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ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA CURSO DE
OFTALMOLOGIA 2011 5 ao Medicina
GLAUCOMA
Dr. Eugenio Maul de la Puente
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. La
presin intraocular, elevada para la tolerancia del nervio ptico,
produce dao de las neuronas ganglionares y sus axones llevando a la
ceguera. Aproximadamente 1,200,000 axones de las neuronas
ganglionares de la retina convergen hacia la lmina cribosa para
formar la papila optica, comienzo del nervio ptico. En el glaucoma
las fibras degeneran lenta y progresivamente hasta destruirse todas
las fibras nerviosas de la papila ptica momento en el que se
produce la ceguera.
La presin intraocular es una de las constantes fisiolgicas del
ojo. La presin ocular es necesaria para mantener la forma
semiesfrica del globo ocular. Esta se produce por un equilibrio
entre la produccin del humor acuoso en los procesos ciliares y la
eliminacin a traves del aparato de drenaje del humor acuoso ubicado
en el ngulo iridocorneal. El aparato de drenaje est formado por el
trabculo, el canal de Schlemm y los canales colectores esclerales.
El nivel de presin ocular tiene un valor promedio en la poblacin de
16 mmHg con una desviacin estndar de 2.5mmHg, por lo que valores
sobre 21 mmHg se consideran probablemente patolgicos. La presin
ocular puede subir por un aumento de la produccin de humor acuoso o
por un obstculo en la excrecin del humor acuoso. Casi todas las
formas de glaucoma se deben a un obstculo en el drenaje del humor
acuoso. La etiopatogenia de este obstculo vara segn las diferentes
formas de glaucoma.
Existen cuatro tipos fundamentales de glaucoma, que se
diferencian en cuanto a su patogenia, manifestaciones clnicas y
formas de tratamiento.
I. Glaucoma Congnito.
Este glaucoma aparece en el nio recin nacido y hasta los 3 aos
de edad. La prevalencia de este glaucoma es 0.05% de la poblacin.
La elevacin de la presin se produce por una falla en el desarrollo
del trabculo. El 30% est presente al nacer, alrededor del 70% se
manifiesta antes del ao de edad el 100% se ha manifestado a los 3
aos de edad. Aproximadamente dos tercios de los casos son
bilaterales.
Su incidencia es de uno por cada 10.000 a 15.000 recin nacidos.
Este Glaucoma es sintomtico. Los nios presentan epfora y fotofobia
producto de la distensin de las terminaciones nerviosas de la crnea
por efecto de la presin ocular elevada. La crnea puede presentar
edema. El dimetro de la crnea se encuentra aumentado, debiendo ser
11.5 mm al nacer y 12 mm al ao, un exceso de 1 mm de estos valores
representa sospecha de glaucoma en el nio que lo presenta. Esto
ocurre porque la pared ocular del
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nio hasta los 3 aos de edad es distensible expandindose por
efecto de la presin intraocular elevada. La primera persona que
nota esta alteraciones es la madre del nio y motiva la consulta al
oftalmlogo para el diagnstico.
El tratamiento es quirrgico mediante las operaciones de
goniotoma o trabeculotoma. La ciruga del angulo iridocorneal al
terado mediante estas operaciones permite restablecer la salida del
humor acuoso a traves del canal de Schlemm y con ello normalizar la
presin intraocular.
II. Glaucoma Secundario
En estos casos la presin ocular se eleva producto de una
enfermedad ocular subyacente. Hay varios tipos de glaucoma
secundario. El glaucoma secundario es generalmente una afeccin
unilateral. La prevalencia de este glaucoma es 0.1 % de la
poblacin. A continuacin se presentan los cuadros de glaucoma
secundario mas frecuentes.
Glaucoma Neovascular.
Una forma frecuente de glaucoma secundario es el glaucoma
neovascular que ocurre como complicacin de la retinopata diabtica o
de la trombosis de la vena central de la retina.
En ambos casos factores neovasculognicos a nivel de la retina
isqumica determinan la proliferacin anormal de vasos en el iris lo
que se denomina rubeosis. La rubeosis invade el ngulo iridocorneal
lo cual obstruye la salida del humor acuoso directamente o bien,
produciendo goniosinequias entre el iris y la crnea cerrando al
ngulo y con ello la salida del humor acuoso. Estos glaucomas cursan
con inflamacin ocular y sintomatologa asociada a ella. El
tratamiento consiste en efectuar fotocoagulacin de la retina para
evitar que prosiga la rubeosis y una operacin de trabeculectoma o
mediante vlvulas filtrantes lo que permite normalizar la presin
ocular.
Glaucoma Uveitico.
Otra forma de glaucoma secundario es el que se asocia a la
iridociclitis. En este caso la presin ocular sube producto del
cambio de las caractersticas del humor acuoso que contiene
elementos anormales como protenas y clulas inflamatorias. Estos
elementos obstruyen los espacios trabeculares o crean
goniosinequias, adherencias del iris al trabculo, dificultando la
salida del humor acuoso y elevando la presin ocular. El tratamiento
de la enfermedad subyacente generalmente normaliza la presin
ocular.
Glaucoma Traumtico.
Otra forma de glaucoma secundario es el glaucoma traumtico que
ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo ocular. El
glaucoma se produce por alteracin traumtica del aparato de drenaje
del humor acuoso. El tratamiento puede ser medicamentoso o
quirrgico similar al glaucoma crnico que veremos despus.
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III. Glaucoma Primario de ngulo Estrecho.
Esta es la tercera forma de glaucoma, su prevalencia es 0.15% en
la poblacin mayor de 40 aos. Ocurre especialmente en mujeres
mayores de 40 aos, hipermtropes, por lo que el globo ocular es algo
ms pequeo que lo normal. Esto determina que el ngulo iridocorneal
sea estrecho teniendo una abertura menor de 30 grados. En estas
condiciones anatmicas el iris en el ngulo fcilmente se puede adosar
al trabculo obstaculizando la salida del humor acuoso lo que
determina una brusca elevacin de la presin intraocular. La presin
en pocas horas llega a niveles muy altos entre los 50 y 60 mmHg. Se
produce brusco edema de crnea y dolor ocular por la distensin. La
pupila se encuentra en un estado de semimidriasis fija y la cmara
anterior est muy estrecha. El paciente manifiesta gran cefalea
hemicrnea al lado del ojo afectado y malestar general asociado,
nauseas y vmitos.
El tratamiento de esta forma de glaucoma consiste inicialmente
en bajar mdicamente la presin ocular. Se emplea acetazolamida 250mg
cada 6 horas para disminuir la formacin de humor acuoso. Adems
manitol por va endovenosa en dosis de 1gr/Kg, por lo que si la
solucin es al 15% debe administrarse 100ml por cada 15 Kg de peso.
El uso de manitol est contraindicado en pacientes hipertensos
arteriales y en pacientes con uropata obstructiva. Por va tpica se
administra colirio de pilocarpina al 2% 2 gotas cada 4 horas. Si no
hay contraindicaciones para el uso de betabloqueadores se puede
administrar colirio de timolol al 0.5% 1 gota cada 12 horas.Con
estas medidas se logra disminuir la presin ocular en un plazo de 2
a 7 horas. Luego est indicada la segunda fase del tratamiento que
es quirrgica. Es necesario efectuar una iridotoma perifrica para
comunicar la cmara anterior con la cmara posterior con el objeto de
aumentar la profundidad de la cmara anterior y la abertura del
ngulo iridocorneal y evitar de esta manera que se vuelva a producir
el cierre del ngulo. La iridotoma perifrica se efecta mediante rayo
laser. Si despus de efectuar la iridotoma no se controla el
glaucoma est indicado agregar tramiento con medicamentos o efectuar
una trabeculectoma para normalizar la presin ocular.
Estos pacientes antes de sufrir un ataque de glaucoma agudo,
presentan a veces una historia de cierres transitorios del ngulo
iridocorneal sin llegar a la crisis del glaucoma agudo recin
descrita, lo que se denomina glaucoma subagudo por cierre
angular.
En estos episodios se puede producir edema de la crnea lo que
causa la visin de arco iris alrededor de las luces, visin de humo y
dolor ocular o cefalea hemicrnea. Espontneamente se abre el ngulo
en estos casos normalizndose la presin ocular. El diagnstico de
esta forma es por anamnesis y luego confirmando la configuracin de
cmara anterior estrecha y ngulo estrecho en el examen fsico del
paciente.
El glaucoma de ngulo estrecho es una enfermedad bilateral. Los
pacientes que presentan la crisis en un ojo deben ser tratados con
iridotoma preventiva en el otro ojo.
IV. Glaucoma Primario de Angulo Abierto.
Es la forma ms frecuente de glaucoma. Afecta al 2% de la
poblacin mayor de 40 aos de edad y causa el 16% de la ceguera. A
diferencia de las tres formas de glaucoma descritas anteriormente,
este glaucoma es totalmente asintomtico. Los pacientes pueden pasar
aos sin saber que tienen glaucoma a menos que se les efectue un
examen
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para detectar la enfermedad. Este es el motivo por el cual
muchos enfermos se dan cuenta que algo afecta sus ojos cuando ya
han perdido la visin en uno de los ojos por la enfermedad o bien,
ha afectado seriamente el campo visual de ambos ojos causndoles
problemas de visin.
El glaucoma crnico simple es una enfermedad bilateral, raramente
es unilateral. Puede ocurrir que su evolucin sea asimtrica
afectando en forma desigual a ambos ojos.
Para efectuar el diagnstico es necesario detectar una elevacin
de la presin ocular, aumento en el tamao de la excavacin fisiolgica
de la papila ptica en el fondo del ojo y dao en el campo visual.
Estos pacientes presentan un ngulo iridocorneal abierto, mayor de
30 grados y no se observan alteraciones producidas por otras
enfermedades oftalmolgicas. La causa de la elevacin de la presin
ocular es producto de un obstculo al drenaje a nivel del trabculo.
La naturaleza exacta de este obstculo est determinada
genticamente.
El dao en el campo visual de estos pacientes es producto de la
prdida progresiva de fibras del nervio ptico. Es posible reconocer
4 etapas en la evolucin del dao. En la etapa de dao inicial o leve,
es posible reconocer escotomas en la regin paracentral del campo
visual. En la etapa de estado o moderada se produce contraccin del
lmite superonasal inicialmente y posteriormente contraccin de todos
los lmites del campo visual. En la etapa avanzada se produce la
contraccin del campo visual a un islote de visin central.
Finalmente en la etapa de ceguera se pierde el islote central o
bien, permanece slo un islote temporal de campo visual.
Glaucoma de presin normal. Aproximadamente un 10% de los
glaucomas se presenta con presin intraocular bajo 21 mmHg. Estos
pacientes presentan dao del nervio ptico y del campo visual igual
al que presentan los pacientes con glaucoma primario de angulo
abierto solo que presentan presiones oculares dentro de los lmites
normales perfectamente bien toleradas por otros individuos. Estos
pacientes presentan nervios pticos susceptibles a dao por presiones
oculares ms bajas. El diagnstico de estos pacientes es por deteccin
de excavacin aumentada de la papila generalmente con escotaduras
inferotemporales del reborde asociadas a defecto tpicos de glaucoma
en el campo visual. El tratamiento de estos pacientes es reducir un
30% el nivel de la presin que los pacientes presentan en el momento
del diagnstico aunque est dentro del lmite normal para la
poblacin.
El tratamiento de glaucoma est orientado a disminuir la presin
ocular para evitar la prdida de fibras y de esa manera evitar la
ceguera por esta causa. Cuando los pacientes se presentan con
prdida total del campo visual o en la etapa de ceguera no es
posible recuperar la visin.
El tratamiento comprende varios mtodos de eficacia creciente que
se suceden en cuanto a su oportunidad de indicacin en el manejo de
los pacientes:
1. Tratamiento medicamentoso 2. Trabeculoplasta con laser argon
3. Trabeculectoma con o sin antimetabolitos 4. Vlvulas para
glaucoma 5. Ciclofotocoagulacin
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1. Tratamiento mdico.
Comprende varios grupos de drogas:
1. Frmacos Parasimpaticomimticos. El colirio de Pilocarpina al
1, 2 4% se administra cada 4 a cada 12 horas. Facilita el drenaje
del humor acuoso a traves del trabculo. Sus efectos secundarios,
miosis, espasmo del msculo ciliar y riesgo de desarrollar catarata
han postergado su uso frente a nuevas drogas desarrolladas
recientemente.
2. Frmacos simpticomimticos. El colirio de agonista alfa 2
brimonidina al 0.2% aplicados cada 8 a cada 12 horas diminuyen la
formacin del humor acuoso. Los colirios de betabloqueadores
betaxolol al 0.25 - 0.50%, levobunolol al 0.25-0.5% y timolol al
0.25-0.50% aplicados cada 12 a 24 horas disminuyen la formacin de
humor acuoso.
3. Frmacos anlogos de prostaglandinas. El colirio de latanoprost
al 0.05%, de bimatoprost al 0.03 %, de travosprost al 0.004%
aplicados cada 24 horas aumentan el drenaje del humor acuoso por la
va uveoescleral.
4. Frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica. La
acetazolamida por va oral en su dosis mxima de 250mg c/6 horas
inhibe la produccin de humor acuoso, puede ser usada en dosis
menores, lo que se determina por prueba teraputica. Los colirios de
dorzolamida y de brinzolamida administrados cada 8 a 12 horas
inhiben la anhidrasa carbnica en forma tpica.
El tratamiento con medicamentos debe ser permanente . Est
orientado a disminuir la presin ocular el factor de riesgo causal
de glaucoma. Esto significa que si el paciente no se administra los
medicamentos o los suspende, la presin ocular vuelve a los niveles
patolgicos, continuando el dao por glaucoma del nervio ptico y el
riesgo de ceguera por esta causa. Es necesario seleccionar el menor
nmero de drogas, la menor concentracin del frmaco y la menor
frecuencia de administracin. Esto permite disminuir los efectos
secundarios y adems facilita la adhesin al tratamiento. Una vez
terminado el perodo inicial de seleccin de los medicamentos los
pacientes se distribuyen en tres grupos. Primero aquellos que
toleran perfectamente el tratamiento y les baja adecuadamente la
presin ocular. Este es el grupo ideal, debe controlarse
peridicamente vigilando el nivel de presin ocular y el examen del
campo visual. El segundo grupo est constituido por los pacientes
que no disminuyen la presin ocular con el mximo de drogas y el
tercer grupo est constituido por pacientes que no toleran las
drogas.
Estos ltimos dos grupos constituyen el 30% de los casos y
requieren de tratamiento con lser o ciruga.
2. Trabeculoplasta con laser argn.
El tratamiento con rayo lser se efecta con lser argon
azul-verde, se aplican diminutos disparos de 50 micrones de dimetro
en la regin del trabculo. La administracin de
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lser al tejido trabecular permite mejorar la salida del humor
acuoso y de esa manera disminuir la presin ocular.
3. Trabeculectoma.
Los pacientes que despus del tratamiento mdico o con lser
continan con la presin ocular elevada deben ser operados mediante
trabeculectoma. Esta tcnica microquirrgica permite crear una va de
salida para el humor acuoso desde la cmara anterior hacia el
espacio subconjuntival con los propios tejidos oculares
normalizando la presin ocular. El 80 a 90% de estas operaciones son
exitosas. Los pacientes que por exceso de cicatrizacin cierran la
filtracin externa de humor acuoso elevndose nuevamente la presin
ocular deben ser reoperados. La reoperacin debe incluir el uso de
agentes inhibidores de la proliferacin fibrosa (5 fluoruracilo o
mitomicina) con el objeto de evitar que vuelva a obstruirse el rea
filtrante.
4. Vlvulas para glaucoma.
Cuando fracasan los mtodos anteriores debe colocarse vlvulas
para normalizar la presin ocular. Entre estos ltimos destaca el
implante de Molteno, la vlvula de Ahmed y el implante de Baerveldt.
Estos dispositivos mediante un tubo diminuto colocado en la cmara
anterior a traves del limbo drenan el humor acuoso hacia una cmara
de drenaje de material sinttico colocada sobre el globo en la regin
orbitaria disminuyendo la presin ocular.
5. Ciclofotocoagulacin con laser.
Cuando fallan todos los mtodos anteriores es posible
fotocoagular con laser la regin de los procesos ciliares con el
objeto de producir atrofia de los mismos y de esta manera disminuir
la produccin de humor acuoso para disminuir la presin ocular.
Los pacientes operados con lser, trabeculectoma o con implante
de Molteno deben ser controlados peridicamente vigilando el nivel
de presin ocular y el campo visual igual que los pacientes bajo
tratamiento mdico. Esto permite intervenir teraputicamente en forma
oportuna en los casos en que recidiva el glaucoma para evitar la
ceguera por esta enfermedad.
Otras formas de glaucoma de ngulo abierto son el glaucoma
pigmentario y el glaucoma por pseudoexfoliacin que se presentan y
se manejan en forma semejante a los glaucomas de angulo abierto con
presin ocular elevada presentados mas arriba.
Rol del mdico general en el diagnstico de Glaucoma.
El diagnstico de glaucoma es efectuado por el especialista, sin
embargo el mdico general puede contribuir al diagnstico oportuno de
esta enfermedad refiriendo pacientes en riesgo de desarrollar esta
enfermedad. Los principales factores de riesgo son:
1. Edad mayor de 50 aos 2. Prdida de la visin unilateral 3.
Historia familiar de glaucoma
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4. Miopa 5. Diabetes Mellitus 6. Descendencia afro-americana 7.
Antecedente de glaucoma unilateral
