Guia de Vigilância - prosaude.orgprosaude.org/publicacoes/guia/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf · O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação

Guia de VigilnciaEpidemiolgica

2005. Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fi m comercial.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002

6 edio ampliada 2005 Tiragem: 2.000 exemplares

Edio e distribuioMINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaProduo: Ncleo de Comunicao

Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco GEdifcio Sede do Ministrio da Sade, 1 andarCEP: 70.058-900, Braslia/DFE-mail: [email protected] Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs

Produo editorialCopidesque/reviso: Napoleo Marcos de AquinoProjeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina LopesDiagramao: Edite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfi ca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia :

Ministrio da Sade, 2005.

816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 85-334-1047-6

1. Vigilncia epidemiolgica. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WA 105

Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/1082

Ttulos para indexaoEm ingls: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica

Guia de VigilnciaEpidemiolgica

Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Braslia - DF2005

6 edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

7Secretaria de Vigilncia em Sade /MS

Equipe de elaborao

Editores

Jarbas Barbosa da Silva JniorMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Maria da Glria TeixeiraUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva Maria da Conceio Nascimento CostaUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva

Susan Martins PereiraUniversidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva

Expedito LunaMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Eduardo Hage CarmoMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Estela Maria Ramos do NascimentoSecretaria de Sade do Estado da Bahia, Diretoria de Informao e Comunicao em Sade

Maria Adelaide MillingtonMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Fernando BarrosMinistrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Gerson Oliveira PennaUniversidade de Braslia, Ncleo de Medicina Tropical

8 Secretaria de Vigilncia em Sade /MS

Elaboradores e colaboradores

Departamento de Vigilncia EpidemiolgicaColaborador: Ricardo Gadelha de Abreu.

Coordenao de Vigilncia das Doenas deTransmisso Respiratria e ImunoprevenveisElaboradores: Fernando Ribeiro de Barros; Marcia Lopes de Carvalho; Giselle Hentzy Moraes; Lcia Kamila Melo; Luciane Zapellini Daufenbach; Tatiana Miranda Lanzieri; Teresa Cristina Vieira Segatto; Tochie Massuda; Maria Glria Vicente; Neuma Terezinha Rosseto Hidalgo; Paulo Neves Baptista Filho; Marilda M. Siqueira; Sara Jany Medeiros da Silva; Zirlei Matos Silva; Lcia Regina Ferraz; Lcia Helena Berto; Tnia Maria Ibelli Vaz; Silvana Tadeu Casagrande; Maria Selma Soares.Colaboradores: Anita Gomes Cardoso; Carmo Elias de Andrade Melles; Vera Lcia Si-monsen; Maria Cristina Brandileone; dson Elias da Silva; Jos Cerbino Neto; Maria Salet Parise; Maria Carolina Q. Pereira; Marlene Benfica Mattos; Marlia Mattos Bulhes; Naura Ins Backes Gomes Gandin; Rosane Martins Will; Sandra Solange Leite Campos; Maria Mazarello Franco Vilaa; Hilda Guimares de Freitas; Joo Lima Filho.

Coordenao de Vigilncia das DoenasTransmitidas por Vetores e Antropozoonoses Elaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Marcia Leite de Sousa; Wagner Alexandre Costa; Waneska Alexandra Alves; Fan Hui Wen; Marcelo Santalucia; Vera Lcia Carvalho da Silva; Zouraide Guerra Antunes Costa; Emanuel Carvalho Martins; Camila Sihler; Mauro Rosa Elkhoury; Lucia Regina Montebello Pereira; Marcelo Yoshito Wada; Rosely Cerqueira de Oliveira; Mrcio Costa Vinhaes; Antonia Lins Fernandes Carlos; Maria de Lourdes Simes Arsky; Aderbal Henry Strugo Arruda; Francisco Anilton Araujo; Ricardo Vianna; Wanderson Kleber de Oliveira.Colaboradores: Joo Carlos Pinto Dias; Maria Gloria Teixeira; Roozevelt Ramos Bonfim.

Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por VetoresElaboradores: Ronaldo Santos do Amaral; Maria Jos Rodrigues de Menezes; Maria Apa-recida Honrio Tolentino; Tibrio Csar de Morais Dantas; Helen Selma de Abreu Freitas; Joo Batista Furtado Vieira; Maria de Ftima Costa Lopes.Colaboradores: Steven K. Ault; Hlio Tadashi Yamada; Norma Helen Medina; Gilberto Fontes; Eliana Rocha.

Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes Elaboradores: Vera Lcia Gatts; Antonio Silva Lima Neto; Alessandra Arajo Siqueira; Drurio Barreira Cravo Neto.


Sistema de Informao de Agravos de Notifi caoElaboradores: Carla Magda Allan Santos Domingues; Carolina Novaes Carvalho; Eduardo Marques Macrio; Ruth Glatt.

Coordenao de Vigilncia dasDoenas de Transmisso Hdrica e AlimentarElaboradores: Rejane Maria de Souza Alves; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech; Moacir Gerolomo; Maria Lucilia Nandi Benatto.

Programa Nacional de Eliminao da HansenaseElaboradores: Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares; Sandra de Sousa Ribeiro Petrus; Magda Levantezi; Vera Lcia Gomes Andrade.Colaboradores: Danielle Bandeira Costa de Sousa; Marleide Aurlio da Silva; Marcos Cunha Lopes Virmond; Maurcio Lisboa Nobre; Isabela Maria Fernandes Goulart; Maria Eugnia Noviski Gallo; Adgine Freitas Dantas.

Programa Nacional de Controle da TuberculoseElaboradores: Cludio Srgio Romano; Elza Ferreira Noronha; Joseney Santos; Rui Rafael Durlacher.

Programa Nacional de Hepatites ViraisElaboradores: Gerusa Maria Figueiredo; Joo Eduardo Pereira; Katia Biscuola de Campos.

Coordenao Geral do Programa Nacional de ImunizaesElaboradores: Marila Ferraro Rocha; Marly Galdino de Almeida; Mrcia Vieira Leite Nasci-mento; Neusa Gueths; Jos Evoide Moura; Smia Abdul Samad; Sirlene de Ftima Pereira.Colaboradores: Maria de Lourdes de Sousa Maia; Vnia Blois de Souza; Andreia de Pdua Careli Dantas; Angela Maria Pinheiro Galvo; Heliana Raimunda de Macedo.

Programa Geral de Laboratrios de Sade PblicaElaboradores:Lcia Regina Ferraz; Lcia Helena Berto; Maria Selma Soares; Denise Santos Correia de Oliveira; Maria Adelaide Millington; Geane Maria Oliveira; Marlene Benfica Matos; Rmulo Henrique da Cruz; Suely Esashika.Colaboradores: Maria Cristina C. Brandileone; Edson Elias da Silva; Tnia Mara Ibelli Vaz; Dlia dos Prazeres Rodrigues; Miyoko Jacob; Marilda Mendona Siqueira; Terezinha Paiva; Wyller Alencar Mello; Regina Moreira; Manoel do Carmo Pereira Soares; Clara Yoshida; Martha Maria Pereira; Elizabeth S. Travassos da Rosa; Ivani Bisordi Ferreira; Akeme Suzuki; Albert Ko; Maria Luiza Carrieri; Leon Rabinovtch; Cludio Mafia; Mrcio Galvo; Elvira Mendes do Nascimento; Simone Berger Calic; Eliana Furtado; Cor Jsus Fontes; Armando Schubach; Mitermayer Galvo Reis; Elizabeth Salb; Hermann Schatzmayr; Iray Rocco; Jos Marcos Scrates; Marly Tenrio; Alzira Paiva de Almeida.


Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da MalriaElaboradores: Carlos Jos Mangabeira da Silva; Edmar Cabral da Silva; Carmen Lucia Muricy; Cor Jess Fernades Fontes; Jos Lzaro de Brito Ladislau; Lublia S Freire da Silva; Maria da Paz Luna Pereira; Pedro Luiz Tauil; Roseli La Corte dos Santos; Rui Moreira Braz.

Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da DengueElaboradores: Pedro Vasconcelos; Sueli Rodrigues; Elizabeth Salbe; Hermann Schatzmayr;Rita Nogueira; Iray Rocco; Jos Marcos Scrates; Marly Tenrio; Ana Cristina da Rocha Simplcio; Paulo Cesar da Silva; Giovanini Evelim Coelho; Joo Bosco Siqueira Junior;Suely Esashika.

Diretoria Tcnica do Programa Nacional de DST/AidsElaboradores: Ana Lcia R. Vasconcelos; Carmen Correia de Barros Dhalia; Cristine Ferreira; Denise Arakaki Sanchez; Fabio Moherdaui; Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton; Eduardo Campos de Oliveira; Gerson Fernando Mendes Pereira; Leidijany Costa Paz; Pedro Chequer; Ricardo Pio Marins.


Agradecimentos

As vrias edies deste Guia tm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissio-nais e dirigentes das reas tcnicas afins do Ministrio da Sade. Os editores tm o papel de coordenar este processo e revisar os captulos com vistas a imprimir certa uniformidade publicao, alm de elaborar captulos sobre temas especficos. Assim, centenas de profis-sionais vm participando ativamente desta construo, de modo que parte dos contedos das edies anteriores permanecem nas edies seguintes. Nesse sentido, os editores desta 6 edio expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribuies de todos os autores e colaboradores.


Apresentao

O Brasil vem acumulando importantes vitrias na rea de vigilncia epidemiolgica, pre-veno e controle de doenas, a exemplo da erradicao da poliomielite e eliminao do sarampo. Apesar dos desafi os ainda presentes, h no cenrio mundial o reconhecimento de que nosso pas situa-se entre os que tm avanado na consolidao das atividades essenciais de Sade Pblica, tendo inclusive, neste campo, contribudo com as experincias exitosas na Regio das Amricas.

Certamente, a consciente participao dos profi ssionais de sade tem representado

papel vital para o alcance deste reconhecimento. Para tanto, um dos instrumentos tem sido a constante atualizao dos conhecimentos que propiciam o avano tcnico das aes de vigilncia e controle de doenas transmissveis.

A presente publicao sintetiza grande parte deste conhecimento de forma clara para que as aes preconizadas pelo Sistema nico de Sade nesta rea sejam executadas pelos sistemas locais com efi cincia e efetividade, com vistas ao aperfeioamento contnuo do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e cumpre uma das misses mais importantes da esfera federal de gesto do Sistema nico de Sade: disponibilizar para toda a rede de servios informaes e procedimentos, luz do atual estado da arte, com vistas promo-o e proteo da sade coletiva, bem como preveno de doenas que colocam em risco indivduos ou grupos populacionais.

Assim, tenho grande alegria em oferecer a todos os profi ssionais da rede de servios do SUS a 6 edio do Guia de Vigilncia Epidemiolgica produzido pelo Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade.

Saraiva FelipeMinistro de Estado da Sade


Introduo

A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade tem a satisfao de apre-sentar aos profissionais que integram o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade mais uma edio, revisada e ampliada, do Guia de Vigilncia Epidemiolgica.

Este manual objetiva orientar os profissionais de sade por meio de informaes siste-matizadas sobre as aes de investigao epidemiolgica e as medidas de preveno e con-trole das doenas transmissveis. Assim, procura-se melhorar a condio de sade de nossa populao pela eliminao e/ou atenuao dos riscos associados rpida disseminao ou persistncia com grande impacto sobre a morbimortalidade que as mesmas apresentam.

O Guia de Vigilncia Epidemiolgica tem se constitudo em importante instrumento de divulgao das normas e procedimentos de vigilncia e controle de doenas transmis-sveis de interesse para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Essa ao, atribuio especfica do Ministrio da Sade, essencial para assegurar a padronizao de procedi-mentos em todo o pas e permitir a adoo das medidas capazes de prevenir e controlar as doenas transmissveis.

De sua elaborao participaram tcnicos e dirigentes da SVS e das secretarias esta duais e municipais de Sade, bem como consultores especialistas em cada tema especfico, que incorporaram aos contedos das edies anteriores os atuais conhecimentos tcnico-cien-tficos. Alm disso, as normas e procedimentos indicados consideram a capacidade opera-cional e os recursos disponveis nos sistemas locais de sade.

Esperamos que a ampla utilizao do Guia contribua com seu permanente aper-feioamento, auxiliando o processo coletivo de construo de um sistema de vigilnciaem sade capaz de responder aos desafios postos pelo complexo perfil epidemiolgico da atualidade.

Jarbas Barbosa da Silva JniorSecretrio de Vigilncia em Sade

Ministrio da Sade

Vigilncia epidemiolgica

CAPTULO 1

Vigilncia Epidemiolgica

19Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

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Bases histricas e conceituais

As primeiras intervenes estatais no campo da preveno e controle de doenas, de-senvolvidas sob bases cientficas modernas, datam do incio do sculo XX e foram orien-tadas pelo avano da era bacteriolgica e pela descoberta dos ciclos epidemiolgicos de algumas doenas infecciosas e parasitrias. Essas intervenes consistiram na organizao de grandes campanhas sanitrias com vistas ao controle de doenas que comprometiam a atividade econmica, a exemplo da febre amarela, peste e varola. As campanhas valiam-se de instrumentos precisos para o diagnstico de casos, combate a vetores, imunizao e tratamento em massa com frmacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuaes verticais, sob forte inspirao militar, e compreendia fases bem estabelecidas preparatria, de ataque, de consolidao e de manuteno.

A expresso vigilncia epidemiolgica passou a ser aplicada ao controle das doenas transmissveis na dcada de 50, para designar uma srie de atividades subseqentes eta-pa de ataque da campanha de erradicao da malria, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, significava a observao sistemtica e ativa de casos suspei-tos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos. Tratava-se, portanto, da vigilncia de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas indivi-dualmente, e no de forma coletiva.

Na dcada de 60, o programa de erradicao da varola tambm instituiu uma fase de vigilncia epidemiolgica, subseqente de vacinao em massa da populao. Simultanea-mente, o programa disseminou a aplicao de novos conceitos que se firmavam no mbito internacional e no se vinculavam prvia realizao de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varola, a deteco precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmisso da doena. Essa metodologia foi fundamental para o xito da erradicao da varola em escala mundial e serviu de base para a organizao de sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica.

A vigilncia epidemiolgica foi o tema central da 21 Assemblia Mundial de Sade realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangncia do conceito, que permitia aplica-o a variados problemas de sade pblica, alm das doenas transmissveis, a exemplo das malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilizao de aditivos, dentre outros.

No Brasil, a Campanha de Erradicao da Varola (CEV) 1966-73 reconheci-da como marco da institucionalizao das aes de vigilncia no pas, tendo fomentado e apoiado a organizao de unidades de vigilncia epidemiolgica na estrutura das secreta-rias estaduais de sade. O modelo da CEV inspirou a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificao semanal de doenas selecionadas e disseminar informaes pertinentes em um boletim epidemiolgico de circulao quin-zenal. Tal processo fundamentou a consolidao, nos nveis nacional e estadual, de bases tcnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de aes de impacto no controle de doenas evitveis por imunizao. O principal xito relacionado a esse esfor-



o foi o controle da poliomielite no Brasil, na dcada de 1980, que abriu perspectivas para a erradicao da doena no continente americano, finalmente alcanada em 1994.

Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1975, o Minis-trio da Sade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), por meio de legislao especfica (Lei n 6.259/75 e Decreto n 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatria a notificao de doenas transmissveis selecionadas, constantes de re-lao estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministrio da Sade elaborou o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica, reunindo e compatibilizando as normas tcnicas ento utiliza-das para a vigilncia de cada doena, no mbito de progra mas de controle especficos.

O atual Sistema nico de Sade (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu tex-to legal (Lei n 8.080/90) a vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de re-comendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Alm de ampliar o conceito, as aes de vigilncia epidemiolgica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, caracterizada pela descentralizao de responsabilidades e integralidade da prestao de servios. O Anexo 1 deste captulo traz maiores informaes sobre a atual organizao do SNVE.

Por sua vez, as profundas mudanas no perfil epidemiolgico das populaes, no qual se observa declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescen-te aumento das mortes por causas externas e doenas crnico-degenerativas, tm propiciado a discusso da incorporao de doenas e agravos no-transmissveis ao escopo de ativida-des da vigilncia epidemiolgica. Iniciativas nesta direo esto sendo adotadas tanto pelo Ministrio da Sade/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de sade.

Propsitos e funes

Por propsito, a vigilncia epidemiolgica deve fornecer orientao tcnica permanente para os profissionais de sade que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualiza-das sobre a ocorrncia dessas doenas e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa rea geogrfica ou populao definida. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade, bem como a norma tizao das atividades tcnicas correlatas.

A operacionalizao da vigilncia epidemiolgica compreende um ciclo de funes especficas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes, de forma que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com opor-tunidade e eficcia. So funes da vigilncia epidemiolgica:

coleta de dados; processamento dos dados coletados;



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anlise e interpretao dos dados processados; recomendao das medidas de controle apropriadas; promoo das aes de controle indicadas; avaliao da efi ccia e efetividade das medidas adotadas; divulgao de informaes pertinentes.

As competncias de cada nvel do sistema de sade (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm com graus de especificidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerc-cio exige conhecimento analtico da situao de sade local, mas cabe aos nveis nacional e estadual conduzir as aes de carter estratgico e longo alcance.

A eficincia do SNVE depende do desenvolvimento harmnico das funes reali zadas nos diferentes nveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instncia local, mais oportu-namente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informaes a produ-zidos sero mais consistentes, possibilitando melhor compreenso do quadro sanitrio es-tadual e nacional e, conseqentemente, o planejamento adequado da ao governamental. Nesse contexto, as intervenes oriundas dos nveis estadual e federal tendero a tornar-se seletivas, voltadas para questes emergenciais ou que, por sua transcendncia, requerem avaliao complexa e abrangente, com parti cipao de especialistas e centros de referncia, inclusive internacionais.

A atual orientao para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, dotados de auto-nomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prpri os de suas respectivas reas de abrangncia.

Coleta de dados e informaes

O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de informao para a ao. A qualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado coletado). tambm nesse nvel que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constiturem em um poderoso instrumento a informao , capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes.

A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao (dado analisado) dependem da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes.



Outro aspecto relevante refere-se representatividade dos dados, em relao mag-nitude do problema existente. Como princpio organizacional o sistema de vigi lncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regulari-dade e oportunidade da transmisso dos dados. Geralmente, no possvel nem necessrio conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiveis pode-se acom-panhar as tendncias da doena ou agravo, com o auxlio de estimativas de subenumerao de casos.

O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder s neces sidades de utilizao previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados s caracters-ticas prprias de cada doena ou agravo sob vigilncia. A prioridade de conhecimento do dado sempre ser concedida instncia responsvel pela execuo das medidas de controle. Quando for necessrio o envolvimento de outro nvel do sistema, o fluxo dever ser sufi-cientemente rpido para que no ocorra atraso na adoo de medidas de controle.

Tipos de dados

Os dados e informaes que alimentam o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemio-lgica so os seguintes:

Dados demogrfi cos, ambientais e socioeconmicos Os dados demogrficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas defi-

nio de denominadores para o clculo de taxas. Dados sobre o nmero de habitantes, nas-cimentos e bitos devem ser discriminados segundo caractersticas de sua distribuio por sexo, idade, situao do domiclio, escolaridade, ocupao, condies de saneamento, etc.

A disponibilidade de indicadores demogrficos e socioeconmicos primordial para a caracterizao da dinmica populacional e das condies gerais de vida, s quais se vinculam os fatores condicionantes da doena ou agravo sob vigilncia. Dados sobre aspectos climticos e ecolgicos tambm podem ser necessrios para a compreenso do fenmeno analisado.

Dados de morbidadeSo os dados mais utilizados em vigilncia epidemiolgica, por permitirem a deteco

imediata ou precoce de problemas sanitrios. Correspondem distribuio de casos segun-do a condio de portadores de infeces ou patologias especficas, como tambm de se-qelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificao de casos e surtos, da produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigaes epidemiolgicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas.

Seu uso apresenta dificuldades relacionadas representatividade e abrangncia dos sistemas de informaes disponveis, possibilidade de duplicao de registros e a deficin-cias de mtodos e critrios de diagnstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e anlise.



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O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilizao dos sistemas e bases de dados disponveis, vinculados prestao de servios, para evitar a sobreposio de sistemas de informao e a conseqente sobrecarga aos nveis de assistncia direta populao. As deficincias qualitativas prprias desses sistemas tendem a ser superadas medida que se intensificam a crtica e o uso dos dados produzidos.

Dados de mortalidadeSo de fundamental importncia como indicadores da gravidade do fenmeno vi-

giado, sendo ainda, no caso particular de doenas de maior letalidade, mais vlidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obteno provm de declaraes de bitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variveis graus de cobertura entre as regies do pas, algumas delas com subenumerao elevada de bitos. Alm disso, h proporo significativa de registros sem causa definida, o que impe cautela na anlise dos dados de mortalidade.

Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilizao na vigilncia epi-demiolgica. A disseminao eletrnica de dados tem contribudo muito para facilitar o acesso a essas informaes. Considerando tais fatos, os sistemas locais de sade devem ser estimulados a utilizar de imediato as informaes das declaraes de bito.

Notifi cao de surtos e epidemiasA deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilncia epi-

demiolgica local est bem estruturado, com acompanhamento constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito notificao. Essa pr-tica possibilita a constatao de qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local e, conseqentemente, o diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessria.

Fontes de dados

A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises in-formao para a ao. Este princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigi-lncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.

Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epi-demiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao-deciso-ao.



A listagem das doenas de notificao nacional (Anexo 1) estabelecida pelo Minis-trio da Sade entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o pas. Os dados correspondentes compem o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Estados e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou lo-cal, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que s devem ser coletados dados para efetiva utilizao no aprimoramento das aes de sade, sem sobrecarregar os servios com o preenchimento desnecessrio de formulrios.

Dada a natureza especfica de cada doena ou agravo sade, a notificao deve seguir um processo dinmico, varivel em funo das mudanas no perfil epidemiolgico, dos resultados obtidos com as aes de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. As normas de notificao devem adequar-se, no tempo e no espa-o, s caractersticas de distribuio das doenas consideradas, ao contedo de informao requerido, aos critrios de definio de casos, periodicidade da transmisso dos dados, s modalidades de notificao indicadas e representatividade das fontes de notificao.

Os parmetros para a incluso de doenas e agravos na lista de notificao compuls-ria devem obedecer os seguintes critrios:

Magnitude aplicvel a doenas de elevada freqncia, que afetam grandes contin-gentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidncia, prevalncia, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos;

Potencial de disseminao representado pelo elevado poder de transmisso da doen-a, por meio de vetores ou outras fontes de infeco, colocando sob risco a sade coletiva;

Transcendncia expressa-se por caractersticas subsidirias que conferem relevncia especial doena ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de leta lidade, de hospitalizao e de seqelas; relevncia social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputa-do pela sociedade ocorrncia da doena e que se manifesta pela sensao de medo, repul-sa ou indignao; e relevncia econmica, avaliada por prejuzos decorrentes de restries comerciais, reduo da fora de trabalho, absentesmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdencirios, etc.;

Vulnerabilidade medida pela disponibilidade concreta de instrumentos especficos de preveno e controle da doena, propiciando a atuao efetiva dos servios de sade sobre os indivduos e coletividades;

Compromissos internacionais relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle, de eliminao ou de erradicao de doenas, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos in-cluem obrigaes assumidas por fora do Regulamento Sanitrio Internacional, estabeleci-do no mbito da Organizao Mundial da Sade, que ainda exige a notifi cao compulsria dos casos de clera, febre amarela e peste. Entretanto, este regulamento est sendo objeto de reviso e, possivelmente, os Estados-Membros da OMS passaro a notifi car eventos inu-sitados que possam ter repercusses internacionais;

Ocorrncia de epidemias, surtos e agravos inusitados sade so situaes emer-genciais em que se impe a notifi cao imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo



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de delimitar a rea de ocorrncia, elucidar o diagnstico e defl agrar medidas de controle aplicveis. Mecanismos prprios de notifi cao devem ser institudos com base na apresen-tao clnica e epidemiolgica do evento.

No processo de seleo das doenas notifi cveis, esses critrios devem ser conside-rados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser sufi ciente para incluir determinada doena. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementao das medidas decorrentes da noti-fi cao, as quais dependem de condies operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestao de servios de sade.

O carter compulsrio da notifi cao implica responsabilidades formais para todo ci-dado, e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profi sses na rea da sade. Mesmo assim, sabe-se que a notifi cao nem sempre realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importncia e, tambm, por descrdito nas aes que dela devem resultar. A experincia tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notifi cao diretamente proporcional capacidade de se demonstrar o uso adequado das informaes recebidas, de forma a conquistar a confi ana dos notifi cantes.

O sistema de notifi cao deve estar permanentemente voltado para a sensibilizao dos profi ssionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliao da rede. Todas as unidades de sade (p-blicas, privadas e fi lantrpicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profi ssionais de sade e mesmo a populao em geral. No obstante, essa cobertura universal idealizada no prescinde do uso inteligente da informao, que pode basear-se em dados muito restritos para a tomada de decises oportunas e efi cazes.

Aspectos que devem ser considerados na notifi cao: notifi car a simples suspeita da doena. No se deve aguardar a confi rmao do caso

para se efetuar a notifi cao, pois isto pode signifi car perda da oportunidade de in-tervir efi cazmente;

a notifi cao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonima-to dos cidados;

o envio dos instrumentos de coleta de notifi cao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, confi gurando-se o que se denomina notifi cao negativa, que funciona como um indicador de efi cincia do sistema de informaes.

Alm da notifi cao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode defi -nir doenas e agravos como de notifi cao simples. O Sinan, descrito no terceiro captulo deste Guia, o principal instrumento de coleta dos dados de notifi cao compulsria.



Outras bases de dados dossistemas nacionais de informaoO registro rotineiro de dados sobre sade, derivados da produo de servios ou de

sistemas de informao especfi cos, constitui valiosa fonte de informao sobre a ocorrn-cia de doenas e agravos sob vigilncia epidemiolgica. Com a progressiva implementao de recursos informacionais no setor sade, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessveis por meios eletrnicos, sendo de primordial importncia para os agentes respon-sveis pelas aes de vigilncia, em todos os nveis. Seu uso para a vigilncia epidemiolgica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as in-formaes oriundas de diferentes fontes.

LaboratriosOs resultados laboratoriais vinculados rotina da vigilncia epidemiolgica comple-

mentam o diagnstico de confi rmao de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos que no foram notifi cados. Tambm devem ser incorporados os dados decorrentes de estudos epidemiolgicos especiais, realizados pelos laboratrios de sade pblica em apoio s aes de vigilncia.

Entretanto, o uso do laboratrio como fonte de deteco de casos tem sido restrito a algumas doenas, em situaes especiais. H necessidade de se organizar um sistema in-tegrado de resultados das anlises realizadas para diagnstico das doenas sob vigilncia, abrangendo, inicialmente, a rede de laboratrios centrais de sade pblica nos estados (La-cens) e tambm a rede de hemocentros, onde realizada a triagem sorolgica de doadores de sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros laboratrios pblicos e privados.

Investigao epidemiolgicaOs achados de investigaes epidemiolgicas de casos e de surtos complementam as

informaes da notifi cao no que se refere a fontes de infeco e mecanismos de transmis-so, dentre outras variveis. Tambm podem possibilitar a descoberta de novos casos no notifi cados.

Imprensa e populaoMuitas vezes, informaes oriundas da imprensa e da prpria comunidade so fontes

importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realizao da investigao perti nente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrncia de uma epidemia ou agravo inu-sitado, principalmente quando a vigilncia em determinada rea insufi cientemente ativa.



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Fontes especiais de dados

Estudos epidemiolgicosAlm das fontes regulares de coleta de dados e informaes para analisar, do ponto

de vista epidemiolgico, a ocorrncia de eventos sanitrios, pode ser necessrio, em deter-minado momento ou perodo, recorrer diretamente populao ou aos servios para obter dados adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inqurito, levanta-mento epidemiolgico ou investigao.

Inqurito epidemiolgico estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informaes existentes so inade quadas ou insufi cientes em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notifi cao imprpria ou defi ciente; mudana no comportamento epidemiolgico de determinada doena; difi culdade na ava-liao de coberturas vacinais ou efi ccia de vacinas; necessidade de avaliao da efi ccia das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados.

Levantamento epidemiolgico estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos servios de sade ou de outras instituies. No um estudo amostral e desti-na-se a coletar dados para complementar informaes j existentes. A recuperao de sries histricas, para anlises de tendncias, e a busca ativa de casos, para aferir a efi cincia do sistema de notifi cao, so exemplos de levantamentos epidemiolgicos.

Investigao epidemiolgica mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocor-rncia de doenas transmissveis ou de agravos inusitados sade, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notifi -cados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as impli-caes da ocorrncia para a sade coletiva, tendo como objetivos: confi rmar o diagnstico, determinar as caractersticas epidemiolgicas da doena, identifi car as causas do fenmeno e orientar as medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importncia para o processo de deciso-ao da vigilncia epidemiolgica, exigindo conhecimento e compe-tncia profi ssional, os procedimentos para sua realizaao encontram-se detalhados em ro-teiro especfi co no segundo captulo deste Guia.

A expresso investigao epidemiolgica aqui utilizada tem o sentido restrito de importante diagnstico da vigilncia epidemiolgica, diferente de uma ampla conotao como sinnimo da pesquisa cientfi ca em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilncia epi-demiolgica costuma ser denominada como investigao epidemiolgica de campo.

Sistemas sentinelasNem sempre o processo de deciso-ao necessita da totalidade de casos (notifi cao

universal) para o desencadeamento das estratgias de interveno, pois isto se vincula apresentao clnica e epidemiolgica das doenas e agravos e, principalmente, aos instru-mentos de controle disponveis e indicados para cada situao especfi ca. Para intervir em determinados problemas de sade pode-se lanar mo de sistemas sentinelas de informa-es capazes de monitorar indicadores-chave na populao geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilncia.



Existem vrios tipos destes sistemas, como, por exemplo, a organizao de redes constitudas de fontes sentinelas de notifi cao especializadas, j bastante utilizadas para o acompanhamento e vigilncia da situao de cncer. Outra tcnica baseia-se na ocorrncia de evento sentinela, que a deteco de doena prevenvel, incapacidade ou morte inespe-rada cuja ocorrncia serve como sinal de alerta de que a qualidade teraputica ou preven-o deve ser questionada. Entende-se que todas as vezes em que isto ocorra o sistema de vigilncia deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de preveno adotadas.

A instituio de unidades de sade sentinelas tem sido muito utilizada no Brasil para a vigilncia das doenas infecciosas e parasitrias que demandam internamento hospitalar. O monitoramento de grupos-alvos, atravs de exames peridicos, de grande valor na rea de preveno de doenas ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvi-mento da vigilncia de espaos geogrfi cos delimitados em centros urbanos, denominado vigilncia de reas sentinelas.

Diagnstico de casosA credibilidade do sistema de notifi cao depende, em grande parte, da capacidade

dos servios locais de sade responsveis pelo atendimento dos casos diagnos ticarem corretamente as doenas e agravos. Para isso, os profi ssionais devero estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confi rmao da suspeita clnica. A correta e oportuna realizao do diagnstico e tratamento assegura a confi ana da popula-o em relao aos servios, contribuindo para a efi cincia do sistema de vigilncia.

Normatizao

A defi nio de normas tcnicas imprescindvel para a uniformizao de proce-dimentos e a comparao de dados e informaes produzidos pelo sistema de vigilncia. Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de servio, materiais instrucionais e outros, disponveis nas unidades do sistema.

Tem especial importncia a defi nio de caso de cada doena ou agravo, visando pa-dronizar os critrios diagnsticos para a entrada e classifi cao fi nal dos casos no sis tema. Em geral, os casos so classifi cados como suspeitos, compatveis ou confi rmados (labora-torialmente ou por outro critrio), o que pode variar segundo a situao epidemio lgica especfi ca de cada doena.

Defi nies de caso devem ser modifi cadas ao longo do tempo, por alteraes na epi-demiologia da prpria doena, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensi bili-dade ou especifi cidade do sistema, em funo dos objetivos de interveno e, ainda, para adequarem-se s etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de erradicao da poliomielite adotou, ao longo de seu curso, diferentes critrios para defi nir caso suspeito, compatvel, provvel ou confi rmado.

As normas tcnicas devem estar compatibilizadas em todos os nveis do sistema de



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vigilncia, para possibilitar a realizao de anlises consistentes, qualitativa e quantita ti va-mente. Nesse sentido, a adaptao das orientaes de nvel central, para atender reali dades estaduais diferenciadas, no deve alterar as defi nies de caso, entre outros itens que exigem padronizao. O mesmo deve ocorrer com as doenas e agravos de notifi cao estadual exclusiva, em relao s normas de mbito municipal.

Retroalimentao do sistema

Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilncia, em qualquer de seus n-veis, o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Funda-mentalmente, essa resposta ou retroalimentao consiste no retorno regular de infor ma-es s fontes produtoras, demonstrando a sua contribuio no processo. O contedo da informao fornecida deve corresponder s expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidao dos dados at anlises epidemiolgicas complexas correla-cionadas com aes de controle. A credibilidade do sistema depende de que os profi s sionais de sade e as lideranas comunitrias se sintam participantes e contribuintes.

A retroalimentao do sistema materializa-se na disseminao peridica de informes epi-demiolgicos sobre a situao local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa funo deve ser estimulada em cada nvel de gesto, valendo-se de meios e canais apropriados. A orga-nizao de boletins informativos, destinados a dirigentes com poder de deciso, pode auxiliar na obteno de apoio institucional e material para a investigao e controle de eventos sanitrios.

Alm de motivar os notifi cantes, a retroalimentao do sistema propicia a coleta de subsdios para reformular normas e aes nos seus diversos nveis, assegurando a continui-dade e aperfeioamento do processo.

Avaliao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica

O sistema de vigilncia epidemiolgica mantm-se efi ciente quando seu funciona-mento aferido regularmente, para correes de rumo oportunas. A avaliao do sistema presta-se, ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ao desenvolvolvida, que justifi quem os recursos investidos em sua manuteno.

Expressa-se a importncia de um problema de sade pblica pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribudos. Nesse sentido, o reconheci-mento da funo de vigilncia decorre, em ltima anlise, da capacidade demonstrada em infor mar com preciso, a cada momento, a situao epidemiolgica de determinada doena ou agravo, as tendncias esperadas, o impacto das aes de controle efetivadas e a indicao de outras medidas necessrias. Os resultados do conjunto de aes desenvolvidas no siste-ma so tambm medidos pelos benefcios sociais e econmicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informaes como essas devem ser contrapostas s despesas operacionais do sistema.



A manuteno em funcionamento de um sistema de vigilncia envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, efi ccia, efi cincia e efetividade das aes.

Avaliaes peridicas devem ser realizadas em todos os nveis, com relao aos se-guintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenas e agravos mantidos no sis-tema; pertinncia das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notifi cao e participao das fontes que a integram; funcionamento do fl uxo de informaes; abran-gncia dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; organizao da documen-tao coletada e produzida; investigaes realizadas e sua qualidade; informes analticos produzidos, em quantidade e qualidade; retroalimentao do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; composio e qualifi cao da equipe tcnica responsvel; inte-rao com as instncias responsveis pelas aes de controle; interao com a comunidade cientfi ca e centros de referncia; condies administrativas de gesto do sistema; e custos de operao e manuteno.

As medidas quantitativas de avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica in-cluem sensibilidade, especifi cidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas, simplicidade, fl exibilidade e aceitabilidade.

Sensibilidade a capacidade de o sistema detectar casos; especifi cidade expressa a capacidade de excluir os no-casos. A representatividade diz respeito possibilidade de o sistema identifi car todos os subgrupos da populao onde ocorrem os casos. A opor-tunidade refere-se agilidade do fl uxo do sistema de informao.

A simplicidade deve ser utilizada como princpio orientador dos sistemas de vigi-lncia, tendo em vista facilitar a operacionalizao e reduzir os custos. A fl exibilidade se traduz pela capacidade de adaptao do sistema a novas situaes epidemiolgicas ou operacionais (insero de outras doenas, atuao em casos emergenciais, implantao de normas atualizadas, incorporao de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adi-cional. A aceitabilidade se refere disposio de indivduos, profi ssionais ou orga nizaes, participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitao est vinculada importncia do problema e interao do sistema com os rgos de sade e a sociedade em geral (partici-pao das fontes notifi cantes e retroalimentao).

Perspectivas

Uma das caractersticas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica estar permanen-temente acompanhando o desenvolvimento cientfi co e tecnolgico por meio da articula-o com a sociedade cientfi ca e formao de comits tcnicos assessores. Essa articulao importante por possibilitar a atualizao dinmica das suas prticas mediante a incorpo-rao de novas metodologias de trabalho, avanos cientfi cos e tecnolgicos de preveno (imunobiolgicos, frmacos, testes diagnsticos, etc.) e aprimoramento das estratgias ope-racionais de controle. A rpida evoluo das ferramentas computacionais, aliadas reduo dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informaes mais



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agis que contribuem signifi cativamente para tornar mais oportunas as intervenes neste campo da sade pblica.

A atual poltica de descentralizao do sistema de sade est proporcionando um salto qualitativo para a reorganizao dos sistemas locais de vigilncia epidemiolgica (Anexo 1). As secretarias estaduais esto, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de exe-cutoras para assumir as responsabilidades de coordenao, superviso e monitoramento das aes.

Os profi ssionais de sade tm como desafi o atual trabalhar para o desenvolvimento da conscincia sanitria dos gestores municipais dos sistemas de sade, para que passem a priorizar as aes de sade pblica e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigi-lncia da sade, que tem como um dos seus pilares de atuao a vigilncia epidemiolgica de problemas de sade prioritrios, em cada espao geogrfi co.

Nesta perspectiva, descreve-se no Anexo 2 deste captulo o novo modelo de organiza-o do sistema de vigilncia epidemiolgica, com a defi nio das principais atribuies das trs esferas de governo.



Anexo 1

Portaria n 2.325/GM Em, 8 de dezembro de 2003

Defi ne a relao de doenas de notifi cao compulsria para todo o territrio nacional.

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e tendo em vista o disposto no art. 8, inciso I, do Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, e na Portaria n 95/2001 do Ministrio da Sade, que regulamentam a notifi cao compulsria de doenas no Pas, e ainda considerando a necessidade de regulamentar os fl uxos e a periodicidade dessas informaes,

RESOLVE:

Art. 1 Os casos suspeitos ou confi rmados das doenas constantes no Anexo I desta Portaria so de notifi cao compulsria s Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e ao Ministrio da Sade.

Pargrafo nico. A ocorrncia de agravo inusitado sade, independentemente de constar desta relao, dever tambm ser notifi cada imediatamente s autoridades sanit-rias mencionadas no caput deste artigo.

Art. 2 A defi nio de caso, o fl uxo e instrumentos de notifi cao para cada doena relacionada no Anexo I desta Portaria devero obedecer padronizao defi nida pela Se-cretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade SVS/MS.

Art. 3 Os gestores municipais e estaduais do Sistema nico de Sade podero incluir outras doenas e agravos no elenco de doenas de notifi cao compulsria, em seu mbito de competncia, de acordo com o quadro epidemiolgico local.

Pargrafo nico. A incluso de outras doenas e agravos dever ser defi nida conjun-tamente entre os gestores estaduais e municipais e a SVS/MS.

Art. 4 Fica delegada competncia ao Secretrio de Vigilncia em Sade para editar normas regulamentadoras desta Portaria.

Art. 5 Fica revogada a Portaria n 1.943/GM, de 18 de outubro de 2001, publicada no DOU n 204, Seo 1, pg. 35, de 24 de outubro de 2001.

Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

HUMBERTO COSTA



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Anexo I. Lista nacional de agravos de notificao compulsria

Botulismo

Carbnculo ou antraz

Clera

Coqueluche

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose visceral

Leptospirose

Malria

Dengue

Difteria

Doena de Chagas (casos agudos)

Doenas meningoccicas e outras meningites

Meningite por Haemophilus infl uenzae

Peste

Poliomielite

Paralisia fl cida aguda

Esquistossomose (em rea no-endmica)

Febre amarela

Febre do Nilo

Febre maculosa

Raiva humana

Rubola

Sndrome da rubola congnita

Sarampo

Febre tifide

Hansenase

Hantaviroses

Hepatites virais

Sfi lis congnita

Sndrome da imunodefi cincia adquirida (aids)

Sndrome respiratria aguda grave

Ttano

Infecco pelo vrus da imunodefi cincia humana (HIV)em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical

Tularemia

Tuberculose

Varola



Anexo 2

O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) compreende o conjunto ar-ticulado de instituies do setor pblico e privado, componente do Sistema nico de Sade (SUS), que, direta ou indiretamente, notifi ca doenas e agravos, presta servios a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle dos mesmos.

Reorganizao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica: desde a implantao do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganizao operacional, para ade quar-se aos prin-cpios de descentralizao e de integralidade da ateno sade. Esse processo foi bastante impulsionado a partir das Portarias n 1.399/GM, de 15/12/99, e n 950, de 23/12/99. Estes instrumentos legais instituram o repasse fundo-a-fundo dos recursos do governo federal para o desenvolvimento das atividades de epidemiologia, vigilncia e controle de doenas, rompendo os mecanismos de repasses conveniais e por produo de servios. Alm disso, estabeleceu os requisitos e atividades mnimas de responsabilidade municipal, a definio do teto de recursos financeiros e a transferncia de recursos humanos dos nveis federal e estadual para o municipal.

A definio do teto financeiro para estados e municpios considerou: diferenas epide-miolgicas regionais e operacionais (trs diferentes estratos); valores diferen ciados, de acor-do com a extenso territorial do municpio; e acrscimo de um valor fixo per capita para os municpios que assumem a gesto das aes de vigilncia e controle de doenas. As referi-das portarias estabelecem as competncias da Unio, estados, Distrito Federal e municpios; as condies para certificao dos diferentes nveis, na gesto das aes de epidemiologia e controle de doenas; a PPI (Programao Pactuada Integrada) como eixo de negociao das aes desta rea, a forma de repasse fundo-a-fundo, a partir da certificao dos estados e municpios; descentralizam as atividades de controle de endemias, anterior mente sob a res-ponsabilidade executiva da Funasa; e recomendam a articulao dos servios de vigilncia epidemiolgica com o Programa Sade da Famlia, entre outras disposies.

So reconhecidas as difi culdades existentes nos municpios para assegurar o pleno desenvolvimento de um sistema de vigilncia epidemiolgica sensvel e efetivo. H insu-fi cincia de recursos humanos, resistncias institucionais ao processo de descentra lizao, incipiente capacidade instalada para diagnstico, investigao e implementao de aes de controle e, ainda, limitaes dos recursos disponveis para o setor sade. No obstante, os instrumentos legais especfi cos institudos representam importante avano no SUS, por propiciar a capacitao e ampliao das equipes de profi ssionais que atuam em vigilncia epidemiolgica, elevando a capacidade da anlise de informaes e execuo das aes dos municpios, conferindo maior agilidade ao desencadeamento de aes decorrentes.

Os resultados das estratgias adotadas podero ser maximizados pela atuao com-petente das Comisses Bipartites e dos Conselhos Sociais de cada sistema local de sade. Alm disso, a fl exibilidade parcial do uso dos recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas pode propiciar a construo de modelos de gesto, pautados no conceito de vigilncia sade, com vistas a impulsionar o processo de ateno integral sade da populao brasileira.

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Investigaoepidemiolgica decasos e epidemias

CAPTULO 2

Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemias


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A ocorrncia de casos novos de uma doena (transmissvel ou no) ou agravo (inu-sitado ou no), passveis de preveno e controle pelos servios de sade, indica que a po-pulao est sob risco e pode representar ameaas sade que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estgios iniciais. Uma das possveis explicaes para que tal situao se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistncia sade e/ou medidas de proteo, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de preveno e controle pertinentes. Nestas circunstncias, a investigao epidemiolgica de casos e epidemias constitui ativida-de obrigatria de qualquer sistema local de vigilncia epidemiolgica.

A investigao epidemiolgica deve ser iniciada imediatamente aps a notifi cao de casos isolados ou agregados de doenas/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente decla-rados ou mesmo contatos, para os quais, as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares.

Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos noti-ficados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnstico e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas. O seu propsito final orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de novos casos.

A necessidade de uma resposta rpida, para que as medidas de controle possam ser institudas, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados no apresentem o rigor necessrio para o estabelecimento de uma relao causal. Portanto, embora a investi-gao epidemiolgica de campo apresente diversas semelhanas com a pesquisa epidemio-lgica, distingue-se desta principalmente por duas diferenas importantes:

as investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com freqncia, sem hip-tese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses que posteriormente devero ser testadas por meio de estudos analticos na maioria das vezes, estudos de caso-controle;

quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua anlise, com vistas ao desencadeamento imediato das aes de controle.

A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da in-vestigao epidemiolgica e na implementao de medidas de controle. Em determinadas si-tuaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao.

A orientao do tratamento dos pacientes e, principalmente, a defi nio e adequao das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hbil, ou seja, antes que o evento atinja maiores dimenses, dependem fundamentalmente das informaes coletadas durante a investigao. Assim, esta atividade da vigilncia epidemiolgica deve ser entendi-



da como um desafi o para a resoluo de um problema de sade individual, de algum modo relacionado a outros indivduos da comunidade e que, portanto, pode estar representando srio risco populao.

Uma investigao epidemiolgica envolve o exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, alm da coleta de amostras para laboratrio (quando indicada), busca de casos adicionais, identifi cao do(s) agente(s) infeccioso(s) quando se tratar de doena transmissvel, determinao de seu modo de trans-misso ou de ao, busca de locais contaminados ou de vetores e identifi cao de fatores que tenham contribudo para a ocorrncia dos casos. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo da enfermidade, pode-se identifi car suas formas iniciais e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder o isolamento, visando evitar a progresso da doena na comunidade.

Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo con-siste na repetio das etapas listadas a seguir, at que os objetivos sejam alcanados:

consolidao e anlise de informaes j disponveis; concluses preliminares a partir dessas informaes; apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses; defi nio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses; reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam confi rmadas, e comprova-

o da nova conjectura, caso necessria; defi nio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo.

De modo geral, quando da suspeita de doena transmissvel de notifi cao compul-sria, o profi ssional da vigilncia epidemiolgica deve buscar responder vrias questes essenciais para o controle da doena. Dentre elas, destacam-se:

Investigao epidemiolgica

Questes a serem respondidas Informaes produzidas

Trata-se realmente de casos da doena que se suspeita? Confi rmao do diagnstico

Quais so os principais atributos individuais dos casos? Identifi cao de caractersticas biolgicas,ambientais e sociais

A partir do qu ou de quem foi contrada a doena? Fonte de infeco

Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes? Modo de transmisso

Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadasa partir da mesma fonte de infeco? Determinao da abrangncia da transmisso

A quem os casos investigados podem ter transmitidoa doena?

Identifi cao de novos casos/contatos/comunicantes

Que fatores determinaram a ocorrncia da doena oupodem contribuir para que os casos possam transmitira doena a outras pessoas?

Identifi cao de fatores de risco

Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a doena? Determinao do perodo de transmissibilidade

Como os casos encontram-se distribudos no espaoe no tempo?

Determinao de agregao espacial e/outemporal dos casos

Como evitar que a doena atinja outras pessoas ouse dissemine na populao? Medidas de controle



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O profi ssional responsvel pela investigao epidemiolgica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas s questes acima referidas. Deve entender, ainda, que muitos passos desta atividade so realizados de modo simultneo e que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razes didticas.

Investigao de casos de uma doena

Em geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa na lista de notifi cao compulsria, ou algum agravo inusitado, necessitam de ateno espe-cial tanto da rede de assistncia sade quanto dos servios de vigilncia epidemiolgica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se, portanto, os procedimentos a seguir descritos.

Assistncia mdica ao paciente primeira providncia a ser tomada no sentido de minimizar as conseqncias do agravo para o indivduo. Quando a doena for de transmis-so pessoa a pessoa, o tratamento contribui para reduzir o risco de transmisso. Portanto, dependendo da magnitude do evento, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis pela rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.

Qualidade da assistncia verifi car se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas da doena.

Proteo individual quando necessrio, adotar medidas de isolamento, consideran-do a forma de transmisso da doena (entrica, respiratria, reversa, etc.).

Proteo da populao logo aps suspeita diagnstica, adotar as medidas de con-trole coletivas especfi cas para cada tipo de doena.

Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o esclareci-mento da ocorrncia de casos como de epidemias. Vrias etapas so comuns a ambas situaes, sendo que para a segunda alguns procedimentos complementares so ne-cessrios. Para facilitar o trabalho dos profissionais, apresenta-se em primeiro lugar o roteiro de investigao de casos, com as atividades comuns a qualquer investigao epidemiolgica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, so descritas as etapas especficas para esta ltima situao.

Roteiro de investigao de casosNeste item, so descritas de forma sucinta as vrias etapas de uma investigao epide-

miolgica. Embora apresentadas em seqncia, algumas delas so desenvolvidas paralela e simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinmico.



Etapa 1. Coleta de dados sobre os casosEm geral, as unidades de sade dispem de formulrios padronizados do Sinan

(Ficha de Investigao Epidemiolgica) para a maioria das doenas includas no sistemade vigilncia epidemiolgica (ver como exemplo a Ficha Epidemiolgica de Dengue no Anexo 1).

Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigao especial dever ser elaborada, considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/agravo suspeito.

O preenchimento desta fi cha deve ser muito cuidadoso, registrando-se com o mximo de exatido possvel as informaes de todos os seus campos. O investigador poder acrescen-tar novos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve ser utili-zado para anotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento.

Dados obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outros in-formantes:

Identifi cao do paciente nome, idade, sexo, estado civil, profi sso, local de traba-lho e de residncia, com ponto de referncia;

Anamnese e exame fsico data de incio dos primeiros sintomas, histria da mo-lstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos dias antecedentes aos sintomas e dados do exame fsico;

Suspeita diagnstica na pendncia de dados complementares para fi rmar o diag-nstico, devem ser formuladas as principais suspeitas visando possibilitar a defi nio de medidas de controle preliminares e a solicitao de exames laboratoriais;

Meio ambiente depende do tipo de doena investigada. Por exemplo, se a suspeita for uma doena de veiculao hdrica so essenciais as informaes sobre o sistema de abas-tecimento e o tratamento de gua, bem como o destino de resduos lquidos, slidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.;

Exames laboratoriais devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diag-nstico do paciente, fontes de contaminao, veculo de transmisso e pesquisa de vetores, conforme cada situao.

importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguar-dar os seus resultados para dar incio s medidas de controle.

Etapa 2. Busca de pistasEsta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios

que permitiro responder a vrias das questes formuladas. Cabe ao investigador, conside-rando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so im-portantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para este raciocnio identifi car:

fontes de infeco (a exemplo de gua, alimentos, ambiente insalubre, etc.);



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perodo de incubao do agente; modos de transmisso (respiratria, sexual, vetorial, etc.); faixa etria, sexo, raa e grupos sociais mais acometidos (caractersticas biolgicas

e sociais); presena de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena; fatores de risco: poca em que ocorreu (estao do ano); ocupao do indivduo; si-

tuao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de gua, destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condies de vida nas reas de procedncia dos casos (hbitos alimentares, aspectos socioeconmicos, etc.); potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, etc.).

As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e comple-mentao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e fi nal), no sentido de permitir uma caracterizao mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investi-gao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identifi cao do problema e a tomada de medidas mais espe-cfi cas orientadas para o seu controle.

Etapa 3. Busca ativa de casosO propsito desta etapa identifi car casos adicionais (secundrios ou no) ainda no

notifi cados ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica, e tem como fi nalidade:

tratar adequadamente esses casos; determinar a magnitude e extenso do evento; ampliar o espectro das medidas de controle.

Para isso, deve-se identifi car e proceder a investigao de casos similares no espao geogrfi co onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Esta busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro e/ou ser realizada em todas as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios, etc.), ou ainda ultrapassar as barreiras geogrfi cas de municpios ou estados, conforme as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso.

Etapa 4. Processamento e anlises parciais dos dadosNa medida em que se dispor de novos dados/informaes, deve-se sempre proceder

anlises parciais visando defi nir o passo seguinte, at que a concluso da investigao e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao diagnsti-co clnico, fonte de transmisso, potenciais riscos ambientais e efetividade das medidas de controle adotadas at o momento.



Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consolidados em tabelas, grfi cos, mapas da rea em estudo, fl uxos de pacientes e outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? onde? quem?), possvel relao cau-sal (por qu?), e dever ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores.

Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade desta atividade, pois orientar com mais preciso o processo de deciso-ao.

Etapa 5. Encerramento de casosNesta etapa da investigao epidemiolgica, as fi chas epidemiolgicas de cada caso

devem ser analisadas visando defi nir qual critrio (clnico-epidemiolgico-laboratorial; cl-nico-laboratorial; clnico-epidemiolgico) foi ou ser empregado para o diagnstico fi nal, considerando as defi nies de caso especfi cas para cada doena, de acordo com as instru-es constantes neste Guia.

Etapa 6. Relatrio fi nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a des-

crio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se: causa da ocorrncia, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilncia epidemiolgi-

ca e/ou dos servios de sade e quais providncias foram adotadas para sua correo; se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institu-

das tanto pela rea de sade quanto de outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, nas situaes que

coloquem sob risco outros espaos geopolticos.

Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgi-cas, definindo-se o que ser considerado como caso.

Este documento dever ser enviado aos profi ssionais que prestaram assistncia mdica aos casos, bem como aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, represen-tantes da comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento.

Investigao de surtos e epidemias

Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento,



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forma de transmisso e tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de investigar todos ou apenas uma amostra dos casos.

O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doen-a infecciosa identifi car formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos. As epidemias tambm devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identifi cao de novas questes a serem objeto de pesquisas, e seus resultados podero contribuir para o aprimoramento das aes de controle.

essencial a deteco precoce de epidemias/surtos para que as medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que grande nmero de casos e bitos possam ser prevenidos. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, alm de ampliar o conhecimento sobre novas doenas e as j conhecidas e fazer com que a populao passe a ter mais confiana no servio pblico de sade.

Epidemia elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando de forma clara um excesso em relao freqncia esperada.Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfi ca pequena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc.).

Planejamento do trabalho de campoAntes de iniciar o trabalho de investigao, os profi ssionais da vigilncia epidemiol-

gica devero procurar apreender o conhecimento disponvel acerca da doena que se sus-peita estar causando a epidemia, e ainda:

verifi car o material e equipamentos necessrios para realizar a investigao; prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de apro-

vao de terceiros, para as devidas providncias; defi nir, junto aos superiores, seus papis no processo de investigao (executor, as-

sessor da equipe local, lder da investigao, etc.); constituir equipes multiprofi ssionais, se necessrio. Nestes casos, o problema e as

atividades especfi cas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente em conjunto, bem como as respectivas atribuies;

a equipe deve partir para o campo com informaes acerca do encaminhamento de pacientes para tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quan-do indicado), material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento de coletas, procedimentos para transporte de amostras, laboratrios de referncias, dentre outras.



Roteiro de investigao de epidemia ou surto

Etapa 1. Confi rmao do diagnstico da doenaQuando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio verifi car se a suspeita

diagnstica inicial enquadra-se na defi nio de caso suspeito ou confi rmado da doena em questo, luz dos critrios defi nidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (vide captulos especfi cos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, as etapas 1 e 2 apresentadas no roteiro de investigao de casos, pois os dados coletados nestas etapas serviro tanto para confi rmar a suspeita diagnstica como para fundamentar os demais passos da investigao da epidemia.

Deve-se estar atento para que, na definio de caso, no seja includa uma exposio ou fator de risco que se deseja testar.

Em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, que abrange casos confirmados e provveis (e at mesmo os possveis), a fim de facilitar a identificao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses se tornarem mais claras o investigador utilizar uma definio mais especfica e restrita. Neste caso, por terem sido excludos os falsos-positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica.

Para doenas includas no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica utilizam-se as defini-es padronizadas encontradas nos itens especficos deste Guia. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, estabelece-se uma definio de caso com sensibilidade suficiente para identificar o maior nmero de suspeitos. Esta definio tambm poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dis-puser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco, etc.

De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena, amostra prove-niente dos indivduos (fezes, sangue, lquor, etc.) e do ambiente (gua, vetores, mechas, etc.).

Etapa 2. Confi rmao da existncia de epidemia ou surto O processo de confirmao de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do

diagnstico da doena e do estado epidmico o qual diz respeito a uma situao dinmica e transitria, ainda que possa ser prolongada, caracterizada pela ocorrncia de um nmero infreqente de casos em dado momento e lugar. Considerando-se que freqncia inusita-da, tempo e lugar so aspectos fundamentais para estabelecer fidedignamente um estado epidmico, torna-se imprescindvel conhecer a freqncia habitual (nvel endmico) desses casos naquele lugar e perodo. A confirmao decorre da comparao dos coeficientes de incidncia (ou do nmero de casos novos) da doena no momento da ocorrncia do evento investigado com aqueles usualmente verificados na mesma populao (ver Anexo 2).



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Quando do diagnstico de uma epidemia, faz-se importante observar os cuidados ne-cessrios para o descarte de uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, as quais podem explicar porque o nmero de casos da doena superou o valor esperado, tais como:

mudanas na nomenclatura da doena; alterao no conhecimento da doena que resulte no aumento da sensibilidade

diagnstica; melhoria do sistema de notifi cao; variao sazonal; implantao ou implementao de programa de sade que resulte no aumento da

sensibilidade de deteco de casos. Breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente, para

que se disponha de uma sntese de sua histria natural (a doena vinha apresentando ten-dncia estacionria, ascendente, descendente ou com oscilao peridica?).

Etapa 3. Caracterizao da epidemiaAs informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir analisar al-

gumas caractersticas e responder questes relativas sua distribuio no tempo, lugar e pessoa. Por exemplo:

Relativas ao tempo Qual o perodo de durao da epidemia? Qual o perodo provvel de exposio?

Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (represen-tao grfi ca da distribuio dos casos ocorridos durante o perodo epidmico, de acordo com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao indivi duais, em torno de uma mdia na qual a maioria dos casos est agrupada (ver Anexos 3 e 4). Um aspecto importante a ser considerado na construo desta curva a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Na escolha desse intervalo, um critrio til que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.

Relativas ao lugar (distribuio espacial) Qual a distribuio geogrfi ca predominante? Bairro de residncia, escola, local

de trabalho ou outra?

A anlise espacial permite identifi car se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos mesmos em determinado ponto, isto sugere que a gua, alimento ou outras fontes comuns, possam ser os possveis veculos de transmisso.



Relativas s pessoas Quais so os grupos etrios e sexo mais atingidos? Quais so os grupos, segundo o sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? Que outras caractersticas distinguem os indivduos afetados da populao geral?

A descrio dos casos deve considerar as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes, etc.) e condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica).

A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses com vistas identifi cao das fontes e modos de transmisso, alm de auxiliar na determi-nao de sua durao.

Etapa 4. Formulao de hipteses preliminaresEmbora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas ocorra desde o momento

de conhecimento da epidemia, a leitura das informaes relativas pessoa, tempo e lugar possibilita a formulao de hipteses mais consistentes e precisas.

As hipteses devem ser testveis, uma vez que esta avaliao constitui uma das etapas da investigao epidemiolgica.

Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente (anlise da distribuio segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da curva epidmica, j que esta representa um fato biolgico a partir do qual pode-se extrair uma srie de concluses, tais como: se a disseminao da epidemia ocorreu por veculo comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por ambas as formas; provvel perodo de ex-posio dos casos s fontes de infeco; perodo de incubao; provvel agente causal.

Pela curva epidmica do evento pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto ou longo, se a epidemia est em ascenso ou declnio e se tem perodos (dias, meses) de remisso e recrudescimento de casos, dentre outras informaes.

No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas a determinar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos mesma, o modo de transmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico.

De maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso pode ser comprovada quando:

a taxa de ataque para expostos for maior que para no expostos e a diferena entre elas, estatisticamente signifi cante;

nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos com mesma distribuio geogrfi ca e etria.

Avaliao de hipteses quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriais e ambientais so sufi cientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal pois os fatos estabelecidos so sufi cientes. Entretanto, quando as circunstncias so



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menos evidentes, deve-se lanar mo da epidemiologia analtica cuja caracterstica princi-pal a utilizao de um grupo de comparao. Nesta circunstncia podem ser empregados os estudos tipo caso-controle. Ressalte-se que estas estratgias so tambm utilizadas para o refi namento de hipteses inicialmente no bem fundamentadas ou quando da necessidade de estudos adicionais.

Etapa 5. Anlises parciais Em cada etapa da investigao e com periodicidade defi nida de acordo com a mag-

nitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se realizar os seguintes pro-cedimentos:

consolidao dos dados disponveis, de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar;

anlises preliminares dos dados clnicos e epidemiolgicos; discusso das anlises com outros profi ssionais; formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso e po-

tenciais riscos ambientais; identifi cao de informaes adicionais, necessrias para a elucidao das hipteses

levantadas e a continuidade da investigao; identifi cao de informaes adicionais, necessrias para a avaliao da efetividade

das medidas de controle adotadas; defi nio de outras medidas de controle, quando necessrias.

Etapa 6. Busca ativa de casosObjetiva reconhecer e proceder a investigao de casos similares no espao geogrfi co

onde haja suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa, cuja abrangn-cia, conforme descrito na investigao de caso, mais ou menos ampla em funo dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso necessrio, as equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e fi nal), visando caracterizar o evento e orientar os novos passos da investigao.

Etapa 7. Busca de dados adicionaisQuando necessrio, pode-se conduzir uma investigao minuciosa de todos os casos ou

de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais.

Etapa 8. Anlise fi nal Os dados coletados so consolidados em tabelas, grfi cos, mapas da rea em estudo e

fl uxos de pacientes. Essa disposio fornece uma viso global do evento, permitindo a avalia-o de acordo com as variveis de tempo, espao, pessoa (quando? onde? quem?) e a relao causal (por qu?) que dever ser compara da com perodos semelhantes de anos anteriores.

importante lembrar que em situaes epidmicas, alm das freqncias simples, torna-se necessrio calcular os indicadores epidemiolgicos (coefi cientes de incidncia,



letalidade e mortalidade). Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosa-mente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades de preciso, sob bases fi rmes, do processo de deciso-ao.

Caso as informaes no sejam sufi cientes para uma concluso sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situaes deve-se proceder ou sugerir a realizao de pesqui-sa epidemiolgica (caso-controle, prevalncia) capaz de verifi car a existncia de associaes ou mesmo testar as hipteses levantadas.

Etapa 9. Medidas de controle Logo aps a identifi cao das fontes de infeco, modo de transmisso e populao

exposta a elevado risco de infeco, devem ser recomendadas as medidas adequadas de controle, bem como um relatrio circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os profi ssionais de sade envolvidos no processo.

Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de contro-le devem ser imediatamente implementadas, pois este o

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Guia de Vigilância - prosaude.orgprosaude.org/publicacoes/guia/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf · O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação