ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA CURSO DE OFTALMOLOGIA 2011 5 ao Medicina

GLAUCOMA

Dr. Eugenio Maul de la Puente

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. La presin intraocular, elevada para la tolerancia del nervio ptico, produce dao de las neuronas ganglionares y sus axones llevando a la ceguera. Aproximadamente 1,200,000 axones de las neuronas ganglionares de la retina convergen hacia la lmina cribosa para formar la papila optica, comienzo del nervio ptico. En el glaucoma las fibras degeneran lenta y progresivamente hasta destruirse todas las fibras nerviosas de la papila ptica momento en el que se produce la ceguera.

La presin intraocular es una de las constantes fisiolgicas del ojo. La presin ocular es necesaria para mantener la forma semiesfrica del globo ocular. Esta se produce por un equilibrio entre la produccin del humor acuoso en los procesos ciliares y la eliminacin a traves del aparato de drenaje del humor acuoso ubicado en el ngulo iridocorneal. El aparato de drenaje est formado por el trabculo, el canal de Schlemm y los canales colectores esclerales. El nivel de presin ocular tiene un valor promedio en la poblacin de 16 mmHg con una desviacin estndar de 2.5mmHg, por lo que valores sobre 21 mmHg se consideran probablemente patolgicos. La presin ocular puede subir por un aumento de la produccin de humor acuoso o por un obstculo en la excrecin del humor acuoso. Casi todas las formas de glaucoma se deben a un obstculo en el drenaje del humor acuoso. La etiopatogenia de este obstculo vara segn las diferentes formas de glaucoma.

Existen cuatro tipos fundamentales de glaucoma, que se diferencian en cuanto a su patogenia, manifestaciones clnicas y formas de tratamiento.

I. Glaucoma Congnito.

Este glaucoma aparece en el nio recin nacido y hasta los 3 aos de edad. La prevalencia de este glaucoma es 0.05% de la poblacin. La elevacin de la presin se produce por una falla en el desarrollo del trabculo. El 30% est presente al nacer, alrededor del 70% se manifiesta antes del ao de edad el 100% se ha manifestado a los 3 aos de edad. Aproximadamente dos tercios de los casos son bilaterales.

Su incidencia es de uno por cada 10.000 a 15.000 recin nacidos. Este Glaucoma es sintomtico. Los nios presentan epfora y fotofobia producto de la distensin de las terminaciones nerviosas de la crnea por efecto de la presin ocular elevada. La crnea puede presentar edema. El dimetro de la crnea se encuentra aumentado, debiendo ser 11.5 mm al nacer y 12 mm al ao, un exceso de 1 mm de estos valores representa sospecha de glaucoma en el nio que lo presenta. Esto ocurre porque la pared ocular del

nio hasta los 3 aos de edad es distensible expandindose por efecto de la presin intraocular elevada. La primera persona que nota esta alteraciones es la madre del nio y motiva la consulta al oftalmlogo para el diagnstico.

El tratamiento es quirrgico mediante las operaciones de goniotoma o trabeculotoma. La ciruga del angulo iridocorneal al terado mediante estas operaciones permite restablecer la salida del humor acuoso a traves del canal de Schlemm y con ello normalizar la presin intraocular.

II. Glaucoma Secundario

En estos casos la presin ocular se eleva producto de una enfermedad ocular subyacente. Hay varios tipos de glaucoma secundario. El glaucoma secundario es generalmente una afeccin unilateral. La prevalencia de este glaucoma es 0.1 % de la poblacin. A continuacin se presentan los cuadros de glaucoma secundario mas frecuentes.

Glaucoma Neovascular.

Una forma frecuente de glaucoma secundario es el glaucoma neovascular que ocurre como complicacin de la retinopata diabtica o de la trombosis de la vena central de la retina.

En ambos casos factores neovasculognicos a nivel de la retina isqumica determinan la proliferacin anormal de vasos en el iris lo que se denomina rubeosis. La rubeosis invade el ngulo iridocorneal lo cual obstruye la salida del humor acuoso directamente o bien, produciendo goniosinequias entre el iris y la crnea cerrando al ngulo y con ello la salida del humor acuoso. Estos glaucomas cursan con inflamacin ocular y sintomatologa asociada a ella. El tratamiento consiste en efectuar fotocoagulacin de la retina para evitar que prosiga la rubeosis y una operacin de trabeculectoma o mediante vlvulas filtrantes lo que permite normalizar la presin ocular.

Glaucoma Uveitico.

Otra forma de glaucoma secundario es el que se asocia a la iridociclitis. En este caso la presin ocular sube producto del cambio de las caractersticas del humor acuoso que contiene elementos anormales como protenas y clulas inflamatorias. Estos elementos obstruyen los espacios trabeculares o crean goniosinequias, adherencias del iris al trabculo, dificultando la salida del humor acuoso y elevando la presin ocular. El tratamiento de la enfermedad subyacente generalmente normaliza la presin ocular.

Glaucoma Traumtico.

Otra forma de glaucoma secundario es el glaucoma traumtico que ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo ocular. El glaucoma se produce por alteracin traumtica del aparato de drenaje del humor acuoso. El tratamiento puede ser medicamentoso o quirrgico similar al glaucoma crnico que veremos despus.

III. Glaucoma Primario de ngulo Estrecho.

Esta es la tercera forma de glaucoma, su prevalencia es 0.15% en la poblacin mayor de 40 aos. Ocurre especialmente en mujeres mayores de 40 aos, hipermtropes, por lo que el globo ocular es algo ms pequeo que lo normal. Esto determina que el ngulo iridocorneal sea estrecho teniendo una abertura menor de 30 grados. En estas condiciones anatmicas el iris en el ngulo fcilmente se puede adosar al trabculo obstaculizando la salida del humor acuoso lo que determina una brusca elevacin de la presin intraocular. La presin en pocas horas llega a niveles muy altos entre los 50 y 60 mmHg. Se produce brusco edema de crnea y dolor ocular por la distensin. La pupila se encuentra en un estado de semimidriasis fija y la cmara anterior est muy estrecha. El paciente manifiesta gran cefalea hemicrnea al lado del ojo afectado y malestar general asociado, nauseas y vmitos.

El tratamiento de esta forma de glaucoma consiste inicialmente en bajar mdicamente la presin ocular. Se emplea acetazolamida 250mg cada 6 horas para disminuir la formacin de humor acuoso. Adems manitol por va endovenosa en dosis de 1gr/Kg, por lo que si la solucin es al 15% debe administrarse 100ml por cada 15 Kg de peso. El uso de manitol est contraindicado en pacientes hipertensos arteriales y en pacientes con uropata obstructiva. Por va tpica se administra colirio de pilocarpina al 2% 2 gotas cada 4 horas. Si no hay contraindicaciones para el uso de betabloqueadores se puede administrar colirio de timolol al 0.5% 1 gota cada 12 horas.Con estas medidas se logra disminuir la presin ocular en un plazo de 2 a 7 horas. Luego est indicada la segunda fase del tratamiento que es quirrgica. Es necesario efectuar una iridotoma perifrica para comunicar la cmara anterior con la cmara posterior con el objeto de aumentar la profundidad de la cmara anterior y la abertura del ngulo iridocorneal y evitar de esta manera que se vuelva a producir el cierre del ngulo. La iridotoma perifrica se efecta mediante rayo laser. Si despus de efectuar la iridotoma no se controla el glaucoma est indicado agregar tramiento con medicamentos o efectuar una trabeculectoma para normalizar la presin ocular.

Estos pacientes antes de sufrir un ataque de glaucoma agudo, presentan a veces una historia de cierres transitorios del ngulo iridocorneal sin llegar a la crisis del glaucoma agudo recin descrita, lo que se denomina glaucoma subagudo por cierre angular.

En estos episodios se puede producir edema de la crnea lo que causa la visin de arco iris alrededor de las luces, visin de humo y dolor ocular o cefalea hemicrnea. Espontneamente se abre el ngulo en estos casos normalizndose la presin ocular. El diagnstico de esta forma es por anamnesis y luego confirmando la configuracin de cmara anterior estrecha y ngulo estrecho en el examen fsico del paciente.

El glaucoma de ngulo estrecho es una enfermedad bilateral. Los pacientes que presentan la crisis en un ojo deben ser tratados con iridotoma preventiva en el otro ojo.

IV. Glaucoma Primario de Angulo Abierto.

Es la forma ms frecuente de glaucoma. Afecta al 2% de la poblacin mayor de 40 aos de edad y causa el 16% de la ceguera. A diferencia de las tres formas de glaucoma descritas anteriormente, este glaucoma es totalmente asintomtico. Los pacientes pueden pasar aos sin saber que tienen glaucoma a menos que se les efectue un examen

para detectar la enfermedad. Este es el motivo por el cual muchos enfermos se dan cuenta que algo afecta sus ojos cuando ya han perdido la visin en uno de los ojos por la enfermedad o bien, ha afectado seriamente el campo visual de ambos ojos causndoles problemas de visin.

El glaucoma crnico simple es una enfermedad bilateral, raramente es unilateral. Puede ocurrir que su evolucin sea asimtrica afectando en forma desigual a ambos ojos.

Para efectuar el diagnstico es necesario detectar una elevacin de la presin ocular, aumento en el tamao de la excavacin fisiolgica de la papila ptica en el fondo del ojo y dao en el campo visual. Estos pacientes presentan un ngulo iridocorneal abierto, mayor de 30 grados y no se observan alteraciones producidas por otras enfermedades oftalmolgicas. La causa de la elevacin de la presin ocular es producto de un obstculo al drenaje a nivel del trabculo. La naturaleza exacta de este obstculo est determinada genticamente.

El dao en el campo visual de estos pacientes es producto de la prdida progresiva de fibras del nervio ptico. Es posible reconocer 4 etapas en la evolucin del dao. En la etapa de dao inicial o leve, es posible reconocer escotomas en la regin paracentral del campo visual. En la etapa de estado o moderada se produce contraccin del lmite superonasal inicialmente y posteriormente contraccin de todos los lmites del campo visual. En la etapa avanzada se produce la contraccin del campo visual a un islote de visin central. Finalmente en la etapa de ceguera se pierde el islote central o bien, permanece slo un islote temporal de campo visual.

Glaucoma de presin normal. Aproximadamente un 10% de los glaucomas se presenta con presin intraocular bajo 21 mmHg. Estos pacientes presentan dao del nervio ptico y del campo visual igual al que presentan los pacientes con glaucoma primario de angulo abierto solo que presentan presiones oculares dentro de los lmites normales perfectamente bien toleradas por otros individuos. Estos pacientes presentan nervios pticos susceptibles a dao por presiones oculares ms bajas. El diagnstico de estos pacientes es por deteccin de excavacin aumentada de la papila generalmente con escotaduras inferotemporales del reborde asociadas a defecto tpicos de glaucoma en el campo visual. El tratamiento de estos pacientes es reducir un 30% el nivel de la presin que los pacientes presentan en el momento del diagnstico aunque est dentro del lmite normal para la poblacin.

El tratamiento de glaucoma est orientado a disminuir la presin ocular para evitar la prdida de fibras y de esa manera evitar la ceguera por esta causa. Cuando los pacientes se presentan con prdida total del campo visual o en la etapa de ceguera no es posible recuperar la visin.

El tratamiento comprende varios mtodos de eficacia creciente que se suceden en cuanto a su oportunidad de indicacin en el manejo de los pacientes:

1. Tratamiento medicamentoso 2. Trabeculoplasta con laser argon 3. Trabeculectoma con o sin antimetabolitos 4. Vlvulas para glaucoma 5. Ciclofotocoagulacin

1. Tratamiento mdico.

Comprende varios grupos de drogas:

1. Frmacos Parasimpaticomimticos. El colirio de Pilocarpina al 1, 2 4% se administra cada 4 a cada 12 horas. Facilita el drenaje del humor acuoso a traves del trabculo. Sus efectos secundarios, miosis, espasmo del msculo ciliar y riesgo de desarrollar catarata han postergado su uso frente a nuevas drogas desarrolladas recientemente.

2. Frmacos simpticomimticos. El colirio de agonista alfa 2 brimonidina al 0.2% aplicados cada 8 a cada 12 horas diminuyen la formacin del humor acuoso. Los colirios de betabloqueadores betaxolol al 0.25 - 0.50%, levobunolol al 0.25-0.5% y timolol al 0.25-0.50% aplicados cada 12 a 24 horas disminuyen la formacin de humor acuoso.

3. Frmacos anlogos de prostaglandinas. El colirio de latanoprost al 0.05%, de bimatoprost al 0.03 %, de travosprost al 0.004% aplicados cada 24 horas aumentan el drenaje del humor acuoso por la va uveoescleral.

4. Frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica. La acetazolamida por va oral en su dosis mxima de 250mg c/6 horas inhibe la produccin de humor acuoso, puede ser usada en dosis menores, lo que se determina por prueba teraputica. Los colirios de dorzolamida y de brinzolamida administrados cada 8 a 12 horas inhiben la anhidrasa carbnica en forma tpica.

El tratamiento con medicamentos debe ser permanente . Est orientado a disminuir la presin ocular el factor de riesgo causal de glaucoma. Esto significa que si el paciente no se administra los medicamentos o los suspende, la presin ocular vuelve a los niveles patolgicos, continuando el dao por glaucoma del nervio ptico y el riesgo de ceguera por esta causa. Es necesario seleccionar el menor nmero de drogas, la menor concentracin del frmaco y la menor frecuencia de administracin. Esto permite disminuir los efectos secundarios y adems facilita la adhesin al tratamiento. Una vez terminado el perodo inicial de seleccin de los medicamentos los pacientes se distribuyen en tres grupos. Primero aquellos que toleran perfectamente el tratamiento y les baja adecuadamente la presin ocular. Este es el grupo ideal, debe controlarse peridicamente vigilando el nivel de presin ocular y el examen del campo visual. El segundo grupo est constituido por los pacientes que no disminuyen la presin ocular con el mximo de drogas y el tercer grupo est constituido por pacientes que no toleran las drogas.

Estos ltimos dos grupos constituyen el 30% de los casos y requieren de tratamiento con lser o ciruga.

2. Trabeculoplasta con laser argn.

El tratamiento con rayo lser se efecta con lser argon azul-verde, se aplican diminutos disparos de 50 micrones de dimetro en la regin del trabculo. La administracin de

lser al tejido trabecular permite mejorar la salida del humor acuoso y de esa manera disminuir la presin ocular.

3. Trabeculectoma.

Los pacientes que despus del tratamiento mdico o con lser continan con la presin ocular elevada deben ser operados mediante trabeculectoma. Esta tcnica microquirrgica permite crear una va de salida para el humor acuoso desde la cmara anterior hacia el espacio subconjuntival con los propios tejidos oculares normalizando la presin ocular. El 80 a 90% de estas operaciones son exitosas. Los pacientes que por exceso de cicatrizacin cierran la filtracin externa de humor acuoso elevndose nuevamente la presin ocular deben ser reoperados. La reoperacin debe incluir el uso de agentes inhibidores de la proliferacin fibrosa (5 fluoruracilo o mitomicina) con el objeto de evitar que vuelva a obstruirse el rea filtrante.

4. Vlvulas para glaucoma.

Cuando fracasan los mtodos anteriores debe colocarse vlvulas para normalizar la presin ocular. Entre estos ltimos destaca el implante de Molteno, la vlvula de Ahmed y el implante de Baerveldt. Estos dispositivos mediante un tubo diminuto colocado en la cmara anterior a traves del limbo drenan el humor acuoso hacia una cmara de drenaje de material sinttico colocada sobre el globo en la regin orbitaria disminuyendo la presin ocular.

5. Ciclofotocoagulacin con laser.

Cuando fallan todos los mtodos anteriores es posible fotocoagular con laser la regin de los procesos ciliares con el objeto de producir atrofia de los mismos y de esta manera disminuir la produccin de humor acuoso para disminuir la presin ocular.

Los pacientes operados con lser, trabeculectoma o con implante de Molteno deben ser controlados peridicamente vigilando el nivel de presin ocular y el campo visual igual que los pacientes bajo tratamiento mdico. Esto permite intervenir teraputicamente en forma oportuna en los casos en que recidiva el glaucoma para evitar la ceguera por esta enfermedad.

Otras formas de glaucoma de ngulo abierto son el glaucoma pigmentario y el glaucoma por pseudoexfoliacin que se presentan y se manejan en forma semejante a los glaucomas de angulo abierto con presin ocular elevada presentados mas arriba.

Rol del mdico general en el diagnstico de Glaucoma.

El diagnstico de glaucoma es efectuado por el especialista, sin embargo el mdico general puede contribuir al diagnstico oportuno de esta enfermedad refiriendo pacientes en riesgo de desarrollar esta enfermedad. Los principales factores de riesgo son:

1. Edad mayor de 50 aos 2. Prdida de la visin unilateral 3. Historia familiar de glaucoma

4. Miopa 5. Diabetes Mellitus 6. Descendencia afro-americana 7. Antecedente de glaucoma unilateral