DISPNEIAUma abordagem prática

Capítulo 5Tratamento da DPOC

1. Tratamento da dispneia no paciente com DPOC

2. Tratamento farmacológico da dispneia no paciente com DPOC

3. O papel da associação LAMA/LABA na redução da dispneia nos pacientes com DPOC

4. Sobre o Autor

5. Referências Bibliográficas

SUMÁRIO

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1. Tratamento da dispneia no pacientecom DPOC

As vias aéreas e pulmões dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam resposta inflamatória anormal que são desencadeadas pela inalação crônica de agentes agressores como tabagismo, vapores ou fumaças ocu-pacionais, de queima de biomassa e outros.1 Com a progressão do processo inflamatório há o remodelamento e estreita-mento das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar (enfisema) que leva a perda de elasticidade do tecido pulmonar. Em acréscimo, há destruição dos septos interalveolares e das fibras de sustentação das vias aéreas que proporcionam estreita-mento das pequenas vias aéreas e maior redução do fluxo de ar. Como consequência há maior aprisionamento de ar devido as áreas de enfisema e redução do fluxo expi-

ratório pela redução da retração elástica pulmonar e diminuição do calibre das vias aéreas.2 Nas análises de fluxos e volumes na função pulmonar pode-se observar redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), aumento do volume residual (VR) e capacidade residual funcional (CRF), mas a capacidade pulmonar total (CPT) ainda está normal, confirmando a presença de aprisionamento de ar. Com a progressão da doença, as áreas de enfisema e destruição pulmonar aumen-tam e, além das alterações funcionais descritas anteriormente, ocorre maior aumento da CRF (e do VR), redução da capacidade inspiratória (CI) e aumento da CPT e se traduz, em repouso, a hiperin-suflação pulmonar estática.3 Como resul-

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tado, os pacientes com DPOC exibem grande heterogeneidade na resistência e condutância das vias aéreas, na hiperinsuflação pulmonar em repouso (estática) e na integridade da interface de troca gasosa alvéolo-capilar.3

Durante as atividades físicas é necessário aumentar o volume minuto para aumentar a oferta de oxigênio aos músculos. Consequen-temente, há aumento da frequência respi-ratória e do volume corrente. Porém, devido às limitações ventilatórias que os pacientes com DPOC apresentam, o tempo expiratório é curto e há aprisionamento de ar nos esforços.3

Surge a hiperinsuflação pulmonar dinâmica, que leva a limitação ventilatória e é uma das principais razões para o paciente apresentar maior dispneia e limitação aos esforços, desde os estádios iniciais da DPOC.4,5 Estu-dos recentes também confirmam que a hiper-insuflação pulmonar dinâmica ocorre em muitos pacientes com DPOC leve, indepen-dentemente dos pacientes terem hiperinsu-flação em repouso.6 Embora nas fases iniciais

da doença o grau de obstrução das vias aéreas seja pequeno, a limitação aos esforços já é aparente1,4 e a tolerância ao exercício fica cada vez mais comprometi-da com a progressão da doença.7,8 À medida que a dispneia piora o paciente leva um estilo de vida mais sedentário para evitar esses sintomas, resultando em descondicionamento do músculo esquelético, intolerância ao exercício e má qualidade de vida.9 Portanto, a origem da dispneia no paciente com DPOC é multifatorial e depende do nível de gravidade da doença pulmonar e do seu acometimento sistêmico.

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2. Tratamento farmacológico da dispneia no paciente com DPOC

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A dispneia é um sintoma muito frequente no paciente com DPOC e tem pouca asso-ciação com o VEF1

10,11, ou seja, não podemos predizer a sensação de dispneia apenas com a análise da espirometria. Isso mudou o direcionamento do Docu-mento GOLD para orientar o tratamento dos pacientes com DPOC, pois, atual-mente, a função pulmonar entra na análise de gravidade dos pacientes enquanto que a orientação terapêutica deve ser baseada nos sintomas dos pacientes (dispneia) e na análise do risco de futuras exacer-bações da DPOC.1 O tratamento do paci-ente com DPOC tem como objetivos diminuir os sintomas, aumentar a capaci-dade física, melhorar a qualidade de vida, diminuir a progressão da doença (diminuir a taxa de declínio do VEF1), evitar exacer-

bações e internações e aumentar a sobrevida.1 Os broncodilatadores formam a principal classe de tratamento de manutenção do paciente com DPOC.1 O tônus das vias aéreas é controlado pelo sistema nervoso simpático e paras-simpático. Estes mecanismos interagem e podem potenciar um ao outro, podendo ser empregados sozinhos ou em combi-nação na terapêutica da DPOC. O relaxa- mento do músculo liso das vias aéreas é causado pelo bloqueio da atividade da acetilcolina no receptor colinérgico ou muscarínico (antagonista muscarínico) ou estimulação do receptor acoplado à proteína G (beta-2 agonista).12

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Figura 1:Mecanismo da dispneia na DPOC. Adaptado da referência 13.

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Vias aéreas

Ventilação Pulmonare troca gasosa

Pulmões

Músculos

Cortex motor

Sistema límbico

medula

PaO2

PaCO2 , [H+]

VCO2

[H+ ]

VD

Cortex sensorial

Estímulo ventilatório

Mecânica respiratória

Desconforto respiratório(afetivo)

Quimiorreceptores centralperiférico

Desconfortorespiratório

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Os broncodilatadores são medicamentos que melhoram o fluxo expiratório nos paci-entes com DPOC, reduzindo o tônus do músculo liso e dilatando as vias aéreas.1 Esta categoria de terapia farmacológica inclui dois principais medicamentos de longa duração: beta-2 agonistas de ação prolon-gada (LABAs) e antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMAs).12 O tratamen-to de manutenção da DPOC com broncodi-latadores de ação prolongada pode reduzir significativamente o impacto da doença.1,13 Em pacientes com DPOC e dispneia persistente aos esforços é importante primeiro conseguir broncodilatação susten-tada e desinsuflação pulmonar para reduzir a dispneia, permitindo que os pacientes se envolvam mais em atividades da vida diária.13 Como base do tratamento farma-cológico para pacientes com DPOC, os broncodilatadores melhoram o VEF1, reduzem a taxa de exacerbação e melhoram a qualidade de vida.1,14 Além disso, os bron-

codilatadores têm demonstrado melhorar diferentes aspectos fisiológicos associa-dos com a dispneia nos pacientes com DPOC.1,13 (figura 2) Ambos os LABAs e LAMAs reduzem a dispneia, a hiperinsu-flação pulmonar em repouso e durante o exercício e aumentam a tolerância ao exercício.1,13 Os broncodilatadores de ambas as classes têm proporcionado melhora significativa e clinicamente importante na função pulmonar, escores de dispneia, e qualidade de vida em com-paração com o placebo.15,16

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Figura 2:Melhora da dispneia com broncodilatadores. Adaptado da referência 13.

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nS: não significativo

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3. O papel da associação LAMA/LABA naredução da dispneia nos pacientes com DPOC

Apesar de LABA reduzir dispneia13 e me- lhorar a capacidade inspiratória em pacien-tes com DPOC 17 e LAMA também demons- trar melhora na dispneia 15,18 e na capaci-dade inspiratória em pacientes com DPOC,19 a monoterapia com broncodilata-dor pode não proporcionar um controle ade-quado dos sintomas de pacientes com DPOC,1 Diretrizes regionais 20,21 e o Docu-mento GOLD 1 reconhecem que a combi-nação de tratamentos broncodilatadores com diferentes mecanismos pode ser clini-camente benéfica e, portanto, recomendam o uso de tratamentos combinados com base em uma avaliação de sintomas e risco de exacerbações. A combinação de broncodi-latadores com diferentes mecanismos de ação pode aumentar o nível de broncodi-

latação e aumentar seu impacto nos fatores associados a dispneia.22 As com-binações LAMA/LABA reduzem a dispneia,23 reduzem a hiperinsuflação pulmonar, melhoram a capacidade inspi-ratória24 e a qualidade de vida,23 mesmo quando comparado com LAMA isolado.25

As Diretrizes de DPOC da Associação Latino Americana de Tórax (ALAT) recomenda a prescrição como primeira linha de tratamento a associação LAMA/LABA para os pacientes que não são exacerbadores a partir do estádio moderado da DPOC, ou seja, para os pacientes que tem mMRC maior ou igual a 2 e/ou VEF1 menor ou igual a 80% do previsto.21 Adicionalmente, a associação de LAMA/LABA pode ser uma adição de

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uma das duas classes a uma monoterapia que o paciente esteja utilizando. Já o Docu-mento GOLD apresenta como indicação para o tratamento com a associação LAMA/LABA os pacientes mais sintomáticos dos estádios B, C e D.1

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4. Sobre o Autor

Dr. Oliver NascimentoCRM-SP 95200Médico da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São PauloEspecialista Interno GSK.

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5. Referências bibliográficas

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