guaranteed by Luís Filipe Gomes as Portugal Council ... · 2 3 A A medicina geral e familiar vem sendo reconhecida como um elemento cada vez mais impor-tante nos sistemas de saúde

ISBN 9075828152 / EAN 9789075828153, EURACT Educational Agenda. Authorized Portuguese translation, guaranteed by Luís Filipe Gomes as Portugal Council Representative, free for academic purposes.

Edição portuguesa da ADSO(Associação dos Docentes e Orientadores de Medicina Geral e Familiar)

Julho 2006

Tradução de Telma Costa e Luís Filipe GomesRevisão de Armando Brito de Sá

7743.Medicina Geral portugues 11/7/06 4:42 PM Page 1

2 3

AA medicina geral e familiar vem sendo reconhecida como um elemento cada vez mais impor-

tante nos sistemas de saúde modernos: popular entre os pacientes capazes de manter uma

relação pessoal com o seu médico no mundo cada vez mais impessoal da prestação de cui-

dados de saúde, popular entre os políticos pela eficiência dos custos que lhe é inerente (1).

São pontos destacados pela OMS no seu trabalho sobre saúde na Europa (2).

Em 2002 a WONCA Europa publicou a nova Definição Europeia de Medicina Familiar.

Este trabalho resultou de uma revisão das definições anteriores que estavam datadas e care-

ciam de uma actualização para o século XXI. Estas definições eram predominantemente des-

crições das tarefas do médico de família, das quais a mais conhecida era a criada pelo grupo

de Leeuwenhorst em 1974 (3). De início reconheceu-se a necessidade de uma abordagem

diferente e de começar por definir os elementos essenciais da disciplina de clínica

geral/medicina familiar; só depois de feita esta definição se poderia passar à do papel do

médico de família.

A definição contém as onze características fundamentais da disciplina que são, ou deviam

ser, generalizáveis a todos os sistemas de saúde, independentemente das diferenças de

contexto. Estas foram depois combinadas na descrição do papel do médico de família.

É importante compreender que os plenos benefícios da clínica geral/medicina familiar para

os pacientes e para os sistemas de saúde só serão alcançados se estas onze características

fundamentais estiverem presentes.

O documento não fica por aqui, prosseguindo com a exploração das competências indispen-

sáveis a um expoente qualificado da disciplina. Na terminologia de Miller (4), a competência

está relacionada com o que o formando é capaz de demonstrar quando interrogado ou ava-

liado, e o desempenho tem a ver com o exercício do formando no cenário da prática quoti-

diana. Este documento mostra como estas características podem ser agrupadas em seis

competências nucleares e como a sua aquisição se pode converter em aptidões de desem-

penho e, porventura, vir a aplicar na realidade dos cuidados aos pacientes. Fez-se uma

opção deliberada por não definir os elementos concretos do desempenho, pois este depen-

de muito das condições de trabalho na consulta, as quais dependem por sua vez e em muito

do lugar efectivamente ocupado pela CG/MF no sistema nacional de saúde.

Depois de passar dois anos a elaborar a definição e a reunir o consenso necessário, o con-

selho da EURACT continuou a trabalhar: Foram gastos mais três anos a definir as conse-

quências educativas a tirar. As seis competências nucleares conduziram à definição dos 25

objectivos educacionais de primeiro nível e dos 80 de segundo nível. As implicações deste

trabalho para a formação e investigação em medicina familiar são profundas. A EURACT

continuou a trabalhar nas questões educativas que surgiram e, como primeiro passo, elabo-

rou esta «agenda educativa». Para o encontro da WONCA em 2004, em Amesterdão, a

EURACT produziu um primeiro esboço da sua «Agenda Educativa», então classificado como

IntroducãoAgenda Educativa

Do Euract

Justin Allen & Jan Heyrman

Professor Sir Denis Pereira Gray

A medicina geral e familiar é o trabalhomais fácil de sefazer mal feito e o mais difícil de se fazer bem feito

*Adaptado do original “WONCA tree” do College of Primary Care Medicine / U.Grueninger / www.kollegium.ch © 2004Referido nesta agenda do EURACT como a “árvore da sabedoria”


54

• Como se aprende melhor a medicina geral e familiar?• Onde deve ser ensinada?• Quando deve ser ensinada?• O que deve ser ensinado?• O que deve a medicina geral e familiar ensinar aos formandos de outras disciplinas?

A clínica geral tem um contributo a dar no ensino de todos os médicos em todas as fases

da sua formação. Geralmente ocorrem mudanças de atitude nos alunos de medicina depois

de terem tido oportunidade de resolver por si problemas de cuidados primários e observar

como os seus professores resolvem os problemas que se lhes apresentam. O contacto pre-

coce dos alunos de medicina com a clínica por períodos breves de alguns dias a várias

semanas, no início do curso de medicina, pode lançar as bases que permitem ao estudan-

te de medicina apreender o sentido de toda a formação médica, aprendendo sobre as pes-

soas no contexto dos seus problemas de saúde. Aulas ou pequenos seminários no período

pré-clínico podem ser eficazes para dar ao aluno determinados conhecimentos necessários

antes de começar a trabalhar com pacientes. Todos os estudantes deviam poder aprender

a prestar cuidados primários aos pacientes através de um estágio em clínica geral com algu-

mas semanas de duração nos últimos anos da escola médica.

A nova definição da disciplina, de 2002, estabelece as competências nucleares que deve

adquirir quem quiser considerar-se médico de família plenamente formado. Por isso a

Agenda Educativa da EURACT deve apoiar e defender o conteúdo da formação na especia-

lidade de medicina geral e familiar na Europa. As seis competências nucleares da disciplina

são ponto de partida. Num sétimo capítulo exploram-se os três aspectos essenciais da qua-

lificação do médico formado e por último o crucial valor acrescentado da síntese que torna

única esta profissão. São estes elementos que servem de estrutura aos oito capítulos da

agenda. Podem considerar-se a chancela de um programa pedagógico em medicina geral e

familiar e devem ocupar o seu centro. Em cada um dos capítulos identificamos os objecti-

vos pedagógicos específicos e destes tiramos os métodos de aprendizagem e avaliação

adequados e as opções específicas de conteúdo e estrutura horária do curriculum.

Neste documento decidimos manter-nos no nível conceptual global e não referimos com

grande pormenor coisas como tempo e lugar. Enquanto disciplina devemos promover a pas-

sagem do ensino de base horária e curricular para o ensino com base na competência e nos

resultados. Normalmente o curriculum de clínica geral consiste em períodos fixos de serviço

em especialidades restritas - três meses de pediatria; quatro meses de ginecologia, etc. -

sem levar em conta as questões pedagógicas surgidas inicialmente. Precisamos de sair

deste quadro curricular com base no horário e na instituição e elaborar um programa peda-

gógico relevante orientado sobretudo para as competências. Aprende-se melhor clínica

geral num ambiente de clínica geral, embora seja possível aprender as competências e qua-

lificações específicas no cenário de outras disciplinas. Há também que não esquecer que

aprender é coisa para a vida inteira, que não cessa no fim do curso nem com o diploma da

especialidade.

um trabalho em desenvolvimento. Recebidos os comentários de diferentes pessoas e

segundo abordagens variáveis, cabe agora produzir, para a reunião da WONCA em 2005, em

Cós, uma versão mais definitiva que dure pelo menos alguns anos. A designação de «agen-

da» foi deliberada. O termo significa que ela constitui simultaneamente uma revisão dinâmi-

ca do ensino e aprendizagem da medicina familiar na Europa e uma identificação do trabal-

ho que tem ainda de ser feito - o outro elemento da “agenda”. Espera-se que suscite dis-

cussões, reflexões e emendas e que estimule grupos de especialistas a debater alguns dos

temas, bem como a produção de novos trabalhos sobre as questões levantadas. Ao cabo

de alguns anos poderemos chegar assim a versões revistas.

A agenda destina-se a fornecer uma estrutura pedagógica das competências nucleares para

todos os que se dedicam à formação em clínica geral e ao desenvolvimento de programas

de ensino de clínica geral. Aos que estão a aprender a disciplina pretende oferecer uma

estrutura pedagógica que estabeleça os objectivos de aprendizagem e acompanhe a sua

execução. Para os que se encontram envolvidos na elaboração de currículos serve para

determinar as prioridades de ensino e aprendizagem da clínica geral. Para os promotores

dos cuidados de saúde constitui um contributo para o desenvolvimento das políticas nacio-

nais. Para o conjunto da profissão médica foi concebida para definir que competências

específicas devem ser esperadas da disciplina específica denominada Clínica

Geral/Medicina Familiar como contribuição crucial para os cuidados de saúde.

Nos últimos 30 anos a medicina familiar tem estado na linha da frente do desenvolvimento

de metodologias educativas, processos pedagógicos e de avaliação. E isso verificou-se

mesmo quando precisou de operar em sistemas pedagógicos destinados à formação nou-

tras disciplinas e em instituições em que a medicina de família não se pratica. Com o aumen-

to da pressão sobre os curricula médicos é importante abordar estas questões. Os progra-

mas de formação de diversos países têm vindo a alargar-se e a sede da formação está a

mudar, transferindo-se dos estágios hospitalares para os locais onde se exerce clínica geral,

embora a situação seja muito variável. A UEMO (5) emitiu uma declaração sobre formação

específica em que sugere que um mínimo de 50% da formação aconteça no contexto da clí-

nica geral, que todos os médicos recebam formação em clínica geral, tanto na formação pré-

-graduada como na pós-graduação antes de entrarem em formação específica e, muito par-

ticularmente, que o objectivo da formação específica seja produzir um clínico geral que

tenha obtido um grau de competência clínica suficiente para a prática autónoma. É contudo

preciso convencer os políticos da necessidade de aumentar o investimento no ensino da clí-

nica geral.

A Agenda Educativa da EURACT é também necessária para definir a agenda da investigação

relativa a estas competências. Precisamos de provas que demonstrem a opinião largamen-

te aceite entre os médicos de família de que a medicina familiar se aprende melhor na prá-

tica. Precisamos de rever o estado da arte da educação em clínica geral que levará ao

desenho da agenda para o seu desenvolvimento futuro. Precisamos de saber que pergun-

tas ainda não estão respondidas, que evidência deve ser procurada e em que áreas se deve

centrar a investigação pedagógica. É importante determinar de que modo a clínica geral é

aprendida como especialidade e também qual o lugar que a educação em clínica geral

ocupa no curriculum médico geral. Especificamente, a disciplina precisa de definir:

Porquê uma agenda educativa?

Enquadramento para as recomendações

para elaboradores de curricula

Um guia para o ensino médico básico

O foco central na formaçãoespecializada em MedicinaGeral e Familiar

Do ensino de base horária ecurricular para o ensinocom base na competência eresultados; do objectivismopara o construtivismo comoparadigma d aprendizagemEnquadramento

para as recomendações para investigadores


1. Gestão em Cuidados PrimáriosInclui a capacidade para:

- gerir o contacto primário com os pacientes, lidando com problemas não seleccionados;- cobrir todo o leque de problemas de saúde; - coordenar os cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros

especialistas;- dominar a prestação eficaz e adequada de cuidados de saúde e a utilização dos serviços

de saúde;- disponibilizar ao paciente os serviços adequados dentro do sistema de saúde; - actuar como advogado do paciente.

2. Cuidados Centrados na PessoaInclui a capacidade para:

- adoptar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar com os pacientes e os seus problemas no contexto das circunstâncias do paciente;

- desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para promover uma eficaz relação médico-paciente, com respeito pela autonomia do paciente;

- comunicar, estabelecer prioridades e actuar em parceria;- proporcionar continuidade longitudinal de cuidados tal como a determinarem as necessi-

dades do paciente no que se refere à gestão continuada e coordenada de cuidados.

3. Aptidões para a Resolução de ProblemasEspecíficos

Inclui a capacidade para:

- relacionar os processos específicos de decisão com a prevalência e incidência dasdoenças na comunidade;

- reunir e interpretar selectivamente a informação recolhida na anamnese, exame objectivoe exames complementares e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboraçãocom o paciente;

- adoptar princípios de trabalho adequados, por exemplo, pedindo exames complementa-res de modo sequencial, e usando o tempo como um instrumento e como modo de tole-rar a incerteza;

- intervir com urgência quando necessário;- gerir as situações que se apresentem precocemente e de forma indiferenciada;- utilizar as intervenções diagnósticas e terapêuticas de modo efectivo e eficiente.

7

Neste documento decidimos aceitar a complexidade da prática real como questão central e

a aprendizagem da complexidade como paradigma educativo. A medicina familiar tem um

perfil holístico, tratando a doença e os quadros patológicos no contexto do paciente e da

sua família. O construtivismo (6) é o modelo educativo que coloca no centro «o processo de

aprendizagem do aluno». Aprender é visto como um processo que depende em muito dos

conhecimentos pré-adquiridos e do contexto da aprendizagem (7). Os professores são

sobretudo arquitectos de um ambiente estimulante da aprendizagem. A variedade individual

das estratégias a aplicar é estimulada. O objectivo final não é a aquisição de uma lista de

determinados conhecimentos e aptidões, mas o princípio «agir com sabedoria» (8).

Isto implica o uso de conhecimento especializado, sendo central a avaliação de situações

específicas em que haja conflito dos valores com que se decide quais os problemas a resol-

ver e como resolvê-los. Requer conhecimento em acção, reflexão em acção e reflexão sobre

a acção, usando listas de exemplos, imagens e modos de compreender aprendidos através

da experiência. Implica usar protótipos memorizados de situações frequentes para construir

interpretações de situações interrelacionadas. Foi por isso que a «árvore da sabedoria» se

tornou o logotipo definitivo desta Agenda Educativa da EURACT.

A harmonização dos diferentes programas de ensino da Europa ao nível dos objectivos euro-

peus comuns de competência e dos resultados pedagógicos é provavelmente o melhor que

podemos alcançar. A União Europeia está em expansão, passou recentemente a ter 25

membros e quase 500 milhões de pessoas. A União Europeia pretende promover a harmo-

nização do conteúdo e do nível da formação em toda a região. Já em 1993 a Directiva

Europeia de reconhecimento mútuo das qualificações médicas (9) tentava harmonizar a qua-

lidade, harmonizando a extensão da formação profissional, o cenário em que devia ter lugar

e as autoridades supervisoras nacionais. A Directiva não se refere a questões de conteúdos

ou competências e, neste sentido, não é satisfatória: mais promove o livre movimento de

médicos do que garante a qualidade dos cuidados prestados.

Há uma alternativa académica, definida na declaração de Bolonha de 1999 (10): desenvol-

ver, até 2010, uma «Zona Europeia de Educação Superior», dotada de mobilidade, com base

no Sistema Europeu de Transferência de Créditos(1) , em vigor desde 1988. No campo médi-

co, a formação de especialistas é uma questão profissional e académica. Em ambas as lógi-

cas verifica-se uma necessidade de harmonia, de equivalência dos padrões de qualidade e

de mobilidade. Numa declaração recentemente divulgada no âmbito de um projecto

Sócrates (projecto TUNING, 11) sugere-se que: «a harmonização pode limitar-se a encontrar

pontos de convergência e de entendimento comum, por forma a promover a transparência

no desenvolvimento dos perfis profissionais e dos resultados pedagógicos desejáveis. A har-

monia em matéria de competências de chegada e de resultados de aprendizagem é prova-

velmente o nível mais alto que se pode atingir.»

6

Harmonização europeia ao nível dos objectivos de competência e dos

resultados pedagógicos

PanoramaDas Competências

Nucleares do Documento“A Definição Europeia de MGF”

Versão reduzida, EURACT 2005”

A definição da disciplina de clínica

geral/medicina familiar e do médico de

família especialista deve conduzir

directamente às competências nuclear-

es do clínico geral/médico de família.

“Nucleares” significa essenciais à disci-

plina, independentemente do sistema

de saúde em que as competências são

aplicadas.

As onze características da disciplina

referem-se às onze aptidões que todos

os especialistas de medicina geral

e familiar devem dominar. Dadas as suas

inter-relações, agrupam-se em seis

categorias independentes de competên-

cias nucleares. Cada grupo é descrito nos

seus aspectos principais.

A Agenda Educativa EURACT pretende contribuir para a harmonização dos resultados de aprendizagem dos diferentes programas educativos de

toda a Europa a este nível. Bastará talvez conseguir uma «sintonia» óptima dos programas de treino de especialidade, avançando no sentido de

mais convergência e maior concordância. A EURACT deseja que esta agenda educativa, que deriva das competências nucleares aceites por

todas as escolas de CG/MF da Europa no decurso da reunião da WONCA Europa em Londres, em 2002, e completada com as opções de aprendiza-

gem definidas nesta agenda educativa e apresentadas na reunião de Cós, Grécia, em 2005, permita criar um instrumento de harmonização

aceitável para os conteúdos da formação pós-graduada em toda a Europa.

(1)”European Credit Transfer System”, geralmente conhecido como ECTS (N.do R.)


3. Aspectos Científicos(Adoptar uma abordagem da prática crítica e baseada na investigação e mantê-la mediante aprendizagem e melhoria da qualidade contínuas)

- Estar familiarizado com os princípios gerais, métodos, conceitos da investi-gação científica e com princípios elementares de estatística (incidência, pre-valência, valores preditivos, etc.);

- Ter pleno conhecimento das bases científicas da patologia, sintomas e diagnós-tico, terapêutica e prognóstico, epidemiologia, teoria da decisão, teorias da for-mação de hipóteses e da resolução de problemas, cuidados preventivos;

- Ser capaz de aceder à literatura médica, lê-la e avaliá-la criticamente; - Desenvolver e manter formação contínua e melhoria da qualidade.

A inter-relação das competências nucleares e as características essenciais da

sua aplicação caracterizam a disciplina e sublinham a complexidade da espe-

cialidade. É esta inter-relação complexa que deve guiar e reflectir-se no desen-

volvimento das agendas relacionadas de ensino, investigação e melhoria da

qualidade.

9

4. Abordagem abrangenteInclui a capacidade para:

- gerir simultaneamente múltiplas queixas e patologias, e tanto problemas de saúde agu-dos como crónicos do indivíduo;

- promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de promoçãoda saúde e prevenção da doença;

- gerir e coordenar a promoção da saúde, prevenção, cura, tratamento, paliação e re a b i l i t a ç ã o .

5. Orientação ComunitáriaInclui a capacidade para:

- conciliar as necessidades de cada paciente e as necessidades de saúde da comunidade

em que ele vive, de acordo com os recursos disponíveis.

6. Abordagem HolísticaInclui a capacidade para:

- usar um modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões cultural e existencial.

Aspectos essenciais de aplicaçãoNa aplicação das competências ao ensino, aprendizagem e prática da medicina familiar é

necessário considerar outros três aspectos essenciais: contextual, de atitude e científico. Tê m

a ver com características dos médicos e determinam a sua capacidade de aplicar as com-

petências nucleares na vida real no contexto do seu trabalho. Em clínica geral podem ter maior

impacto por causa da estreita relação entre o médico de família e as pessoas com quem ele

trabalha, mas dizem respeito a todos os médicos e não são específicos da clínica geral.

1. Aspectos Contextuais(Compreender o contexto dos próprios médicos e o ambiente em que trabal-ham, incluindo condições de trabalho, comunidade, cultura e estruturas finan-ceira e reguladora)

- Compreender o impacto da comunidade local, incluindo factores sócio-econó-micos, geografia e cultura, no local de trabalho e na prestação de cuidados.

- Estar consciente do impacto da carga laboral sobre os cuidados prestados aospacientes e os meios (pessoal, equipamento) disponíveis para os prestar.

- Compreender os contextos financeiros e jurídicos em que são prestados os cui-dados de saúde ao nível da prática clínica.

- Compreender o impacto das instalações e ambiente laboral do próprio médicosobre os cuidados que presta.

2. Aspectos da Atitude(Com base nas capacidades, valores e ética profissionais do médico)

- Estar consciente das capacidades e valores pessoais próprios - identificar osaspectos éticos da prática clínica (prevenção / diagnóstico / terapêutica / fac-tores que influenciam o estilo de vida);

- Ter consciência de si mesmo: compreender que as atitudes e sentimentos do

próprio são importantes para o modo como exerce;

- Justificar e clarificar a ética pessoal;

- Estar consciente da mútua interacção entre trabalho e vida privada e procurar

um bom equilíbrio entre ambos.

8

A inter-relação das competências nuclear-

es e as características essenciais da sua

aplicação caracterizam a disciplina e sub-

linham a complexidade da especialidade.

É esta inter-relação complexa que deve

guiar e reflectir-se no desenvolvimento

das agendas relacionadas de ensino,

investigação e melhoria da qualidade.


O projecto CanMED arrancou em 1993 «para garantir que os programas de treino de espe-

cialização pós-graduada respondem cabalmente às necessidades da sociedade - John

Wade, 1993». Com a sua aplicação sistemática em todas as faculdades do Canadá a partir

de 2002 e com o interesse que suscitou na Austrália, Países Baixos, Dinamarca e Reino

Unido, tornou-se um definidor internacional de tendências. O seu objectivo genérico foi

«representar as competências genéricas comuns a todos os especialistas». Um aspecto

simpático é que parte de sete papéis que todos os clínicos devem conhecer bem, porque

correspondem às necessidades da sociedade: o perito médico como papel central, mas

rodeado por seis outros papéis - comunicador, colaborador, advogado da saúde, gestor,

académico e profissional. As competências nucleares derivam destes sete papéis. No final

do internato os clínicos deveriam possuir as bases para cada papel e as noções que permi-

tam desenvolver qualificações específicas sempre que necessário, em qualquer momento

da sua futura carreira. De cada um destes sete papéis derivam competências chave e são

definidos objectivos de aprendizagem, métodos pedagógicos, métodos de avaliação espe-

cíficos e questões relevantes para o desenvolvimento das faculdades.

Conceptualmente o projecto CanMED anda muito próximo das opções feitas independente-

mente nesta Agenda Educativa EURACT, embora o núcleo básico seja diferente: o

CanMEDS é um conjunto estrutural de competências, comuns a todos os especialistas. Não

distingue as competências específicas da disciplina; estas têm de ser definidas por cada

disciplina a partir do documento. A Agenda Educativa EURACT, pelo contrário, é sobre a for-

mação na especialidade de Medicina Geral e Familiar e é específica da especialidade/disci-

plina. Na agenda, as competências individuais podem não ser sempre exclusivas da clínica

geral, mas a combinação destas e a respectiva síntese são o que define a disciplina.

A Agenda Educativa EURACT deriva de um novo documento definidor, adoptado em 2002

pela sociedade académica de CG/MF da Europa e que distingue as onze características da

disciplina e delas extrai seis competências nucleares e três aspectos essenciais de apli-

cação. Como o CanMEDS, a Agenda define objectivos pedagógicos, métodos de aprendi-

zagem e de avaliação para cada uma das competências e tece algumas considerações

sobre os momentos e contextos curriculares. É natural que a Medicina Geral e Familiar,

como disciplina com tarefas específicas na prestação de cuidados de saúde à sociedade,

dê diferente relevo a papéis e competências diferentes. Mas, como salienta o CanMEDS na

sua declaração de princípios, todas as especialidades devem cobrir sempre os sete papéis

básicos, embora por ordem, prioridade e destaque diferentes.

11

Professores, responsáveis pelos currículos, profissionais e académicos, procuram constan-

temente estruturas adequadas de apoio à elaboração e formatação dos programas educa-

tivos, incluindo todo o conteúdo que lhe é próprio. A presente Agenda Educativa EURACT

propõe um enquadramento internacional para a concepção, harmonização ou, pelo menos,

convergência de programas de formação específicos em Clínica Geral/Medicina Familiar na

Europa. Será útil estabelecer a relação entre esta agenda e outros exercícios semelhantes

que despertaram grande interesse entre a comunidade docente na Europa e não só.

Abordaremos dois exemplos, o Dutch Blueprint(2), publicado em 1994, e o projecto canadia-

no CanMEDS, desenvolvido a partir de 1993, que teve a sua primeira grande avaliação por

alturas de 2000. Este exercício servirá para compreender melhor o que a Agenda Educativa

EURACT é e o que deliberadamente não é e, logo, como pode ser usada.

O «Dutch Blueprint», publicado por Metz e colaboradores em 1994, consiste em 180 resul-

tados pedagógicos que garantiriam os conhecimentos e aptidões necessárias no contexto

da prática médica. Estão divididos em quatro subgrupos:

- conhecimentos e aptidões relativos a todos os processos médicos desde as queixasaté ao diagnóstico, tratamento e referenciação

- conhecimentos das bases científicas da medicina e aptidões para manter actualizadoso conhecimento científico e as aptidões profissionais

- requisitos pessoais no contacto com os pacientes e na atitude profissional- conhecimento dos aspectos estruturais e financeiros da orgânica, ética e condições

jurídicas dos cuidados de saúde.

O documento é muito voltado para as tarefas: qual é o trabalho do profissional médico e que

conhecimentos e aptidões servem de suporte ao conteúdo e à qualidade das suas tarefas.

O documento pretendia servir de orientação ao currículo médico de base, mas diferentes

disciplinas médicas usaram a sua estrutura para dela derivar os seus objectivos de ensino

específicos. Na Holanda e na Bélgica, por exemplo, a Clínica Geral definiu a sua «descrição

básica das tarefas» a partir destas listas e adaptou em conformidade os objectivos pedagó-

gicos específicos. A descrição básica das tarefas usou ainda quatro categorias: tarefas deri-

vadas das categorias dos problemas dos pacientes, tarefas derivadas do próprio processo

de prestação de cuidados, tarefas de apoio como a colaboração, a formação permanente

ou a gestão da consulta e funcionamento pessoal.

10

A relação entrea Agenda Educativa EURACT

e outros enquadramentosde competência usados internacionalmente

(2) Projecto Holandês (N.do R.)


No quadro que se segue fez-se um exercício simples de comparação entre os sete papéis

do CanMEDS e as competências nucleares deles derivadas com os oito capítulos de com-

petências do EURACT e as suas especificações no primeiro nível. No plano global, ajustam-

se bem. Mas mesmo a esse nível, entrando na pormenorização verifica-se que os agrupa-

mentos são diferentes. Nenhum dos oito capítulos das competências se ajusta por comple-

to a um dos papéis do CanMEDS. É certo que o capítulo da gestão de cuidados primários

tem muitos elementos do papel de gestão, mas apresenta igualmente elementos dos papéis

de colaborador e de advogado da saúde. O capítulo sobre a centragem na pessoa requer

muito do papel do comunicador, e o capítulo sobre a resolução de problemas específicos

está muito relacionado com o papel central do perito em medicina. Mas os capítulos sobre

abordagem abrangente, orientação comunitária e abordagem holística não têm praticamen-

te qualquer relação com os papéis definidos no CanMEDS. Será isto normal? Provavelmente

sim, pois estas competências são praticamente específicas da profissão e da especialidade

que é a Medicina Geral e Familiar. A Agenda Educativa EURACT constitui claramente um

quadro de referência para a especialidade de MGF, o seu programa de internato de especia-

lidade com ligações ao Desenvolvimento Profissional Contínuo e à aprendizagem ao longo

da vida. Pode considerar-se que se enquadra no CanMEDS e ser comparada com ele, mas

é independente e adequada a esta disciplina.

Bibliográficas

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Duesto Spain and Robert Wagenaar, Groningen Netherlands 2003

12

A g e n d a E d u c a t i v a d o E U R A C T c o m p a r a d a c o m o s C a n M E D S

Capítulos EURACT Competências EURACT Competências Can MEDS Papéis CanMeds

1. Gestão de CuidadosPrimários

Gestor

1.a 1º contacto problemas não seleccionados

1.b todas as situações tecnologia de informação

1.c coordenação de cuidados eficiência na organização

1.d utilização efectiva dos cuidados gestão de recursos finitos

1.e disponibilidade de cuidados ao paciente contribuição para a equipa Colaborador

1.d advogado do paciente advocacia para os pacientes Advogado da saúde

2. Cuidados Centrados na Pessoa

2.a abordagem centrada na pessoa Identificar e sintetizar informação re l ev a n t e Comunicador

2.b consulta centrada na pessoa discutir informação apropriada

2.c relação de parceria Relação terapêutica

2.d cuidados longitudinais

3 . Aptidões específicas para aresolução de problemas

Perito médico

3.a tomada de decisão específica

3.b reunir e interpretar informação médica aceder a informação médica e aplicá-la

3.c adoptar estratégias típicas de diagnóstico diagnosticas e terapêuticas aptidõesdiagnósticas e terapêuticas

3.d intervir em situações de urgência perito médico exterior aos cuidados d i re c t o s

3.e gerir situações precoces e indiferenciadas aptidões efectivas para a consulta

3.f uso eficiente de intervenções reconhecer os limites pessoais

4. Abordagem abrangente Advogado da saúde

4.a multipatologia simultânea identificação de determinantes da saúde

4.b promoção da saúde e bem-estar

4.c gestão de espectro completo

5. OrientaçãoComunitária 5.a conciliar necessidades de saúde

e da comunidade

6. Abordagem Holística 6.a modelo biopsicossocial, cultural e existencial

7. Aspectos centrais de aplicação

responsabilidade ética Académico Profissional

7.a contextuais comportamentopessoal apropriado

7.b de atitude: limites pessoais, ética integridade, honestidade e compaixão

7.c científicos educação contínua pessoal

avaliação crítica dos recursos

facilitar a aprendizagem dos pacientes

contribuir para o desenvolvimento denovos conhecimentos

8. Integração

e implementação 8.a aceitar a complexidade

8.b aptidões para concretizar na prática


Objectivo 1.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerir ocontacto primário com os pacientes.Para tal precisa de:

1.1.1 - conhecimentos sobre a epidemiologia dos problemas e queixas que

surgem nos cuidados primários

1.1.2 - conhecimentos sobre os sintomas e queixas típicos, tal como se apresentam

nos cuidados primários, sobretudo em fases precoces, seus sinais e sinto-

mas, seu diagnóstico e possibilidades terapêuticas

1.1.3 - domínio de uma abordagem que permita acesso fácil aos pacientes com pro-

blemas indiferenciados

1.1.4 - abordagem organizativa da gestão das situações crónicas

Objectivo 1.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de cobrirtodo o leque de problemas de saúde.Para tal precisa de:

1.2.1 - conhecimento das actividades preventivas necessárias à prestação de cuida-

dos primários

1.2.2 - aptidões médicas nas situações agudas, crónicas, preventivas, paliativas e

urgentes

1.2.3 - aptidão clínica para a anamnese, exame objectivo e uso de exames comple-

mentares para o diagnóstico das situações apresentadas pelos pacientes nos

cuidados primários

1.2.4 - aptidões terapêuticas que incluem a abordagem medicamentosa e não medi-

camentosa do tratamento destas situações

1.2.5 - capacidade de estabelecer prioridades entre problemas

Objectivo 1.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de coor-denar a prestação de cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outrosespecialistas.Para tal precisa de:

1.3.1 - conhecimento da organização da sua unidade de cuidados primários

1.3.2 - domínio da comunicação eficiente com outros membros do pessoal

1.3.3 - aptidões de trabalho efectivo em equipa

1.3.4 - domínio da colaboração eficiente com outros especialistas

Objectivo 1.4: No final do programa de formação o formando estará em condições de domi-nar a prestação de cuidados adequados e de uma utilização eficaz dos serviços de saúde.Para tal precisa de:

1.4.1 - conhecimento da estrutura do sistema de saúde e da função das suas compo-

nentes em relação aos cuidados primários

Objectivo 1.5: No final do programa de formação o formando estará em condições de propor-cionar ao paciente o serviço mais adequado dentro do sistema de saúde.Para tal precisa de:

1.5.1 - aptidões de comunicação para aconselhar, ensinar e tratar os pacientes e as

suas famílias

1.5.2 - aptidões organizacionais para manter registos, gerir informação, trabalhar em

equipa, dirigir uma unidade de saúde e efectuar auditoria da qualidade da pres-

tação de cuidados.

15

Capítulo 1.Gestão em Cuidados PrimáriosInclui a capacidade para: - gerir o contacto primário com os pacientes, lidando com problemas não seleccionados;- cobrir todo o leque das situações de saúde; - coordenar os cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros

especialistas;- dominar a prestação efectiva e adequada de cuidados de saúde e a utilização dos

serviços de saúde;- disponibilizar ao paciente os serviços adequados no âmbito do sistema de saúde; - actuar como advogado do paciente.

Ensinar os conhecimentos, aptidões e atitudes necessários a um atendimento eficaz dos

pacientes dos cuidados primários é a base da agenda educativa para a Medicina Geral e

Familiar.

O conteúdo e a base teórica da disciplina académica de Medicina Geral e Familiar estão

bem definidos numa série de livros de texto e o leitor é encorajado a consultar esses textos

(1,2,3) onde encontrará uma descrição pormenorizada do conteúdo da especialidade. Este

capítulo de abertura da Agenda Educativa EURACT irá descrever as tarefas determinadas

pela nova definição europeia da profissão, com destaque para os conceitos de primeiro con-

tacto do clínico com pacientes, globalidade, cuidados coordenados, custo-efectividade e

advocacia do paciente.

O trabalho do médico de cuidados primários assenta prioritariamente no «livre acesso a

todos os problemas individuais», em direcção a uma população utilizadora com um elevado

nível de queixas complexas e baixa prevalência de doença grave. O médico deve portanto

desenvolver conceitos de saúde, função e qualidade de vida nas populações que serve, bem

como modelos de doença. Este quadro encontra a sua expressão nas actividades clínicas

preventivas e de promoção da saúde e na gestão de factores de risco. Exprime-se também

nas decisões relativas a cuidados paliativos e terminais. Os médicos de cuidados primários

enfrentam também o desafio cada vez maior de precisarem de ter em consideração os cus-

tos dos cuidados de saúde. É pois necessário que os médicos aprendam durante o seu trei-

no a compreender a custo-efectividade. Muitos médicos de cuidados primários trabalham

com profissionais de outras disciplinas médicas. Por isso o contexto da formação em cui-

dados primários pode promover a aprendizagem da integração de diferentes disciplinas em

equipa para uma prestação optimizada de cuidados primários.

14

Responsável pelo capítulo:Yonah Yaphe (Israel)

Contribuições de FrancescoCarelli (Itália), Jan

Heyrman (Bélgica), RoarMaagaard (Dinamarca),

Gertraud Rothe (Áustria),Job Matsemakers (Holanda)

Introdução

Gestão em CuidadosPrimários:Objectivos


O ensino da gestão de cuidados primários deve ser feito no contexto da clínica geral. O uso

do papel de modelo, da prática em primeira mão de aptidões pelos formandos e a avaliação

do desempenho, tudo isso exige a inserção no ambiente da consulta de medicina geral e

familiar. O conhecimento que é adquirido no ensino clássico da faculdade de medicina é

depois aperfeiçoado no cenário exclusivo da medicina geral e familiar.

O Ensino Médico Básico (EMB) deve incluir pelo menos os cuidados primários e a gestão de

problemas e de pacientes como um importante contributo para os cuidados de saúde. Deve

também encarar o desafio de incluir actividades preventivas na consulta e de tratar os

pacientes com problemas em fases precoces e com afecções crónicas.

Durante a Formação Especializada o interno deve aprender a dominar as aptidões necessá-

rias para a prestação de cuidados primários.

17

Objectivo 1.6: No final do programa de formação o formando estará em condições de agircomo advogado do paciente.Para tal precisa de:

1.6.1 - desenvolver e manter uma relação e um estilo de comunicação que se carac-

terizam pelo estabelecimento de uma parceria com o paciente

1.6.2 - aptidões de chefia, negociação e compromisso efectivos.

Ensinar os conhecimentos, aptidões e atitudes necessários a um médico para gerir proble-

mas em cuidados primários exige antes de mais que os professores sejam excelentes clíni-

cos gerais/médicos de família. Muitas vezes, a mais eficaz ferramenta pedagógica é o exem-

plo. Alunos, internos e médicos graduados observam e copiam os modelos personificados

nos seus professores/tutores/facilitadores na prática.

A observação é simultaneamente um método de aprendizagem e de avaliação. A obser-

vação directa inclui a consulta real ou simulada com o paciente. Pode ser presencial (pacien-

te real), entrevista de consultório simulada ou video/audio-registada (com paciente real ou

simulado).

Os métodos especí f icos para o consegui r incl u e m :- observação directa pelo formando do formador a actuar em clínica geral;

- realização de tarefas de clínica geral pelo formando em funções;

- simulação de tarefas de clínica geral com análise do desempenho;

- aprendizagem baseada em portfólios para estimular os alunos a documentarem o

seu desempenho com um vasto leque de actividades pedagógicas na prática como

apresentação de casos, auditorias e leituras orientadas.

Avaliar a aquisição de conhecimentos, atitudes e aptidões para a gestão de cuidados primá-

rios cobre toda a extensão da aprendizagem necessária ao clínico geral, exigindo por isso

uma vasta série de métodos de avaliação. Testes de conhecimentos como os testes de

escolha múltipla e de perguntas de desenvolvimento podem avaliar a adequada aquisição

de dados necessários à prestação de cuidados primários. As aptidões de gestão podem ser

examinadas mediante testes de competência como os OSCE(2) e outras simulações, como

exames com pacientes simulados. A avaliação do desempenho do trabalho diário do estu-

dante ou interno mediante listas de verificação e classificações globais frequentes pode

também ser útil e fiável na avaliação das capacidades de prestação de cuidados primários.

A aquisição de atitudes apropriadas à gestão eficaz de cuidados primários pode avaliar-se

pela observação (a saber, observação directa, consulta ombro a ombro, videogravada), dis-

cussão ou entrevista na avaliação somativa e formativa que caracteriza muito da relação

professor-aluno no ensino de um para um em MGF.

Resul tados da ap r e n d i z agem O formando deverá mostrar:

- capacidade de desempenhar as tarefas necessárias em simulação;

- capacidade de desempenhar tarefas na prática real através da observação directa

ou da análise de consultas gravadas em vídeo.

16

Consequências para os métodos

pedagógicos

Gestão em CuidadosPrimários:

Consequências para a avaliação

Consequências para o contexto e enquadramento temporal

Quadro resumo educação em gestão de cuidadosprimários

Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação

Conhecer a epidemiologiados problemas e queixasapresentados pelos pacien-tes em cuidados primários

PalestraDiscussão em pequenos gruposLeitura

TEM, TPC (1)

Ensaio

Conhecer e compreender o papel e as funções daequipa de cuidados primá-rios

Prática clínicaLeituraObservaçãoDiscussão (de um para um,pequenos grupos, equipa,outras)

Observação directa

Conhecer o sistema desaúde e compreender a suarelação com a MGF

PalestraLeituraDiscussão (um para um, peque-nos grupos, equipa, outras)

EnsaioTEM, TPC

Saber como diagnosticar osproblemas do Paciente atra-vés da obtenção apropriadada história clínica, do examefísico e dos testes auxiliares

Pacientes simuladosTreino de aptidõesDemonstraçãoPrática de consulta

ObservaçãoOSCE(2)

Saber como providenciar agestão inicial efectiva destesproblemas com ou sem pres-crição medicamentosa

LeituraDiscussãoObservação

TEM, TPCEnsaioDiscussãoOSCE Observação

Demonstrar capacidade decomunicação efectiva

Pacientes simuladosPrática de consulta

OSCE Observação

Valorizar a abordagem doscuidados primários incluindouma visão generalista,tolerância quanto à incerteza,curiosidade, diligência e pre-ocupação.

Ensino ombro a ombroAprender pelo exemploDiscussão em pequenos gruposReflexão

ObservaçãoDiscussãoEnsaio

(1)TEM, TPC - Teste de Escolha Múltipla, Testede Perguntas Curtas

(2) OSCE - Avaliação Clínica ObjectivaEstruturada (ACOE)

Bibliográficas

1. Jones, R. ed. Oxford Textbook ofPrimary Medical Care. OxfordUniversity Press, 2004 .

2. Rakel, R.E. Textbook of FamilyPractice, W B Saunders. 6ª edição,2001

3. McWhinney, I. R, A Textbook of FamilyMedicine. Oxford University Press; 2ª edição, 1997

4. Mash, R., Handbook of family medici-ne, 2000. Oxford University Press,África do Sul, 1ª edição, 2001

(2) Objective Strutured Clinical Evolution - Avaliação Clínica Objectiva Estruturada (N. do T.)


- compreender a pessoa como um todo, em que os diferentes elementos poderiam ser

encarados em separado mas representam de facto uma dimensão acrescentada na pes-

soa humana, total e integrada;

- no diagnóstico, explorar sempre a afecção e a doença em relação com a pessoa e o con-

texto. Em todas as afecções há uma parte do comportamento que é aprendido e cultural-

mente definido. Por outro lado, uma doença constitui um perfil médio deliberado em que

se tenta não levar em conta as variantes individuais, usando um prognóstico médio como

principal orientação para decisões terapêuticas geralmente efectivas. “Se quisermos

curar, precisamos de conhecer os nossos pacientes enquanto indivíduos: podem ter as

mesmas doenças, mas são únicos nas suas reacções a essas doenças.» (7)

- nos cuidados de saúde centrados na pessoa, tentar sempre encontrar plataformas de

entendimento e fazer planos em parceria por forma a que o paciente esteja sempre no

centro da acção e conserve a sua autonomia.

- na relação médico-paciente, os dois intervenientes formam uma parceria com papéis e

responsabilidades assimétricos mas definidos.

- no contacto com o paciente, incorporar a prevenção e a promoção da saúde em equilí-

brio com todos os elementos de gestão da doença.

- como atitude de base, ser realista, concreto e intervir sem perder de vista a solução.

Os cuidados centrados na pessoa dão grande importância à continuidade do processo rela-

cional. A continuidade é uma questão multidimensional vasta que inclui muitos aspectos

diferentes. Neste documento define-se continuidade como “o grau em que uma série de

eventos clínicos isolados se revela coerente, relacionado e compatível com as necessidades

médicas e contexto pessoal do paciente” (8). Cobre cinco domínios: o domínio cronológico

da continuidade no tempo, a continuidade geográfica da equipa clínica num local, a conti-

nuidade interdisciplinar sem barreiras da equipa de cuidados primários, a continuidade inter-

pessoal e a continuidade de informação, como garantia da disponibilidade da informação

médica em todos os locais onde o paciente é observado. Podemos considerar três tipos dis-

tintos de continuidade (9): a “continuidade pessoal” de consultar sempre o mesmo médico;

a “continuidade de informação” de se ter informação sempre disponível ao tomar conta de

uma situação ou ao efectuar a sua referenciação; e a “continuidade de cuidados”, que

garante atendimento organizado 24 horas sobre 24. McWhinney (1) salienta que a palavra-

chave é responsabilidade e não disponibilidade pessoal a todas as horas.

Há um paralelismo entre a relação médico-paciente e a relação professor-aluno. Há similitu-

des entre a abordagem centrada na pessoa nas opções para o exercício profissional e a

abordagem centrada no aluno para o modelo pedagógico. Estas semelhanças podem ser

usadas para sensibilizar e clarificar ambos os conceitos. Compreender o ponto de vista do

formando permite gerar exemplos para tornar aceitável o ponto de vista do paciente. Na

capacidade de o aluno reflectir sobre o seu processo pedagógico, é possível salientar e ava-

liar o manuseamento e reflexão do processo do paciente.

O estilo particular do médico pode fazer a diferença (14). Há dados que comprovam a

influência desse estilo sobre a qualidade dos cuidados primários na opinião do paciente e a

satisfação que ele reconhece e apoiam fortemente a exequibilidade e o valor do modelo cen-

trado na pessoa.

19

Capítulo 2.Cuidados Centrados na Pessoa

Inclui a capacidade para:- adoptar uma abordagem centrada a pessoa no lidar com os pacientes e seus

problemas no contexto das circunstâncias do paciente;- desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para promover uma eficazrelação médico-paciente, com respeito pela autonomia do paciente;

- comunicar, estabelecer prioridades e actuar em equipa;- proporcionar continuidade longitudinal de cuidados tal como a determinarem as

necessidades do paciente, assegurando a gestão continuada e coordenada decuidados.

Se a Clínica Geral/Medicina Familiar se posiciona como “medicina centrada na pessoa” e

adopta a “abordagem centrada na pessoa” como princípio que a distingue das outras pro-

fissões médicas, o ensino e a formação da centragem na pessoa é uma competência nucle-

ar. Nos seus nove princípios da medicina familiar, McWhinney (1) cita três deles como ele-

mentos de base: dedicação à pessoa em vez de a um determinado corpo de conhecimen-

tos, busca da compreensão da doença no seu contexto pessoal, familiar e social, e atri-

buição de importâcia também aos aspectos subjectivos da medicina.

A abordagem centrada na pessoa é mais uma maneira de pensar do que apenas uma manei-

ra de agir. Significa ver sempre o paciente como uma pessoa particular num contexto parti-

cular. Inclui a perspectiva total da saúde do paciente, não apenas os elementos da doença

que é possível reconhecer nos problemas e nas queixas, mas também os recursos e as

forças do paciente que possam facilitar o lidar com as situações. Neste tipo de contacto

médico, não só o paciente traz consigo o seu contexto e a sua história como também o

médico fica implicado enquanto pessoa, portadora das suas próprias normas de vida e his-

tória, valores e conceitos (1,2,13).

Levar em conta as preferências e expectativas do paciente em todos os passos do método

de consulta centrada no paciente (3) é crucial neste ponto. Esta postura beneficia de uma

transferência da orientação para doença para uma orientação para objectivos, como defen-

de Mold (4).

À relação médico-paciente chama-se por vezes “parceria sustentada”. A sustentabilidade da

relação assenta num compromisso mútuo e total durante longos períodos, ainda que não

necessariamente para uma vida inteira, do nascimento até à morte. Parceria significa uma

relação médico-paciente baseada na participação e na receptividade do paciente, em que

se evita o paternalismo e a dominação. Está relacionada com o “modo deliberativo” da

relação, definido por Emanuel (6) como mais produtivo do que os modos paternalista, infor-

mativo e interpretativo.

A abordagem centrada no paciente pode considerar-se condição prévia do método clínico

centrado no paciente em que se baseia a Medicina Geral e Familiar enquanto disciplina. As

mensagens fundamentais são:

18

Responsável pelo capítulo:Jan Heyrman (Bélgica)

Contribuições de AndersBaehreim (Noruega), FilipeGomes (Portugal), Monica

Lindh (Suécia), FergusO'Kelly (Irlanda). Wolfgang

Spiegel (Áustria),Bernardina Wanrooij

(Holanda), Egle Zebiene(Lituânia), Bernhard

Rindslisbacher (Suíça),Mario Sammut (Malta)

Introdução


O processo pedagógico deve pautar-se pela aprendizagem auto-dirigida e prática pondera-

da. “Reflectir agindo” imediatamente e “reflectir sobre a acção” a posteriori, em particular

quando acontece algo de inesperado, são atitudes muito instrutivas. Reflectir em geral sobre

o impacto do próprio e sobre a influência do estilo pessoal é crucial (14). Esta reflexão rela-

ciona-se intimamente com o pensamento crítico e deve estimulá-lo. O tutor deve assumir o

papel de facilitador, estimulando a aprendizagem auto-dirigida, o pensamento crítico e a

reflexão, promovendo o crescimento pessoal e profissional.

O conhecimento do paciente como um todo consegue-se não apenas nas aulas mas tam-

bém lendo romances, discutindo histórias de pacientes e reflectindo em pequenos grupos

sobre interacções médico-paciente concretas. As sessões de treino de aptidões profissio-

nais devem focar o estilo de comunicação específica adequado ao papel de parceiro médi-

co num contacto centrado na intervenção, incluindo o papel de advogado. Um modelo de

consulta deve ser concebido e ensinado nos seus diferentes elementos, o estilo variável de

comunicação dentro da consulta e o papel de modelo adequado ao médico.

O treino para a intervenção deve basear-se na resposta do paciente, deve incluir treino em

comportamento cognitivo e voltar-se mais para a solução do que para o problema, com ele-

mentos de uma abordagem sistémica que inclua pelo menos as dimensões da pessoa, da

família e da comunidade.

O ensino deve destacar explicitamente o médico como pessoa, desenvolvendo os pontos

fortes individuais e tentando equilibrar valores pessoais e saúde. O chamado “método

Balint” (9), a par de métodos afins desenvolvidos mais tarde, são bons exemplos de reflexão

participativa em que se aprende a aceitar, compreender e usar a pessoa como elemento de

uma abordagem eficaz do paciente centrada na pessoa.

Os métodos especí f icos para o consegui r incl u e m :- ensino que parte da apresentação dos problemas pelo paciente, atribuindo um lugar

central às narrativas e histórias que o paciente conta nos diferentes eventos pedagógicos;

- instrumentos como os genogramas, enredos familiares e eco-mapas, que incluem

aspectos relacionados com o trabalho e o lazer;

- formação num modelo de comunicação dirigido à receptividade do paciente como

pressuposto do método de prática clínica centrado no paciente;

- sessões temáticas sobre tópicos específicos, como tomada de decisões em

comum, respeito pela autonomia, fornecimento de informação de retorno, perguntas

não agressivas, etc.;

- aulas sobre conceitos e modelos definidos em relação com o tópico que forneçam

um quadro para a compreensão e interpretação meta-cognitiva do que acontece

durante o encontro médico-paciente;

- prática tutelada e modelos de aprendizagem reflexiva durante a formação.

A avaliação de uma abordagem centrada na pessoa deve basear-se na apresentação decasos. Podem ser usados diferentes formatos: observação directa mediante consultas simu-ladas, índices baseados em informação dada pelo paciente, progressão cronológica decasos, videogravação de casos, e também métodos indirectos, como a discussão de casosde pacientes ou a reflexão oral sobre casos simulados.

As aptidões parciais, relacionadas com aspectos pessoais do médico e com a apreciação ecompreensão de aspectos pessoais de pacientes, podem ser avaliadas por processos tiporevisão interpares, como discussões de grupo, apresentação de problemas ou reuniões daequipa.

Podem também usar-se novas abordagens, como o portfólio pedagógico de reflexão, emque o formando mostra as suas aptidões como pessoa sob a forma de reflexão pessoal edá garantias da capacidade de reflectir sobre o papel do paciente no encontro médico-paciente.

21

Objectivo 2.1: No final do programa de formação o formando terá desenvolvido uma abor-dagem centrada na pessoa ao lidar com os pacientes e os problemas no contexto das cir-cunstâncias do paciente.

Para tal precisa de:

2.1.1 - conhecimento científico básico para compreender a pessoa, a sua evolução,

objectivos e aspirações;

2.1.2 - desenvolver um quadro de referência para compreender e lidar com a

dimensão familiar, com a comunidade, com as dimensões social e cultural

que informam as atitudes, valores e crenças da pessoa;

2.1.3 - dominar os conceitos de afecção e de doença.

Objectivo 2.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de apli-car o modelo de consulta centrado no paciente, de comunicar e de agir em parceria.


2.2.1 - ser capaz de monitorizar o modelo de consulta centrado no paciente que

começa pela exploração da agenda do paciente (p.ex.: ideias, preocupações

e aspirações), que integra a agenda do formando, encontra plataformas de

entendimento e negoceia um plano comum para o futuro;

2.2.2 - ser capaz de comunicar a informação de um modo adequado e compreensí-

vel, incluindo informar os pacientes sobre concepções pessoais e encontrar

plataformas de entendimento para posterior tomada de decisão;

2.2.3 - ser capaz de tomar decisões respeitando a autonomia do paciente;

2.2.4 - ter consciência da subjectividade da relação clínica, quer do lado do paciente

(sentimentos, valores e preferências) quer na perspectiva do formando (cons-

ciência dos seus próprios valores, atitudes e sentimentos).

Objectivo 2.3: No final do programa de formação o formando estará em condições decomunicar, estabelecer prioridades e actuar em parceria.


2.3.1 - aptidões e atitude propícias ao estabelecimento de uma relação de parceria

com o paciente;

2.3.2 - aptidões e atitude adequadas para equilibrar distância e proximidade em

relação ao paciente.

Objectivo 2. 4: No final do programa de formação o formando estará em condições de pro-videnciar continuidade longitudinal de cuidados.


2.4.1 - compreender e dominar os três aspectos da continuidade: continuidade pes-

soal como suporte para toda a vida (atitude adequada a um relacionamento

duradouro com uma pessoa), continuidade na informação permitindo disponi-

bilizar informação médica adequada em qualquer momento e para todos os

contactos necessários com o paciente (presenciais ou electrónicos) e conti-

nuidade no atendimento no tempo, noite e dia (pessoalmente ou com recurso

a sistemas de substituição).

20

Cuidados Centrados na Pessoa:Objectivos

Consequências para os métodospedagógicos

Cuidados Centradosna Pessoa: consequências para a avaliação


23

Resultados da aprendizagem

O formando mostrará:

- capacidade de lidar com os problemas do paciente segundo os conceitos da aborda-

gem centrada no paciente;

- capacidade de conduzir uma consulta segundo o método centrado no paciente;

- capacidade de estabelecer uma parceria em que haja receptividade por parte do

paciente;

- domínio dos conhecimentos sobre prestação longitudinal de cuidados.

O Ensino Médico Básico deve assegurar os conhecimentos e aptidões básicos necessários

a todos os elementos de uma abordagem centrada na pessoa pela introdução dos conheci-

mentos sobre o enquadramento trazidos das ciências correlatas sobre desenvolvimento e

evolução pessoal, família, sociedade, cultura e influências religiosas sobre as crenças, valo-

res e comportamentos individuais.

A EMB deverá promover desde cedo a concentração no paciente, por forma a que os ele-

mentos científicos e relacionados com as patologias no espírito do estudante tenham con-

sequências úteis nos cuidados prestados aos pacientes.

A EMB deve assentar na complementaridade das abordagens centrada no paciente e cen-

trada na doença e familiarizar todos os estudantes com a MGF - mesmo os futuros especia-

listas de campos diferentes da MGF.

A Formação Especializada em MGF deve ter lugar predominantemente num cenário de

Medicina Geral e Familiar. Deve assentar no método clínico centrado no paciente que parte

do modelo de consulta centrada no paciente e aplica a capacidade de comunicar buscan-

do a receptividade do paciente.

22

C o n s e q u ê n c i a spara o contexto

e enquadramento temporal

Bibliografia 1. McWhinney, I. R, A Textbook of Family

Medicine. Oxford University Press; 2ªedição, 1997

2. Fehrsen, G. S., Henbest, R. J., «Insearch of excellence. Expanding thePatient-centred Clinical Method: aThree-stage assessment». FamilyPractice, 1993 vol. 10, nº 1, pág 49-54

3.Stewart, M., ea. Patient-centred Medicine:transforming the Clinical Method, Sagepubl., 1995

4. Mold, J. W., «Goal-Oriented MedicalCare», Family Medicine, 1991, 23, 1,46-51

5. Leopold, N., «Sustained partnership inPrimary Care», J. Fam. Pract., 1996,42, 129-7

6. Emanuel, E. J., «Four models of thephysician-patient relationship», JAMA1992, 267, 2221-6

7. McWhinney, I.R., «Being a generalpractitioner: what it means». Eur. J.Gen. Pract., 2000, 6, 1359

8. Freeman & Olesen: comunicação pro-gramática à conferência WONCA deViena 2000

9. Haggerty, J. L., «Continuity of Care»,BMJ, 2003, 1219-1221

10. Balint, M., The doctor, his patient andthe illness, Pitman Medical Publishing,Londres, 1964

11. Henbest, R. J., Stewart, M., «Patient-Centredness in the consultation. 2:Does it really make a difference?»,Family Practice, 1.990, vol 7, nº 1, p.28-33

12. Levenstein, J. H., ea, «The patient-centred clinical method. I. A model forthe doctor-patient interaction in familymedicine», Family Practice 1986, 3:24

13. Mead, N., Bower P. «Patient-centred-ness: a conceptual framework andreview of the empirical literature»,Social Science & Medicine 2000,51:1087-1110.

14. Flocke, S. A., Miller, W. L., Crabtree,B. F., «Relationships between physicianpractice style, patient satisfaction, andattributes of primary care», Journal ofFamily Practice, 2002, 51, 10

15. Schön, DA. Educating the ReflectivePractitioner, Jossey-Bass, 1987. p. 26.

Quadro resumo - educação em cuidados centrados na pessoa


Ver o Paciente como umapessoa - ideias, preocupações, expectativas

Desenvolvimento conceptual- Palestras temáticas- Leitura de histórias de

Pacientes, novelas e narrativas

- Observação directa ou de videogravação de consultas reais ou simuladas

- Informação de retornodos Pacientes

- Progressão cronológicados casos

Aplicar modelo de Consulta e Comunicação Centradasno Paciente- Estilo de resposta comuni-

cacional do Paciente- Começar e acabar

com o Paciente

Prática clínicaObservação pelo Orientador(“sit-in”) com informação deretornoConsultas videogravadasDiscussão (um para um, peque-nos grupos)

- Observação indirecta- Registos- Relatórios de progresso- Discussão de casos

de Pacientes- Reflexão sobre casos

Simulados- Observação directa

(consultas videogravadas, “sit-in”)

Demonstrar capacidade deresposta às preferências,sentimentos e expectativasdos Pacientes

Ensino de Modelos Orientadospara FinalidadesExercícios de exploraçãoObservação pelo Orientadorcom informação de retornoVideogravação de consulta cominformação de retorno peloOrientador e reflexão peloFormando

- Avaliação temática dediversos subelementos

Estabelecer parcerias sustentadas

Reflexão na consulta- Vídeo e tempo

para auto-reflexão

Avaliação indirecta depotencialidades relacionais

Usar o Médico como umapessoa: usar e cuidar doequilíbrio pessoal e dos valores próprios- Auto-reflexão- Auto-avaliação

Grupos participativos de reflexãoPortfolio de reflexão

Portfolio de reflexão com a opinião doOrientador


Tanto a gestão partilhada dos problemas com o paciente como o conflito sobre o uso justo

de recursos limitados suscitam questões éticas ligadas à resolução de problemas. O profes-

sor de medicina geral e familiar pode chamar a atenção para as questões éticas sempre que

apropriado em casos específicos ou tomar a iniciativa e apresentar casos simulados para

proporcionar a discussão destes problemas e das estratégias para lidar com eles.

Pode ser difícil para alguns formandos entender ou aceitar as diferenças de estratégia para

a resolução de problemas entre a clínica geral e o hospital. Há que identificar e analisar os

conflitos (4). Há muitos “momentos ensináveis” que podem ser usados com grande vanta-

gem para o treino de resolução de problemas.

Objectivo 3.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de rela-cionar o processo específico de tomada de decisão com a prevalência e incidência da doençana comunidade.


3.1.1 - Conhecer as afecções e doenças dos cuidados primários, incluindo a sua

incidência e prevalência específicas;

3.1.2 - Conhecer a população da consulta (distribuição por idades e por género, pre-

valência de doenças crónicas);

3.1.3 - Aptidões para tomada de decisão específica (com recurso a instrumentos como

o raciocínio clínico e as regras de decisão).

Objectivo 3.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de colhere interpretar selectivamente a informação recolhida na anamnese, exame objectivo e examescomplementares e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboração com o paciente.


3.2.1 - Conhecer os pontos relevantes da anamnese e as indicações importantes do

exame físico e relacionar uns e outros com o problema apresentado, com

destaque especial para a inclusão ou exclusão de possíveis problemas urg e n t e s ;

3.2.2 - Saber coligir o contexto relevante do paciente, incluindo factores familiares e

sociais;

3.2.3 - Conhecer os exames complementares e os recursos de tratamento disponí-

veis para os problemas apresentados;

3.2.4 - Possuir aptidões para a recolha da história e para efectuar o exame objectivo

e aptidão para interpretar os dados;

3.2.5 - Dispor-se a envolver o paciente no plano de acção.

Objectivo 3.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de adop-tar princípios de trabalho adequados usando exames complementares sequenciais, o tempoe tolerando a incerteza.


3.3.1 - Adoptar atitudes características de uma orientação generalista incluindo a

curiosidade, diligência e atenção;

3.3.2 - Adoptar o procedimento por passos na tomada de decisão médica, usando o

tempo como ferramenta de diagnóstico e tratamento;

3.3.3 - Compreender a inevitabilidade da incerteza na resolução de problemas em cui-

dados primários e no desenvolvimento de estratégias para tolerar a incerteza.

Capítulo 3.Aptidões Específicas para aResolução de Problemas


- relacionar os processos de decisão específicos com a prevalência e incidência das

doenças na comunidade;

- reunir e interpretar selectivamente a informação recolhida na história clínica,

exame físico e exames complementares e aplicá-la a um plano de acção adequa-

do em colaboração com o paciente;

- adoptar princípios de trabalho adequados (por exemplo, exames complementares

sequenciais), usar o tempo como uma ferramenta, tolerar a incerteza;

- intervir com urgência quando necessário;

- gerir as situações que possam apresentar-se precocemente e/ou de forma indife-

renciada;

- usar com efectividade e eficiência as intervenções de diagnóstico e terapêutica.

A capacidade de resolução de problemas específicos está relacionada com o contexto em

que os problemas surgem, a natureza e a história natural dos próprios problemas, as carac-

terísticas pessoais dos pacientes que apresentam esses problemas, as características pes-

soais dos médicos que os gerem e os recursos disponíveis para a sua resolução. A reso-

lução de problemas em medicina geral e familiar é em grande medida dependente do con-

texto.

O material teórico que pode ajudar professores e alunos é a literatura sobre o modelo hipo-

tético-dedutivo de Esltein (1). Um segundo modelo útil ao ensino é o conceito de reconhe-

cimento de padrões ou de argumentos de aprendizagem (2). Ambos podem ser usados no

ensino dos casos específicos encontrados para tornar evidente a estratégia de resolução de

problemas do médico. Um terceiro ponto fundamental é o uso de literatura relevante para

demonstrar as decisões de gestão (3,4). Neste ponto é relevante a discussão com o aluno

dos vieses de selecção. São muitos os exemplos: a literatura proveniente da MGF sobre

séries de casos de pacientes com linfadenopatia ou dor torácica comparada com os acha-

dos em pacientes dos cuidados terciários pode ser instrutiva (4).

A importância da resolução de problemas quando se depara a fase precoce, indiferenciada,

da doença ajuda o formando a concentrar-se na abordagem baseada no problema em vez

da abordagem baseada na doença. Há vários bons manuais de cuidados primários organi-

zados segundo esta linha de raciocínio. É especialmente importante a detecção de possí-

veis problemas que requeiram acção urgente (5).

Usar o tempo, exames complementares sequenciais, lidar com a incerteza, tudo isso inte-

ressa para uma mudança de atitude que pode tornar-se necessária a estudantes de MGF.

Existe um corpo crescente de literatura sobre estes tópicos, em apoio dos professores que

encorajam os alunos a reflectir sobre estes aspectos únicos da resolução de problemas (6).

24

Responsável pelo capítulo: Yonah Yaphe (Israel)

Colaborações de FrancescoCarelli (Itália), Bernard

Gay (França), Jan Heyrman(Bélgica), Mladenka Vrcic-

Keglevic (Croácia), JobMatsemakers (Holanda),

Andreas Rothenbühler e Bernard Rindslisbacher

(Suíça)

Introdução

Aptidões Específicaspara a Resolução de Problemas:Objectivos

25


2726

Consequênciaspara os métodos

pedagógicos

Aptidões Específicaspara a Resolução de Problemas: consequências paraa avaliação

Consequências para o contexto e enquadramentotemporal

Objectivo 3.4: No final do programa de formação o formando estará em condições de inter-vir com urgência quando necessário.


3.4.1 - Aptidões específicas para a tomada de decisão em situações de emergência;

3.4.2 - Aptidões específicas em procedimentos de emergência em situações de cuida-

dos primários.

Objectivo 3.5: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerirproblemas de saúde que possam ap r e s e n t a r-se precocemente e com carácter indiferenciado.


3.5.1 - Saber quando esperar e tranquilizar e quando iniciar actos de diagnóstico adi-

cionais.

Objectivo 3.6: No final do programa de formação o formando estará em condições de usareficazmente as intervenções diagnósticas e terapêuticas.


3.6.1 - Conhecer o valor preditivo positivo e negativo dos sintomas e sinais e dos resul-

tados de exames complementares obtidos na recolha de dados, e o modo

como dependem da prevalência da doença em causa;

3.6.2 - Compreender as noções de custo-eficiência e custo-benefício de exames com-

plementares e tratamentos e conhecer o número necessário para tratar ou pre-

judicar de tratamentos específicos.

Muito do ensino no cenário dos cuidados primários utiliza a técnica do papel de modelo. A

prática independente com supervisão, análise e reflexão sobre os casos que se deparam é

outra técnica pedagógica fundamental.

O problema particular do ensino de aptidões médicas de emergência é difícil de resolver no

cenário da medicina geral e familiar, em especial em estágios mais curtos dos alunos mas

também em estágios de Formação Especializada mais prolongados. A colaboração com os

serviços de urgência dos hospitais ou, em alguns cenários, com serviços de emergência de

rua, permite ultrapassar este problema. Há que prestar atenção aos diferentes protocolos de

resolução de problemas usados no centro de saúde, na rua ou na visita domiciliária, em

comparação com os que são usados na urgência dos hospitais.

Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se:- Estudo autónomo sobre incidência e prevalência (leituras, aulas);

- Criação de um perfil da consulta (ou estudo de um perfil existente);

- Realização de consultas de medicina geral e familiar com reflexão e supervisão das

tomadas de decisão;

- Ao nível dos conhecimentos, leitura de textos de diagnóstico físico e de estudo de

casos;

- Ao nível das aptidões, simulação da recolha da anamnese e exame objectivo (por

ex., num laboratório de aptidões);

- Observação do desempenho do aluno e consequente apreciação desse desempenho;

- Ao nível da atitude, discutir com o aluno o valor da parceria com o paciente.

A avaliação das aptidões para a resolução de problemas nos cuidados primários utiliza uma

série de métodos. A Avaliação Clínica Estruturada por Objectivos(4) pode simular problemas

raros ou difíceis que poderão não ter surgido durante a breve passagem do formando pelo

consultório. A observação directa da consulta com recurso a listas de objectivos e pon-

tuações globais pode ser também usada para avaliar as aptidões para a resolução de pro-

blemas. O exame oral, com todas suas limitações, tem o seu lugar na avaliação de atitudes

e de aptidões para a resolução de problemas mediante situações hipotéticas e de evolução

dos casos.

O conhecimento da prevalência e incidência pode ser avaliado por testes de escolha múlti-

pla, perguntas abertas e exames orais, a competência na tomada de decisões por OSCE e

o desempenho na tomada de decisão pela revisão do desempenho. A capacidade para a

resolução de problemas específicos pode ser avaliada por OSCE, observação do formando

e revisão do desempenho específico. As entrevistas ou os questionários dirigidos ao pacien-

te podem ser usados para avaliar a satisfação deste relativamente às tentativas do forman-

do para o envolver no processo de cuidados.

Resul tados da ap r e n d i z ag e mO aluno deverá mostrar:

- capacidade de relacionar os processos de decisão específicos com a prevalência e

incidência das doenças na comunidade;

- capacidade de colher e interpretar selectivamente a informação recolhida na anam-

nese, exame objectivo e avaliação laboratorial e aplicá-la a um plano de acção ade-

quado em colaboração com o paciente.

A gestão médica de problemas comuns e indiferenciados, bem como dos recursos disponí-

veis, deve ser incluída no Ensino Médico Básico. Estas questões podem ser apresentadas

em aulas ou em discussão em pequenos grupos, ainda nos anos pré-clínicos. Os laborató-

rios de aptidões podem ser usados em alunos pré-clínicos para apresentar métodos de

resolução de problemas. A resolução de problemas ensina-se melhor em ambiente clínico

com pacientes reais seguidos ao longo do tempo de forma a permitir a avaliação de resul-

tados. Uma grande parcela da Formação Especializada é dedicada à aprendizagem de

aptidões para a resolução de problemas e ao desenvolvimento de um estilo clínico único e

pessoal, sob a orientação de um tutor por um período de vários meses ou anos.

(4) Tradução de Objective Strutured Clinical Examination - Técnica conhecida pelo acrónimo “OSCE”.

Dada a sua disseminação generalizada, este acrónimo será utilizado neste texto (N.do R.)


Capítulo 4.Abordagem Abrangente


- gerir simultaneamente queixas e patologias múltiplas e problemas de saúde tanto

agudos como crónicos do indivíduo;

- promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de pro-

moção da saúde e prevenção da doença;

- gerir e coordenar a promoção da saúde, a prevenção, cura, tratamento, paliação

e reabilitação.

Um requisito importante para os médicos de família é a capacidade de enfrentar as muitas

queixas e problemas dos pacientes que cuidam e, ao mesmo tempo, apoiar as forças e os

recursos individuais que permitem lidar com esses problemas. Quando sentem que neces-

sitam de assistência médica, os pacientes tornam-se pessoas doentes e muitas vezes não

são capazes de distinguir entre as diferentes doenças de que podem sofrer. Ter em conta os

múltiplos problemas de saúde de um indivíduo é um importante desafio. Exige a importante

capacidade de interpretar os dados e de os ordenar em termos de prioridades durante a

consulta com o paciente (1).

O médico de família deve apontar para uma abordagem do paciente cujo principal foco seja

promover a sua saúde e bem-estar geral, o que muitas vezes entra em contraste marcado

com a abordagem do especialista hospitalar, pois trata de tantos problemas médicos quan-

tos possível. Lidar adequadamente com os factores de risco através da promoção dos auto-

-cuidados e do reforço do poder do paciente é uma tarefa importante do médico de família.

O objectivo do médico é minimizar o impacto dos sintomas do paciente sobre o seu bem-

-estar mediante levar em conta a sua personalidade, família, quotidiano e ambiente físico e

social (2). Adoptar uma abordagem baseada na evidência permite proporcionar ao paciente

o tratamento mais bem documentado e actualizado e ao médico a melhor informação docu-

mental sobre diagnóstico e tratamento.

Coordenar os cuidados a prestar significa também que o médico de família está adequada-

mente preparado não só para gerir a doença e a prevenção como para cuidar do paciente,

fornecer cuidados paliativos nas fases terminais da vida dos pacientes e providenciar reabi-

litação. O médico deverá ser capaz de coordenar os cuidados prestados ao paciente por

outros profissionais de saúde.

2928


Conhecer a incidência e pre-valência de problemascomuns

PalestraSeminárioLeituraDiscussão

TEM, TPCOrais

Saber como conduzir umapesquisa eficiente para defi-nir o problema

Casos simuladosObservaçãoDiscussão de casos

ACOE (1)ObservaçãoAuditoria de registosmédicos

Saber como definir e gerir oproblema em colaboraçãocom o Paciente

Casos simuladosPrática clínicaObservação / “sit-in”

ObservaçãoACOE

Saber lidar com situações deemergência

Trabalho em Su(2)

SimulaçãoLeituraPrática Clínica

TEMACOEObservação

Saber lidar com problemasindiferenciados

Casos simuladosDiscussãoLeitura

Exame oralACOEObservação / “Sit-in” /Vídeo

Valorizar uma abordagemprogressiva, usando o tempoe aceitando a incerteza

DiscussãoReflexão

EntrevistaDiscussãoExame oral

Valorizar uma abordagemética que permita o uso ade-quado de recursos limitados

DiscussãoObservaçãoLeituraReflexão

EntrevistaDiscussãoExame oral

Quadro resumo - educação em

aptidões específicaspara a resolução

de problemas(1) OSCE (2) Serviço de Urgência

Bibliografia 1. Dowie, J., Elstein, A.S. (eds),

Professional judgement: a reader in cli -nical decision making. CambridgeUniversity Press, 1991.

2. Schmidt, H. G., Norman, Gr.,Boshuizen H. P.A., «A cognitive pers-pective of medical expertise: Theoryand implications», Acad. Med. 1990,65, 611-621.

3. Knotnerus, J.A., «Medical decision-making by general practitioners andspecialists», Fam. Pract. 1991, 8, 305-307.

4. Rosser, W. W., «Approach to diagnosisby primary care clinicians and specia-lists: Is there a difference?», The journalof Family Practice 1996, 42, 139-44.

5. Pewsner, D., Battaglia, M. ea., «Ruling adiagnosis in or out with "SpPIn" and"SnNOut": a note of caution», BMJ2004, 329, 209-13

6. Sheldon M., Brooke, J., Rector, A.(eds), «Decision-making in generalpractice» MacMillan Press, Londres,1985.

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8. Regehr, G., Norman, G. R., «Issues incognitive psychology: implications for professional education», Acad Med.1996, Set., 71(9):988-10Q1. Recensão.

9. Bordage, G., «Elaborated knowledge: Akey to successful diagnostic thinking»,Acad. Med. 1994, 69, 883-885.

10. Case, M. S., Swanson, D.B.,Wooliscroft, J. O., «Assessment of diag-nostic pattern recognition skills inmedical clerkship using written tests».in Trabalhos da ConferênciaInternacional sobre Abordagens da ava-liação em competência clínica, , ParteII, Escola Médica do NinewellsHospital, Dundee 1992, 452-458.

11. Kassirer, J. P., Kopelman, R. I.,Learning clinical reasoning, Williams andWilkins, Baltimore 1991.

12. Norcini, J. J., Shell, J. A., «The effectof level of expertise on answer key development», Acad. Med., 1995, 65,515-516.

13. Thistlethwaite, J., E., «Making andsharing decisions about managementwith patients: the views and experien-ces of pre-registration house officers ingeneral practice and hospital», Med.Educ., 2002, 36, 49-55.

Responsável pelo capítulo: Igor Svab (Eslovénia)

Colaboração de IvankaBogrova (República Checa),

Margus Lember (Estónia),Janos Szabo (Hungria),

Anders Baerheim(Noruega), Llukan

Rrumbullaku (Albânia),Justin Allen (Reino Unido),

Dolores Fores (Espanha),Muharem Zildzic e Samira

Herenda (Bósnia-Herzegovina), Bernhard

Rindlisbacher (Suíça)

Introdução


Os conhecimentos podem ser avaliados por exames, por avaliação das apresentações de

pacientes e por exames orais. As competências podem ser avaliadas por OSCE, por vídeo-

gravações, ou através da utilização de pacientes simulados.

O desempenho pode ser avaliado pelo orientador observando o médico no consultório, na

execução das tarefas relevantes para este capítulo (elaborar uma lista de problemas, avaliar

o registo de um paciente, trabalhar no consultório com pacientes reais, etc.) (3). Podem usar-

se vários métodos de avaliação formativa e somativa. De um modo geral, o paciente deve

ser o ponto de partida da avaliação.

Resultados da aprendizagem

O formando deverá mostrar:

- conhecer o quadro teórico da plurimorbilidade;

- conhecer os conceitos de saúde e de salutogénese (4);

- compreender o quadro teórico da promoção efectiva da saúde;

- capacidade de identificar, explorar, negociar, aceitar e atribuir prioridades a proble-

mas simultâneos e aos recursos de cada paciente;

- capacidade de fazer a promoção da saúde individualmente no âmbito da consulta

de medicina geral e familiar;

- saber usar apropriadamente os registos médicos e a melhor evidência para gerir pro-

blemas de plurimorbilidade;

- capacidade de prestar e coordenar os cuidados nestas áreas.

A abordagem abrangente pode ser ensinada a diferentes níveis de conhecimento e comple-

xidade.

Ao nível do Ensino Médico Básico o estudante deve conhecer a estrutura teórica da abor-

dagem abrangente e aplicar esta abordagem em casos simples.

Ao nível da Formação Especializada o médico deve ser competente em abordagem abran-

gente.

Ao nível do Desenvolvimento Profissional Contínuo o médico deve demonstrar um desem-

penho adequado nesta área.

Bibliografia

1. Kaufman, D. M., «ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theoryin practice», Br. Med. J., 2003, 326, 213-6.

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3, Van der Vleuten, C. P. M., «The assessment of professional competence: developments, research and practical implications» Advances in Health Sciences Education, 1996, 1:41-67.

4. Aritonowsky, A., Unraveling the mystery of health, Jossey-Bass Inc., California.

31

Abordagem Abrangente:

objectivos

Consequênciaspara os métodos

pedagógicos

30

Objectivo 4.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerirsimultaneamente queixas e patologias múltiplas, e problemas de saúde tanto agudos comocrónicos do indivíduo.


4.1.1 - compreender o conceito e as complementaridades da plurimorbilidade num só

paciente;

4.1.2 - aptidão para gerir problemas de saúde simultâneos através da identificação,

exploração, negociação, aceitação e estabelecimento de prioridades;

4.1.3 - aptidão para usar devidamente registos médicos e outras informações;

4.1.4 - capacidade para procurar e dar uso prático à melhor evidência disponível.

Objectivo 4.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de promo-ver a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de promoção da saúdee prevenção da doença.


4.2.1 - compreender o conceito de saúde em todas as suas facetas;

4.2.2 - integrar a promoção individual da saúde no âmbito dos contactos diários;

4.2.3 - promover a saúde através de programas específicos de promoção da saúde e

de prevenção da doença no contexto dos cuidados primários;

4.2.4 - compreender o papel do médico de família nas actividades de promoção da

saúde na comunidade;

4.2.5 - reconhecer a importância das tensões éticas entre as necessidades do indiví-

duo e as da comunidade e agir de forma adequada.

Objectivo 4.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de coor-denar os elementos de cura, c u i d a d o , paliação e de reabilitação para cada paciente individual.


4.3.1 - c o m p reender as diferentes possibilidades e contributos dos membros da equipa;

4.3.2 - capacidade de usar diferentes abordagens no mesmo paciente;

4.3.3 - aptidão para coordenar uma equipa de saúde.

Podem usar-se vários métodos pedagógicos. Convém fazer uma reflexão teórica sobre a

a b o rdagem abrangente, mas essa reflexão só terá sucesso se for associada à experiência prática.

Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se:- Exposição precoce obrigatória à prática clínica no cenário dos cuidados primários;

- aulas curtas para explicar os conceitos de plurimorbilidade e o funcionamento do

sistema de saúde;

- exercícios com modelos no ensino das aptidões comunicacionais;

- atribuição de tarefas (p. ex., apresentações aos pacientes num cenário de cuidados

de saúde comunitários);

- estudo de casos e discussão em pequenos grupos para avaliar a complexidade do

paciente;

- crítica à consulta individual;

- auto-avaliação clínica;

- trabalho e reflexão contínuos no cenário dos cuidados primários.

AbordagemAbrangente:Consequências para a avaliação

Consequências para o contexto e enquadramentotemporal


Capítulo 5.Orientação Comunitária

Inclui a capacidade de:

- conciliar as necessidades de saúde dos pacientes e as necessidades de saúde da

comunidade em que eles vivem com os recursos disponíveis.

Os médicos de família têm para com a comunidade em que trabalham responsabilidades

que estão para além da consulta com determinado paciente. O trabalho do médico de famí-

lia é determinado pela composição da comunidade e por isso o médico tem que compreen-

der os potenciais e limitações dessa comunidade. O médico de família encontra-se numa

posição que lhe permite apreender essas questões. Em todas as sociedades, os sistemas

de saúde estão a ser racionados e os médicos participam nas decisões de recionamento,

tendo uma responsabilidade ética e moral de influenciar a política de saúde na comunidade.

Objectivo 5.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de conci-liar as necessidades de saúde dos pacientes com as necessidades de saúde da comunidadeem que eles vivem, em equilíbrio com os recursos disponíveis.


5.1.1 - compreender as necessidades de saúde das comunidades a partir das carac-

terísticas epidemiológicas da população;

5.1.2 - compreender as inter-relações entre cuidados de saúde e assistência social;

5.1.3 - compreender o impacto da pobreza, da origem étnica e da epidemiologia local

sobre a saúde;

5.1.4 - aperceber-se das desigualdades nos cuidados de saúde;

5.1.5 - compreender a estrutura do sistema de saúde e suas limitações económicas;

5.1.6 - trabalhar com os outros profissionais envolvidos na política comunitária da

saúde e compreender o seu papel;

5.1.7 - compreender a importância da informação oriunda da prática clínica e da

comunidade como instrumento de garantia da qualidade da consulta;

5.1.8 - compreender como o médico e o paciente podem utilizar o sistema de saúde

(referenciação, comparticipações, baixas, problemas jurídicos, etc.) no seu con-

texto específico;

5.1.9 - conciliar as necessidades dos indivíduos com as necessidades da comunida-

de em que eles vivem.

32


Compreender o conceito

de multimorbilidade

PalestraDescrição e apresentação de casosPrática clínica

TEM, TPC

Avaliação da apresentação

pelo Orientador

Avaliação pelo Orientador

Gestão de problemas

de saúde simultâneos

Construção de lista

de problemas balanceada

com lista de capacidades de

resistência/adaptação

Apresentação de casos

Prática clínica

ACOE

Avaliação de registos de

Pacientes


Avaliação prelo Orientador

Uso de registos médicos

Construção de listas

de problemas

Prática clínica

ACOE


Procura e uso da melhor

evidênciaPrática clínica Avaliação pelo Orientador

Compreender o conceito

de Saúde

Desempenho de papéis

ou doentes simulados


Prática clínica

Análise de videogravações

Avaliação em grupo

Auto-avaliação, avaliação

pelo Orientador

Promover a saúde a nível

individual como parte da

consulta normal

Palestra sobre mudanças de

estilo de vida

Vídeogravação


Pacientes simulados

Prática clínica

TEM, TPC

Análise de vídeogravações

Avaliação/informação de

retorno pelo Orientador ou

pelo paciente simulado


Promover a Saúde através

de programas de Promoção

de Saúde e/ou de Prevenção

no âmbito dos cuidados pri-

mários

Reunião de grupo Avaliação por pares

Compreender o papel do

Médico de Família em activi-

dades de promoção de

saúde na comunidade

Preparar material

Reunião de grupo

Preparar e dirigir uma sessão

Preparar um projecto

Avaliação do material

Avaliação por pares

Avaliação da sessão


Reconhecer a importância

das tensões éticas entre as

necessidades dos indivíduos

e aquelas da comunidade, e

actuar apropriadamente

Seminário, discussão em grupo,

leitura

P.e. observação de con-

sulta simulada, exame

oral, discussão

Ter atenção os recursos dis-

poníveis quer na comunidade

local quer no sistema de

saúde

Leitura / Seminário

Discussão

Visita de estudo / Visita de

Unidades de Saúde

Trabalho de campo

TEM, TPC

Orais

Relatório

Quadro resumo -educação em

abordagemabrangente

Introdução

Responsável pelo capítulo: Igor Svab (Eslovénia)Colaboração de IvankaBogrova (República Checa),Margus Lember (Estónia),Janos Szabo (Hungria),Anders Baerheim(Noruega), LlukanRrumbullaku (Albânia),Justin Allen (Reino Unido),Dolores Fores (Espanha),Muharem Zildzic e SamiraHerenda (Bósnia-Herzegovina)

OrientaçãoComunitária: objectivos

33


Podem usar-se vários métodos. Às considerações teóricas deve associar-se o trabalho prá-

tico, pois é absolutamente vital uma compreensão clara do contexto em que são prestados

os cuidados primários na prática e da dinâmica social da comunidade em questão. Para tal

é necessária a experiência directa no ambiente circundante.

Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se:- reflexão estruturada sobre a experiência de trabalho (discussão de casos, análise de

registos clínicos);

- métodos escolares convencionais (aulas, seminários, sessões em pequenos grupos,

resolução de problemas);

- visita a instituições de saúde e assistência social;

- trabalho de campo;

- projectos;

- auditoria clínica;

- estudo individual assistido;

Os conhecimentos podem ser avaliados por meio de testes (p.ex., testes de escolha múlti-

pla ou perguntas abertas), exames escritos e orais, avaliação das apresentações do pacien-

te e avaliação das tarefas atribuídas e dos projectos.

As competências podem ser avaliadas por OSCE, avaliação de registos em vídeo com

desempenho de papéis ou pacientes simulados.

O desempenho pode ser avaliado pelo orientador observando o médico no consultório,

durante a execução das tarefas relevantes para este capítulo.

Resultados da aprendizagemO aluno deverá mostrar:

- conhecer as necessidades de saúde da comunidade;

- compreender as relações entre saúde e assistência social;

- compreender o impacto de pobreza, origem étnica e epidemiologia local sobre a

saúde;

- compreender a estrutura do sistema de saúde e suas limitações económicas;

- compreender a importância da informação oriunda da prática clínica e da comuni-

dade como garantia da qualidade da sua consulta;

- compreender como médico e paciente podem utilizar o sistema de saúde;

- aperceber-se das desigualdades nos cuidados de saúde;

- capacidade de trabalhar com outros profissionais envolvidos na política comunitária

da saúde;

- capacidade de conciliar as necessidades dos indivíduos com as necessidades da

comunidade em que eles vivem.

A orientação para a comunidade e o impacto da dimensão comunitária sobre o atendimen-

to individual podem ser ensinados a diferentes níveis de conhecimento e complexidade, mas

o ensino tem que ser feito no cenário da prática clínica.

Ao nível do Ensino Médico Básico o estudante deve conhecer a base teórica do impacto da

comunidade sobre os cuidados e ser capaz de a aplicar em casos simples.

Ao nível da Formação Especializada o médico deve ser competente quanto ao impacto da

dimensão comunitária sobre o atendimento individual em certas prestações e mostrar o seu

envolvimento com a comunidade em projectos específicos.

Ao nível da Educação Médica Contínua/Desenvolvimento Profissional Contínuo, o médico

deve demonstrar um desempenho adequado nesta área.

34

Consequências para os métodos

pedagógicos

OrientaçãoComunitária:

Consequênciaspara a avaliação

Consequênciaspara o contexto e

enquadramentotemporal

Quadro resumo -educação em orientaçãocomunitária

35


Compreender as necessidades

de saúde das comunidades

através das características

epidemiológicas da população

Aula convencional

Seminário

Discussão em pequenos grupos

Visita a instituições sociais

e de saúde

Auditoria

Projecto

Trabalho de campo

TEM, TPC

Exame oral e escrito

Apresentação sobre pacien-

te ou projecto


Relatório

Relatório


do estágio

Compreender as inter-relações

entre saúde e cuidados sociais

Compreender o impacto da

pobreza, etnicidade e epide-

miologia local na saúde

Estar atento às desigualdades

dentro dos cuidados de saúde


e de saúde


Trabalho de campo

Aula convencional


Discussão com o Orientador

do estágio

Teste de conhecimentos

Compreender a estrutura do

sistema de saúde e as suas

limitações económicas

Reflexão estruturada sobre experiên-

cia baseada na prática (discussão de

casos, revisão de processos)


e de saúde

Trabalho de campo

Aula convencional

Seminário / discussão


do estágio



do estágio

Teste de conhecimentos

Trabalhar com outros profissio-

nais envolvidos na política

comunitária relacionada com a

saúde e compreender os seus

papéis

Trabalho de campo (trabalho com

outros profissionais)


cia baseada na prática (discussão de

casos, revisão de processos)



do estágio

Compreender a importância da

informação baseada na prática

e na comunidade para a garan-

tia de qualidade da unidade

de saúde

Auditoria à unidade de saúde

Projecto

Trabalho de campo

Estudo pessoal facilitado


Compreender como o sistema

de saúde pode ser usado pelo

Paciente e pelo Médico

(referências, regimes de paga-

mentos, baixas, problemas

legais etc.) nos seus próprios

contextos


Uso de recursos da Internet

Trabalho de campo


Reconciliar as necessidades

dos indivíduos com aquelas da

comunidade em que se inse-

rem


cia baseada na prática (discussão

de casos, revisão de processos)


Trabalho de campo


do estágio


do estágio

Bibliografia1. Feachem, R. G. A., «Poverty and ine-

quity: a proper focus for the new cen-tury», Bulletin of the World HealthOrganization, 2000, 78 (1)

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(não a doença) como processo, com igual importância conferida às determinantes biológi-

cas, psicológicas e sociais na patogénese, diagnóstico e terapêutica, constitui a abordagem

holística, com a consequente adopção de medidas práticas.

O uso do modelo biopsicossocial como base para a cura e para os cuidados de saúde impli-

ca aceitar que muitos factores influenciam a nossa compreensão do que é ser humano. Os

médicos de família aceitam que há influências de uma grande diversidade de factores. No

entanto, há sempre um limite à extensão da influência que uma pessoa pode exercer num

ambiente terapêutico. Entre esses factores podemos citar:

- a disposição natural, que inclui elementos como género, constituição genética e tipologia;

- ambiente micro-social, como a família, e ambiente macro-social, como a comunidade

local e a comunidade alargada, com todos os seus elementos culturais e sócio-ecológi-

cos;

- as crenças sobre saúde e as experiências da vida que fazem de uma pessoa a entidade

que é;

- os recursos de conservação da saúde da pessoa, tais como a compreensão dos aconte-

cimentos, a aceitação do significado, a autonomia que conduzem à convicção de que a

vida pode ser vivida;

- experiências pessoais, como doenças passadas, contactos médicos e sociais.

À medida que a lista de factores aumenta, é também importante salientar que são cruciais

uma consciência e entendimento básicos das próprias limitações do médico. Tendo em

conta a autonomia fundamental do paciente, são limitadas as oportunidades de o médico

de família intervir ocasionalmente e um tanto «tangencialmente» com um conhecimento inte-

ressado mas muito escasso da história, sentimentos e prioridades da pessoa. Por outro

lado, a integração dos factores influentes é crucial e constitui o valor acrescentado.

Referimo-nos à abordagem sistémica, em que o todo é mais que a soma das partes.

Objectivo 6.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de usarum modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões culturais e existenciais.


6.1.1 - conhecer o conceito holístico e as suas implicações nos cuidados ao paciente;

6.1.2 - capacidade de compreender o paciente como um todo biopsicossocial;

6.1.3 - aptidão para transformar a compreensão holística em medidas práticas;

6.1.4 - conhecer os antecedentes culturais e existenciais do paciente relevantes para

os cuidados de saúde;

6.1.5 - tolerância e compreensão das experiências, crenças, valores e aspirações do

paciente que possam afectar a prestação dos cuidados de saúde.

São vários os métodos que podem ser usados no ensino e aprendizagem da abordagem

holística, a começar pelas considerações e discussões teóricas em torno da ideia holística

e dos diferentes níveis de holismo. A clarificação do modelo biopsicossocial baseada na lei-

tura, aulas e seminários deve estar na base do uso destes métodos. Para se poder tratar

uma vasta série de campos integradamente, o ensino e aprendizagem posteriores devem

basear-se em grande medida em estudo de casos, narrativas, histórias de pacientes e no

contexto global que pode ser ensinado e aprendido no cenário do consultório.

37

Capítulo 6.Abordagem holística

Inclui a capacidade de:

- usar um modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões culturais e exis-

tenciais.

A medicina é parte integrante de uma cultura mais vasta. Baseia-se num conjunto de

crenças e valores partilhados, como qualquer prática cultural. A abordagem holística tem

sido aplicada a vários níveis da assistência médica e o desafio não é saber se se aplica a

abordagem holística, mas que tipo de abordagem holística aplicar (1). O termo holismo tem

muitas interpretações na prática médica, incluindo práticas alternativas ou complementares.

Os autores podem pretender determinado significado e os leitores entenderem-no diferen-

temente (2). A definição de abordagem holística geralmente aceite em cuidados médicos e

que será usada neste documento implica «cuidar da pessoa no seu todo no contexto dos

seus valores, crenças familiares, sistema de família e situação cultural e sócio-ecológica na

comunidade alargada e levar em conta toda uma série de tratamentos baseados na demons-

tração dos seus benefícios e custos » (3). O holismo, como afirma Pietroni, implica uma «pro-

pensão para usar um vasto leque de intervenções... o destaque dado a uma relação mais

participativa entre médico e paciente; e a consciência do impacto da "saúde" do clínico

sobre o paciente» (4). Como a abordagem holística é muito centrada no indivíduo, os mes-

mos tratamentos ou intervenções propostos ao paciente terão diferentes significados con-

forme as pessoas. Este foco no indivíduo torna a abordagem holística muito próxima da

medicina familiar. Implica uma base de medicina biológica que define a natureza holística

dos órgãos; de um ponto de vista médico comporta uma abordagem sistémica; como dis-

ciplina centrada na pessoa confere o papel central à pessoa no seu todo (1). A visão holís-

tica reconhece as explicações científicas objectivas da fisiologia, mas também admite que

as pessoas têm experiências interiores que são subjectivas, místicas e (para alguns) religio-

sas e que podem afectar a sua saúde e as suas crenças sobre a saúde (5).

O reconhecimento de que toda a doença tem componentes mentais e físicos e que há uma

relação dinâmica entre componentes de sistemas (teoria geral dos sistemas) levou ao

desenvolvimento do modelo biopsicossocial da medicina moderna (6). A posição do mode-

lo biopsicossocial foi enunciada com grande clareza por George L. Engel (7, 8) que defen-

deu que, para que a psiquiatria conceba explicações plenamente científicas e inclusivas da

doença mental, há que superar as explicações bio-reducionistas e adoptar outras que se

pautem pelos princípios da teoria geral dos sistemas desenvolvida por Ludwig von

Bertalanffy e Paul Weiss. Proclamou-se o modelo biopsicossocial como uma mudança de

paradigma porque parece dissolver a dualidade mente-corpo (9). Compreender a afecção

36

Responsável pelo capítulo:Egle Zebiene (Lituânia)Contribuições de FilipeGomes (Portugal), Jan

Heyrman (Bélgica), FergusO'Kelly (Irlanda), Monica

Lindh (Suécia), IulianaPopa (Roménia), Athanasios

Simenoidis (Grécia),Wolfgang Spiegel (Áustria),

Paula Wainiomäki(Finlândia), Bernardina

Wanrooij (Holanda), StefanWilm (Alemanha), Adam

Windak (Polónia), BernhardRindslisbacher (Suíça),

Introdução

AbordagemHolística: objectivos

Consequências para os métodospedagógicos


39

Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se:

- estudo de casos, descrição e apresentação de casos isolados;

- entrevistas videogravadas, vídeo-análise de encontros clínicos, pacientes simulados;

- discussão em grupo, discussão de um para um;

- visitas ao terreno, observação no consultório, supervisão no consultório do orientador;

- trabalho com as artes, a literatura e o cinema (11-12).

No centro da avaliação das competências deste capítulo está a apresentação de casos, a

observação directa de consultas, a análise de videogravações e classificação através da

avaliação contínua pelo orientador, observação em unidades de saúde com prática de ensi-

no/aprendizagem e avaliação interpares. As questões conceptuais podem ser avaliadas por

simulação de casos num exame oral ou escrito. Relatórios escritos, trabalhos sobre temas

e aspectos específicos podem também considerar-se muito úteis para avaliar a capacidade

do aluno de levar em conta os vários factores e os integrar no processo de cuidados.

Resultados da aprendizagemO formando deverá mostrar:

- conhecimento do conceito holístico e suas implicações na prestação de cuidados ao

paciente;

- capacidade para compreender o paciente como um todo biopsicossocial;

- aptidões para transformar a compreensão holística em medidas práticas;

- conhecimento dos antecedentes culturais e existenciais do paciente relevantes para

os cuidados de saúde;

- tolerância para com as experiências dos pacientes, as suas crenças, valores e aspi-

rações que possam afectar a prestação de cuidados de saúde.

O Ensino Médico Básico deve incluir conhecimentos científicos básicos e as aptidões bási-

cas para uma completa abordagem biopsicossocial e não apenas biomédica. A abordagem

analítica dos problemas deve equilibrar-se e completar-se com a abordagem sistémica

como contribuição para a resolução de problemas. Os formandos devem dispor de ocasiões

para entrar em contacto com a abordagem ao paciente em que a integração holística cons-

titui o modelo de base para o diagnóstico, tratamento e atendimento.

Na apresentação de casos, aulas, fora de discussão e reflexão sobre o atendimento indivi-

dual no âmbito da Formação Especializada, há que salientar a dimensão biopsicossocial,

integrar o melhor possível os aspectos culturais e existenciais. Especial destaque será dado

à necessidade de prosseguir a reflexão permanente nesta área. Se necessário, fornecer-se-

-á informação específica sobre as diferenças culturais e étnicas nas atitudes relativas à

saúde e à doença.

No Desenvolvimento Profissional Contínuo, é importante não perder de vista este ponto de

vista e garantir que este aspecto da prática médica é mantido e reforçado mediante a dis-

cussão de casos, a orientação e informação de retorno.

38

AbordagemHolística:

Consequências para a avaliação

Consequências parao contexto e


Quadro resumo - educação em abordagem holística


Conhecer o conceito

holístico e as suas

implicações nos cuidados

aos pacientes

Leitura


Observação

Palestra

Discussão de um para um

TEM

Exame oral

Relatório escrito

Ensaio

Observação da consulta

Demonstrar capacidade

para entender

o Paciente como um todo

biopsicossocial

Estudo de caso

Entrevistas videogravadas


Seminário

Análise de videogra-

vações

Avaliação contínua pelo

Orientador

Avaliação por pares

Demonstrar aptidões para

transformar compreensão

holística em medidas

práticas

Doentes simulados

Papel-modelo

Ensino Baseado em Problemas

Supervisão na prática

Reflexão



Orientador

Casos simulados

Conhecer os fundamentos

culturais e existenciais do

Paciente relevantes para os

cuidados de saúde

Leitura

Narrativa

Visita de campo

Exame oral

Relatório escrito

Ensaio


Tolerar e compreender

as diversas experiências,

crenças, valores e expecta-

tivas dos pacientes que

possam afectar a oferta

de cuidados de saúde


ou doentes simulados

Estudo de casos

Reflexão

Visita de campo

Análise de histórias de pacientes



Orientador


Bibliografia 1. Kolcaba, R., «The primary holisms in

nursing», Journal of advanced nursing,1997, 25: 290 -296.

2. Patterson, E., «The philosophy andphysics of holistic health care: spiritualhealing as a workable interpretation»Journal of Advanced nursing, 1998,27(2): 287-293.

3. Kemper, K. J., «Holistic pediatrics,Good Medicine», Paediatrics, 2000.Par:t 3 of 3,Vol 105, issue 1.

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5. Edlin, G., & Golanty, E., Health & well -ness: A Holistic Approach, 4ª ed., Jones&Boston, 1992.

6. Butler, C. C., Evans, M., Greaves, D.,Sompson, S., «Medically unexplainedsymptoms: the biopsychosocial modelfound wanting», Journal of the RoyalSociety of Medicine, 2004, 97: 219-222.

7. Engel, G. L., «The need for a newmedicalmodel: a challenge for biomedi-cine», Science, 1977, 196 (4286),pp.129-36

8. Engel, G. L., «The clinical applicationof the biopsychosocia[ model», Am. J.Psychiatry, 1980, 137 (5): 535-44

9. McWhinney, I. R., «Beyond diagnosis:an approach to an integration of beha-vioral science and clinical medicine» N.Engl. J. Med., 1972; 287:384-387.

10. Wharton, M., «Clinical training in thecommunity - a holistic approach»,BMJ, 1995, 310 (6976): 407.

11. Frich, J. C., Fugelli, P., «Medicine andthe arts in the undergraduate medicalcurriculum at the University of OsloFaculty of Medicine», Oslo, Noruega,Acad. Med., 2003 Out., 78(10):1036-8.

12. Smith, B. H., «Literature in our medi-cal schools» Br. J. Gen. Pract., 1998,Jun., 48(431):1337-40.


pecção e de consciência do próprio. Alimentar ilusões e esforçar-se até à exaustão só ser-

vem para dificultar o funcionamento do especialista de medicina geral e familiar, sendo

situações a prevenir (3). Pelo contrário, desenvolver a consciência de si e ser realista quan-

to às suas próprias capacidades (forças e fraquezas) e prioridades são atitudes que ajudam.

Sendo embora uma disciplina voltada para a pessoa e para a família e que dá importância

a aspectos subjectivos da medicina, a medicina geral e familiar deve basear-se tanto quan-

to possível nos dados científicos relevantes para e da medicina geral e familiar. A experiên-

cia baseada na prática, que é muito importante nesta disciplina, deve sempre que possível

apoiar-se e conferir-se por informação sólida baseada na evidência, publicada e coligida nas

bases de dados da literatura médica. Combinar e equilibrar as abordagens baseada na

experiência e baseada na informação para o desenvolvimento de linhas de orientação resul-

ta na abordagem cientificamente fundamentada que complementa o apoio da comunidade

científica. A formação deve fornecer a competência para procurar, seleccionar, compreender

e interpretar criticamente a investigação científica. Usar o mais possível a evidência existen-

te, analisar criticamente a experiência e pôr em prática linhas de orientação baseadas na lite-

ratura de referência devem tornar-se as atitudes científicas a manter durante toda a carreira

profissional. Conhecer e utilizar os conhecimentos da aprendizagem ao longo da vida e da

melhoria de qualidade deve ser considerado uma competência essencial.

Factor 1. Aspectos Contextuais

Objectivo 7.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de

compreender o contexto dos próprios médicos e o ambiente em que trabalham, incluin-

do condições de trabalho, comunidade, cultura, estruturas financeira e reguladora


7.1.1 - compreender o impacto da comunidade local, incluindo factores sócio-econó-

micos, geografia e cultura, sobre o local de trabalho e a prestação de cuidados.

7.1.2 - tomar consciência do impacto da carga laboral total sobre os cuidados presta-

dos aos pacientes e os meios (por exemplo, pessoal, equipamento) disponíveis

para os prestar.

7.1.3 - compreender as estruturas financeiras e jurídicas em que são prestados os cui-

dados de saúde ao nível do consultório.

7.1.4 - compreender o impacto do ambiente pessoal do médico, quer em casa quer no

local de trabalho, sobre os cuidados que presta.

Factor 2 . Aspectos da Atitude

Objectivo 7. 2: No final do programa de formação o formando estará em condições de

lidar com as suas capacidades, valores e ética pessoais


7.2.1 - estar consciente das suas capacidades e valores pessoais, identificando os

aspectos éticos da prática clínica (prevenção/diagnóstico/terapia/factores que

influenciam o estilo de vida);

7.2.2 - tomar consciência de si: compreender que as atitudes e sentimentos de cada

um são importantes para o modo como exerce;

7.2.3 - justificar e clarificar a ética pessoal;

7.2.4 - estar consciente da mútua interacção entre trabalho e vida privada e procurar

um bom equilíbrio entre ambas.

Capítulo 7.Factores essenciais de aplicaçãoAo aplicar as competências ao ensino, aprendizagem e prática da medicina geral e familiar

é necessário considerar outros três aspectos de fundo essenciais: o contextual, de atitude

e científico. Têm a ver com características dos médicos e determinam a sua capacidade para

aplicar as competências nucleares na vida real e no ambiente do trabalho. Em medicina

geral e familiar terão ainda maior impacto por causa da relação entre o médico de família e

as pessoas com quem trabalha, mas dizem respeito a todos os médicos e não especifica-

mente aos especialistas de medicina geral e familiar.

1. Aspectos contextuais

Compreensão do contexto dos próprios médicos e do ambiente em que trabalham,

incluindo condições de trabalho, comunidade, cultura e enquadramentos financeiro e

regulador.

2. Aspectos da atitude

Assente nas capacidades profissionais, valores e ética do médico.

3. Aspectos científicos

Adopção de uma abordagem da prática crítica e baseada na investigação e mantê-la

mediante a aprendizagem contínua e a melhoria da qualidade.

Neste capítulo, a ênfase é colocada nos aspectos essenciais de aplicação que influenciam

todas as aptidões, as atitudes e a aquisição de conhecimentos no ensino da medicina geral

e familiar. Estes aspectos não são ensinados nem aprendidos como competências à parte,

antes condicionando e formatando todos os elementos de competência.

A capacidade de um médico aplicar as competências nucleares na vida real e no cenário do

trabalho está relacionada com três factores essenciais: aspectos contextuais do local de tra-

balho, aspectos da atitude do médico e aspectos científicos, que incluem a formação médi-

ca e a experiência clínica do médico.

O contexto dos próprios médicos e o ambiente em que trabalham têm influência sobre o que

se pode fazer e o que deveria ser feito. Entre os aspectos contextuais estão as condições

de trabalho em si mesmas, o trabalho em equipa com colegas e as redes com as discipli-

nas afins. Entre os factores que influenciam o contexto profissional contam-se também as

normas profissionais, os incentivos e metas do exercício, as políticas governamentais, os

quadros financeiro e regulamentar, as limitações/recursos financeiros, etc. Além disso, as

normas culturais, as aspirações sociais e os factores sócio-económicos moldam o contex-

to (1). Esta realidade está sempre presente e interfere com a prática quotidiana.

Os valores, atitudes e sentimentos dos médicos são determinantes da maneira de praticar

medicina (2), especialmente na medicina geral e familiar e nos cuidados clínicos centrados

no paciente, em que o médico se envolve como pessoa numa relação diádica com o pacien-

te e não apenas como médico assistente. O ensino deve permitir compreender e aprender

a usar as atitudes, forças e fraquezas, valores e crenças pessoais numa relação de parceria

com cada paciente. Isto implica uma abordagem reflexiva e o desenvolvimento de intros-

40

Responsável pelo capítulo:Jan Heyrman (Bélgica)

Colaborações de Justin Allen(Reino Unido), Francesco

Carelli (Itália), Monica Lindh(Suécia), Samira Herenda

(Bósnia-Herzegovina),Bernhard Rindlisbacher(Suíça), Smiljka Radic(Sérvia-Montenegro),

Jaroslava Lankova(República Checa)

Introdução

Objectivos doensino - factoresadicionais

41


O desempenho profissional precisa não só de fazer bem como de saber porque está bem

feito e de ter um conceito profissional que enquadre o fazer bem. É aí que entram a teoria,

os modelos e os conceitos. A dada altura têm que ser introduzidos para enquadrar a expe-

riência e orientar a prática.

A Medicina Baseada na Evidência deve estar na base de uma prática baseada na evidência

dentro de um sistema de saúde baseado na evidência. Os estudantes devem aprender prin-

cípios da tradução dos problemas clínicos em perguntas investigáveis e ter uma estratégia

de busca exequível, com recurso a processos como o sistema PICO (Problema, Paciente,

População / Intervenção / Comparação / Resultado)(5) e a estratégia da queda de água (pri-

meiro as linhas de orientação, depois as bases de dados terciárias com crítica sistemática e

meta-análise, depois, se necessário, processos secundários de pesquisa como a Pubmed e

a Embase, e só no fim, se as respostas ainda não tiverem sido encontradas, as publicações

primárias) (6).

Aprender o contexto do trabalho no exercício real requer uma rede de práticas de ensino

associadas representativas das várias condições de trabalho, equipas ligadas às situações

no terreno e redes de prestação de cuidados. A qualidade do ensino depende muito da rede

pedagógica.

O trabalho em Medicina Geral e Familiar é complexo e requer um elevado nível de envolvi-

mento pessoal. Os jovens hesitam por vezes em se envolver numa profissão com um nível

elevado de definição das tarefas. Aprender a equilibrar a vida profissional com outros objec-

tivos - pessoais, familiares e sociais - é um tópico crucial no ensino e aprendizagem.

Aprender a gerir o distanciamento e o envolvimento ajuda a sobreviver. A prevenção da

exaustão começa pela definição de uma tarefa profissional realizável e uma plétora de opor-

tunidades de aprendizagem ao longo da vida que sejam gratificantes.

No Ensino Médico Básico, a prática médica deve relacionar-se com o contexto em que se

trabalha, com a comunidade e com os regulamentos do sistema de saúde. A custo-eficiên-

cia deve ser ensinada como constituindo uma preocupação básica. Construir a personalida-

de do formando, pô-lo em contacto com os valores e a ética pessoais deve ser um objecti-

vo pedagógico. Os elementos básicos de uma disciplina científica em constante evolução,

criticamente e com tenacidade, com relatividade e variabilidade de conceitos, devem cons-

tituir um importante pano de fundo de todo o processo pedagógico.

Na Formação Especializada estes aspectos essenciais de aplicação devem centrar-se no

seu impacto sobre o mundo real do trabalho com pacientes como médico de família. É

importante que a formação a este nível decorra num cenário de cuidados primários. O

desenvolvimento da excelência técnica na consulta requer tempo para que seja possível

compreender plenamente as atitudes próprias de cada um e o seu impacto sobre os cuida-

dos que cada um for capaz de prestar.

Na Educação Médica Contínua há que dar relevo suficiente a estes aspectos essenciais de

aplicação. Em especial, a necessidade de o clínico se manter actualizado e de compreender

os progressos científicos nos cuidados primários e na sua prestação.

43

Factor 3. Aspectos Científicos

Objectivo 7. 3: No final do programa de formação o formando estará em condições de

adoptar uma abordagem da sua prática que seja crítica e baseada na investigação, e de

mantê-la com recurso à formação contínua e à melhoria da qualidade


7.3.1 - familiarizar-se com os princípios gerais, métodos, conceitos da investigação

científica e com o essencial da estatística (incidência, prevalência, valores

preditivos, etc.);

7.3.2 - ter pleno conhecimento das bases científicas da patologia, sintomas e diag-

nóstico, terapêutica e prognóstico, epidemiologia, teoria da decisão, teorias

da formação de hipóteses e da resolução de problemas, cuidados de saúde

preventivos;

7.3.3 - ser capaz de encontrar, ler e avaliar criticamente literatura médica;

- Desenvolver e manter formação contínua e melhoria da qualidade.

Num curriculum construtivista, com uma exposição suficiente do formando a um ambiente

de ensino rico, muitos destes factores adicionais serão ensinados implicitamente: reportar-

-se ao exercício real, usar atitudes pessoais e combinar a autoridade baseada no exercício

com a evidência científica, tudo isso acontece - deve acontecer - implicitamente. Há uma

necessidade de aprendizagem tácita, por oposição a aprendizagem “propositiva”, a apren-

dizagem por livros e documentos escritos. O caso real “não vem nos livros”. Segundo DA

Schön (2), “saber-em-acção” é “saber mais do que sabemos dizer”. A melhor maneira de

aprender a lidar com a situação típica na prática não é - como no sistema tradicional - adqui-

rir uma porção de conhecimentos teóricos ou “propositivos” primeiro e depois aplicar esses

conhecimentos aos “baixios pantanosos dos intrincados e confusos problemas do consul-

tório”. A melhor maneira de nos prepararmos para isso é a prática, com a ajuda dos colegas

mais velhos.

Isto pode ser descrito como aprendizado, um modelo que tem as suas raízes no desenvol-

vimento de aptidões artesanais noutros campos. Antigamente, o aprendiz estava ligado ao

mestre e desempenhava tarefas servis e banais em troca da oportunidade de ver o mestre

trabalhar e desempenhar as tarefas próprias do ofício, com complexidade crescente à medi-

da que o tempo passava e ia adquirindo aptidões; e esse aprendizado incluía formação tanto

moral como técnica e uma introdução à ética do ofício. As aptidões iam-se desenvolvendo

lentamente até se chegar à mestria. Para ser efectivo, o ensino baseado no aprendizado

deve incluir a referência às suas dimensões culturais e à socialização na profissão (3), como

funciona e qual o lugar do profissional na sociedade. Portanto, o modelo deve ser conside-

rado no seu sentido mais lato e abarcar tanto a cultura e a ética da profissão como as atitu-

des e comportamentos do mestre. Dá-se assim ao aluno a oportunidade não só de adquirir

aptidões como de praticar a sua aplicação no cenário profissional.

Não se pode ensinar ao formando o que ele precisa de saber, mas pode-se treinar o aluno.

Este conhecimento tácito está implícito nos modelos espontâneos de acção demonstrados

na vida quotidiana por profissionais habilitados. Compreende agir, reconhecer e fazer juízos

espontaneamente (5). Este “saber-na-prática” tende a tornar-se cada vez mais tácito,

espontâneo e automático. Quando um profissional apreende o sentido de uma situação que

entende como única, vê nela algo que estava já presente no seu repertório e que é simulta-

neamente semelhante e diferente do que já conhece sem que, a princípio, seja capaz de

dizer em quê.

42

Consequênciaspara a aprendiza-

gem, ensino e avaliação

Consequências para o contexto eenquadramentotemporaBibliografia1. Mead, N., Bower, P., «Pacient-centred-

ness: a conceptual framework and reviewof the empirical literarature», SocialScience & Medicine, 2000, 51:1087-1110

2. McWhinney, I. R, A Textbook of FamilyMedicine. Oxford University Press; 2ªedição, 1997

3. Smith, R, editor, «Why are doctors sounhappy?» BMJ, 2001, 322:1073-4

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5. Schön, DA. Educating the ReflectivePractitioner, Jossey-Bass, 1987. p. 26

6. Degryse, J., «Over evidence based medici-ne of een op ondersteunende gegevens gebaseerde geneeskunde» In Buntinx, F., Boffin, N., Degryse, J., Vanderstichele, R., &Van Royen, P. (eds.), Omgaan metmedische documentatie en informatie,Lovaina, Acco, 1998

(5) PICO: Mnemónica criada a partir de Problem, Patient Population/Intervention/comparison/out-

come.Só parcialmente reproduzível na tradução portuguesa (N. do R.)


paciente e do seu contexto, prioridades e escolhas. O trabalho clínico em MGF decorre

sobretudo em situações complexas em que há muita ambiguidade e incerteza e pouca cer-

teza e concordância. A vantagem é que o resultado observável das intervenções neste

campo é superior à soma das partes (3).

A integração é um processo que leva tempo. É costume dizer-se que se demora pelo menos

cinco anos de prática num cenário de Medicina Geral e Familiar até se conseguir uma capa-

cidade profissional satisfatória. A integração pega em diferentes partes que podem ser ensi-

nadas separadamente mas prioriza-as, simplifica o seu uso e transporta os seus elementos

até um nível mais genérico e abstracto. A integração permite ver as regras básicas, os

padrões fundamentais da doença, bem como da prestação de cuidados e dos diferentes tra-

tamentos. É necessária para não se passar por cima da quantidade esmagadora de factos

e números sempre a mudar ao longo do tempo. É crucial para que a disciplina consiga domi-

nar todo o campo dos problemas médicos humanos.

A integração está relacionada com o nível meta-cognitivo. A meta-cognição pode ser des-

crita como o saber sobre o saber, pensar sobre o pensamento, conhecimento sobre os pro-

cessos cognitivos ou saber e conhecimento sobre os fenómenos cognitivos (4,5).

A integração estabelece limites à capacidade humana. Como um médico de família trabal-

ha dentro dos limites da capacidade de integração do ser humano, a diversidade de concei-

tos, modelos, conteúdos, atitudes e técnicas deve ser limitada. O conteúdo nuclear da abor-

dagem profissional, em particular, deve ser cuidadosamente seleccionado dentro de um

nível atingível.

A finalidade última da integração é um profissional que combina, usa e aplica os diferentes

elementos das aptidões profissionais de um modo fluido, normal e interiorizado, sabendo a

cada momento que existem opções de fundo e conhecendo os factores chave que lhes

estão ligados. Um comportamento profissional não é simplesmente fazer bem as coisas,

mas saber quando e porque é correcto o comportamento apresentado.

Síntese e integração, em conjunto com a continuidade pessoal, constitui o fulcro e o valor

acrescentado da Medicina Geral e Familiar dentro do sistema de saúde. Síntese e integração

não são factores adicionais quando todos os outros subelementos e funções estão cober-

tos. São uma maneira de tratar toda uma série de subelementos de modo a preservar o valor

acrescentado do todo.

O ensino e aprendizagem de factores exclusivos, como a síntese e a integração, tem que se

basear na prática. O processo de aprendizagem assemelha-se à aprendizagem das artes:

liberdade de aprender fazendo, num cenário de risco relativamente baixo, com acesso a for-

madores que iniciam os alunos nas “tradições da vocação” e os ajudam, “dizendo-lhes o

que é preciso”, a descobrir por si mesmos e à sua maneira o que mais precisam de ver.

Devemos portanto estudar a experiência do aprender fazendo e a arte do bom formador (6).

Esta é a abordagem construtivista (7).

«O objectivo da prática é o saber em acção. O saber pode implicar o uso de conhecimento

especializado, mas o fundamental é formular juízos sobre situações específicas com valores

em conflito, em que há problemas a resolver, e saber resolvê-los» (6). Implica usar protóti-

pos memorizados de situações que surgem com frequência para construir interpretações de

situações semelhantes (8). Precisa da realidade quotidiana do consultório e da reflexão

sobre a prática em que o conhecimento adquirido em acção é delineado, criticado, reestru-

turado e incorporado na acção futura.

45

Capítulo 8.Síntese e integração, uma combinação única

A especialidade de Medicina Geral e Familiar

Os médicos de família são médicos especialistas formados nos princípios desta disci-

plina. São médicos pessoais, primariamente responsáveis pela prestação de cuidados

globais e continuados a todos os indivíduos que procurem assistência médica, inde-

pendentemente da sua idade, sexo e doença. Tratam indivíduos no contexto da sua

família, da sua comunidade e da sua cultura, respeitando sempre a autonomia dos

seus pacientes. Reconhecem ter também uma responsabilidade para com a comuni-

dade em que se inserem. Quando negoceiam os planos de acção com os seus pacien-

tes integram factores físicos, psicológicos, sociais, culturais e existenciais, utilizando

os conhecimentos e a confiança criados em repetidos contactos. Os médicos de famí-

lia exercem o seu papel profissional promovendo a saúde, prevenindo a doença e pro-

videnciando cura, tratamento ou paliação. Fazem-no directamente ou através dos ser-

viços de terceiros, conforme as necessidades de saúde e os recursos disponíveis no

seio da comunidade que servem, assistindo os pacientes sempre que se torne neces-

sário aceder a esses serviços. Devem assumir a responsabilidade de desenvolver e

conservar as suas aptidões, equilíbrio pessoal e valores como base de um exercício

eficaz e seguro dos cuidados aos pacientes.

A primeira definição europeia da profissão (definição de Leeuwenhorst) (1) referia já que “é

a síntese ... que é única”. Vale a pena sublinhar também neste documento, em que as com-

petências são agrupadas e tratadas em diferentes capítulos, que a síntese e integração de

todas as competências é proposta como objectivo pedagógico em si mesma. As competên-

cias enunciadas nos capítulos 1 a 7 são aspectos específicos de uma realidade efectivamen-

te complexa e os diferentes aspectos são destacados sobretudo por motivos didácticos. O

valor acrescentado está na síntese. O todo é mais que as partes. A Medicina Geral e Familiar

é mais que a soma de todas as subespecialidades.

A Medicina Geral e Familiar, enquanto disciplina centrada no paciente, é uma “disciplina de

elevado contexto” (2) que usa na sua definição dos problemas, a recolha da história, o diag-

nóstico, bem como diferentes aspectos da intervenção, todos os elementos subjectivos do

paciente, a sua história individual, a sua experiência anterior, as suas ideias sobre saúde,

aspirações e objectivos na vida, incluindo tanto as influências familiares e culturais como as

sócio-económicas. A maior parte das restantes especialidades da medicina evoluem como

“disciplinas de baixo contexto” e limitam, se possível, a tomada de decisões aos factos

objectivos, informação quantitativa mensurável e técnicas visuais de diagnóstico. As

variações individuais são apenas “desvios da média”.

Neste contexto, a Medicina Geral e Familiar aproxima-se mais da teoria da complexidade do

que dos processos dos sistemas lineares. Os sistemas adaptativos complexos, como são

os pacientes, podem definir-se por uma organização interna complexa, acções baseadas em

regras internas que são não-lineares e imprevisíveis, mas que têm um padrão intrínseco e

uma organização própria intrínseca assentes em regras simples aplicadas localmente. A

desvantagem é que esta situação impõe à MGF um “paradoxo insolúvel entre a necessida-

de de padrões de atendimento coerentes e baseados na evidência e problema único do

44

Responsável pelo capítulo:Jan Heyrman

Colaborações de MonicaLindh (Suécia), Samira

Herenda (Bósnia-Herzegovina), Bernhard

Rindlisbacher (Suíça),Smiljka Radic (Sérvia-Montenegro), Jaroslava

Lankova (República Checa),Francesco Carelli (Itália),

Mario Sammut (Malta)

Introdução

Consequênciaspara a aprendiza-gem, ensino e avaliação


Adenda:Glossário de alguns termos pedagógicosNa presente Agenda Educativa EURACT são usados muitos termos pedagógicos. Em apên-

dice, reunimos um breve glossário com alguns destes termos. Certas definições são adap-

tadas do projecto TUNING (SINTONIA), «sintonia das estruturas do ensino na Europa», um

projecto europeu Sócrates que decorreu em 100 universidades sob a direcção de Julia

Gonzales, Duesto Spain e Robert Wagenaar, Groningen, Holanda, 2003.

A descrição dos tipos de avaliação baseia-se em A Handbook for Medical Teachers, de

David Newble e Robert Cannon, Kluwer Academic Publishers, 3ª edição, 1996.

47

A Ensino Médico Básico consiste sobretudo em tratar das “diferentes partes e elementos da

medicina”. Há que incluir oportunidades de compreender e aprender o valor acrescentado

do “todo”, a integração de todos os aspectos que rodeiam cada paciente. O contacto com

a prestação de cuidados de saúde reais e com pacientes vistos como os principais interes-

sados no sistema de saúde deve fazer parte do curriculum desde o princípio.

A Formação Especializada deve usar como ferramentas principais a modelação e o treino

do crescimento pessoal enquanto pessoa, profissional e cientista. O objectivo final deve ser

criar um médico de família capaz de combinar e usar os diferentes elementos da competên-

cia profissional de um modo fluido, interiorizado e genérico.

A Educação Médica Contínua deve prosseguir o processo de reflexão metacognitiva, man-

tendo a “árvore da sabedoria” a crescer ao longo de toda uma carreira de Medicina Geral e

Familiar.

46

Consequências para o contexto e


Bibliografia1. The General Practitioner In Europe:

A statement by the working party appoin -ted by the European Conference on theTeaching of General Practice.Leeuwenhorst, Holanda, 1974 (revisto em 1981)

2. Helman, C. G., «The role of context inprimary care», J. Royal Coll. Gen.Pract. 1984, 34; 547-50

3. Plsek, P., Greenhalgh, T., «The challen-ge of complexity in healthcare», BMJ,2003, 323: 625-8

4. Flavell, J. H., «Metacognition and cog-nitive monitoring: a new area of cogni-tive-developmental inquiry», AmericanPsychologist 1979, 34: 906-911

5. Fraser, S. W., Greenhalgh, T., «Copingwith complexity: education for capabi-lity», BMJ, 2001, 323: 799-803

6. Harris, I. B., «New Expectations forProfessional Competence», in Curry, L.,Wergin, J. F., e ass., EducatingProfessionals, Responding to NewExpectations for Competence and Accountability, Jossey-Bass, 1993

7. Grabinger, S., «Rich environments foractive learning» in D. Jonassen (ed),Handbook of research for educational com -munications and technology, Londres,Prentice Hall 1996, p 665-693.

8. Bordage, G., Zacks, R., «The structureof. medical knowledge in the memoriesof medical students and general practi-tioners: categories and prototypes»,Med. Educ. 1984, 18: 406-416

Terminologia geral

Segundo a Declaração de Bolonha de 1999 para que em 2010 esteja criada uma «Área

Europeia de Estudos Superiores», a primeira parte básica de cada currículo deve ter, de pre-

ferência, três anos e 180 pontos de estudo.

Bacharelato

Adopção voluntária de medidas adequadas para alcançar um objectivo comum. Convergência

A «moeda» usada para medir o volume de trabalho dos estudantes de modo a que se tenha

uma ideia do tempo de aprendizagem necessário para alcançar determinados resultados

pedagógicos.

Crédito

Processo de aprendizagem planeado e talhado individualmente na prática quotidiana, com

destaque para a qualidade dos cuidados prestados. O DPC inclui identificação das necessi-

dades de aprendizagem, elaboração de uma agenda pedagógica, traçado de um plano de

aprendizagem concreto e controlo segundo um formato pedagógico de portfólio.Como está

ligado à aprendizagem ao longo da vida, pode tornar-se um Plano de Desenvolvimento

Pessoal para a vida inteira.

Desenvolvimento Profissional

Contínuo

Qualificação de alto nível internacionalmente reconhecida como qualificação para a investi-

gação ou o trabalho académico. Há-de incluir uma parte substancial de trabalho de pesqui-

sa original a ser apresentado como tese. É geralmente designado como grau conferido

depois de completado o terceiro ciclo de estudos.

Doutoramento

Sistema destinado a aumentar a transparência dos sistemas educativos e a facilitar a mobili-

dade dos estudantes de toda a Europa mediante a transferência de créditos. Baseia-se no

pressuposto geral de que o volume de trabalho global de um ano académico é igual a 60 cré-

ditos. Os 60 créditos são depois atribuídos às unidades do curso para designar a proporção

do volume de trabalho dos alunos exigida para os respectivos resultados pedagógicos. A

transferência de créditos é garantida por acordos explícitos entre a instituição de origem, a

instituição de acolhimento e o aluno em trânsito.

ECTS (European Credit Transfer

System)


4948

Ensino Médico Básico

Parte do currículo médico relativa a todos os estudantes de medicina para lhes dar uma

base sólida para futura formação profissional ou especializada. A União Europeia exige um

mínimo de seis anos de EMB.

Educação Médica ContínuaTodo e qualquer meio que permita a um médico formado continuar a aprender e a evoluir na

prática ao longo da vida.

Formação Especializada

Parte do currículo médico que chega a seguir ao programa de ensino médico básico para

todos os alunos de medicina, centrado na aquisição de competências exigíveis para a dis-

ciplina de especialidade e tarefas relacionadas nos cuidados de saúde.

Mestrado (Inicial)


Europeia de Estudos Superiores», após a obtenção de um primeiro grau de bacharel, a

segunda parte do currículo leva a um grau de mestre. Deve ter um mínimo de dois anos e

120 ECTS - pontos de estudo. Para os estudos de mestrado em medicina, a maior parte dos

países europeus aceita um período clínico de três a quatro anos. A obtenção do grau de

mestre obedece normalmente a uma qualquer forma de tese de mestrado.

Mestrado pós-mestrado ou grau

de Mestrado pós-inicial


Europeia de Estudos Superiores», após a obtenção do mestrado inicial, os programas

podem dar acesso a um programa de mestrado pós-inicial. Dentro desta lógica, a formação

especializada deve considerar-se um programa de mestrado pós-inicial.

Nível dos créditosIndicador da exigência relativa do ensino e da autonomia do aluno. Pode basear-se no ano

de estudo e/ou no conteúdo do curso (p.ex., Básico, Intermédio, Avançado, Especializado).

Quadro de créditosSistema que facilita a medição e comparação dos resultados pedagógicos conseguidos no

contexto de diferentes qualificações, programas de estudo e ambientes de aprendizagem.

Qualificação do primeiro grau

Primeira qualificação do ensino superior obtida pelo aluno. É-lhe concedida após ter com-

pletado com sucesso o primeiro ciclo de estudos que, segundo a Declaração de Bolonha,

deve normalmente durar um mínimo de três anos ou 180 créditos ECTS.

Tipo de créditos

Indicador do estatuto das unidades do curso no programa de estudo. Pode classificar-se

como Nuclear (principal unidade do curso), Paralelo (instrumentos/apoios da unidade) e

Menor (unidade de curso opcional).

Sintonia (Tuning)

Evolução para a concordância e harmonia pela combinação do som singular numa «melo-

dia» ou padrão de sons. O termo é usado em «Projecto de sintonia» para se alcançar uma

forma de harmonização encontrando pontos de convergência e entendimento comuns.

Aprendizagem baseada

em problemas

Modelo pedagógico que toma o problema do paciente e o médico como pontos de partida

do currículo de ensino. É altamente centrado no aluno, optimiza o uso de conhecimentos

pré-existentes e estimula a aprendizagem e as estratégias de pesquisa.

Aprendizagem

construtivista social

Modelo pedagógico que coloca no centro o processo de aprendizagem do estudante.

Aprender é considerado um processo, muito dependente dos conhecimentos anteriores e

do contexto de aprendizagem. Os professores são sobretudo arquitectos de um ambiente

de aprendizagem estimulante. É apoiada a variedade individual nas estratégias de ensino.

Modelo educativo tradicional baseado na transferência de conhecimentos do professor para

o aluno. É muito centrado no professor, o conteúdo estrutura-se nos manuais, o ensino con-

siste fundamentalmente em aulas dadas por professores experientes e o comportamento

copiado dos modelos já experimentados.

Aprendizagem objectivista

Conjunto das actividades de aprendizagem que permitem conseguir os resultados pedagó-

gicos (isto é, aulas, trabalhos práticos, recolha de informação, estudo em privado, etc)..Carga de trabalho

Capacidade de desempenhar tarefas de observação isoladas num ambiente de avaliação

definido, separadamente do trabalho efectivo. Na terminologia de Miller, inclui os níveis do

“saber” (factos básicos), “saber como” (saber aplicar o conhecimento) e “mostrar como”

(saber demonstrar mostrar aptidões), mas exclui o nível “fazer”, a actividade na prática.

Competência

Curso a escolher de uma lista predeterminada. Curso opcional

Período de permanência mais longa num cenário de prática diária Estágio

Refere-se tanto a estudantes como a médicos em formação especializada e a todos os que

participam nos programas de formação.Formandos

Lista de competências que devem estar adquiridas no fim de um período de formação, for-

matada como uma lista claramente definida, verificável pelo aluno, pelo professor ou por

ambos, que proporciona um panorama constante do que já foi adquirido e do que falta

aprender.

Lista de aferição

Escala numérica ou qualitativa que serve para descrever os resultados da avaliação de uma

unidade ou módulo de curso.Nota

Nível de prestação real em cuidados clínicos e comunicação com os pacientes na prática

diária. Corresponde ao nível “fazer” da terminologia de Miller. Está altamente dependente

das condições e requisitos, oportunidades financeiras e estruturais, oportunidades de práti-

ca e apoios existentes do serviço de saúde.

Desempenho

Designa todos os profissionais envolvidos num momento educativo como especialistas. Professores

Sinónimo de tutor, mentor, facilitador: profissional envolvido no processo pedagógico como

líder do processo, para orientar e reflectir em benefício dos formandos.Orientador

Declarações sobre o que o aluno deve saber, compreender e/ou ser capaz de demonstrar

depois de completado o processo de aprendizagem. Distinguem-se os resultados pedagó-

gicos dos objectivos pedagógicos porquanto se relacionam mais com as aquisições do

aluno do que com as intenções gerais do professor. Os resultados pedagógicos devem ser

acompanhados de critérios de avaliação que permitam verificar se foram atingidos os resul-

tados esperados. Os resultados pedagógicos mais os critérios de avaliação definem os

requisitos mínimos para a concessão de créditos, ao passo que as notas se baseiam em

resultados acima ou abaixo dos requisitos mínimos para a obtenção de créditos.

Resultados da aprendizagemTerminologia do conteúdo pedagógico


50

Aprendizagem interactiva

Combinação de pacotes modulares de reflexão, estudo de casos relacionados, reflexão

temática, grupos de discussão, pesquisa bibliográfica e/ou reflexão sobre o processo peda-

gógico.

AulaProvisão de conteúdo pedagógico que consiste numa apresentação e explicação (se possí-

vel incluindo uma demonstração) por um professor.

CursoPrograma estruturado de conteúdo pedagógico, muitas vezes apresentado em formato oral,

apoiado por material próprio.

Desempenho de papéisUso da representação de um papel como paciente, acompanhante, médico, enfermeiro, etc,

para descobrir perspectivas pedagógicas sobre sentimentos, intenções e acções

Discussão

Sessão de debate de um tópico específico ou apresentação de caso que pode ser organi-

zada como sessão a dois com o orientador ou supervisor, sessão de grupos de colegas,

sessão com um pequeno grupo como um grupo de foco ou grupo Balint; também pode ser

uma sessão com um grupo grande/temporário em seminários, aulas ou oficinas.

Treino de aptidões

Aprendizagem de aptidões em cenários específicos adaptados como:

- treinar gestos num laboratório de aptidões

- aprender as técnicas da consulta, por exemplo, desempenhando papéis

- aprender a fazer a pesquisa de bases de dados médicos

- aprender técnicas de liderança através da orientação de reuniões pedagógicas ou temáticas.

Leitura/estudoLeitura de livros, p rotocolos, informação da medicina baseada na evidência, romances, narra-

tivas, internet, etc.

Observação

Aprendizagem mediante observação ponderada por um orientador/supervisor em diferentes

cenários pedagógicos: assistência a consultas com pacientes reais ou simulados.

Aprendizagem através de consultas videogravadas de pacientes reais ou simulados (obser-

vação pessoal, com orientador/supervisor, colegas, etc.)

Oficina (Workshop)Sessão supervisionada em que os formandos trabalham em tarefas individuais e recebem

auxílio e orientação sempre que preciso.

Pesquisa bibliográfica

Aprender a realizar uma pesquisa em bases de dados médicos, incluindo a definição de uma

pergunta clínica, a busca de evidência médica, a reflexão crítica sobre a evidência e a pas-

sagem à prática.

Redacção de estudos de pacien-

tes, estudos de caso..

Actividade pedagógica, com atribuição da tarefa de redigir um documento de descrição

e/ou reflexão, para receber o comentário de um orientador/supervisor.

Reflexão Pessoal, por exemplo, mediante um diário, vídeos ou num grupo de reflexão participativa.

Seminário Período de instrução baseado em contribuições orais ou escritas dos formandos.

SupervisãoA supervisão implica encontros/sessões regulares, estruturados, com o orientador/supervi-

sor e análise e comentário por este nas várias áreas abordadas.

Trabalho clínico/prática clínica

sob supervisão

Ensino no decurso do trabalho no ambiente clínico, no consultório / unidade de saúde / con-

texto de cuidados primários. Pode ser organizado com ou sem supervisão.

Redacção de um projecto individual ou integrado num grupo dentro de um formato definido:

- auditoria

- projecto de investigação

- projecto de trabalho de campo.

Trabalho de projecto

Visita pedagógica a um consultório, instalações de uma clínica, instituições de assistência

social, autoridades de saúde, etc.Visita de estudo

Conjunto total de testes escritos, orais e práticos, bem como dos projectos e portfólios que

serve para apreciar o progresso do aluno numa unidade de curso ou num módulo. Estas

classificações podem ser usadas pelo formando para avaliar o seu próprio progresso (ava-

liação formativa) ou pelo professor responsável para verificar se a unidade de curso ou

módulo foi satisfatoriamente completada em função dos resultados pedagógicos da unida-

de ou módulo (avaliação somativa).

Avaliação

A avaliação é feita pelos colegas e não pelo monitor/supervisor. Há diferentes formatos. Um

deles é o formato de avaliação a 360 graus em que pelo menos 10 colegas, profissionais da

saúde e pessoal auxiliar contribuem para a avaliação.

Avaliação interpares

Descrição do que se espera que o aluno faça, de modo a ser demonstrado que foi conse-

guido um resultado pedagógico.Critérios de avaliação

A investigação demonstrou que a aprendizagem em medicina é muito casuística. Dominar

um conjunto limitado de casos e/ou problemas não garante o domínio de outros casos,

áreas e problemas, especialmente num campo vasto como é a MGF. Por isso a avaliação

baseada na abordagem de um ou de uns quantos casos fornece muito pouca informação

sobre a competência de um candidato. A avaliação com 10 pequenas tarefas de cinco minu-

tos escolhidas a partir de uma boa listagem dá normalmente informações mais valiosas do

que um longo caso de 50 minutos.

Especificidade casuística

Refere-se à reprodutibilidade das notas da avaliação: alta fiabilidade indica que, se o teste

for repetido noutra altura, o examinando receberá as mesmas notas que recebeu da primei-

ra vez. Se as notas de avaliação não forem fiáveis e reprodutíveis (como numa experiência)

é quase impossível interpretar o significado dessas notas, pois falta a validade da prova.

Fiabilidade

Esquema representativo da importância relativa das diferentes áreas clínicas que dá cober-

tura a um processo de avaliação de acordo com uma grande variedade de casos e proble-

mas e sua prevalência na realidade do consultório. No vasto leque de problemas de CG, o

mapeamento é importante por causa do problema da especificidade dos casos

Mapa(6)

Método de avaliação que ajuda o estudante a compreender a sua própria qualificação e

desempenho. Os critérios e padrões definem-se numa série de encontros de pessoal e alu-

nos em pequenos grupos. Os estudantes usam depois os critérios para avaliar o seu próprio

desempenho.

Método de auto-avaliação

Terminologia dos instrumentose métodos de avaliação

51

Terminologia dos métodospedagógicos

(6) Tradução possível de “blueprint”. O termo “Lista” pode ser por vezes, ser mais adequado em

português (N. do R.).


5352

Método de observação directa

Observação directa do exercício de aptidões técnicas ou interpessoais em cenário real,

simulado ou de exame.

- consulta a dois com pacientes reais ou simulados no consultório.

consulta videogravada com pacientes reais ou simulados no consultório.

Método válido, mas de baixa fiabilidade. Pode tornar-se mais objectivo com recurso a listas

de verificação, formulários de classificação e treino dos examinadores.

Método de observação indirecta

Simula a observação directa.

- usando os registos dos pacientes (auditoria da ficha clínica), certificados médicos, relató-

rios da evolução.

- usando a discussão de casos de pacientes.

Método oral

Método tradicionalmente mais usado, com elevado valor facial, mas moroso e pouco fiável.

Pode melhorar-se pela estandardização do conteúdo (definição clara, selecção de um con-

junto padrão, pacientes-padrão, etc.) ou reduzindo as incoerências dos examinadores (fol-

has de classificação, desdobramento dos examinadores que atribuem classificações inde-

pendentes).

Método OSCE

Avaliação Clínica Objectiva Estruturada (ACOE): formato de avaliação objectiva que incide

sobre a aferição das aptidões (complexas) mediante listas de factores desejáveis e indese-

jáveis em relação a uma dada aptidão

Método de resposta curtaApreciação mediante perguntas para respostas curtas específicas sobre histórias clínicas: o

que é o diagnóstico, enuncie dois sintomas típicos...

Método de resposta escrita

estruturadaPerante uma certa quantidade de dados do paciente o formando tem que seleccionar a res-

posta correcta numa série de opções. Dois tipos: a gestão de problemas do paciente e o

teste de respostas curtas num campo mais vasto de opções possíveis.

Método de testes objectivos

Inclui uma série de formatos de testes em que a marcação ou a resposta são objectivas.

- perguntas verdadeiro/falso

- perguntas de escolha múltipla

- perguntas dependentes do contexto, que exigem algum grau de análise para encontrar as

respostas

- perguntas para comparações: combinação mais complexa de temas, cenários, vasto leque

de opções possíveis, por vezes em relação com condições específicas

Perguntas de resposta aberta

Reflexão escrita sobre questões específicas do tipo resposta extensa (descreva o que se

deve fazer quando... ) ou concisa (descreva a questão específica correspondente a esta afir-

mação). O problema é o gasto de tempo e a baixa fiabilidade.

Portfólio, pedagógico ou de

reflexão

Um portfólio é um resumo das principais actividades e realizações docentes em relação com

um Curriculum Vitae, incluindo produtos e publicações. Torna-se portfólio pedagógico ou de

reflexão quando se acrescenta uma parte de reflexão em que o aluno reflecte sobre o seu

processo de aprendizagem pessoal.

Teste de escolha múltipla - Teste

de perguntas curtas

Teste de escolha múltipla: formato de medição objectiva dos conhecimentos do aluno. Mais

tarde adaptado a outros formatos: teste de perguntas curtas, etc. O O teste de perguntas

curtas inclui raciocínio clínico, não apenas teste dos conhecimentos.

Refere-se aos dados demonstrativos de apoio ou refutação do significado ou da interpre-

tação dos resultados da avaliação. Todas as avaliações requerem documentação avalizado-

ra e quase todos os tópicos da avaliação implicam uma qualquer forma de validação. A vali-

dade é a condição sine qua non da avaliação, pois sem documentação da validade, as ava-

liações na formação médica têm pouco ou nenhum significado intrínseco

Validade

(7) ver nota 3

(8) Traduções possíveis de MCQ - Multiple choise Questionnaire e de MEQ - Modified Essay

Questionnaire (N.do R.).


5554

Introdução à Agenda Educativa do EURACT 3

Panorama das Competências Nucleares do Documento de

definição Europeia de MGF, Versão reduzida, EURACT 2005 7

A relação entre a Agenda Educativa EURACT e outros

esquemas de competência usados internacionalmente 10

Comparação entre AE-EURACT e CanMEDS 13

Capítulo 1. Gestão em Cuidados Primários 14

Capítulo 2. Cuidados centrados na pessoa 18

Capítulo 3. Aptidões Específicas para a Resolução de Problemas 24

Capítulo 4. Abordagem Abrangente 29

Capítulo 5. Orientação Comunitária 33

Capítulo 6. Abordagem holística 36

Capítulo 7. Factores essenciais de aplicação 40

Capítulo 8. Síntese e integração, uma combinação única 44

Adenda: Glossário de alguns termos pedagógicos 47

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