GUIA CANCER PRÓSTATA.pdf

Actas Urol Esp. 2011;35(9):501---514

Actas Urolgicas Espaolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO ESPECIAL

Gua de la EAU sobre el cncer de prstata. Parte I: cribado,diagn

A. HeideN. Motte

a Departamb Departamc Departamd Departame Departamf Departamg Departamh Departami Departamj Departamk Departam

Recibido elAccesible e

PALABRCncer dGua deRevisinDiagnstTratamieSeguimieProstateradical;RadioterBloqueo

La tradu Autor pa

Correo el

0210-4806/$doi:10.1016

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.stico y tratamiento del cncer clnicamente localizado

nreicha,, J. Bellmuntb, M. Bollac, S. Joniaud, M. Masone, V. Matveevf,t g, H.P. Schmidh, T. van der Kwast i, T. Wiegel j y F. Zattonik

ento de Urologa, Universidad RWTH Aachen, Aachen, Alemaniaento de Oncologa Mdica, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espanaento de Radioterapia, C.H.U. Grenoble, Grenoble, Franciaento de Urologa, Hospital Universitario, Lovaina, Blgicaento de Oncologa y Medicina Paliativa, Velindre Hospital, Cardiff, Reino Unidoento de Urologa, Academia Rusa de Ciencia Mdica, Centro de Investigacin del Cncer, Mosc, Rusiaento de Urologa, Clinique Mutualiste de la Loire, Saint Etienne, Franciaento de Urologa, Kantonspital St. Gallen, San Gallen, Suizaento de Patologa, Red Universitaria de Salud, Toronto, Canadento de Oncologa Radioterpica, Hospital Universitario Ulm, Ulm, Alemaniaento de Urologa, Universidad de Padua, Padua, Italia

11 de marzo de 2011; aceptado el 11 de marzo de 2011n lnea el 14 de julio de 2011

AS CLAVEe prstata;la EAU;;ico;nto;nto;ctoma

apia;hormonal

ResumenObjetivo: Nuestro objetivo era presentar un resumen de la versin de 2010 de la gua de laAsociacin Europea de Urologa (EAU) para el cribado, diagnstico y tratamiento del cncer deprstata (CP) clnicamente localizado.Mtodos: El grupo de trabajo realiz una revisin de los nuevos datos aparecidos desde 2007hasta 2010 en la literatura. Las guas se actualizaron y el nivel de evidencia y grado de reco-mendacin se incorporaron al texto basndose en una revisin sistemtica de la literatura, queinclua una bsqueda en las bases de datos en lnea y revisiones bibliogrcas.Resultados: Existe una versin completa disponible en las ocinas o el sitio web de la EAU(www.uroweb.org). Los indicios actuales son insucientes para garantizar un cribado extendidodel conjunto de la poblacin mediante el antgeno prosttico especco (APE) para el CP. Elmtodo diagnstico de eleccin es la biopsia sistematizada de la prstata bajo control ecogrcocon anestesia local. El seguimiento activo representa una opcin viable en varones con CPde bajo riesgo y una larga esperanza de vida. Un tiempo de duplicacin del APE < 3 anos, ouna progresin en la biopsia, indicara la necesidad de intervencin activa. En varones con CPlocalmente avanzado en los que la terapia local no sea obligatoria, la espera en observacin

ccin de este artculo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociacin Europea de Urologa.ra correspondencia.ectrnico: [email protected] (A. Heidenreich).

see front matter 2011 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.acuro.2011.04.004

502 A. Heidenreich et al

(watchful waiting [WW]) es un tratamiento alternativo a la terapia de bloqueo hormonal o deprivacin andrognica (TPA), con una ecacia oncolgica equivalente. El tratamiento activo serecomienda en la mayora de los pacientes con enfermedad localizada y una larga esperanza devida, siendo la prostatectoma radical (PR) superior a la WW en un ensayo aleatorio prospectivo.La PR con conservacin nerviosa es la tcnica de eleccin en la enfermedad limitada al rgano;

a del meno. Pares a, y sun losagena deallazpaa

KEYWOProstateEAU guidReview;DiagnosiTreatmeFollow-uRadicalprostateRadiatioAndroge

Introduc

El resumende Urologaen 20081.zndose coque se handel CP. Estde la guacin de la

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.el bloqueo hormonal neoadyuvante no hLa radioterapia debe realizarse con aque presenta un riesgo intermedio/altavanzada la TPA adyuvante durante tgeneral y especco de la enfermedadterapia local se basa principalmente ela enfermedad con diagnstico por imConclusiones: Lo que se conoce acercgua de la EAU para el CP resume los h 2011 AEU. Publicado por Elsevier EsRDScancer;elines;

s;nt;p;

ctomy;n therapy;n deprivation

EAU Guidelines on Prostate Cancer. P5of Clinically Localised Disease

AbstractObjective: Our aim was to present a summof Urology (EAU) guidelines on the screenicancer of the prostate (PCa).Methods: The working panel performed a lito 2010. The guidelines were updated, and ladded to the text based on a systematic ronline databases and bibliographic reviewsResults: A full version is available at theevidence is insufcient to warrant widespreantigen (PSA) for PCa. A systematic prostatehesia is the preferred diagnostic method.men with low-risk PCa and a long life exprogression indicates the need for activewhom local therapy is not mandatory, waandrogen-deprivation therapy (ADT) withmostly recommended for patients with locaprostatectomy (RP) shown to be superiorsparing RP represents the approach of choideprivation demonstrates no improvementperformed with at least 74Gy and 78Gy itively. For locally advanced disease, adjuvand overall survival rates and represents trapy is largely based on PSA, and a disease-symptoms occur.Conclusions: The knowledge in the eld oPCa summarise the most recent ndings an 2011 AEU. Published by Elsevier Espaa,

cin

ms reciente de la gua de la Asociacin Europea(EAU) para el cncer de prstata (CP) se public

La versin ampliada de esta gua est actuali-ntinuamente debido a los importantes cambiosproducido y que afectan al tratamiento clnicoe documento resume la actualizacin de 2010de la EAU para el CP. Para facilitar la evalua-calidad de la informacin suministrada se han

incluido elcin de acuactual2.

Epidemio

En Europatasa de incque superams frecuemostrado una mejora en las variables de resultados.os 74Gy en el CP de bajo riesgo y con 78Gy en elra casos en los que la enfermedad est localmentenos logra tasas de supervivencia superiores a nivelpone el tratamiento preferido. El seguimiento trasniveles de APE, estando la anamnesis especca deslo indicada cuando aparecen los sntomas.l campo del CP est cambiando rpidamente. Estagos ms recientes y los aplica a la prctica clnica., S.L. Todos los derechos reservados.art I: Screening, Diagnosis, and Treatment

ary of the 2010 version of the European Associationng, diagnosis, and treatment of clinically localised

terature review of the new data emerging from 2007evel of evidence and grade of recommendation wereeview of the literature, which included a search of.EAU ofce or Web site (www.uroweb.org). Currentad population-based screening by prostate-specicbiopsy under ultrasound guidance and local anaest-Active surveillance represents a viable option in

pectancy. PSA doubling time in < 3 yr or a biopsyintervention. In men with locally advanced PCa intchful waiting (WW) is a treatment alternative toequivalent oncologic efcacy. Active treatment islised disease and a long life expectancy with radicalto WW in a prospective randomised trial. Nerve-

ce in organ-conned disease; neoadjuvant androgenof outcome variables. Radiation therapy should ben low-risk and intermediate/high-risk PCa, respec-ant ADT for 3 yr results in superior disease-speciche treatment of choice. Follow-up after local the-specic history with imaging is indicated only when

f PCa is rapidly changing. These EAU guidelines ond put them into clinical practice.S.L. All rights reserved.

nivel de evidencia y el grado de recomenda-erdo con los principios generales de la medicina

loga

el CP es la neoplasia slida ms comn, con unaidencia de 214 casos por cada 1.000 varones, loal cncer de pulmn y colorrectal3. El CP afectantemente a los varones de mayor edad, por lo que

Gua de la EAU sobre el cncer de prstata. Parte I 503

constituye una importante preocupacin en cuanto a la saluden los pases desarrollados. As, aproximadamente el 15% delos cnceres en varones son CP en pases desarrollados, encomparacin con el 4% de los casos de cncer en varonesen pases en vas de desarrollo4. Existen grandes diferenciasregionales68,8 de Ma

Factores

Los factoreclnico no scado tres fetnia y fac

Si un fammnimo elmer gradoy 11 vecesCP padecems familiahayan desa< 55 anos).

Clasica

En esta guUnin Interdado paraDe acuerdo(modicadbiopsia decarcinomaelevado, indel 5%)7. Eindicarse tescala de Gun grado tvolumen d

Cribado d

Actualmeninstauracicin para l(nivel de edel CP se hEnsayo parde ovario (EE. UU. y eCncer dening for Pevidencia:

El ensaybucin aleanual med(APE) y taTras un secada 10.00el grupo dde control

fallecimientos por cada 10.000 personas-ano fue de 2,0 (50fallecimientos) en el grupo de cribado y de 1,7 (44 falleci-mientos) en el grupo de control (cociente de tasas: 1,13).El equipo del proyecto PLCO lleg a la conclusin de quela mortalidad por CP en individuos con cncer detectado

nte cgniccia:stud5 y 6ibadde ce meruporencsto san tecimllegaducie asode ebosmuynto epruen emudioano

n detactslotantinar

.n re

evaluen

udioe cone uno (Rcriba7 (pn fuadotalidosesloalmela m

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o mndorios,icas,el crient(cri

ltarcar

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.en las tasas de incidencia del CP, que vara de loslta a 182 de Blgica4.

de riesgo

s que determinan el riesgo de desarrollar un CPe conocen con precisin, aunque se han identi-actores de riesgo bien denidos: edad avanzada,tores hereditarios.iliar de primer grado tiene la enfermedad, como

riesgo se duplica. Si dos o ms familiares de pri-estn afectados el riesgo se incrementa entre 55. Aproximadamente el 9% de los individuos conde CP hereditario genuino, denido como tres ores afectados o como mnimo dos familiares querrollado precozmente la enfermedad (es decir

ciones

a se utiliza la clasicacin TNM de 2009 de lanacional Contra el Cncer6. El mtodo recomen-la clasicacin del CP es el grado de Gleason.con la convencin internacional actual, el grado

o) de Gleason para cnceres detectados en unaprstata se compone del grado de Gleason deldominante (ms extendido) ms el grado msdependientemente de su extensin (sin la reglan muestras de prostatectoma radical (PR) debeanto el grado primario como el secundario en laleason. Tambin debe indicarse la presencia de

erciario y su proporcin aproximada respecto alel cncer.

el cncer de prstata

te no se dispone de indicios sucientes para lan de programas de cribado del total de la pobla-a deteccin precoz del CP en todos los varones8

videncia: 2). Para evaluar la ecacia del cribadoan publicado dos grandes ensayos aleatorios: ela cncer de prstata, de pulmn, colorrectal yProstate, Lung, Colorectal, and Ovary [PLCO]) enl Estudio Europeo Aleatorizado de Deteccin dePrstata (European Randomised Study of Scree-rostate Cancer [ERSPC]) en Europa9,10 (nivel de1b).o PLCO realiz una seleccin y posterior distri-

atoria de 76.693 varones para recibir un cribadoiante anlisis del antgeno prosttico especcocto rectal o atencin estndar como control9.guimiento de 7 anos la incidencia del CP por0 personas-ano fue de 116 (2.820 cnceres) ene cribado y de 95 (2.322 cnceres) en el grupo(cociente de tasas: 1,22)9. La incidencia de

mediacias sieviden

El eentre 5con crgrupoanos den el gLa difenes. Edeberun fallERSPCAPE repero s(nivel

Amsiendoplimieen lastal. Side estprimercuacien elsia fuePor lodetermpor CP

En uCP semientode estcin ddurantrelativtida afue 0,4tambide cribla morBasndERSPCespeci41% enms, eeconmcribad

Basaleatourolglidad,convenprecoz(consutas conribado fue muy baja, y no presentaba diferen-ativas entre los dos grupos de estudio (nivel de1b).io ERSPC incluy un total de 162.243 varones de9 anos10. Se les asign aleatoriamente a un grupoo mediante APE cada 4 anos, de media, o a unontrol sin cribado. Durante un seguimiento de 9dia la incidencia acumulada del CP fue del 8,2%de cribado y del 4,8% en el grupo de control10.

ia absoluta de riesgo fue de 0,71 por 1.000 varo-ignica que debera cribarse a 1.410 varones yratarse 48 casos de CP adicionales para evitariento por cncer. Los investigadores del estudioron a la conclusin de que el cribado basado enra la tasa de fallecimientos por CP en un 20%,ciaba a un alto riesgo de tratamiento excesivo

videncia: 1b).ensayos han sido objeto de enorme atencin,comentados. En el ensayo PLCO la tasa de cum-n el grupo de estudio de cribado fue del 85%bas de APE, y del 86% en el caso de tacto rec-bargo, la tasa de contaminacin en el grupode control fue muy elevada, llegando al 40% el, aumentando hasta el 52% el sexto ano la ade-las pruebas de APE y variando del 41 al 46%

o rectal. Es ms, el cumplimiento de la biop-del 40-52% frente al 86% en el estudio ERSPC.

o, es posible que el ensayo PLCO nunca puedasi el cribado puede inuir en la mortalidad

ciente anlisis retrospectivo de la incidencia delaron la metstasis del CP y la causa del falleci-un grupo de 11.970 varones incluidos en el grupode intervencin del estudio ERSPC, y una pobla-trol de 133.287 varones no sometidos a cribadoperiodo de observacin de 8 anos11. El riesgo

R) de metstasis del CP en la poblacin some-do, en comparacin con la poblacin de control,< 0,001). El RR de mortalidad especca por CPe signicativamente bajo en el grupo de estudio(RR: 0,63; p = 0,008). La reduccin absoluta dead fue de 1,8 fallecimientos por 1.000 varones.en esos datos, las verdaderas ventajas del estudiosern evidentes tras 10-15 anos de seguimiento,nte por el impacto que tendr la reduccin deletstasis del grupo de estudio de cribado. Ade-ciso esperar a los resultados relativos a la cargay a los efectos secundarios resultantes de uns intensivo.se en los resultados de estos dos grandes ensayosla mayora, si no todas las principales sociedadeshan llegado a la conclusin de que, en la actua-ibado de grandes poblaciones para el CP no ese. En su lugar, debera ofrecerse una deteccinbado oportunista) a pacientes bien informadosla seccin 6). An quedaran abiertas dos pregun-cter emprico:


Tabla 1 Riesgo de cncer de prstata en relacin con valo-res reducidos del antgeno prosttico especco

Nivel de APE (ng/ml) Riesgo de CP (%)

0-0,50,6-11,1-22,1-33,1-4

APE: antg

1. A qu e2. Cul se

rectal?

La decidebera coteniendo eventajas ecin iniciabasarse el imendacinser sucienng/ml10. Ncionales endebido alCP13.

Diagnsti

Las principexistenciacin srica(BTE). En aCP se detecresultado stemente derectal por cen pacientvalor diagnde evidenc

Es necemayor riesde APE eslisis de APEsrica16. Pola interprecentaje demetodolgde APE y AcalibracinOrganizaciun 25% mDebe consiensayos del de sensibde los ensaporcentaje

El nivelsea el valo

cncer. El descubrimiento de que muchos varones podranalbergar un CP, a pesar de valores bajos de APE srico, hasido subrayado por los resultados de un estudio de pre-vencin realizado en EE. UU. recientemente17 (nivel deevidencia: 2a). La tabla 2 indica la tasa de CP en relacin

APEo y chanricocciE, lalos

ulareun enteotals coatosobreenteroiva yativecauy cllo, ebie

dosplicadiagr, e

otalerval/desacinctivocionsladoiferente,ta 3as upecsersiguo deconsrea

marce diopsegats cotaro

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eno prosttico especco; CP: cncer de prstata.

dad debera iniciarse la deteccin precoz?ra el intervalo para las pruebas de APE y el tacto

sin de someterse a pruebas precoces de APEnsensuarse entre el paciente y el mdico,

n cuenta la informacin disponible y las distintasinconvenientes. Se ha sugerido una determina-l del APE a los 40 anos, sobre la que podrantervalo de cribado posterior10---12 (grado de reco-: B). Un intervalo de cribado de 8 anos podrate en varones con niveles iniciales de APE 1

o se hara necesario realizar pruebas de APE adi-varones > 75 anos y con un APE inicial 3 ng/ml

riesgo extremadamente bajo de mortalidad por

co y estadicacin del cncer de prstata

ales herramientas diagnsticas para detectar lade un CP incluyen el tacto rectal, la concentra-de APE y las biopsias transrectales ecodirigidasproximadamente el 18% del total de pacientes elta nicamente mediante un tacto rectal por cuyoe sospeche la presencia de cncer, independien-l nivel de APE14 (nivel de evidencia: 2a). Un tactouyo resultado se sospeche la presencia de cnceres con un nivel de APE de hasta 2 ng/ml tiene elstico de un resultado positivo del 5-30%15 (nivelia: 2a).sario denir el umbral de APE que indique elgo de CP (tabla 1). Al analizar los niveles sricospreciso tener en cuenta que no todos los an-darn como resultado la misma concentracin

r lo tanto, la situacin en la que se encuentratacin clnica de los resultados de APE o el por-APE libre (APEl) es complicada. La comparacin

ica entre los ensayos tradicionales de calibracinPEl con Hybritech, y por los nuevos ensayos decon Access que representan el estndar para la

n Mundial de la Salud (OMS), produjo resultados

con elplaceb

SeAPE sla detedel APintervamolec

Enmedialibre/tvaroneEstos dbado sAPE deel nmnicatsigniccon prlticosejemptura am

Losde duen elresolvemen tel intracinduplicprospeproporAPE ai

A driormeprstanido trARN esparecevidualningunpara adad deCP. Eltoma dde la btado nvaronepresens bajos aproximadamente para el APE y el APEl.derarse un umbral de APE de 3 o 3,1g/l para loscalibracin de la OMS para lograr el mismo per-ilidad/especicidad que con un umbral de 4g/l

yos tradicionales de calibracin. Los umbrales delde APEl pueden mantenerse.de APE es un parmetro continuo; cuanto mayorr, mayor ser la probabilidad de existencia de

res en comcon resultavarones coidentic cembargo, eel porcentaal 30,6% yuna puntuasrico de 2.950 varones del grupo de estudio delon valores normales de APE.descrito diversas modicaciones en el valor delque pueden mejorar la especicidad del APE paran precoz del CP; entre otras estaran la densidaddensidad del APE de la zona de transicin, los

de referencia especcos de la edad y las formass del APE.nsayo prospectivo multicntrico el CP se detectbiopsia en el 56% de los varones con un APE(APEl/APEt) < 0,10, pero slo en el 8% de los

n un APEl/APEt > 0,258 (nivel de evidencia: 2a).se conrmaron en una reciente prueba de cri-27.730 varones con una concentracin srica de

re 2,1 y 10 ng/ml18. Mediante el uso de APEl/APEtde biopsias innecesarias se redujo de forma sig-la tasa de deteccin del CP aument tambin

amente. No obstante, el concepto debe utilizarsecin, ya que existen diversos factores preana-nicos que podran inuir en el APEl/APEt. Porl APEl es inestable tanto a 4 C como a tempera-nte.conceptos de velocidad del APE (VAPE) y tiempocin del APE (DT APE) tienen un uso limitadonstico del CP debido a varias cuestiones sinntre las que se incluyen el ruido de fondo (volu-de la prstata, hiperplasia prosttica benigna),o entre determinaciones de APE y la acele-aceleracin de la velocidad y el tiempo dedel APE con el paso del tiempo. Los estudioss no han demostrado que estas medidas puedanar informacin adicional en comparacin con el19,20.ncia de los marcadores sricos mencionados ante-el nuevo biomarcador antgeno de cncer de(ACP3) se mide en el sedimento urinario obte-n masaje prosttico21. La determinacin de esteco del CP es experimental. A escala poblacionalde utilidad, pero su impacto en el paciente indi-e siendo altamente cuestionable. Hasta ahora,los biomarcadores mencionados puede utilizarseejar a un paciente individual sobre la necesi-lizar una biopsia de prstata para descartar elador molecular podra ayudar en el proceso de

ecisiones en lo relativo a una posible repeticinia en varones con una primera biopsia con resul-ivo, pero con sospecha persistente de CP22,23. Losn biopsia de seguimiento con resultado positivon puntuaciones de ACP3 signicativamente mayo-paracin con los varones con una segunda biopsiado negativo (69,5 frente a 37,7; p < 0,001). Enn un APEl/APEt < 10%, la puntuacin de ACP3 seomo un factor pronstico signicativo del CP. Sinn varones con un APEl/APEt del 10-20% y > 20%je de biopsias positivas se incrementaba del 17,8del 23,9 al 37%, respectivamente, si se utilizabacin de ACP3 > 30.


Tabla 2 Orientaciones y recomendaciones para la prostatectoma radical (a) y la radioterapia denitiva (b)

(a)

Indicaciones Nivel de evidencia

Pacientes o de 20) y

OpcionalPacient e GlPacient n (cTGleasonPacient b-T4N1) en

No es a plazanlogo de lestadioSe debe in npacient(T1c, grLos proen el es

(b)

Indicacion

En el casoradiote

La braquitpacienty un bu

La irradiaen el es

La irradiaquirrg

Una opcipero an

En un CPsuperviuna durun esta

En un subantes ygeneral

APE: antgradioteraptratamient

La BTE,con agujamtodo esmenes hisprstata dey un tactocncer. Labilidades ytenerse enra suponeun par de snes estnd> 20 ng/ml

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.con CP localizado de riesgo bajo e intermedio (cT1a-T2b, graduna esperanza de vida > 10 anos

es en el estadio T1a y una esperanza de vida >15 anos o grado des seleccionados con CP localizado de alto riesgo y bajo volume8-10 o APE > 20)

es muy seleccionados con CP localizado de riesgo muy alto (cT3el contexto de un tratamiento multimodal

consejable la terapia neoadyuvante a corto (3 meses) o a largos de la hormona liberadora de gonadotropina en el tratamientoT1-T2ra intentar realizar una intervencin quirrgica con conservac

es con potencia preoperatoria que presenten bajo riesgo de enfermado de Gleason < 7 y APE < 10 ng/ml).cedimientos con conservacin nerviosa unilateral son otra opcin patadio clnico T2a-c

es

de pacientes del grupo de alto riesgo, una TPA a corto plazo antesrapia da como resultado un aumento de la tasa de supervivencia generapia intersticial transperineal con implantes permanentes es otraes con cT1-T2a, grado de Gleason < 7, APE 10 ng/ml, volumen proen baremo internacional de sntomas prostticos y sin una RTUP precin externa postoperatoria inmediata tras una PR en pacientes contadio T3 N0 M0 mejora la supervivencia bioqumica y clnica sin la ecin externa postoperatoria inmediata tras una PR en pacientes conicos positivos mejora la supervivencia bioqumica y clnica sin la enfn alternativa es aplicar radiacin en el momento que se produzca utes de que el APE supere los 0,5 ng/mllocalmente avanzado T3-4 N0 M0 y en una enfermedad de alto riesgvencia general mejora a travs de una terapia hormonal concomitanacin total de tres anos, en la que se aplica una irradiacin externado de rendimiento 0-2 de la OMSconjunto de pacientes con T2c-T3 N0-x y grado de Gleason 6, una Tdurante la radioterapia puede inuir favorablemente en la tasa de.

eno prosttico especco; CP: cncer de prstata; OMS: Organizacin Mia de intensidad modulada; RTC3D: radioterapia conformada en 3D;o de deprivacin andrognica.

o la biopsia transperineal dirigida lateralmentegruesa de calibre 18 G, se ha convertido en eltndar para la obtencin de material para ex-topatolgicos24,25. La necesidad de biopsias debera determinarse basndose en el nivel de APErectal que haga sospechar de la presencia de

edad biolgica del paciente, las posibles comor-las consecuencias teraputicas tambin deberancuenta. El primer nivel elevado de APE no debe-

r biopsia inmediata, pero debera vericarse trasemanas mediante el mismo ensayo bajo condicio-ar, excepto en el caso de valores de APE elevadosuna vez excluida la prostatitis.

Con unal menos 8signicativles o intracon ciprooevidencia:mtodo noiniciales lable de la pDeben obtesospeche la

Las indien aumentGleason 2-7 y APE 1b

eason 7 33a o grado de 3

N0 o cualquier T 3

Recomendacioneso (9 meses) cona enfermedad en el

1a

erviosa en 3

edad extracapsular

ra la enfermedad 4

Nivel de evidencia

y durante laeral

2a

opcin para lossttico 50 mlvia

2b

un tumor patolgiconfermedad

1

mrgenesermedadn fallo bioqumico, 3

o, la tasa dete y adyuvante conen pacientes con

1

PA a corto plazosupervivencia

1b

undial de la Salud; PR: prostatectoma radical; RIM:RTUP: reseccin transureteral de la prstata; TPA:

volumen glandular de 30-40ml deberan tomarsemuestras. Ms de 12 muestras no resultarn msas26 (nivel de evidencia: 1a). Las quinolonas ora-venosas son antibiticos preventivos novedososxacina, que es superior a la ooxacina27 (nivel de1b). El bloqueo periprosttico ecodirigido es unvedoso28 (nivel de evidencia: 1b). En las biopsiass muestras deberan tomarse lo ms cerca posi-arte posterior y lateral de la glndula perifrica.nerse muestras adicionales de zonas donde sepresencia de cncer mediante tacto rectal/BTE.

caciones para repetir las biopsias seran un nivelo y/o persistente de APE, un tacto rectal que


Tabla 3 Orientaciones para el diagnstico del cncer de prstata

Grado derecomendacin

1 Un tacto rectal con resultado anmalo o una medicin elevada de APE srico podran indicarC de APp a var

C

2 E a (oS n ade

3 L la ms uestrb tras evN imerdS n indr olgimN ntosl l

4 S ectac

APE: antg cnc

haga sospede acinos pptimos sigse repita lneoplasia isera indicavarios focosospecha cresultado ntica (RM) pla zona antpor RM en

El diagnDeben consplo tincinprofundas)sospeche la

Debe inpositivo pasistema adlizarse diagde prstato longitudbiopsia30,31

registrarseperineural.

Es necede cualquiesias realizaevidencia snsticas soantes de se

La decisde estadi

tn dfereeral,ra dmenn.

ien

amie

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.P. El umbral exacto de lo que se considerara un valor normalero a menudo se utilizan valores aproximados < 2-3 ng/ml parl diagnstico del CP depende de la conrmacin histopatolgiclo estaran indicadas biopsia e investigaciones de estadicacil tratamiento del pacientea biopsia sistmica de tipo BTE es el mtodo recomendado enospeche la presencia de CP. Se recomienda un mnimo de 10 miopsia sistemtica dirigida lateralmente, con quizs ms muesolumen > 40 mlo se recomiendan las biopsias de la zona de transicin en el prebido a las bajas tasas de deteccin.e justicara un conjunto de biopsias de repeticin en casos coectal con resultado anmalo, APE elevado o hallazgos histopataligno en la biopsia inicial) en cuanto a biopsia de la prstatao es posible hacer recomendaciones generales para ms conjua decisin debe tomarse en funcin de cada paciente individuae puede ofrecer a los pacientes inyeccin periprosttica transromo analgesia ecaz cuando se sometan a biopsias de prstata

eno prosttico especco; BTE: biopsia transrectal ecodirigida; CP:

char de la presencia de cncer y una proliferacinequenos y atpicos en la prstata. Los intervalosuen sin estar del todo claros. Cuanto ms tardea biopsia mayor ser la tasa de deteccin29. Lantraepitelial prosttica (NIP) de alto grado slocin para una nueva biopsia si se produjese ens29 (nivel de evidencia: 2a). Si sigue existiendolnica de CP, a pesar de biopsias de prstata conegativo, puede utilizarse la resonancia magn-ara investigar la posibilidad de un CP situado enerior, seguida de biopsias de tipo BTE o guiadas

que eslas prelo genvan pa4 resucaci

Tratam

El trat

la zona sospechosa.stico del CP se basa en el examen histolgico30.iderarse tcnicas de tincin auxiliares (por ejem-de clulas basales) y secciones adicionales (mssi se identica una lesin glandular donde sepresencia de cncer30.

dicarse la proporcin de biopsias con resultadora carcinoma y el grado de Gleason mediante eloptado en 200531 por cada biopsia. No debe rea-nstico con un grado de Gleason 4 en biopsiasa31. Debe registrarse la proporcin (porcentaje)(en milmetros) de la afectacin tumoral pory extensin extraprosttica, si existiese. Suelela presencia de NIP de alto grado y de invasin

sario indicar claramente la presencia y extensinr foco de adenocarcinoma localizado en las biop-das (por ejemplo < 1mm o < 1%), ya que podra seruciente como para realizar ms pruebas diag-bre la muestra o para volver a realizar una biopsialeccionar la terapia32,33.in de continuar con ms pruebas diagnsticas ocacin depende de las opciones de tratamiento

dad clnicasu complejdisponiblesa) aconsejang/ml, grariesgo inte7 en biopsiurlogo y umiento neoalto riesgosia o cT3de evaluacqu orientdecisionesplinar.

Normalmclaramenteyos aleatotomando cble realizaun resumennstico, asopciones dE no se ha determinado,ones jvenescitolgica) Bicionales si repercuten en C

ayora de casos en que seas obtenidas medianten prstatas con un

B

conjunto de biopsias C

icacin persistente (tactocos que sugieran tumor

B

de biopsias (tres o ms); C

l con anestsico local A

er de prstata.

isponibles para el paciente, teniendo en cuentancias, edad y comorbilidad del paciente34---41. Porpueden evitarse los procedimientos que no sir-

ecidir sobre el tratamiento. La tabla 3 y la tablalas orientaciones para el diagnstico y la estadi-

to local primario del cncer de prstata

nto teraputico del CP, incluso en una enferme-

mente localizada, ha aumentado cada vez msidad debido a las diversas opciones teraputicasespeccas de cada estadio. Es recomendable:r a los pacientes con CP de bajo riesgo (APE < 10do de Gleason 6 en biopsia y cT1c-cT2a) o CP dermedio (APE de 10,1-20 ng/ml, grado de Gleasona o cT2b-c) en un entorno interdisciplinar con unn radio-onclogo; b) debatir opciones de trata-adyuvante y adyuvante en pacientes con CP de(APE < 20 ng/ml, grado de Gleason 8-10 en biop-a) con miembros de una comisin multidisciplinarin de tumores; y c) documentar detalladamenteaciones se utilizaron en el proceso de toma desi no fue posible utilizar un enfoque multidisci-

ente es imposible armar si una terapia essuperior a otra, debido a la ausencia de ensa-

rios controlados en este campo. Sin embargo,omo referencia la literatura disponible, es posi-r algunas recomendaciones. La tabla 3 presenta, subdividido por estadio en el momento del diag- como varias sugerencias sobre las diferentese tratamiento disponibles.


Tabla 4 Orientaciones para la estadicacin del cncer de prstata

Grado derecomendacin

1 La estadicacin local (estadio T) del CP se basa en los hallazgos del tacto rectal ypo nmbi APE

C

A sinse contre n unco identu ndoco na mcu EC ese . Sinm or pa92 edeeq y dien

2 El encitr T2 ong n < 1pr n deDa or imm cos pn izadoAcgadilo

3 LanoprEnes

APE: antgespectroscde positro

Seguimie

El seguimiobservacibasa en uen pacientagresiva, mterapia adpueda ofreriesgo muypero s a sesi duranteuna amena

El seguicir el cociCP de bajoque los varsupervivenestn dispoque los datmaduros co

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.siblemente la RM. Se proporciona ms informacin a travs delopsias de la prstata positivas, el grado del tumor y el nivel depesar de su alta especicidad en la evaluacin de EEC y la invaminales, la BTE est limitada por la insuciente resolucin delsultado una baja sensibilidad y la tendencia a clasicar el CP en la llegada del doppler color y el power doppler para ayudar amoral, la precisin de la BTE en la estadicacin local sigue siemparacin con el tacto rectal, la BTE y la TAC, la RM muestra uanto a evaluacin de enfermedad unilobular o bilobular (T2), Eminales (T3), as como invasin de estructuras adyacentes (T4)uestra una amplia gama en cuanto a precisin en el estadio T p%. La incorporacin de RM con contraste dinmico mejorado puuvocos. La suma de ERM a la RM tambin aumenta la precisintre observadores en la evaluacin de EEC33,34.estado de los ganglios linfticos (estadio N) slo tiene trascendatamiento potencialmente curativo. Los pacientes en el estadio/ml, grado de Gleason 6 y < 50% de muestras positivas tieneesentar metstasis ganglionares, y pueden evitarse la evaluacidas las signicativas carencias del diagnstico preoperatorio petstasis pequenas (< 5 mm), la diseccin de los ganglios linftiico mtodo able de estadicacin en el CP clnicamente local

tualmente parece que slo los mtodos de deteccin histolgica denglios linfticos con alta sensibilidad, como la diseccin del ganglioseccin de los ganglios linfticos plvicos extendida, son adecuadoss ganglios linfticos en el CP.metstasis sea (estadio M) se evala mejor mediante gammagrafaest indicado en pacientes asintomticos si el nivel de APE srico e

esencia de tumores bien diferenciados o diferenciados de forma mocasos equvocos el PET con 18F-uorodeoxiglucosa o el PET/TAC po

pecialmente para diferenciar las metstasis activas y los huesos en

eno prosttico especco; BTE: biopsia transrectal ecodirigida; CP: cnopia por resonancia magntica; RM: resonancia magntica; TAC: tomogranes.

nto activo

ento activo debe diferenciarse de la espera enn o watchful waiting (WW). Esta ltima sen tratamiento no curativo sintomtico diferidoes que no son candidatos para una terapia localientras que el primero debe considerarse como

ecuada para aquellos a los que tambin se lescer un enfoque curativo. Los pacientes con CP debajo no se someten a tratamiento inicialmente,guimiento y a tratamiento con intencin curativael seguimiento se produce una progresin o existeza de posible progresin.miento activo se concibi con el objetivo de redu-ente de tratamiento excesivo en pacientes conriesgo clnicamente limitado42,43, demostrando

ones con CP bien diferenciado tienen una tasa decia especca del CP a 20 anos del 80-90%. Slonibles para su uso como evidencia para este enfo-os procedentes de ensayos clnicos aleatorios non un seguimiento activo < 10 anos.

De acuebajo riesgonos candidde los varoLos varoneun mayor3).

En distide selecciactivo45:

1. CP clni2. Grado d3. Tres o m

cer.4. 50% d5. APE < 1

Ademsprogresinron de estoero y las zonas desrico.de las vesculasraste, lo que da comoestadio inferior. Inclusoticar la vascularizacininadecuada. Enayor precisin eninvasin de las vesculasembargo, la literaturarte de la RM, del 50 alser de utilidad en casossminuye la variabilidad

C

a cuando se planica uninferior, APE < 10

0% de probabilidades delos ganglios.agen en la deteccin delvicos sigue siendo el.

Bmetstasis en loslinftico de Troisier o lapara la estadicacin de

C

sea. Puede que estos < 20 ng/ml enderada.

B

dran resultar valiosas,proceso de curacin.

C

cer de prstata; EEC: extensin extracapsular; ERM:fa axial computarizada; TEP: tomografa por emisin

rdo con datos recientes, los varones con CP dey una esperanza de vida > 10 anos son bue-

atos para el seguimiento activo, y slo un 30%nes requerir una intervencin radical diferida44.s con una esperanza de vida > 15 anos tienenriesgo de fallecer por CP (nivel de evidencia:

ntas series se han identicado varios criteriosn de posibles pacientes para un seguimiento

camente limitado (T1-T2).e Gleason 6.enos biopsias que indiquen la presencia de cn-

e cada biopsia que indique la presencia de cncer.0 ng/ml.

, se aplicaron diferentes criterios para denir ladel cncer45,46, aunque todos los grupos se valie-s criterios:


1. Tiempo de duplicacin del APE con un umbral de entre 2 y 4 anos.

2. Progresin del grado de Gleason hasta 7 en una nuevabiopsia, en intervalos de 1 a 4 anos.

3. Progresin del APE < 10 ng/ml.

Sin emba la hora debiado reciese sometieel 35% desGleason > 50% de afcin del APen las biop(p = 0,06).a un seguimmedad ensin progresbiopsia decin con elAmbos ensde seguimivarones colos resultad

Tratamienlocalment

La literatuCP localmeclnico aleprocedi ates con CPlocal con innal o de pren casos daparicin dmedio de 7aumento mde la tasadiferenciassupervivenaleatorizactente a lasLa media destudio hasEn este grbir tratamide estudioriesgo signmente peoun APE inicsuperior decial 8 ng/y 50 ng/mlmadamentde duplicactiempo decurrido hasinmediata

inicial, lo cual apunta a que el APE inicial tambin podrareejar la agresividad de la enfermedad.

Prostatectoma radical

es eldo vncerctivoa riente crir acon

n tormela l

de aesgos corse utrataoques lios55--

nte5,56. Ede lagangramasono parequnerdosecespeloqugnirviven enTPAate6

venTPA

gliotes ta mles.cinpositl diate C

detamis retlogy,os es, 20nciaservivupo

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.argo, la funcin del tiempo de duplicacin del APEidenticar la necesidad de intervencin ha cam-ntemente47. En una cohorte de 290 varones queron a seguimiento activo de CP de bajo riesgo,arroll una progresin en las biopsias (grado de7, ms de dos muestras con resultado positivo oectacin en las muestras). El tiempo de duplica-E no se asoci signicativamente a la progresinsias (p = 0,83), ni tampoco la velocidad del APEEn otro estudio, el 36% de los varones sometidosiento activo mostr una progresin de la enfer-

las nuevas biopsias48. La probabilidad de 5 anosin fue del 82% para pacientes con una primerarepeticin con resultado negativo, en compara-50% de pacientes con una nueva biopsia positiva.ayos subrayan la necesidad de nuevas biopsiasento anuales para la supervisin adecuada de losn un seguimiento activo, independientemente deos del tiempo de duplicacin del APE.

to conservador en cncer de prstatae avanzado

ra que versa sobre el tratamiento diferido delnte avanzado es escasa. En un reciente ensayoatorio prospectivo de fase 3 (EORTC 30981), serealizar una distribucin aleatoria de 985 pacien-T0-4 N0-2 M0 no admitidos en un tratamiento

tencin curativa entre terapia de bloqueo hormo-ivacin andrognica (TPA) inmediata, o TPA sloe progresin sintomtica de la enfermedad o dee complicaciones graves49. Tras un seguimiento,8 anos la TPA inmediata dio como resultado unodesto, pero con estadsticamente signicativo,de supervivencia general, pero no se generaronsignicativas en cuanto a mortalidad por CP o

cia sin sntomas. El tiempo transcurrido desde lain hasta la progresin de la enfermedad resis-hormonas no present diferencias signicativas.e tiempo transcurrido desde la inclusin en elta el inicio del tratamiento diferido fue de 7 anos.upo, 126 pacientes (25,6%) fallecieron sin reci-ento (el 44% de los fallecimientos en este grupo). Es ms, los autores identicaron factores deicativos asociados a un resultado signicativa-r50. En ambos grupos de estudio los pacientes conial > 50 ng/ml presentaron un riesgo > 3,5 vecesfallecer por CP que los pacientes con un APE ini-ml. Si el APE inicial se encontraba entre 8 ng/ml

, el riesgo de fallecimiento por cncer era aproxi-e 7,5 veces superior en pacientes con un tiempoin del APE < 12 meses que en pacientes con unduplicacin del APE >12 meses. El tiempo trans-ta una recada del APE tras respuesta a la TPApresentaba una relacin signicativa con el APE

La PRmostradel cprospesentabmediatransfePR concin ey enfesin deriesgobajo rivaronerealiza

Elun enfgangliopositivtivamecasos5

antestacinnomogde Gleestadicer T3manteresultacia espanos, r

El btaja siy supefunci

Lade debmostrpara laen ganpaciensentabseminaafectatadospara eProstala tasabicaluanlisidemiopositivde ellodiferede supy el grnico tratamiento para el CP localizado que haentajas en cuanto a la supervivencia especcaal compararlo con la WW en un ensayo aleatorio51,52. La mayora de los pacientes admitidos pre-sgo intermedio, y no padeca de CP detectadoribado, de modo que estos datos no se puedenutomticamente a la prctica rutinaria diaria. Laservacin nerviosa representa la tcnica de elec-dos los varones con una funcin erctil normaldad limitada al rgano. La necesidad y exten-infadenectoma plvica son motivo de disputa. Elfectacin ganglionar es bajo en varones con CP dey < 50% de muestras con resultado positivo53. En

n CP de riesgo intermedio y alto siempre deberana linfadenectoma plvica extendida54.miento del CP cT3 debe presentar ante todomultimodal debido a la alta probabilidad de

nfticos positivos y/o mrgenes de reseccin-60. La estadicacin excesiva del CP cT3 es rela-frecuente y se produce en el 13-27% de losl problema sigue siendo la seleccin de pacientesintervencin quirrgica que no tengan ni afec-lionar ni invasin de las vesculas seminales. Los

as que incluyan el nivel de APE, estadio y gradopueden ser de utilidad a la hora de predecir el

tolgico de la enfermedad58. La PR para el cn-iere de la suciente experiencia quirrgica para

un nivel aceptable de morbilidad y mejorar losoncolgicos, con excelentes tasas de superviven-cas de cncer del 95, 90 y 79% a los 5, 10 y 15ctivamente59,60.eo hormonal neoadyuvante no ofrece una ven-cativa en cuanto a tasa de supervivencia generalncia sin progresin, por lo que no tiene ningunacuanto a tratamiento quirrgico del CP61.adyuvante tras la PR siempre ha sido objeto2. Aunque el nico ensayo aleatorio prospectivotajas signicativas en la tasa de supervivenciainmediata en casos de la enfermedad positiva

s63, es preciso reconocer que la mayora de losena una adenopata y que el 70% tambin pre-rgenes positivos y/o invasin de las vesculasNo se sabe si la TPA adyuvante en pacientes conmnima de los ganglios dara los mismos resul-ivos. La actualizacin ms reciente del Ensayognstico precoz del cncer de prstata (Early

ancer [EPC]) no ha mostrado ninguna ventaja ensupervivencia general al incorporar 150mg de

da/da al tratamiento estndar64. En un recienterospectivo de la base de datos Surveillance, Epi-and End Results se detectaron ganglios linfticosn 731 varones sometidos a PR entre 1991 y 1999;9 recibieron TPA adyuvante65. No se encontraronestadsticamente signicativas en cuanto a tasaencia general entre el grupo de TPA adyuvantesin TPA, y tampoco diferencias estadsticamente


signicativas en la supervivencia con TPA adyuvante a los90, 150, 180 y 365 das.

No se pueden hacer recomendaciones nales para lospacientes con afectacin microscpica exclusivamente delos ganglios linfticos.

Radioterade prsta

Tres ensaycin de lalos criteriollegaron atoria inmeclnica o bi(p < 0,0001demostr qurinaria de

Los resuwest Oncoanos mostrcativamenfrente a 38(47 frenterapia diferPR.

De este(o T3 N0pN0 con agenes posinegativa sconsentimide 60-64Gde la funciseguida deel mejor d0,5 ng/ml.

Radiotera

La radiotees la norm(RIM), unacada vez mtabla 2 reCP.

Para ramnima dedebido a qes signicadosis < 72G

Para eltrado un imcuanto a suT3, con un

En pacidiacin exsupervivenparece insmica. Paracombinaci

como resultado una mejora del 13% en la tasa de superviven-cia general a 8 anos (p < 0,001)72,73. Para el CP localmenteavanzado los datos del ensayo EORTC-22961 mostraron unaventaja del 4,7% en tasa de supervivencia general tras unseguimiento medio de 5,2 anos a favor de la TPA de tres

l compararla con la TPA a corto plazo73.lo ty adsento deersosa on4---76.-7 agsignan RTientfue(23,idadE (7preelatiudion CPn RTadic

lecim33) cporudiolocaConadotivo= 0,

002)18).

iter

uitel CPtes

adiodo dnte del in0% dumebuen

unastes p20 mas a

elir T

osis3

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.pia externa adyuvante para el cncerta pT3 o pTxR1

os aleatorios prospectivos han evaluado la fun-radioterapia postoperatoria inmediata. Aunques de inclusin fueron diferentes, todos los ensayosla conclusin de que la radioterapia postopera-diata mejora signicativamente la supervivenciaolgica a los 5 anos aproximadamente en un 20%)66---68. La radioterapia postoperatoria inmediataue se toleraba bien con un riesgo de toxicidadgrado 3-4 en proporciones 3,5%.ltados actualizados del ensayo 8794 del South-

logy Group69 con un seguimiento medio de 11,5aron que la radiacin adyuvante mejor signi-te la supervivencia sin metstasis a 15 anos (46%; p = 0,036) y la tasa de supervivencia generala 37%; p = 0,053) en comparacin con la radiote-ida. La tabla 2 resume las orientaciones para la

modo, a los pacientes clasicados como T1-2 N0con factores de pronstico seleccionados), pT3lto riesgo de fallo local tras una PR por mr-tivos y/o invasin de vesculas seminales y APEe les puede ofrecer dos opciones dentro de unento informado: a) bien radioterapia inmediatay en el lecho quirrgico66---68 tras la recuperacinn urinaria; b) bien supervisin clnica y biolgicaradioterapia de rescate de 66Gy como mnimo ene los casos, si el APE aumenta pero no supera los

pia

rapia conformada en tres dimensiones (RTC3D)a, y la radioterapia de intensidad modulada

forma optimizada de la RTC3D, se est utilizandos como radioterapia guiada por imgenes. La

sume las orientaciones para radioterapia en el

dioterapia externa se recomienda una dosis74Gy para el tratamiento del CP de bajo riesgo,ue la supervivencia bioqumica sin la enfermedadtivamente superior cuando se compara con unay (69 frente a 63%; p = 0,046)70.

CP de riesgo intermedio muchas series han mos-pacto signicativo del aumento de la dosis en

pervivencia sin evolucin a 5 anos en el CP cT1c-a dosis entre 76 y 81Gy71.entes con enfermedad de alto riesgo una irra-terna con aumento de la dosis mejora lacia bioqumica sin enfermedad a 5 anos72, perouciente para cubrir el riesgo de recada sist-el CP de riesgo intermedio y muy localizado unan de irradiacin externa con 6 meses de TPA dio

anos, aPor

vante)y repreputic

Divecaci(RTE)7

Groupzado aTPA coseguimcncerde TPAmortaldel APse hantivos rUn estnes coTPA coanos lade falp = 0,0ccosUn estcon CPRTE76.combinlo rela8,5%; pp = 0,0p = 0,0

Braqu

La braqpara esiguien

1. Est2. Gra

cie3. Niv4. 55. Vol6. Un

Algimplan36 y 1recadel 65 yal anadbaja danto, la TPA concomitante (con o sin neoadyu-yuvante durante tres anos se hara obligatoria,a la norma actual para el tratamiento radiotera-l CP de alto riesgo.ensayos aleatorios prospectivos han evaluado la

colgica de la TPA con o sin radioterapia externaLos ensayos del Scandinavian Prostate Cancerruparon a 875 varones con CP localmente avan-dos aleatoriamente a tratamiento endocrino o aE con una dosis de 70Gy como mnimo74. Tras uno medio de 7,6 anos, la mortalidad especca delsignicativamente superior en el grupo de estudio9 frente al 11,9%); ese fue tambin el caso de lageneral (39,4 frente al 29,6%) y la tasa de fracaso4,7 frente al 25,5%; p < 0,0001). Recientementesentado dos ensayos clnicos aleatorios prospec-vos al mismo asunto en forma de resumen75,76.canadiense asign aleatoriamente a 1.205 varo-localmente avanzado a tratamiento con TPA o

E de 65-69Gy75. Tras un seguimiento medio de 6in de la RTE redujo signicativamente el riesgoiento (cociente de riesgos instantneos: 0,77;on una tasa acumulada de fallecimientos espe-la enfermedad a 10 anos del 15 frente al 23%.francs asign aleatoriamente a 263 pacienteslmente avanzado a tratamiento con TPA o TPA yun seguimiento mnimo de 5 anos el tratamientologr resultados signicativamente mejores ena supervivencia sin progresin (60,9 frente al001), progresin locorregional (9,7 frente al 29%;y progresin metasttica (3 frente al 10,8%;

apia transperineal de baja dosis

rapia transperineal es una tcnica segura y ecazde bajo riesgo. Existe un consenso acerca de loscriterios de seleccin77:

cT1c-T2a N0, M0.e Gleason 6 evaluado sobre un nmero su-e biopsias aleatorias.icial de APE 10 ng/ml.e muestras que indiquen la presencia de cncer.n prosttico < 50ml.baremo internacional de sntomas prostticos.

instituciones han publicado resultados sobreermanentes con un seguimiento medio de entreeses78,79. Se estableci una supervivencia sinlos 5 y 10 anos entre el 71 y el 93%, y entre85%, respectivamente. No se observan ventajasPA neoadyuvante o adyuvante a braquiterapia de7.


Irradiacin de los ganglios linfticos plvicos

En lo relativo a las posibles ventajas de la irradiacin de losganglios linfticos plvicos en varones con CP localizado dealto riesgo, el ensayo de Groupe dEtude des Tumeurs Uro-Gnitales aen prstatalinfticos pral y la supeen ambos gcacin genplvicos.

Tcnicas

La RIM perradiacin ddentro deldosis de to

El Memtucin conactualizadomacin sobcohortes d

En la prmedad limde supervivpara paciey no favorde acuerdoRadiation O

En la segtes con en86,4Gy. Ladel APE a98, 85 y 70respectivam

Radiotera

En teora loa la radiotcasi toda lpartcula efotones, qutrayectoriade protonemuy marcaticos que sedejarse intde fotonescuerpo, inc

Slo exradioterapofrezca infensayo 950aleatoriamlizado a Rcombinadade 9,4 anoanos para p

32%, en comparacin con el 17% de pacientes a los que seaplic la dosis alta (p < 0,001). No se presentaron diferen-cias signicativas entre ambos grupos respecto a los ndicesde sntomas de CP en lo relativo a la obstruccin/irritacinurinaria (23,3 frente a 24,6; p = 0,36), incontinencia urina-

,6 fra 7,95). Sctivoadialos

miensta

ciento loguimda qdetespectac

ente

nesnce

s deioquint

ativaos par esados coamietiondispofocaalidagru

n patenscioneta 0,2 ng/ml puede asociarse a una enfnte.adioterapia un nivel de APE > 2 ng/ml en aumento por encimaun valor de umbral especco es la senal ms able de una en

rente.anglio palpable como un nivel de APE srico en aumento puedencia local de una enfermedad.in de una recurrencia local mediante una BTE y una biopsia sl plan de tratamiento. En la mayora de los casos la BTE y la biias antes de una terapia de segunda lnea.stasis puede detectarse mediante una TAC/RM plvica o una gaes asintomticos estos exmenes pueden omitirse si el nivel depero los datos sobre este tema son escasos.agrafas seas y otros estudios de diagnstico por imagen rutinndan para pacientes asintomticos. Si un paciente tiene dolorrarse realizar una gammagrafa sea independientemente del n

eno prosttico especco; BTE: biopsia transrectal ecodirigida; PR:axial computarizada.

studio y el nmero de pacientes eran demasiadoomo para llegar a conclusiones clnicamente sig-

ompleta

representa un resumen; para obtener informacinda y una lista completa de referencias remitimos

res a la versin completa del texto. Esta gua de

ObtAsis

reich,Schmid

SupOtr

FuenN 978-90-79754-70-0) est disponible en el sitioEAU (www.uroweb.org).

ciones de los autores

nreich dispuso de total acceso a los datos del estu-que asume la total responsabilidad respecto a lade los datos y la precisin del anlisis de datos.tualizacin y diseno del estudio: Heidenreich,Bolla, Joniau, Mason, Matveev, Mottet, Schmid,ast, Wiegel, Zattoni.a de datos: Heidenreich, Bellmunt, Bolla, Joniau,tveev, Mottet, Schmid, Van der Kwast, Wiegel,

e interpretacin de datos: Heidenreich, Bell-a, Joniau, Mason, Matveev, Mottet, Schmid, VanWiegel, Zattoni.r del manuscrito: Heidenreich.

crtica del manuscrito en cuanto a conte-ctual de entidad: Heidenreich, Bellmunt, Bolla,son, Matveev, Mottet, Schmid, van der Kwast,ttoni.estadstico: no realizado.

Declaro pode interesciacin y rcon el tecrito (poro nanciacacciones utes presentninguno.

Financia

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B

r senales de B

recomienda sino son

B

grafa sea. Ensrico es < 20

C

no se, debede APE srico.

B

tatectoma radical; RM: resonancia magntica; TAC:

n de nanciacin: no realizada.ia administrativa, tcnica o material: Heiden-munt, Bolla, Joniau, Mason, Matveev, Mottet,n der Kwast, Wiegel, Zattoni.in: ninguna.pectos (especicar): ninguno.

de nanciacinr el presente documento que los conictoses, incluyendo intereses especcos de nan-elaciones o vnculos de relevancia en relacinma o los materiales tratados en el manus-ejemplo empresa contratante/vnculos, becasin, asesoramiento, honorarios, propiedad deopciones, testimonio experto, derechos o paten-adas, otorgadas o pendientes) son los siguientes:

cin/apoyos y papel del patrocinador: ninguno.

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