GOTA AULA

Gota e artropatias por Gota e artropatias por cristaiscristais

Flavio MandlateFlavio Mandlate

Agosto 2011Agosto 2011

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

• Ácido úricoÁcido úrico: produto de degradação das : produto de degradação das purinaspurinas

• HiperuricemiaHiperuricemia: ácido úrico sérico em : ácido úrico sérico em quantidade superior a 6,8 mg/dlquantidade superior a 6,8 mg/dl– Super-produção ou sub-excreção de ácido úricoSuper-produção ou sub-excreção de ácido úrico

• GotaGota: Doença causada pelo depósito de : Doença causada pelo depósito de cristais de urato monossódico nos tecidoscristais de urato monossódico nos tecidos

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• Hiperuricemia renal primária (ou Hiperuricemia renal primária (ou idiopática) – 90% dos casosidiopática) – 90% dos casos

• Hiperuricemia por produção elevada Hiperuricemia por produção elevada idiopática – <10% casos idiopática – <10% casos

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• Hiperuricemia renal primária (ou idiopática) – Hiperuricemia renal primária (ou idiopática) – 90% dos casos90% dos casos

• Lembrar:Lembrar:– IRCIRC– Competição da secreção: acidose, AAS em doses Competição da secreção: acidose, AAS em doses

baixasbaixas– Reabsorção elevada – diuréticosReabsorção elevada – diuréticos– CiclosporinaCiclosporina

Etiopatogenia Etiopatogenia

• Hiperuricemia por produção elevada Hiperuricemia por produção elevada idiopática – <10% casos idiopática – <10% casos

– Causas congênitas: deficiências enzimáticasCausas congênitas: deficiências enzimáticas– Grande ingestão de purinasGrande ingestão de purinas– TurnoverTurnover elevado: doenças elevado: doenças

mieloproliferativas, psoríasemieloproliferativas, psoríase


• Causa mista: ÁlcoolCausa mista: Álcool–Maior risco : cervejaMaior risco : cerveja

–Risco moderado: destiladosRisco moderado: destilados

–Risco baixo: vinhoRisco baixo: vinhoArthritis and Rheumatism, 2004Arthritis and Rheumatism, 2004


• Papel da dieta:Papel da dieta:– Carne: aumenta o riscoCarne: aumenta o risco– Frutos do mar: aumentam o riscoFrutos do mar: aumentam o risco– Grãos: não alteram o riscoGrãos: não alteram o risco– Laticínios: diminuem o risco Laticínios: diminuem o risco

NEJM, 2004.NEJM, 2004.

Bases fisiopatológicasBases fisiopatológicas

... doenca metabólica ... doenca metabólica caracterizada por aumento na caracterizada por aumento na producao de ácido úrico (ou producao de ácido úrico (ou falta de excrecao)falta de excrecao)

...existe predisposicao ...existe predisposicao hereditaria, e pode aparecer a hereditaria, e pode aparecer a partir do consumo excessivo de partir do consumo excessivo de determinados alimentos e de determinados alimentos e de bebidas alcoólicasbebidas alcoólicas

Depósito de cristais de urato de sodio nos Depósito de cristais de urato de sodio nos tecidos: rins, articulacoes, etc. tecidos: rins, articulacoes, etc.

• Inicia um processo inflamatorio: Inicia um processo inflamatorio:

– infiltracao de neutrófilosinfiltracao de neutrófilos

– Fagocitose de cristaisFagocitose de cristais

– Geracao de especies reactivas Geracao de especies reactivas de oxígeno, que danificam de oxígeno, que danificam tecidostecidos

– Liberacao de mediadores da Liberacao de mediadores da inflamacaoinflamacao

– Finalmente, se liberam enzimas Finalmente, se liberam enzimas lisossómicas que aumentan a lisossómicas que aumentan a resposta inflamatoria.resposta inflamatoria.

• Também aumenta o lactato (Também aumenta o lactato ( pH), pH), condicao que favorece el depósito condicao que favorece el depósito de mais cristais de ácido. úrico.de mais cristais de ácido. úrico.

© 2005 Elsevier

Epidemiologia da gotaEpidemiologia da gota

• É mais frequente nos É mais frequente nos homens adulto, durante a homens adulto, durante a quinta década. quinta década.

• Cerca de 95% das crises Cerca de 95% das crises sucede nos homens.sucede nos homens.

Epidemiologia Epidemiologia

• A prevalencia de la hiperuricemia na A prevalencia de la hiperuricemia na populacao geral e alta: entre 7%, 4,9% populacao geral e alta: entre 7%, 4,9% nos pacientes com niveis de urato sériconos pacientes com niveis de urato sérico

• superiores a 9 mg/dl, de 0,5% quando o superiores a 9 mg/dl, de 0,5% quando o range e de 7-9 mg/dl e de 0,1% quando e range e de 7-9 mg/dl e de 0,1% quando e inferior a 7mg/dl. inferior a 7mg/dl.

• Destes, só uma pequena proporcao chDestes, só uma pequena proporcao chega ega a apresentar clínica.a apresentar clínica.

DiagnósticoDiagnóstico

• Síndrome clínica: Síndrome clínica: –EpisódicaEpisódica

–AgudaAguda

–MonoarticularMonoarticular

–Homens Homens

–Meia-idadeMeia-idade

Manifestacao clinicaManifestacao clinica

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas:1.1. RuborRubor

2.2. TumorTumor

3.3. CalorCalor

4.4. DolorDolor

–The Gout –James Gillray (artist, 1757-1815)

Diagnóstico confirmatórioDiagnóstico confirmatório

• PUNÇÃO ARTICULAR!PUNÇÃO ARTICULAR!

• TODA MONOARTRITE DEVE SER TODA MONOARTRITE DEVE SER PUNCIONADA!!!PUNCIONADA!!!

• MAS, TODA MESMO!?MAS, TODA MESMO!?

Diagnóstico confirmatórioDiagnóstico confirmatório

• PUNÇÃO ARTICULAR!PUNÇÃO ARTICULAR!

• TODA MONOARTRITE DEVE SER TODA MONOARTRITE DEVE SER PUNCIONADA!!! (MENOS A PRIMEIRA)PUNCIONADA!!! (MENOS A PRIMEIRA)

• O QUE PEDIR?O QUE PEDIR?

Análise do líquido sinovialAnálise do líquido sinovial

• Aspecto Aspecto • ViscosidadeViscosidade• Número de leucócitos e diferencialNúmero de leucócitos e diferencial• Pesquisa de cristaisPesquisa de cristais • GramGram• CulturaCultura• Não pedir bioquímica e muito menos ácido Não pedir bioquímica e muito menos ácido

úrico no líquido sinovial.úrico no líquido sinovial.

SinovianáliseSinovianálise

VolumeAspectoViscosidadeLeucócitos %PMNCristaisCultura

NormalPoucoclaroalta

< 200< 25%negneg

Não-inflamMuitoclaroalta

200-2000< 50% neg neg

InflamatórioMuitoturvobaixa

2000-75000>75%

neg/posneg

SépticoMuitoturvo

baixa (?)> 50000> 90%neg (?)

pos

E o ácido úrico?E o ácido úrico?

GotaGota

IDADE

20 40 60 80

A.U7.0

40%

E o raio-x ?E o raio-x ?

Evolução da gotaEvolução da gota

Crise aguda de gotaCrise aguda de gota

Desencadeantes: Trauma, cirurgia, infecção, frio, ingestão exagerada de álcool e purinas, desequilíbrio da uricemia.

Gota: Mecanismo da crise Gota: Mecanismo da crise agudaaguda

• Os cristais levam anos para se formar e Os cristais levam anos para se formar e para crescer a um tamanho que leve à para crescer a um tamanho que leve à inflamação.inflamação.

• Punção revela cristais:Punção revela cristais:– Mesmo após a crise.Mesmo após a crise.– Nas articulações assintomáticas.Nas articulações assintomáticas.

Ann Int Med, 1999Ann Int Med, 1999

Síndromes Clínicas da GotaSíndromes Clínicas da Gota

IDADE

20 40 60 80

A.U7.0


IDADE

20 40 60 80

A.U.7.O

Homem/MulherHMF +Nefrolitíase


IDADE

20 40 60 80

A.U.7.O Mulheres idosas

Pós-menopausa

Diuréticos

OA: IFD/IFP


Gota agudaMonoartrite

1a MTF (podagra)MMII

Intercrises Gota crônicaPoliarticularPartes moles

TofosErosões

PrecipitantesTraumaStress

Revestimento proteico? Auto-limitada

TratamentoTratamento

concentracaoconcentracao de ácido úrico abaixo do ponto de ácido úrico abaixo do ponto de saturacao (8 mg/dL)de saturacao (8 mg/dL)

Objetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

Bases farmacológicas no tratamento da gotaBases farmacológicas no tratamento da gota

1.1. Interferencia com síntese de ác. úrico: alopurinol Interferencia com síntese de ác. úrico: alopurinol

2.2. Aumento da excrecao de ác. úrico: probenecidAumento da excrecao de ác. úrico: probenecid

3.3. Inibe migracao de leucocitos: colchicinaInibe migracao de leucocitos: colchicina

4.4. Inibe a COX e a fagocitose: indometacinaInibe a COX e a fagocitose: indometacina

Hiperuricemia assintomáticaHiperuricemia assintomática

• Risco de litíase: 1%; risco de gota: 20%.Risco de litíase: 1%; risco de gota: 20%.

• RISCO CARDIOVASCULAR:RISCO CARDIOVASCULAR:– Maior risco de HASMaior risco de HAS– Maior risco de DACMaior risco de DAC– Associada com a síndrome metabólicaAssociada com a síndrome metabólica

Best Practice and Research, 2004Best Practice and Research, 2004

Tratamento da gotaTratamento da gota

• EducaEducaçãçãoo

• Tratamento da crise agudaTratamento da crise aguda

• Tratamento profilTratamento profilááticotico

• Tratamento hipouricemianteTratamento hipouricemiante

Tratamento da gota - Tratamento da gota - EducaEducaçãção o • ÁÁlcoollcool

– Uso crUso crôônico nico hiperuricemia hiperuricemia– IntoxicaIntoxicaçãção aguda o aguda gota aguda gota aguda– Cuidado com a cervejaCuidado com a cerveja

• SapatosSapatos• MedicaMedicaçõçõeses• Dieta: Dieta: – Pouco papel : 70% do Pouco papel : 70% do áácido cido úúrico vem de rico vem de

fontes endfontes endóógenasgenas

Tratamento da crise agudaTratamento da crise aguda• AINH: dose plena, precoce.AINH: dose plena, precoce.• EsterEsteróóidesides– Prednisona vo: 40 x 3, 30 x 3,.....Prednisona vo: 40 x 3, 30 x 3,.....– IM/IV IM/IV – IAIA

• ColchicinaColchicina– 70% respondem: n70% respondem: nãão o éé um teste diagn um teste diagnóósticostico– VO: 0,5 mg q1hr x 12: toxicidade GIVO: 0,5 mg q1hr x 12: toxicidade GI– IV: nIV: nãão dispono disponíível no Brasilvel no Brasil

Tratamento profilTratamento profilátáticoico

• Crises tCrises têêm altas chances de recorrm altas chances de recorrêência ncia nos primeiros mesesnos primeiros meses

• Tratamento: colchicina 0,5mg de 12 em Tratamento: colchicina 0,5mg de 12 em 12 horas ou AINH em doses baixas12 horas ou AINH em doses baixas

Tratamento hipouricemianteTratamento hipouricemiante

• Em quem fazer?Em quem fazer?– Mais de duas crise ao anoMais de duas crise ao ano– PoliarticularPoliarticular– MMSSMMSS– TofosTofos

Tratamento hipouricemianteTratamento hipouricemiante

• ComeComeççar terapia profilar terapia profilááticatica

• Pedir exames: acido Pedir exames: acido úúrico, creatinina, rico, creatinina, uricosuricosúúria de 24 horasria de 24 horas

• Baixo excretor : benzobromaronaBaixo excretor : benzobromarona

• Alto excretor: alopurinolAlto excretor: alopurinol

• Alvo : acido Alvo : acido úúrico em torno de 4.rico em torno de 4.

PseudogotaPseudogota

Hiperuricemia sintomática:Hiperuricemia sintomática:

Objetivo: reduzir uricemia para < 5 mg%Objetivo: reduzir uricemia para < 5 mg%1. Dieta - evitar álcool (cerveja 1. Dieta - evitar álcool (cerveja

principalmente);principalmente); - Restrição de alimentos com alto - Restrição de alimentos com alto

conteúdo de purinas;conteúdo de purinas;2. Descontinuar medicações que causam 2. Descontinuar medicações que causam

hiperuricemia (diuréticos tiazídicos e de hiperuricemia (diuréticos tiazídicos e de alça...). alça...).

Teor de purinas nos Teor de purinas nos alimentosalimentos

• BaixoBaixo MédioMédio AltoAlto• VegetaisVegetais CarnesCarnes GaletoGaleto• FrutasFrutas PescadosPescados SardinhasSardinhas• LeiteLeite Frutos do marFrutos do mar AnchovaAnchova• QueijoQueijo FeijõesFeijões Fígado/ RimFígado/ Rim• OvosOvos ErvilhasErvilhas Extr carneExtr carne• CereaisCereais EspinafreEspinafre MiolosMiolos

• Obrigado pela atenção Obrigado pela atenção

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