tendem a desaparecer com o tempo, só permanecendo aqueles relacionados ao déficit de
atenção (SWANSON et al., 1998a).
A maior prevalência de TDAH se dá em pessoas do sexo masculino durante a
infância, porém o número de mulheres que tende a continuar com a doença na vida adulta é
maior que o de homens (BIEDERMAN, 2003).
Esta patologia envolve sérias questões sociais, visto que traz aos portadores certos
desafios no que dizem respeito ao aprendizado e à convivência. Crianças com essa doença
apresentam, geralmente, um desempenho acadêmico reduzido e dificuldades de interação, o
que acaba gerando certa rejeição no ambiente escolar e social.
As consequências desse transtorno resultam em prejuízo educacional, profissional
e risco aumentado de desenvolvimento de outras doenças psiquiátricas, além de uma maior
busca por drogas de abuso como o metilfenidato ou psicoestimulantes ilícitos, como a cocaína
(BIEDERMANN, 2003).
5
2. CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO
O TDAH pode ser encontrado em três formas distintas: um quadro mais voltado para o
sintoma de desatenção, que dentre outras características, o paciente se distrai com facilidade,
esquecendo atividades diárias, sendo predominante em meninas. Uma segunda forma, típica
de meninos, mostra sintomas de hiperatividade e impulsividade mais evidentes, nesse caso, a
pessoa manifesta grande inquietação. Um terceiro tipo combina desatenção, hiperatividade e
impulsividade. Além disso, conforme o grau de comprometimento da doença, esse distúrbio
pode ser classificado como leve, moderado ou grave (DSM-V-TR, 2013).
Figura 1: Características do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). O TDAH pode se manifestar de três formas
distintas sendo elas, grupos de pacientes com sintomas evidentes de desatenção; um outro extremo que mescla hiperatividade e
impulsividade; e um terceiro tipo que combina os três sintomas. Regiões correlacionadas com o TDAH incluem o Córtex pré-frontal,
Núcleos da base e Cerebelo. Os neurotransmissores envolvidos com a doença podem ser modulados por medicamentos como Atomexetina,
Metilfenidato, ou Fluoxetina, por exemplo. Extraído de PEREIRA, 2013. Modificado por VALLI, T.R.
A impulsividade, que é uma das principais características dos indivíduos portadores de
TDAH, manifesta-se por impaciência, precipitação, dificuldades em ouvir e seguir instruções.
Essa particularidade também pode ser entendida como uma desinibição comportamental
(BARKLEY, 1998), resultante de um desbalanço na transmissão neuroquímica glutamatérgica
e/ou GABAérgica.
6
Em suma, para o pensamento científico predominante, o que determina o TDAH é o
defeito inibitório cerebral que impede o indivíduo de focalizar a atenção e sustentá-la para
atingir uma recompensa a longo prazo. O comportamento do indivíduo afetado é imediatista,
ele não consegue adiar seus impulsos e necessidades imediatas tendo em vista ganhos futuros.
A Teoria do Desenvolvimento Dinâmico enuncia o TDAH como deficiência no
processo de extinção de comportamentos, o que provoca comportamentos em excesso
(denominados como hiperatividade) e aumento na variabilidade comportamental. Para essa
teoria, o TDAH caracteriza-se fundamentalmente como um transtorno da motivação, isto é, os
portadores sofrem de falta de motivação intrínseca que lhes permita permanecer em atividades
percebidas como tediosas.
A causa é parcialmente oriunda de deficiência no controle da atenção, além de
deterioração das funções motoras. Contudo, os sintomas de TDAH são desenvolvidos como
conseqüência de processos alterados de reforçamento e de deficiências na extinção de
comportamentos inadequados. Tais sintomas são modificados de forma dinâmica ao longo do
desenvolvimento infantil e da interação da criança com o meio familiar e social.
Profissionais da área de saúde mental da infância e adolescência frequentemente se
deparam com situações clínicas em que o diagnóstico do TDAH deve levar em consideração a
presença de diferentes condições, tais como déficits cognitivos, transtornos do aprendizado ou
transtornos invasivos do desenvolvimento, sendo fundamental o melhor entendimento da
complexidade desses casos para adequada orientação, elaboração da intervenção terapêutica e
avalia- ção da necessidade do suporte educacional e emocional para esses pacientes e suas
famílias.
Portanto, o processo diagnóstico quanto e o tratamento do TDAH são complexos, não
só pelo caráter dimensional dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade, mas também pela
alta freqüência de comorbidades psiquiátricas apresentadas pelos pacientes.
3. FUNDAMENTOS NEUROLÓGICO
Apesar das causas do TDAH ainda não estarem bem estabelecidas, acredita-se na
possibilidade de haver um envolvimento genético com o aparecimento do transtorno. A
literatura demonstra indícios de alterações em genes relacionados com a neurotransmissão de
catecolaminas. Os tratamentos para o TDAH mais eficazes facilitam as ações das
catecolaminas em geral e, principalmente da dopamina (ARNSTEN,2005).
7
A dopamina é um neurotransmissor envolvido diretamente com prazer e dependência.
Normalmente, ela permite estímulos relacionados à recompensa para modificar o
comportamento, de maneira que promova a aprendizagem de hábitos adaptativos que
permitam a sobrevivência (SIEGEL et al., 2007). Além disso exerce um papel crucial na
atenção, o que está totalmente correlacionado com os sintomas do TDAH.
Outra ação importante do sistema dopaminérgico é seu controle sobre a atividade
locomotora. A ativação de seus receptores regula o movimento dos indivíduos. Estudos
neuropsicológicos identificaram pela primeira vez deficiências em pacientes com TDAH ao
realizarem tarefas que exigem função do córtex pré-frontal, e estudos da imagem latente
confirmaram insuficiência estrutural e funcional desta área.
Especificamente, as insuficiências nos circuitos do córtex frontal (CF) (figura 2), a
partir da neurotransmissão das catecolaminas, resultam nos sintomas de esquecimento,
distratibilidade, impulsividade, e desorganização. (ARMSTEN, 2005).
Existem diversas regiões cerebrais envolvidas com a sintomatologia do TDAH. De
acordo com a teoria científica atual, a disfunção da neurotransmissão dopaminérgica na área
frontal (pré-frontal, frontal motora, giro cíngulo); regiões subcorticais (estriado, tálamo
médiodorsal) e a região límbica cerebral (núcleo acumbens, amígdala e hipocampo), é o ponto
chave no distúrbio.
Muitos trabalhos vem destacando o Estriado como uma região do cérebro bem
envolvida com a sintomatologia do TDAH. Em questões comportamentais, por ser uma região
relacionada ao controle e planejamento da atividade motora, é um dos alvos para os estudos
dos sintomas de hiperatividade (SCHUBINER, 2002). Pesquisas atuais têm mostrado
alterações nessa região em pacientes com TDAH. Um exemplo é o trabalho de Castellanos et.
al. (2002), no qual foi observado que, crianças com TDAH, apresentavam um volume
diminuído do núcleo caudado (região do Estriado) quando comparado às pessoas normais
8
Figura 3: Estriado. O EST é uma região formada pelo
globo pálido, putamen e núcleo Caudado. Extraído de:
McCAFFREY, P., 2014. Modificado por VALLI. T.R.
Figura 2: Córtex frontal. Em vermelho
destaca-se a estrutura do CF. Extraído de
NOVAES, F.C.; 2012.
É importante destacar também o Córtex pré-frontal, que está envolvido com o controle
da tomada de decisão. Pesquisas recentes demonstraram déficits de dopamina nessa região em
quadros de TDAH (TRIPP e WICKENS, 2009). A Tabela 1 aponta regiões do SNC afetadas
no TDAH e seus respectivos sinais:
Tabela 2: Correlação entre sinais de TDAH e área cerebral envolvida. Extraído de SWANSON et al., 1998b; modificado por PEREIRA,M.S.
4. EVOLUÇÃO E IMPACTO DO TDAH
Como o TDAH é um problema crônico, pode ter um impacto significativo ao longo da
vida, atingindo o desempenho acadêmico e as relações sociais e familiares.
É a partir da entrada da criança na escola que se observa maior consciência do
problema. Talvez, pela dificuldade que a criança apresenta em realizar algumas atividades
solicitadas pela professora, ou até mesmo pela dificuldade em manter-se em grupo . O papel
da escola é fundamental para o desenvolvimento global da criança, incluindo o
desenvolvimento social e de linguagem, principalmente para as que são portadoras de TDAH
Para que a aquisição e o desenvolvimento da linguagem aconteçam, são necessários
alguns componentes extremamente importantes. A atenção focada é um destes componentes e
pode-se considerar a base de toda uma estrutura de desenvolvimento cognitivo.
No caso de crianças portadoras de TDAH, alguns dos requisitos para o
desenvolvimento da linguagem podem encontrar-se alterados. A atenção é necessária desde
os primeiros momentos da aquisição da linguagem oral, possibilitando-nos inferir que o
9
comprometimento desta função venha a interferir de modo decisivo no desenvolvimento da
linguagem, não só nos aspectos relativos ao domínio das estruturas linguísticas, como também
no desenvolvimento das habilidades comunicativas que permitam à criança participar de uma
conversa, falar sobre um assunto ou contar uma história.
De fato, crianças com dificuldades no processamento de linguagem e limitações para
se comunicar cedo se deparam com grandes problemas de relacionamento e cognição. Deste
modo, fica mais claro compreender porque essa patologia está tão presente dentre as queixas
escolares de aprendizagem e de comportamento, para Caliman (2006): “Os sujeitos afetados
não se encaixam nas exigências morais de sucesso e produtividade”
Diversos estudos têm sido realizados sobre a evolução do transtorno ao longo da vida.
Durante algum tempo, acreditou-se que os sintomas desapareciam com a idade. Entretanto,
existem evidências indicando que 30 a 60% dos indivíduos continuam a apresentar sintomas
significativos na vida adulta. Assim, é importante considerar não apenas o impacto do
transtorno na vida acadêmica, mas sobre o funcionamento e bem-estar ao longo da vida para a
criança, adolescente ou adulto com TDAH e sua família.O TDAH pode dificultar os relacionamentos afetivos e sociais, e a impulsividade gerar
rejeições entre colegas de escola e professores. Para Harpin (2005), características negativas
podem estar associadas aos diferentes estágios de desenvolvimento. São acumuladas, podendo
levar a sérios comprometimentos futuros: baixa auto-estima até os sete anos, problemas de
comportamento, atraso na aquisição do repertório acadêmico e déficit em habilidades sociais
até os 11 anos. Dos 13 anos até a idade adulta, comportamento desafiador e opositivo,
comportamento criminoso, expulsão da escola, baixa motivação e dificuldades de
aprendizagem.
É importante ressaltar que estas crianças são frequentemente punidas, fato que acarreta
agressividade e frustração, comprometendo ainda mais seu comportamento. Os pais e/ou
cuidadores, por sua vez, sentem-se desgastados pela necessidade de monitorar diariamente a
criança ou adolescente com TDAH; fator que pode acarretar discussões familiares, acusações,
agressões e ressentimentos (Mattos, 2001).
Estudos realizados com pais destas crianças indicam que estes sentem maior
insatisfação com seus papéis parentais. As mães têm vulnerabilidade aumentada para
depressão e há maior consumo familiar de álcool em função do estresse.
Como outro fator importante dentre os problemas gerados pelo TDAH, existe ainda, a
busca por substâncias psicoativas ilícitas (TAYLOR et al., 1998) (Figura 2), já que, os
indivíduos portadores da doença tendem a procurar a droga cada vez mais cedo, quando
10
comparados a pessoas sem a doença. Foi relatado que entre os dependentes de cocaína,
pacientes com TDAH tendem a ser apresentados à droga ainda jovens, apresentando um
abuso precoce mais intenso e frequente da droga .
Figura 2: estatística de coexistência entre indivíduos com TDAH e o abuso de drogas. Extraído de www.cdc.gov, 2009; modificado por PEREIRA, M.S.
O trabalho de Pereira (2003), apesar de controverso aponta para uma associação íntima
entre o uso de MF ( metilfenidato- ritalina) durante a infância e adolescência e a busca por
cocaína em vida adulta.
5. TRATAMENTO
5.1- Farmacológico
O metilfenidato, mais conhecido como Ritalina é o medicamente mais utilizado, em
todo o mundo, para o tratamento TDAH. Atualmente, tal estimulante tem sido utilizados com
grande eficácia. Além do metilfenidato, a atomoxetina, droga bloqueadora seletiva do
transportador de noradrenalina, também tem tido uma contribuição importante no tratamento
da doença (PETERSON et al., 2008).
O número de prescrições de ritalina aumentou significativamente na última década
Esse aumento tem ocorrido devido a um possível aumento no número de diagnósticos
equivocados, já que comumente crianças que são um pouco mais agitadas são repreendidas e
diagnosticadas como portadoras do TDAH (OLFSON et al., 2002)..
11
Sendo assim, se torna clara a necessidade de pesquisas clínicas para determinar
precisamente a severidade dos sinais que justifiquem o uso de estimulante como tratamento
para esse transtorno. Isso é importante, visto que esse diagnóstico é realizado cada vez mais
cedo, colocando em risco o desenvolvimento cerebral de crianças que estão iniciando esse
tratamento antes mesmo dos dois anos de idade (ZITO et al., 2000).
A Ritalina, é recomendada em 90% dos casos de TDAH (GOLDMAN et al., 1998), e
tem sido amplamente utilizado contra essa doença desde 1960, apresentando uma eficácia de
70 a 80% em pacientes portadores do distúrbio (WILENS e BIEDERMAN, 1992)
Entre as alternativas para tratamento do TDAH estudadas, a cafeína tem se
apresentado como uma droga promissora para aliviar os aspectos comportamentais e
neuroquímicos do transtorno (PANDOLFO et al, 2012). A cafeína é encontrada em alimentos
como café, chá, chocolate e bebidas derivadas da cola e é capaz de melhorar a atenção em
animais utilizados como modelos para o estudo do TDAH. Além disso, já foi demonstrado
que a cafeína é capaz de causar benefícios cognitivos e de memória em ratos quando utilizada
cronicamente. (PIRES et al., 2010; PANDOLFO et al., 2012)
5.2- Psicossocial
Os tratamentos comprovadamente eficazes para o manejo do TDAH, além da
farmacoterapia, incluem treino de pais em manejo de contingências, aplicação do manejo de
contingências em sala de aula e uma combinação destas estratégias. É importante ressaltar que
nenhum destes tratamentos promove a cura do TDAH, mas sim uma redução temporária dos
sintomas e das dificuldades associadas ao problema (ex. depressão, baixa auto-estima, baixo
rendimento escolar) (BARKLEY, 1998).
Este tipo de acompanhamento deve ser considerado, mesmo na ausência de
comorbidade, quando sofrimento clinicamente significativo é identificado na criança ou
adolescente e família. Para alguns autores, a combinação entre tratamento farmacológico e
psicossocial é a única forma terapêutica que produz a normalização no funcionamento de
crianças com TDAH .
Há necessidade de psicoterapia quando existem problemas secundários considerados
graves e de difícil solução na escola, em casa ou socialmente. Embora nem toda criança
necessite psicoterapia, todo caso de TDAH requer orientação.
A orientação aos pais visa facilitar o convívio familiar, ajudar a entender o
comportamento do portador de TDAH e ensinar técnicas para manejo dos sintomas e
12
prevenção de futuros problemas. No Brasil dados da literatura sobre terapia familiar sistêmica
como recurso facilitador do manejo do TDAH são escassos.
Para Desiderio (2007), a orientação escolar visa facilitar o convívio de crianças com
TDAH com colegas e evitar o desinteresse pela escola e pelos estudos, fato comum em
adolescentes portadores de TDAH. O desafio, entretanto, para que esta intervenção ocorra, é
conseguir a participação da escola no tratamento. Propõe-se que a escola deva adotar regras
claras e um programa previsível .
A avaliação do professor deve ser frequente e imediata, e as tarefas devem variar, mas
devem permanecer interessantes ao aluno. Sugere-se ainda, que os professores devem ter o
conhecimento do conflito incompetência X desobediência, e aprender a discernir entre os dois
tipos de problema. Outro aspecto importante, diz respeito às expectativas do professor em
relação à criança, considerando as deficiências e inabilidades resultantes do TDAH.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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