GlomerulopatiasGlomerulopatiasProfs.Profs.Amaro Ronaldo Inácio Filho - USSAmaro Ronaldo Inácio Filho - USSManoel Antonio Cardoso – USS / UNI-RIOManoel Antonio Cardoso – USS / UNI-RIO

2010

Glomerulopatias: doenças que afetam as funções do glomérulo renal

Integridade da superfície

de filtração de líquidos e

pequenos solutos

Integridade da barreira

para perda de células

sanguíneas e proteinas

Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA

Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA

OBS : É RELATIVAMENTE FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS OBS : É RELATIVAMENTE FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !2 SÍNDROMES !

Glomerulopatias : Glomerulopatias : alterações alterações das propriedades dos das propriedades dos glomérulosglomérulos

Síndrome Síndrome NefróticaNefrótica

Definição

SÍNDROME

Proteinúria maciça

Hipoalbuminemia

Edema

Hiperlipidemia

Manifestação clínica decorrente do Manifestação clínica decorrente do aumento da permeabilidade aumento da permeabilidade

glomerular às proteínasglomerular às proteínas

Etiologia - ClassificaçãoEtiologia - Classificação

90% = IDIOPÁTICA90% = IDIOPÁTICA 85% SN LESÃO MÍNIMA85% SN LESÃO MÍNIMA

5% SN PROLIFERAÇÃO MESANGIAL5% SN PROLIFERAÇÃO MESANGIAL

10% SN ESCLEROSE FOCAL10% SN ESCLEROSE FOCAL

10% = 10% = mediada por alguma forma de glomerulonefritemediada por alguma forma de glomerulonefrite

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (8%)GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (8%)

GN MEMBRANOSA (1-2%)GN MEMBRANOSA (1-2%)

OUTRAS (GN PROLIFERATIVA e GN CRÔNICA)OUTRAS (GN PROLIFERATIVA e GN CRÔNICA)

SNLMSNLM = 90% responsíveis = 90% responsíveis

SPMSPM = maioria responde ( muitas RF / CD ) = maioria responde ( muitas RF / CD )

SNEF SNEF = 80 % irresponsíveis à corticoterapia padrão= 80 % irresponsíveis à corticoterapia padrão

GNMP GNMP = >95% irresponsíveis aos regimes padrões= >95% irresponsíveis aos regimes padrões

GNM GNM = pobre resposta à corticoterapia= pobre resposta à corticoterapia

GNP / GNCGNP / GNC = irresponsíveis à quaisquer terapias = irresponsíveis à quaisquer terapias

CaracterísticasCaracterísticas(resposta a corticosteróides)(resposta a corticosteróides)

EpidemiologiaEpidemiologia

doença incomum incidência: 2 a 7 novos casos / 100.000 por ano. inicio entre 2 e 6 anos meninos 3 : 2 meninas ocorrência familiar – 2 a 8% pode ser precedida por virose história de alergias / imunizações

prévias

Outras evidências sugerindo Outras evidências sugerindo distúrbio do sistema imunedistúrbio do sistema imune

remissão comremissão com sarampo sarampo

corticoterapiacorticoterapia

outras drogas citotóxicaoutras drogas citotóxica

ocorrência em doença de Hodgkinocorrência em doença de Hodgkin

incidência de doença alérgica incidência de doença alérgica aumentadaaumentada

diminuição dos níveis de diminuição dos níveis de imunoglobulinasimunoglobulinas

Mecanismos da ProteinúriaMecanismos da Proteinúria

Doença primária:Doença primária:

Perda das sialoproteinas da membrana basal glomerular

Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular

Alteração do tamanho e/ou número dos poros

edema

hiperlipidemia

hipoalbuminemia

proteinúria

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAalteração permeabilidade da membrana basal alteração permeabilidade da membrana basal

glomerular (mecanismo imunológico)glomerular (mecanismo imunológico)

Aumento na sínteseAumento na síntese hepática protéicahepática protéica

queda da pressão oncótica plasmática (< 2,5g/dL)queda da pressão oncótica plasmática (< 2,5g/dL)

extravasamento de líquido extravasamento de líquido para o interstíciopara o interstício Secreção de aldosterona e Secreção de aldosterona e

HADHAD

Retenção de água e salRetenção de água e sal

hipovolemiahipovolemia

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HIPERLIPIDEMIA ( VLDL )

utilização ou degradação defeituosa dos lipídeos mobilização aumentada da gordura de depósito síntese aumentada de colesterol diminuição da atividade da lipase lipoprotéica

TENDÊNCIA À HIPERCOAGULABILIDADE

perdas de proteínas envolvidas na fase inicial da coagulação e fibrinólise baixos níveis de antitrombina III e plasminogênio

DIAGNÓSTICOQuadro Clínico

início em geral insidiosoinício em geral insidioso EDEMA em graus variados EDEMA em graus variados

- gravitacional, progressivo (ganho de - gravitacional, progressivo (ganho de

peso) peso)

- tendência a generalizar - tendência a generalizar (anasarca) (anasarca) alteração de humor (irritabilidade)alteração de humor (irritabilidade) diminuição do apetite e da atividade diminuição do apetite e da atividade hipertensão arterial é rara em SNLMhipertensão arterial é rara em SNLM dor abdominal e diarréia (20%)dor abdominal e diarréia (20%) tendência à hipovolemiatendência à hipovolemia (SNLM) (SNLM)

– – URINAURINA

• proteinúria: > 50mg/kg/dia ou > 1g/m2/dia• índice proteinúria/creatinúria > 2• leucocitúria• cilindrúria• gotículas de gordura• hematúria microscópica em 20% casos.

DIAGNÓSTICO Quadro laboratorial Quadro laboratorial

DIAGNÓSTICO Quadro laboratorial

– sangue

albumina < ou = 2,5g% eletroforese de proteínas: aumento de alfa

2 globulina e diminuição de gamaglobulina aumento do fibrinogênio leucocitose e hiperlipidemia: hiperlipidemia:

hipercolesterolemia hipercolesterolemia (>250mg/dL)(>250mg/dL) e e hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia

trombocitose hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

ProteinúriaProteinúria : excreção de proteína > 4 mg/m2/h

Proteinúria maciçaProteinúria maciça:: excreção de proteína > 40

mg/m2/h ou 50mg/kg/24h

RemissãoRemissão:: proteinúria < 4mg/m2/h ou fita-teste

negativa por 3 dias consecutivos

RecidivaRecidiva:: proteinúria > 40 mg/m2/h ou fita-teste

com traços carregados por 3 dias consecutivos

mobilização (minimizar estase venosa e reduzir risco de trombose)

dieta hipossódica ( 1 a 2 g/dia de sal ) ingestão hídrica livre ( exceto em insuficiência

renal ) não necessita aumentar a ingestão protéica hospitalização: edema grave, peritonite,celulite

ou outra infecção grave informação aos pais

evolução freqüência de recidivas prognóstico importância das infecções

TRATAMENTO GERAL

TRATAMENTO TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSIVOIMUNOSSUPRESSIVO

PREDNISONA

60 mg/m2 /dia ( máx. 60-80 mg/dia ) – diário até remissão ou por 4 sem. (dose plena 6 a 8 sem. ??)

40 mg/m2 /dia - dias alternados (2 – 3 meses ??)

diminuir 10 mg / semana até suspender

• REMISSÃO: desaparecimento de proteinúria (traços ou negativa) por 3-5 dias

TRATAMENTO TRATAMENTO - Edema- Edema

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

COM CUIDADOCOM CUIDADO: riscos de hipovolemia: riscos de hipovolemia FurosemidaFurosemida: 1- 5mg /kg/dia (é eficiente): 1- 5mg /kg/dia (é eficiente)

Em edemas intensosEm edemas intensos

• HidroclorotiazidaHidroclorotiazida: 1- 3mg/kg/dia: 1- 3mg/kg/dia

(ação túbulo-distal) (ação túbulo-distal)

+ + furosemida furosemida (ação na alça )(ação na alça )

• EspironolactonaEspironolactona: 1-3mg/kg/dia, visando manter : 1-3mg/kg/dia, visando manter

níveis de potássio níveis de potássio

TRATAMENTO TRATAMENTO - Edema- Edema

DIURÉTICOS + ALBUMINA

edema intenso (anasarca)

albumina humana IV ( 0,5 a 1,0 g/kg/dia)

em uma hora, com furosemida 1- 2

mg/kg/dose a cada 30 minutos.

RECIDIVASRECIDIVAS recorrência da proteinúria nefrótica por 3 dias

60% a 80% (cerca de 40% têm recidivas freqüentes)

25% regridem espontaneamente.

desencadeada por quadros infecciosos e alérgicos

recidivas freqüentes: mais de 2 x em 6 meses

recidiva ocasional repetir o tratamento

recidivas freqüentes curso prolongado de

manutenção (35mg/m2/dia em dias alternados)

- discutir com família os efeitos colaterais do corticóide

Recidiva: quando tratarRecidiva: quando tratar imediatamente

história de recaídas graves

esquema alternativo (0,5 a 1 mg/kg em dias alternados)

de 6 a 12 meses com redução gradativa

quadro infeccioso: aguardar 5 dias enquanto se trata a

infecção.

sem melhora: esquema diário até 3 dias sem proteinúria e

passar para alternado

INFECÇÕES GRAVES peritonite e sepse: Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli

avaliar ceftriaxone celulite: estafilococos

oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração varicela – exposição e doença VZIG e Aciclovir tuberculose: PPD e avaliar quimioprofilaxia

PROFILAXIA de infecções

vacina de vírus vivos x corticosteróide quando liberar ? em que situações contra-indicar? familiares e paciente

outras vacinas

profilaxia com penicilina oral: < 5 anos: 125mg 2x/dia > 5 anos: 250mg 2x/dia

OPÇÕES TERAPÊUTICASOPÇÕES TERAPÊUTICASa) agentes alquilantes

- Ciclofosfamida: 2,5mg/kg/dia, por 8 a 12 semanas +

corticóide em dias alternados EC: depressão MO, cistite hemorrágica, azoospermia e infertilidade

- Clorambucil: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia por 8 a 12 sem. EC: toxicidade hematológica, fibrose pulmonar e toxicidade gonadal

OUTROS TRATAMENTOS (córtico-resistentes ou recidivas freqüentes)

agentes alquilantes (ciclosporina A ) agentes imunomoduladores

(levamisol )

pulsoterapia

devem ser supervisionados por nefrologista pediátrico.

Indicações de BIÓPSIA RENAL

início no primeiro ano de vida

hematúria macroscópica inicial, na ausência de infecção

C3 baixo

insuficiência renal não atribuível a hipovolemia

criança > 10-12 anos

córtico-resistência

recidivas freqüentes/córtico-dependentes

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

outras causas de edema• doença hepática• insuficiência cardíaca• síndrome nefrítica• kwashiorkor• alergia

COMPLICAÇÕES

infecção (septicemia, peritonite, celulite e pneumonia)

• bactérias: S. pneumoniae., gram negativas e H. influenza)

• pacientes em remissão: vacina pneumocócica polivalente ou antibiótico profilático (?)

insuficiência renal é rara

insuficiência circulatória (choque)

COMPLICAÇÕES

fenômenos tromboembólicos hemoconcentração, aumento de fibrinogênio, agregação plaquetária, viscosidade sangüínea e diminuição de antitrombina III - pp / veias renais e artéria e veia pulmonares)

níveis plasmáticos de vitamina D reduzidos

tromboembolismo / hipovolemia: sepse,diarréia, uso abusivo de diurético e rápida drenagem líquido de ascite

insuficiência renal aguda: hipovolemia, sepse, nefrotoxicidade e trombose de veia renal

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Bom para os córtico-

sensíveis 1/3 - episódio único 1/3 - recorrências infreqüentes 1/3 - córtico-dependentes dificilmente perdem função renal

Córtico-resistentes: pior prognóstico geralmente portadores de GESF

tendem a perda progressiva de função renal e ficam expostos às complicações da síndrome