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Guia de Avaliao, Implantao e Monitoramento de
Programas e Servios em Telemedicina e Telessade
Erno Harzheim
Natan Katz
Cleusa Ferri
Jefferson Gomes Fernandes
Ingrid Barbosa
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital Alemo Osvaldo Cruz
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1
Lista de Quadros
Quadro 1. Check list do Instrumento de Avaliao de Telessade
Lista de Figuras
Figura 1. Fluxograma do resultado da identificao e seleo dos
estudos
Figura 2: O alinhamento das teorias de avaliao com os diferentes
estgios do ciclo de
vida da telessade
Figura 3. Um modelo de Telessade
Figura 4. Principais aspectos para um efetivo projeto de
Telessade
Lista de Siglas e Abreviaturas ANS Agncia Nacional de Sade
Suplementar
APP - Aplicativo
APS Ateno Primria Sade
AVC Acidente Vascular Cerebral
CFFa Conselho Federal de Fonoaudiologia
CFM Conselho Federal de Medicina
CFP Conselho Federal de Psicologia
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
ECG - Eletrocardiograma
ESF- Estratgia Sade da Famlia
UE Unio Europeia
EUA Estados Unidos da Amrica
FMRAC - Federation of Medical Regulatory Authorities of
Canada
FOMTA - Fundamental of Modern Telemedicine for Africa
ISSSTE - Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
NHFPC - National Health and Family Planning Commission
OMS Organizao Mundial da Sade
PROADI-SUS Programa de Desenvolvimento Institucional do SUS
RAFT - Reseauen Africue Francophone pour La Telemedicine
RNP Rede Nacional de Pesquisa
RUTE Rede Universitria de Telemedicina
SAS Secretaria de Aes em Sade
SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade
SOF Segunda Opinio Formativa
SUS Sistema nico de Sade
TICS Tecnologias de Informao e Comunicao
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Sumrio
Apresentao 3
Metodologia de Elaborao do Guia 4
Introduo 6
Conceitos 9
Histrico da Telemedicina 11
Marco Normativo no Brasil 14
Como avaliar solues em Telessade? 16
Instrumento de Avaliao em Telessade 19
1. Identificao das necessidades em sade 23
2. Escolha da soluo e definio da tecnologia 25
3. Aspectos legais e ticos 26
4. Aceitabilidade 27
5. Auditoria e monitoramento 29
6. Indicadores 30
7. Aspectos polticos 33
Concluso 35
Bibliografia 37
Anexos 46
Anexo 1. Instrumento de Implementao, Avaliao e Monitoramento com
Referncias 46
Anexo 2. Panorama da Telemedicina no Brasil 54
Anexo 3. Telessade no mundo 68
Anexo 4. Modelo de Escala para Usabilidade 80
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3
Apresentao
Este Guia de Avaliao, Implantao e Monitoramento de Programas e
Servios de
Telemedicina e Telessade tem por objetivo apoiar, gestores,
profissionais de sade,
usurios e outros atores, em todas as suas fases, desde o apoio
para implantao de novas
ofertas em Telessade at a avaliao de servios j consolidados. O
instrumento
apresentado ao final poder ser utilizado em sua forma integral,
ou apenas sees
especficas, de acordo com a necessidade.
Desenvolvido como um dos projetos PROADI-SUS do Hospital Alemo
Oswaldo
Cruz, a elaborao deste guia contou com participao da equipe do
prprio Hospital, que
possui larga experincia em Telemedicina, de integrantes do
Ministrio da Sade
(Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos e
Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade) e consultores contratados. A
equipe responsvel foi
composta por profissionais de sade com formao e experincia no
desenvolvimento,
gesto e avaliao de servios de Telemedicina e Telessade, assim
como em
Epidemiologia Clnica.
Alm de apresentar um instrumento formal para implantao, avaliao
e
monitoramento de Telemedicina e Telessade, este Guia apresenta
conceitos bsicos sobre
o tema, um breve histrico da telemedicina, assim como seu marco
normativo no Brasil.
Pretende, tambm, contextualizar brevemente a situao da
Telemedicina e Telessade no
Brasil e no mundo. Sem essa descrio do estado da arte em nosso
meio, o debate
fundamental que gira em torno de sua regulamentao e aprovao no
Brasil se torna frgil.
essencial mostrar a quem procura apoio para implantao ou avaliao
de servios de
Telemedicina, que esta possui consistncia e solidez ao redor do
mundo, e que um dos
principais desafios brasileiros lidar com os entraves impostos
pela legislao brasileira,
mais do que com a produo de servios na rea. Afinal, j impensvel
organizar um
sistema de servios de sade, seja pblico e/ou privado, que no
possua estratgias de
Telemedicina e Telessade como um de seus eixos organizacionais.
Vale a pena esclarecer
que este Guia no se dirige a implantao de aes de teleducao,
apesar de sua relevncia.
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4
Por escolha dos autores, o foco principal deste Guia so os
servios assistenciais e/ou de
suporte de Telemedicina e Telessade.
Metodologia de Elaborao do Guia
Este guia tem o objetivo de disponibilizar um arcabouo
metodolgico para a
implementao, avaliao e monitoramento de programas ou servios de
telemedicina e
telessade no pas. Para atingir tal objetivo, seguiu-se a
seguinte metodologia:
- Dezembro de 2016: definio do escopo do guia entre autores e
representantes do
Ministrio da Sade;
- Fevereiro de 2017: reviso sistemtica da literatura sobre o
tema, descrita em
maiores detalhes a seguir;
- Julho de 2017: evento com especialistas em telessade com o
objetivo de discutir
o escopo desse guia e do instrumento de implementao, avaliao
e
monitoramento. Estiveram presentes representantes do Ministrio
da Sade,
Conselho Federal de Medicina, ncleos de Telessade, Rede Rute,
hospitais de
excelncia em uso de Telemedicina, provedores privados e
instituies de ensino e
pesquisa. Alm disso, foram convidados usurios de solues de
telessade.
- Novembro de 2017: reunio presencial entre os autores do
guia.
- Dezembro de 2017: disponibilizao da verso final do guia para
consulta pblica.
Para reviso sistemtica, a busca dos artigos cientficos foi
realizada em dois
momentos: a primeira em janeiro de 2014 e a segunda em fevereiro
de 2017, nas bases de
dados MEDLINE e EMBASE via OVID.
Os estudos deveriam apresentar a criao de um conceito/framework
ou uma lista
de recomendaes baseados em uma reviso sistemtica ou em um
processo de consenso
formal. Alm disso, esta estrutura ou lista de recomendaes
deveriam conter sugestes
abordando desfechos clnicos relevantes ou domnios de desfechos
clnicos.
As pesquisas estruturadas na base de dados eletrnicas foram
conduzidas por um
dos autores (CPF). O processo de triagem dos estudos foi
realizado em duas etapas.
Primeiro, um dos revisores selecionou os ttulos e resumos de
todos os estudos
-
5
identificados atravs da pesquisa bibliogrfica. Os estudos que no
cumpriram os critrios
de elegibilidade pr-especificados foram excludos da avaliao. Em
uma segunda etapa,
foi obtido o texto integral dos estudos selecionados que foram
ento avaliados em relao
aos critrios de elegibilidade por trs revisores (CPF, EH e
NK).
Ao todo, 2625 artigos foram identificados com a nova busca e 19
j haviam sido
identificados na reviso sistemtica anterior. Dos 2625, 64 foram
selecionados com base
na leitura dos ttulos e resumos, 19 j haviam sido identificados
na reviso anterior e 2 por
outras vias, totalizando 85 cujo texto completo foi avaliado.
Outros dois textos foram
incorporados na reviso por sugesto dos especialistas em
Telessade. Destes, 20 foram
includos como representado na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma do resultado da identificao e seleo dos
estudos
Dos 20 estudos includos, oito focaram em sistemas ou programas
de uma forma
ampla, sendo um deles uma reviso de revises sistemticas. Dois
deles tinham foco em
servios especficos, sendo um no cuidado intensivo e o outro,
mais recente, em hospitais.
Quatro estudos eram voltados para condies especficas; dois em
sade mental, um em
cuidado paliativo peditrico domiciliar e um em teletutoria
cirrgica. Seis estudos
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6
avaliaram as metodologias de avaliao para aplicativos de sade no
celular, sendo um
deles uma reviso sistemtica recente sobre a qualidade dos mtodos
de avaliao. A partir
da anlise desses estudos foram desenvolvidos os tpicos deste
guia, acerca de implantao
e avaliao de Telemedicina.
Introduo
Telemedicina pode ser definida como a prestao de servios de sade
por
profissionais da rea, onde a distncia um fator crtico, usando
Tecnologias de
Informao e Comunicao (TICs) para o intercmbio de informaes
vlidas para o
diagnstico, tratamento e preveno das doenas e leses, pesquisa e
avaliao, e para a
educao continuada dos profissionais de sade; tudo no interesse
de promover a sade dos
indivduos e suas comunidades1. Essa definio da Organizao Mundial
da Sade (OMS)
ainda se mantm atual, visto que nos ltimos 19 anos as TICs
tomaram conta de nossas
vidas, e computadores de alta performance so encontrados nos
bolsos de bilhes de
pessoas em todo o mundo, superando o acesso de servios
essenciais como gua e esgoto
encanados2,3. Entretanto, no h uma consistncia conceitual entre
os diversos termos
utilizados na literatura. Telemedicina, telessade e e-sade, por
exemplo, podem apresentar
definies distintas entre diferentes autores, variando quanto s
funes, envolvimentos
institucionais e profissionais, contextos e objetivos a serem
alcanados4. Uma
nomenclatura clara e comum poder beneficiar o avano do uso desta
tecnologia.
A prestao de servios em sade em nosso pas ainda se mostra
receosa em
incorporar de forma definitiva esses avanos. Se a utilizao de
pronturios eletrnicos tem
substitudo o registro em papel, ainda com certa lentido, h uma
gama de possibilidades
pouco exploradas capazes de enfrentar os desafios em sade j
postos h muitos anos.
As dificuldades enfrentadas pelos sistemas de sade so
consequncia da transio
demogrfica e epidemiolgica e do desenvolvimento da medicina. A
populao est cada
vez mais velha, e o atual momento traz uma alta morbimortalidade
provocada por doenas
crnicas no transmissveis5,6. O impacto ainda maior na populao
mais vulnervel
-
7
economicamente, visto que, frequentemente, o cuidado tardio,
demandando a utilizao
de tecnologias de alto custo e inovadoras, ampliando muito os
gastos em sade79. Essas
tecnologias esto frequentemente concentradas em grandes centros
urbanos, o que penaliza
tambm as pessoas que moram nas reas rurais e/ou que tem restrio
de acesso impostas
por barreiras socioeconmicas. A presso dos custos, das perdas
(afastamento das
atividades produtivas), dos deslocamentos e dos problemas de
gerenciamento, implica em
um aumento da iniquidade, e tem impacto negativo tanto no
sistema de sade pblico
(Sistema nico de Sade SUS) como no privado/sade suplementar, bem
como traz
prejuzos para as atividades econmicas dos pacientes
envolvidos.
Esse contexto epidemiolgico complexo e diverso requer mltiplas
respostas do
sistema de sade. Exige igualmente uma nova organizao da ateno
sade em nvel
micro (o processo de cuidado) e macro (a gesto dos servios e
sistemas de sade). A
resposta deve possibilitar um cuidado continuado, integral,
coordenado e centrado no
paciente/pessoa. Neste cenrio, a qualidade e o fluxo da informao
entre os diferentes
atores sociais implicados representa um desafio central.
Estratgias de integrao dos servios esto presentes desde antes da
Constituio
de 1988. Com a organizao do SUS e o papel cada vez mais atuante
da Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS), essas estratgias tm se fortalecido do
ponto de vista
normativo e operacional10, porm de forma mais rpida e intensa no
aspecto normativo. No
contexto da organizao de sistemas de sade aptos a dar resposta
aos desafios
epidemiolgicos, mantendo sustentabilidade econmico-financeira
dos mesmos, trs
aspectos so centrais nessa discusso: acesso, qualidade e custo
das aes em sade. Aliado
a isto, as aes efetivas devem apresentar a maior qualidade
possvel, isto , serem
corretamente aplicadas, apropriadas aos sujeitos que mais se
beneficiam, alcanando a
maior escalabilidade possvel, no momento oportuno, no lugar
certo e com o custo certo.
justamente nesta trade de acesso, qualidade e custo que
tecnologias de
Telessade podem representar um grande avano na prestao de
cuidados em sade. Estas
tm papel estratgico na consolidao de Redes de Ateno Sade e
melhoria da sade
da populao medida que ultrapassam barreiras de acesso fsico ao
ofertar intervenes
-
8
efetivas, reguladas por mecanismos promotores de equidade e que
previnam uso indevido
de intervenes mdicas (preveno quaternria1), sempre aliadas a um
custo adequado12
14.
A palavra-chave em Telessade interao. Interao entre
profissionais de sade,
entre profissionais de sade e pacientes, entre gestores e
profissionais de sade, entre
gestores e pacientes, entre diferentes gestores e ainda destes
com outros atores desse
ecossistema. Por ser ferramenta de interao e de integrao, cujo
contedo a informao
(ou dados) transmitida por via eletrnica, permite a incorporao
de diversos mecanismos
de regulao e coordenao do cuidado em sade.
Descrita desta forma, torna-se bvia a importncia da Telemedicina
na
consolidao de Redes de Ateno Sade, aliando os conceitos de
acesso facilitado,
qualidade e custo. Esse guia tem por objetivo disponibilizar um
arcabouo metodolgico
para a implementao, avaliao, e monitoramento de programas ou
servios de
telemedicina e telessade no Brasil.
1 aes tomadas para identificar o paciente em risco de
supermedicalizao, proteg-lo de uma nova invaso mdica e sugerir-lhe
intervenes que so eticamente aceitveis11.
-
9
Conceitos
Telessade pode ser conceituada como o uso das modernas
tecnologias da
informao e telecomunicaes (TICs) para atividades distncia
relacionadas sade em
seus diversos nveis (primrio, secundrio e tercirio)15. Nesse
trabalho utilizaremos os
termos Telessade e Telemedicina como intercambiveis, para
abarcar a prestao de
servios em sade por meio das TICs.
H na literatura mundial uma divergncia nos conceitos utilizados
em Telessade,
a qual dificulta inclusive a comparao de publicaes e mesmo de
modelos de prestao
de servios. Faz-se necessria a criao de uma nomenclatura comum.
Utilizaremos nesse
guia os termos definidos pelo Ministrio da Sade:
Teleconsulta: a realizao de consulta mdica (ou por outro
profissional de sade)
a distncia por meio de tecnologia de informao e comunicao, isto
, interao
a distncia entre profissional de sade e paciente2.
Teleconsultoria: consulta registrada e realizada entre
trabalhadores, profissionais e
gestores da rea de sade, por meio de instrumentos de
telecomunicao
bidirecional, com o fim de esclarecer dvidas sobre procedimentos
clnicos, aes
de sade e questes relativas ao processo de trabalho, podendo ser
de dois tipos:
sncrona, realizada em tempo real, geralmente por web,
videoconferncia ou
telefone; ou assncrona, realizada por meio de mensagens
off-line16. Nesse cenrio
pode ser includo atividades de telementoria, como em
cirurgias17.
Telediagnstico: servio autnomo que utiliza as Tecnologias de
Informao e
Comunicao para realizar servios de Apoio ao Diagnstico atravs de
distncias
geogrficas e/ou temporais, incluindo diversos subtipos como
Telerradiologia,
2 A teleconsulta realizada por mdicos ainda no permitida no
Brasil pelo Art. 37 do Cdigo de tica Mdica, salvo em situaes de
emergncia, o que regulado pela Resoluo 1.643/02 do Conselho Federal
de Medicina.
-
10
Tele-eletrocardiograma, Tele-eletroencefalograma,
Tele-espirometria,
Telepatologia, e outros, geralmente de forma assncrona
Telecirurgia: realizao, a distncia, de cirurgia (ou
procedimento) por um
cirurgio, por meio de um sistema robtico; conhecida como
cirurgia remota
(remote surgery).
Telemonitoramento: monitoramento a distncia de parmetros de sade
e/ou
doena de pacientes por meio de TICs, incluindo a coleta de dados
clnicos do
paciente, sua transmisso, processamento e manejo por um
profissional de sade
por meio de um sistema eletrnico12.
Teleducao: conferncias, aulas, cursos, ou disponibilizao de
objetos de
aprendizagem interativos sobre temas relacionados sade
ministrados a distncia
por meio de TICs15.
Segunda Opinio Formativa (SOF): resposta sistematizada,
construda com base
em reviso bibliogrfica das melhores evidncias cientficas e
clnicas e no papel
ordenador da ateno bsica sade, a perguntas originadas das
teleconsultorias, e
selecionadas a partir de critrios de relevncia e pertinncia em
relao s diretrizes
dos servios de sade15.
O presente guia tem foco nas ofertas de telemedicina que no
englobam atividades
de teleducao e segunda opinio formativa.
-
11
Histrico da Telemedicina
O termo Telemedicine s foi incorporado como Medical Subject
Headings (MeSH
Term) junto Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos
da Amrica (National
Library of Medicine) em 1993. Este ano marca a exploso da
Internet como ferramenta de
comunicao, tornando-se a partir da a tecnologia mediadora da
colaborao em sade.
Isto demonstra a contemporaneidade da sistematizao dos
conceitos, publicaes, estudos
e pesquisas sobre o tema. Por outro lado, iniciativas de ofertar
consultas e servios
diagnsticos e/ou teraputicos interativos e a distncia, por meio
de TICs, remontam ao
sculo XIX.
Nesse processo histrico de desenvolvimento da Telemedicina,
mesmo sem
intencionalidade, podemos encontrar iniciativas pioneiras,
sucedidas por experincias cada
vez mais replicveis e efetivas, que tornaram possveis atualmente
a realizao de
teleconsultorias, teleconsultas, telediagnstico, telecirurgias e
telemonitoramento. H
relatos variados em publicaes mdicas sobre uso anedtico do
telefone, no sculo XIX,
tanto na realizao de teleconsultas como de teleconsultorias
entre mdicos. No incio do
sculo XX, inmeras experincias de telediagnstico foram
realizadas, boa parte delas com
eletrocardiogramas (ECG), antes do desenvolvimento da computao e
da transmisso
eletrnica de dados. Dada natureza eltrica dos dados que compem
um ECG, este exame
foi um dos primeiros, conjuntamente a exames de imagem de raio
X, a serem realizados a
distncia por meio de alguma tecnologia de comunicao.
Como relatam Bashshur e colaboradores12, em 1905, Einthoven usou
um telefone
para transmitir sons cardacos desde o hospital at sua casa,
descrevendo a experincia em
um artigo publicado em um peridico cientfico holands (Ned Tijd
Geenesk) em 1906,
quando, qui pela primeira vez, se utilizou o prefixo tele
aplicado medicina. Poucos
anos depois, em 1910, houve um dos primeiros relatos de
transmisso via rede eltrica de
um ECG do quarto do paciente para um laboratrio dentro de um
mesmo hospital18. Nas
-
12
dcadas seguintes, pases que possuam forte marinha mercante,
seguindo o pioneirismo
da Noruega nos anos de 1920, instituram a prtica da
teleconsultoria e teleconsulta via
rdio entre hospitais e navios, incluindo teleconsultorias sobre
procedimentos cirrgicos
de urgncia12.
Aps a Segunda Guerra Mundial, desenvolveu-se com intensa rapidez
a
transmisso de imagens de raio X. Algumas experincias utilizaram
sinais de rdio ou
telefones cabeados, com resultados limitados. Na dcada de 50, na
Universidade de
Nebraska, Estados Unidos, um circuito interno de televiso foi
utilizado para atividades de
teleducao em psiquiatria, realizando, inclusive, sesses de
terapia de grupo a distncia12.
A partir da dcada de 70, h um florescimento de iniciativas de
Telemedicina nos
Estados Unidos e na Europa, com programas de Telemedicina muito
similares aos atuais,
integrando aes de teleassistncia com teleducao. As viagens
espaciais tambm deram
grande impulso para Telemedicina. A Agncia Espacial Americana
(NASA) empreendeu
inmeros esforos para seu desenvolvimento, usando telemetria para
fazer
telemonitoramento dos astronautas sob gravidade zero19.
J no sculo atual, como bem exemplifica Castro-Filho em sua tese
de doutorado,
a Telemedicina passa a ser incentivada inclusive por organismos
internacionais20:
Em 2004, a Organizao Mundial da Sade (OMS) incorporou o
amplo leque de servios eletrnicos ligados sade, conhecido
como eHealth, em sua estratgia para os pases membros (World
Health Organization, 2004). Em 2005, instituiu o Global
Observatory for eHealth e promoveu uma pesquisa mundial
nesta
rea para conhecer as necessidades dos pases. Entre os
domnios
desta survey, publicada em 2006, estiveram Sistema de
Informaes
para o General Practitioner (GP - termo usado em alguns
pases
europeus para o Mdico de Famlia), Sistemas de Suporte Deciso
Clnica e Telessade. Os focos na Ateno Primria Sade, na
qualificao das condutas e nas ferramentas de colaborao e ao
a distncia estiveram, desde o incio, entre as preocupaes da
OMS
(World Health Organization, 2006b). Ainda em 2006, o
referido
Observatrio publicou um segundo relatrio (World Health
Organization, 2006a). Nele previa uma forte ampliao de
eHealth
-
13
entre os pases membros para os dois anos seguintes, como de
fato
veio a ocorrer no Brasil.
Desde ento a implementao de servios em telemedicina, e
consequentemente os
investimentos financeiros, tem aumentado substancialmente.
Algumas reas como a
radiologia, patologia, dermatologia e psiquiatria tem maior
destaque, visto a forte afinidade
que sua prtica apresenta com as TICs. Contudo, o campo de ao tem
sido expandido
medida que os entraves regulatrios so superados. Atualmente a
maioria dos pases
desenvolvidos tem permitido a realizao de teleconsulta,
fomentando a oferta de servios
para alm dos limites regionais. A assistncia sade por meio das
TICs cresce
exponencialmente por meio da oferta de consultas, consultorias e
diagnsticos distncia.
Dispositivos mdicos (a internet das coisas) so implementados com
uma velocidade
crescente, e milhares de aplicativos em sade so desenvolvidos
todos os anos. A aplicao
de softwares com aprendizado de mquina (machine learning) tem
surgido como uma
alternativa futura para melhorar a qualidade, a velocidade e a
acurcia das aes em sade.
No Brasil esse movimento foi capitaneado nas ltimas duas dcadas
em grande
parte pela ao governamental. Projetos para ampliar a
infraestrutura das TICs
promoveram a aquisio e disponibilizao de um amplo parque de
mquinas em milhares
de servios de sade no Brasil. Junto a isso, foi criada e
fomentada uma rede de
telecomunicaes de grande capilaridade com intuito de manter
todos conectados21. Em
paralelo, diversas iniciativas tentaram diminuir o hiato
educacional que boa parte dos
profissionais de sade tinha com as TICs, na mesma medida que
smartphones, outrora
artigos de luxo, viraram itens de consumo de grande parte da
populao. E, por fim, na
ltima dcada o Programa Telessade Brasil Redes tem promovido a
expanso dos servios
assistenciais, notadamente na Ateno Primria Sade, o que fez do
Brasil um dos pases
com maior produo de servios no mundo22. Esse ambiente profcuo
tem permitido o
surgimento, nos ltimos anos, de um grande investimento privado
em solues em
telemedicina, que se junta a um tambm crescente interesse do
mercado de TI nacional
para desenvolvimento de inovaes, com destaque para as Start Ups.
Nos anexos desse
-
14
guia h a descrio mais pormenorizada do panorama de
desenvolvimento da Telessade
no Brasil e no mundo.
Marco Normativo no Brasil
O Conselho Federal de Medicina (CMF) posicionou-se sobre a
telemedicina de
forma especfica pela primeira vez por meio da resoluo 1.643/2002
(usando como base
a Declarao de Tel Aviv de 1999) que considerava a autonomia do
mdico na deciso de
utilizar telemedicina e na possibilidade de assistncia sem
contato direto com o paciente23.
Esta resoluo definiu a Telemedicina como o exerccio da Medicina
atravs da utilizao
de metodologias interativas de comunicao audio-visual e de
dados, com o objetivo de
assistncia, educao e pesquisa em Sade.
Reproduzimos trs de seus principais artigos desta Resoluo:
Art. 2 - Os servios prestados atravs da Telemedicina devero ter
a
infraestrutura tecnolgica apropriada, pertinentes e obedecer s
normas tcnicas do CFM
pertinentes guarda, manuseio, transmisso de dados,
confidencialidade, privacidade e
garantia do sigilo profissional.
Art. 3 - Em caso de emergncia, ou quando solicitado pelo mdico
responsvel, o
mdico que emitir o laudo a distncia poder prestar o devido
suporte diagnstico e
teraputico.
Art. 4 - A responsabilidade profissional do atendimento cabe ao
mdico assistente
do paciente. Os demais envolvidos respondero solidariamente na
proporo em que
contriburem por eventual dano ao mesmo.
Em 2009, com a publicao do novo cdigo de tica mdica por meio da
resoluo
CFM 1.931/2009, restries utilizao da telemedicina so impostas no
Brasil24. O artigo
37 veda ao mdico a prescrio de tratamento ou outros
procedimentos sem exame direto
do paciente, salvo casos de urgncia/emergncia, mas com
atendimento presencial
subsequente obrigatrio.
Isso reforado pela Resoluo CFM 1.974/2011, que estendendo a
proibio de
consulta, diagnstico e prescrio s redes sociais ou qualquer meio
de comunicao em
massa ou a distncia25. Essa Resoluo, no entanto, em texto
explicativo publicado
posteriormente refere que: (...) A resoluo probe ao mdico
oferecer consultoria a
-
15
pacientes e familiares em substituio consulta presencial. O
mdico pode, porm,
orientar por telefone pacientes que j conhea, aos quais j
prestou atendimento presencial,
para esclarecer dvidas em relao a um medicamento prescrito, por
exemplo 26.
A Resoluo CFM 2.107/2014 trata da normatizao da Telerradiologia
e revoga a
resoluo anterior de 1.890/2009 sobre este tema. Esta Resoluo
define a Telerradiologia
como o exerccio da Medicina, onde o fator crtico a distncia,
utilizando as tecnologias de
informao e de comunicao para o envio de dados e imagens
radiolgicas com o propsito
de emisso de relatrio, como suporte s atividades desenvolvidas
localmente 27. Nesta
Resoluo h ainda a indicao dos especialistas que podem emitir
relatrios distncia, alm
outros requisitos para prestao deste tipo de servio tal como a
necessidade de autorizao
pelo paciente da transmisso de suas imagens e dados clnicos.
Essa resoluo serve de
paradigma para as demais atividades de telediagnstico.
O parecer CFM 14/2017, ao discursar sobre o uso do aplicativo
Whatsapp e
plataformas similares, refora que permitido seu uso entre mdicos
e seus pacientes, ou
entre mdicos e mdicos, para tiver dvidas ou enviar dados,
ressaltando o carter
confidencial e o uso somente dentro dos limites do prprio grupo.
O parecer frisa que essa
comunicao entre o mdico e seu paciente deve ser restrita a
pessoas j recebendo
assistncia, com intuito de elucidar dvidas, tratar de aspectos
evolutivos e passar
orientaes ou intervenes de carter emergencial 28.
Durante o I Frum de Telemedicina promovido pelo CFM em julho de
2016 foi
declarado aberto o processo de reformular a Resoluo 1.643/2002,
com a participao da
comunidade que lida com Telemedicina mdicos, professores,
especialistas em
Informtica em Sade, entre outros. O CFM est em processo de
reviso do cdigo de tica
mdica, e espera-se que as normativas sobre teleconsulta sejam
revisitadas.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) apresenta em suas
recomendaes
ticas uma similaridade com as diretrizes do CFM, visto a
publicao das Resolues
0456/2014 e 487/2015, (atualizaes da Resoluo COFEN n 225/2000),
que dispem
sobre o cumprimento da prescrio medicamentosa ou teraputica
distncia29,30.
-
16
A Fonoaudiologia publicou a Resoluo CFFa n 427/2013 que trata
sobre a
regulamentao do uso do sistema Telessade em Fonoaudiologia. Ela
traz importante
inovao resoluo anterior publicada em 2009 ao apresentar em quais
cenrios
permitido o uso da teleconsulta31:
a) consulta envolvendo o fonoaudilogo e o paciente, com outro
fonoaudilogo
distncia. Esta modalidade engloba aes fonoaudiolgicas, tanto de
apoio
diagnstico quanto teraputico;
b) consulta envolvendo outro profissional de sade e paciente,
ambos presenciais,
e fonoaudilogo distncia. Esta modalidade engloba aes de orientao
e
condutas preventivas e no permite ao fonoaudilogo distncia
realizar
diagnsticos e terapia fonoaudiolgica, bem como delegar a outro
profissional no
fonoaudilogo a funo de prescrio diagnstica e teraputica
fonoaudiolgicas;
c) consulta entre paciente e fonoaudilogo, ambos distncia. Esta
modalidade
engloba aes fonoaudiolgicas de orientao, esclarecimento de
dvidas, condutas
preventivas e no permite avaliao clnica, prescrio diagnstica ou
teraputica.
Nesse mesmo documento h uma restrio para realizao de atividades
de
telediagnstico sem a presena de um fonoaudilogo
presencialmente.
A Psicologia, conforme resoluo CFP 011/2012, apresenta
igualmente legislao
mais elaborada, visto que regulamentou e detalhou vrias
modalidades de servios
psicolgicos a distncia, tanto em carter clnico quanto
experimental, reforando a
obrigatoriedade em quaisquer modalidades destes servios que o
profissional garanta o
sigilo das informaes e esclarea o cliente sobre isso32.
Como avaliar solues em Telessade?
A adoo de solues em telemedicina como uma tendncia na
reorganizao da
assistncia sade caminha a passos lentos no Brasil, assim como a
produo cientfica da
rea. So muitos projetos assistenciais que no progridem da fase
inicial, e poucas so as
-
17
publicaes cuja cenrio so servios de sade. Alm disso, a maioria
dos servios so em
pequena escala, e no integrados aos sistemas de sade locais,
muito menos de mbito
nacional. Poucos, no fim, conseguem demonstrar reprodutibilidade
dos seus resultados no
mundo real 2,3335.
Isso se deve, em parte, a caracterstica disruptiva que essas
inovaes provocam na
prestao de servios em sade. A telemedicina, para atingir um nvel
de operao
sustentada, necessita criar uma nova rotina. Khoja e
colaboradores, ao avaliar teorias e
conceitos relevantes para telessade, compararam estas aos
diferentes estgios do ciclo de
vida de uma soluo em telemedicina (figura 2) 36.
Figura 2. O alinhamento das teorias de avaliao com os diferentes
estgios do ciclo de
vida da telessade.
Fonte: adaptado de Khoja e colaboradores
Entretanto, o desenvolvimento tecnolgico tende a provocar a
incorporao de
inovaes mesmo sem evidncias cientficas definitivas que garantam
sua utilizao fruto
da presso produzida pela existncia da tecnologia. Visto essa
inexorabilidade,
fundamental o desenvolvimento da avaliao crtica dos servios e
sistemas de sade, com
-
18
intuito de evitar que essa expanso seja direcionada pelos vieses
individuais e comerciais,
e pelo imperativo tecnolgico 37. Por isso, a escolha da soluo em
Telemedicina tem papel
fundamental. Se uma escolha certa no garante o sucesso do servio
ou programa de
Telemedicina, a escolha errada tem alta probabilidade de
provocar seu fracasso 35.
Uma das decises importantes no planejamento avaliar se a soluo
ser sncrona
(em tempo real) ou assncrona (com um tempo previamente
determinado para resposta).
Servios que funcionam de maneira sncrona agregam um custo mais
alto, visto que
necessitam de uma equipe sempre disponvel no horrio de
funcionamento. Alm disso,
essa equipe deve estar dimensionada e preparada para momentos de
maior demanda ao
servio, e ter agilidade para dar as respostas em um tempo
considerado adequado para o
usurio do servio, seja ele um paciente ou profissional de sade.
A experincia do
TelessadeRS-UFRGS, vinculado ao Programa Telessade Brasil Redes
do Ministrio da
Sade, demonstrou que solues em teleconsultoria so melhor
adotadas quando ofertadas
de maneira sncrona, enquanto que a maioria dos servios de
telediagnstico funcionam
assincronamente 38.
Outro ponto essencial para garantir o sucesso de qualquer
estratgia de telemedicina
a integrao dessa oferta na rotina de trabalho das equipes de
sade. Planejar desde o
incio a insero dessas ferramentas na prtica assistencial
fundamental para alcanar
servios sustentveis 2,33,39. Tanto na implantao quando nas
atividades de monitoramento
e replanejamento fundamental no s identificar aspectos
facilitadores, mas tambm
avaliar as barreiras utilizao das solues em Telemedicina.
A Telessade deve ser dirigida para as necessidades dos
pacientes, profissionais e
sistemas de sade, e no guiada pela tecnologia per se. Deve ser
adaptada aos cenrios, e
seu impacto deve ser dimensionado em cada uma das reas
envolvidas. O planejamento
deve envolver a prestao de servios, o plano de negcios e o
desenvolvimento da
tecnologia, e acontecer posteriormente definio das necessidades,
resultando em um
servio em sade com valor agregado (value-added) 33,40. Nesse
sentido, uma das maiores
dificuldades das solues em telemedicina exatamente demonstrar
qual o valor de ganho
do que ofertado. Pacientes, profissionais de sade, gestores e
demais atores podem ter
-
19
vises diferentes do valor agregado, e at discordantes, de acordo
com suas necessidades,
preferncias e inclinaes racionais e emocionais41.
No plano de negcios, a reduo de custos e a melhoria na prestao
de servios
(qualidade) so razes chave para implantao de servios em
telemedicina33. Entretanto,
em diversos cenrios no temos nem ao menos a oferta de servios de
maneira presencial
(acesso). Por isso, acesso, qualidade e custos devem ser as
principais justificativas para
implantao de um servio de telemedicina.
Instrumento de Avaliao em Telessade
O Instrumento de Avaliao, Implantao e Monitoramento de Programas
e
Servios de Telemedicina e Telessade tem por objetivo apoiar
gestores, profissionais de
sade, usurios e outros atores em todas suas fases, desde apoio
para implantao at a
avaliao de servios j consolidados. Poder, portanto, ser
utilizado em sua forma integral,
ou apenas sees deste, caso a necessidade seja apoiar somente a
implantao de um novo
servio.
Este Instrumento no uma escala validada, pois no foi testado
metodologicamente para s-lo. Da mesma forma, no produz um escore
com ponto de corte
pr-definido que estabelea se um servio de Telemedicina bom ou
ruim. Este no o
propsito deste instrumento. Seu propsito auxiliar os tomadores
de deciso, avaliadores,
profissionais de sade e usurios de servios de Telemedicina a
refletir sobre a qualidade
do servio de Telemedicina em questo. Ou, se em fase de
implantao, auxiliar os
responsveis pelo novo servio a seguirem um caminho de criao de
servios de
Telemedicina que tenham maior probabilidade de xito. Dependendo
do servio ou soluo
de telemedicina em avaliao alguns itens sero desnecessrios. Por
exemplo, ao avaliar-
se um aplicativo que auxilie o mdico a tomar decises teraputicas
adequadas baseados
em fluxogramas cientificamente reconhecidos, mas que no use
dados especficos e
individuais de pacientes, no ser necessrio utilizar o item A
soluo garante a segurana
e confidencialidade das informaes em sade dos pacientes? .
-
20
Quadro 1. Check list do Instrumento de Avaliao, Implantao e
Monitoramento de
Programas e Servios em Telemedicina e Telessade
Sim No No sabe
No se aplica
1. Problema de sade e seu contexto As necessidades em sade
atendidas pelo sistema/servio
de sade foram definidas?
A populao alvo (profissionais de sade e/ou pacientes)
foi definida?
A avaliao das necessidades em sade contou com a
participao dos profissionais de sade e dos pacientes?
2. Escolha da tecnologia Existem solues em telemedicina j
previamente testadas
para resoluo do problema?
A soluo tem capacidade de melhorar o acesso da
populao alvo?
A soluo tem efetividade previamente estabelecida por
estudos clnicos adequados?
A incorporao da soluo est baseado em evidncias
cientficas de moderada ou alta qualidade?
A soluo tem acurcia e confiabilidade ao longo do tempo
definidas?
A soluo segura (riscos de danos menores que os
benefcios)?
A soluo adaptvel ao cenrio e estrutura existente?
A soluo adaptada populao alvo?
Foi discutido com os profissionais de sade e/ou pacientes
a escolha e formato da soluo?
Foi realizado algum projeto piloto para implementao?
3. Aspectos legais e ticos
A soluo garante a segurana e confidencialidade das
informaes em sade dos pacientes?
A soluo obtm e registra o consentimento do paciente
ao propsito de uso das informaes pessoais de sade?
A soluo cumpre as normas locais e a legislao vigente?
4. Aceitabilidade
-
21
Mecanismos foram desenvolvidos para insero da
soluo na prtica assistencial?
A soluo integrada ao sistema de registro de
informaes?
H treinamento ou mecanismos de suporte/capacitao
para utilizao por profissionais de sade ou pacientes?
O impacto na carga de trabalho dos profissionais de sade
compatvel com sua prtica assistencial?
H um sistema de resoluo de problemas/suporte
disponvel quando necessrio?
A soluo rpida de ser realizada/utilizada?
O tempo para resposta adequado para a demanda dos
profissionais solicitantes?
A soluo tem uso amigvel?
A soluo est adaptada ao contexto local e linguagem?
Foi utilizado algum mtodo padronizado/validado para
avaliao da usabilidade da soluo?
As lideranas do projeto esto engajadas com os
participantes (profissionais de sade e/ou pacientes)?
5. Monitoramento e Auditoria
Foram definidos indicadores para monitoramento?
Os resultados do monitoramento so publicados em
ambiente web e amplamente disponveis?
Foram criados mecanismos de auditoria sistemtica (por
amostragem, por exemplo)?
Avaliaes negativas emitidas pelos usurios recebem
auditoria de algum profissional snior do projeto?
H retorno (feedback) sobre os resultados e a qualidade
assistencial para os profissionais de sade executantes da
soluo em telemedicina?
H algum servio de ouvidoria ou pesquisa sistemtica
com os usurios para avaliao das solues e
identificao de possveis barreiras?
6. Indicadores
Indicadores da linha de base foram coletados?
A soluo tem impacto sobre desfechos de morbidade ou
mortalidade?
A soluo tem impacto sobre desfechos substitutos
clinicamente relevantes para os pacientes?
-
22
A soluo tem impacto na melhoria dos processos dos
servios/sistemas de sade nele inseridos?
A soluo tem volume ou frequncia de uso que justifica
sua incorporao/manuteno?
Estudos de custos (efetividade, utilidade, minimizao)
foram realizados para assegurar a viabilidade econmica
da soluo?
A organizao do servio de telemedicina pautada para
atingir uma economia de escala da oferta?
7. Aspectos polticos
A soluo compatvel com as polticas de sade dos
sistemas/servios nos quais ela foi incorporada?
H planejamento da equipe para garantir a sustentabilidade
do servio?
H colaborao, comprometimento e/ou envolvimento dos
stakeholders?
H colaborao, comprometimento e/ou envolvimento dos
governantes?
H promoo/divulgao/prestao de contas para os
financiadores/patrocinadores da soluo?
H alguma rotina dos lderes do servio para avaliao dos
indicadores e replanejamento?
O instrumento proposto por esse guia apresenta sete domnios e
tem por meta
abarcar todas as dimenses envolvidas desde o desenvolvimento,
implementao,
integrao, at a almejada operao sustentada 36. importante
ressaltar que esses
domnios no so estanques no tempo (fixos em cada etapa descrita
abaixo), mas servem
tambm para reavaliao de programas j implementados em suas etapas
de
desenvolvimento, implementao, integrao e operao sustentvel. A
apresentao do
instrumento nestas sete dimenses representa tambm, no um
receiturio, mas um passo-
a-passo importante a seguir para quem se inicia no mundo da
Telemedicina e Telessade.
A seguir, sero detalhados aspectos importantes de cada um dos
sete domnios que
compem o Instrumento:
1. Identificao das necessidades em sade
2. Escolha da soluo e definio das tecnologias
-
23
3. Aspectos legais e ticos
4. Aceitabilidade
5. Monitoramento e auditoria
6. Indicadores
7. Aspectos polticos
1. Identificao das necessidades em sade
fundamental que qualquer programa ou servio de Telemedicina ou
Telessade
seja dirigido a responder a necessidades em sade que possuam
magnitude, transcendncia
e/ou vulnerabilidade39. Novas solues de telemedicina surgem s
centenas anualmente.
Dispositivos mdicos, softwares, aplicativos e servios so
desenvolvidos na busca de um
campo de atuao, de um nicho de mercado. Gestores, empreendedores
e profissionais de
sade igualmente buscam nas TICs a resoluo de problemas crnicos
na gesto dos
recursos, insolveis pelos mtodos usuais.
Entretanto, o desenvolvimento tecnolgico tem induzido a
incorporao de
ferramentas de telessade sem substrato cientfico em sua grande
maioria. O imperativo
tecnolgico tem criado novas demandas por meio do surgimento de
novas ofertas. Isto ,
frente ao desenvolvimento de um dispositivo com aplicabilidade
potencial na rea da
sade, busca-se um problema de sade a ser resolvido por este.
Para evitar essa armadilha,
fundamental que a busca das solues em TICs ocorra a partir das
necessidades em sade
das pessoas e/ou de necessidades de maior oferta de acesso e
qualificao dos servios de
sade. A tecnologia deve ser o veculo da mudana, e no o guia 43.
Nesse contexto, ter
um diagnstico claro das necessidades em sade ou de aprimoramento
dos servios de
sade deve ocorrer antes da definio de quais solues sero
incorporadas. o mesmo
processo de quando se planeja uma pesquisa cientfica: qual a
pergunta / problema a ser
estudado? Aps termos uma slida pergunta, buscaremos o mtodo
apropriado para
respond-la.
So inmeras as razes que tm justificado a incorporao de solues
em
telessade:
-
24
Resoluo de filas de espera para atendimentos ou exames
especializados
Ganhos de escala, visto que muitos servios podem ser atendidos
por um
menor nmero de profissionais utilizando telemedicina
Garantia ou melhoria de acesso em locais de difcil
provimento
Aumento da qualidade assistencial
Evitar os deslocamentos de pacientes e profissionais
Monitoramento distncia
Reduo do tempo para resoluo dos problemas em sade
Diminuio de custos diretos (recursos humanos, deslocamentos)
e
indiretos (carga de doena, tempo)
Assistncia s urgncias ou situaes crticas de sade (ex.:
acidente
vascular cerebral agudo, doentes em Unidade de Tratamento
Intensivo)
Na incorporao destas solues, a segurana e a qualidade
assistencial tem
importante destaque. A economia de escala em sade traz no s
reduo de custos, mas
tambm uma excelncia na qualidade da assistncia. Isso porque no s
o volume aumenta
a expertise, mas tambm porque essas ferramentas so mais afeitas
a estratgias de
auditoria e retroalimentao.
A participao dos profissionais de sade e pacientes na definio
das necessidades
recomendada, visto que o engajamento de ambos na utilizao da
soluo tecnolgica
parte fundamental do processo. Alm disso, as preferncias e
necessidades de ambos
auxiliam na definio da melhor soluo, no formato de contato
(sncrono ou assncrono),
horrio que ela vai estar disponvel e forma de acesso.
Outro ponto importante a definio da populao-alvo da soluo. E,
nesse item,
estamos discutindo no s os profissionais que vo utilizar, mas
principalmente os
pacientes que sero beneficiados. Como em outros servios de sade,
a oferta em
-
25
telemedicina invariavelmente pautada pela lei dos cuidados
inversos3, aumentando a
iniquidade do cuidado 44. Mdicos com menor tempo desde a formao
ou maior
familiaridade com TICs tem maior aderncia s solues, e o mesmo
vale para os pacientes.
2. Escolha da soluo e definio da tecnologia
O passo seguinte aps a definio das necessidades escolher qual a
soluo a ser
implantada e qual a tecnologia que melhor vai responder aos
desafios propostos. E essas
escolhas devem ser criteriosas, visto que o sucesso em grande
parte consequncia da
realizao deste planejamento.
A primeira etapa levantar evidncias cientficas para identificao
da melhor soluo.
Se a soluo j foi testada e aprovada em cenrios semelhantes
(problemas de sade e
populao alvo), a chance de sucesso maior. Nesse caso sempre
interessante se valer de
estudos de alta ou moderada qualidade, de preferncia que
avaliaram os desfechos de
interesse. A tecnologia tambm deve responder aos desafios de
melhoria de acesso e/ou
qualidade, sem os quais no justificam sua incorporao.
Aps identificada a soluo, avaliar a adequabilidade ao cenrio e
estrutura
existente pea-chave. A necessidade de mudanas complexas em
questes de estrutura
(conectividade, recursos humanos, equipe tcnica para apoio) ou
processos (carga de
trabalho da equipe, rotina assistencial) devem ser bem
dimensionadas (visto impacto nos
custos fixos), e o ideal escolher uma tecnologia que tenha maior
capacidade de adequao
ao ambiente (tanto estrutura quanto aos participantes
profissionais e pacientes) 2.
Algumas caractersticas da soluo tambm devem ser interrogadas
como acurcia
(capacidade de acerto ao aferir um fenmeno), confiabilidade
(reprodutibilidade da taxa de
acerto ao longo do tempo) e segurana.
3 A disponibilidade de um bom atendimento mdico tende a variar
inversamente com a necessidade da
populao atendida. Esta lei de cuidados inversos opera mais
completamente onde a assistncia mdica
mais exposta s foras do mercado, e menor onde essa exposio
reduzida.
-
26
Envolver os diversos atores na escolha da soluo igualmente uma
tarefa
indicada, visto que melhora a aceitabilidade. Muitas vezes
ignoramos a capacidade dos
atores de identificar as necessidades e propor solues efetivas.
Alm disso, esse
envolvimento responsabiliza os mesmos sobre os resultados
futuros.
Desenvolver um projeto piloto para implementao fortemente
recomendado. A
identificao das barreiras e realizao das necessrias correes
antes da incorporao em
maior escala aumenta a chance de sucesso posterior, economizando
recursos e evitando
traumas maiores, os quais so esperados quando vamos modificar a
rotina assistencial 33.
3. Aspectos legais e ticos
Acessar, compartilhar e salvar informaes pessoais e mdicas de um
paciente envolve
um regramento que deve salvaguardar o direito a
confidencialidade dos mesmos. Da
mesma maneira, padres devem ser respeitados para proteger dados
em sade criados,
recebidos, mantidos ou transmitidos por via eletrnica. Essas
regras de privacidade e
segurana devem ser obrigatoriamente observadas por qualquer
soluo em telemedicina.
A norma ISO 27001 uma referncia internacional para a gesto da
segurana da
informao. HIPAA (The Health Insurance Portability and
Accountability Act),
promulgada em 1996 nos Estados Unidos, igualmente define um
padro para proteger os
dados sensveis dos pacientes. Qualquer instituio que lida com
informaes de sade
protegidas deve garantir que todas as medidas de segurana fsica,
de rede e de processos
sejam implementadas e seguidas.
Outro ponto fundamental obedecer s normas locais
(fundamentalmente associadas
com as prerrogativas profissionais da rea da sade) e a legislao
vigente. Esse ponto j
foi abordado no captulo sobre o marco normativo no Brasil.
Entretanto, interessante
entender que o conhecimento em telessade foi e est sendo
construdo fortemente nas
ltimas dcadas. Por isso, inovar sob o ponto de vista normativo
tambm pode ser
necessrio quando estamos estabelecendo tecnologias que rompem o
estado atual do
-
27
conhecimento. Nesses casos mandatrio a subordinao aos
regramentos da pesquisa
formal, a qual segue um rito que necessita da avaliao e
salvaguarda de um comit de
tica em pesquisa legitimamente constitudo.
O consentimento do paciente para atividades de telemedicina
igualmente algo
necessrio, visto a necessidade de transmitir informaes pessoais.
O manual de
Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico da Sociedade
Brasileira de Informtica
em Sade e do Conselho Federal de Medicina destaca quais so os
regramentos para
incorporao desse documento nos sistemas de registro eletrnico
45.
4. Aceitabilidade
A baixa utilizao , inmeras vezes, motivo de frustrao de qualquer
provedor de
servios em telessade. A aceitabilidade elemento crucial do
sucesso em telessade.
Entender as barreiras e virtudes da oferta dessas solues
fundamental para melhorar
esses resultados 46,47.
Provavelmente o desafio primeiro das lideranas do projeto
exatamente a mudana
de cultura 46. Modificar o modo de executar uma tarefa pode ser
comparado a mudar
hbitos de vida: a efetividade baixa, depende do tempo que o
provedor se dedica e
envolve forte engajamento com os participantes profissionais de
sade e pacientes.
Nesse contexto, fundamental que os servios sejam centrados nas
necessidades dos
pacientes (como premissa fundamental), mas tambm nas
necessidades dos profissionais
de sade, visto que os ltimos frequentemente dirigem as demandas
dos pacientes nos
sistemas de telemedicina 46.
A primeira medida entender que ainda hoje ofertas de
telemedicina so consideradas,
na maioria dos cenrios, como uma oferta adicional, acessria,
suplementar. Elas no so,
para quase todos os servios de sade, o formato mais comumente
utilizado para
assistncia. Criar mecanismos (gatilhos) para insero na prtica
clnica de forma
rotineira fundamental para atingir uma utilizao adequada.
-
28
Fomentar mecanismos de interoperabilidade tambm parte importante
na
incorporao de novas tecnologias. Uma das barreiras para uma
adequada utilizao a
necessidade dos usurios de acessar mltiplas plataformas de
tecnologia de informao
durante sua prtica. Integrar a soluo no sistema de registro de
informaes usual gera
reduo do impacto na carga de trabalho dos profissionais.
Visto que incorporao de um processo novo muitas vezes desperta
temor e, como
consequncia, produz resistncia, ofertar um treinamento inicial
medida salutar.
Sistemas complexos podem ainda exigir da equipe de implantao uma
assistncia em
servio no incio do uso. Contudo, fundamental a existncia de um
servio de suporte
contnuo, de preferncia disponvel em tempo real ou com mnimo
tempo de resposta.
Solues em modo de produo ainda so a melhor maneira de estressar
os sistemas e
processos, identificar falhas e corrigir rotas.
A usabilidade , sem sombra de dvida, um ingrediente essencial no
desenvolvimento
de solues em telemedicina e aceitao pelos usurios, tanto
profissionais de sade como
pacientes. As bases para avaliao da usabilidade foram
estabelecidas na dcada de 1990
pelo ISO (ETR 95, diretriz para avaliaes de usabilidade de
sistemas e servio de
telecomunicaes), e inmeros instrumentos de avaliao e pesquisa
foram desenvolvidos
aps. Os principais mtodos so:
Log: dados baseados em sensores, pontuao manual por
pesquisadores durante
observaes ou arquivos de log do sistema,
Observao: sistemas baseados em vdeo, software de captura de tela
ou
superviso por especialistas em usabilidade,
Questionrios,
Entrevistas e
Auto-descritivas: usurios executam tarefas enquanto pensam em
voz alta e
comentam sua experincia e impresses durante ou um pouco depois
da
execuo de cada tarefa 48.
Para avaliar a usabilidade, a aplicao de questionrios mtodo mais
utilizado para
uma variedade de sistemas de telemedicina, visto que so rpidos
para aplicar, requerem
-
29
menos experincia de uso em relao aos outros mtodos, so
facilmente distribudos e
customizveis. Nos anexos desse guia h um modelo deste tipo de
questionrio. A escala
System Usability Scale (SUS) simples, rpida (so 10 itens) e fcil
de compreender
(escala tipo Likert) 49. Entretanto, so inmeros os outros
instrumentos disponveis.
No instrumento proposto, foram levantadas algumas questes que
permeiam a
avaliao da usabilidade em seus aspectos de efetividade e
eficincia, como frequncia de
utilizao, rapidez, tempo de resposta, compreenso, adaptao ao
contexto local e
linguagem. Alm disso, ao encontro da qualidade da assistncia que
pode ser otimizada
com a telemedicina, incorporamos um conceito de
adequabilidade/apropriabilidade da
utilizao da soluo, principalmente orientados pelo conceito de
preveno quaternria 50.
5. Auditoria e monitoramento
Monitoramento uma atividade pouco valorizada na prestao de
servios em sade,
tanto nos aspectos da micro como nos da macrogesto. A falta de
cultura e capacidade
organizacional para coletar, manejar e avaliar os dados em sade
inviabilizam os enormes
ganhos que mecanismos de feedback podem produzir em
profissionais de sade, pacientes
e redes de ateno 2,40. As solues em telemedicina apresentam
ainda a vantagem de
produzir indicadores de maneira natural, visto que gerar bancos
de dados est em sua
gnese.
Uma estratgia interessante iniciar com avaliaes bsicas antes de
migrar para
desfechos ou estudos mais complexos. Questionar o que voc est
fazendo, o volume de
uso e estabelecer quais indicadores medir tarefa inicial. De
preferncia para incorporao
de instrumentos e indicadores j validados para avaliao 42.
Contudo, a produo de indicadores no deve sobrepor a usabilidade
dessas
ferramentas. Os protocolos devem ser sucintos, objetivos e com
claro vis assistencial. A
coleta de dados sem propsito burocratiza e lentifica os
processos, sem incorrer em
benefcio para pacientes e profissionais.
Para quaisquer das atividades em telemedicina, a normatizao deve
ser perseguida
pela equipe executante. Diretrizes e respostas padronizadas
devem orientar a execuo
-
30
das tarefas, principalmente quando estas envolvem atividades de
apoio a tomada de deciso
(mais sujeitas a vieses de interpretao ou mesmo da bibliografia
utilizada). Nesse caso,
no s a busca de respostas deve englobar o melhor nvel de
evidncia, como a
homogeneidade de conduta deve ser uma pauta da equipe. Para esse
problema,
interessante o desenvolvimento de ferramentas de automatizao
(tanto para emisso de
laudo, mas tambm para a busca de respostas).
Como em qualquer prestao de servios, avaliaes negativas devem
ser encaradas
como eventos-sentinela na oferta dos servios, e receber a ateno
devida. Entretanto, so
diversas as evidncias que mostram uma muito alta satisfao com as
ofertas em
telessade. A auditoria sistemtica e ouvidoria ativa so
mecanismos que otimizam o
processo de avaliao e identificao de barreiras ou problemas,
elevando a qualidade
assistencial.
Os resultados consolidados do monitoramento devem ser publicados
para consulta
pblica, de preferncia em ambiente web. Mais do que somente uma
prestao de contas,
esse movimento de transparncia valorizado pelos atores
envolvidos no processo. J a
avaliao individual (sistemtica ou provocada por inconsistncias)
deve ser sigilosa, e
igualmente tem efeito importante na padronizao e melhoria da
qualidade dos provedores
da soluo
6. Indicadores
A busca por diferenas em desfechos primordiais como reduo de
mortalidade e
morbidade so sempre a escolha preferencial quando estamos
incorporando uma nova
tecnologia, visto que no h discusso quanto a sua relevncia.
Entretanto, esses desfechos,
para serem vlidos, igualmente devem ser acompanhados por um
desenho cientfico
robusto (como um ensaio clnico randomizado), o qual permite
inferir relaes de
causalidade da interveno com o desfecho 37. Em eventos de grande
transcendncia como
um paciente com acidente vascular cerebral (AVC) atendido em
servio de emergncia,
essa tarefa (de mostrar reduo de morbidade ou mortalidade)
necessita de um menor
-
31
nmero de pacientes. O desafio como comprovar impacto relevante
nesses indicadores
quando ofertamos servios em cenrios de menor risco (como na
Ateno Primria), para
condies que o desfecho no frequente (diminuio da frequncia de
AVCs em pacientes
com hipertenso arterial sistmica).
A escolha adequada dos indicadores sem dvida uma das principais
tarefas dos
servios de telessade. Isso porque a maior parte das informaes
desses servios so
focados em medidas de produtividade (ex: nmero de laudos, de
teleconsultorias, de
participantes, de cursos), o que no necessariamente significa
melhoria do acesso, da
qualidade e/ou reduo de custos. E essa informao ainda mais
controversa quando a
prestao do servio no associada com um paciente especfico (e de
preferncia com um
identificador unvoco como o carto SUS), como as teleconsultorias
no identificadas e as
atividades de teleducao.
Por outro lado, tambm no de rotina necessrio a busca de
diferenas em desfechos
duros, notadamente quando j existe evidncia cientfica suficiente
que suporte a
interveno. Como exemplo temos as atividades de
telediagnstico/teleconsultoria em
dermatologia. Inmeros estudos j compararam a acurcia da avaliao
presencial
comparada com distncia, mostrando resultados similares e ganhos
expressivos em
acesso e diminuio de tempo de espera. Seguindo o exemplo
anterior, igualmente sabemos
que a reduo da presso arterial se traduz em menor frequncia de
AVCs. Nesse contexto,
seguir as recomendaes padronizadas de qualidade assistencial, ou
avaliar desfechos
substitutos clinicamente relevantes so suficientes para
justificar o uso da tecnologia.
Outro ponto interessante o impacto da soluo de telemedicina no
cenrio de
assistncia. Ao padronizar condutas escoradas em altos padres de
qualidade, esta pode
transformar a organizao dos servios, afetando padres de
comportamento, o trabalho
em equipe, a comunicao e a prtica baseada em sistemas 37. Esse
tipo de efeito sobre a
qualidade do processo de cuidado deve ser um foco importante
para mensurao dos
resultados.
Uma discusso interessante so desfechos relacionados com a
satisfao dos
participantes. Inmeros trabalhos demonstram que aplicaes em
telemedicina so bem
-
32
avaliadas 46. Entretanto, isso no se reflete em taxas igualmente
compatveis de utilizao.
Os autores deste guia acreditam que a satisfao uma informao
muito pouco til para
ser utilizada como desfecho, e no mximo deve guiar o
monitoramento dos servios.
Alguns indicadores so normalmente muito valorizados por gestores
de sade visto seu
impacto na macrogesto. Diminuir as filas e o tempo de espera
para consultas e exames
especializados so desfechos avaliados em todo o mundo.
Entretanto, recomendado que
essas atividades no sejam somente uma triagem para definir a
complexidade do paciente.
Esses servios devem garantir uma melhor equidade (atendendo os
pacientes mais graves
primeiro), mas tambm incorporar resolutividade, proporcionando
que os pacientes
possam ser atendidos em locais mais prximos de sua residncia e
em menor tempo por
telemedicina.
Exemplificamos abaixo alguns indicadores, conforme classificao
proposta por
Donabedian51:
I. Indicadores de Estrutura
a. Nmero de dispositivos disponveis per capita
b. Capacidade instalada e demanda esperada
c. Qualificao clnica da equipe de telessade
d. Horrio de funcionamento
II. Indicadores de Processo
a. Proporo de profissionais ativos em determinado perodo (sobre
o total
de profissionais)
b. Disponibilidade do servio (tempo em funcionamento/tempo
total
contratado)
c. Frequncia de utilizao por profissional (em um determinado
perodo
de tempo)
d. Taxa populacional mdia de utilizao (exemplo: nmero de
telediagnsticos per capita por cidade 43)
e. Tempo de resposta
III. Indicadores de Resultado (clnico assistenciais)
-
33
a. Nmero de pacientes em fila de espera para atendimento
especializado
b. Tempo mdio de espera para atendimento especializado
c. Taxa de reinternaes
d. Tempo mdio de internao
e. Reduo de mortalidade
IV. Indicadores de Resultado (econmicos)
a. Custo per capita/procedimento/diagnstico com igual
efetividade
(custo-minimizao)
b. Impacto sobre acesso ou qualidade com mesmo custo semelhante
(custo
utilidade
atividade rotineira das ofertas de telessade a gerao e
interpretao dos indicadores.
Contudo, essa atividade no far sentido se o processo no gerar
aperfeioamentos e
correes de rumo. Gerar produo sem produzir melhores resultados
na resoluo dos
problemas de sade das pessoas no aceitvel.
7. Aspectos polticos
A adoo de inovaes, principalmente as disruptivas, no alcanam
xito se no
possuem apoio poltico dos principais patrocinadores, tanto na
esfera pblica, como na
privada. A falta de evidncias cientficas com moderada ou boa
qualidade persiste como
uma das maiores fragilidades das solues em telemedicina no
processo de consolidao
da adoo de inovaes. Benefcios questionveis e a falta de avaliaes
de longo prazo
dificultam a incorporao dessas tecnologias em grande escala,
principalmente visto o
crescente apelo a uma maior responsabilidade na prestao de
contas do setor da sade.
Alm disso, h falta de consistncia em relao estrutura de avaliao,
e definio de
mtricas e desfechos. Os estudos de custo so igualmente
infrequentes 2,47.
Isso fica evidente visto os altos custos que envolvem a
implementao da telemedicina
com equipamentos, recursos humanos, conectividade,
interoperabilidade e mudanas de
-
34
organizao do trabalho. Esses custos fixos devem ser compensados
na busca de uma
economia de escala por meio da cooperao, sinergia de aes ou
ampliao dos cenrios
de atuao 34.
Governantes, gestores e outros atores devem ser envolvidos em
todas as etapas desde
a implementao das solues em telessade. Faz-los participantes
(com influncia na
tomada de deciso) tambm os tornam responsveis pelos resultados.
Uma das formas mais
interessantes de conseguir esse comprometimento divulgar da
maneira mais transparente
possvel os indicadores de estrutura, processo e resultado
envolvidos em cada projeto. Da
mesma forma a prestao de contas deve ser o mais transparente
possvel, visto que os
financiadores do projeto (diretos ou indiretos) devem ter total
cincia sobre como foi
aplicado seus investimentos.
Aranda e colaboradores criaram uma figura muito ilustrativa dos
principais aspectos
envolvidos em um programa de Telemedicina (figura 4) 2.
Figura 4. Principais aspectos para um efetivo projeto de
Telessade
-
35
Fonte: Adaptado de Aranda e colaboradores
A manuteno de solues em telessade envolve a capacidade das
lideranas de
atingir ganhos em acesso e qualidade por um custo aceitvel. Os
altos custos dessas
iniciativas (mesmo com a perspectiva de reduo que tem sido
alcanada com o avano
tecnolgico) exigem uma dedicao importante da equipe em
avaliar-se de maneira
frequente, com base em slidos indicadores, e modificar o jeito
de fazer. A busca da
excelncia deve ser incessante, e aproveitar essa flexibilidade
que as ferramentas de
telessade possuem produzem resultados evidentes principalmente
quando automatizamos
e padronizamos processos.
Concluso
O uso de tecnologias de informao e comunicao por meio da
telemedicina capaz
de produzir melhorias no fluxo das informaes, no desempenho dos
profissionais, no
acesso rpido e oportuno ao diagnstico e manejo clnico e na
qualidade dos servios
prestados. E essa realidade tem uma tendncia de melhora, visto a
crescente adeso e
familiaridade das pessoas aos telefones mveis e smartphones.
Mais do que isso, pode ser
uma alternativa custo-efetiva para um pas cujo sistema de sade
tem dificuldades de
provimento de servios primrios e especializados, visto suas
dimenses continentais e sua
estrutura descentralizada.
O acesso dos pacientes aos cuidados em sade , sem dvida, o ganho
mais evidente
que a telessade proporciona. Levar para a populao o atendimento
especializado (em
seus diferentes nveis e complexidades) condio primordial para a
incorporao de
solues em telessade. Na maior parte dos casos isso significa a
oferta de servios em
regies rurais e remotas, visto a dificuldade de adquirir e reter
fora de trabalho nesses
locais. Entretanto, o avano das tecnologias tem tornado o termo
distncia algo cada vez
mais voltil.
-
36
A maioria dos trabalhos considera o padro-ouro da prestao de
servios em sade
o encontro face a face. Entretanto, so inmeros os estudos que
demonstram uma melhora
da qualidade assistencial quando utilizamos a telemedicina. Isso
se d pela facilidade que
essas ferramentas nos conduzem utilizao de diretrizes,
protocolos e decises orientadas
por evidncias. Alm disso, temos ganhos com a maior privacidade
garantida pela
interao no presencial. Como exemplo, pacientes com doenas
estigmatizantes podem
se sentir mais confortveis no atendimento distncia.
Por outro lado, notrio a falta de estudos com qualidade
metodolgica suficiente
para mostrar benefcios em desfechos relevantes clinicamente para
os pacientes. Mais do
que isso, mesmo quando h esses desfechos, a falta de economia de
escala para boa parte
das intervenes produz custos muito altos, visto a baixa adeso da
maioria dos
profissionais de sade.
fundamental o entendimento que nenhuma outra ferramenta tem
maior potencial
em melhorar os processos em sade do que as solues em
telemedicina, e que no futuro
muito das demandas presenciais sero substitudas por interaes
mediadas pelas
tecnologias de informao e comunicao. Por outro lado, igualmente
importante que
no se incorra no erro de acreditar que a telemedicina ser a
panaceia para resoluo de
nossos problemas de assistncia sade. Ainda a interao presencial
face a face ser
preponderante como principal forma de contato, e possivelmente
para sempre.
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