GISELE PINTO DE OLIVEIRA - IESC · RESUMO OLIVEIRA, Gisele Pinto. Subnotificação dos óbitos por Tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de qualidade dos programas

GISELE PINTO DE OLIVEIRA

SUBNOTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS POR TUBERCULOSE: ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES SOCIOECONÔMICOS E DE DESEMPENHO DOS PROGRAMAS

MUNICIPAIS DE CONTROLE. BRASIL, 2006.

RIO DE JANEIRO MAIO / 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA




Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito parcial para obtenção do grau de mestre. Área de Concentração: Desenvolvimento e Aplicação de Métodos Estatísticos, Computacionais e Epidemiológicos em Saúde.

Orientadora: Profa. Dra. Rejane Sobrino Pinheiro.

RIO DE JANEIRO MAIO/ 2010

FICHA CATALOGRÁFICA

O48 Oliveira, Gisele Pinto de. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas municipais de controle. Brasil, 2006 / Gisele Pinto de Oliveira. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. 135 f.; 30cm. Orientador: Rejane Sobrino Pinheiro. Dissertação (Mestrado)- UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. Referências: f. 112-120.

1.Tuberculose. 2. Vigilância epidemiológica. 3. Notificação de doenças. 4. Tuberculose - Prevenção e controle. 5.Tuberculose - Avaliação de programas. I. Pinheiro, Rejane Sobrino. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 614.542




Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito parcial para obtenção do grau de mestre.

Aprovada em:

______________________________________________________

Rejane Sobrino Pinheiro, Doutora em Saúde Pública, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

______________________________________________________

Afrânio Lineu Kritski, Doutor em Infectologia, Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

______________________________________________________

Roberto de Andrade Medronho, Doutor em Saúde Pública, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

RIO DE JANEIRO 2010

RESUMO

OLIVEIRA, Gisele Pinto. Subnotificação dos óbitos por Tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de qualidade dos programas municipais de controle. Brasil, 2006. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.

A subnotificação dos casos de TB é um problema conhecidamente enfrentado pelo sistema de

vigilância do agravo e reflete a incapacidade de captação da totalidade do evento pelo serviço

de saúde pública. A influência de fatores de nível individual e do nível contextual já foi

descrita mundialmente como geradores de vulnerabilidade para a TB, mas poucos são os

estudos que procuram explicar a ocorrência de subnotificação. O objetivo desse estudo foi

analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB, que ocorreram em 2006, no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e os fatores associados a esse evento. Foram

analisados os óbitos registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade no ano de 2006

e todas as notificações de TB no país no período de 2001 a 2006, utilizando o método de

relacionamento probabilístico de registros. A variável resposta considerada foi o óbito não ter

sido notificado no Sinan versus ter alguma notificação no período avaliado. Utilizou-se a

modelagem hierárquica e as variáveis foram organizadas em dois níveis de agregação:

individual e contextual (município). A avaliação do efeito das variáveis do município na

subnotificação dos óbitos foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e

pela redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui

apenas as características individuais. Dos 6.924 óbitos por/com TB analisados, 2.727 (39,3%)

não foram notificados no Sinan no período de 2001 a 2006. Os maiores percentuais de

subnotificação ocorreram nas regiões Norte, Sudeste e Nordeste (42,2%; 41,5%; 41,4%

respectivamente). A chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade

(OR= 2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-

1,836) quando comparados ao grupo de 16 a 44 anos. As variáveis contextuais que mais

reduziram a variância não explicada pelo modelo que possuía apenas as variáveis do

indivíduo foram: percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%),

percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de duas pessoas por

dormitório (12%), taxa de alfabetização (11,6%), e número de consultas médicas por

habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi observada pela taxa de incidência de TB e

reduções menores foram observadas pela renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção

de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%,

respectivamente). As variáveis de renda, moradia, escolaridade, oferta de serviços de saúde e

de desempenho do programa de controle da TB foram associadas à subnotificação. Esse

último grupo, no entanto apresentou maior número de indicadores associados. Os resultados

indicam que ainda resta variabilidade não explicada pelas variáveis contextuais utilizadas e

por isso recomenda-se que outros estudos sejam realizados. O Programa Nacional de Controle

da Tuberculose deve estabelecer um critério de priorização dos municípios baseado na

subnotificação de casos de TB.

PALAVRAS-CHAVES: tuberculose, subnotificação, relacionamento probabilístico de

registros, modelagem hieráquica, vigilância epidemiológica.

ABSTRACT

OLIVEIRA, Gisele Pinto. Underreporting of deaths from tuberculosis: association with socioeconomic indicators and quality control of municipal programs. Brazil, 2006. Dissertation (Master of Public Health) – Institute of Studies in Public Health, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.

The underreporting of cases of TB is notoriously a problem faced by the surveillance system

of health events and reflects the inability to capture the event by the public health service. The

influence of individual-level and contextual level factors have been described worldwide as

generators of vulnerability to TB, but there are few studies that attempt to explain the

occurrence of underreporting. The aim of this study was to analyze the underreporting of

deaths / TB that occurred in 2006 in the Information System for Notifiable Diseases (Sinan)

and the factors associated with this event. We analyzed the deaths reported in the Mortality

Information System in 2006 and all notifications of TB in the country between 2001 and

2006, using the method of probabilistic record linkage. The response variable considered was

death that had not been notified in the Sinan versus having some notification in the study

period. We used a hierarchical model in which variables were organized in two levels of

aggregation: individual and contextual (municipality). The evaluation of the effect of

variables in the municipality underreporting of deaths was performed by analysis of the

adjusted odds ratio and reduced variance of random effects, when compared with the model

that includes only individual characteristics. Of the 6924 deaths / TB analyzed, 2727 (39.3%)

were not reported in Sinan in the period 2001-2006. The highest percentage of underreporting

occurred in the North, Southeast and Northeast (42.2%, 41.5%, 41.4% respectively).The

chance of underreporting was greater in the deaths 0-4 years of age (OR = 2.30, CI: 1.392 to

3.799), followed by 60 years or older (OR = 1.66, CI: 1.503 to 1.836) when compared to 16-

44 years. The contextual variables that most reduced the variance not explained by the model

that only had individual variables were: percentage of people with per capita income below

R$ 37.75 (12%), percentage of people living in households with density above two persons

per bedroom (12%) literacy rate (11.6%) and number of medical consultations per inhabitant

(11.6%). No decrease was observed for the incidence rate of TB; and smaller decreases were

observed by per capita income of the richest quintile and the proportion of new pulmonary

cases that did sputum examination (4.71% and 2.53% respectively). The variables of income,

housing, education, provision of health services and program performance of TB control were

associated with underreporting. This latter group, however, showed the largest number of

associated variables. The results indicate that variability remains unexplained by the

contextual variables used and therefore recommend that further studies should be

conducted. In order to improve TB surveillance in the country, the National Programme for

Tuberculosis Control should establish a criterion for prioritization of municipalities based on

underreporting of TB cases.

KEYWORDS: tuberculosis, underreporting, probabilistic record linkage, model hierarchy,

epidemiological surveillance.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiro a Deus, pela vida e pela oportunidade de estar realizando este trabalho.

À minha família, especialmente aos meus pais (Lúcio e Marlene) e meu irmão (Alex) pela

compreensão, incentivo, dedicação e amor incondicional.

À minha orientadora Rejane Sobrino Pinheiro pela amizade, carinho, paciência e confiança.

Sei que você tinha consciência do tamanho do desafio a ser superado e por isso te agradeço

pela força e persistência em todos os momentos. À Cláudia Medina Coeli, pelas considerações

e respostas imediatas que acalmavam meu coração nos momentos de aflição.

Aos professores Roberto de Andrade Medronho, Afrânio Lineu Kritski e José Ueleres Braga

pelas valiosas sugestões contribuindo significativamente para o alcance dos resultados.

Aos meus amigos, Fábio Alexandre Borges, Matheus de Paula Cerroni, Jean Barrado, Nelcy

Barrado, Patrícia Bartholomay Oliveira, Thainá Alves Malhão, Gyselle Guimarães Correa e

Marcos Pinheiro. Agradeço pelo incentivo, ajuda e pelo carinho que me dispensaram nessa

caminhada, alguns mais perto outros mais longe. Quando ameaçava cair, tinha sempre um a

me amparar. Tenho certeza que teria sido muito mais difícil sem a presença de vocês.

Aos meus colegas, Danielle Freire e Mauro Sanchez pela ajuda na revisão da dissertação. Aos

meus “chefes”, Dráurio Barreira e Stefano Codenotti, o meu mais sincero agradecimento,

principalmente por acredidarem que era possível. Mais do que uma relação de trabalho,

estabelecemos uma relação de amizade, respeito e admiração.

A todos que durante esses dois anos passaram pela minha vida e contribuíram para o meu

amadurecimento profissional e pessoal. Com certeza vocês fizeram a diferença!

APRESENTAÇÃO

Este trabalho originou-se de reflexões causadas pela interação entre o convívio acadêmico e a

necessidade de respostas sobre o controle da Tuberculose (TB) no Brasil. Para fins didáticos,

essa dissertação foi dividida em capítulos. No capítulo I foi feita uma introdução ao objeto

que será abordado com base nos seus principais referenciais teóricos. No capítulo II estão

descritos o objetivo geral e os objetivos específicos desse trabalho e no capítulo III, os

materiais e métodos utilizados para que todos os objetivos propostos pudessem ser

alcançados, assim como os aspectos éticos relacionados.

No capítulo IV estão descritos os resultados apresentados em formato de artigos e nota de

pesquisa. As referências bibliográficas são específicas de cada publicação, e são citadas

segundo os requisitos da revista de submissão. A nota de pesquisa (Linkage entre SIM e Sinan

para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a

experiência nacional) trata do primeiro e segundo objetivos específicos e foi aceita para

publicação em um número temático sobre qualidade dos sistemas de informação dos

Cadernos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O primeiro artigo (O

uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de

tuberculose no Brasil) complementa a nota de pesquisa quanto ao segundo objetivo

específico, mas está direcionado ao terceiro objetivo específico. Foi submetido para

publicação na revista panamericana de saúde pública da Organização Panamericana de Saúde.

O segundo artigo (Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores

socioeconômicos e de desempenho dos programas municipais de controle. Brasil, 2006),

abrange o quarto objetivo específico ao analisar os fatores relacionados à subnotificação dos

óbitos por/com TB no Brasil.

Ao final serão feitas algumas considerações gerais e recomendações baseadas nos resultados

encontrados, assim como propostas para estudos futuros.

SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES ................................................................................................................. 13

LISTA DE TABELAS .......................................................................................................................... 14

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ........................................................................................... 15

CAPÍTULO I ......................................................................................................................................... 16

INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 16

1.1. Tuberculose: um problema mundial ...................................................................................... 16

1.2. O Cenário Brasileiro.............................................................................................................. 18

1.3. Vigilância Epidemiológica da Tuberculose .......................................................................... 20

1.4. Importância da qualidade dos dados ..................................................................................... 23

1.5. Subnotificação e o relacionamento entre bases de dados ...................................................... 26

1.6. Fatores associados ao óbito e à subnotificação ..................................................................... 27

CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 30

OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 30

CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 31

MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................. 31

3.1. Desenho de estudo ...................................................................................................................... 31

3.2. População de estudo ................................................................................................................... 31

3.3. Critérios de Inclusão................................................................................................................... 31

3.4. Fonte dos Dados ......................................................................................................................... 32

3.5. Relacionamento probabilístico de bases de dados ..................................................................... 32

3.5.1. Remoção de registros indevidamente duplicados no Sinan .................................................... 33

3.5.2. Relacionamento Sinan e SIM .................................................................................................. 35

3.6. Fatores associados à subnotificação: Uso do modelo hierárquico. ............................................ 38

3.6.1. Definição das variáveis ........................................................................................................... 40

3.6.2. Análise exploratória e estratégia de modelagem ..................................................................... 43

3.7. Softwares utilizados ................................................................................................................... 46

3.8. Aspectos Éticos .......................................................................................................................... 46

CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 48

RESULTADOS ..................................................................................................................................... 48

4.1. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a experiência nacional............................................................................................. 48

4.2. O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. ........................................................................................................................ 59

4.3. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas de controle. Brasil, 2006. ..................................................................... 77

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 111

6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................ 112

7. ANEXOS ......................................................................................................................................... 121

7.1. Ficha de notificação e investigação de tuberculose .................................................................. 121

7.2. Boletim de acompanhamento dos casos de tuberculose ........................................................... 122

7.3. Declaração de óbito .................................................................................................................. 123

7.4. Aprovação do comitê de ética .................................................................................................. 124

7.5. Denominação, classificação, conceituação e fonte de dados das variáveis selecionadas para a modelagem hierárquica. .................................................................................................................. 126

7.6 – Modelo do termo de responsabilidade diante da cessão das bases de dados nominais de sistemas de informação gerenciados pela Secretaria de Vigilância em Saúde. ............................... 134

13

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Proporção de óbitos por/ com TB relacionados no Sinan segundo o ano de

notificação - Brasil, 2006. .................................................................................................... 74

14

LISTA DE TABELAS

Nota de Pesquisa: Linkage entre SIM e SINAN para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a experiência nacional. Tabela 1: Situação de Encerramento, por ano de notificação, dos óbitos por/com TB que foram notificados previamente no Sinan, Brasil. .................................................................. 53

Tabela 2: Comparativo entre o percentual dos tipos de encerramento antes e depois da correção pelo relacionamento entre Sinan e SIM. Brasil, 2005 e 2006. ................................. 54

Artigo 1: O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil Tabela 1: Proporção de pares encontrados segundo os passos de blocagem no relacionamento entre o SIM (2006) e o Sinan (2001 a 2006) - Brasil. ........................................................... 74

Tabela 2: Proporção dos óbitos por/com TB subnotificados no Sinan por região / unidade federada - Brasil, 2006. ........................................................................................................ 75

Tabela 3: Comparação entre o efeito da remoção de duplicidade e o acréscimo dos óbitos subnotificados no Sinan. Brasil, 2001-2006. ......................................................................... 76

Artigo 2: Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho do programa de controle da Tuberculose Tabela 1: Percentual dos óbitos subnotificados segundo características dos indivíduos. SIM (2006) - Brasil. ................................................................................................................... 104

Tabela 2: Média e desvio-padrão das variáveis contextuais por situação de notificação - Brasil. ................................................................................................................................ 105

Tabela 3: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica nulo e somente com as variáveis dos indivíduos (nível 1), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006. .......................... 107

Tabela 4: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica que contêm as variáveis dos indivíduos (nível 1) e uma das variáveis dos municípios (nível 2), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006. ...................................................................................................................... 108

15

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à

Saúde

CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

DASIS – Departamento de Análise da Situação em Saúde

DO – Declaração de Óbito

DOTS - Directly Observed Treatment Short-Course

EM – Expectation-Maximisation

ESF – Estratégia de Saúde da Família

HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS – Ministério da Saúde

NTP – National TB Programme

OMS – Organização Mundial da Saúde

ONG – Organizações Não Governamentais

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PCT – Programa de Controle da Tuberculose

PNCT – Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Sinan – Sistema de Informação de Agravos de Notificação

Sinan-TB – Sistema de Informação de Agravos de Notificação para Tuberculose

Sinan-AIDS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação para AIDS

SIH-SUS – Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde

SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade

SUS - Sistema Único de Saúde

TB – Tuberculose

TBMR – Tuberculose Multirresistente

TDO – Tratamento Diretamente Observado

UBS – Unidade Básica de Saúde

US – Unidades de Saúde

16

CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO

1.1. Tuberculose: um problema mundial

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da população mundial está

infectada pelo mycobacterium tuberculosis, em risco de desenvolver a doença (BRASIL,

2005a). Foram estimados 8,3 milhões de casos novos ocorrendo anualmente, sendo 95%

desses, assim como 98% dos óbitos concentrados nos países em desenvolvimento. Cerca de

1,8 milhões de mortes ocorrem por ano no mundo e 230 mil devido à associação

tuberculose/HIV. O segmento da população em idade economicamente ativa (15-50 anos)

representa 75% dos casos (HARRIES, 2004).

Em 1993, a OMS declarou a situação da tuberculose (TB) como uma emergência mundial

devido ao recrudescimento da doença nos países desenvolvidos e sua expansão nos

continentes asiático e americano. Essa condição foi atribuída à desigualdade social, ao

advento da AIDS, ao envelhecimento da população e aos grandes movimentos migratórios

(RUFFINO-NETTO, 2002; FAÇANHA, 2006). Como principal medida para o controle da

doença, visando à diminuição do abandono e do óbito por TB além do aumento da cura dos

doentes, propôs-se então a estratégia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS).

Esta contempla seis componentes: compromisso político, detecção de casos por baciloscopia,

esquemas de tratamento padronizados, tratamento diretamente observado (TDO), suprimento

regular e ininterrupto dos medicamentos padronizados e sistema de registro / notificação dos

casos (WHO, 2008a).

17

A importância dessa estratégia é tornar a cura não só uma responsabilidade do doente, mas,

também, um compromisso entre este e o serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. O

governo deve tornar o controle da TB uma prioridade política dando todas as condições

lógicas e estratégicas necessárias a esse caminho.

A parceria STOP-TB, formada por organismos internacionais de alto nível científico e/ou

poder econômico envolvido na luta contra a TB, à frente a OMS, desenvolveu o Global Plan

STOP-TB cuja meta é reduzir drasticamente o ônus da TB até 2015, de acordo com as Metas

das Nações Unidas de Desenvolvimento do Milênio e os objetivos da parceria STOP-TB

(RUFFINO-NETTO, 2002; WHO, 2006). Apresenta uma esperançosa concepção que almeja

um mundo livre de TB, mediante o cumprimento de metas. Essas contemplam, até 2015, deter

e começar a reverter a incidência, reduzir em 50% a prevalência e as mortes, em relação a

1990 e, até 2050, eliminar a TB como problema de saúde pública, ou seja, limitá-la a 1 caso

para cada 1 milhão de habitantes (TEIXEIRA, 2006; WHO, 2006). Propõe que para o alcance

dos objetivos, os programas de controle da TB de todo o mundo devem sustentar altos níveis

de taxa de detecção de casos e cura dos doentes (maior que 70% e 85% respectivamente). O

Global Plan estimula o compromisso político, apoio financeiro, intervenção efetiva,

envolvimento do paciente, participação de comunidade, pesquisa e desenvolvimento de novas

ferramentas voltadas para o controle da TB (drogas, diagnóstico ou vacinas) nos países

(WHO, 2006).

A cada ano a OMS publica estimativas sobre a incidência, prevalência e mortalidade por TB e

outras tendências temporais para cada país do mundo (WHO, 2009). A metodologia utilizada

para estimar a incidência leva em consideração estudos de coorte longitudinais, avaliação da

completude dos casos reportados, mensuração de prevalência de infecção ou doença ativa e

mortalidade por TB. Para a estimativa de mortalidade é considerado o número de óbitos que

18

constam no sistema de registro vital, autópsia verbal, incidência de TB e taxa de letalidade

(DYE, 2008; KORENROMP, 2009).

1.2. O Cenário Brasileiro

O Brasil ocupa a 19ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de TB no

mundo e contempla 35% dos casos notificados na Região das Américas (WHO, 2010). Em

1996, o Ministério da Saúde (MS) lançou o Plano Emergencial para o Controle da

Tuberculose. O referido plano tinha como objetivo aumentar a efetividade das ações de

controle através da implementação de atividades específicas em 230 municípios prioritários

onde se concentravam 75% dos casos estimados para o Brasil, visando diminuir a transmissão

do bacilo na população até 1998. A escolha destes municípios prioritários baseou-se em

critérios de magnitude epidemiológica da TB e da AIDS, tamanho da população, bem como

informações operacionais de taxa de cura abaixo de 85%, abandono acima de 10% e índice de

sem-informação de resultado de tratamento acima de 5% (RUFFINO-NETTO, 2002;

GONÇALVES & PENNA, 2007; BRASIL, 2007a).

Em 1998, a TB foi declarada como prioridade nacional com o lançamento do Plano Nacional

de Controle da Tuberculose que tem como objetivo aumentar a cobertura das atividades do

Plano Emergencial para todos os 5.500 municípios. O MS reconhece que a condição essencial

é a articulação e a complementaridade de ações dos três níveis de gestão do SUS (União,

Estados e Municípios) e recomenda a implantação do DOTS, formalmente oficializado em

1999 por intermédio do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Em 2001,

por meio do Plano Nacional de Mobilização para Eliminação da Hanseníase e Controle da

Tuberculose, é reconhecida a importância de horizontalizar o combate à TB, estendendo-o

para todos os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, visa à integração do

19

controle da TB com a atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS) e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) para garantir a efetiva ampliação do

acesso ao diagnóstico e tratamento.

Além disto, o referido plano enfatiza a necessidade do envolvimento de organizações não-

governamentais (ONG) e de parcerias com organismos nacionais (Universidades, Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Rede-TB, Parceria Brasileira de Luta contra a TB) e

internacionais de combate à TB. Essas três ações prioritárias constituem o Plano Brasileiro

para o alcance das metas da OMS de detectar 70% dos casos existentes e tratar com êxito 85%

dos casos bacilíferos diagnosticados. Em consequência, reduzir a taxa de abandono, evitando

o surgimento de bacilos resistentes e contribuindo para o efetivo controle da TB no país

(WHO, 2006; BRASIL, 2008b).

Segundo estimativas da OMS, o Brasil teria uma incidência anual de 48 casos por 100 mil

habitantes (92 mil casos novos/ano), uma taxa de incidência da forma pulmonar positiva de

26/100 mil habitantes (49 mil casos novos/ano) e a taxa de mortalidade de 4,4/100 mil

habitantes (8,4 mil casos/ano). Entretanto, em 2008, segundo dados enviados pelo PNCT à

OMS, a incidência de TB no Brasil foi de 39/100 mil habitantes (aproximadamente 75.000

casos novos) para todas as formas, 20/100 mil habitantes para pulmonares positivos

(aproximadamente 38.000 casos novos) e uma taxa de mortalidade de 2,4/100 mil habitantes

(4,5 mil casos). Esta diferença é atribuída ao fato do país apresentar uma taxa de detecção de

78% (WHO, 2009).

Devido à grande diversidade social, econômica e cultural do Brasil existem cidades no país

que apresentam incidências superiores a outros países com alta carga da doença. Um exemplo

é o município de Fortaleza (115 casos novos/100 mil habitantes), que apresenta incidência

maior que países como Índia (107 casos novos/100 mil hab.) e Paquistão (110 casos

novos/100 mil hab.). Por outro lado, capitais como Palmas (18 casos novos/100 mil hab.),

20

Brasília (16 casos novos/100 mil hab.) e Goiânia (15 casos novos/100 mil hab.) possuem

incidências semelhantes à de países da Europa, como Finlândia (18 casos novos/100 mil

hab.), Itália (14 casos novos/100 mil hab.) e Suíça (18 casos novos/100 mil hab.) (WHO

2008b; BRASIL, 2009).

Quando se analisa a taxa de mortalidade, o Brasil apresenta valores próximos a países como

Hungria, Japão, Panamá e Portugal (3 óbitos/100 mil hab.). No entanto, em estados como Rio

de Janeiro e Pernambuco, esse indicador se aproxima do dobro da média nacional, 5,35 e 4,39

óbitos/100mil hab., respectivamente, e pode ser comparado a Bulgária, Estônia, Arábia

Saudita, Turquia e Venezuela (5 óbitos/100 mil hab.) (BRASIL, 2006b; WHO, 2008b).

1.3. Vigilância Epidemiológica da Tuberculose

No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica foi instituído em 1975, baseado

na Lei nº 6.259, e regulamentado, em 1976, pelo Decreto nº 78.231. Através desse

instrumento legal, um conjunto de doenças de importância sanitária para o país constante da

Lista Brasileira de Doenças de Notificação Compulsória passou a ter prioridade, tornando-se

obrigatória sua notificação, que constitui uma atribuição da área de saúde, principalmente do

profissional médico responsável pela suspeita clínica (ALVANHAN, 2001; BRASIL, 2005a;

GONÇALVES, 2006).

Por meio da portaria MS nº 314/GM de 27/08/1976, a TB se tornou uma doença de

notificação compulsória, um passo essencial para o controle da doença e avaliação da

incidência local e nacional. Pela Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, que institui o SUS,

vigilância epidemiológica é “o conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a

detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de

saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção

21

e controle de doenças e agravos.” (Ministério da Saúde, 1990, p.3). Diante desse novo

conceito, a vigilância epidemiológica passa a incorporar a adoção de medidas de prevenção e

controle (ALVANHAN 2001; SANTOS, 2005). Para a TB, o principal objetivo da vigilância

epidemiológica é identificar as possíveis fontes de infecção (BRASIL, 2009).

Com o objetivo de coletar, transmitir e disseminar dados sobre doenças de notificação foi

desenvolvido na década de 90, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),

que se torna a principal fonte de dados para a vigilância epidemiológica da TB nas instâncias

federal, estadual e municipal (LAGUARDIA, 2004; BRASIL, 2007d). Esse sistema tem

caráter nacional, contínuo, descentralizado e universal. No caso da TB, atende a uma dada

racionalidade e lógica, que possui como eixo delineador a definição de caso. Engloba, além da

notificação, a investigação desse agravo e sua implantação significou um importante avanço,

na medida em que favoreceu a uniformização dos bancos de dados e das análises

epidemiológicas sobre essa doença no país (MENDES, 2000; NATAL, 2000; DA CRUZ,

2003; FAÇANHA, 2003; SOUZA, 2005).

Ao longo dos anos, o Sinan tem passado por diversas atualizações no sentido de corrigir suas

imperfeições e de continuamente adequá-lo às novas demandas da vigilância epidemiológica.

Embora todos os municípios brasileiros enviem suas notificações ao Sinan, a entrada direta de

dados informatizados ocorre em cerca de 70%. A atualização das bases dos níveis

hierárquicos superiores é realizada rotineiramente por meio de transferências verticais de

dados. As normas de operacionalização e a definição das atribuições das três esferas de

governo estão regulamentadas em documentos oficiais e disponíveis aos usuários (BRASIL

2007d).

Um caso de TB deve ser notificado no Sinan no momento em que recebe o diagnóstico. A

partir daí inicia-se o tratamento do mesmo e o acompanhamento até o encerramento do caso

(BRASIL 2005a). A fase de acompanhamento inclui a realização de exames complementares,

22

como baciloscopias de controle e teste anti-HIV, forma como o tratamento está sendo

realizado (se diretamente observado ou autoadministrado), informações sobre intercorrências

medicamentosas e tipo de encerramento obtido. Durante essa etapa, as unidades de saúde

(US) responsáveis pelo caso devem informar esses dados ao primeiro nível informatizado

(município ou distrito sanitário) para que haja alimentação do Sinan. Para isso, esse deve

enviar mensalmente às US o Boletim de Acompanhamento dos casos de TB (Anexo 7.2).

As possíveis situações de encerramento de um caso de TB no Sinan são: cura, abandono de

tratamento, óbito por TB, óbito por outras causas, transferência e TB Multirresistente

(TBMR) (BRASIL, 2007b).

Apesar do Sinan ser o principal instrumento para coleta e análise dos dados nacionais de TB,

outros sistemas públicos permitem a obtenção de informações epidemiológicas e

sociodemográficas subsidiando diversas esferas de gestão pública na definição de prioridades

que visem à prevenção e controle do agravo. O Sistema de Informação sobre Mortalidade

(SIM) foi criado em 1975 visando à obtenção de dados de mortalidade de forma regular e

abrangente no Brasil através do preenchimento das Declarações de Óbito (DO) (Anexo 7.3)

(BRASIL, 2008). Considerando que a mortalidade e a letalidade da TB são parâmetros

importantes para a avaliação da gravidade da endemia, do retardo na detecção de casos, do

início do tratamento e da sua efetividade, a utilização do SIM é de extrema relevância para

avaliar o sistema de vigilância vigente da TB (FAÇANHA, 2006). Além disso, até 2006, a

avaliação da mortalidade por TB só poderia ser feita pelo SIM, uma vez que o Sinan

apresentava o desfecho óbito sem distinguir a ocorrência do mesmo por TB ou por outra causa

(BIERRENBACH, 2007a).

Além do SIM, existem outros sistemas que fornecem uma grande variedade de informações

sobre a TB no país como o Sistema de Informação Ambulatorial, o Sistema de Informação de

Programação de Medicamentos Tuberculostáticos e o Sistema de Informação da Atenção

23

Básica. Esses fazem uso dos dados de forma agregada, ao passo que, o Sistema de Informação

Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e o Sistema de Vigilância Epidemiológica

para Tuberculose Multirresistente permitem a realização de análises individuais.

1.4. Importância da qualidade dos dados

Para atuar em vigilância epidemiológica, no entanto, é necessário dispor de informações

fidedignas relativas às questões epidemiológicas e de caráter administrativo, uma vez que

estas se constituem no fator desencadeador do processo informação-decisão-ação. Tríade que

possibilita o desencadeamento de intervenções oportunas e efetivas, a partir de um indício ou

suspeita de caso de alguma doença ou agravo (BRANCO, 1996; BRASIL, 2005a).

Informações precisas, completas e oportunas de natureza epidemiológica representam

insumos essenciais para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de

saúde, especialmente em países e regiões de ampla desigualdade socioeconômica (ROMERO

& CUNHA, 2007).

Segundo metodologia proposta pelo Center for Disease Control and Prevention dos Estados

Unidos, um dos atributos a ser avaliado num sistema de vigilância em saúde é a qualidade dos

dados (CDC, 2001). De acordo com avaliações internacionais, a qualidade do sistema de

vigilância do Brasil, foi considerada de ruim a intermediária no ano de 1997, em relação à

disponibilidade dos dados que permitam corretos cálculos de incidência, prevalência, taxas de

cura e mortalidade de TB (VAN DER WERF & BORGDORFF, 2007). Outras pesquisas

demonstraram que a má qualidade dos sistemas de informações em saúde constitui importante

limitação para a análise e compromete a confiança nos dados (BARROS, 2002; WINKLER,

2004; BIERRENBACH, 2007). Uma avaliação nacional realizada pelo PNCT entre os anos

de 2001 a 2006 verificou uma pior qualidade de preenchimento das variáveis que dizem

24

respeito ao acompanhamento do caso principalmente nos anos de 2005 e 2006 (MALHÃO,

2010). Um estudo que realiza avaliação da completude dos dados do Sinan no estado do

Espírito Santo entre os anos de 2001 a 2005 demonstrou que o preenchimento de grande parte

das variáveis selecionadas era classificado como regular (entre 70 a 89% de completitude), de

acordo com os critérios de qualidade do Sinan (BRASIL, 2004b). Este estudo ressalta,

também, a pior qualidade de preenchimento nos municípios prioritários para TB do estado

(MOREIRA & MACIEL, 2008). Quanto à consistência dos dados, uma avaliação do sistema

de vigilância do PNCT realizada em 2005 demonstrou que 45,1% das notificações no ano de

2001 apresentavam inconsistência quando se analisava o tipo de entrada do caso no sistema e

o tratamento proposto. Esse comportamento, porém, foi alterado ao longo dos anos, passando

a 18,4% em 2005 (BRASIL, 2005b).

Segundo a OMS, alguns critérios que garantam a qualidade do sistema de vigilância da TB

são avaliados para que possa servir como fonte de informação no cálculo de estimativas.

Esses incluem: boa cobertura, ausência de duplicidades, ausência de erros de classificação dos

casos, dados consistentes interna e externamente (WHO, 2009).

No Brasil, o Sinan permite que o paciente de TB seja notificado diversas vezes durante a vida.

Como o tratamento da doença é longo (em média, seis meses) e sofre importante influência de

características dos indivíduos, recaídas e o abandono de tratamento podem ocorrer. Além

disso, para que o paciente não deixe de ser notificado durante o tratamento, recomenda-se que

todas as US que atendam o caso façam a sua notificação (BRASIL, 2007d). Dessa forma, se,

por alguma intercorrência durante o tratamento, um paciente for atendido por uma US

diferente daquela que faz tratamento regular, o mesmo será notificado outra vez. Essas

múltiplas entradas auxiliam na vigilância da doença, pois pode alertar, por exemplo, que casos

que retornaram após abandono necessitem de mudança do esquema de tratamento. Devido a

esse fato, as duplicidades constituem uma importante parcela das notificações de TB no

25

sistema. Para o nível nacional, esse fato é um dos maiores obstáculos no que diz respeito à

qualidade dos dados de notificação do país.

Coerente com as normas da vigilância epidemiológica, o Sinan dispõe de rotinas específicas

(duplicidade e vinculação) para manejo de registros de pacientes de TB notificados mais de

uma vez e de ferramentas próprias que facilitam a identificação de possíveis duplicidades e a

realização de procedimentos para solucioná-las. Bierrenbach (2007) concluiu que essas

rotinas não devem ser executadas com a devida frequência e/ou o devido cuidado pelos

usuários do sistema, especialmente nos municípios, ao demonstrar uma redução de 9,4% na

taxa de incidência do Brasil em 2002 quando as duplicidades indevidas foram removidas.

A cobertura do sistema de vigilância epidemiológica refere-se à proporção dos casos ou

eventos que se consegue captar em relação ao que realmente ocorre na população. Como

diversas doenças não apresentam manifestações clínicas na sua evolução, os sintomáticos são

apenas uma parcela do total de casos que realmente acontecem. Entre os sintomáticos, ainda,

alguns não procuram ou não tem acesso ao serviço de saúde para tratamento. Daqueles que

chegam até o serviço, uma proporção desses pode não ter acesso ao diagnóstico correto. E,

mesmo entre aqueles que conseguem, podem ainda ocorrer casos não registrados no sistema

de informação sobre aquela doença ou agravo. Dessa forma, os casos diagnosticados e

informados representam apenas uma parcela do que acontece da doença na população

(ANDRADE & SOARES, 2001).

A subnotificação de um caso de doença de notificação compulsória refere-se àquele caso que,

tendo preenchido os critérios estabelecidos pela vigilância e sido identificado pelo

profissional de saúde, não foi notificado ao serviço de saúde pública, ou não foi notificado

dentro de um período de tempo estabelecido (MODESITT, 1990). No mundo, estima-se uma

subnotificação de casos de AIDS variando de 10 a 43% (BRASIL, 2004b). Para a TB, um

estudo realizado em Nova Iorque em 1992, evidenciou que 41% das declarações de óbito que

26

apresentavam TB como causa básica ou associada ao óbito não tinham sido notificadas à

agência de controle de TB local (WASHKO & FRIEDEN, 1996).

No Brasil, estudos demonstraram taxas de subnotificação de casos de AIDS variando de 15 a

46% (BRASIL, 2004b). Uma investigação realizada em 1998, utilizando os dados do Sinan e

do SIM do estado do Rio de Janeiro, evidenciou que dos 1.146 óbitos por TB registrados no

SIM apenas 41,7% haviam sido notificados no Sinan entre 1995 e 1998 (SELIG, 2004). Da

mesma forma, uma investigação semelhante foi realizada em Fortaleza, onde se verificou que

apenas 33,4% dos óbitos ocorridos entre 1999 a 2003 foram notificados no Sinan no período

de 1995 a 2003 (FAÇANHA, 2006).

1.5. Subnotificação e o relacionamento entre bases de dados

A utilização dos sistemas de informação em saúde nacionais permite que possíveis problemas

relacionados à qualidade da informação, como a subnotificação, sejam reconhecidos e

solucionados. Ao se comparar os dados do Sinan à base do SIM, espera-se que o sistema de

vigilância da TB tenha o registro de todos os óbitos que referem TB como uma das causas na

DO. Caso contrário, pode ser um indicativo de subnotificação. Uma das técnicas para

identificar subnotificação é o relacionamento das bases de dados do Sinan aos outros sistemas

de informação em saúde. O interesse em relacionar registros em diferentes bases de dados

veio aumentando nas últimas décadas devido à grande disponibilidade de bases de dados

informatizadas. Essa técnica visa monitorar a ocorrência de um evento de interesse ou ampliar

a quantidade de informação a ser obtida a cada unidade de estudo a partir da combinação de

bases qualitativamente distintas (TEIXEIRA, 2006). Por meio do relacionamento das bases de

dados, pode-se investigar e quantificar os casos que não são detectados ou são ignorados pelo

sistema de vigilância do agravo, sugerindo a identificação do caso de forma inoportuna. Com

27

esse objetivo, já foram utilizados, por exemplo, o SIM (FAÇANHA, 2003; SELIG, 2004;

TEIXEIRA, 2006), o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (CAVALCANTE, 2005;

DRUMOND, 2008), o Sinan para AIDS (BRASIL, 2004; CARVALHO, 2007) e o SIH-SUS

(FERREIRA, 1999; TEIXEIRA, 2006).

1.6. Fatores associados ao óbito e à subnotificação

No processo particular de saúde-doença da TB, a mortalidade constitui um dos indicadores de

saúde que mais traduz o enlace do social com o biológico (VICENTIN, 2002). Estudos têm

demonstrado que o analfabetismo, desemprego, desigualdade social e de renda, acesso

deficiente a bens e serviços básicos e vulnerabilidade familiar aumentam o risco de um

desfecho adverso relacionado à TB (SOUZA, 2000; HOLTGRAVE, 2002; WAALER, 2002;

MUNCH, 2003; CHAN-YEUNG, 2005; ALBUQUERQUE, 2007). Além disso,

características relacionadas ao tratamento anterior como abandono de tratamento,

multirresistência e coinfecção TB/HIV têm mostrado associação com os óbitos dos casos de

TB. Por outro lado, a mortalidade traduz também os efeitos da ação do componente

institucional, sendo um bom indicador da eficiência do aparato destinado ao trabalho de

controle da doença e da operação do mesmo (VICENTIN, 2002). No entanto, poucos são os

trabalhos publicados na literatura científica que relacionam a qualidade dos serviços de saúde

e o desfecho do paciente com TB. Um estudo realizado por Oliveira (1991) concluiu que

deficiências técnico-administrativas diagnosticadas em unidades da rede pública em

Campinas, em 1987, foram os principais obstáculos a regularidade do tratamento. Uma

investigação realizada na mesma cidade, entre os anos de 1993 e 1994, apontou para a

ocorrência de algumas irregularidades atribuídas ao serviço durante o tratamento anterior de

pacientes com TB que reingressaram. Dos casos que abandonaram o tratamento, 24% não

28

foram orientados adequadamente quanto à duração do mesmo e 27,6% dos casos que

reingressaram por recidiva tiveram falhas no agendamento das consultas de retorno do

tratamento anterior (OLIVEIRA & MOREIRA FILHO, 2000).

A mortalidade é um importante indicador de insucesso no controle da TB e por isso, diversos

estudos consideram o encerramento dos casos na avaliação do programa de controle de TB

(PCT) a nível local (NORA & PATROCLO, 2002; DE OLIVEIRA, 2005; DE OLIVEIRA,

2007; GONÇALVES & PENNA, 2007). No entanto, não investigam a subnotificação como

um indicador de qualidade do PCT.

Uma avaliação da qualidade da vigilância epidemiológica da TB em municípios brasileiros

verificou que entre os anos de 2001 a 2003, aproximadamente um terço dos municípios

brasileiros apresenta condições precárias de vigilância da TB. Além disso, destacou que

regiões com mais casos da doença tiveram muitos municípios com ações de controle

aparentemente insuficientes, podendo indicar para a existência de áreas de subnotificação

(BRAGA, 2007).

Outros estudos mostram que a subnotificação está significantemente associada aos aspectos

estruturais e organizacionais dos hospitais, do próprio fluxograma do Sinan e da organização

do SUS. Uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro em 1996 verificou que 44,6% dos óbitos

hospitalares por AIDS não foram notificados no Sinan, um percentual maior quando

comparado às internações em que o paciente recebeu alta (42,8%) (FERREIRA, 1999).

Ferreira et al (2000) não encontrou associação entre as variáveis individuais (idade, estado

civil, escolaridade, ocupação e gravidade da doença) e subnotificação dos casos de AIDS. No

entanto, mostrou associação com a área de residência do caso, natureza jurídica dos hospitais

onde os pacientes foram internados e a presença do setor de vigilância epidemiológica no

hospital. Um estudo realizado por Lemos e Valente (2001) também evidenciou que os óbitos

29

por AIDS ocorridos nas unidades privadas apresentaram chance maior (OR= 2,58) de não ter

sido notificado quando comparados a unidades classificadas como de referência.

30

CAPÍTULO II OBJETIVOS

Geral:

• Analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB que ocorreram em 2006 no Sinan e

os fatores associados a esse evento.

Específicos:

• Verificar a qualidade do preenchimento da situação de encerramento por óbito no

Sinan;

• Demonstrar como o relacionamento entre bases de dados é uma estratégia que pode

ser utilizada visando à melhoria da qualidade do preenchimento da situação de

encerramento no Sinan;

• Quantificar a proporção de subnotificação dos óbitos por/com TB por estado de

residência;

• Analisar a associação entre variáveis individuais e contextuais (município de

residência e desempenho dos programas municipais de controle da tuberculose) e a

subnotificação dos óbitos por/com TB.

31

CAPÍTULO III MATERIAIS E MÉTODOS

3.1. Desenho de estudo

Trata-se de um estudo seccional para o qual a base de dados do SIM foi relacionada com a

base de dados do Sinan empregando-se o método de relacionamento probabilístico de

registros, visando analisar os óbitos por/com tuberculose subnotificados no Sinan e identificar

fatores que possam estar relacionados à ocorrência da subnotificação.

3.2. População de estudo

A população de estudo foi constituída de todos os óbitos relacionados à TB registrados no

SIM como causa básica ou associada.

3.3. Critérios de Inclusão

Segundo a décima versão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas

relacionados à saúde (CID-10 – 10ª revisão), os códigos referentes à TB estão compreendidos

no intervalo de A15 a A19.

Foram selecionados os óbitos ocorridos no Brasil registrados no SIM no ano de 2006 que

apresentaram os códigos referentes à TB como causa básica ou associada ao óbito. Foram

incluídas, também, no estudo todas as notificações de TB registradas no Sinan nacional cujo

ano de notificação estivesse entre 2001 a 2006.

32

3.4. Fonte dos Dados

Os dados foram trabalhados a partir de duas fontes de informação: Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (Sinan), por ser o sistema nacional de notificação para a TB e o

Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), por ser o sistema oficial de mortalidade do

Brasil. As bases de dados identificadas foram cedidas pelo PNCT e pelo Departamento de

Análise da Situação em Saúde (DASIS) do Ministério da Saúde, respectivamente.

3.5. Relacionamento probabilístico de bases de dados

O fato das bases de dados relacionadas neste estudo não possuírem um campo identificador

unívoco justifica o emprego do método do relacionamento probabilístico de registros

(probabilistic record linkage). Este, é baseado na utilização conjunta de campos comuns

presentes nas bases analisadas (ex. nome, data de nascimento) – que irão compor a chave de

identificação – para estimarem-se as probabilidades de determinados registros nas duas bases

pertencerem às mesmas pessoas. Dessa forma, é possível verificar o quanto é provável que

um par de registros se refira ao mesmo indivíduo (TEIXEIRA, 2006).

O relacionamento probabilístico envolve três processos (CAMARGO & COELI, 2000;

CAMARGO & COELI, 2007).

1) Padronização: Consiste na realização de rotinas e normas para a uniformização dos campos

comuns a serem empregados no relacionamento e aplicação de algoritmos para a comparação

aproximada de cadeias de caracteres, de modo que erros fonéticos e de grafia sejam

contornados, minimizando sua influência no processo de pareamento dos registros;

33

2) Blocagem: Permite a divisão das bases de dados em blocos mutuamente exclusivos, sendo

as comparações restritas a um mesmo bloco, otimizando, assim, o número de comparações

entre registros (CAMARGO & COELI, 2002);

3) Pareamento: Baseia-se na construção de escores que indicam o grau de concordância entre

registros de um mesmo par a partir de uma determinada estratégia de blocagem. Além disso,

permite a definição de limiares para a classificação dos pares de registros relacionados em

verdadeiros, não-pares e duvidosos. Em um momento posterior, a revisão manual dos pares

duvidosos visa à classificação dos mesmos em verdadeiros e não-pares.

3.5.1. Remoção de registros indevidamente duplicados no Sinan

Antes de iniciar o relacionamento entre o SIM e o Sinan, registros de casos de TB

indevidamente duplicados na base de dados, foram removidos. Para isso, também utilizou-se

o relacionamento probabilístico de registros.

Na padronização, foi corrigido o conteúdo das variáveis nome do paciente e nome de mãe

visando aumentar a probabilidade de pareamento automático. Este processo objetivou:

corrigir erros de datilografia óbvios, eliminar ou substituir caracteres estranhos, remover

acentos e registros com falta de informação no nome de paciente e nome de mãe de paciente.

A blocagem e o pareamento de registros foram realizados utilizando o software LinkPlus 2.0.

Os registros foram blocados por sexo e o pareamento foi feito utilizando as seguintes

variáveis: nome do paciente, nome de mãe e data de nascimento. O software fez estimativas

para cada par de registros pareados em que os valores mais altos apresentam maior

probabilidade de serem pares verdadeiros (sendo 27 o valor mais elevado). O nome do

paciente foi a variável que contribuiu mais expressivamente para o valor do escore global

seguido pelo nome da mãe e a data de nascimento.

34

Registros pareados que apresentaram escore inferior a 5 foram considerados não-pares

enquanto que os escores que variaram de 5,1 a 14 foram revisados manualmente para verificar

se pertenciam ao mesmo paciente e, caso houvesse necessidade, fossem reclassificados.

Outras variáveis como endereço, data de diagnóstico, data de notificação, município de

notificação e unidade de saúde de notificação foram utilizadas para facilitar o processo de

revisão manual realizado por cinco pesquisadores treinados.

Uma programação de expressões regulares foi construída e utilizada para ajudar a automatizar

as comparações que eram muito prováveis de serem pares verdadeiros. As variáveis endereço

e data de notificação foram consideradas decisivas na conclusão da classificação dos pares.

Cerca de 1% dos registros duvidosos foram revisados posteriormente entre os pesquisadores

para o cálculo do Kappa, cuja concordância foi de 0,94.

Uma adaptação do algoritmo desenvolvido por Bierrenbach (2007) foi utilizado seguindo o

manual do Sinan versão NET (BRASIL, 2007d). Os registros foram classificados em seis

categorias mutuamente exclusivas: duplicidade verdadeira, retorno após abandono, recaída

após cura, transferência entre unidades de saúde, inconclusivo e casos com dados faltantes.

Depois de classificação, os registros foram excluídos ou permaneceram no banco de dados,

dependendo da sua classificação. Registros classificados como recaídas, retorno após

abandono, inconclusivos ou com dados faltantes foram mantidos na base de dados. Registros

com duplicidade verdadeira foi mantido apenas o mais antigo ou o mais completo se a data de

notificação foi igual. Para transferências entre US, foi vinculada a informação contida na parte

de notificação/investigação do registro mais antigo com informação contida na parte de

acompanhamento da mais recente.

A descrição detalhada e todos os resultados encontrados foram descritos por Bierrenbach

(2010).

35

3.5.2. Relacionamento Sinan e SIM

Foram selecionadas nas bases de dados originais as variáveis necessárias para a realização do

relacionamento com o objetivo de gerar um arquivo simplificado para otimizar o

processamento, e não trabalhar com todos os dados do indivíduo. São elas: Sinan - número da

notificação, município de residência, UF de residência, nome do paciente, data de nascimento,

sexo, nome da mãe, logradouro, número, complemento, bairro, ano de nascimento; SIM -

número da DO, data da DO, UF de residência, município de residência, nome do paciente,

data de nascimento, sexo, nome da mãe, logradouro, número, complemento, bairro e ano de

nascimento.

O código de identificação de um registro no Sinan é mais complexo que no SIM, pois é

formado pelo conjunto de quatro campos (código do município de notificação, data de

notificação, número de notificação e agravo) (BRASIL, 2007d). Dessa forma, optou-se por

criar uma variável na base de dados do Sinan chamada de “id”, que ordenou e numerou os

registros de forma única com o objetivo de facilitar a reconstrução da base de dados original

após o relacionamento.

Para o relacionamento, foi empregada a terceira versão do programa Reclink.

Foram necessários alguns ajustes nas bases de dados do SIM para a adequada execução do

relacionamento probabilístico. Inicialmente, um arquivo foi criado para a remoção de

caracteres estranhos que poderiam comprometer o processo de relacionamento. Através dele,

aspas, acentos e expressões como: desconhecido, não informado, homem negro ou mulher

branca puderam ser retirados dos arquivos. Após essa etapa, a padronização das bases

transformou as variáveis eleitas que foram utilizadas no processo de blocagem e pareamento

de forma que os campos fossem mantidos idênticos nos dois arquivos. A data de nascimento

foi padronizada para o formato AAAAMMDD, sendo posteriormente dividida no componente

36

ano. O campo nome foi processado visando à transformação de todos os caracteres alfabéticos

da forma minúscula para a maiúscula, a eliminação de caracteres de pontuação e a eliminação

de espaços em branco no início do campo. Além disso, este campo foi fracionado nos

componentes: primeiro nome, último nome, as iniciais dos nomes do meio e os apêndices (ex:

Jr., Neto). O código fonético soundex de parte do nome (primeiro e/ou último) é uma

alternativa utilizada para minimizar o custo do processamento e a perda de pares verdadeiros

durante a blocagem. É constituído por quatro dígitos, sendo o primeiro representado pela

primeira letra da palavra a ser codificada enquanto as demais são dígitos numéricos

codificados segundo regras que buscam minimizar erros fonéticos e de grafia (CAMARGO &

COELI, 2007).

Sequencialmente foram utilizados seis passos de blocagem com a combinação dos campos:

1 - Soundex (primeiro nome) + soundex (último nome) + sexo + unidade federada de

residência;

2 - Soundex (primeiro nome) + sexo + unidade federada de residência;

3 - Soundex (último nome) + sexo + unidade federada de residência;

4 - Soundex (primeiro nome) + sexo;

5 - Unidade federada de residência + sexo;

6 - Município de residência + sexo.

Iniciou-se com uma chave de relacionamento mais restrita e com posterior diminuição da

restrição buscando-se minimizar a perda de pares, ou seja, a ocorrência de falso-negativo.

Em todos os passos foram empregados para comparação e cálculo de escores, os campos

nome do paciente completo, nome da mãe completo e data de nascimento.

A estimação de parâmetros constitui um dos aspectos mais importantes no emprego de

técnicas de relacionamento. Entre as várias formas de se estimar parâmetros em modelos

estatísticos, o software Reclink o faz mediante a aplicação do algoritmo EM (Expectation-

37

Maximisation) (JUNGER, 2006). Por meio das rotinas Gera Matriz, com fração amostral de

5%, e Parâmetros, novos valores foram estimados para as bases de dados utilizadas. O

pareamento de registro considerou para os dois bancos de dados, o nome do paciente

(probabilidade de acerto: 97,7984; probabilidade de erro: 0,00158924 e limiar: 85%), nome da

mãe (probabilidade de acerto: 75,3206; probabilidade de erro: 0,00820691 e limiar: 85%) e

data de nascimento (probabilidade de acerto: 96,5851; probabilidade de erro: 1,67448 e

limiar: 65%). Estes foram utilizados para cada passo automatizado. O limite máximo e o

limite mínimo dos escores estabelecido foram 19,7907 e -12,3714 respectivamente. Os

escores superiores a 12,4 foram considerados pares enquanto que os inferiores a - 9,7 foram

considerados não-pares, permanecendo o restante como pares duvidosos. Foi realizada a

revisão manual dos pares duvidosos ao final de cada passo por um único pesquisador,

obedecendo aos seguintes critérios de desempate: nome do paciente, nome da mãe, data de

nascimento e município de residência.

Foi calculado o percentual de subnotificação para o Brasil, por região e por unidade de

federação.

Para avaliar como o relacionamento entre bases de dados poderia contribuir para a melhoria

da qualidade do encerramento dos casos no Sinan foi realizado um recorte de apenas dois

anos para análise (2005 e 2006). Esse período foi selecionado devido à possibilidade de

modificação dos dados referentes ao encerramento no Sinan e porque não há como assegurar

que a notificação anterior a esse período pertenceu a mesma infecção que causou o óbito. Os

casos foram agrupados de acordo com a situação de encerramento registrada no Sinan:

ignorado/branco, cura, abandono de tratamento, óbito por tuberculose, óbito por outras

causas, transferência e tuberculose multirresistente (TBMR), e após o relacionamento das

bases de dados, foram recalculados os percentuais de encerramento.

38

3.6. Fatores associados à subnotificação: Uso do modelo hierárquico.

O reconhecimento de que os determinantes sociais influenciam fortemente a ocorrência de

determinada doença ou desfecho em saúde fez crescer a necessidade de utilizar análises mais

sofisticadas para explicar alguns problemas em saúde pública, em que essas variantes possam

ser levadas em consideração. A análise multinível ou hierárquica tem sido usada nos campos

de educação, demografia e sociologia pois permite uma análise simultânea dos efeitos de

nível ecológico e variáveis individuais sobre os resultados a nível individual (DIEZ-ROUX,

2000). Para a TB, sabe-se que variáveis indivivuais, variáveis do contexto em que os

indivíduos vivem e do contexto em que são atendidos, influenciam diretamente nos

indicadores de incidência e mortalidade, no entanto há uma escassez de estudos que objetivem

explicar os fatores associados à subnotificação dos casos.

A regressão multinível consiste basicamente em uma versão do modelo de regressão múltipla

para dados estratificados em níveis hierárquicos. A subnotificação de casos que evoluíram

para óbito por/com TB foi considerado a variável dependente (de desfecho) de um modelo e

as variáveis individuais (nível 1) e do contexto (município – nível 2) onde o caso viveu,

variáveis independentes (de exposição) para todos os modelos.

Para a especificação do modelo de nível 1 (indivíduo), deixa-se yij ser uma variável contínua

latente, não obervável, que representa a subnotificação do indivíduo i na unidade de análise j

(nível 2 - contexto). Essa variável pode ser definida a partir da seguinte relação linear:

yij = β0j + Xkij + βkj + eij

onde:

Xkij = vetor das k variáveis independentes medidas no nível 1;

β0j = intercepto;

39

βkj = vetor dos k parâmetros a serem estimados pelo modelo; e

eij = termo randômico, cuja distribuição é normal.

Por esse método é possível analisar a relação entre uma medida do nível agregado e outra do

nível individual. Levantando a hipótese de que os indivíduos que moram num mesmo

município são mais semelhantes entre si em relação às demais unidades observacionais, já que

sofrem e interagem com o mesmo contexto social e que por outro lado as características de

um município são influenciadas pelos indivíduos que lá residem, a modelagem multinível é

considerada uma importante ferramenta de análise nesse estudo (HOX, 1995).

Uma característica importante dos dados com estrutura hierárquica é que eles podem

apresentar “efeitos de contexto”, ou seja, um efeito sobre a variável resposta que é dependente

de características das unidades de observação de maior nível de agregação (DIEZ-ROUX,

1998). Além disso, parte da variabilidade nos resultados em saúde observados entre

indivíduos pode ser consequência da variabilidade entre os grupos aos quais estes indivíduos

pertencem.

Como os modelos de regressão tradicionais supõem a independência entre as observações e a

homogeneidade da variância, o uso desse método pode ocasionar conclusões equivocadas

para esse estudo. Além disso, a avaliação dos efeitos contextuais em modelos de regressão

tradicionais introduz problemas de estimativas do erro padrão nos coeficientes de regressão,

visto que o valor da variável contextual é o mesmo para todas as observações de primeiro

nível, pertencentes a uma determinada unidade de observação de segundo nível. Dessa forma,

há uma redução “artificial” da variabilidade do coeficiente estimado para essa variável

“contextual” o que pode introduzir significância espúria no modelo (DIEZ-ROUX, 2000).

40

3.6.1. Definição das variáveis

A decisão sobre quais as variáveis seriam incluídas no modelo considerou uma estrutura de

relações hierárquicas entre os fatores de risco. Dessa forma, foi analisada a associação da

ocorrência de subnotificação do óbito com/por TB com características do indivíduo e do

contexto onde viveu organizadas em dois níveis de agregação. O primeiro nível, representado

pelos indivíduos, contém as seguintes variávies: sexo, faixa etária (0 a 4 anos, 5 a 15 anos, 16

a 44 anos, 45 a 59 anos e 60 anos ou mais) escolaridade e AIDS registrada na DO.

O segundo nível de agregação foi representado pelos municípios brasileiros e utilizados

alguns indicadores sociais, demográficos, de assistência, de oferta dos serviços de saúde e de

desempenho dos programas municipais de controle da TB. Como são poucos os estudos que

tratam de aspectos relacionados à subnotificação, as variáveis foram selecionadas levando em

consideração os fatores associados à incidência e mortalidade por TB descritos na literatura,

entendendo que esses também são indicadores que refletem problemas na vigilância do

agravo.

Dentre os indicadores demográficos estão: densidade demográfica, grau de urbanização, razão

de sexos, razão de dependência, índice de envelhecimento e esperança de vida ao nascer.

Entre os elementos que constituem a infraestrutura urbana, o saneamento é o mais comumente

associado às condições coletivas de saúde (SOARES, 2002). Além disso, para a TB

características relacionadas às condições de moradia são fundamentais uma vez que,

ambientes fechados facilitam a transmissão e os contatos domiciliares são aqueles que

possuem o maior risco de contrair a doença (BRASIL, 2009). Sendo assim, alguns

indicadores relacionados ao acesso ao saneamento básico assim como às condições de

moradia foram eleitos: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada,

percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de lixo,

41

proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos que vão para rede

geral ou fossa séptica, percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima

de 2 pessoas por dormitório e percentual de pessoas que vivem em domicílios subnormais.

Esses indicadores também remetem as condições de pobreza na qual a população está

inserida.

A escolaridade e a renda são reconhecidos como determinantes socioeconômicos

fundamentais do nível de saúde de uma coletividade. Dessa forma, nesse estudo propôs-se a

utilização das seguintes variáveis: índice de gini, índice L de Theil, renda per capita, renda per

capita média do 1º quinto mais pobre, renda per capita média do quinto mais rico, percentual

de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75, percentual de pessoas com renda per

capita abaixo de R$75,50, taxa de alfabetização, percentual de crianças de 10 a 14 anos

analfabetas e percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao segundo grau.

O indicador percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de

15 anos relacionado à vulnerabilidade familiar também foi incluído na análise.

Os indicadores demográficos, saneamento, moradia, escolaridade, renda e vulnerabilidade

familiar tiveram como fonte o Atlas do Desenvolvimento Humano (2000) e Datasus (Censo

2000).

Foi analisada a oferta de serviços de saúde nos seguintes níveis: preventivo, de atenção

primária, atenção de média e de alta complexidade. Como indicadores de oferta de

serviços preventivos foram eleitos: cobertura da ESF e cobertura de BCG.

Para o nível da atenção básica foram utilizadas a proporção de unidades básicas de saúde

dentre todos os estabelecimentos de saúde, número de consultas médicas por habitante e

média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas. No nível da

assistência de média e alta complexidade, a proporção de hospitais dentre todos os

estabelecimentos de saúde e o número de leitos hospitalares para cada 1.000 habitantes. Os

42

indicadores de oferta dos serviços de saúde tiveram o Datasus (SIAB, 2006), CNES (2006) e

IBGE (2006) como fonte de dados.

Alguns indicadores pactuados pelo município junto ao MS no Pacto pela Vida foram

observados: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, proporção de óbitos em

menores de um ano de idade por causas mal definidas, razão de mortalidade materna,

coeficiente de mortalidade infantil. Os indicadores do Pacto pela Vida foram eleitos por serem

os indicadores de saúde pactuados pelas três esferas de governo e obtidos pelo Datasus.

Um Programa Municipal de Controle da Tuberculose é responsável por todas as ações

voltadas ao controle do agravo no seu território. Essas ações abrangem os componentes da

prevenção, diagnóstico, tratamento, acompanhamento e vigilância epidemiológica. Com o

objetivo de avaliar todos os componentes, foram selecionados os seguintes indicadores: taxa

de incidência de tuberculose, taxa de incidência da AIDS, proporção de casos novos

pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro, proporção de casos novos com encerramento

ignorado, proporção de casos novos com encerramento cura, proporção de casos novos com

encerramento abandono, proporção de casos novos com encerramento transferência,

proporção de casos novos bacilíferos em tratamento diretamente observado (TDO), proporção

de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de

6º mês, proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado e classificação do

município em prioritátio ou não para o PNCT segundo classificação do MS (BRASIL,

2007a). Todos esses indicadores foram calculados pela base de dados do Sinan-TB no ano de

2006, a mesma utilizada no relacionamento, exceto o indicador de incidência da AIDS, cuja

fonte de dados foi o Sinan-AIDS.

43

3.6.2. Análise exploratória e estratégia de modelagem

Foram analisados os modelos univariados, usando como variáveis dependentes a

subnotificação dos óbitos por/com TB. Como esse estudo propõe uma grande quantidade de

variáveis independentes, especialmente no segundo nível de agregação, o município, foi

analisada a matriz de correlação de Pearson entre as variáveis escolhidas, de modo a garantir

o diagnóstico de colinearidade e, consequentemente a eliminação das variáveis redundantes,

garantindo a parcimônia do modelo (CLAYTON & HILLS, 1995).

Optou-se por categorizar as variáveis contextuais antes de incluí-las no modelo uma vez que

não foi observada relação linear das mesmas com o desfecho. Essa categorização foi realizada

utilizando o modelo de regressão logística simples, em que foram criados grupos de análise

para cada variável após avaliação empírica dos pontos de corte apresentados. A decisão por

quais categorias utilizar para cada variável levou em consideração, quando presente, as

estratificações já publicadas na literatura.

As variáveis contextuais foram categorizadas da seguinte forma:

1. Demográficas: densidade demográfica (0-3.000; 3.000 ou mais), grau de urbanização (0-

49,9; 50-94,5; 95 ou mais), razão de sexos (0-89,9; 90 ou mais), razão de dependência (0-

49,9; 50 ou mais), índice de envelhecimento (0-19,9; 20 ou mais), esperança de vida ao nascer

(0-69,9; 70 ou mais).

2. Infraestrutura urbana: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada

(0-49,9; 50-89,9; 90 ou mais), percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com

serviço de coleta de lixo (0-89,9; 90 ou mais), proporção de famílias com instalações

sanitárias com destino de dejetos que vão para rede geral ou fossa séptica (0-89; 9-90 ou

mais).

44

3. Condições de moradia: percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade

acima de 2 pessoas por dormitório (0-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas que vivem em

domicílios subnormais (0-1,9; 2 ou mais);

3. Renda: índice de gini (0-49,9; 50-94,9; 95 ou mais), índice L de Theil (0-49,9; 50-94,9; 95

ou mais), renda per capita (0-199,9; 200-399,9; 400 ou mais), renda per capita média do 1º

quinto mais pobre (0-24,9; 25-49,9; 50-74,9; 75 ou mais), renda per capita média do quinto

mais rico (0-999,9; 1.000 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de

R$37,75 (0-4,9; 5-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de

R$75,50 (0-9,9; 10-39,9; 40 ou mais);

4. Escolaridade: taxa de alfabetização (0-94,9; 95 ou mais), percentual de crianças de 10 a 14

anos analfabetas (0-1,49; 1,5 ou mais), percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso

ao segundo grau (0-29,9; 30 ou mais);

5. Vulnerabilidade familiar: percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com

filhos menores de 15 anos (0-3,0; 4-6,9; 7 ou mais);

6. Oferta de serviços de saúde: cobertura da ESF (0-53,9; 54 ou mais), cobertura de BCG (0-

74,9; 75 ou mais), proporção de unidades básicas de saúde dentre todos os estabelecimentos

de saúde (0-9,9; 10-49,9; 50 ou mais), número de consultas médicas por habitante (0-16,9; 17

ou mais) e média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas (0-1,9;

2 ou mais), proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde (0-4,9; 5 ou

mais) e o número de leitos hospitalares para cada 1.000 habitantes (0-1,49; 1,5 ou mais).

7. Pacto pela Vida: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer (0-5,9; 6-9,9; 10

ou mais), proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas (0-

09,9; 1-15,9; 16 ou mais), razão de mortalidade materna (0-7,9; 8-19,9; 20 ou mais),

coeficiente de mortalidade infantil (0-19,9; 20-49,9; 50 ou mais).

45

8. Desempenho do programa municipal de controle da tuberculose: taxa de incidência de

tuberculose (0-19,9; 20-39,9; 40 ou mais), taxa de incidência da AIDS (0-29,9; 30 ou mais),

proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (0-69,9; 70-89,9;

90 ou mais), proporção de casos novos com encerramento ignorado (0-3,9; 4 ou mais),

proporção de casos novos com encerramento cura (0-84,9; 85 ou mais), proporção de casos

novos com encerramento abandono (0-4,9; 5 ou mais), proporção de casos novos com

encerramento transferência (0-2,9; 3 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos em TDO

(0-0,9; 1-29,9; 30 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos com situação de

encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (0-19,9; 20 ou mais), proporção de

casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (0-19,9; 20 ou mais) e classificação do

município em prioritátio (0) ou não (1).

Na análise descritiva, foi estudada a relação entre o fato do óbito não ter sido notificado no

Sinan a as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado (teste χ 2). Para as

variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para o grupo de notificados no

Sinan e o de subnotificados.

Foi elaborado o modelo hierárquico com intercepto aleatório, para analisar o efeito das

características individuais e do município na subnotificação dos casos de TB que

evoluíram para óbito.

A estratégia de modelagem utilizada foi a sugerida por Hox (1995). Primeiramente, foi

analisado um modelo somente com o intercepto aleatório sem as variáveis do indivíduo

(modelo nulo). Em seguida, foram incluídas as variáveis dos indivíduos com os coeficientes

fixos e examinada a redução da variabilidade do efeito aleatório, pela comparação com o

modelo anterior. Foram mantidas no modelo as variáveis estatisticamente significantes (p <

0,05) e incluídas as variáveis do nível contextual.

46

A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram

para óbito por/com TB foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e da

redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui apenas

as características dos indivíduos.

Não foram incluídas na modelagem multivariada as variáveis que apresentaram falta de dados

superior a 20%.

3.7. Softwares utilizados

O relacionamento entre bancos, processamento e análise de dados foram realizados utilizando

os softwares LinkPlus versão 2.0, Reclink III versão 3.1.6, Tabwin versão 3.55, Epiinfo [TM]

versão 3.3.2, Stata versão 9.0® . O aplicativo utilizado para a modelagem hierárquica foi

Mlwin 2.02®.

3.8. Aspectos Éticos

A pesquisa proposta foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos de respeito pela

pessoa, beneficência e justiça, seguindo as diretrizes e normas regulamentares da resolução nº

196/96 do MS (BRASIL, 1996). Foi garantido o anonimato e o sigilo dos dados coletados. A

dissertação foi desenvolvida a partir de fontes de dados secundários, não implicando em

nenhum risco para os sujeitos da pesquisa. Para que a mesma pudesse ser realizada, foram

solicitadas as bases de dados com identificação do paciente ao PNCT e ao DASIS do MS por

meio do preenchimento do termo de responsabilidade (Anexo 7.6). Este, traz algumas

considerações relacionadas à não divulgação ou realização de práticas que possam

comprometer a integralidade da base de dados, bem como a tomada de decisões sobre a

47

identidade das pessoas doentes ou falecidas. Para o relacionamento probabilístico, tomaram-

se como referência os mesmos princípios adotados pelo Statistics Canada, nos quais são

previstas normas restritas visando garantir a segurança dos dados e a confidencialidade das

informações (FELLEGI, 1997). As bases utilizadas durante o relacionamento probabilístico

de registros somente incluiram os campos de identificação necessários para este

procedimento. Ao final do processo de relacionamento, foram apagadas todas as informações

de identificação na base resultante, sendo mantido apenas o campos id e número da

declaração de óbito. Esses últimos foram, então, empregados para a recuperação, de forma

determinística, das informações de interesse nas bases analisadas. Pode-se ainda acrescentar

que o contato com as bases de dados empregadas neste estudo já faz parte da rotina cotidiana

do trabalho da Linha de Desenvolvimento e Aplicação de Métodos Estatísticos,

Computacionais e Epidemiológicos em Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de

Ética em Pesquisa (CONEP) em 12/04/2009 pelo registro CONEP nº 15222.

48

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

4.1. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de

Informação da Tuberculose: a experiência nacional.

RESUMO:

O objetivo desse trabalho é demonstrar como o relacionamento com a base de dados do

sistema de informação sobre mortalidade pode contribuir para a melhoria da qualidade do

encerramento dos casos notificados no sistema de vigilância da tuberculose. Foram analisados

3.400 pares de registro, resultado da utilização da técnica de relacionamento probabilístico

entre declarações de óbito que apresentavam tuberculose com causa básica ou associada em

2006 e todas as notificações de tuberculose dos anos de 2005 e 2006 no Brasil. Foram

realizados cinco passos de blocagem e para o pareamento de registros utilizou-se o nome do

paciente, nome da mãe e data de nascimento. Ao comparar o encerramento dos casos antes e

depois do relacionamento observou-se variação no percentual de óbitos em 2006 passando de

5,6% para 6,4%. Embora as alterações observadas nos demais indicadores tenham sido

discretas, o método apresenta-se como uma estratégia promissora a ser explorada visando à

melhoria da qualidade da informação do encerramento dos casos de tuberculose.

PALAVRAS–CHAVES: tuberculose, sistemas de informação, causa de morte,

relacionamento probabilístico de registros.

49

ABSTRACT:

The aim of this paper is to demonstrate how the linkage with the database system of

information on mortality may contribute to the improvement of the quality of the information

on the outcome of the cases reported in the surveillance system of tuberculosis. We analyzed

3,400 pairs of registries, a result of using the technique of linkage between the death

certificates that had tuberculosis with underlying or associated cause in 2006 and all reports of

tuberculosis in 2005 and 2006 in Brazil. We used five steps of blocking and the matching of

records used the patient's name, mother's name and date of birth. When comparing the

outcome of the cases before and after the linkage we observed variation in the percentage of

deaths in 2006 from 5.6% to 6.4%. Although the changes observed in the other indicators

have been moderate, the method is presented as a promising strategy to help improve the

quality of the information of the outcome of all TB cases.

KEYWORDS: tuberculosis, information systems, cause of death, probabilistic record linkage

50

INTRODUÇÃO

O Brasil ocupa a 19ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de

tuberculose (TB) no mundo e contempla 35% dos casos notificados na região das Américas

(WHO, 2010).

Com a instituição do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil em 1975, um

conjunto de doenças de importância sanitária para o país, dentre elas a TB, passou a ter

prioridade, tornando-se obrigatória sua notificação (Brasil, 2005). Com o objetivo de coletar,

transmitir e disseminar dados sobre doenças de notificação foi desenvolvido na década de 90

o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), que se tornou a principal fonte

de dados para a vigilância epidemiológica da TB (Laguardia et al, 2004).

Informações epidemiológicas adicionais para a TB podem ser obtidas de outros sistemas

públicos como o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

A ficha de notificação/investigação da TB no Sinan é composta por três blocos de variáveis:

identificação, dados complementares e acompanhamento. Os dois primeiros blocos são

preenchidos no momento do diagnóstico do caso e início de tratamento. O último necessita

ser atualizado durante o tratamento do paciente, em média seis meses, pois contém

informações sobre os exames que constatam a cura do doente e o encerramento do caso. Essas

informações devem ser enviadas mensalmente pelas unidades de saúde (US) responsáveis

pelo tratamento do doente no nível administrativo mais periférico do município por meio do

boletim de acompanhamento da TB (Brasil, 2007).

Informações precisas, completas e oportunas de natureza epidemiológica representam

insumos essenciais para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de

saúde, especialmente em países e regiões de ampla desigualdade socioeconômica (Romero &

Cunha, 2007).

51

Segundo metodologia proposta pelo Center for Disease Control and Prevention dos Estados

Unidos, a qualidade é um dos principais atributos que devem ser considerados na avaliação de

um sistema de vigilância de um agravo (CDC, 2001).

Uma avaliação nacional realizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose

(PNCT) entre os anos de 2001 a 2006 verificou uma pior qualidade de preenchimento das

variáveis que dizem respeito ao acompanhamento do caso principalmente nos anos de 2005 e

2006 (Malhão et al, 2010). Um estudo realizado no Rio de Janeiro no mesmo período e

utilizando critérios estabelecidos pelo Sinan, considerou como excelente a qualidade dos

dados dos blocos identificação e dados complementares, mas apenas regular para o bloco

acompanhamento. Esse fato foi atribuído principalmente à completitude da variável situação

de encerramento que de 2001 a 2004 teve um preenchimento ruim, passando a regular em

2005 e 2006 (Oliveira et al, 2009).

O objetivo desse trabalho é demonstrar como o linkage com o SIM pode contribuir para a

melhoria da qualidade do encerramento dos casos notificados no Sinan.

MATERIAIS E MÉTODOS

A base de dados foi obtida a partir do relacionamento probabilístico entre 6.924 declarações

de óbito (DO) que apresentavam a TB com causa básica ou associada (Classificação

Internacional de Doenças/ 10ª revisão; A15 a A19) registradas no SIM em 2006 no Brasil e

todas as notificações de TB (177.762) que constavam no Sinan cujo ano de notificação tenha

sido 2005 ou 2006. Se os casos tivessem sido notificados mais de uma vez, considerou-se a

notificação mais antiga.

As bases de dados foram disponibilizadas pelo PNCT e pelo Departamento de Análise da

Situação em Saúde (DASIS) do Ministério da Saúde. Essas continham dados de identificação

52

do paciente (nome e endereço) que são essenciais para esse tipo de relacionamento, realizado

por meio de metodologia proposta por Camargo & Coeli (2007) com o software Reclink III.

Foram realizados cinco passos de blocagem e para o pareamento de registros utilizaram-se as

seguintes variáveis: nome do paciente, nome da mãe e data de nascimento.

Os escores superiores a 22,4 foram considerados pares verdadeiros enquanto que os inferiores

a - 9,7 não pares, permanecendo os escores intermediários como duvidosos. A revisão manual

dos pares duvidosos foi realizada e durante esse processo a reclassificação desses em pares

verdadeiros e não pares obedeceu ao seguinte critério de desempate: nome do paciente, nome

da mãe, data de nascimento e município de residência. A revisão foi realizada ao final de cada

passo de blocagem e os registros que permaneceram classificados como dúvida foram

considerados pares.

Após o relacionamento das bases de dados, os casos foram agrupados de acordo com a

situação de encerramento registrada no Sinan: ignorado/branco, cura, abandono de tratamento,

óbito por tuberculose, óbito por outras causas, transferência e tuberculose multirresistente

(TBMR).

O trabalho foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em

12/04/2009, com registro nº 15222.

RESULTADOS

Dos óbitos registrados no SIM em 2006, 50,9% (n= 3.524) não haviam sido notificados no

Sinan entre 2005 e 2006. Dentre os notificados (n = 3.400), 79,3% (n = 2.695) foram

registrados em 2006 (Tabela 1).

Ao analisar a situação de encerramento dos óbitos por/com TB registrados previamente no

Sinan entre os anos de notificação verificou-se que, para os notificados em 2005, apenas

53

43,7% (n = 308) apresentaram o encerramento do caso como óbito, enquanto 19,7% (n = 139)

tinham como encerramento o abandono do tratamento e 20,1% (n = 142) apresentavam o

desfecho como cura. Em 2006, 71,3% (n = 1.920) dos óbitos que possuíam uma notificação

no Sinan tiveram a informação do encerramento do caso como óbito, 3,8% (n = 103) como

abandono e 10,2% (n = 276) não possuíam informação de desfecho (Tabela 1).

Tabela 1: Situação de Encerramento, por ano de notificação, dos óbitos por/com TB que foram notificados previamente no Sinan, Brasil.

Situação de Encerramento Ano de Notificação

2005 2006

N % N %

Ignorado 40 5,6 276 10,2

Cura 142 20,1 247 9,2

Abandono 139 19,7 103 3,8

Óbito* 308 43,7 1.920 71,3

Transferência 75 10,6 149 5,5

TBMR 1 0,1 0 0,0

Total 705 20,7 2.695 79,3

*Óbito = Óbito por TB + Óbito por outras causas

Após adequar o tipo de encerramento dos casos que evoluíram para óbito no Sinan, verificou-

se uma alteração nos percentuais de encerramento ignorado e óbito nacional. Para o ano de

2005, o percentual de casos com encerramento óbito aumentou de 6,5 para 6,9%. Em 2006,

esse valor aumentou de 5,6 para 6,4%. Para esse mesmo ano, o percentual de casos sem

desfecho de tratamento reduziu de 14,0 para 13,7%. Os demais tipos de encerramento

apresentaram mudanças mais discretas como o percentual de cura dos casos, que em 2005

reduziu de 68,8 para 68,6% e em 2006 reduziu de 63,6 para 63,4% (Tabela 2).

54

Tabela 2: Comparativo entre o percentual dos tipos de encerramento antes e depois da correção pelo relacionamento entre Sinan e SIM. Brasil, 2005 e 2006.

Situação de Encerramento

Ano de Notificação

2005 2006 Antes da

Correção Depois da Correção

Antes da Correção

Depois da Correção

N % N % N % N % Ignorado 5.596 6,0 5.556 6,0 12.468 14,0 12.192 13,7 Cura 64.030 68,8 63.888 68,6 56.767 63,6 56.520 63,4 Abandono 9.351 10,0 9.212 9,9 8.188 9,2 8.085 9,1 Óbito* 6.076 6,5 6.473 6,9 4.953 5,6 5.728 6,4 Transferência 7.975 8,6 7.900 8,5 6.662 7,5 6.513 7,3 TBMR 169 0,1 168 0,1 156 0,0 156 0,0 Total 93.197 - 93.197 - 89.184 - 89.184 -

*Óbito = Óbito por TB + Óbito por outras causas

DISCUSSÃO

Ao analisar a situação de encerramento no Sinan dos casos que evoluíram para óbito em 2006

verificou-se que aqueles que foram notificados em 2005 apresentaram uma proporção menor

do desfecho óbito quando comparado a 2006. Esse fato sugere que quanto mais distante do

ano do óbito for a primeira notificação, menor é a chance de que o encerramento seja

registrado como óbito, ou seja, a primeira notificação no mesmo ano do óbito reflete o

diagnóstico tardio da doença. Em 2005, um importante percentual dos óbitos foi encerrado

como abandono de tratamento (19,7%), reforçando o achado de outro estudo que considera o

abandono prévio como fator de risco para a ocorrência de óbito (Domingos et al, 2008). Dessa

forma, ratifica-se a necessidade dos serviços de saúde de criar alternativas que garantam a

adesão ao tratamento para esses pacientes ou fazer uso da estratégia Directly Observed

Treatment Short-Course (DOTS), que é a recomendada mundialmente (WHO, 2006). Além

disso, deve-se levar em consideração o fato do caso evoluir para óbito e ser classificado como

abandono de tratamento pelas US de origem devido ao desconhecimento da ocorrência do

óbito. O seguimento passivo do paciente, apresentado no presente trabalho, é uma alternativa

55

para a melhoria da qualidade da informação do encerramento do caso, que pode ser realizado

no serviço, consumindo tempo e recursos inferiores aos que seriam necessários para o

seguimento ativo.

O fato de 10,6%, em 2005 e 5,5%, dos casos em 2006 terem apresentado o tipo de

encerramento como transferência reforça a necessidade de realizar o seguimento destes casos

para evitar que eles se percam e não cheguem às US para qual o mesmo foi transferido. Dessa

forma, é essencial que a US que realiza a transferência faça o monitoramento do caso até que

a outra unidade receba o mesmo para continuar o tratamento.

Os casos que evoluíram para óbito em 2006 e apresentaram uma notificação de TB em 2005

ou 2006 com encerramento por cura podem ser classificados como recidiva de acordo com o

Guia de Vigilância Epidemiológica (Brasil, 2005). No entanto, esses casos devem ser

investigados, pois esse comportamento é incomum, já que a recidiva ocorreu num curto

espaço de tempo, sugerindo a possibilidade de erro no preenchimento do encerramento ou

falha médica no critério de alta dos casos, principalmente para aqueles notificados no mesmo

ano do óbito.

Os óbitos por TB e por outras causas foram reunidos em uma só categoria pelo fato da

desagregação dos tipos de óbitos somente ter sido inserida no Sinan em 2006, não sendo

muito provavelmente neste período um dado confiável e válido (Brasil, 2007).

Os encerramentos do tipo ignorado e transferência não deveriam apresentar um percentual

expressivo na base de dados da TB porque se referem a uma situação transitória. Todos os

casos devem possuir um encerramento após o término de tratamento e as transferências

devem ser eliminadas por meio da execução contínua das rotinas do Sinan. Espera-se que um

caso de transferência seja notificado novamente pela unidade para qual o mesmo foi

transferido e o encerramento da nova notificação deve substituir o da primeira.

56

Ao se comparar o percentual de encerramento em nível nacional antes e depois do

relacionamento entre as bases de dados verificou-se que as alterações observadas nos

indicadores são muito discretas, exceto para o percentual de óbitos. Isso pode ser explicado

pelo fato de apenas 49,1% dos óbitos terem sido notificados nos dois anos analisados. No

entanto, o percentual de encerramento por óbito passou de 5,6% para 6,4% em 2006, o que

corresponde um aumento de 14%, indicando uma melhoria na qualidade desse indicador no

Sinan.

A utilização dos sistemas de informação em saúde nacionais permite que possíveis problemas,

como a má qualidade dos dados, sejam reconhecidos e solucionados (Teixeira et al, 2006). A

técnica de relacionamento da base de dados do Sinan e do SIM pode contribuir para a

melhoria da qualidade da informação do encerramento dos casos de TB.

57

REFERÊNCIAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. p. 732-756. 6ª ed. 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan: normas e

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58

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59

4.2. O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação

de casos de tuberculose no Brasil.

RESUMO

O objetivo desse trabalho foi analisar a subnotificação dos óbitos por tuberculose (TB) no

Brasil, assim como verificar o impacto que esses casos causariam na taxa de incidência e

proporção de óbitos por TB em 2006. Foram analisados os óbitos registrados no SIM no ano

de 2006 e todas as notificações de TB no país no período de 2001 a 2006. As variáveis

utilizadas para o relacionamento foram: número da notificação, município e UF de residência,

nome do paciente, data e ano de nascimento, sexo, nome da mãe e endereço. Foram realizados

seis passos de blocagem. Os escores superiores a 12,4; considerados pares enquanto que os

inferiores a - 9,7; não-pares. Ao final de cada passo, foi realizada a revisão manual dos pares

duvidosos. O Sinan dispunha de 547.589 notificações, enquanto que o SIM, 6.924 registros.

Desses, 39,4% (n=2.727) não foram encontrados no Sinan no período avaliado. Observou-se

que 64,5% (2.707) dos óbitos foram notificados em 2006. Ao analisar a proporção de óbitos

subnotificados por região e unidades federadas, verificou-se que os maiores percentuais foram

nas regiões: Norte (42,2%; n=183), Sudeste (41,5%; n=1.326) e Nordeste (41,4%; n=822). O

acréscimo dos óbitos que não foram relacionados à base de dados do Sinan eleva a taxa de

incidência em 3,7%. Quanto à proporção de óbitos por TB, essa inclusão foi responsável pelo

aumento em 60,7% desse indicador. O relacionamento entre bases de dados configura-se

como uma estratégia importante para a melhoria da qualidade do sistema de vigilância da TB.

PALAVRAS-CHAVE: tuberculose, óbito, subnotificação, relacionamento probabliístico de

registros.

60

ABSTRACT:

The aim of this study was to analyze the underreporting of deaths from tuberculosis (TB) in

Brazil, as well as to verify the impact that these cases would cause in the incidence rate and

proportion of TB deaths in 2006. We analyzed the recorded deaths in the Information System

on Mortality (SIM) in 2006 and all notifications of TB in the country between 2001 and

2006. The variables used for the linking the databases were: notification number, city and

State of residence, patient name, date and year of birth, sex, mother's name and address. Were

performed six steps of blocking. The scores above 12.4 were considered a match, while scores

under - 9.7 were not considered a match. After each step, we performed a manual review of

uncertain matches. The Information System for Notifiable Diseases (Sinan) had 547 589

notifications, while the SIM 6924 records. Of these, 39.4% (n = 2727) were not found in

Sinan during the period under evaluation. It was observed that 64.5% (2707) of deaths were

reported in 2006. When examining the proportion of deaths underreported by region and

federal units, it was found that the highest percentage was: northern (42.2%, n = 183),

Southeast (41.5%, n = 1326) and Northeast (41.4%, n = 822). The addition of deaths that were

not linked to Sinan elevates the TB incidence rate in 3.7%. Regarding the proportion of deaths

due to TB, such inclusion was responsible for a 60.7% increase in this indicator. Database

linkage proved to be an important strategy for improving the quality of TB surveillance

system.

KEYWORDS: tuberculosis, death, underreporting, probabilistic record linkage.

61

INTRODUÇÃO

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma incidência

anual de 48 casos por 100 mil habitantes (92 mil casos novos/ano), uma taxa de incidência da

forma pulmonar positiva de 26/100 mil habitantes (49 mil casos novos/ano) e a taxa de

mortalidade de 4,4/100 mil habitantes (8,4 mil casos/ano). Entretanto, em 2008, segundo

dados enviados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) à OMS, a

incidência de TB no Brasil foi de 39/100 mil habitantes (aproximadamente 75.000 casos

novos) para todas as formas, 20/100 mil habitantes para pulmonares positivos

(aproximadamente 38.000 casos novos) e uma taxa de mortalidade de 2,4/100 mil habitantes

(4,5 mil casos). Devido a essa diferença, a OMS considera que o Brasil teve uma taxa de

detecção de 78% em 2008 (1).

Para alcançar os valores estimados pela OMS, é necessário identificar os pontos de

estrangulamento do sistema de vigilância da TB para verificar em que momento os casos de

TB não estão sendo captados e, consequentemente, notificados.

A subnotificação de um caso de doença de notificação compulsória refere-se àquele caso que,

tendo preenchido os critérios estabelecidos pela vigilância e sido identificado pelo

profissional de saúde, não foi notificado ao serviço de saúde pública, refletindo, portanto, a

incapacidade de captação desse evento pelo serviço de saúde (2).

O Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é o principal

instrumento para coleta e análise dos dados nacionais de TB (3). No entanto, outros sistemas

públicos permitem a obtenção de informações epidemiológicas e sociodemográficas

subsidiando diversas esferas de gestão pública na definição de prioridades que visem à

prevenção e controle do agravo. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) foi criado

em 1975 visando à obtenção de dados de mortalidade de forma regular e abrangente no Brasil

62

através do preenchimento das Declarações de Óbito (4). Considerando que a mortalidade e a

letalidade da TB são parâmetros importantes para a avaliação da gravidade da endemia, do

retardo na detecção de casos, do início do tratamento e da sua efetividade, a utilização do SIM

é de extrema relevância para avaliar o sistema de vigilância vigente da TB (5,6).

O presente estudo tem por objetivo analisar a subnotificação dos óbitos por tuberculose no

Brasil, por região e unidade federada, assim como verificar o impacto que esses casos

causariam na taxa de incidência e proporção de óbitos por TB.

MATERIAIS E MÉTODO

Foram selecionados os óbitos ocorridos no Brasil registrados no SIM no ano de 2006 que

apresentaram códigos de TB (CID-10 – 10ª revisão, A15 a A19) como causa básica ou

associada. Os dados do Sinan utilizados nesse estudo constituem-se de todas as notificações

de TB no país cujo ano de notificação estivesse compreendido no período de 2001 a 2006.

Foram considerados casos de TB que evoluíram para óbito e foram subnotificados aqueles

cujo ano do óbito tenha sido 2006 e não apresentaram nenhuma notificação no Sinan no

período de 2001 a 2006, ou seja, até cinco anos antes do ano do óbito, segundo a definição de

caso novo do guia de vigilância epidemiológica da tuberculose do Ministério da Saúde (MS)

(7). As bases de dados foram cedidas pelo Departamento de Análise da Situação em Saúde

(DASIS) e pelo PNCT do MS.

O sistema de informação para a TB permite que o paciente seja notificado diversas vezes ao

longo da vida. As múltiplas entradas de um mesmo caso, se por um lado auxiliam na

vigilância do agravo, também podem gerar inúmeros registros duplicados de forma

equivocada. Esses vão constituir uma importante parcela das notificações de TB no sistema

63

(8). A identificação e remoção desses registros foram realizadas por meio do algoritmo para

remoção de duplicidades de TB desenvolvido por Bierrenbach (2007).

Como as bases de dados utilizadas neste estudo não possuem um campo identificador

unívoco, foi utilizado o método de relacionamento probabilístico de registros (probabilistic

record linkage). Baseados na utilização conjunta de campos comuns presentes das bases

analisadas estimam-se as probabilidades de determinados registros nas duas bases

pertencerem às mesmas pessoas. Dessa forma, é possível verificar o quão verossímil um par

de registros se refira ao mesmo indivíduo (9,10).

Para o relacionamento, foi empregada a terceira versão do programa Reclink (11). As

variáveis utilizadas para a realização do relacionamento foram: número da notificação,

município de residência, UF de residência, nome do paciente, data de nascimento, sexo, nome

da mãe, logradouro, número, complemento, bairro, ano de nascimento. Sequencialmente

foram realizados seis passos de blocagem com a combinação dos campos. Iniciou-se com uma

chave mais restrita e com posterior diminuição da restrição buscando-se minimizar a perda de

pares, ou seja, a ocorrência de falso-negativo:

1 - Soundex (primeiro nome) + soundex (último nome) + sexo + unidade federada de

residência; 2 - Soundex (primeiro nome) + sexo + unidade federada de residência; 3 - Soundex

(último nome) + sexo + unidade federada de residência; 4 - Soundex (primeiro nome) + sexo;

5 - Unidade federada de residência + sexo; 6 - Município de residência + sexo.

Em todos os passos foram empregados para comparação e cálculo de escores os campos nome

do paciente, nome da mãe e data de nascimento.

Foi realizada a estimativa de parâmetros mediante a aplicação do algoritmo EM (Expectation-

Maximisation). Essa técnica faz uso da máxima verossimilhança de dados faltantes e permite

a identificação de indivíduos que são comuns em bases de dados diferentes de acordo com

suas características (12). Dessa forma, foram utilizados os seguintes parâmetros para cada

64

passo automatizado: nome do paciente (probabilidade de acerto: 97,7984; probabilidade de

erro: 0,00158924), nome da mãe (probabilidade de acerto: 75,3206; probabilidade de erro:

0,00820691) e data de nascimento (probabilidade de acerto: 96,5851; probabilidade de erro:

1,67448). O limite máximo e o limite mínimo dos escores estabelecido foram 19,7907 e -

12,3714, respectivamente. Os escores superiores a 12,4 foram considerados pares enquanto

que os inferiores a - 9,7 foram considerados não-pares, permanecendo o restante como pares

duvidosos.

Foi realizada a revisão manual dos pares duvidosos ao final de cada passo por um único

pesquisador, obedecendo aos seguintes critérios de desempate: nome do paciente, nome da

mãe, data de nascimento e município de residência. As demais variáveis foram utilizadas na

comparação visual para ajudar na classificação dos pares quando a presença de campos

ignorados impossibilitava a categorização. Optou-se por considerar par o registro pareado que

permaneceu como dúvida para não superestimar a subnotificação de casos.

Pelo fato do sistema de vigilância permitir que um caso de TB tenha várias entradas e não

sejam duplicidades verdadeiras que necessitam de remoção (como os casos de recidiva e

reingresso após abandono), um mesmo registro do SIM pode ser relacionado com notificações

diferentes do Sinan. Nesses casos, optou-se por considerar apenas a notificação mais antiga

para o cálculo de proporção de subnotificação.

Para processamento e análise de dados utilizaram-se os softwares Epiinfo [TM] versão 3.3.2 e

Stata versão 9.0®. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP) em 12/04/2009.

65

RESULTADOS

O Sinan dispunha de 571.336 notificações de TB no período de 2001 a 2006. Após a remoção

de duplicidades, restaram 547.589 (95,8%) notificações. O SIM possuía 6.953 registros que

apresentavam TB como uma das causas de óbito no ano de 2006. Vinte e nove registros do

SIM foram excluídos uma vez que nome, nome da mãe e endereço não estavam preenchidos

ou estavam preenchidos incorretamente, a ponto de inviabilizar o processo de relacionamento.

Foram encontrados 5.569 pares a partir do relacionamento do SIM com o Sinan: 4.493

(83,7%) dos pares foram encontrados na primeira chave de blocagem, 623 (11,6%) na

segunda e 121 (2,3%) no quinto passo. (Tabela 1).

Após a eliminação de pares repetidos, gerados pelos registros do SIM que formaram pares

mais de uma vez (casos de recidiva e reingresso, por exemplo), o total de pares encontrados

foi de 4.197. Dos 6.924 registros de óbito por TB analisados, 39,4% (n=2.727) não foram

encontrados na base de dados do Sinan no período de 2001 a 2006.

Observou-se que 64,5% (2.707) dos óbitos ocorridos em 2006 foram notificados no mesmo

ano, 16,8% (705) em 2005, 6,6% (277) em 2004 e 12,1% (508) entre os anos de 2001 a 2003

(Figura 1).

Ao analisar a proporção de óbitos subnotificados estratificados por região e unidades

federadas, observou-se que o maior percentual foi para a região Norte (42,2%; n=183),

seguida pela Sudeste (41,5%; n=1.326) e Nordeste (41,4%; n=822). A região Sul apresentou o

menor percentual de subnotificação (28,6%; n=287) apesar de possuir um total de óbitos por

TB superior ao Norte do país.

O comportamento desse indicador foi heterogêneo não apenas entre as regiões, como também

entre os estados de uma mesma região, apresentando variações entre 16,6% e 54,5% numa

mesma região (Tabela 2). Rondônia e Paraíba apresentaram percentuais de subnotificação

66

superiores a 50% dos óbitos e em 12 estados brasileiros essa proporção foi superior à média

nacional (39,3%). Os menores valores foram para Amapá (24,1%), Paraná (23,4%), Mato

Grosso do Sul (20,7%), Santa Catarina (19,1%) e Roraima (16,6%).

O acréscimo dos óbitos que não foram relacionados à base de dados do Sinan eleva a taxa de

incidência de TB no ano de 2006, aumentando em 3,7%. Quanto à proporção de óbitos por

TB, essa inclusão foi responsável pelo aumento em 60,7% desse indicador passando de 5,6%

para 9,0% no mesmo ano (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Apresentaram-se como principais resultados desta análise, o alto percentual de subnotificação

encontrado e a alteração da proporção de óbitos e da taxa de incidência anual em decorrência

da inclusão dos óbitos no registro de casos.

Sendo o óbito um desfecho final para os casos de TB, o fato de 39,4% dos óbitos por e/ou

associado à TB não constarem no registro de casos aponta para um descompasso evidente

entre a vigilância epidemiológica da TB e a assistência, uma vez que não foram notificados

nem mesmo devido à ocorrência do óbito. Além disso, reflete a baixa cobertura do sistema de

vigilância epidemiológica do agravo, corroborando outros estudos internacionais e nacionais

que relacionaram registros de mortalidade com registros de casos (13,14,15,16).

Problemas relacionados ao acesso e diagnóstico também devem ser levados em consideração.

Óbitos relacionados à TB podem ser considerados como um evento sentinela, conceito

definido pela ocorrência de uma doença evitável, inaptidão ou morte que podem revelar baixo

nível socioeconômico, ocupacional, ambiental ou condições adversas de saúde (17,18).

Desemprego, escolaridade e renda são fatores individuais já demonstrados que aumentam a

vulnerabilidade a TB e por isso também podem influenciar no acesso aos serviços de saúde

67

assim como no diagnóstico de qualidade. Como a TB, historicamente, está relacionada à

pobreza, indivíduos com escolaridade elevada podem não ser diagnosticados corretamente

corroborando com os achados de Sousa (2009). Além disso, aspectos contextuais podem estar

relacionados ao uso dos serviços de saúde. O primeiro deles seria a oferta dos

atendimentos/serviços de saúde pelos estados/municípios. Considerando que, no Brasil, a TB

é um agravo de responsabilidade da atenção básica e que a captação dos casos em momento

oportuno não requer atendimento de alta complexidade, não deveria haver obstáculos que

impedissem o acesso. No entanto, um programa de controle da TB que não preconize a busca

ativa na comunidade e/ou unidades de saúde como estratégia para aumentar a captação dos

casos tendem a possuir uma alta proporção de subnotificação.

Outra hipótese para a ocorrência de subnotificação pode estar relacionada ao volume de casos

notificados. A maior proporção de casos de TB notificados ocorre nas regiões Sudeste (45%)

e Nordeste (29%) que nesse estudo também aparecem com as maiores taxas de subnotificação

(20). Esse achado corrobora os de Braga (2007) ao verificar que essas regiões tiveram muitos

municípios com ações de controle aparentemente insuficiente, indicando a existência de

subnotificação de TB e precário funcionamento dos programas estaduais de controle da

doença.

A heretogeneidade desse indicador entre os estados brasileiros, no entanto, chama atenção

para outros fatores que podem ter influenciado no resultado encontrado. O fato de dois

estados de uma mesma região (Rondônia e Roraima), com características epidemiológicas,

demográficas e culturais semelhantes, apresentarem valores discrepantes pode ser explicado

devido à cobertura do SIM. As regiões Norte e Nordeste apresentaram uma cobertura inferior

a 80% no ano analisado. Para o estado de Rondônia esse valor era de 75% enquanto que

Roraima 68% sugerindo que os casos podem não estar sendo captados nem pelo sistema de

informação de mortalidade (22). No entanto, em estados com altas coberturas como o Rio de

68

Janeiro e o Rio Grande do Sul foram encontrados valores preocupantes. A proporção de casos

de TB atendidos e diagnosticados em unidades hospitalares, situação comum nas grandes

capitais do país é um fator que deve ser levado em consideração para a melhoria da

subnotificação. Um estudo realizado por Selig (2009) demonstrou que 49% dos óbitos por TB

ocorridos em dois hospitais gerais públicos com emergência aberta no Rio de Janeiro de

setembro de 2005 a agosto de 2006 não foram registrados no Sinan no período de 1995 a

2006.

A influência de aspectos estruturais e organizacionais dos serviços de saúde, do fluxograma

do Sinan e da organização do SUS, descritas por Ferreira (2000), podem explicar uma parcela

da subnotificação de casos ao sistema de vigilância. Embora a descrição do fluxo dos dados

esteja documentada pelo MS e seja de conhecimento de todos os estados brasileiros, cada

município acrescenta pequenas modificações nesse fluxo de acordo com a sua realidade e as

unidades de saúde, por sua vez, criam seus próprios atalhos, que podem produzir resultados

desfavoráveis.

O relacionamento entre bases de dados é uma das técnicas utilizadas em muitos estudos para

identificar subnotificação (6,14,19). A metodologia probabilística não exige concordância

exata entre os valores das variáveis de pareamento entre dois registros. Mas, esse aspecto não

diminuiu indevidamente o número de óbitos encontrados no Sinan uma vez que os registros

pareados foram subsequentemente avaliados pelo pesquisador. A estratégia de considerar par

os registros pareados que permaneceram como dúvida durante a revisão manual diminui a

probabilidade de ocorrência de falso-positivo, apontando que 39,4% de óbitos não notificados

é o percentual mínimo que pode ser encontrado nesse estudo.

Relacionar o SIM a cinco anos do Sinan e seguir todos os passos de blocagem apresentados

aumentam a certeza da ocorrência de subnotificação. No entanto, visando economia de tempo

e outros recursos pode-se optar por utilizar apenas dois anos do Sinan no relacionamento e

69

processar somente os dois primeiros passos de blocagem como rotina da vigilância do agravo

uma vez que foi obtido um alto percentual de recuperação (81,3% e 95,3% respectivamente)

utilizando apenas esse procedimento.

A maior proporção dos óbitos encontrados no Sinan foi notificada no mesmo ano do óbito

(64,5%). Esse resultado parece estar mais relacionado com a baixa captação e problemas de

diagnóstico do que da sobrevida e efetividade do tratamento.

Um trabalho desenvolvido por Bierrenbach (2010) demonstrou que a ocorrência de

duplicidade na base de dados da TB no Brasil é um importante desafio para o sistema de

vigilância, pois provoca alterações nos indicadores epidemiológicos e operacionais da TB

interferindo na tomada de decisão em saúde pública. Por esse motivo a OMS tem

recomendado que a avaliação de qualidade e cobertura dos sistemas de notificação deve ser

realizada rotineiramente pelos países (26). Para tornar as informações analisadas mais

fidedignas e facilitar o processo de relacionamento das bases de dados, optou-se por remover

previamente os registros duplicados. Essa retirada foi responsável pela redução da taxa de

incidência em 6,3% no ano de 2006. No entanto, o acréscimo dos óbitos que não foram

relacionados à base de dados do Sinan, eleva o número de casos no mesmo ano, aumentando

em 3,7% a taxa de incidência de TB. Além disso, essa inclusão também foi responsável por

uma mudança no indicador de proporção de óbitos por TB entre os notificados no ano de

2006. Antes da inclusão desses registros, 5,6% dos casos de TB notificados, apresentava o

desfecho de tratamento como óbito e, após a inserção dos registros não relacionados, esse

percentual foi de 9,0%, um aumento de 60,7% desse indicador. Outros sistemas de

informação nacionais registram casos de TB, como o Sistema de Informações Hospitalares do

Sistema Único de Saúde. O relacionamento feito com essa base de dados não foi o objetivo

desse estudo, mas poderia provocar um aumento mais expressivo na incidência de TB (19).

70

A OMS estima a incidência de TB no Brasil multiplicando o número de óbitos por TB no

SIM pela taxa de letalidade (calculada pelo número de óbitos no SIM e o número de casos no

Sinan com ajustes apropriados devido à cobertura dos sistemas). A letalidade é calculada

utilizando o relacionamento entre bases de dados, uma vez que não se tem certeza de que os

mesmos indivíduos estão nas duas bases (1,26). O uso rotineiro dessa técnica é importante

para garantir estimativas mais próximas da realidade. Com a introdução do campo óbito por

TB entre as situações de encerramento do Sinan em 2006, no entanto, o cálculo desse

indicador torna-se mais simples, facilitando seu uso para o planejamento das ações destinadas

ao controle da TB. Da mesma forma, o uso do relacionamento entre bases de dados contribui

para a melhoria da qualidade do encerramento do caso assim como para assegurar que o caso

que evoluiu para óbito encontra-se notificado no Sinan.

A adoção de estratégias de relacionamento é uma importante ferramenta utilizada por muitos

países para fazer estimativas de incidência e de número de casos (14,15,27,28). Recomenda-

se, portanto, que o PNCT estimule o relacionamento entre bancos de dados visando à

melhoria da qualidade do sistema de vigilância da TB de forma a gerar indicadores mais

fidedignos que vão apoiar a tomada de decisões.

71

REFERÊNCIAS

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74

Tabela 1: Proporção de pares encontrados segundo os passos de blocagem no relacionamento entre o SIM (2006) e o Sinan (2001 a 2006) - Brasil. Passos de Blocagem N % Passo 1: Soundex (primeiro nome) + Soundex (último nome) + sexo + UF

4.493 83,7

Passo 2: Soundex (primeiro nome) + sexo + UF 623 11,6 Passo 3: Soundex (último nome) + sexo + UF 0 0,0 Passo 4: Soundex (primeiro nome) + sexo 40 0,7 Passo 5: sexo + UF 121 2,3 Passo 6: sexo + município de residência 92 1,7 Total 5.369 100,0 Figura 1: Proporção de óbitos por/ com TB relacionados no Sinan segundo o ano de notificação - Brasil, 2006.

75

Tabela 2: Proporção dos óbitos por/com TB subnotificados no Sinan por região / unidade federada - Brasil, 2006.

Região / Unidade Federada

Óbitos registrados no SIM

Óbitos subnotificados no Sinan N %

Região Norte 434 183 42,2 Rondônia 33 18 55,6 Acre 25 8 32,0 Amazonas 122 45 36,9 Roraima 12 2 16,6 Pará 211 97 46,0 Amapá 13 7 53,8 Tocantins 18 6 33,4 Região Nordeste 1.986 822 41,4 Maranhão 200 83 41,5 Piauí 91 41 45,0 Ceará 331 158 47,8 Rio Grande do Norte 60 20 33,4 Paraíba 130 69 53,0 Pernambuco 464 145 31,3 Alagoas 100 44 44,0 Sergipe 57 18 31,5 Bahia 553 244 44,2 Região Sudeste 3.195 1.326 41,5 Minas Gerais 400 157 35,4 Espírito Santo 101 37 36,7 Rio de Janeiro 1.156 511 44,2 São Paulo 1.498 621 41,5 Região Sul 1.005 287 28,6 Paraná 273 64 23,5 Santa Catarina 120 23 19,2 Rio Grande do Sul 612 200 32,7 Região Centro-Oeste 304 109 35,9 Mato Grosso do Sul 77 16 20,7 Mato Grosso 110 49 44,5 Goiás 99 36 36,4 Distrito Federal 18 8 44,5 Brasil 6.924 2.727 39,4

76

Tabela 3: Comparação entre o efeito da remoção de duplicidade e o acréscimo dos óbitos subnotificados no Sinan. Brasil, 2001-2006.

Ano de Notificação

Nº de casos novos

notificados

Taxa de

Incidência

Mudança

(%)

Óbitos*

(%)

Mudança

(%)

Antes Depois Antes Depois Antes Depois

2006 ¹ 74.492 69.802 39,9 37,4 6,3 - - -

2006 69.802 72.529 37,4 38,8 3,7 5,6 9,0 60,7

¹ Resultados encontrados por Bierrenbach, 2010. *Proporção de casos de tuberculose que apresentaram óbito como encerramento do caso. Foram somados os óbitos por tuberculose e óbitos por outras causas para o cálculo desse indicador.

77

4.3. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas de controle. Brasil, 2006.

RESUMO

A subnotificação dos casos de tuberculose (TB) é um problema conhecidamente enfrentado pelo sistema de vigilância epidemiológica. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil apresentou uma taxa de detecção de apenas 78% em 2008. Considerando que os municípios são importantes espaços geográficos da aplicação das políticas públicas, esse estudo objetiva identificar se determinantes deste contexto estão associados à subnotificação dos casos que evoluíram para óbito no Brasil. Foram analisados os dados de 6.924 óbitos por/com TB no ano de 2006. A variável resposta foi ser subnotificado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) no período de 2001 a 2006 versus ter alguma notificação. Foram analisadas as variáveis do indivíduo: sexo, idade, escolaridade e AIDS. As variáveis contextuais foram divididas em grupos: demográficas, infraestrutura urbana, condições de moradia, renda, escolaridade, vulnerabilidade familiar, pacto pela vida e desempenho dos programas municipais de controle da TB. Na análise descritiva, foi estudada a relação entre subnotificação no Sinan e as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado. Para as variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para os grupos: notificados e subnotificados. Sendo a estrutura dos dados aninhada, foi utilizado o modelo de regressão hierárquico. A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram para óbito foi realizada pela análise da Odds ratio ajustada e pela redução da variância do efeito aleatório, quando comparado ao modelo que inclui apenas variáveis do indivíduo. O percentual de subnotificação foi semelhante entre os sexos. A faixa etária que apresentou o maior percentual de casos notificados foi a de 16 a 44 anos (1.706 – 66,9%), enquanto que o maior percentual de casos subnotificados ocorreu na faixa de 0 a 4 anos (41 – 58,5% e p<0,05). Dos óbitos que possuíam de 4 a 7 anos de estudo, 503 (35,5%) foram subnotificados e 390 (42,8%) casos que não possuíam nenhum ano de estudo foram subnotificados (p=0,05). Entre os óbitos que apresentaram o agravo AIDS registrado na declaração de óbito, 81 (71,8%) foram notificados. Ao comparar as médias das variáveis contextuais, verificou-se que essas foram ligeiramente piores entre o grupo dos subnotificados, mas esse comportamento não foi homogêneo entre todos os grupos analisados. No modelo hierárquico, a chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade (OR= 2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-1,836). As variáveis contextuais que mais reduziram a variância não explicada pelo modelo foram: percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%), percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de duas pessoas por dormitório (12%); taxa de alfabetização (11,6%); e número de consultas médicas por habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi observada ao adicionar a taxa de incidência de TB. Reduções menores foram observadas pela renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%, respectivamente). Observou-se associação entre a subnotificação dos casos que evoluíram para óbitos por/com TB e as variáveis individuais e contextuais do local de residência. Quando separadas por grupos de análise, a maioria das variáveis associadas refletia o desempenho dos programas municipais de controle da TB apontando para a importância de considerar essas variantes nos estudos de avaliação do controle da TB no país.

PALAVRAS-CHAVE: subnotificação, tuberculose, associação, modelagem hierárquica.

78

ABSTRACT

The underreporting of cases of tuberculosis (TB) is notoriously a problem faced by the system of epidemiological surveillance. According to estimates by the World Health Organization (WHO), Brazil reported a detection rate of only 78% in 2008. Whereas municipalities are major geographical areas of implementation of public policies, this study aims to identify the determinants that are associated with underreporting of cases who died in Brazil. We analyzed data from 6924 deaths / TB in 2006. The response variable was being underreported in the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) for the period 2001 to 2006 compared to having any notification. The variables of the individual were gender, age, education and reported AIDS. The contextual variables were divided into groups: demographic, urban infrastructure, housing, income, education, vulnerability, family covenant for life and performance of municipal programs to control TB. In the descriptive analysis, we studied the relationship between underreporting in Sinan and the characteristics of individuals using the chi-square test. For the contextual variables, we calculated the mean and standard deviation for the groups: reported and underreported. Since we used a nested data structure, a hierarchical logistic regression model was chosen for the analysis. The evaluation of the effect of variables in the municipality underreporting of cases who died was performed by analysis of adjusted odds ratios and reduction of the variance of random effects, when compared to the model that includes only the individual variables. The percentage of underreporting was similar between males and females. The age group that showed the largest percentage of reported cases was 16-44 years (1706 to 66.9%), while the highest percentage of underreported cases occurred in the range of 0 to 4 years (41 - 58.5% p <0.05). Of the deaths that had 4-7 years of study, 503 (35.5%) were underreported and 390 (42.8%) cases who did not have any year of study were underreported (p = 0.05). Of the deaths which had AIDS recorded in the death certificate, 81 (71.8%) were reported. When comparing the means of contextual variables, it was found that these were slightly worse among the group of underreported, but this finding was not homogeneous among all groups. In the hierarchical model, the odds of underreporting deaths was higher in 0-4 years (OR = 2.30, CI: 1.392 to 3.799), followed by a full 60 years or more (OR = 1.66, CI: 1.503 to 1.836). The contextual variables that most reduced the variance not explained by the model were: percentage of people with per capita income below R $ 37.75 (12%), percentage of people living in households with density above 2 persons per bedroom (12% ) literacy rate (11.6%) and number of medical consultations per inhabitant (11.6%). No decrease was observed when adding the rate of TB incidence and smaller decreases. Smaller decreases were observed by per capita income of the 1st richest quintile and the proportion of new pulmonary cases that did sputum (4.71% and 2.53% respectively). Observed an association between underreporting of cases progressing to deaths/TB and contextual variables individual and place of residence. When separated into groups for analysis, most of the variables associated reflected the performance of municipal TB control programs pointing to the importance of considering these variants in evaluation studies of TB control in the country. KEYWORDS: underreporting, tuberculosis, association, hierarchical modeling.

79

INTRODUÇÃO

A subnotificação dos casos de tuberculose (TB) é um problema conhecidamente enfrentado

pelo sistema de vigilância epidemiológica. Sabe-se que em decorrência de diversos fatores

que vão desde o erro de diagnóstico, ausência de busca de casos em diferentes fontes de

registro e atraso nas notificações e no processamento das informações, os dados registrados

sobre a ocorrência da doença não representam o número real de casos existentes. Segundo a

Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil apresentou uma taxa de detecção de TB de

78% em 2008, ou seja, 22% dos casos não foram notificados e não são conhecidos pelo

sistema de vigilância do agravo no país (WHO, 2010).

Embora seja inegável a importância da notificação dos casos de TB para o monitoramento e o

conhecimento do comportamento da doença, declarações de óbito, autorizações de internação

hospitalar e registros de outras doenças, como a AIDS, são indicados como fontes

complementares de informação. Um indicador importante na identificação de falhas no

sistema de vigilância epidemiológica consiste na proporção de óbitos por/com TB não

registrados anteriormente como casos da doença.

No processo particular de saúde-doença da TB, a mortalidade constitui um dos indicadores de

saúde que mais traduz o enlace do social com o biológico (VICENTIN, 2002). Estudos têm

demonstrado que o analfabetismo, desemprego, desigualdade social e de renda, acesso

deficiente a bens e serviços básicos e vulnerabilidade familiar aumentam o risco de um

desfecho adverso relacionado à TB (SOUZA, 2000; HOLTGRAVE, 2002; WAALER, 2002;

MUNCH, 2003; CHAN-YEUNG, 2005; ALBUQUERQUE, 2007). Por outro lado, a

mortalidade traduz também os efeitos da ação do componente institucional, sendo um bom

indicador da eficiência do aparato destinado ao trabalho de controle da doença e da operação

do mesmo (VICENTIN, 2002). Devido a esse fato, alguns estudos consideram o encerramento

80

dos casos de TB na avaliação do programa de controle de TB (PCT) a nível local (NORA &

PATROCLO, 2002; DE OLIVEIRA, 2005; DE OLIVEIRA, 2007; GONÇALVES &

PENNA, 2007). No entanto, poucas são as avaliações que incluem a subnotificação como um

indicador de qualidade do PCT.

Ferreira (2000) não encontrou associação entre as variáveis individuais (idade, estado civil,

escolaridade, ocupação e gravidade da doença) e subnotificação dos casos de AIDS no Rio de

Janeiro em 1996. No entanto, demonstrou que aspectos estruturais e organizacionais dos

hospitais, do fluxograma do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e a

própria organização do Sistema Único de Saúde (SUS) foram associados a ocorrência de

subnotificação.

Considerando que os municípios são importantes espaços geográficos da aplicação das

políticas públicas, é tarefa de interesse desse estudo, identificar se determinantes deste

contexto, como o perfil socioeconômico e demográfico da população assim como a oferta dos

serviços de saúde e o desempenho dos programas municipais de controle da TB estão

associados à subnotificação dos casos de TB que evoluíram para óbito.

MATERIAIS E MÉTODO

Foram analisados os dados de 6.924 óbitos por/ com tuberculose (causa básica ou associada –

Classificação Internacional de Doenças/ 10ª revisão; A15 a A19) que ocorreram no ano de

2006 sendo notificados ou não no Sinan no período de 2001 a 2006. A variável resposta foi o

fato do óbito ter sido subnotificado no Sinan no período avaliado versus ter alguma

notificação. Foi obtida por meio do relacionamento probabilístico de registros com Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sinan. Foram consideradas variáveis do indivíduo:

sexo, idade (dividida em faixas etárias de 0 a 4 anos, 5 a 15 anos, 16 a 44 anos, 45 a 59 anos e

81

60 anos ou mais), escolaridade (anos completos de estudo – nenhum, 1 a 3 anos, 4 a 7 anos, 8

a 11 anos e 12 anos ou mais) e AIDS (registrada na declaração de óbito como causa básica).

Optou-se por categorizar as variáveis contextuais antes de incluí-las no modelo uma vez que

não foi observada relação linear das mesmas com o desfecho. Essa categorização foi realizada

utilizando o modelo de regressão logística simples, em que foram criados grupos de análise

para cada variável após avaliação empírica dos pontos de corte apresentados. A decisão por

quais categorias utilizar para cada variável levou em consideração, quando presente, as

estratificações já publicadas na literatura.

Foram consideradas variáveis contextuais:

1. Demográficas: densidade demográfica (0-3.000; 3.000 ou mais), grau de urbanização (0-

49,9; 50-94,5; 95 ou mais), razão de sexos (0-89,9; 90 ou mais), razão de dependência (0-

49,9; 50 ou mais), índice de envelhecimento (0-19,9; 20 ou mais), esperança de vida ao nascer

(0-69,9; 70 ou mais).

2. Infraestrutura urbana: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada

(0-49,9; 50-89,9; 90 ou mais), percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com

serviço de coleta de lixo (0-89,9; 90 ou mais), proporção de famílias com instalações

sanitárias com destino de dejetos que vão para rede geral ou fossa séptica (0-89,9-90 ou mais).

3. Condições de moradia: percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade

acima de 2 pessoas por dormitório (0-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas que vivem em

domicílios subnormais (0-1,9; 2 ou mais);

3. Renda: índice de gini (0-49,9; 50-94,9; 95 ou mais), índice L de Theil (0-49,9; 50-94,9; 95

ou mais), renda per capita (0-199,9; 200-399,9; 400 ou mais), renda per capita média do 1º

quinto mais pobre (0-24,9; 25-49,9; 50-74,9; 75 ou mais), renda per capita média do quinto

mais rico (0-999,9; 1.000 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de

82

R$37,75 (0-4,9; 5-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de

R$75,50 (0-9,9; 10-39,9; 40 ou mais);

4. Escolaridade: taxa de alfabetização (0-94,9; 95 ou mais), percentual de crianças de 10 a 14

anos analfabetas (0-1,49; 1,5 ou mais), percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso

ao segundo grau (0-29,9; 30 ou mais);

5. Vulnerabilidade familiar: percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com

filhos menores de 15 anos (0-3,0; 4-6,9; 7 ou mais);

6. Oferta de serviços de saúde: cobertura da estratégia de saúde da família - ESF (0-53,9; 54

ou mais), cobertura de BCG (0-74,9; 75 ou mais), proporção de unidades básicas de saúde

dentre todos os estabelecimentos de saúde (0-9,9; 10-49,9; 50 ou mais), número de consultas

médicas por habitante (0-16,9; 17 ou mais) e média anual de consultas médicas por habitante

nas especialidades básicas (0-1,9; 2 ou mais), proporção de hospitais dentre todos os

estabalecimentos de saúde (0-4,9; 5 ou mais) e o número de leitos hospitalares para cada

1.000 habitantes (0-1,49; 1,5 ou mais).

7. Pacto pela Vida: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer (0-5,9; 6-9,9; 10

ou mais), proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas (0-

09,9; 1-15,9; 16 ou mais), razão de mortalidade materna (0-7,9; 8-19,9; 20 ou mais),

coeficiente de mortalidade infantil (0-19,9; 20-49,9; 50 ou mais).

8. Desempenho do programa municipal de controle da tuberculose: taxa de incidência de

tuberculose (0-19,9; 20-39,9; 40 ou mais), taxa de incidência da AIDS (0-29,9; 30 ou mais),

proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (0-69,9; 70-89,9;

90 ou mais), proporção de casos novos com encerramento ignorado (0-3,9; 4 ou mais),

proporção de casos novos com encerramento cura (0-84,9; 85 ou mais), proporção de casos

novos com encerramento abandono (0-4,9; 5 ou mais), proporção de casos novos com

encerramento transferência (0-2,9; 3 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos em

83

tratamento diretamente observado - TDO (0-0,9; 1-29,9; 30 ou mais), proporção de casos

novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (0-

19,9; 20 ou mais), proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (0-19,9;

20 ou mais) e classificação do município em prioritátio (0) ou não (1).

Os indicadores demográficos, infraestrutura, moradia, escolaridade, renda e vulnerabilidade

familiar foram obtidos pelo Atlas do Desenvolvimento Humano (2000) e Datasus (Censo

2000). A fonte de dados dos indicadores do pacto pela vida e de oferta dos serviços de saúde

foram o Datasus (SIAB, 2006), CNES (2006) e IBGE (2006). Os indicadores do Programa de

Controle da Tuberculose foram calculados utilizando a base de dados do Sinan – TB no ano

de 2006, com exceção do indicador de incidência da AIDS cuja fonte de dados foi o Sinan –

AIDS.

Na análise descritiva, foi estudada a relação entre o fato do óbito ter sido subnotificado no

Sinan a as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado (teste χ 2). Para as

variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para o grupo de notificados no

Sinan e o de subnotificados.

Os indivíduos que residem num mesmo município são mais semelhantes entre si do que

indivíduos residentes em outro município, pois estão submetidos ao mesmo contexto (acesso,

distribuição e perfil da oferta de serviços, fatores socioculturais etc). Desse modo, as

obervações não são independentes e há violação de um dos pressupostos básicos dos modelos

de regressão tradicionais. Uma vez que a estrutura dos dados é aninhada, foi elaborado um

modelo de regressão logística hierárquica com o primeiro nível representado pelos indivíduos

e o segundo nível, pelos municípios brasileiros que possuíram óbito por/com TB em 2006.

Como esse estudo possui uma grande quantidade de variáveis independentes, especialmente

no segundo nível de agregação, o município, foi analisada a matriz de correlação de Pearson

entre as variáveis escolhidas, de modo a garantir o diagnóstico de colinearidade e,

84

consequentemente, a eliminação das variáveis redundantes, garantindo a parcimônia do

modelo (CLAYTON & HILLS, 1995).

A estratégia de modelagem utilizada foi a sugerida por Hox (1995). Primeiramente, foi

analisado um modelo somente com o intercepto aleatório sem as variáveis do indivíduo

(modelo nulo). Em seguida, foram incluídas as variáveis dos indivíduos com os coeficientes

fixos e examinada a redução da variabilidade do efeito aleatório, pela comparação com o

modelo anterior. Foram mantidas no modelo as variáveis estatisticamente significantes (p <

0,05). A seguir foram incluídas no modelo as variáveis do nível do contexto.

A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram

para óbito por/com TB foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e da

redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui apenas

as características dos indivíduos.

Não foram incluídas na modelagem multivariada as variáveis que apresentaram falta de dados

superior a 20%.

Foi utilizado o software Reclink III para o relacionamento probabilístico de registros e o

Mlwin 2.02® para modelagem hierárquica.

RESULTADOS

Dos 6.924 óbitos por/com TB analisados, 2.727 (39,3%) não foram notificados no Sinan no

período de 2001 a 2006 (Tabela 1). O percentual de subnotificação foi semelhante entre os

sexos. Dentre os indivíduos do sexo masculino, 1.964 (39,7%) foram subnotificados e 760

(38,4%) das mulheres foram subnotificadas no período avaliado (p=0,334). Verificou-se que a

faixa etária que apresentou o maior percentual de casos notificados foi a de 16 a 44 anos de

idade (1.706 – 66,9%), enquanto que o maior percentual de casos subnotificados ocorreu na

85

faixa de 0 a 4 anos de idade (41 – 58,5% e p<0,05). Dos óbitos que possuíam de 4 a 7 anos de

estudo, 503 (35,5%) foram subnotificados e 390 (42,8%) casos que não possuíam nenhum ano

de estudo foram subnotificados (p=0,05). No entanto, essa análise foi prejudicada porque

2.633 (38,0%) dos óbitos analisados não possuíam essa variável preenchida na DO. Dos

óbitos que apresentaram o agravo AIDS registrado na DO, 81 (71,8%) foram notificados

enquanto que entre os óbitos que não tinham AIDS, apenas 4.146 (60,5%) foram notificados

no Sinan.

Ao comparar as médias das variáveis contextuais quanto à notificação dos óbitos por/com TB,

verificou-se que essas foram ligeiramente piores entre o grupo dos subnotificados (Tabela 2).

Esse comportamento foi verificado principalmente para as variáveis demográficas, de infra-

estrutura, moradia, renda, escolaridade, vulnerabilidade e do pacto pela vida. Para as variáveis

de oferta de serviços de saúde e desempenho dos programas municipais de controle da TB

(PCT), esse comportamento não é homogêneo. A média do indicador proporção de UBS

dentre todos os estabelecimentos de saúde foi maior entre os subnotificados (29,6%) quando

comparado aos notificados (27,1%). Para os indicadores do PCT, a taxa de incidência de TB

foi menor entre os subnotificados (46,3 por 100.000 habitantes) que entre os notificados (48,9

por 100.000 habitantes), assim como a proporção de casos novos com encerramento cura

(55,7% para os notificados e 55,8% para os subnotificados) e a proporção de casos novos

bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (36,2%

para os notificados e 34,6% para os subnotificados). Por outro lado, a média da proporção de

casos novos bacilíferos em TDO (26,8% para os notificados e 24,1% para os subnotificados) e

a média da proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (34,8% para os

notificados e 32,0% para os subnotificados) foi maior entre os casos notificados.

A tabela 3 apresenta os resultados da etapa de modelagem. O modelo nulo mostrou que parte

da variabilidade na chance de um óbito por/com TB ser subnotificado foi explicada pelo nível

86

do município (var=0,277, IC: 0,175-0,379). Depois de controlar por fatores do nível do

indivíduo, observou-se a variância do efeito aleatório, que continuou diferente de zero

(var=0,276, IC: 0,174-0,378), indicando que ainda existe variabilidade do nível contextual

(município), que poderia ser reduzida com a inclusão de variáveis deste nível no modelo. As

variáveis sexo e AIDS não mostraram-se associadas quando inseridas no modelo de regressão.

Observou-se que a chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade (OR=

2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-1,836) e,

posteriormente, pela faixa de 45 a 49 anos (OR= 1,29; IC: 1,141-1,462) quando comparados

ao grupo de 16 a 44 anos. A faixa de 5 a 15 anos (OR= 1,11; IC: 0,611-2,021) apresentou

chance similar que a referência.

Em função da presença de correlação entre variáveis do segundo nível, foi analisado o efeito

separadamente de cada variável contextual na chance do óbito ser subnotificado, com

modelos constituídos pela variável do primeiro nível (indivíduo) e apenas uma variável do

segundo nível (Tabela 4). As variáveis contextuais que mais reduziram a variância não

explicada pelo modelo que possuía apenas as variáveis do indivíduo foram: percentual de

pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%), percentual de pessoas que vivem em

domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório (12%); taxa de alfabetização

(11,6%); e número de consultas médicas por habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi

observada ao adicionar a taxa de incidência de TB e reduções menores foram observadas pela

renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção de casos novos pulmonares que fizeram

baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%, respectivamente).

Foi verificada associação inversa entre chance de subnotificação dos óbitos por/com TB e as

variáveis relacionadas à renda. Foi encontrada uma chance 40% maior de subnotificação em

municípios de residência cuja renda per capita seja inferior a R$ 200,00 quando comparados

aqueles cuja renda foi de R$ 400,00 ou mais e 63% maior para municípios com renda per

87

capita do 1º quintil mais pobre de R$ 0,00 a R$ 24,99 quando comparado aos que possuem R$

75,00 ou mais. Aqueles que apresentam renda per capita do 1º quintil mais rico inferior a R$

1.000,00 apresentaram uma chance 19% maior daqueles que tinham R$ 1.000,00 ou mais.

Outros dois indicadores de renda utilizados foi percentual de pessoas com renda per capita

abaixo de R$ 37,75 e percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 75,50. Para o

primeiro, valores superiores a 20% apresentaram uma chance 42% maior que aqueles que

possuíam até 5%. Já no segundo, valores superiores a 30% apresentaram uma chance 58%

maior de subnotificação quando comparado a percentuais de pessoas de até 15%.

A variável percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas

por dormitório e mostrou uma associação positiva com a chance de subnotificação. Ao mudar

da faixa de 0 a 19,9% para 20% ou mais para esse indicador, observou-se um aumento de

36% na chance de ser subnotificado.

Para as variáveis de escolaridade, a taxa de alfabetização inferior a 95% apresentou uma

chance 65% maior de ser subnotificado quando comparado a taxas superiores a 95%. Da

mesma forma, óbitos por/com TB que residiam em municípios com percentual de

adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2º grau inferior a 30% tinham uma chance 17%

maior de ser subnotificado quando comparados àqueles com indicador superior a 30%. Já para

o indicador percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas, a associação é inversa. Em

municípios com valores acima de 1,5% tem uma chance 29% maior de subnotificação.

Para as variáveis relacionadas aos serviços de saúde, a cobertura de BCG apresentou uma

associação inversa com a chance de subnotificação. Foi verificada uma chance 59% maior de

subnotificação do que aqueles que residem em municípios com cobertura de BCG inferior a

75%.

O indicador proporção de UBS dentre todos os estabelecimentos de saúde apresentou uma

associação positiva com a chance de subnotificação. Quanto maior a proporção de UBS

88

dentre todos os estabelecimentos de saúde maior a chance de subnotificação, sendo 50%

maior quando essa proporção ultrapassa os 50% em relação a proporções inferiores a 10%.

Para o número de consultas médicas por habitante, um óbito que reside em um município com

menos de 17 consultas médicas tem uma chance 29% maior de subnotificação. Para aqueles

que possuem o número de leitos para cada 1.000 habitantes inferior a 1,5 tem uma chance

25% maior de subnotificação.

Para as variáveis de desempenho dos programas de controle da tuberculose, a taxa de

incidência apresentou uma associação em direções distintas de acordo com a faixa analisada.

Para a faixa de 0-19,9 casos por 100.000 habitantes, foi verificada uma chance 43% maior de

subnotificação enquanto que para a faixa de 20-39,9 casos por 100.000 habitantes, houve uma

redução de 6% (OR: 0,942, IC: 0,800-1,111) na chance de ser subnotificado. Para o indicador

proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro, possuir valores

menores que 70% apresentam uma chance 25% maior de subnotificação quando comparado a

valores superiores a 90%. Essa última faixa, no entanto (de referência), foi semelhante a faixa

de 70 a 89,9%.

Óbitos por/com TB que residiam em municípios com proporção de cura superior a 85%

possui uma chance 58% maior de subnotificação quando comparados a municípios em que

esse indicador foi menor que 85%. A proporção de transferência também mostrou associação.

Quando os valores eram inferiores a 3% foi verificada uma chance 24% maior de

subnotificação.

Para o indicador proporção de casos novos bacilíferos em TDO, aqueles que estão na faixa de

0 a 0,9% tem uma chance 30% maior de ser subnotificado que aqueles que tem 30% ou mais.

A faixa de 1 a 29,9% não mostrou diferença significativa ao ser comparada com a categoria

de referência. A proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e

resultado de baciloscopia de 6º mês e a proporção de casos novos de tuberculose com HIV

89

realizado foram analisadas. A primeira apresentou uma chance 29% maior de subnotificação

enquanto que a segunda, 21% em municípios com percentuais inferiores a 20% para os dois

indicadores quando comparados a valores superiores a 20%.

Mesmo depois da inclusão de variáveis contextuais no modelo, restou ainda o efeito no nível

municipal (variância para o efeito aleatório diferente de zero), o que aponta para a

possibilidade de existirem variáveis que não foram incluídas no modelo e poderiam explicar a

subnotificação dos óbitos por/com TB no 2° nível.

DISCUSSÃO

Embora a subnotificação dos casos de doença de notificação compulsória seja um importante

indicador de qualidade do sistema de vigilância do agravo, poucos são os trabalhos publicados

na literatura científica que procuram explicar esse fenômeno. A cada ano, muitos pacientes

com tuberculose ativa não são identificados até o óbito ou mesmo depois desse evento. Esses

casos representam falhas no sistema de atenção à saúde para detectar, diagnosticar e tratar a

doença, curável, de maneira oportuna.

A influência de fatores de nível individual (ex: imunidade, sexo, idade, gênero e interação

com outras doenças) e do nível contextual (ex: socioeconômico, pobreza, status nutricional,

educação, religião, comportamento, acesso aos serviços de saúde e qualidade da assistência)

já foram descritos mundialmente como geradores de vulnerabilidade para algumas doenças,

dentre elas a TB (BATES, 2004).

Esse estudo, porém, demostrou associação entre a subnotificação dos casos que evoluíram

para óbito por/com TB e as variáveis indivivuais e contextuais do local de residência. Não

houve diferença entre os sexos, mas as crianças e os idosos apresentaram maior associação

com a subnotificação. Quando separadas por grupos de análise, embora outras variáveis

90

contextuais tenham mostrado associação, a maioria delas refletia o desempenho dos

programas municipais de controle da TB.

Nesse estudo, o percentual de subnotificação entre os sexos, não apresentou diferenças

significativas, embora os indivíduos do sexo feminino compareçam mais aos serviços de

saúde à procura de consulta médica (RODRIGUES, 2010). Esse achado fortalece a hipótese

de que a ocorrência de subnotificação não apresenta relação direta com a busca pelos serviços

de saúde, e sugere estar mais relacionado a problemas no diagnóstico da doença.

Com relação à faixa etária, verificou-se que a chance subnotificação foi maior na faixa de 0 a

4 anos de idade seguida pela faixa etária de 60 anos ou mais. Esse fato pode ser justificado

devido à grande dificuldade de se estabelecer o diagnóstico de TB em crianças e idosos, já

descrito amplamente na literatura (SANT’ANNA, 2001; MACIEL, 2006; CARREIRA, 2000,

FILHO, 2007; CALDEIRA, 2004). Na infância, a dificuldade e/ou impossibilidade de

comprovação bacteriológica, achados radiológicos frequentemente atípicos e o exame

incaracterístico são obstáculos que resultam em falhas no diagnóstico que podem levar a altos

índices de morbi-mortalidade (MACIEL, 2006; CARREIRA, 2000). Na velhice, os sinais e

sintomas de apresentação da TB são difíceis de aferir pela frequente coexistência de outras

doenças respiratórias, cardiovasculares ou sistêmicas, de quadro clínico semelhante, e pela

sua inespecificidade (FILHO, 2007). Um estudo realizado por Chaimowicz (2001) demostrou

a ocorrência do fenômeno de transição etária para incidência e mortalidade por TB no Brasil.

Segundo ele, a incidência de TB começa a ser deslocada para os idosos e o diagnóstico difícil

eleva a mortalidade. Além disso, conclui que haverá nos próximos anos, um aumento

expressivo dos casos devido à reativação da doença em idosos, o que pode tornar a

subnotificação dos casos ainda mais expressiva.

O percentual de subnotificação foi maior entre os óbitos dos indivíduos que possuíam menor

escolaridade, mostrando um gradiente decrescente para os indivíduos que nunca estudaram

91

até aqueles que apresentaram 3 anos de estudo, corroborando os achados de Ferreira (2000) e

Lemos (2001). O primeiro autor encontrou uma proporção maior de subnotificação de casos

de Aids no período de 1991 a 1995 para indivíduos com menor escolaridade (até quatro anos

de estudo) no Rio de Janeiro. Além disso, sabe-se que indivíduos com até 4 anos de estudo

possuem a maior taxa de incidência de TB no Brasil, o que ratifica os resultados encontrados

uma vez que a faixa analisada está bem próxima da utilizada nos estudos descritos (BRASIL,

2006). Cabe ressaltar, no entanto, que a variável idade pode estar confundindo a interpretação

desse resultado uma vez que foi verificado o maior percentual de subnotificação para os

óbitos de 0 a 4 anos de idade que devem estar incluídos na faixa de escolaridade de até 3 anos

de estudo.

Os óbitos que tinham registro de AIDS na DO como causa básica, possuíram uma proporção

maior de notificação para a TB, quando comparados àqueles que não mensionavam AIDS.

Esse comportamento pode ser explicado pelo fato de que o ressurgimento da TB tem sido

atribuído à infecção pelo HIV (OLIVEIRA, 2004). Além disso, um estudo nacional realizado

por Bierrenbach (2007), no período de 2002 a 2004, verificou que 18,6% dos óbitos com TB

possuíam AIDS como causa básica, apresentando-se como primeira causa de morte em casos

coinfectados.

A associação direta das variáveis de renda e de desigualdade de renda com a subnotificação

dos casos que evoluíram para óbito por/com TB delineia uma situação estruturante para a

vigilância do agravo. Para os municípios brasileiros, a combinação de alta renda e

desigualdade de renda pode ser carreadora, diretamente ou através de processos

intermediários, de subnotificação para a TB. A influência da renda no nível da área para

explicar a influência do contexto em desfechos de saúde já foi observada em alguns estudos,

apresentando também uma associação positiva (NORONHA, 2007; CAVALINI, 2005).

92

A escolaridade é reconhecida como um dos determinantes sociodemográficos fundamentais

do nível de saúde da coletividade. Embora a escolaridade não tenha apresentado associação

significante a nível individual na análise exploratória, quando se considera o contexto, essa

relação torna-se mais evidente.

Para a taxa de alfabetização do município, houve associação inversa com a chance de

subnotificação, porém para valores muito elevados, acima de 95%. Esse fato justifica-se

porque o indicador diz respeito ao percentual de adolescentes/adultos (maior que 15 anos)

alfabetizados. É bem provável que um município que não garanta a alfabetização até a idade

adulta tenha sérios problemas na área da saúde. De modo semelhante, acontece para o

indicador de crianças analfabetas. O indicador percentual de adolescentes de 15 a 17 anos

com acesso ao 2° grau reflete um avanço dos municípios com relação a educação e sua

relação também foi inversa com relação a subnotificação. Os pontos de corte nos estremos da

escala percentual para os dois primeiros indicadores, diferente do ponto de corte para esse

último, que ficou no interior da escala percentual, apontam efeitos diferenciados do contexto

na chance de subnotificação. Para os primeiros, o efeito desse indicador de contexto no nível

individual aparece quando seu valor está no extremo da escala, indicando que valores

menores relacionam-se a baixa cobertura da educação no município.

Embora seja conhecido que as condições sanitárias e de moradia estão fortemente associadas

à ocorrência de doenças infecciosas, incluindo a TB, esse estudo não demostrou relação com a

subnotificação. O único indicador que apresentou associação foi o percentual de pessoas que

vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório. Valores elevados

para esse indicador apontam para piores condições sociais além de refletir alta densidade

demográfica no município, que é um fator de risco conhecido para a ocorrência da doença

(XAVIER, 2007; GONÇALVES, 2007). Municípios populosos possuem alta carga de TB e

93

condições precárias do sistema de vigilância do agravo, conforme demostrado por Braga

(2007).

Sobre os aspectos relacionados aos serviços de saúde que foram aqui analisados, observou-se

que municípios com melhor oferta de serviços em todos os níveis (preventivo, básico, médio e

de alta complexidade) apresentaram menores chances de subnotificação. A vacinação

constitui uma importante medida de prevenção de doenças e a avaliação de sua efetividade é

fundamental para garantir o sucesso dos programas de imunização (MORAES, 2000). Para as

formas graves de TB em crianças, é prioritariamente indicada na faixa etária de zero a 4 anos

de idade e obrigatória em menores de 1 ano, segundo portaria ministerial de 1976. (BRASIL,

2002). Por ser uma norma tão antiga e conhecida em todo o território nacional, uma cobertura

vacinal para BCG inferior a 75% sugere que os municípios não estão conseguindo garantir a

imunidade de doenças previníveis a um grupo sabidamente mais vulnerável, podendo apontar

condições precárias de oferta de cuidados à saúde no território ou dificuldades de acesso da

população aos serviços de saúde.

Municípios que apresentam mais de 50% das suas unidades de saúde do tipo UBS possuem

chance maior de subnotificação quando comparados às faixas menores de 50%. Embora o

tamanho e a população dos municípios não tenham sido analisados desse estudo, essas

variáveis podem explicar o comportamento encontrado. Municípios pequenos são os que

comumente apresentam grande proporção de UBS dentre todas as unidades existentes e a falta

de estrutura em outros níveis pode revelar locais com sistema de vigilância deficiente,

acarretando, consequentemente, à subnotificação. Além disso, corrobora os resultados de

Carvalho (2007), que avaliou a subnotificação da comorbidade TB/AIDS no Brasil em relação

ao tipo de serviço prestado, no período de 2000 a 2005 por meio do relacionamento

probabilístico entre bases de dados. Verificou que o nível de atenção básica apresentou uma

maior proporção de registros subnotificados quando comparado aos registros com

94

comorbidade conhecida demonstrando mais uma vez a necessidade de melhora na

estruturação dos serviços para aumentar a captação desses pacientes dentre a população de

usuários dos serviços básicos de saúde.

Embora as ações do Programa de Controle da TB sejam de competência da Atenção Básica

desde 2001, esse estudo não verificou nenhuma associação entre a cobertura da ESF e a

ocorrência de subnotificação. Esse achado corrobora outros estudos ao traduzir o pouco

impacto que essa estratégia vem produzindo nos indicadores de TB no Brasil, assim como no

acesso ao diagnóstico (SCATENA, 2009). Isso pode ser atribuído ao fato de que a TB é uma

doença que acontece principalmente nos grandes centros urbanos onde a cobertura de ESF

ainda é reduzida, embora crescente nos últimos anos (BRASIL, 2008a). Além disso, a fase

inicial de implantação da ESF ou o não funcionamento das equipes conforme o preconizado

pelo MS pode estar impedindo que o impacto da estratégia torne-se mais evidente.

A análise de desempenho dos PCT nos municípios é necessária, pois a mensuração por meio

de indicadores exprime, por aproximação, a situação do programa. Como resultado desse

estudo, municípios com taxa de incidência baixa (0-19,9 por 100.000 habitantes) ou elevada

(40 ou mais por 100.000 habitantes – acima da média nacional) apresentaram maior chance de

subnotificação que os municípios com taxas médias (20-39,9 por 100.000 habitantes). No

grupo de municípios de baixa incidência aventa-se a possibilidade de que se trate de uma

mistura de municípios com vigilância de má qualidade com aqueles que realmente tem baixa

incidência. Esse fato ocorre predominantemente em municípios pequenos, que possivelmente

possuem serviços menos especializados, onde a vigilância da TB pode não estar bem

estruturada. Um estudo realizado por Braga (2007) no Brasil entre os anos de 2001 a 2003,

concluiu que regiões com mais casos de TB tiveram muitos municípios com ações de controle

aparentemente insuficientes, podendo indicar a existência de importantes áreas de

95

subnotificação e precário funcionamento dos programas de controle da doença, ratificando os

resultados encontrados nesse estudo para os municípios de alta incidência.

A baciloscopia de escarro é o exame indicado para diagnóstico bacteriológico dos casos

pulmonares de TB, sendo utilizado como um indicador de qualidade de diagnóstico em outros

estudos (BRAGA, 2007; GONÇALVES, 2007). Uma chance maior de subnotificação foi

verificada nos municípios que realizaram o diagnóstico pela baciloscopia em menos de 70%

dos casos pulmonares. Esse fato revela a existência de problemas de confirmação diagnóstica

até mesmo entre os casos confirmados por outros métodos não priorizados para o MS,

sugerindo que a utilização do mesmo para a busca de casos é ainda mais deficiente.

A proporção de casos que receberam alta por cura ao final do tratamento para TB é o principal

indicador de desempenho de um PCT, sendo objeto de pactuação entre as diferentes esferas de

governo. Esse indicador pode ser calculado levando em consideração a comprovação de cura

bacteriológica ao final dos seis meses de tratamento ou apenas pelo término do tempo de

tratamento e desaparecimento dos sintomas (BRASIL, 2009). Embora a meta pactuada e

sugerida pela OMS para que um país avançe no controle da TB seja de 85%, esse estudo

demostrou que municípios que apresentaram esse indicador com valores superiores à meta

estabelecida possuíram maior chance de subnotificação do que aqueles que se encontram

abaixo da meta. Apesar de contraditório, no Brasil, a maioria dos municípios que alcançam as

metas de cura pactuadas, é pequeno, com poucos casos de TB, baixa incidência e que

conforme discutido anteriormente, apresentam maiores chances de subnotificação por não

possuírem uma boa estrutura de serviços de saúde.

Aqueles municípios que ao curar seus casos, conseguem garantir a comprovação da cura por

meio de exames de acompanhamento, apresentam chances menores de subnotificação. Devido

à dificuldade de realização das baciloscopias de acompanhamento e da completitude desse

campo no Sinan, faixas com valores baixos já demostraram associação com a subnotificação.

96

Um dos encerramentos possíveis dos casos de TB no Sinan é a transferência para outra

unidade de saúde ou município para continuar o tratamento. Embora não seja um desfecho

final do caso, mas intermediário, alguns estudos demostram que altas proporções de casos

encerrados por transferência não é um bom indicador de qualidade do PCT, uma vez que o

serviço pode não estar conseguindo acompanhar o caso até a cura (MARREIRO, 2009). Para

a subnotificação, no entanto, as transferências podem significar que o serviço está empenhado

na busca de casos novos, mesmo que esses não sejam de sua responsabilidade sanitária. E

que, após a identificação, notifica e faz a transferência do caso para outra unidade de saúde,

de acordo com as normas do MS (BRASIL, 2007b).

Segundo recomendação do PNCT, todos os casos bacilíferos diagnosticados devem ser

tratados utilizando a estratégia do tratamento diretamente observado (TDO) (BRASIL, 2010).

Esse estudo encontrou associação inversa com subnotificação, para valores, porém muito

pequenos (maior que 1%). Esse fato pode ser justificado porque a variável que permitiu o

cálculo desse indicador foi incluída no Sinan entre os anos de 2006 e 2007, impossibilitando

uma análise mais adequada devido à qualidade da informação registrada (BRASIL, 2007b).

Esse estudo mostra, porém, que o fato do município realizar TDO e registrar na Sinan, mesmo

que para percentuais pequenos de casos bacilíferos, reduz a chance de subnotificação.

Sabe-se que a AIDS causa impacto na incidência de TB e, no Brasil, se manifesta como

importante preditora da TB. O MS recomenda que todos os casos de TB devam ser testados

para HIV na tentativa de diagnosticá-los precocemente (BRASIL, 2010). Municípios que

apresentam percentuais menores que 20% de casos testados para HIV possuíram uma chance

maior de subnotificação. O baixo percentual adotado para verificar associação pode estar

relacionado com o conceito de testagem realizada. O adotado nesse estudo, levou em

consideração apenas os casos que tivessem resultado informado no Sinan como positivo ou

97

negativo, excluindo os casos em que o teste foi solicitado, mas que não se tem certeza da sua

realização, garantindo, dessa forma, a confiabilidade da informação registrada.

A ocorrência de erro no preenchimento da causa básica no SIM, incluindo casos de TB

equivocadamente, deve ser considerada como fator limitante nesse estudo. No entanto, supõe-

se que essa hipótese seja tenha menor peso uma vez que é mais difícil registrar casos de TB

sem comprovação diagnóstica. Sendo um problema da vigilância, já demostrado em vários

estudos é mais provável não diagnosticar o caso do que inserir TB erroneamente. Além disso,

o subregistro no SIM deve ser avaliado. Um estudo realizado por Selig (2009) verificou que

19% dos óbitos associados à TB que ocorreram em dois hospitais do Rio de Janeiro de

setembro de 2005 a agosto de 2006, não tinham sido registrados no SIM. Caso esse achado

fosse extrapolado para os demais municípios, causaria uma alteração significativa do número

de registros a serem acrescentados na análise. No entanto, não se espera que esses óbitos

possam modificar os resultados encontrados, mas reforçá-los, uma vez que apontam para

problemas de vigilância do óbito e da TB.

Mesmo depois de controlar por características dos indivíduos, restou variabilidade a ser

explicada por fatores ligados ao contexto dos municípios o que ratifica a importância de

utilizar a análise multinível para corrigir o erro padrão das estimativas do coeficiente do

modelo. Apesar de algumas variáveis contextuais, do grupo do pacto pela vida, por exemplo,

não apresentarem associação significativa com a subnotificação, embora esperado

inicialmente, é possível que sejam importantes determinantes para a ocorrência da mesma.

Isso pode ser explicado pelo elevado percentual de informações ignoradas nas bases de dados

analisadas constituindo-se um fator limitador para a inlcusão das mesmas no modelo.

Nos diferentes modelos ajustados, levando em consideração as características individuais e de

contexto, observou-se que ainda restou variabilidade no nível do município, a ser explicada

pela variância não nula do efeito aleatório. Aspectos interessantes a serem pesquisados

98

estariam relacionados ao local de ocorrência do óbito, ao tipo de unidade de atendimento, à

natureza jurídica da unidade, ao grau de implantação dos programas de controle da TB nas

unidades de saúde dos municípios analisados e às características do atendimento de óbitos

ocorridos em hospitais e outros tipos de unidades, sejam eles notificados ou não. Embora a

maioria das variáveis apontadas seja do nível individual, podem reduzir a variabilidade

contextual pela composição.

A subnotificação dos óbitos por/com TB apontam não apenas a problemas na vigilância da

doença, como também a dificuldades na captação, diagnóstico e consequentemente, acesso

oportuno ao tratamento adequado. Seria interessante adicionar aos óbitos subnotificados

aqueles que foram notificados em data próxima ou no mesmo dia do óbito, tornando a

situação mais grave. Essa questão torna-se pior quando se pensa nas internações por/com TB

que podem não estar notificadas, como apontado por Sousa (2009).

É importante incluir nos estudos de TB, variáveis dos serviços e do PCT, ampliando a visão

de que a TB está associada às condições sociais, expandindo a discussão para a real

responsabilidade do serviço e sua capacidade de mudar a situação. Embora existam estudos de

avaliação do controle da TB no mundo, no Brasil e em alguns municípios, o país necessita de

informações sobre o desempenho dos PCT nos municípios de modo a possibilitar o

conhecimento nacional e local da situação da TB no sentido de orientar e contribuir para a

tomada de decisão na política de controle (RAVIGLIONE, 1997; RAVIGLIONE, 2002;

RUFFINO-NETTO, 1999; COSTA, 1998; MENEZES, 1998).

A incorporação de novas tecnologias no serviço pode alavancar o quadro da TB no Brasil. O

desenvolvimento e teste de novas técnicas de análise, a disponibilização de orientações de

fácil compreensão para os profissionais que lidam com a doença e a supervisão sobre sua

compreensão é tarefa que pode contribuir para a melhoria das ações de vigilância. Além disso,

99

os resultados desse estudo apontam para a subutilização da informação para a tomada de

decisão, sendo urgente a elaboração de estratégias para modificar essa situação.

100

REFERÊNCIAS

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104

Tabela 1: Percentual dos óbitos subnotificados segundo características dos indivíduos. SIM (2006) - Brasil.

Variável Notificado Subnotificado p-valor

N % N % Sexo Ignorado Feminino Masculino Idade (anos)* Ignorado 0 a 4 5 a 15 16 a 44 45 a 59 60 ou mais

0

1.216 2.981

1 29 32

1.706 1.252 1.177

0,00

61,54 60,28

12,50 41,43 62,75 66,90 60,42 54,16

3

760 1.964

7 41 19

844 820 996

100,00 38,46 39,72

87,50 58,57 37,25 33,10 39,58 45,84

0,334 - - -

0,000

- - - - - -

Escolaridade 0,005 Ignorado 1.539 58,45 1.094 41,55 - Nenhum 521 57,19 390 42,81 - 1 a 3 anos 791 61,94 486 38,06 - 4 a 7 anos 913 64,48 503 35,52 - 8 a 11 anos 312 63,03 183 36,97 - 12 ou mais 121 63,02 71 36,98 - AIDS 0,052 Ignorado 0 0,00 0 0,00 - Sim 51 71,83 20 28,17 - Não 4.146 60,50 2.707 39,50 - Total 4.197 60,62 2.727 39,38 * p-valor < 0,001 calculado excluindo a categoria ignorado, teste χ 2

105

Tabela 2: Média e desvio-padrão das variáveis contextuais por situação de notificação - Brasil.

Variável

Notificado Subnotificado

Média Desvio-padrão


Demográfica Densidade demográfica 2.299,20 2.736,73 2.201,81 2.710,61 Grau de urbanização 87,97 18,58 86,95 19,40 Esperança de vida ao nascer 69,29 3,37 68,95 3,43 Razão de sexos 94,90 6,14 95,23 5,94 Razão de dependência 60,05 10,76 60,86 10,83 Índice de envelhecimento 22,51 9,44 21,78 9,37 Infra-estrutura urbana % Pessoas que vivem em domicílios com água encanada

84,82 20,95 82,91 21,71

% Pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de lixo

90,43 15,50 89,39 16,00

% Famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para rede geral ou fossa séptica

86,16 15,22 84,22 18,08

Condições de moradia % Pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório

21,70 9,85 22,97 9,67

% Pessoas que vivem em domicílios subnormais

5,73 7,11 5,87 7,66

Renda Índice de gini 0,58 0,57 0,58 0,56 Índice L de Theil 0,61 0,13 0,58 0,13 Renda per capita 350,73 195,52 323,80 187,03 Renda per capita média do 1º quinto mais pobre

40,79 22,57 37,62 21,59

Renda per capita média do quinto mais rico 1.113,03 646,72 1.023,19 621,49 % Pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75

14,04 13,20 15,17 13,30

% Pessoas com renda per capita abaixo de R$75,50

29,03 19,85 30,98 20,13

Escolaridade Taxa de alfabetização 88,26 10,34 87,48 10,61 % Crianças de 10 a 14 anos analfabetas 4,45 5,73 4,67 5,53 % Adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2° grau

40,23 15,98 38,29 16,08

106

Tabela 2: continuação.

Variável Notificado Subnotificado



Vulnerabilidade familiar % Mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos

5,67 1,24 5,73 1,24

Oferta de serviços de saúde Cobertura do ESF 37,78 30,68 37,69 31,33 Cobertura de BCG 114,89 26,51 113,87 30,00 % UBS dentre todos os estabelecimentos de saúde

27,15 24,33 29,68 25,61

N° Consultas médicas por habitante 13,71 6,31 12,88 5,80 Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas

1,47 0,80 1,45 0,81

% Hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde

5,53 5,35 5,81 5,41

Número de leitos hospitalares por 1.000 habitantes

2,57 2,04 2,26 1,91

Pacto pela vida % Nascidos vivos com baixo peso ao nascer

8,56 1,70 8,52 1,69

% Óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas

4,09 7,11 4,27 6,68

Razão de mortalidade materna 52,93 85,54 53,59 88,18 Coeficiente de mortalidade infantil 27,53 13,32 28,56 13,68 Programa de Controle da Tuberculose Taxa de incidência de tuberculose 48,96 34,52 46,33 32,92 Taxa de incidência da AIDS 27,21 22,18 23,90 17,93 % Casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro

73,96 29,90 72,44 31,52

% Casos novos com encerramento ignorado

11,33 16,31 12,63 18,05

% Casos novos com encerramento cura 55,73 27,70 55,81 29,78 % Casos novos com encerramento abandono

6,90 7,56 6,80 7,78

% Casos novos com encerramento transferência

6,49 8,65 6,38 10,64

% Casos novos bacilíferos em TDO 26,89 31,15 24,16 30,43 % Casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês

36,24 31,91 34,62 32,49

% Casos novos de tuberculose com teste HIV realizado

34,85 31,73 32,01 31,81

107

Tabela 3: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica nulo e somente com as variáveis dos indivíduos (nível 1), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006.

Variável OR* IC95% Var(u0) IC95% Modelo nulo 0,277 ( 0,175 - 0,379) M1: Modelo com variáveis do 1º nível

0,276 ( 0,174 - 0,378)

Faixa etária (anos) 0 a 4 2,300 (1,392 – 3,799) 5 a 15 1,111 (0,611 – 2,021) 16 a 44 1,000 . 45 a 59 1,291 (1,141 – 1,462) 60 ou mais 1,661 (1,503-1,836)

* OR – razão de chance ajustada

108

Tabela 4: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica que contêm as variáveis dos indivíduos (nível 1) e uma das variáveis dos municípios (nível 2), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006.

Variável do município (nível 2)

OR* IC95% Var(U0) IC95%

Renda M1 + Renda per capita 0,250 (0,152 – 0,348)

0 – 199,9 1,404 (1,109 – 1,778) 200 – 399,9 1,340 (1,060 – 1,693) 400 ou mais 1,000 .

M1 + Renda per capita do 1º quintil mais pobre

0,246 ( 0,148 - 0,344)

0 a 24,9 1,630 (1,121 – 2,370) 25 a 49,9 1,517 (1,039 – 2,214) 50 a 74,9 1,263 (0,850 – 1,877) 75 ou mais 1,000 .

M1 + Renda per capita do 1º quintil mais rico

0,263 (0,163 – 0,363)

0 – 999,9 1,191 (1,007-1,409) 1000 ou mais 1,000 .

M1 + Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 37,75

0,243 (1,145 – 1,341)

0 – 4,9 1,000 . 5 – 19,9 1,351 (1,093 – 1,670) 20 ou mais 1,426 (1,144 – 1,777) M1 + Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 75,50

0,250 (0,152 – 0,348)

0 – 14,9 1,000 . 15 – 29,9 1,573 (1,097 – 2,254) 30 ou mais 1,585 (1,108 – 2,268)

Moradia M1 + Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório

0,243 (0,147 – 0,339)

0 – 19,9 1,000 . 20 ou mais 1,360 (1,222 – 1,515)

109




Escolaridade M1 + Taxa de alfabetização 0,244 (0,146 – 0,342)

0 – 94,9 1,656 (1,282 – 2,140) 95 ou mais 1,000 .

M1 + Percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas

0,255 (0,155 – 0,355)

0 – 1,49 1,000 . 1,5 ou mais 1,291 (1,107 – 1,506)

M1 + Percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2º grau

0,262 (0,166 – 0,366)

0 – 29,9 1,178 (1,020 – 1,360) 30 ou mais 1,000 .

Serviços de Saúde M1 + Cobertura de BCG 0,262 (0,162 – 0,362)

0 – 74,9 1,593 (1,211 – 2,095) 75 – mais 1,000 .

M1 + Proporção de Unidades Básicas de Saúde dentre todos os estabelecimentos de saúde

0,254 (0,154 – 0,354)

0 – 9,9 1,000 . 10 – 49,9 1,333 (1,066 – 1,668) 50 ou mais 1,505 (1,193 – 1,898)

M1 + Número de consultas médicas por habitante

0,244 (0,148 – 0,340)

0 – 16,9 1,291 (1,076 – 1,549) 17 ou mais 1,000 .

M1 + Número de leitos hospitalares por 1.000 habitantes

0,249 (0, 151 - 0,347)

0 –1,49 1,254 (1,086 – 1,449) 1,5 ou mais 1,000 .

110




Programa de Controle da Tuberculose

M1 + Taxa de Incidência de Tuberculose

0,276 (0,172 – 0,380)

0 – 19,9 1,437 (1,193 – 1,731) 20 – 39,9 0,942 (0,800 – 1,110)

40 ou mais 1,000 . M1 + Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro

0,269 (0,167 – 0,371)

0 – 69,9 1,258 (1,028 – 1,540) 70 – 89,9 1,012 (0,864 – 1,185) 90 ou mais 1,000 .

M1 + Proporção de casos novos com encerramento cura

0,253 (0,284 – 0,632)

0 – 84,9 1,000 . 85 ou mais 1,580 (1,328 – 1,881)

M1 + Proporção de casos novos com encerramento transferência

0,260 (0,160 – 0,360)

0 – 2,9 1,242 (1,077 – 1,431) 3 ou mais 1,000 .

M1 + Proporção de casos novos bacilíferos em TDO

0,260 (0,160 – 0,972)

0 – 0,9 1,303 (1,112 – 1,526) 1 – 29,9 1,036 (0,852 – 1,261) 30 ou mais 1,000 .

M1 + Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês

0,216 (0,162 – 0,362)

0 – 19,9 1,298 (1,119 – 1,505) 20 ou mais 1,000 .

M1 + Proporção de casos novos de tuberculose com HIV realizado

0,258 (0,158 – 0,358)

0 – 19,9 1,214 (1,051 – 1,402) 20 ou mais 1,000 .

* M1 – Modelo somente com as variáveis do indivíduo

111

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Brasil tem avançado muito nas estratégias de controle da TB. No entanto, alguns entraves

ainda são visíveis, embora as ações necessárias estejam bem estabelecidas e documentadas em

normas técnicas pelo PNCT do Ministério da Saúde. O presente estudo demostrou que a

eliminação de duplicidades indevidas e a notificação de óbitos por/com TB ainda não estão

incorporadas à rotina da vigilância do agravo. São atividades importantes para as três esferas

de governo, pois reflete a qualidade da vigilância no território nacional, assim como barreiras

de acesso ao diagnóstico e consequentemente tratamento oportuno. A hipótese de falha na

vigilância é reforçada quando são observados os resultados dos três estudos apresentados,

tanto no que concerne a qualidade do encerramento por óbito no Sinan, quanto ao percentual

de subnotificação observado nas unidades federadas do país e a associação em especial com

indicadores contextuais de qualidade do PCT no município.

Recomenda-se que o PNCT utilize a subnotificação dos casos de TB como um critério para

priorização dos municípios no país, além de criar um protocolo nacional para investigação dos

óbitos por/com TB a ser utilizado pelos estados e municípios com a finalidade de reduzir

possíveis erros nas causas de óbito do SIM. Outra estratégia interessante para diminuir o não

registro dos casos no Sinan, é incluir um indicador que avalie a subnotificação nas pactuações

entre as esferas de gestão. Para que isso seja possível, os profissionais devem ser treinados

para identificar a subnotificação dos casos de TB utilizando outros sistemas de informação ou

fontes de registro. Os resultados apresentados sugeriram a existência de outros fatores, não

analisados, que podem estar associados à ocorrência de subnotificação nos municípios. Para

tanto, recomenda-se que alguns indicadores contextuais que demonstraram associação nesse

estudo, sejam utilizados para selecionar locais (municípios ou unidades de saúde) a serem

analisados mais detalhadamente.

112

6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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121

7. ANEXOS 7.1. Ficha de notificação e investigação de tuberculose

122

7.2. Boletim de acompanhamento dos casos de tuberculose

123

7.3. Declaração de óbito

124

7.4. Aprovação do comitê de ética

125

126

7.5. Denominação, classificação, conceituação e fonte de dados das variáveis selecionadas para a modelagem hierárquica.

Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados

Densidade demográfica Demográfica É a razão entre a população residente total e a área do município (hab/km²), 2000. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Esperança de vida ao nascer Demográfica

Número médio de anos de vida esperados para um recém-nascido, mantido o padrão de mortalidade existente, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Representa uma medida sintética da mortalidade, não estando afetada pelos efeitos da estrutura etária da população, como acontece com a taxa bruta de mortalidade. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Grau de urbanização Demográfica

Percentual da população residente em áreas urbanas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Indica a proporção da população total que reside em áreas urbanas, segundo a divisão político-administrativa estabelecida no nível municipal. É a razão entre a população urbana residente sobre a população total residente, multiplicada por 100. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Índice de envelhecimento Demográfica População residente de 65 anos e mais de idade, sobre a população residente com menos de 15 anos de idade em determinado espaço geográfico, no ano considerado (x100). Fonte: Censo Demográfico, 2000.

Razão de Dependência Demográfica Número de residentes de 0 a 14 anose mais de 60 anos dividido sobre os residentes de 15 a 59 anos. Fonte: Datasus, 2006.

Razão de Sexos Demográfica Número de residentes do sexo masculino dividido pelo nº de residentes do sexo feminino x 100. Fonte: Datasus, 2006.

127


Percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao segundo grau

Escolaridade

Percentual de adolescentes nessa faixa etária que estão freqüentando o segundo grau ou já o concluíram. Neste último caso, têm 11 anos de estudo completos e podem estar freqüentando ou não outro nível escolar. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas

Escolaridade Percentual de crianças nessa faixa etária que não sabem ler nem escrever um bilhete simples. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Taxa de alfabetização Escolaridade

Indicador componente do IDH-Educação, no qual entra com peso de 2/3. É o percentual da pessoas acima de 15 anos de idade que são alfabetizados, ou seja, que sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada

Infraestrutura urbana

Percentual de pessoas que vivem em domicílios com água canalizada para um ou mais cômodos, proveniente de rede geral, de poço, de nascente ou de reservatório abastecido por água das chuvas ou carro-pipa. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de

lixo


Percentual de pessoas que vivem em domicílios em que a coleta de lixo é realizada diretamente por empresa pública ou privada, ou em que o lixo é depositado em caçamba, tanque ou depósito fora do domicílio, para posterior coleta pela prestadora do serviço. São considerados apenas os domicílios localizados em área urbana. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para

rede geral ou fossa séptica


Proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para rede geral ou fossa séptica. Fonte: Datasus e SIAB, 2006. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?siab/cnv/SIABCbr.def

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Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2

pessoas por dormitório Moradia

Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade superior a 2. A densidade do domicílio é dada pela razão entre o total de moradores do domicílio e o número total de cômodos do mesmo, excluídos o(s) banheiro(s) e mais um cômodo, destinado à cozinha. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de pessoas que vivem em domicílios subnormais

Moradia

Percentual de pessoas que vivem em domicílios localizados em aglomerados subnormais. O que caracteriza um aglomerado subnormal é a ocupação desordenada e, quando de sua implementação, não haver a posse da terra ou o título de propriedade. É também designado por “assentamento informal”, como por exemplo mocambo, alagado, barranco de rio, etc. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas

Oferta de Serviços de

Saúde

Número médio de consultas médicas nas especialidades básicas dividido pelo total de habitantes do município. Fonte: Datasus, 2006.

Cobertura de BCG Oferta de

Serviços de Saúde

Número de crianças com esquema bácico completo para a vacina BCG sobre total de crianças X 100. Fonte: Datasus, SIAB, 2006.

Cobertura do ESF Oferta de

Serviços de Saúde

Número de indivíduos cadastrados no PSF sobre o total de habitantes do local em 2006. Fonte: Datasus, SIAB, 2006.

Número de consultas médicas por habitante Oferta de

Serviços de Saúde

Nº de consultas médicas por habitante. Nº de consultas médicas / Total de Habitantes. Fonte: Datasus, SIASUS, 2006. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/pabr.def

129


Número de leitos hospitalares para cada 1000 habitantes


Saúde

Nº de leitos / Total de residentes X 1000. Fonte: IBGE. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1

Proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde


Saúde

Proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde. Fonte: CNES, 2006. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906.

Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer


Saúde

Número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer sobre o total de nascidos vivos. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.

Proporção de Unidades Básicas de Saúde dentre todos os estabelecimentos de saúde


Saúde

Proporção de UBS dentre todos os estabalecimentos de saúde. Fonte: CNES, 2006. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906.

Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas

Pacto pela Vida Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causa mal definida sobre o total de óbitos em menores de um ano. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.

Mortalidade até um ano de idade Pacto pela Vida

Número de crianças que não irão sobreviver ao primeiro ano de vida em cada mil crianças nascidas vivas. Taxa de Mortalidade Infantil Elevada: 50 por mil ou mais; Média: 20 a 49 por mil; Baixa: Menos de 20 por mil. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Razão de mortalidade materna Pacto pela Vida Número de óbitos em mulheres residentes, por causas e condições consideradas de mortalidade materna sobre o número de nascidos vivos de mães residentes X 100.000. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.

Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura faltando

resultado de baciloscopia de 6º mês


Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura faltando resultado de baciloscopia de 6º mês (somatório dos ignorados com os não realizados sobre o total). Fonte: Sinan, 2006

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Proporção de casos novos bacilíferos em DOTS


Proporção de casos novos bacilíferos em DOTS. Fonte: Sinan, 2006.

Proporção de casos novos com encerramento abandono


Proporção de casos novos com encerramento abandono entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.

Proporção de casos novos com encerramento cura


Proporção de casos novos com encerramento cura entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.

Proporção de casos novos com encerramento ignorado


Proporção de casos novos com encerramento ignorado entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.

Proporção de casos novos com encerramento transferência entre os casos encerrados


Proporção de casos novos com encerramento transferência entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.

Proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado


Proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado. Fonte: Sinan, 2006.

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Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro


Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (resultado positivo+negativo). Fonte: Sinan, 2006.

Taxa de Incidência de tuberculose Programa de Controle da Tuberculose

Taxa de Incidência de tuberculose diagnosticados em 2006. Fonte: Sinan, 2006.

Incidência de AIDS Programa de Controle da Tuberculose

Nº de casos novos de AIDS diagnosticados em 2006. Fonte: Sinan, 2006.

Município Prioritário Programa de Controle da Tuberculose

Indica se o município é prioritário para a TB. Fonte: PNCT, 2006.

Índice de Gini Renda

Mede o grau de desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Seu valor varia de 0, quando não há desigualdade (a renda de todos os indivíduos tem o mesmo valor), a 1, quando a desigualdade é máxima (apenas um indivíduo detém toda a renda da sociedade e a renda de todos os outros indivíduos é nula). Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

132


Índice L de Theil Renda

Mede a desigualdade na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. É o logaritmo da razão entre as médias aritmética e geométrica das rendas individuais, sendo nulo quando não existir desigualdade de renda entre os indivíduos e tendente ao infinito quando a desigualdade tender ao máximo. Para seu cálculo, excluem-se do universo os indivíduos com renda domiciliar per capita nula. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75

Renda

Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a R$37,75, equivalentes a 1/4 do salário mínimo vigente em agosto de 2000. O universo de indivíduos é limitado àqueles que são membros que vivem em domicílios particulares permanentes. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$75,50

Renda

Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a R$75,50, equivalentes a 1/2 do salário mínimo vigente em agosto de 2000. O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Renda per Capita Renda

Razão entre o somatório da renda per capita de todos os indivíduos e o número total desses indivíduos. A renda per capita de cada indivíduo é definida como a razão entre a soma da renda de todos os membros da família e o número de membros da mesma. Valores expressos em reais de 1º de agosto de 2000. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Renda per capita média do 1º quinto mais pobre

Renda É a média da renda domiciliar per capita dos indivíduos pertencentes ao quinto mais pobre da distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

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Renda per capita média do quinto mais rico Renda É a média da renda domiciliar per capita dos indivíduos pertencentes ao quinto mais rico da distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

Percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos

Vulnerabilidade Percentual de mulheres chefes de família, sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos em casa. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.

134

7.6 – Modelo do termo de responsabilidade diante da cessão das bases de dados nominais de sistemas de informação gerenciados pela Secretaria de Vigilância em Saúde.

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

TERMO DE RESPONSABILIDADE DIANTE DA CESSÃO DAS BASES DE

DADOS NOMINAIS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO GERENCIADOS

PELA SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Pelo presente instrumento, na qualidade de responsáveis pela guarda e uso das bases de

dados solicitadas por Gisele Pinto de Oliveira à Secretaria de Vigilância em Saúde do

Ministério da Saúde, assumimos as seguintes responsabilidades;

a) Utilizar estas bases de dados única e exclusivamente para as finalidades

descritas ao final deste documento;

b) Guardar sigilo e zelar pela privacidade dos indivíduos relacionados/listados

nesta base de dados;

c) Não disponibilizar, emprestar ou permitir a pessoas ou instituições não

autorizadas pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde o

acesso a estas bases de dados;

d) Não divulgar, por qualquer meio de divulgação, dados ou informações

contendo o nome dos indivíduos ou outras variáveis que permitam a

identificação do indivíduo e que afetem assim a confidencialidade dos dados

contidos nestas bases de dados;

e) Não praticar ou permitir qualquer ação que comprometa a integridade destas

bases de dados;

f) Não utilizar isoladamente as informações contidas nesta base de dados para

tomar decisões sobre a identidade de pessoas falecidas/nascidas, para fins de

suspensão de benefícios ou outros tipos de atos punitivos, sem a devida

certificação desta identidade em outras fontes.

135

Desta forma, Gisele Pinto de Oliveira assume total responsabilidade pelas

conseqüências legais pela utilização indevida desta(s) bases de dados, por parte de

servidores desta instituição ou por terceiros.

Base Anos e abrangência (UF)

( x )S I M Brasil, 2006

( )S I N A S C

Declaramos que estas bases de dados serão usadas única e exclusivamente para as

seguintes finalidades: Analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB que ocorreram

em 2006 no Sinan e os fatores associados a esse evento; verificar a qualidade do

preenchimento da situação de encerramento por óbito no Sinan; demonstrar como o

relacionamento entre bases de dados é uma estratégia que pode ser utilizada visando à

melhoria da qualidade do preenchimento da situação de encerramento no Sinan;

quantificar a proporção de subnotificação dos óbitos por/com TB por estado de

residência e analisar a associação entre variáveis individuais e contextuais (município

de residência e desempenho dos programas municipais de controle da tuberculose) e a

subnotificação dos óbitos por/com TB.

Brasília, 18 de março de 2009.

Técnicos Responsáveis pelo uso e guarda das bases de dados solicitadas:

Nome: Gisele Pinto de Oliveira

RG : 21114960-4 CPF: 095416437-79

Assinatura: ________________________________________________________ Instituição: Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Responsável legal (nome): Draurio Barreira

RG: ____________________________ CPF: _________________________________

Assinatura: __________________________________________________________

Documents

GISELE PINTO DE OLIVEIRA - IESC · RESUMO OLIVEIRA, Gisele Pinto. Subnotificação dos óbitos por Tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de qualidade dos programas