Gto Guia de Demonstrativo de Pagamento

7/24/2019 Gto Guia de Demonstrativo de Pagamento

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO DEMONSTRATIVO DE

PAGAMENTO

O Demonstrativo de Pagamento !m do"!mento o#rigat$rio enviado %e&a

o%eradora %ara o %restador "om a 'na&idade de (orne"er e)trato das "ontas da

%rod!*+o a%resentada nas GTOs e se! %agamento o! n+o, no %er-odo "onsiderado.

Cada Demonstrativo deve ser re(erente a !m mesmo "ontratado. Em !m mesmo

Demonstrativo %odem ser des"ritos %ro"edimentos re(erentes a mais de !m

#ene'"i/rio, desde 0!e do mesmo "ontratado.

Os "am%os da GTO Demonstrativo de Pagamento n+o des"ritos nesta se*+o

%oss!em a mesma des"ri*+o dos "am%os de nomes id1nti"os da GTO, %odendo ser

"ons!&tados na se*+o anterior. As o%eradoras devem O2RIGATORIAMENTE

dis%oni#i&i3ar as GTOs4 Demonstrativos de Pagamento "om %eriodi"idade m-nima

mensa&, "on(orme esta#e&e"ido %e&a NOTA ESCLARECEDORA DIDES/GGSUS n

001/2008.

Instruo para Prn!"#$nto %os Ca$pos & Da%os Gra#s

5 Cam%o 6 REGISTRO ANS

Re(ere4se ao n7mero de seis d-gitos 0!e identi'"a o registro da o%eradora de %&ano

de sa7de 8!nto 9 ANS :RN ; N?MERO DO DEMONSTRATIVO

Re(ere4se ao n7mero identi'"ador do demonstrativo de %agamento.

5 Cam%o @ NOME DA OPERADORA

Re(ere4se 9 ra3+o so"ia& da o%eradora 0!e est/ emitindo o demonstrativo de

%agamento.

5 Cam%o CNPB OPERADORA

Re(ere4se ao C$digo Na"iona& de Pessoa B!r-di"a da o%eradora 0!e est/ emitindo o

demonstrativo de %agamento.

5 Cam%o PERODO DE PROCESSAMENTO

Corres%onde 9s datas ini"ia& e 'na& do %er-odo des"rito %e&o demonstrativo de

%agamento.

Da%os %o Prsta%or

5 Cam%o < CDIGO NA OPERADORA CNPB CPF


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Re(ere4se ao "$digo do %restador na o%eradora o! CNPB o! CPF.

5 Cam%o NOME DO CONTRATADO

Re(ere4se 9 ra3+o so"ia& o! nome do %restador.

5 Cam%o H CPF CNPB CONTRATADO

Re(ere4se ao C$digo de Pessoa F-si"a o! C$digo Na"iona& de Pessoa B!r-di"a do

%restador de%endendo da nat!re3a da entidade.

Da%os %o Pa'a$nto

5 Um demonstrativo %ode "onter !m o! mais &otes. Da mesma (orma, !m mesmo

&ote %ode ser re(erente a !ma o! mais G!ias Tratamento Odonto&$gi"o.

5 Os "am%os ; e > a >;, re(erentes ao &ote, %odem ser re%etidos, "on(orme0!antidade de &otes e)istentes em !m mesmo demonstrativo.

5 Os "am%os 6 a >@=, dentro de DADOS DO

PAGAMENTO, deve ser re(erente a !m "$digo de %ro"edimento e)e"!tado.

5 Cam%o ; N?MERO DO LOTE

Corres%onde ao n7mero identi'"ador do &ote da g!ia. O "am%o LOTE "orres%onde 9identi'"a*+o do "on8!nto de registros eo! do"!mentos "onsiderado "omo !m 7ni"o

#&o"o %ara e(eito de %ro"essamento.

5 Cam%o 6 CDIGO DO 2ENEFICIKRIO

Re(ere4se ao "$digo identi'"ador do #ene'"i/rio do %&ano %rivado odonto&$gi"o.

5 Cam%o 66 NOME DO 2ENEFICIKRIO

Re(ere4se ao nome do #ene'"i/rio.

5 Cam%o 6> N?MERO DA GUIA

Corres%onde ao n7mero da GTO a 0!e se re(erem os %ro"edimentos e)e"!tados no

#ene'"i/rio dis"riminado nos "am%os 6 e 66.

5 Os "am%os 6@ a 6; do Demonstrativo de Pagamento n+o es%e"i'"ados nesta

se*+o %oss!em a mesma des"ri*+o dos "am%os de nomes id1nti"os ao da GTO,

%odendo ser "ons!&tados na se*+o anterior.

5 Cam%o > 4 VALOR PROCESSADO :R=

Re(ere4se ao va&or tota& em reais do va&or %ro"essado %or %ro"edimento e)e"!tado.


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5 Cam%o >6 4 VALOR GLOSAESTORNO :R=

Re(ere4se ao va&or tota& em reais %or %ro"edimento e)e"!tado e g&osado.

5 Cam%o >> 4 VALOR LI2ERADO R

Re(ere4se ao va&or tota&, em reais, &i#erado %or %ro"edimento e)e"!tado. "a&"!&ado%e&a di(eren*a entre o va&or tota& %ro"essado e o va&or tota& g&osado.

5 Cam%o >@ MOTIVO GLOSA

Re(ere4se a !m "$digo "orres%ondente ao motivo da g&osa. Deve ser %reen"Jido

o#rigatoriamente 0!ando J/ g&osa do %ro"edimento em 0!est+o. Cada motivo deve

o#ede"er a !m "$digo esta#e&e"ido na Ta#e&a de Dom-nio. Pode Javer mais de !m

"$digo de motivo de g&osa %ara "ada %ro"edimento e)e"!tado. Os "$digos de

motivos de g&osa ;;6 a ;;;; %oder+o ser !ti&i3ados %or "ada o%eradora %ara

de'ni*+o de motivos de g&osa n+o %resentes na Ta#e&a de Dom-nio.

5 Cam%o > 4 VALOR TOTAL PROCESSADO GUIA :R=

Re(ere4se ao va&or tota& %ro"essado em reais de todos os %ro"edimentos e)e"!tado

%or g!ia.

5 Cam%o > VALOR TOTAL GLOSA GUIA :R=

Corres%onde ao va&or tota& em reais de todos os %ro"edimentos e)e"!tados e

g&osados %or g!ia.

5 Cam%o >< VALOR TOTAL LI2ERADO GUIA :R=

Re(ere4se ao va&or tota& em reais dos itens da G!ia a 0!e se re(ere o "am%o 6>,

&evando4se em "onta os des"ontos de g&osaestorno %or g!ia.

Tota( Lot

5 Cam%o > 4 VALOR TOTAL PROCESSADO LOTE :R=

Re(ere4se ao va&or 'na& em reais %ro"essado %or &ote.

5 Cam%o >H VALOR TOTAL GLOSA LOTE :R=

Corres%onde ao somat$rio do va&or em reais de todos os %ro"edimentos e)e"!tados

e g&osados do &ote.

5 Cam%o >; VALOR TOTAL LI2ERADO LOTE :R=

Re(ere4se ao somat$rio do va&or tota& em reais dos va&ores %ro"essados de todos os

%ro"edimentos e)e"!tados do &ote, &evando4se em "onta os des"ontos de

g&osaestorno.


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Tota( Gra(

5 Cam%o @ VALOR GERAL PROCESSADO :R=

Corres%onde ao va&or gera& %ro"essado em reais in"&!indo todos os &otes 0!e (a3em

%arte do demonstrativo de %agamento.

5 Cam%o @6 VALOR GERAL GLOSA :R=

Corres%onde ao va&or gera& em reais de g&osaestorno, in"&!indo todos os &otes 0!e

(a3em %arte do demonstrativo de %agamento.

5 Cam%o @> VALOR GERAL LI2ERADO :R=

Corres%onde ao va&or gera& em reais &i#erado, in"&!indo todos os &otes 0!e (a3em

%arte do demonstrativo de %agamento.

D$a#s D)*#tos/Cr)%#tos

5 Cam%o @@ Des"ri*+o

Re(ere4se 9 des"ri*+o de va&ores de#itados o! "reditados. Se! %reen"Jimento

o#rigat$rio, "aso Ja8a d#ito o! va&or a ser "reditado.

5 Cam%o @ VALOR :R=

Corres%onde ao somat$rio do va&or, em reais, do des"onto o! va&or "reditado.

Preen"Jimento o#rigat$rio, "aso Ja8a des"onto o! va&or a ser "reditado.

D$a#s D)*#tos/Cr)%#tos No Tr#*ut+,#s

5 Cam%o @ Des"ri*+o

Re(ere4se 9 des"ri*+o de va&ores n+o tri#!t/veis de#itados o! "reditados. Se!

%reen"Jimento o#rigat$rio, "aso Ja8a d#ito o! va&or a ser "reditado.

5 Cam%o @< VALOR :R=

Corres%onde ao somat$rio do va&or, em reais, do des"onto o! va&or "reditado n+o

tri#!t/ve&. Preen"Jimento o#rigat$rio, "aso o "am%o @ se8a %reen"Jido.

I$postos

5 Cam%o @ Des"ri*+o

Re(ere4se 9 des"ri*+o de demais im%ostos. Se! %reen"Jimento o#rigat$rio, "aso

Ja8a o!tros im%ostos.

5 Cam%o @H VALOR :R=


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Corres%onde ao somat$rio do va&or, em reais, dos im%ostos des"ritos no "am%o

anterior. Preen"Jimento o#rigat$rio, "aso Ja8a o "am%o @ tenJa sido %reen"Jido.

5 Cam%o @; DATA DO PAGAMENTO

Corres%onde 9 data o! %revis+o %ara %agamento.

5 Cam%o VALOR TOTAL TRI2UTKVEL :R=

Re(ere4se ao va&or tota& &i#erado do demonstrativo em reais, "onsiderando4se

demais d#itos e "rditos.

5 Cam%o 6 VALOR TOTAL IMPOSTOS RETIDOS :R=

Re(ere4se ao va&or em reais dos im%ostos tri#!tados so#re o va&or do "am%o .

5 Cam%o > VALOR TOTAL NO TRI2UTKVEL :R=

Re(ere4se aos va&ores em reais dos itens n+o tri#!t/veis des"ritos nos "am%os @ e@

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