Primer Curso de Epidemiologa Bsica

GUIA PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACION Y CONTROL DE BROTES

GUIA PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACION Y CONTROL DE BROTES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2015

OSWEGO: UN BROTE DE UNA ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL DESPS DE UNA CENA EN LA PARROQUIA

OBJETIVOS:

Una vez completado este estudio de caso, el estudiante deber estar en condiciones de:

1. Definir una Epidemia2. Trazar una curva epidmica3. Calcular y comparar las tasas de ataque especficas para alimentos a fin de identificar los vehculos posibles.4. Hacer un listado y revisar los pasos a seguir en la investigacin de un brotePARTE I Antecedentes:

El 19 de Abril de 1940, el funcionario local de salud del poblado de Lycoming, Condado de Oswego en Nueva York, report al funcionario Distrital de Salud de Syracuse un brote de una enfermedad gastrointestional aguda. El Dr. A. N.. Rubin, un epidemilogo que se estaba capacitando fue designado para conducir la investigacin.

Cuando el Dr. Rubin lleg al campo, se enter por el funcionario de Salud que todas las personas que estaban enfermas haban asistido a una cena en la parroquiaa la noche anterior, el da 18 de Abril. Los dems miembros de la familia que no asistieron a la cena no enfermaron. Por consiguiente, la investigacin se concentro alrededor de las circunstancias de dicha cena. Se completaron 75 entrevistas, de un totakl de 80 asistentes a la cena, en las cuales se requeria informacin concerniente a la aparicin de los sntomas, la fecha y hora de inicio de la enfermedad y la clase de alimentos consumidos en la cena de la parroquia. Se identificaron 46 personas que padecian de la enfermedad gastrointestinal.

PREGUNTA 1. La llamara epidemia?

PREGUNTA 2: Revise los pasos de la investigacin de un brote.

Descripcin Clnica:

El inicio de todos los casos fue agudo y se caracterizaba principalmente por la presencia de nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Ninguna de las personas afectadas tena una temperatura elevada; todas se recuperaron en un lapso de 24 a 30 horas. Aproximadamente 20% de las personas enfermas fueron al mdico. No se obtuvieron muestras de materia fecal para los exmenes bacteriolgicos correspondientes

PREGUNTA 3: Enumere las categoras generales de enfermedades que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de un brote de alguna enfermedad gastrointestinal.

PREGUNTA 4: Si usted estuviera utilizando un cuestionario para que sea respondido por los asistentes a dicha cena Qu informacin recopilara Ud?

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PARTE II

Descripcin de la Cena

La cena se realiz en el stano de la parroquia del poblado. Los alimentos fueron donados por muchos miembros de la congregacin. La cena comenz a las 6:00 p.m. y dur hasta las 11:00 p.m.. La comida fue colocada en una mesa y se consumi en el transcurso de varias horas.

En la tabla adjunta, denominada listado horizontal, se proporciona la informacin concerniente al inicio de la enfermedad, a la comida y al agua que consumi cada uno de los 75 individuos que fueron entrevistados. Slo se obtuvo la hora aproximada de la cena para alrededor de la mitad de las personas que padecieron la enfermedad gastrointestinal.

PREGUNTA 5: Grafique los casos por hora de inicio de la enfermedad. Qu le indica la grfica?

PREGUNTA 6: Existen algunos casos en los cuales la hora de inicio de la enfermedad es inconsistente con la experiencia general? Cmo se podra explicar esto?

PREGUNTA 7: Cmo se podra presentar mejor los datos en el listado horizontal?

PERSONAS QUE ASISTIERON A LA CENA: ENCUESTAS

Listado horizontal

Clave: 2000 = 20:00 horas200 = 02:00 horas

RegEdadSexoHora que cenoFecha enfHora inicioJamnEspinacaPure papaEnsalada colEnsalada frutasGelatinaChurrosPanLecheCafAguaTortasHelado VainillaHeladoChocolate

1234567891011121314151617181920

111M.Sano.NNNNNNNNNNNNNY

252F2000Abr-1930YYYNNNYNNYNNYN

365M1830Abr-1930YYYYNNNNNYNNYY

459F1830Abr-1930YYNNNNNNNYNYYY

513F.Sano.NNNNNNNNNNNNNY

663F1930Abr-182230YYNYNYNNNNYNYN

770M1930Abr-182230YYYNNYYYNYYNYN

840F1930Abr-19200NNNNNNNNNNNNYY

915F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYNY

1033F1900Abr-182300YYYNNNYYNNYNYY

1165M.Sano.YYYNNYYNNNNNYN

1238F.Sano.YYYNYNYNNYNNYY

1362F.Sano.YYNYNYYYNNYNNN

1410M1930Abr-19200NNNNNNNNNNNNYY

1525M.Sano.YYYYNYYYYYYYYN

1632F.Abr-191030YYNNNNYNNYNYYY

1762F.Abr-1930NNNNNNNNNNNNYN

1836M.Abr-182215YYNYNNYYNNNNYN

1911M.Sano.YY.YNNYNNNYNNY

2033F.Abr-182200YYYYNYYNNYYYYY

2113F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYYN

227M.Abr-182300YYYYNYYYNNYYYY

2364M.Sano.NNNNNNNNNNNNYN

243M.Abr-182145NYYNNNYNNNYYYN

2565F.Sano.YYYYNYNYNYNYYY

2659F.Abr-182145NYYYNNYYNNYYYN

2715F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYYY

2862M.Sano.YYNYNNYYNYYYNY

2937F.Abr-182300YYYNNYYYNYNYYN

3017M2200Sano.NNNNNNNNNNNYYY

3135M.Abr-182100YYYNYYYYNYNYYN

3215M2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYYN

3350F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNNYN

3440M.Sano.YYNNYNYYNYYYNY

3535F.Sano.YYYNNNYYNYYNNY

3635F.Abr-182115YYYYNNYYNYNNYN

3736M.Sano.YNYYNNYYNYNNNY

3857F.Abr-182330YYNYNYYYNYNYYY

3916F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYNY

4068M.Abr-182130YNYYNNNYNYNNYN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RegEdadSexoHora que cenoFecha enfHora inicioJamnEspinacaPure papaEnsalada colEnsalada frutasGelatinaChurrosPanLecheCafAguaTortasHelado VainillaHeladoChocolate

1234567891011121314151617181920

4154F.Sano.YYYNNNYNNYNYNY

4277M.Abr-19230NNNNYNNNNNNNYN

4372F.Abr-19200YYNYNYNYNYNYYY

4458M.Abr-182130YYYNYNNYYYNNY.

4520M2200Sano.NNNNNNNNNNNYYY

4617M.Sano.YYYNNNYNNNYNYY

4762F.Abr-1930YYNNNNYNNNYNYN

4820F1900Abr-19100NNNNNNNNNNNNYN

4952F.Abr-182230YYYYNNYNNYNNYY

509F.Sano.NNNNNNNNNNNYNY

5150M0Sano.YYYYNYYYYYYYNY

528M1100Abr-181500NNNNNNNNNNNNYY

5335F.Sano.NNNNNNNNNNNNYY

5448F.Abr-182400YYYYNYYYYYNYYY

5525M.Abr-182300YNYNNNYYNNYYYY

5611F.Sano.NNNNNNNNNNNNNY

5774M.Abr-182230YYYYNYYYNYNYYN

5812F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYYY

5944F1930Abr-19230YYYNNNYNNNYYNY

6053F1930Abr-182330YYYYNYNYNYYYYY

6137M.Sano.NNNNNNNNNNNNNY

6224F.Sano.YYYNNNYNNYNNNN

6369F.Sano.NYYNNYNYNNYYNY

647M.Sano.YYYYNYYNNNYYNY

6517F2200Abr-19100NNNNNNNNNNNYYY

668F.Abr-1930YNYYNYNNNNNYYY

6711F1930Sano.YYYYNNYNNYYNNY

6817M1930Sano.YYYYNNYNNYNYYN

6936F.Sano.NNNNNNNNNNNNNY

7021F.Abr-1930YNNYNYNNNNNYYN

7160M1930Abr-19100NNNNNNNNNNNNYY

7218F1930Abr-182400YYYYNYNNNNYYYY

7314F2200Sano.NNNNNNNNNNNYYN

7452M.Abr-19215YNYNNYYYNYYYYY

7545F.Abr-182300YYYYYYYYNYNYYN

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PARTE III

Se adjunta el listado horizontal clasificado de acuerdo al nivel de enfermedad(enfermo/sano)

PREGUNTA 8: En lo posible calcule los perodos de incubacin e ilustre su distribucin con una grfica apropiada

PREGUNTA 9: Estime la mediana del perodo de incubacin y determine el rango

PREGUNTA 10: De que manera ayuda la informacin sobre el perodo de incubacin combinada con los datos sobre los sntomas clnicos a determinar el diagnstico diferencial de la enfermedad? (Si fuera necesario, haga referencia al Compendio sobre Enfermedades gastrointestinales Agudas por Alimentos ETAS)

PREGUNTA 11: Mediante la tabulacin apropiada de los items alimenticios especficos, identifique, en lo posible, el vehculo los vehculos comn(es) de infeccin. Ud podra utilizar, si lo desea el item 7 del formulario adjunto sobre la Investigacin de un Brote Causado por Alimentos)

GUIA PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACION Y CONTROL DE BROTES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PREGUNTA 12: Indique cuales son las dems investigaciones que deberan realizarse.

PREGUNTA 13: Qu medidas de control sugerira Ud?

PREGUNTA 14: Por qu era importante trabajar en este brote?

PREGUNTA 15: Haga referencia a los pasos sobre la investigacin de un brote detallados en la Pregunta 2. Cmo se ajusta esta investigacin a dicho patrn?

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PARTE IV - CONCLUSIN

Los prrafos siguientes han sido copiados al pie de lam letra del informe preparado por el Dr. Rubin.

El helado fue preparado por las hermanas Petrie en la siguiente forma:

El da 17 de Abril en la tarde trajeron leche cruda de la granja de las hermanas Petrie ubicada en Lycoming, y esta fue hervida en bao Mara, luego se aadieron los huevos, el azcar y un poco de harina para darle una mejor consistencia a la mezcla. El helado de chocolate y vainilla se prepararon por separado. Se aadi chocolate marca Hersheys al helado de chocolate. A las 6:00 p.m. ambos helados fueron llevados en recipientes bien cerrados al stano de la parroquia y permanecieron all toda la noche. Se supone que nadie los toc durante se tiempo.

El da 18 de Abril en la maana, el seor Code aadi 5 onzas de vainilla y dos latas de leche condensada al helado de vainilla, y tres onzas de vainilla y una lata de leche condensada al helado de chocolate. Despus, el helado de vainilla fue vaciado a otro recipiente y colocado en un congelador elctrico durante 20 minutos, luego se vaci el helado de vainilla de dicho recipiente a otro recipiente que haba sido lavado previamente con agua hirviendo. Luego el helado de chocolate fue vaciado en el recipiente que haba sido enjuagado con el agua del grifo y luego fue colocado en el congelador durante 20 minutos. Finalmente se taparon ambos recipientes y se colocaron en receptculos grandes de madera llenos de hielo. Como se hizo notar el helado de chocolate se quedo en el mismo recipiente.

Se examin a todas las personas que haban manipulado el helado. No se notaron lesiones externas ni afecciones respiratorias. Se realizaron cultivos de la mucosa nasal y farngea de dos personas que prepraro0n el helado.

La divisin de Laboratorios e Investigaciones de Albany realiz exmenes bacteriolgicos en ambos helados. Su informe final fue el siguiente: Se encontr un gran nmero de Sthaphylococus aureus y albus en las muestras de helado de vainilla. Solamente se detectaron pocos estafilococos en el helado de chopcolateEl informe de cultivos de la mucosa nasal y farngea de las hermnanas Petrie queprepararon el helado es el siguiente: Se aislaron Sthaphylococcus aureus y estreptococos hemolticos de los cultivos de mucosa nasal y Staphylococcus albus del cultivo farngeo de Grace Petrie. Se aislaron Sthaphylococcus albus del cultivo de mucosa nasal de Mariam Petrie. Los estreptococos hemolticos encontrados no eran del tipo que se encuentra comnmente en las infecciones humanas.

Discusin en cuanto a la Fuente: No es clara la fuente de contaminacin bacteriana del helado de vainilla. Cualquiera que hubiese sido el mtodo de introduccin de los estafilococos, parece razonable suponer que debe haber ocurrido entre la tarde del da

17 de abril y la maana del 18 de abril. No se conoce razn precisa para la contaminacin que sea peculiar al helado de vainilla

Se utiliz la misma cuchara para servir los dos tipos de helado. Por lo tanto no es improbable suponer que el helado de chocolate pudo haberse contaminado en esa forma. Esta podra ser la explicacin ms plausible para la enfermedad de las tres personas que no consumieron helado de vainilla.

Medidas de control: El 19 de mayo, se prohibi el consumo del helado que an sobraba. El resto de los alimentos que se habran servido en la cena ya se haban terminado.

Conclusiones: Ocurri un ataque de gastroenteritis despus de una cena en la parroquia de Lycoming, La causa del brote fue el helado de vainilla contaminado. El mtodo de contaminacin no se entiende claramente. Es una conjetura si los cultivos positivos de Staphylococcus de la mucosa nasal y farngea de los miembros de la familia Petrie tuvieron algo que ver con la contaminacin

Nota: El paciente # 52 era un nio que al observar el procedimiento de congelacin comi una porcin de helado de vainilla a las 11:00 a.m. del da 18 de abril.

Informacin adicional:

Ciertas tcnicas laboratoriales que no estaban disponibles en el momento de realizar la investigacin podran ser muy tiles para analizar epidemias similares en la actualidad. Estas son tcnicas de tipificacin, que pueden realizarse en el CDC, as como la identificacin de la enterotoxina estafiloccica en los alimentos mediante la inmunodifusin o a travs del ensayo de enzimas ligadas inmunoabsorventes (ELISA), que est disponible a travs de la Food and Drugs Administration (La Administracin de Alimentos y Drogas) (FDA).

Se supondra que las cepas de estafilococos aislados de mucosa nasal de Grace Petrie y las del helado de vainilla y del vmito o heces de las personas enfermas despus de la cena de la parroquia seran idnticas si ella hubiese sido la fuente de la contaminacin. Es claro que diferentes tipos de cepas de estafilococos claramente diferenciados estaran en contra de ella como la fuente (a pesar de que podran observarse diferencias como fenmenos al azar de errores de muestreo) y sugieren la necesidad de realizar una investigacin ms exhaustiva, tales como cultivos de otras personas que podran haber estado en contacto con el helado en la fase de elaboracin considerar la posibilidad de que la contaminacin hubiese ocurrido al utilizar leche de una vaca que padeca de mastitis y el hecho de que la nica leche que se hirvi fue la que se utiliz para preparar el helado de chocolate. Si el alimento contaminado hubiese sido calentado lo suficientemente como para destruir los estafilococos pero no las toxinas, un anlisis de las toxinas (aadiendo urea) todava permitira la deteccin de la causa de la epidemia. Una tincin Gram podra tambin detectar la presencia de estafilococos no viables en el alimento contaminado.

Referencia:Gross MB. Oswego Coubty revisited. (Una revisin del Condado de Oswego). PublicHealth Reports 1976;91:160-70.