Governo Federal - Governo do Brasil. - UNIVERSIDADE FEDERAL … · ADM passivo (ADMP) – alongar conforme indicado: panturrilha, isquiotibiais e quadríceps; ADM ativo (ADMA): o

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

Tipo do Documento

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -POP POP.UR.043 - Página 1/20

Título do Documento

FISIOTERAPIA AMBULATORIAL NAS LESÕES DE MEMBROS INFERIORES E COLUNA

LOMBAR

Emissão: 13/02/2020 Próxima revisão: 13/02/2022 Versão: 2

1. OBJETIVO Padronizar entre a equipe de fisioterapia da Unidade de Reabilitação (UR) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) a assistência aos pacientes do Centro de Reabilitação “Dr Fausto Cunha de Oliveira”, nas lesões de membros inferiores e coluna lombar, a fim de buscar excelência na prestação dos serviços em saúde, uniformizando condutas e assim melhorar o atendimento e minimizar riscos e erros. 2. GLOSSÁRIO ADM - Amplitude de Movimento ADMA – Amplitude de Movimento Ativa ADMP – Amplitude de Movimento Passiva AVDs – Atividades de Vida Diária Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares cm - centímetro FM - Força muscular HC-UFTM – Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro LCA – Ligamento Cruzado Anterior MMSS - Membros Superiores POP – Procedimento Operacional Padrão UR – Unidade de Reabilitação 3. APLICAÇÃO Serviço de fisioterapia em ortopedia, traumatologia e desportiva no Centro de Reabilitação. 4. INTRODUÇÃO

Várias são as definições que conceituam a fisioterapia, porém destaca-se a definição do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a qual descreve a fisioterapia como uma ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas, na atenção básica, média complexidade e alta complexidade.

A fisioterapia em ortopedia, traumatologia e desportiva atua na investigação, prevenção e tratamento das doenças ósseas, musculares, articulares e ligamentares tendo por objetivo restabelecer a função do sistema músculo-esquelético.

No tratamento das disfunções deste sistema são utilizados recursos fisioterapêuticos como: termoterapia, eletroterapia, fototerapia, massoterapia, cinesioterapia, mecanoterapia entre outros com a finalidade de aliviar o quadro álgico, melhorar o processo inflamatório, restabelecer amplitude de movimento (ADM), ganhar força muscular (FM), restabelecer equilíbrio, propriocepção, reeducar posturas e realizar orientações (APLEY; SOLOMON, 1998; MAXEY, MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010; KISNER, 2009).

O manejo do paciente e um processo complexo que envolve uma complicada mistura de experiência, conhecimento e habilidades interpessoais. Obter o diagnostico preciso requer


Tipo do Documento




LOMBAR


abordagem logica e sistematica. Tal abordagem deve ser ecletica, porque nenhuma abordagem simples funciona o tempo todo. Para que qualquer intervenção seja bem-sucedida, o diagnostico preciso deve ser seguido de um programa de reabilitação específico, cuidadosamente planejado para a area afetada e as estruturas relacionadas (DUTTON, 2010)

No Centro de Reabilitação “Dr. Fausto Cunha de Oliveira” são atendidos pacientes de alta complexidade de fisioterapia em ortopedia, traumatologia e desportiva com afecções dos membros superiores (MMSS) como: fraturas de clavícula, escápula, úmero, rádio, ulna, punho e mão e lesões de partes moles: como ligamentos, músculos e outros; afecções em membros inferiores, como: fraturas de quadril, fêmur, tíbia, ulna, tornozelo, pé e lesões de partes moles: como ligamentos, músculos e outros; e ainda afecções da coluna como hérnia discal, escoliose, espondilolistese , hipercifose, hiperlordose e outras.

Este POP retrata os protocolos e técnicas utilizadas nas patologias mais comumente atendidas no Centro de Reabilitação.

4.1 Objetivos da fisioterapia

Acolher o paciente de forma humanizada;

Avaliar o paciente de forma global atraves: da anamnese, da observação, do exame físico, dos testes especiais, dos reflexos e distribuição cutânea, da palpação, de exames de diagnosticos por imagem entre outros exames;

Qualificar e quantificar os deficits motores e/ou disfunções musculoesqueleticas e neurologicas;

Realizar o diagnostico cinetico-funcional;

Estabelecer objetivos e metas do tratamento a curto, a medio e a longo prazo, revendo e reavaliando, conforme a progressão e evolução do quadro clínico do paciente;

Traçar condutas, de acordo com metas e objetivos estabelecidos;

Reabilitar o paciente parcial ou totalmente, permitindo o reestabelecimento de suas funções e atividades de vida diaria (AVDs) e profissionais e/ou diminuir sua dependência;

Realizar orientações: de adaptações de ambiente, de prevenção de acidentes;

Prescrever a alta fisioterapêutica;

Registrar em prontuario: consulta, avaliação, diagnostico, prognostico, tratamento, evolução, interconsulta, intercorrências e alta fisioterapêutica.

5. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

5.1 Artroplastia Total de Quadril

Passada a fase hospitalar, o paciente deve ser avaliado quanto à presença de sinais de infeção ou aumento significativo de dor e estar clinicamente estável.

Incapacidades prévias e limitações funcionais devem ser avaliadas como limitação nas transferências, na marcha e mobilidades no leito (MAXEY; MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010).


Tipo do Documento




LOMBAR


5.1.1 Intervenção fisioterapêutica na 1ª semana de pós-operatório

Progressão da atividade conforme tolerado: ADM - deslizamento dos calcanhares; abdução do quadril; extensão terminal do joelho; exercícios para extremidade superior; Treinamento da mobilidade no leito; Treinamento de transferência – iniciar transferência para o carro quando apropriado; Treinamento de marcha – iniciar treinamento de escadas quando indicado (subir com o não afetado e descer com o afetado); Promover persistência das precauções domiciliares. 5.1.2 Intervenção fisioterapêutica de 1 a 6 semanas de pós-operatório

As incapacidades previas e limitações funcionais devem ser observadas como: tolerância limitada para transferência, para a marcha e resistência cardiovascular e força limitada na extremidade inferior envolvida.

Progressão da atividade conforme tolerado: Continuação e progressão das intervenções da fase anterior; Avaliação domiciliar para segurança; Revisão da educação do paciente para as precauções na realização de transferências no leito; Flexão do quadril com o joelho estendido em cadeia cinetica aberta; Abdução do quadril em cadeia cinetica aberta; Treino de marcha em superfícies planas e subir e descer escadas; Treino para sentar e levantar da cadeira; Esteira rolante; Exercícios em cadeia fechada (semiagachamento, subida de degraus). 5.1.3 Intervenção fisioterapêutica após 6 semanas de pós-operatório

A dificuldade em realizar os exercícios de marcha e de equilíbrio deve ser aumentada progressivamente, de acordo com as condições funcionais do paciente.

Esses exercícios são administrados, com os seguintes conceitos: Iniciar com exercícios mais estaticos e progredir para os mais dinâmicos; Analisar a maneira de aprendizado do paciente e os conceitos primordiais de aprendizado motor; Aumentar a dificuldade por meio da mudança no meio ambiente; Alternar a realização de movimentos complexos durante a posição ortostatica e deambulação; Inserir atividades complementares ao equilíbrio ou deambulação; Variar as superfícies. Encaminhamento para a hidroterapia ou hidroginastica.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.2 Redução Aberta e Fixação Interna de Quadril

Segundo Maxey e Magnusson (2003), numerosos sistemas de classificação têm sido utilizados para descrever as fraturas de quadril; no contexto de exposição cirúrgica, lesão de tecidos moles e reabilitação potencial, as fraturas do quadril podem ser simplificadas em cinco categorias principais: Fraturas de colo femoral não deslocadas ou minimamente deslocadas; Fraturas do colo femoral deslocadas; Fraturas intertrocantericas estaveis; Fraturas intertrocantericas instaveis; Fraturas subtrocantericas.

5.2.1 Intervenção fisioterapêutica na 1ª semana de pós-operatório

Esta sera realizada com o paciente ainda internado. 5.2.2 Intervenção fisioterapêutica de 2 a 4 semanas de pós-operatório

Os criterios para progredir para esta fase são: nenhum sinal de infecção e sem aumento significativo de dor. As incapacidades previas e limitações funcionais estão relacionadas a limitação de ADM, da força da extremidade inferior e limitação com transferências para entrar e sair do carro e limitação da marcha.

Progressão da atividade conforme tolerado: Continuação dos exercícios realizados no hospital; ADM passivo (ADMP) – alongar conforme indicado: panturrilha, isquiotibiais e quadríceps; ADM ativo (ADMA): o em bipedestação (realizar flexão, extensão, abdução e adução do quadril; semiagachamentos, ficar na ponta dos pes, deslizamento na parede); o sentado (realizar amplo arco de movimento com contração de quadríceps, antirretroversão pelvica); Exercícios com tubos e faixas elasticas para extremidades superiores; Treino de marcha/escada; Treino de equilíbrio em bipedestação com assistência, conforme necessidade; Transferências de carro. 5.2.3 Intervenção fisioterapêutica de 5 a 8 semanas de pós-operatório

Progressão dos exercícios anteriores, adicionando resistência onde for apropriado;

Modalidades, conforme necessário (calor, gelo, estimulação elétrica);

Exercícios de estabilização de tronco;

Bicicleta ergométrica;

Esteira;

Treinamento de marcha para superfícies irregulares e escada.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.3 Fratura de Patela

Os objetivos do tratamento dos pacientes que foram submetidos à redução aberta e fixação interna de fraturas de patela é fornecer uma articulação femoropatelar estruturalmente estável e preparar uma recuperação funcional completa da extremidade inferior envolvida (MAXEY; MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010).

5.3.1 Intervenção fisioterapêutica de 1 a 4 semanas de pós-operatório

Objetivos: controlar a dor, tratar o edema, alcançar de 0 a 90o de ADMP de flexão de joelho, melhorar a contração do quadríceps e dos isquiotibiais: Crioterapia; Estimulação elétrica do quadríceps; ADMP – alongamentos para restaurar flexão e extensão; Isométricos: co-contração do quadríceps e isquiotibiais; contrações isoladas do quadríceps em 20 a 30o de flexão; ADMA – exercícios para os isquiotibiais em bipedestação; deslizamento do calcanhar em supino; Treinamento da marcha usando muletas e suporte de peso, conforme tolerado no imobilizador; Transferência de peso; Mobilização articular para a patela sem resistência. 5.3.2 Intervenção fisioterapêutica de 5 a 8 semanas de pós-operatório

Objetivos: autocontrole da dor, aumentar a força, aumentar a ADM para 90%, iniciar ADMA do quadríceps (de seis a oito semanas), apresentar desvios mínimos na marcha em superfícies planas: Continuação e progressão das intervenções da fase anterior; Treinamento de marcha: eliminar muletas quando indicado; Exercícios para a extremidade inferior; ADMA assistida – bicicleta estacionária (usada como acessório da ADM para flexão); ADMA – extensão do joelho (quando autorizado, geralmente entre 6-8 semanas). 5.3.3 Intervenção fisioterapêutica de 9 a 12 semanas de pós-operatório

Objetivos: retornar a função completa, desenvolver resistência e coordenação da extremidade inferior: Exercícios de alongamento; Mobilização da patela; Investidas com peso; Exercícios resistidos progressivos em extensão de joelho/quadril em cadeia fechada; Atividade de função especifica: bicicleta, subir escada, esteira.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.4 Artroplastia Total de Joelho

A artroplastia total do joelho é uma intervenção eficaz de longo prazo destinada aos idosos para aliviar a dor no joelho, melhorar a função, aumentar a mobilidade e a interação social e contribuir para o bem-estar psicologico.

Embora a dor e a perda da função sejam as razões principais para a artroplastia total de joelho, esse procedimento pode tambem ser usado para corrigir a instabilidade do joelho e o alinhamento da extremidade inferior e tratar a doença patelofemoral grave (MAXEY; MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010).


Objetivos: se tornar seguro no ambiente domiciliar com transferências, marcha e na maioria das AVDs. Os exercícios de sustentação de peso são introduzidos e envolvem elevações do calcanhar na posição sentada, exercícios de sentar e levantar, mini-investidas (deslocamento de peso) e miniagachamentos; Treinamento da marcha deve progredir para o uso de muletas ou bengala, dependendo do equilíbrio do paciente. 5.4.2 Intervenção fisioterapêutica de 3 a 8 semanas de pós-operatório

Objetivos: Normalizar a marcha, reduzir a dependência em dispositivos de assistência, aumentar a ADM, melhorar a sustentação de peso, equilíbrio, resistência e propriocepção: Estimulação eletrica neuromuscular com foco no vasto medial oblíquo; Exercícios isometricos de ângulo múltiplo; Exercícios isotonicos com pesos no tornozelo ou faixas elasticas. Esses exercícios incluem extensão e flexão do joelho, elevação da perna reta em todos os quatro planos (flexão, extensão, adução e abdução) e ponte; Exercícios de flexibilidade: alongamento dos grupos musculares das duas articulações que cruzam a articulação do joelho, principalmente os isquiotibiais e o quadríceps, e do músculo gastrocnêmio; Condicionamento aerobio: bicicleta; Fortalecimento do rotador lateral do quadril em decúbito lateral; Exercícios de sustentação de peso, incluindo investidas parciais, leg press, elevações bilaterais dos calcanhares, deslizamentos na parede e agachamentos parciais; Treinamento neuromuscular: exercícios de equilíbrio e de extensão, caminhar de costas, caminhar com um pe atras do outro, subir escadas de lado, exercícios com um minitrampolim, equilíbrio usando apenas a perna envolvida; Terapia manual: mobilizações articulares da patela, quando aplicavel, e tecnicas direcionadas ao tecido mole para alongar a musculatura circunjacente.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.5 Reparos no Menisco

As opções terapêuticas para as rupturas meniscais incluem abordagem conservadora, meniscectomia ou reparo meniscal. Existem 4 técnicas para reparo: Reparo aberto do menisco; Reparo artroscópico de dentro para fora; Reparo artroscópico de for a para dentro; Reparo artroscópico interno.

As principais indicações para reparos nessa estrutura são as rupturas meniscais perifericas longitudinais, de espessura total, sem ruptura secundaria, as quais se localizam na zona vascular periferica. Elas devem ter, no mínimo, 10 centímetros (cm) de comprimento (MAXEY; MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010).


Objetivos: Controlar a inflamação, a dor e o edema, minimizar os efeitos nocivos da imobilização, aumentar a ADM do joelho em 0 a 130° e a força, aumentar as atividades de suporte de peso. Modalidades eletroterapêuticas e físicas: crioterapia, estimulação eletrica para redução de edemas, reeducação muscular e controle da dor; Exercícios terapêuticos; ADMA/ADMA assistido do joelho dentro dos limites do suporte imobilizador. A ADM não deve ser forçada, mas apenas executada no nível de tolerância, porque a flexão do joelho puxa o menisco medial e o lateral posteriormente, o que pode sobrecarregar os tecidos reparados em fase de cicatrização; Isometricos submaximos do quadríceps, dos abdutores, dos adutores e dos extensores do quadril e dos isquiotibiais. Nesse momento, e importante incentivar as co-contrações dos isquiotibiais e do quadríceps; Alongamentos dos isquiotibiais, do gastrocnêmio e do soleo; Exercícios progressivos de resistência para o tornozelo usando um elastico; Deslizamentos na parede ou deslizamentos passivos do calcanhar dependendo da capacidade de sustentação de peso; Elevações do calcanhar na posição de pe; Elevação da perna reta em todos os quatro planos (flexão, abdução, adução e extensão), com a adição de pesos ou elastico, de acordo com a tolerância do paciente; Atividades em cadeia cinética fechada (iniciar próximo ao final da fase); Bicicleta ergometrica em velocidade moderada, com baixa resistência, desde que a flexão do joelho seja mantida em ate 110°; Extensão terminal do joelho na posição de pe, usando um elastico; Treinamento da marcha; Terapia manual: ADMP de extensão-flexão do joelho dentro do limite de tolerância ou restrito; mobilizações patelares; massagem leve nas cicatrizes das incisões depois de 10 dias; mobilizações tibiofemorais (3ª a 4ª semanas), de acordo coma necessidade.


Tipo do Documento




LOMBAR



Objetivos: obter ADM total e 70% de força, manter a propriocepção em ate 70% em relação a perna não envolvida, atingir a marcha normal e a tolerância para permanecer de pe: Progressão isotonica para os isquiotibiais; Bicicleta ergometrica em varias velocidades, resistência e duração; Progressão para exercícios de caminhada e corrida; Alongamento do quadríceps e do iliopsoas; Atividades de equilibrio; Terapia manual: se necessario, deve-se mobilizar a articulação tibial/femoral nos limites da amplitude; Treinamento neuromuscular: elevaçao de calcanhar, subida de degrau lateral, subir/descer degrau anterior, agachamentos na parede (flexão de joelho em 45 a 60°), investidas parciais. 5.5.3 Intervenção fisioterapêutica de 13 a 24 semanas de pós-operatório

Objetivos: Obter ADMA total e sem dor, em comparação com o lado não envolvido, obter nível de força de 90 a 100% em relação a perna não envolvida, atingir um padrão de marcha normal sem auxílio de aparelhos, retornar as atividades esportivas ou ao estado funcional anterior: O paciente deve continuar a progressão dos exercícios da fase anterior; A partir do momento que paciente tolerar a execução de arranques, os movimentos de drible e giros podem ser adicionados sob a forma de carioca, figura do oito, corrida em círculos e dribles.

5.6 Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

As diretrizes para a reabilitação pos-cirúrgica do LCA variam consideravelmente na literatura. O tempo para o retorno a atividade total depois da reconstrução do LCA passou de mais de um ano na decada de 1970 para a faixa de 4 a 9 meses nos dias atuais.

Embora não haja consenso sobre o tempo, as tecnicas cirúrgicas e os protocolos de reabilitação depois da ruptura do LCA, alguns estudos demonstram que os protocolos de reabilitação ageis e progressivos desde o início, não afetam adversamente a recuperação funcional. A sustentação de peso, o movimento articular do joelho, o estresse de enxertos de nível baixo e o fortalecimento progressivo desde o início comprovaram ser fatores eficazes dos programas de reabilitação depois da reconstrução do LCA.

Aspectos como idade, sexo, cronicidade da lesão, patologias associadas, ADM, nível de atividade dos pacientes, atitude e motivação devem ser considerados nos programas de reabilitação (MAXEY; MAGNUSSON, 2003; DUTTON, 2010).


Tipo do Documento




LOMBAR



Objetivos: minimizar o edema e a dor, diminuir os efeitos nocivos da imobilização, promover uma ADMP entre 0 e 120° de flexão do joelho, extensão completa do joelho: Modalidades eletroterapêuticas e físicas: a aplicação de gelo, o movimento passivo e a elevação ajudam a controlar a inibição muscular e a dor; ADM passiva: extensão de joelho, deslizamentos na parede; Isométricos: para quadriceps (0 e 90°) e isquitibiais; exercicios de apertar a toalha; ADM ativa: deslizamentos do calcanhar; quadril: flexão de quadril com joelho estendido (ortese bloqueada a 0°), extensão, abdução e adução; exercícios em prono, na posição de pe e sentado (puxar tapete) para os isquiotibiais; pontes em supino; elevações do calcanhar na posição de pe, e em prono, elevações do calcanhar na posição de pe; Alongamento passivo para a recuperação da extensão terminal do joelho, exercícios de flexibilidade para os isquiotibiais, o quadríceps, o gastrocnêmio, o soleo, o trato iliotibial e o iliopsoas; Por volta da 2ª semana do programa, o paciente deve progredir para: miniagachamentos bilaterais (0 a 40°), elevações do dedo do pe e do calcanhar; Na 3ª semana, o paciente deve progredir para: caminhar sobre os calcanhares, exercícios proprioceptivos e de equilíbrio na posição de pe. 5.6.2 Intervenção fisioterapêutica de 5 a 8 semanas de pós-operatório

Objetivos: obter ADMA total, com ênfase na extensão total, atingir um equilíbrio controlado com apoio em um único membro, executar agachamentos unilaterais com o peso total do corpo, variando de 0° a 90°, obter ADM patelar normal. A intensidade do exercício para o quadríceps femoral deve evoluir da ADMA para exercícios de resistência progressivos; Os agachamentos de arco total são introduzidos por volta da 6ª semana, juntamente com os semiagachamentos bilaterais; Subir escadas, miniagachamentos e outros exercícios de cadeia fechada são introduzidos por volta da 6ª semana. Os miniagachamentos devem ser executados com o tronco flexionado, já que isso aumenta a atividade isquiotibial e a força de tração posterior sobre a tíbia; Os saltos com apenas uma perna iniciam na 8ª semana, juntamente com o leg press excêntrico e os miniagachamentos unilaterais (0 a 40°); Por volta da 6ª semana apos a cirurgia, os isquiotibiais podem ser exercitados em toda a ADM; As mobilizações articulares devem prosseguir, de acordo com a necessidade, para manter a extensão e melhorar a flexão; Treinamento neuromuscular: durante essa fase, são realizados exercícios de equilíbrios e de extensão com a perna envolvida, equilibrando-a e estendendo-a em varias direções, alturas e distâncias; ficar sobre apenas uma perna com os olhos fechados; permanecer com ambas as pernas sobre uma prancha de equilíbrio e progredir para apenas uma perna; ficar


Tipo do Documento




LOMBAR


sobre apenas uma perna em um trampolim atirando uma bola para a frente e progredindo para jogar a bola em direções diferentes; Pular corda levemente; Subir degraus, progredindo para saltos altos (de 5 a 15 cm) e em direções diferentes; Arrastar os pes lateralmente (sem cruzar os passos). 5.6.3 Intervenção fisioterapêutica a partir de 9 semanas de pós-operatório

Objetivos: incentivar o paciente a retornar totalmente para as atividades recreativas e esportivas. Para tanto, e imprescindível que ele desenvolva um nível de tolerância as atividades cansativas de sustentação de peso, para igualar as atividades executadas com a perna não envolvida. Início dos exercícios de caminhar sentado em um banco. O paciente deve sentar em um banco giratorio e dar impulsos circulares usando apenas as pernas Exercícios de subir escadas, de frente e de costas; Pular corda normalmente (12a semana); Corrida (12a semana); Bicicleta ergometrica; Treinamento neuromuscular. O treinamento de agilidade e feito em associação ao treino de perturbação para permitir a transferência da melhora na estabilidade postural e na dinâmica do joelho para movimentos esportivos específicos;

Caminhar em uma trave de equilíbrio;

Saltos com as duas pernas;

Saltos com as duas pernas sobre um trampolim;

Exercícios em pranchas deslizantes;

Exercícios com apenas uma perna sobre uma prancha de equilíbrio, com os olhos fechados;

Investidas em varias direções;

Saltos para cima e para baixo utilizando uma caixa de 15 a 45 cm;

Treino da marcha. As atividades de marcha são realizadas com resistência de um elastico cirúrgico e incluem andar para tras, para os lados e na diagonal.

5.7 Fratura da Tíbia e Fíbula

Uma força de torção aplicada ao pé pode causar uma fratura em espiral em ambos os ossos. Uma lesão direta esmaga a pele e fratura ambos os ossos. Da mesma forma, uma força de angulação também pode quebrar ambos os ossos no mesmo nivel. Os acidentes de motocicleta são a causa mais comum. A pele pode estar intacta ou obviamente dividida. O pé está normalmente virado para fora e a deformidade é óbvia.

No caso de fraturas fechadas o tratamento de escolha é a redução fechada e o aparelho gessado. Se não for possível obter uma redução satisfatória, então a redução cirúrgica seguida de fixação interna pode ser uma opção razoável. No caso de fraturas expostas, a melhor opção é a fixação externa.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.7.1 Intervenção fisioterapêutica

As complicações após a imobilização são rigidez articular, atrofia muscular da parte distal da perna e possivelmente da musculatura da parte proximal da coxa e quadril, assim como um padrão anormal da marcha.

É importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente para determinar todos os possíveis problemas que podem surgir na reabilitação inclusive ADM, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força, propriocepção, equilíbrio e marcha, o fisioterapeuta precisa também determinar as necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e a longo prazo, de acordo com essas necessidades. Recursos de eletroterapia, termoterapia e fototerapia (para anagesia); Recursos cinesioterápicos para mobilização articular (joelho, tornozelo e ossos do pé); Alongamentos terapêuticos e fortalecimento da musculatura preservada de todo o membro inferior afetado e contra-lateral se necessário (a fim de evitar atrofias); Exercícios de ganho de ADM; Alongamentos passivos de tríceps surral, tibial anterior, flexores e extensores dos artelhos, fibulares e isquiotibiais (3 séries de 30 segundos cada); Exercícios de fortalecimento isométrico evoluindo para isotônico resistido (todo o membro inferior); Após o inicio da descarga de peso deve-se treinar e reeducar a marcha e dar ênfase a fortalecer musculatura da coxa e estabilizadores do quadril; Treino proprioceptivo (inicialmente sentado, evoluindo para em pé bipodal e depois unipodal).

Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, a lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades, infecções, cirurgia realizada em momento oportuno, a técnica operatória bem escolhida, o conhecimento do cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores.

5.8 Fraturas Maleolares

Fraturas maleolares são lesões extremamente frequentes, causadas por traumas rotacionais na região do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variação de lesões, fundamentalmente à custa da intrincada anatomia ósteo-cápsulo-ligamentar.

Embora classicamente fraturas não-desviadas possam ser manejadas de forma não-cirúrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente (DUTTON, 2010).

5.8.1 Intervenção ambulatorial de 6 a 8 semanas de pós-operatório

Objetivos: Minimizar a dor e o edema, normalizar a ADM, normalizar marcha, aumentar a mobilidade da articulação e do tecido mole. ADMP tornozelo (livre de dor): dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão; Isométricos tornozelo (submáximo);


Tipo do Documento




LOMBAR


ADMA tornozelo (livre de dor); Exercícios de transferência de peso; Bicicleta estacionária; Atividades de prancha de equilíbrio (sentado); Mobilização do tecido mole; Mobilização da articulação (8ª semana); Treinamento de marcha. 5.8.2 Intervenção fisioterapêutica de 9 a 12 semanas de pós-operatório

Objetivos: minimizar dor e edema, normalizar a ADM, normalizar a marcha, diminuir as restrições do tecido mole, aumentar a força dos músculos intrínsecos e extrínsecos do pé e tornozelo. ADMP (alongamentos): gastrocnêmio-sóleo, tibial anterior e posterior; ADMA: elevações de calcanhar sentado (bilateral progredindo para unilateral, e de sentado a em pé); Exercícios isotônicos ou com tubos de elástico: inversão, eversão, flexão plantar e dorsiflexão; Esteira; Bicicleta estacionária; Exercícios em cadeia fechada (elevação de calcanhar, subir e descer degraus, miniagachamentos); Exercícios de equilíbrio. 5.8.3 Intervenção fisioterapêutica de 13 a 18 semanas de pós-operatório

Objetivos: manter limites normais de ADM, mobilidade da articulação e do tecido mole e FM, melhorar equilíbrio e propriocepção: Progressão dos exercícios da fase anterior; Esteira usando inclinação e marcha retrógrada; Exercícios de agilidade: marcha lateral, marcha cruzada, pliométrico.

5.9 Reparo do Tendão do Calcâneo

Considerando que ocorrem novas rupturas do tendão do calcâneo em ate 30% dos pacientes que receberam tratamentos conservadores para essa condição, geralmente a alternativa mais adequada para tais lesões e o reparo cirúrgico. Aparentemente, outras indicações para a intervenção cirúrgica são: melhorar o prognostico; reparar o tendão; facilitar a recuperação; e restabelecer a função muscular maxima.

A mobilização controlada e o movimento passivo logo no início são recomendados para todas as lesões do tendão (MARK, 2010).


Tipo do Documento




LOMBAR



Objetivos: controlar o edema, proteger o local do reparo, minimizar a aderência cicatricial, minimizar os efeitos nocivos da imobilização. Modalidades eletroterapêuticas e físicas; Os alongamentos gerais da extremidade inferior devem ser feitos de acordo com a indicação (isquiotibiais, iliopsoas e reto femoral). O alongamento do gastrocnêmio e do soleo deve iniciar gradualmente por volta da 3ª semana; A ADMA do tornozelo sem tala deve iniciar no 2º dia pos-cirúrgico com exercícios de flexão plantar-dorsiflexão. Os exercícios de ADMA de inversão-eversão e circundução geralmente começam na 2ª semana; Mobilização articular para a flexão plantar-dorsiflexão talo-crural e para a inversão-eversão da parte posterior e media do pe; Os exercícios isometricos para o pe e o tornozelo em eversão-inversão e flexão plantar-dorsiflexão iniciam na 2ª semana. Por volta da 3ª semana, os exercícios progridem para o uso de faixas ou elasticos; Os exercícios com toalha e pesos iniciam na 2ª semana; Início do treinamento neuromuscular proprioceptivo da extremidade inferior.


Objetivos: Atingir um padrão de marcha normal, recuperar a ADMA total em todos os planos (flexão plantar, dorsiflexão, eversão e inversão), estabelecer a artrocinematica normal do pe e do tornozelo. Continuação dos exercícios de flexibilidade do tornozelo com esforços progressivamente maiores, posicionando o joelho em extensão total e em flexão variando de 35 a 40°; Fortalecimento progressivo da cadeia fechada da panturrilha e do estabilizador do tornozelo; Progressão do treinamento cardiovascular em bicicleta ergometrica; Progressão do treinamento neuromuscular proprioceptivo; Progressão da caminhada e corrida em todas as superfícies; Treinamento da marcha. A marcha deve progredir da sustentação parcial de peso para

carga total por volta da 5ª ou 6ª semana, de acordo com a indicação.


Objetivos: Iniciar o programa de corrida, melhorar o equilíbrio e a coordenação, aumentar a velocidade das atividades, retornar ao nível pre-operatorio de atividades funcionais ou esportivas. O fortalecimento pode progredir para padrões neuromusculares e proprioceptivos de facilitação; Início dos exercícios de elevação e abaixamento dos calcanhares em superfícies niveladas, progredindo para elevações de um único calcanhar, elevação e abaixamento do calcanhar de apenas uma perna na borda de um degrau.


Tipo do Documento




LOMBAR


5.10 Fraturas de Tornozelo e Pé

O tratamento inicial visa reduzir o edema pelo trauma cirúrgico, fazer analgesia do local, minimizar a aderência das cicatrizes que ficam sob os maléolos.

Na fase inicial, quando o paciente ainda apresenta-se imobilizado deve-se sempre encorajar a movimentação ativa das articulações livres, elevação do membro também auxilia a diminuição do edema (ANDREWS et al, 2005; FOSS, KETEYIAN e FOX, 2000; HOPPENFELD e MURTHY, 2000). Uso de recursos físicos; Mobilização articular da tíbia, fíbula, articulação talocrural, ossos társicos, metatarsos, artelhos; Alongamentos passivos de tríceps surral, tibial anterior, flexores e extensores dos artelhos; fibulares e isquiotibiais (3 séries de 30 segundos cada); Paciente sentado com o tornozelo lesado sobre a prancha de deslizamento. Desliza-se o pé para anterior, posterior, lateral e medial; Sentado com bolinhas de diferentes texturas sob a superfície plantar; Paciente sentado - uso de prancha de propriocepção (apoio ântero-posterior, látero-lateral); Flexão e extensão dos artelhos com auxílio de faixa (30 repetições); Exercícios ativos com auxílio de cunha, dorsiflexão, flexão plantar, eversão, inversão (20 repetições); Treino de marcha na barra paralela sem descarga de peso.

Quando for retirada a imobilização o tratamento fisioterapêutico compreende a analgesia, aumento da ADM, aumento da FM e equilíbrio assim como o retorno às suas atividades funcionais normais. Nesta fase é comum o edema, fibrose, contratura, mobilização dolorosa, atrofia muscular e fraqueza comprometendo toda função.

As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio articular nas outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém, neste caso, principalmente a panturrilha, as mobilizações ativas e os fortalecimentos musculares (ANDREWS et al, 2005; FOSS, KETEYIAN e FOX, 2000; HOPPENFELD e MURTHY, 2000). Massagem - movimento de amassamento, deslizamento profundo e fricção; Exercício ativo livre e resistidos conforme evolução do paciente e grau da dor; A prevenção da limitação articular é realizada através de calor superficial, mobilizações, massagem e cinesioterapia através de exercícios passivos, ativos, ativo resistidos; Exercícios ativo-resistidos, com faixa elástica (resistência média) para dorsiflexores e flexores plantares, inversores e eversores (30 repetições); Exercícios funcionais com método Kabat (Reeducação Neuromuscular Proprioceptiva); Treino de marcha, de acordo com a descarga de peso corporal permitida, progredindo com exercícios de semipassada anterior e posterior, marcha lateral, marcha sobre a linha no solo, de frente e costas e marcha sobre as espumas; Bicicleta ergométrica; Esteira; Subir e descer degrau de 7,5 cm com mínimo apoio;


Tipo do Documento




LOMBAR


Exercício de equilíbrio em prancha; A Reeducação Proprioceptiva com paciente em pé, peso do corpo deve ser distribuído simetricamente, o terapeuta deverá deslocar o peso de paciente para anterior, posterior, lado esquerdo e lado direito; Em apoio bipodal sobre a prancha e terá que realizar flexão plantar, dorsiflexão, pronação, supinação e movimentos circulares; Utilizam-se cubos de espumas e o paciente deverá permanecer em apoio unipodal sobre os mesmos. A altura do cubo é proporcional ao grau de dificuldade do exercício; Paciente em apoio unipodal sobre a prancha realizando os mesmos movimentos; Paciente com apoio unipodal sobre uma bola de borracha, levando o pé para anterior, posterior, medial e lateral; Paciente, calçado, realizará saltos no sentido antero-posterior e latero-lateral; Paciente em pé, apoio unipodal (sobre o tornozelo lesado), utilizando apoio manual. O paciente deverá fletir o joelho e logo em seguida deverá fletir o joelho com flexão de tronco; Apoio unipodal, sem auxílio de barra para apoio manual; Alongamento muscular global. 5.11 Afecções da Coluna Vertebral

5.11.1 Estágio I: Cognitivo • Treino com estímulos do gradil costal, para controle da respiração com a musculatura diafragmática; • Exercícios para consciência de co-contração isolada dos músculos e manutenção do controle da pelve em posição neutra, ou seja, sem realizar ante ou retroversão durante as contrações; • Exercícios sem carga, estático. Em supino, com os joelhos flexionados em adução, ativação do músculo transverso do abdômen. Em prono, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo, ativação do músculo multífidio; • Facilitar a ativação do multífido do segmento lombar em co-contração com o transverso do abdômen, controle da respiração e manutenção da posição neutra da coluna; • Treino independente do movimento da pelve, lombar inferior, coluna torácica e quadril para alcançar posição neutra fora, com ativação da musculatura local; • Exercícios de fortalecimento isométrico para os músculos abdominais evitando o movimento de flexão do tronco; • Em supino, joelhos flexionados, movimentos com o membro inferior (deslizamento do calcanhar). Em supino, movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e flexão do membro inferior contralateral; • Exercícios isotônicos para fortalecimento dos músculos flexores do quadril e glúteos, estes últimos atraves dos exercícios de “ponte”; • Posição de gatos com movimentos alternados em diagonal de MMSS (flexão) e inferior (extensão);


Tipo do Documento




LOMBAR


• Manutenção da posição neutra da lordose, para ativação do assoalho pélvico, fibras medias e inferiores do transverso do abdômen, com uma gentil e controlada respiração diafragmática, sem ativação de musculatura global. Este exercício é facilitado na posição sem descarga de peso, ou na posição de quatro apoios, ou em supino; • Exercícios de resistência muscular nos grupos musculares não afetados pela lesão medular, neste caso; os MMSS, para contribuir com a independência funcional e para aumentar a circulação sanguínea colateral; • Exercícios de mobilização ativa das articulações do tornozelo e do joelho; • Alongamento do tríceps sural e quadríceps; • Treino desta co-contração em sedestação e ortostatismo com a correão postural. 5.11.2 Estagio 2: Aprendizado Motor

Esta fase dura de oito semanas a quatro meses dependendo da performance do indivíduo, do grau e da natureza da lesão e da intensidade da prática (SANTOS et al., 2011; VOLPATO et al., 2012; REINHER, CARPES; MOTTA, 2009; LIANZA, 2007). Exercícios de correção dos desequilíbrios das forças e de treino da resistência muscular. Aqui o objetivo é encontrar dois ou três pontos defeituosos do movimento que são provocativos de dor baseado no exame, e interromper dentro desta margem, movimentos de alta repetição, e ao mesmo tempo co-ativar a musculatura local; Ponte unilateral: elevação da pelve associada à elevação de um membro inferior que é mantido em extensão, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido; Ponte lateral: em decúbito lateral, realiza elevação lateral da pelve com apoio nos pés e cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido; Prancha: em decúbito ventral, realiza elevação da pelve com apoio nos pés e cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido; Sentado, realiza rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) e contração da musculatura profunda do tronco; Em pé estático, realiza a contração do transverso do abdômen e multífido; Orientações de exercícios aeróbicos como caminhadas e hidroginástica, com posicionamento correto da coluna. 5.11.3 Estagio 3: Fase da automatização

Este estágio requer um baixo grau de atenção com uma correta performance, o objetivo é realizar os exercícios de maneira subjetiva dentro das AVDs, o indivíduo deve ser capaz de manter a estabilização durante toda a demanda diária.

5.12 Microdiscotomia Lombar

Cerca de 35% dos pacientes com herniação do disco lombar desenvolvem dor isquiática verdadeira. Entretanto, nem todas as herniações do disco lombar desenvolvem sintomas. Cerca de 90% daqueles com seu primeiro episódio de isquiática melhoram com tratamento conservador. Em pacientes com sintomas radiculares, a cirurgia pode ser considerada se certos


Tipo do Documento




LOMBAR


critérios forem contemplados, como dor severa incapacitante, deficit neurológico progressivo, envolvimento da bexiga e do intestino e ausência de resposta para um regime de tratamento conservador por pelo menos seis semanas (MAXEY; MAGNUSSON, 2003).


Objetivos: proteger o local da cirurgia para promover a cicatrização da ferida, manter a mobilidade da raiz do nervo, reduzir a dor e a inflamação, educar o paciente para minimizar o medo e a apreensão e estabelecer a boa mecânica para autocuidado independente e seguro.

A 1ª semana pós-operatória consiste tipicamente em repouso protetor, deambulação progressiva e atividades apropriadamente limitada. O paciente deve ser encorajado a caminhar a um ritmo confortável, por pequenas distâncias, varias vezes ao dia. Deve-se evitar toda a carga em flexão lombar nos pacientes nas duas primeiras fases. Deve-se iniciar com a fisioterapia em nível ambulatorial, tão logo o paciente possa confortavelmente ir à clínica. Deve-se educar o paciente em relação a posturas adequadas, exercícios domiciliares, técnicas de autocuidado e mecânica do corpo para uma realização seguras das AVDs. Deve-se ensinar o paciente a manter uma lordose lombar normal. Os pacientes devem evitar a flexão lombar em bipedestação ou sentado. Nenhum exercício deve aumentar o padrão de dor ou causar dor prolongada.

Alguma dor muscular pode acompanhar o programa, mas isto deve ser bem tolerado e transiente (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). Crioterapia; Estimulação elétrica; Treinamento da mecânica do corpo; Ensimar posturas para dormir, sentar, dirigir, caminhar; Alongamento dural em supino (mobilização neural da lombar inferior) e em prono (mobilização neural da lombar superior); Ensinar ao paciente o conceito de coluna em posição neutra e auxiliá-lo a encontrar essa posição em várias posturas; Controle do transverso do abdome com biofeedback de pressão e progredir as posturas a fim de incluir sentar e levantar e aumentar a duração das contrações por 60 segundos; Alongamento passivo de quadril: leve flexão do quadril com joelho estendido, rotação lateral, glúteos (coluna em posição neutra); Prensa adominal (co-contração do transverso abdominal e do multífido lombar, com a coluna na posição neutra) em quadrupedia; “Movimento pelvico” em quadrupedia (amplitude intermediária de movimento lombar ativa); Programa de marcha progressiva em esteira ou superfícies planas; Começar um programa progressivo de exercícios (sem carga); Mobilização pélvica: em supino (amplitude intermediária da ADMA de extensão lombar), em decúbito lateral (amplitude intermediária de inclinaçãoo lombar), em quadrupedia (amplitude intermediária da ADMA lombar), em prono (amplitude intermediária


Tipo do Documento




LOMBAR


da ADMA lombar); Agachamento parcial a 60° (coluna em posição neutra). 5.12.2 Intervenção fisioterapêutica de 4 a 6 semanas de pós-operatório

Objetivos: entender o conceito de posição neutra da coluna, melhorar a condição cardiovasvular, aumentar a força do tronco, aumentar a mobilidade do tecido mole e a força e a flexibilidade da extremidade inferior, manter a mobilidade da raiz do nervo. Isométricos com ADMA: o Supino: prensa abdominal realizando a flexão do quadril com joelhos estendidos altenando os membros, progredir para “bicicleta” e “quadrupedia reversa”; o Prono: prensa abdominal com extensão do quadril e joelho (começar com um membro e preogredir para os dois); Exercícios de estabilização na bola suíça; ADMA com isométricos: o Em quadrupedia: prensa abdominal com elevação de uma perna, progredir para elevação dos braços e pernas opostos; o Em pé: prensa abdominal com agachamento de 60°, progredir para 90°; o Sentado sobre a bola suíça: prensa abdominal com flexão de quadril, flexão do braço e combinações de braços e pernas opostos; o Treino de contração dos músculos multífidos lombares; o Exercício de ponte, progredindo para ponte com apoio unilateral de membro inferior; ADMP: alongamento (adicionar iliopsoas e quadríceps); Massagem do tecido mole; Fortalecimento isolado de músculos enfraquecidos devido comprometimento neurológico. 5.12.3 Intervenção fisioterapêutica de 7 a 11 semanas de pós-operatório

Objetivos: assegurar ao paciente independência para autocuidados e AVDs com alterações mínimas, aumentar a tolerância para as atividades, progredir o retorno para níveis prévios de função. Continuação das atividades das fase anteriores; Exercicios de resistência progressiva; Exercício cardiovascular: marcha, progredindo para corrida (após 12 semanas); Bicicleta estacionária (após 8 semanas); Exercícios específicos para o esporte e atividade, quando apropriado.


Tipo do Documento




LOMBAR


6. REFERÊNCIAS

APLEY, G.; SOLOMON, L. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. ANDREWS, J. R. et al. Reabilitação física do atleta. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica, Exame, Avaliação e Intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. FOSS, M. L.; KETEYIAN, S. J.; FOX, E. L. Bases Fisiológicas do Exercício e do Esporte. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. Tratamento e reabilitação das fraturas. São Paulo: Manole, 2001. KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 ed. São Paulo: Manole, 2009. LIANZA, S. Medicina de reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. MAXEY, L.; MAGNUSSON, J. Reabilitação Pós-Cirúrgica para o Paciente Ortopédico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. REINHER, F. B.; CARPES, F. B.; MOTA, C. B. Influência do treinamento de estabilização central sobre a dor e estabilidade lombar. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 21, n. 1, p. 123-129, 2008. SANTOS R. M. et al. Estabilização Segmentar lombar. Med Reabil 2011; 30(1); 14-7 VOLPATO, C.P. et al. Exercícios de estabilização segmentar lombar na lombalgia: revisão sistemática da literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa. São Paulo. 2012; 57(1):35-40.


Tipo do Documento




LOMBAR


7. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

2 13/09/2019 Revisado o POP e mantido sem alteração de conteúdo. Alterada a numeração do documento para atender ao novo modelo oficial de POP, padronização pela Ebserh (antigo POP/Unidade de Reabilitação/13/2016)

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins lucrativos. ® 2019, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Todos os direitos reservados

www.Ebserh.gov.br

Versão 1 Elaboração Alessandra da Cunha Ana Carolina Ribeiro Terra Fernanda Fraga Miziara Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento Validação Renata Melo Batista, chefe da Unidade de Reabilitação Adriano Jander Ferreira, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Aprovação Colegiado Executivo

Data: 08/03/2016

Versão 2 Revisão da equipe Alessandra da Cunha Ana Carolina Ribeiro Terra Fernanda Fraga Miziara Claudia dos Santos Borges Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento Validação Izabella Barberato Silva Antonelli, chefe da Unidade de Reabilitação Aprovação Ana Claudia de Moraes Faquim, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, substituta

Data: 11/10/2019 Data: 05/02/2020 Data: 12/02/2020 Data: 13/02/2020

Documents

Governo Federal - Governo do Brasil. - UNIVERSIDADE FEDERAL … · ADM passivo (ADMP) – alongar conforme indicado: panturrilha, isquiotibiais e quadríceps; ADM ativo (ADMA): o