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Universidade do MinhoEscola de Engenharia
Guilherme Campos da Costa
outubro de 2015
Acreditação e Certificação em Portugal– Retrato da situação portuguesa atual e comparação entre os referenciais CHKS, JCI, ACSA e ISO 9001
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Guilherme Campos da Costa
outubro de 2015
Acreditação e Certificação em Portugal– Retrato da situação portuguesa atual e comparação entre os referenciais CHKS, JCI, ACSA e ISO 9001
Universidade do MinhoEscola de Engenharia
Trabalho efetuado sob orientação de: Dr. Miguel Alves do Vale Prof. Maria Olívia Pereira Prof. Paula Veiga Benesch
Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica Ramo Engenharia Clínica
DECLARAÇÃO
Nome: Guilherme Campos da Costa
Endereço eletrónico: [email protected]
Número do cartão de cidadão: 14157764
Título da Dissertação: Acreditação e Certificação em Portugal – Retrato da situação portuguesa atual
e comparação entre os referenciais CHKS, JCI, ACSA e ISO 9001
Orientador:
Dr. Miguel Alves do Vale
Prof. Maria Olívia Pereira
Prof. Paula Veiga Benesch
Ano de conclusão: 2015
Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica – Ramo Engenharia Clínica
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA DISSERTAÇÃO APENAS PARA EFEITOS DE
INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
Universidade do Minho, ___ /___ /______
Assinatura: _______________________________________________________________
III
Agradecimentos
Esta dissertação vem marcar o final de cinco anos de curso de enorme aprendizagem,
com o último ano a marcar uma experiência totalmente diferente, que veio complementar a
formação académica e capacitar-me de valências que não seriam possíveis de outra forma. Seria
impossível que isto acontecesse sem a ajuda de diversas pessoas.
Ao Dr. Miguel Alves do Vale, meu orientador na Entidade Reguladora da Saúde, à Prof.
Maria Olívia Pereira e à Prof. Paula Veiga Benesch, minhas orientadora e coorientadora,
respetivamente, na Universidade do Minho, por todos os conselhos, opiniões e contributos para
este trabalho sem os quais não seria possível chegar a este resultado;
A todos os colaboradores da Entidade Reguladora da Saúde, em especial à Dra. Susana
Vaz, por todo o companheirismo, ajuda na integração e transmissão das suas experiências que
me ajudaram imenso a aproveitar ao máximo esta oportunidade;
A todos os profissionais de saúde que colaboraram na investigação empírica desta
dissertação;
Aos meus amigos, àqueles que estiveram sempre lá, que tornaram este percurso muito
mais rico nas relações interpessoais, nos tempos livres, mas que também tiveram o seu enorme
contributo para a conclusão de cada um dos anos do curso e sem os quais não seria possível;
Por fim, aos meus pais e irmãos, sem os quais nunca teria tido a oportunidade de
ingressar e terminar o Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica.
A todos, o meu mais sincero Obrigado!
IV
Resumo
Num cenário económico mais complexo, nas últimas décadas tem-se registado em
Portugal um investimento crescente por parte das Instituições de Saúde (IS) em referenciais de
gestão da qualidade de carácter voluntário, que envolvem esforço financeiro e organizacional.
Com este estudo pretende-se fazer a caracterização da situação portuguesa, bem como
procurar perceber a decisão das IS em aderir voluntariamente aos referenciais de gestão da
qualidade. Para compreender as decisões relativas aos quatro principais referenciais aplicados em
Portugal (a acreditação CHKS, JCI e ACSA e a certificação ISO 9001) procurou-se comparar o
percurso das IS em cada um dos referenciais, saber o que é que os diferencia, quais as razões
que levam à adoção de determinado referencial, bem como se estes são complementares entre
si.
O desenho da investigação empírica combinou métodos qualitativos e quantitativos e foi
feito em duas etapas: realização de entrevistas exploratórias em 3 IS e elaboração e aplicação de
um inquérito por questionário. O inquérito por questionário foi endereçado a 120 IS com
internamento de agudos de diferente tipologia e natureza, tendo as respostas recebidas sido alvo
de análise estatística.
A taxa de resposta ao inquérito foi de 90,4 %. Da totalidade de IS que responderam ao
inquérito, 39,4 % estão acreditadas e 15,4 % em processo de implementação de um referencial
de acreditação, correspondendo conjuntamente a mais de metade das IS respondentes. Os
referenciais mais escolhidos foram o CHKS (27,5 %), o ACSA (27,5 %) e o JCI (23,5 %). Quanto à
certificação ISO 9001, 59,2 % das IS estão certificadas por este sistema normativo e 4,8 %
encontram-se em processo de implementação. A maioria das IS preferiu a certificação por serviços
(68,2 %) por oposição à certificação global. Os resultados indicam ainda que uma parte
considerável dos responsáveis pelo preenchimento do inquérito não conhece as principais
diferenças entre a acreditação e a certificação (29,5 % não tem conhecimento detalhado e 10,3 %
desconhece os referenciais). Quanto aos estudos de satisfação, apesar de 95,8 % das IS fazer
estudos de satisfação dos utentes, apenas 6,3 % aborda o impacto da certificação e acreditação
nos utentes. Relativamente aos profissionais de saúde, 57,6 % das IS faz estudos de satisfação
dos profissionais de saúde, mas apenas 5,7 % avalia o impacto da certificação e acreditação na
satisfação dos mesmos.
V
Os resultados demonstram que o referencial JCI parece ser o referencial mais completo e
o que apresenta maior grau de satisfação global. Por outro lado, o referencial ACSA, apesar de ter
um baixo grau de satisfação global, bem como ser aquele que é considerado menos relevante
para uma IS, é o referencial que está a ser mais implementado atualmente. O facto de muitos
inquiridos não conhecerem os referenciais indica que as decisões tomadas pelas IS em matéria
de certificação e acreditação carecem de informação e formação suficiente. Por fim, a quase
ausência de avaliação de impacto dos referenciais nos utentes e profissionais de Saúde, que são
os principais envolvidos em IS, demonstra que as IS estão pouco preocupadas com o real efeito
que a certificação e acreditação tem sobre a IS.
VI
Abstract
In a more complex economic scene, the last decades have seen a higher investment by Portuguese
Health Institutions (PHI) in regards to voluntary quality measures that involve both financial and
organizational efforts.
This study aim is to describe and characterize the Portuguese situation as well as understand the
decisions of the PHI in voluntarily implementing the referentials and comprehending the decisions
behind the four main referentials in Portugal: CHKS, JCI and ACSA accreditation and ISO 9001
certification. Thus, a comparison between the PHI’s path in each of the referentials, what
distinguishes them from one another, the reasons which lead to adopting one referential over
another and if they are complementary with one another is required.
The outline for the empirical research was done in two stages: face to face interviews and written
questionnaires. For the first step, interviews were done in three PHI. For the second, a
questionnaire was prepared and sent to 120 PHI. As soon as the questionnaires had been
responded to, the results were analyzed.
The response rate for the questionnaire was 90.4 %. Of all of the PHI that responded to the
questionnaire, 39.4 % are accredited and 15.4 % are implementing an accreditation referential,
which, therefore, makes up more than half of the participating hospitals. The most chosen
referentials were CHKS (27.5 %), ACSA (27.5 %) and JCI (23. 5%). In regards to ISO 9001, 59.2 %
of the PHI are certified and 4.8 % are implementing it. The majority of the ISO 9001 certified PHI
chose a certification by services (68.2 %) rather than a global certification. The results of the
questionnaire suggest that a considerable part of the respondents don’t know the differences
between accreditation and certification (29.5 % don’t have detailed knowledge and 10.3 % don’t
know the referentials at all). Although 95.8 % of the PHI do patient satisfaction studies, only 6.3 %
do accreditation and certification impact studies on their patients. On the other hand, PHI do less
staff satisfaction studies (58.6 %) but the percentage of PHI that do accreditation and certification
impact studies on their staff is similar to that of their patients (5.7 %).
These results show that JCI accreditation seems to be the more complete referential and with the
highest satisfaction rate. On the other hand, ACSA accreditation is the most implemented
VII
referential nowadays despite having a low satisfaction rate and being considered the less relevant
referential for a PHI. The fact that many respondents had no knowledge of the referentials indicates
that the decisions made in regards to certification and accreditation lack of proper training and
information. Lastly, the near absence of accreditation and certification studies on patients and staff,
who make up the care of the PHI, indicates that the PHI are not very concerned with the effect
and/or impact they may have on their establishment.
VIII
Índice
Agradecimentos ........................................................................................................................ III
Resumo .................................................................................................................................... IV
Abstract .................................................................................................................................... VI
Índice ..................................................................................................................................... VIII
Índice de Figuras .......................................................................................................................X
Índice de Tabelas ................................................................................................................... XIV
Lista de Abreviaturas ............................................................................................................... XV
1. Introdução ...................................................................................................................... 1
2. A Entidade Reguladora da Saúde..................................................................................... 3
3. A Rede Nacional de Saúde .............................................................................................. 4
4. Qualidade em Saúde ....................................................................................................... 5
4.1. Licenciamento ......................................................................................................... 8
4.2. Acreditação/Certificação .......................................................................................... 9
4.2.1. Acreditação ..................................................................................................... 9
4.2.2. Certificação ................................................................................................... 19
4.2.3. Comparação entre as normas dos referenciais ISO 9001, CHKS, JCI e ACSA . 22
4.2.4. HAS .............................................................................................................. 25
4.2.5. Impacto da Certificação/Acreditação .............................................................. 27
4.3. Benchmarking ....................................................................................................... 31
4.3.1. SINAS............................................................................................................ 34
4.3.2. Impacto da avaliação de indicadores de benchmarking .................................. 36
5. Retrato da Situação Portuguesa em Matéria de Certificação e Acreditação ..................... 41
5.1. Objetivos ................................................................................................................ 41
5.2. Metodologia ........................................................................................................... 42
5.2.1. Recolha documental ...................................................................................... 42
5.2.2. População ..................................................................................................... 44
5.2.3. Entrevistas..................................................................................................... 45
5.2.4. Construção do questionário ........................................................................... 46
5.2.5. Análise Estatística .......................................................................................... 49
IX
5.3. Apresentação e Discussão dos Resultados .............................................................. 49
5.3.1. Resultados Globais ........................................................................................ 49
5.3.2. Hipótese 1 (H1) ............................................................................................. 83
5.3.3. Hipótese 2 (H2) ............................................................................................. 86
5.3.4. Hipótese 3 (H3) ............................................................................................. 90
5.3.5. Hipótese 4 (H4) ............................................................................................. 91
5.3.6. Hipótese 5 (H5) ............................................................................................. 92
5.3.7. Comparação com os dados documentais ....................................................... 93
6. Conclusão .................................................................................................................... 97
Bibliografia ........................................................................................................................... 101
Anexos ................................................................................................................................. 107
Anexo I – Comparação entre as normas CHKS e JCI ........................................................ 107
Anexo II – Exemplo de Guião Entrevista ............................................................................ 111
Anexo III – Análise Comparativa entre as Entrevistas ........................................................ 113
Anexo IV - Inquérito .......................................................................................................... 118
Anexo V – Email de Envio do Inquérito ............................................................................. 141
Anexo VII – Serviços Certificados nas IS ........................................................................... 146
X
Índice de Figuras
Figura 1 – Comparação entre o desempenho de hospitais acreditados, certificados e sem nenhum
referencial em várias dimensões.(3) ........................................................................................ 29
Figura 2 – Percentagem de conformidade com medidas de qualidade num hospital dos EAU desde
a preparação para a acreditação até ao final da validade da mesma.(46) ................................ 30
Figura 3 – Número de IS acreditadas por normativo, segundo informação recolhida
online.(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74) ........................................................................................ 43
Figura 4 – Número de IS acreditadas e/ou certificadas pelo normativo ISO 9001, segundo
informação online. .................................................................................................................. 44
Figura 5 – Distribuição do tipo de IS inquirido. ........................................................................ 50
Figura 6 – Distribuição da Natureza da Instituição (um inquirido não respondeu a esta questão).
.............................................................................................................................................. 50
Figura 8 – Distribuição das áreas de formação dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a
esta questão). ......................................................................................................................... 51
Figura 9 - Distribuição dos anos de serviço na IS dos inquiridos (dois inquiridos não responderam
a esta questão). ...................................................................................................................... 51
Figura 10 - Distribuição da função desempenhada na IS dos inquiridos (dois inquiridos não
responderam a esta questão). ................................................................................................. 52
Figura 11 - Distribuição da situação atual em matéria de acreditação nas IS inquiridas. ........... 53
Figura 12 – Distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação referidas pelos inquiridos
(dois inquiridos não responderam a esta questão). .................................................................. 53
Figura 13 – Comparação entre a distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação
referidas pelos inquiridos que estão a implementar um referencial de acreditação e os que já o
implementaram (dois inquiridos não responderam a esta questão). ......................................... 54
Figura 14 – Distribuição das IS acreditadas pelos diferentes referenciais de acreditação. ......... 55
Figura 15 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação JCI nas IS
inquiridas. .............................................................................................................................. 55
Figura 16 – Distribuição dos motivos para a escolha do referencial JCI como acreditação (um
inquirido não respondeu a esta questão). ................................................................................ 56
XI
Figura 17 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos
(um inquirido não respondeu a esta questão). ......................................................................... 57
Figura 18 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação CHKS (um
inquirido não respondeu a esta questão). ................................................................................ 58
Figura 19 – Distribuição do número de reacreditações CHKS (dois inquiridos não responderam a
esta questão). ......................................................................................................................... 58
Figura 20 - Distribuição dos motivos para a escolha do referencial CHKS como acreditação (um
inquirido não respondeu a esta questão). ................................................................................ 59
Figura 21 - Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos
(um inquirido não respondeu a esta questão). ......................................................................... 60
Figura 22 – Distribuição do número de IS em que determinado serviço está acreditado (seis
inquiridos não responderam a esta questão). .......................................................................... 61
Figura 23 – Distribuição dos motivos apontados pelos inquiridos para a escolha do referencial
ACSA (um inquirido não respondeu a esta questão) ................................................................ 62
Figura 24 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos
(um inquirido não respondeu a esta questão). ......................................................................... 63
Figura 25 – Comparação entre as medianas dos graus de impacto de certos parâmetros entre
diferentes referenciais de acreditação. .................................................................................... 65
Figura 26 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem avançado para
uma acreditação (nove inquiridos não responderam a esta questão). ....................................... 67
Figura 27 - Distribuição do número de IS inquiridas que se encontram certificadas pela norma ISO
9001 (um inquirido não respondeu a esta questão)................................................................. 67
Figura 28 – Distribuição das entidades certificadoras a que as IS inquiridas recorreram (três
inquiridos não responderam a esta questão). .......................................................................... 68
Figura 29 – Distribuição do número de IS que certificaram pela norma ISO 9001 determinados
serviços (três inquiridos não responderam a esta questão). ..................................................... 69
Figura 30 – Distribuição, em intervalos de tempo, dos períodos em que se verificou um maior
número de certificações ISO 9001 (sete inquiridos não responderam a esta questão). ............. 70
Figura 31 – Distribuição do número de renovações da certificação ISO 9001 (oito inquiridos não
responderam a esta questão). ................................................................................................. 70
Figura 32 – Distribuição dos tempos de implementação das certificação por serviços e certificação
global apontados pelos inquiridos (nove inquiridos não responderam a esta questão). ............. 71
XII
Figura 33 – Distribuição dos motivos que levaram os inquiridos a optarem pela certificação ISO
9001 (oito inquiridos não responderam a esta questão). ......................................................... 72
Figura 34 – Impacto médio apontado pelos inquiridos para diversos parâmetros (sete inquiridos
não responderam a esta questão). .......................................................................................... 73
Figura 35 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem implementado
uma certificação pela norma ISO 9001 (cinco inquiridos não responderam a esta questão). .... 74
Figura 36 – Distribuição da opinião dos inquiridos relativamente à complementaridade entre a
acreditação e a certificação (oito inquiridos não responderam a esta questão). ........................ 75
Figura 37 – Distribuição das vantagens da acreditação relativamente à certificação apontadas
pelos inquiridos. ..................................................................................................................... 76
Figura 38 – Distribuição das vantagens da certificação relativamente à acreditação apontadas
pelos inquiridos. ..................................................................................................................... 77
Figura 39 – Distribuição da hierarquização atribuída pelos inquiridos a cada um dos referenciais.
.............................................................................................................................................. 78
Figura 40 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos utentes realizados nas IS
inquiridas (três inquiridos não responderam a esta questão).................................................... 79
Figura 41 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos profissionais de saúde
realizados nas IS inquiridas (um inquirido não respondeu a esta questão). .............................. 80
Figura 42 - Distribuição dos objetivos futuros das IS inquiridas (nove IS não responderam a esta
questão). ................................................................................................................................ 83
Figura 43 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por tipo de IS. ................................ 84
Figura 44 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais de
acreditação por tipo de IS. ...................................................................................................... 84
Figura 45 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por tipo de IS. 85
Figura 46 – Percentagem (%) de IS inquiridas em cada âmbito da certificação ISO 9001 por tipo
de IS. ..................................................................................................................................... 86
Figura 47 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por natureza da IS. ......................... 87
Figura 48 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais por
natureza da IS. ....................................................................................................................... 87
Figura 49 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por natureza da
IS. .......................................................................................................................................... 89
XIII
Figura 50 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas por âmbito da certificação por natureza
da IS. ..................................................................................................................................... 89
Figura 51 – Situação perante a qualidade (obtenção ou não de acreditações e/ou certificações)
das IS inquiridas (um inquirido não foi considerado uma vez que não referiu se estava certificado
pela norma ISO 9001 ou não. ................................................................................................. 95
XIV
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial JCI (um inquirido
não respondeu a esta questão) ............................................................................................... 56
Tabela 2 - Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial CHKS (dois
inquiridos não respondeu a esta questão) ............................................................................... 58
Tabela 3 – Tabela comparativa entre secções do CHKS e JCI ................................................ 107
Tabela 4 – Nome das IS com internamento de agudos que responderam ao inquérito ........... 142
Tabela 5 – Listagem de número de IS com certos serviços certificados pela norma ISO 9001 146
XV
Lista de Abreviaturas
ACSA – Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluzia
AENOR – Asociación Española de Normalización y Certificatión
AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality
AIHI – Australian Institute of Health Innovation
APCER – Associação Portuguesa de CERtificação
ARS – Administração Regional de Saúde
ASC – Adult Social Care
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CH – Centro Hospitalar
CHKS – Comparative Health Knowledge System
CIP – Cost Improvement Plans
CQC – Care Quality Comission
DGS – Direção Geral de Saúde
DQ – Departamento de Qualidade
DQF – Departamento de Qualidade e Fiscalização
EIC – Empresa Internacional de Certificação
ENQS – Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde
ERS – Entidade Reguladora da Saúde
HAS – Haute Autorité de Santé
HQS – Health Quality Service
XVI
IKAS – Danish National Indicator Project
IOM – Institute Of Medicine
IPAC – Instituto Português de Acreditação
IQS – Instituto da Qualidade em Saúde
IS – Instituição de Saúde
ISQua – International Society for QUAlity in healthcare
JCI – Joint Commission International
KF – King’s Fund
OECD – Organization for Economic Co-operation and Development
OECI – Organization of European Cancer Institutes
PPP – Parceria Público-Privada
QI – Quality Indicators
SGQ – Sistema de Gestão da Qualidade
SGS – Société Générale de Surveillance
SINAS – SIstema Nacional de Avaliação em Saúde
SNS – Serviço Nacional de Saúde
SRER – Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados
UH – Unidade Hospitalar
UKAS – United Kingdom Accreditation Service
ULS – Unidade Local de Saúde
UM – Universidade do Minho
1
1. Introdução
Esta dissertação vem no seguimento de um protocolo de colaboração entre a Universidade
do Minho (UM) e a Entidade Reguladora da Saúde (ERS). A temática enquadra-se nas atribuições
da ERS, nomeadamente o Decreto-Lei nº126/2014, de 22 de Agosto, artigo 10º, alínea d e artigo
14º, alínea d.
A complexidade do conceito de qualidade na prestação de cuidados de saúde, bem como
das suas formas de avaliação, é um tema que ocupa há vários anos a literatura de várias áreas
da saúde. O surgimento de diversos programas de avaliação da qualidade, oferecidos no mercado,
alargou este debate à discussão dos méritos e limitações de diferentes propostas. Em Portugal há
pouca informação sobre a evolução da adoção destes programas e, apesar dos elevados custos,
há pouca orientação sobre as etapas e a reflexão a fazer dentro das IS. Importa, assim, retratar
quanto possível a situação que se vive em Portugal nas IS relativamente a esta matéria, sendo
este o principal objetivo desta dissertação.
A dissertação está organizada em 6 capítulos. Após esta introdução, seguem-se dois
pequenos capítulos para contextualizar o leitor relativamente ao local onde foi realizado o estágio
a que esta dissertação diz respeito (Capítulo 2 – A Entidade Reguladora da Saúde - ERS) e à forma
como a rede nacional de saúde está organizada (Capítulo 3 – A Rede Nacional de Saúde).
No capítulo 4 é feita uma pequena resenha dos conceitos de qualidade, qualidade em
saúde e avaliação da qualidade em saúde. De seguida são apresentadas e discutidas as principais
características das três dimensões da qualidade: licenciamento, acreditação/certificação
(analisando os referenciais do Comparative Health Knowledge System – CHKS -, da Joint
Commission International – JCI -, da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluzia – ACSA - e ISO
9001, entre outros, o percurso da acreditação em Portugal e o impacto destes sistemas nas IS) e
benchmarking (com especial foco no Sistema Nacional de Avaliação em Saúde – SINAS - e no
impacto deste tipo de avaliação da qualidade em saúde).
O capítulo 5 abrange a investigação empírica que teve como objetivo descrever a situação
atual em Portugal em termos de acreditação e certificação. Para isso, foram inicialmente realizadas
entrevistas em 3 IS. O objetivo foi compreender com mais profundidade as questões relacionadas
com a decisão de acreditação das IS e obter informação para elaboração do questionário. De
seguida foi elaborado e enviado o questionário a 120 IS. Procurou-se, através do inquérito, retratar
2
a situação das IS portuguesas relativamente à certificação/acreditação, bem como conhecer quais
as razões subjacentes às suas opções, qual o impacto desses referenciais em áreas específicas
das IS e na IS como um todo, quais as principais diferenças entre os referenciais e quais os
objetivos futuros das IS em termos destas temáticas. Sempre que possível, foi feito um
enquadramento entre os resultados obtidos e a informação já publicada sobre estes temas. Neste
capítulo, são ainda apresentadas algumas hipóteses que se decidiu testar, nomeadamente a forma
como estas decisões são influenciadas pela dimensão da IS, pela sua natureza ou pelo facto de
ser um Hospital Universitário.
Finalmente, no capítulo 6 são apresentadas as principais conclusões que se extraíram
deste estudo, bem como futuras diretrizes no sentido de colmatar limitações que se concluiu que
este estudo teve ou futuras questões que ficaram pendentes.
3
2. A Entidade Reguladora da Saúde
A ERS [1] é uma entidade pública independente que tem por missão a regulação da
atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde do território nacional, do setor
público, privado e social, excetuando as farmácias.
A regulação dos estabelecimentos baseia-se na supervisão de requisitos para o exercício
de atividade, de direitos de acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes, da
legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores e da
concorrência no setor da saúde.
Entre as atividades de regulação e supervisão dos prestadores desempenhadas pela ERS
podem-se destacar:
Tratamento de reclamações dos utentes, prestadores e instituições;
Realização de inspeções e auditorias às instalações dos prestadores de cuidados
de saúde;
Investigação das situações que possam pôr em causa os direitos dos utentes;
Condução de processos de contraordenação e aplicação de sanções;
Emissão de instruções, recomendações e pareceres;
Realização de estudos sobre a organização do sistema de saúde.
No estágio realizado na ERS e ao qual esta dissertação diz respeito, fui integrado no
Departamento de Qualidade e Fiscalização (DQF). Dentro da Unidade de Qualidade, realizei um
estudo sobre a acreditação e certificação nas instituições de saúde portuguesas com internamento
de agudos, bem como integrei algumas das auditorias no âmbito do SINAS, nomeadamente nas
dimensões de Excelência Clínica, Adequação e Conforto das Instalações e Segurança do Utente.
Na Unidade de Fiscalização, participei em algumas fiscalizações a postos de colheitas, consultórios
clínicos, centros de medicina física e reabilitação e clínicas médicas dentárias.
4
3. A Rede Nacional de Saúde
Para esta secção foram consultados os Decretos-Lei n.º 82-B/2014, de 31 de Dezembro,
e n.º 27/2002, de 8 de Novembro.
O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é um conjunto ordenado e hierarquizado de
instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a
superintendência ou a tutela do Ministro da Saúde. Cabe ao SNS a efetivação, por parte do Estado,
da responsabilidade que lhe cabe na proteção da saúde individual e coletiva.
O SNS organiza-se em regiões de saúde, que por sua vez dividem-se em sub-regiões de
saúde, integradas por áreas de saúde. Em cada região de saúde, há uma Administração Regional
de Saúde (ARS), que tem funções de planeamento, distribuição de recursos, orientação e
coordenação de atividades, gestão de recursos humanos, apoio técnico e administrativo e ainda
de avaliação do funcionamento das instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde.
As instituições e os serviços classificam-se segundo a natureza das suas responsabilidades
e quadro das valências exercidas, nos termos da Portaria n.º 82/2014, de 10 de Abril.
Relativamente à classificação por tipo, isto é, Hospital, Unidade Local de Saúde (ULS) e Centro
Hospitalar (CH), não existem uns termos específicos, sendo aprovada a designação em Decreto-
Lei próprio para essa mesma IS.
Para além do SNS, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange também
os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal. Devem ser evitados conflitos
de interesse entre o setor público e privado, de modo a satisfazer as necessidades da população,
sendo por isso alvo de inspeção do Ministério da Saúde qualquer IS, mesmo as de natureza
privada.
A escolha dos pacientes no acesso à rede nacional de cuidados de saúde é livre, com as
limitações dos recursos existentes e de organização dos serviços. No entanto, o controlo de
qualidade de toda a prestação de cuidados de saúde está sujeito ao mesmo nível de exigência.
5
4. Qualidade em Saúde
Todos os utentes procuram os serviços mais seguros, em que o tratamento é mais eficaz,
com uma utilização eficiente dos recursos. Sabendo que um em cada dez adultos contrai infeção
hospitalar, que um em cada dez adultos recebe medicação ou dose errada e que há mais mortes
por eventos adversos do que por cancro da mama, acidentes automóveis e VIH combinados, torna-
se premente o controlo de situações deste género através da melhoria da qualidade das IS. Para
além disso, num contexto socioeconómico cada vez mais motivado pela competitividade, as IS
devem adotar modelos de gestão da qualidade que privilegiem o valor para o utente e otimizem
as suas próprias práticas[2][3]. Mas, o que é a qualidade? A definição de qualidade nunca foi
consensual. Desde muito cedo que os chamados “gurus da qualidade” se focam nesta temática.
Crosby considerou que qualidade é “fazer bem à primeira”, Juran disse que a qualidade é a
“adequação ao uso” e Deming definiu qualidade como “redução nas variações”[2]. Analisando as
várias definições, conclui-se que a definição de qualidade depende de quem está a analisar a
mesma, sendo esta uma propriedade do produto ou serviço. Se para o produtor a qualidade
relaciona-se com a total conformidade, para o vendedor a qualidade é o melhor balanço entre
qualidade e preço que vá de encontro aos interesses do consumidor e para o consumidor a
qualidade é a total adequação à função para a qual é destinado o produto/serviço dentro das suas
expetativas [4].
A adoção de uma política de qualidade tem diversas vantagens, nomeadamente ganhos
internos e ganhos externos. Ganhos internos são aqueles que dizem respeito ao desempenho da
função da IS, tais como a melhoria do clima organizacional, da produtividade, da eficiência, da
eficácia e da motivação dos profissionais ou a redução dos custos e desperdício. Ganhos externos
são aqueles que dizem respeito à IS em geral e não apenas à prestação de cuidados de saúde,
realçando-se o aumento da participação no mercado, da credibilidade do retorno e da satisfação
do cliente [2].
O conceito de qualidade em saúde, não com esta nomenclatura, já remonta há vários
séculos atrás. Já no século V a.C, o Juramento Hipocrático enunciava que deveriam ser tomadas
medidas dietéticas para que os doentes conseguissem ultrapassar a doença. Também o
Juramento de Maimonides tinha em conta a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde,
declarando que todos os médicos deveriam procurar sempre a melhoria dos seus conhecimentos
e das suas práticas clínicas. Contudo, estas são ideias que pouco foram aprofundadas ao longo
6
dos tempos. Só há cerca de 50 anos, com Donabedian, é que o conceito de qualidade em saúde
começou a ser estudado mais exaustivamente [5].
Donabedian considerou que a qualidade em saúde é uma propriedade da atenção médica,
que deve correr os menores riscos para o paciente, tendo em conta os recursos e valores sociais
de cada IS [2].
Este conceito foi evoluindo ao longo das últimas décadas com a inserção de novos fatores
impactantes na qualidade em saúde. Se o foco da qualidade estava inicialmente centrado na
prestação dos cuidados de saúde, alargou-se o espetro de ação também para as práticas
organizacionais e de gestão da IS [6].
Um terceiro momento no alargamento do conceito de qualidade foi o foco no utente. O
utente passa a ser o centro da prestação de serviços, com as práticas organizacionais e a
prestação dos cuidados de saúde a serem especialmente direcionadas para a satisfação do utente,
que passa a ser avaliada através de análise de queixas, reclamações ou questionários estruturados
para o efeito que permitem aferir a qualidade preferida pelos utentes [6].
Apesar da evolução nos fatores que a qualidade em saúde aborda, o conceito de qualidade
em saúde propriamente dito continua a não ser alvo de uma definição genérica. Primeiro, porque
os próprios conceitos de qualidade e de saúde têm diferentes abordagens. Depois, há vários
autores a debruçarem-se sobre esta temática, o que leva a diversas abordagens que nem sempre
seguem no mesmo sentido. Por fim, os fatores históricos, culturais, políticos, sociais e
institucionais também vêm influenciar em grande medida o conceito de qualidade em saúde [6].
Estes diversos fatores influenciadores da definição da qualidade em saúde vêm mostrar
que uma definição específica não é o modo de atuação mais adequado, mas sim um conjunto de
dimensões desta mesma definição. Estas diferentes dimensões vêm enriquecer e não restringir o
conceito de qualidade a uma dimensão específica, nomeadamente a eficácia terapêutica, a
redução dos custos (ou outras políticas organizacionais) ou a exclusiva satisfação do utente,
dimensões estas focadas anteriormente[6]. Mesmo assim, o Institute of Medicine (IOM), em 1990,
enunciou uma definição relativamente genérica que consegue abranger os diversos fatores:
qualidade em saúde é o grau com que os serviços de saúde aumentam os resultados dos cuidados
de saúde prestados a individuais e a populações, estando de acordo com os conhecimentos dos
prestadores [4].
Foi ainda definido pela IOM, em 2001, quais as dimensões críticas para a melhoria da
qualidade dos cuidados de saúde [4]:
7
Segurança – a prestação de cuidados de saúde não deve piorar o estado de saúde
do utente (nomeadamente a ocorrência de infeções nosocomiais, isto é, infeções
adquiridas no decorrer da prestação de cuidados de saúde);
Eficácia – devem ser prestados os cuidados de saúde necessários para a melhoria
do utente e não cuidados de saúde a mais (dos quais o doente não necessita) ou
a menos (do que que seriam necessários para a melhoria do doente);
Foco no paciente – os cuidados prestados devem estar de acordo com as
necessidades, preferências e valores do paciente, cabendo-lhe a última palavra
em todas as decisões clínicas;
Cuidados atempados – os cuidados de saúde devem ser prestados assim que o
utente necessite;
Eficiência – devem ser evitados todos os tipos de perdas: equipamento, recursos,
ideias, energia;
Equidade – todos devem receber os melhores cuidados possíveis,
independentemente da idade, género, raça, estatuto social, etc.
Tal como no conceito de qualidade, o conceito de avaliação da qualidade em saúde evolui
na direção de uma integração completa entre três dimensões: as questões metodológicas, as
preocupações com a finalidade da avaliação e o pluralismo de abordagens [6].
As questões metodológicas prendem-se com as linhas gerais do conceito, em que se
considera que a avaliação é o conjunto das atividades que permitem chegar a um juízo
argumentado, relativamente a programas, serviços, políticas, etc. A nível de metodologia, o mais
importante fator é a argumentação, uma vez que é esta que vai mostrar todos os argumentos tidos
em conta na formulação do juízo, bem como todos os elementos analisados, interpretados e
comparados. Deste modo, deve-se usar a maior pluralidade metodológica possível, utilizando todos
os recursos e métodos de avaliação possíveis e adequados ao caso de estudo [6].
As preocupações com a finalidade da avaliação vêm demonstrar que a mais importante
finalidade da avaliação é a melhoria do objeto de avaliação. O que deve ser pretendido com a
avaliação é aprimorar os programas, de modo a satisfazer os beneficiários dos mesmos [6].
O pluralismo de abordagens foca o avaliador e os implicados na avaliação. Este processo
deve ser interativo, participativo e negociado por todas as partes, incluindo os produtores da
avaliação, os utilizadores da avaliação, bem como os implementadores da mesma [6].
8
Também na avaliação da qualidade Donabedian teve um contributo bastante importante,
tendo introduzido os três focos da avaliação: estrutura, processos e resultados. A estrutura dos
cuidados de saúde relaciona-se com os fatores indiretamente ligados à prestação dos cuidados de
saúde, ou seja, com as características dos profissionais, com o conjunto de ferramentas e recursos
e com as definições organizacionais dentro da IS. Os processos de cuidados de saúde são o
conjunto de atividades que dizem respeito aos profissionais de saúde e aos utentes. Os resultados
mostram a mudança na condição de saúde do utente após a administração dos cuidados de saúde
[7].
De seguida são apresentadas as diferentes dimensões de avaliação da qualidade, bem
como os respetivos diferentes referenciais de avaliação da qualidade que se têm vindo a aplicar
em Portugal. A primeira dimensão da qualidade é o licenciamento, pelo que se irá analisar a
legislação vigente em Portugal. A segunda dimensão da qualidade é a acreditação e certificação,
analisando-se com maior destaque a a acreditação pelos referenciais CHKS, JCI e ACSA e
certificação pela norma ISO 9001. Finalmente, a terceira dimensão da qualidade é o
benchmarking, destacando-se o referencial da ERS para este efeito: o SINAS.
4.1. Licenciamento
O licenciamento consiste no processo em que uma entidade governamental ou uma
entidade designada para o efeito (como as entidades licenciadoras ou reguladoras) garante a
permissão para o funcionamento das IS, através da inspeção local dos requisitos mínimos legais
para o seu funcionamento, assegurando a segurança e a saúde pública [8][9].
Quanto ao regime de licenciamento em Portugal, este é aplicado pela ERS, tendo sofrido
uma atualização recentemente. O Decreto-Lei nº 279/2009, de 6 de Outubro, estabelecia a
obrigatoriedade do licenciamento apenas das unidades privadas de serviços de saúde, verificando
o cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade em matéria de instalações e de recursos
técnicos e humanos. Contudo, o Decreto-Lei nº127/2014, de 22 de Agosto, foi mais longe,
estendendo a obrigatoriedade de verificação de requisitos mínimos de abertura e funcionamento
a todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. Assim, procura-se assegurar que
os cidadãos, em particular os utentes, dispõem de um meio que confirma a conformidade com as
exigências mínimas de qualidade, reduzindo os problemas de informação que dominam o mercado
dos cuidados de saúde. A definição dos requisitos mínimos aplicáveis está definida em portaria
para cada tipologia de IS.
9
No caso do regime simplificado, o requerente assume a responsabilidade pelo
cumprimento dos requisitos mínimos, fazendo chegar à ERS a declaração eletrónica disponível no
Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) devidamente preenchida, culminando
com a emissão da licença de funcionamento. As tipologias abrangidas neste regime são a medicina
dentária, os centros de enfermagem, as clínicas e consultórios médicos, as unidades de radiologia
e as unidades de medicina física e reabilitação.
No caso do regime normal, este obedece a uma tramitação mais complexa, com um maior
número de fases, nomeadamente a realização de uma vistoria prévia. As unidades de cirurgia de
ambulatório, as unidades com internamento, as unidades de obstetrícia e neonatologia, as
unidades de radioterapia/radiooncologia, as unidades de medicina nuclear, as unidades de diálise,
os laboratórios de anatomia patológica, os laboratórios de patologia clínica/análises clínicas e as
atividades laboratoriais de genética médica ficam abrangidas por este regime.
Apesar do licenciamento assegurar o cumprimento de requisitos mínimos de proteção da
saúde pública e segurança, muitas IS sentem necessidade de um reconhecimento de
cumprimento de standards mais específicos e que demonstrem conhecimentos particulares,
recorrendo para isso à certificação e/ou acreditação [9].
4.2. Acreditação/Certificação
A acreditação e a certificação são programas que oferecem mecanismos para a melhoria
da segurança e qualidade dos cuidados de saúde[10]. Geralmente, este tipo de programas são
voluntários e centram-se no desenvolvimento organizacional interno, na autorregulação e no
marketing [10]. Como ambos os procedimentos atuam sobre o mesmo objetivo, há alguma
confusão na utilização destes dois conceitos. Contudo, como se mostrará de seguida, tanto a
acreditação como a certificação têm modos de atuação bastante diferenciados.
4.2.1. Acreditação
O conceito de acreditação é um dos assuntos mais controversos em matéria de qualidade
em Saúde. Em Portugal, o Instituto Português de Acreditação (IPAC), entidade responsável pela
acreditação, considera que a acreditação “consiste na avaliação e reconhecimento da
competência técnica de entidades para efetuar atividades específicas de avaliação da
conformidade (e.g. ensaios, calibrações, certificações e inspeções) ” [11], diferindo da certificação
10
no sentido em que há apenas uma entidade acreditadora, que regula os organismos. Contudo,
não existe uma definição deste conceito em Portugal aplicada aos cuidados de saúde.
A definição da International Society for QUAlity in health care (ISQua) já se centra mais
nos cuidados de saúde, considerando que a “acreditação é uma forma de assegurar que as
organizações de avaliação externa de cuidados de saúde obedecem aos melhores requisitos
internacionais em termos de gestão organizacional e serviços para o cliente” [12].
Se a definição portuguesa não se foca em nenhum aspeto dos cuidados de saúde,
reconhecendo que o IPAC é a única entidade acreditadora em Portugal, a definição da ISQua vai
de encontro a um conceito de acreditação em que se verifica todo o tipo de avaliação externa de
cuidados de saúde (para além dos ensaios, calibrações, certificações e inspeções). Assim, a ISQua
também desenvolve a atividade de acreditadora de acreditadores. Apesar destes dois conceitos
acabarem por se encerrar no mesmo fator (avaliação de organizações avaliadoras), o conceito de
“acreditação” da JCI e CHKS acaba por não se enquadrar neste mesmo conceito, uma vez que
avalia a conformidade da IS com requisitos. Se se considerar a definição portuguesa e da ISQua,
os referenciais JCI e CHKS teriam de ser chamados de “certificação” (em Portugal, segundo a
definição, há apenas uma entidade acreditadora – o IPAC), enquanto no conceito autoatribuído
pelas próprias podem ser chamados de “acreditação”. Assim, importa esclarecer de que forma é
que o conceito de acreditação (tendo como base a premissa de que os programas da JCI e CHKS
são acreditação) tem sido aplicado noutros países, como a França (onde a “acreditação” é
obrigatória) ou no Reino Unido (onde, tal como em Portugal, a “acreditação” é voluntária).
No caso francês, analisando a definição de certification da Haute Autorité de Santé (HAS)
estabelece-se que “a certificação é o único dispositivo que oferece um quadro global de análise e
avaliação externa da qualidade dos cuidados prestados e da melhoria das instituições de saúde”
[13] o que vai ao encontro à atividade também exercida pelo CHKS e JCI. Ainda em França, o
article L. 6113-3 du Code de la santé impõe como obrigatória a certificação, por entidades
externas, nos estabelecimentos de saúde públicos e privado, de forma a assegurar a melhoria
contínua e segurança dos cuidados prestados. Para a HAS, a acreditação aplica-se apenas a
médicos e equipas médicas (sendo atribuída pela própria HAS) e laboratórios de biologia médica
(neste último caso por normas europeias como a ISO 15189). Se a parte dos laboratórios confirma
a definição de acreditação do IPAC, a acreditação de médicos acaba por ser um conceito
totalmente novo e único do caso francês, mas que, na verdade, não deixa de ser uma confirmação
de competência técnica dos mesmos. Tal como o CHKS e a JCI, também a HAS é acreditada pela
11
ISQua [14], o que pode demonstrar que o conceito de acreditação utilizado pelo CHKS e JCI,
apesar de não ir de encontro à definição da ISQua, é reconhecido pela própria como válido.
No Reino Unido, o United Kingdom Accreditation Service (UKAS) apresenta uma definição
de acreditação semelhante à portuguesa: “a acreditação é um meio de avaliação da competência
técnica de laboratórios, organizações responsáveis por inspeções ou certificações, entre outros”
[15]. Sendo o organismo nacional britânico para a acreditação, também o UKAS é o único
reconhecido pelo governo britânico para avaliar e declarar a competência de organizações.
Assim, pode-se fazer um paralelismo entre as diversas definições encontradas. Se por um
lado, o IPAC e o UKAS têm uma mesma definição para o termo “acreditação” (sem contemplar
especificamente a área da saúde) e a ISQua apresenta um raio de atividade mais amplo (no sentido
de acreditar acreditadores), a definição de “certificação” da HAS vai de encontro ao tipo de
atividade desenvolvido pelo CHKS e JCI. Neste caso, poder-se-á considerar que a definição geral
será a mais consensual, passando os procedimentos desenvolvidos pela HAS, JCI, CHKS, ACSA e
demais organizações acreditadoras/certificadoras a ser considerados todos como certificação. No
entanto, programas como o JCI e o CHKS autointitulam-se programas de acreditação, sendo os
mesmos reconhecidos pela ISQua como válidos, pelo que uma mudança na atribuição do nome
do seu tipo de atividade leva a constrangimentos que dificultam a comunicação em tudo o que
envolve estes procedimentos. Não havendo uma definição consensual, poder-se-á considerar
aquela que a própria organização considera mais adequada para a sua atividade, ressalvando que
a definição que poderá ser mais correta seja a enunciada pelos organismos acreditadores.
Assim, a acreditação, no âmbito que se decidiu focar nesta dissertação, baseia-se na
avaliação externa do grau de conformidade das IS com um conjunto de requisitos organizacionais
nacionais e internacionais, divulgando esses resultados publicamente [16][17][18]. Os resultados
desta avaliação normalmente voluntária, e periódica em caso positivo, vêm reconhecer que a IS
avaliada cumpre um conjunto de padrões (de estrutura, processo e/ou resultados), que permite
assegurar que a qualidade dos cuidados de saúde por ela prestados é e será satisfatória por um
determinado período de tempo [19]. Este processo é quase sempre desenvolvido por organizações
não-governamentais, contudo também existem casos em que este tipo de processo é de carácter
obrigatório, sendo aplicado pelo governo [8][20]. Neste processo está envolvida uma equipa
multidisciplinar de profissionais de saúde especializados em práticas de avaliação/inspeção, que
se designam de inspetores (avaliadores delegados pela entidade acreditadora) [16][17]. A
avaliação geralmente é composta por várias fases, tais como a autoavaliação, a análise de
12
documentos, a verificação de equipamentos ou o levantamento de informações clínicas e
organizacionais [17]. Após a avaliação da IS, os inspetores comunicam as suas conclusões à
entidade acreditadora, que vai decidir o nível de acreditação a atribuir, tendo em conta os níveis
de qualidade, eficiência e eficácia da IS [16][20].
De forma a implementar uma acreditação, há vários modelos que podem ser seguidos.
Em Portugal, os que se têm implementado em maior número são os referenciais CHKS, JCI e
ACSA e que se irão focar de seguida. Para além destes três, abordar-se-ão dois casos de
referenciais de acreditação mais particulares: o Organization of European Cancer Institutes (OECI)
e a ISO 15189. Por fim, focar-se-á o modelo francês, uma vez que é um modelo a ser seguido
pela ERS.
De acordo com a literatura, a acreditação em saúde tem várias vantagens, quer para a IS
quer para a sociedade em geral. Entre os benefícios internos para as IS salientam-se a melhoria
da comunicação entre os profissionais de saúde, a construção de equipas multidisciplinares, a
mudança positiva na política organizacional, a melhor liderança ou a crescente consciência dos
profissionais. Os fatores externos beneficamente afetados pela acreditação incluem a identificação
de oportunidades de melhoria, a melhoria da segurança do doente, o financiamento adicional, o
reconhecimento público e melhoria da posição concorrencial [17][21].
A literatura identifica igualmente potenciais desvantagens decorrentes do processo de
acreditação. Entre elas, na perspetiva das IS encontram-se a resistência organizacional à
mudança, o aumento da carga de trabalho, a falta de consciência da melhoria contínua, a
formação insuficiente em melhoria contínua, a falta de standards para utilização local ou a falta
de standards para avaliação de resultados. Já as desvantagens externas podem ser o corte nos
financiamentos, os comportamentos oportunistas ou a falta de incentivos à participação [17][21].
Mesmo havendo diversas vantagens e desvantagens associadas à implementação de um
referencial de acreditação em IS, os poucos estudos debruçados sobre o real impacto da
acreditação mostraram resultados realmente inconclusivos. Este assunto será desenvolvido na
secção 2.2.5..
13
Acreditação em Portugal
Os hospitais portugueses iniciaram na década de 80 do século passado a implementação
de técnicas de avaliação da forma como os seus recursos eram usados, mas só na década de
noventa é que os programas de acreditação tiveram o seu início em Portugal, desenvolvendo-se
de forma rápida e progressiva [22].
Em 1999, aquando da criação do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS), o plano de
acreditação a adotar baseou-se na metodologia do King’s Fund (KF), através de um acordo
celebrado entre o Ministério da Saúde Português e o Health Quality Service (HQS), dando origem
ao primeiro Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais, que esteve vigente até 2004 [23].
O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 [23] identificou que ainda permanecia em Portugal
uma cultura escassa de qualidade em saúde, com falta de indicadores de desempenho e de apoio
à decisão que permitissem sedimentar e difundir a cultura de melhoria contínua. A missão
apontada para este plano foi de melhoria da qualidade organizacional dos Serviços de Saúde,
passando o referencial JCI a modelo de acreditação a adotar nestes hospitais.
Com o Despacho nº14223/2009, de 24 de Junho, foi aprovada a Estratégia Nacional
para a Qualidade em Saúde (ENQS), cujo objetivo passava pela criação de um modelo de
acreditação nacional adaptado à população e serviços portugueses. Na escolha do referencial a
adaptar, foram tidos em conta os seguintes critérios:
Alinhamento com a ENQS;
Transversalidade e facilidade de adaptação aos vários tipos de unidades que
constituem o SNS, avaliação por profissionais de saúde nacionais e possibilidade
de alargamento a outras áreas da acreditação em Saúde;
Sustentabilidade económica, de forma a permitir a adoção generalizada do
modelo de acreditação escolhido.
Apesar de reconhecidos os méritos dos modelos de acreditação anteriormente
recomendados, a escolha acabou por recair sobre o Modelo ACSA, uma vez que este se adapta
aos critérios supramencionados, bem como foi concebido por um sistema público de saúde de
organização semelhante ao português e de destinatários idênticos em termos demográficos e
epidemiológicos.
Uma vez escolhido e aprovado (Despacho nº69/2009, de 31 de Agosto) o modelo de
acreditação a adotar, foi celebrado um protocolo de colaboração e cooperação entre a Direção
14
Geral de Saúde (DGS) e a ACSA para assegurar a implementação do modelo em Portugal, cabendo
à DGS a adaptação do modelo ACSA à realidade portuguesa, através da definição do suporte
normativo regulamentar necessário, bem como de áreas e oportunidades de melhoria [23].
Findo o período de vigência do Plano Nacional de Saúde 2004-2010, notaram-se algumas
limitações (como o número demasiado elevado de programas, que não permitia que as IS fizessem
uma verdadeira priorização focada em objetivos compreensíveis e reduzidos), o que fez avançar
um novo Plano que colmatasse estas mesmas limitações. Com o Plano Nacional de Saúde 2011-
2016 [24] pretende-se fomentar a acreditação de unidades de saúde, não só pelo modelo de
acreditação nacional (o qual, com este plano, se pretende continuar a desenvolver, mas com
elevado grau de independência do Ministério da Saúde), mas por qualquer modelo que as IS
achem adequado.
Assim, apesar de existir um Modelo de Acreditação Nacional de Unidades de Saúde (o
Modelo ACSA), as IS têm liberdade para implementar quaisquer outros modelos, nomeadamente
os Modelos CHKS (anterior KF) ou JCI, que apesar de já não serem os modelos preconizados pelo
Ministério de Saúde, ainda possuem a total confiança do mesmo, apenas tendo sido abandonados
devido ao conjunto de critérios definidos, os quais foram melhor cumpridos pelo Modelo ACSA.
CHKS
O CHKS surgiu em 1989, tendo desenvolvido o primeiro referencial britânico de
benchmarking para hospitais. Atualmente é um dos líderes na prestação de serviços de melhoria
da qualidade em saúde na Grã-Bretanha, tendo também influência internacional [25].
A acreditação pelo CHKS constitui uma ferramenta de garantia da qualidade das IS, cujas
normas foram concebidas de forma a proporcionar uma estrutura de garantia e melhoria da
qualidade para a IS. Apesar da estrutura normativa permitir a acreditação de determinados
serviços, é aconselhado que a IS opte por uma acreditação na globalidade da IS, de forma a
maximizar as vantagens da mesma [26].
As normas estão desenhadas para que todos os profissionais questionem as práticas da
IS, identificando possibilidades de melhoria de forma mais eficiente e eficaz. Para além de focarem
os sistemas e processos, as normas CHKS também pedem às organizações para recolherem
dados relativos às atividades e resultados, para o acompanhamento do desempenho da IS [26].
As normas estão estruturadas em seis secções [26]:
Gestão e liderança da organização;
15
Funções administrativas;
Cuidados de saúde centrados no doente;
Serviços locais e de hotelaria;
Prestação dos serviços;
Serviços clínicos (incluindo cirurgia, especializados em agudos e especializados
em crónicos).
As normas CHKS podem ser de dois tipos. As normas de nível A, que refletem requisitos
profissionais, diretrizes, riscos significativos para a segurança do utente e dos profissionais ou
práticas recomendáveis. As normas de nível CQI, que dizem respeito à melhoria contínua da
qualidade, sendo um sinal de que a IS está fortemente empenhada na melhoria da qualidade [26].
A acreditação pela CHKS é apenas atribuída pela própria CHKS, dividindo o seu processo
em seis fases. A primeira fase, designada por Base de Referência, consiste no carregamento de
provas e documentação da própria IS na plataforma da CHKS. De seguida, ocorre a Autoavaliação,
em que a IS carrega na plataforma mais provas e documentação de apoio à análise da
conformidade com as normas, podendo ainda incluir uma auditoria interna. Na Auditoria Externa
CHKS, os auditores avaliam as provas, tirando conclusões e classificando a IS quanto à
conformidade com as normas. Após esta fase, segue-se o Relatório de Auditoria, em que os
auditores e o cliente (IS) discutem as conclusões da auditoria, redigindo um relatório final que é
endereçado ao gestor de serviços de acreditação CHKS. Na quinta fase, o Processo de Atribuição
da Acreditação, ocorre uma nova auditoria, focalizada nos critérios em falta, com entrega de mais
documentos comprovativos, para que a candidatura siga para o Painel de Atribuição de
Acreditação CHKS. Por fim, é atribuída a Acreditação à IS, passando esta a fazer parte do sistema
de monitorização CHKS, tendo a validade de 3 anos [26].
JCI
A JCI surgiu em 1994, sendo a sua acreditação um processo voluntário aplicado à
totalidade da IS, no qual esta demonstra o seu compromisso com a melhoria contínua da
segurança do doente, apoiado por um conjunto de standards focados na qualidade dos cuidados
de saúde, sem nunca deixar de considerar as especificidades legais, culturais e religiosas de cada
país. Um dos fatores mais importantes para o sucesso do processo de acreditação é o total
16
envolvimento do diretor-chefe, do quadro de restantes diretores e dos líderes clínicos da
organização, trabalhando em conjunto para o sucesso da IS [27].
Os standards estão agrupados por funções relacionadas com a prestação de cuidados de
saúde, nomeadamente aqueles que se relacionam com proporcionar uma instituição segura e
eficiente, com as variantes específicas de um hospital de centro académico ou com as
especificidades dos programas de formação profissional médica. Esta divisão vai permitir que os
standards estejam adequados à IS como um todo, mas também a cada um dos serviços, unidades
e departamentos [28].
As normas estão divididas por quatro secções [28]:
Exigências para participação na acreditação;
Padrões centrados no paciente;
Padrões de gestão da IS;
Padrões de hospital de centro médico académico.
O processo de acreditação pela JCI é desenvolvido por auditores da mesma, não
recorrendo a uma organização externa para avaliar a IS segundo as suas normas. Este processo
desenvolve-se em quatro etapas. Começa com uma “Avaliação de linha de base”, em que os
consultores JCI fazem uma avaliação presencial para observar se a organização está pronta para
iniciar o processo de acreditação, comparando os processos e serviços da IS com os padrões da
JCI e identificando oportunidades de melhoria. A JCI apoia a IS na “Melhoria na qualidade”, em
que consultores da JCI fornecem orientações para a melhoria das práticas da IS através de
workshops, na “Gestão de instalações”, em que os consultores JCI fornecem orientações para
aspetos específicos como a segurança contra incêndios, a preparação para emergências ou o
ambiente para cuidados, e no fornecimento do “Programa educacional da metodologia tracer”,
ferramenta exclusiva da JCI utilizada para monitorar pacientes, fazer as perguntas certas e
identificar lacunas nos cuidados. A segunda fase consiste na “Avaliação simulada”, que serve
como último ponto de verificação antes da avaliação final, sendo desempenhada por consultores
JCI, que simulam um processo de avaliação real no qual identificam lacunas na conformidade
com os standards. A terceira fase (que pode ocorrer também antes da “Avaliação simulada”) é a
“Consultoria direcionada”, em que consultores JCI fornecem suporte específico para áreas de alta
prioridade, em que a IS está com dificuldades em cumprir os requisitos. Por fim, dá-se a “Avaliação
17
de acreditação”, em que é feita uma avaliação exaustiva da IS que culmina com a obtenção da
acreditação pela JCI, válida por 3 anos [29].
ACSA
The Andalusian Agency for Healthcare Quality foi fundada em 2002 com o objetivo de
assegurar e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados no Serviço Público de Saúde
da Andaluzia. Assim, foi criado o modelo de acreditação ACSA [30].
Este modelo está desenhado de modo a focar o doente e as suas necessidades, direitos
e expectativas, bem como o progresso e desenvolvimento dos profissionais e a melhoria contínua
da qualidade da IS, numa metodologia que facilita a aplicação prática e a maximização dos
resultados, podendo esta mesma metodologia ser aplicada à totalidade da IS ou apenas a algum
serviço específico [30][23].
Em Portugal, decidiu-se a adaptar o modelo ACSA à realidade nacional, uma vez que este
é coerente com a ENQS. Além do mais, tem como referência diversas variáveis da saúde (como
os diferentes Programas de Saúde ou os contratos de gestão), aborda a qualidade de forma integral
com diversos programas adaptados às diversas realidades do setor da saúde português (como os
hospitais e centros hospitalares, os serviços ou unidades de gestão clínica, as farmácias ou os
laboratórios) e tem um carácter progressivo, voltado para a melhoria contínua das práticas da IS
[23].
Os standards do modelo ACSA estão divididos em cinco secções [23]:
O cidadão, Centro do Sistema de Saúde;
Organização das Atividades Centrada no Doente;
Os Profissionais;
Os Processos de Suporte;
Os Resultados.
Os standards são divididos em três grupos consoante o grau de obrigatoriedade para a
obtenção da acreditação. Os standards do grupo I são aqueles que se referem aos direitos dos
cidadãos, à segurança dos utentes e profissionais, aos princípios éticos e aos aspetos específicos
do SNS, estando aqui incluídos os standards obrigatórios. Os standards do grupo II dizem respeito
aos fatores que demonstram um maior desenvolvimento da IS, como os sistemas de informação,
as novas tecnologias, o redesenho de processos e reorganização dos espaços e fluxos. Por fim, os
18
standards do grupo III demonstram que a IS cria inovação e desenvolvimento para a sociedade
[23].
Também o grau de acreditação obtido está dividido em três níveis. A Acreditação Nível
Bom, em que têm de estar cumpridos pelo menos 70,0 % dos standards do Grupo I, incluindo a
totalidade dos obrigatórios. A Acreditação Nível Ótimo, em que têm de estar cumpridos 100,0 %
dos standards Grupo I e pelo menos 40,0 % dos standards do Grupo II. A Acreditação Nível
Excelente, em que têm de estar cumpridos 100,0 % dos standards Grupo I e II e pelo menos 40,0
% dos standards do Grupo III [23].
O processo de acreditação desenvolvida pela ACSA divide-se em quatro fases. A primeira
fase consiste na “Preparação” para o processo de acreditação, com a candidatura ao programa,
nomeação de um responsável na IS pelo processo, bem como com uma primeira visita da ACSA
à IS de modo a apresentar o programa. Segue-se a “Autoavaliação”, em que através da análise do
manual de acreditação ACSA, os profissionais da IS fazem uma reflexão sobre o desempenho da
sua função, identificando áreas de melhoria e enviando um relatório destas conclusões à ACSA. A
terceira fase consiste na “Visita de Avaliação”, em que os auditores ACSA vão confirmar a
informação que lhes foi fornecida, bem como analisar documentos, entrevistar profissionais de
saúde e verificar in loco algumas das questões. Após esta visita, é enviado um relatório, no qual
constam as conclusões retiradas pelos auditores após a visita à IS e o grau de conformidade com
os standards. Uma vez conseguida a acreditação, dá-se a última fase, que consiste na
“Monitorização e colaboração entre a ACSA e a IS”, em que se segue o desempenho da IS, de
forma a manter o grau de conformidade e a conseguir implementar as ações de melhoria, durante
cinco anos (período de validade da acreditação ACSA) [30].
OECI
O modelo de acreditação criado pela OECI foi criado em 2002 e é um tipo de acreditação
vocacionado para os cuidados de saúde oncológicos e para a investigação nesta mesma área.
Tem a validade de 2 anos. Com este modelo de acreditação é pretendido que haja uma igualdade
de acesso a cuidados de saúde oncológicos de elevada qualidade na Europa, bem como ajudar
os Centros de Oncologia europeus a desenvolverem um sistema de qualidade oncológica [31].
Os standards deste modelo de acreditação são também desenhados de forma a focar os
cuidados oncológicos de elevada qualidade, podendo ser standards de avaliação quantitativos e
qualitativos, sendo posteriormente submetidos numa plataforma online [31].
19
Tal como noutros referenciais de acreditação, o processo de obtenção da acreditação OECI
baseia-se numa candidatura e visita preliminar, seguido da autoavaliação da IS, à qual se segue a
auditoria formal e o relatório, a partir dos quais se decide se a IS obtém a acreditação [31].
ISO 15189
A acreditação pela ISO 15189 é um conjunto de normas que confirmam a qualidade e
competência dos laboratórios médicos, sendo sinal de que o laboratório em questão protege a
saúde e segurança dos utentes e profissionais de saúde, suporta a troca eficiente de informação,
assegura a proteção da informação e melhora a qualidade geral dos cuidados prestados. Tendo
em conta que este conjunto de normas foi desenvolvida a partir da ISO 17025, estas duas são
consideradas equivalentes, coincidindo em muitas das suas normas [32].
4.2.2. Certificação
A certificação é o processo no qual uma organização, governamental ou não, avalia e
reconhece que um indivíduo ou organização obedece a determinados requisitos ou critérios.
Apesar de haver alguma confusão na diferença entre o conceito de certificação e acreditação,
como já referido, a segunda apenas é válida para organizações, enquanto a primeira é também
válida para indivíduos. Quando aplicada para indivíduos, a certificação vem reconhecer que este
recebeu formação adicional para o desempenho das suas funções, demonstrando competências
que vão para além dos requisitos básicos. Na aplicação para organizações, a certificação
normalmente implica que esta possua serviços, tecnologias ou capacidades que vão para além
dos requisitos básicos estabelecidos no regime de licenciamento [9].
Apesar de geralmente ser de carácter voluntário, a certificação pode por vezes ser
indiretamente exigida, como no caso dos laboratórios que necessitam de equipamentos e
profissionais especialmente treinados para o exercício de tipos de diagnóstico específicos [9].
A certificação ISO 9001 é aquela à qual se recorre mais frequentemente e, por isso, será
alvo de análise particular.
Certificação ISO 9001
ISO deriva de “isos”, palavra grega que significa algo que é uniforme, e não de
International Organization for Standardization, como é assumido frequentemente. Assim, as
20
normas ISO debruçam-se sobre uma ampla gama de assuntos, cobrindo uma grande variedade
de especificações de produtos ou serviços, nomeadamente a série 9000 que foca as teorias de
gestão da qualidade [33].
Desde 1987, aquando da primeira publicação da série de requisitos de qualidade ISO
9000, que a sua utilização tem vindo a aumentar, especialmente pela norma ISO 9001, integrada
como programa externo de avaliação da qualidade das organizações, estando em implementação
em mais de 143 países [9][34].
Na sua raiz de atividade, a ISO não se envolve diretamente no processo de certificação.
No caso da ISO 9001, por exemplo, esta foi desenhada para demonstrar a conformidade de uma
organização com uma série de requisitos, recorrendo a uma terceira parte – o organismo de
certificação. Este organismo de certificação necessita de estar acreditado por um organismo de
acreditação internacionalmente reconhecido (em Portugal, é o IPAC) para poder certificar [33].
Os requisitos da certificação pela norma ISO 9001 focam a qualidade e conformidade do
processo de produção e não os resultados, com o objetivo de ir de encontro ou superar as
expectativas e requisitos do cliente. Apesar de não estar especificamente direcionada para o setor
da saúde, a norma ISO 9001 facilmente pode ser adaptada a hospitais ou a áreas específicas,
como os vários tipos de laboratórios ou serviços, como o de radiologia, cirurgia, obstetrícia ou
psiquiatria, uma vez que um dos princípios base desta norma é a aplicabilidade a todas as
organizações, independentemente do tipo, dimensão ou produto que proporcionam [9][33][35].
Os requisitos da norma ISO 9001 obedecem a oito princípios {35]:
Foco no cliente: a organização procura satisfazer ou exceder as espectativas dos
clientes;
Liderança: a organização estabelece a sua visão e missão, demonstrando
envolvimento dos colaboradores na concretização dos seus objetivos;
Envolvimento dos colaboradores: todo o tipo de colaboradores trabalha em
conjunto para o mesmo objetivo;
Abordagem por processos: todas as atividades e respetivos recursos são geridos
de modo a alcançar melhores resultados;
Abordagem sistemática da gestão: o sistema é gerido da forma mais competente
e direcionada para a eficácia e eficiência da organização;
Melhoria contínua: ponto crítico para a melhoria da performance da organização;
21
Abordagem factual para a tomada de decisão: as decisões são tomadas tendo em
conta a análise de documentação e informações;
Relação de mútuo benefício com os fornecedores: a relação entre a organização
e os seus fornecedores é desenvolvida de forma a criar valor para ambas as
partes.
São diversas as vantagens para as IS que podem decorrer da implementação da
certificação pela norma ISO 9001. A nível interno, podem-se destacar vantagens ao nível
operacional, como aumento da produtividade, da eficiência, do controlo da qualidade ou a
diminuição dos custos, das perdas, do número de não conformidades, e ao nível da gestão e
estratégia, como a liderança para a qualidade, da formação, da comunicação entre as partes ou
a satisfação dos profissionais. A nível externo, salientam-se vantagens também ao nível
operacional, como o aumento da satisfação do cliente e da relação com os fornecedores ou a
diminuição das reclamações, e ao nível da gestão e estratégia, como a melhoria competitiva ou
da imagem da organização [36].
Contudo, também há potenciais desvantagens que importa realçar. A nível interno, a
enorme burocracia associada, a falta de envolvimento dos colaboradores, a implementação
superficial do referencial, o tamanho organizacional ou falta de motivação podem pôr em causa o
sucesso da certificação. A nível externo, a falta de confiança, as pressões externas e a área
geográfica também podem causar alguns constrangimentos [36].
Quanto ao processo de certificação propriamente dito, não há uma indicação específica
emitida pela ISO. Cabe à entidade certificadora, o desenho da forma como pretende emitir a
certificação de determinada organização. Deste modo, decidiu-se neste trabalho, apresentar o
processo de certificação da Société Générale de Surveillance (SGS), dado que se trata de uma
entidade certificadora que mais atua em Portugal.
O processo de certificação pela norma ISO 9001 da SGS divide-se em seis fases. Na fase
A, é desenvolvida a proposta da SGS. Na fase B, é feita uma auditoria prévia de carácter opcional,
em que são identificados os pontos fortes e as oportunidades de melhoria dentro da organização.
Na fase C, inicia-se a primeira parte da auditoria de concessão da certificação, com a análise de
documentos do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) e outros pontos-chave, sendo emitido um
relatório com as constatações. Na fase D, dá-se o culminar da auditoria de concessão, com
entrevistas aos colaboradores, verificação de registos e observação de práticas de trabalho,
22
culminando com um relatório com as constatações e um certificado, caso a decisão seja favorável.
Na fase E, dão-se as auditorias de acompanhamento da organização, verificando-se o SGQ e a
implementação dos planos de melhoria. Por fim, na fase F, realiza-se a auditoria de renovação da
certificação, 3 anos após a auditoria de concessão, ou seja, a validade da certificação é de 3 anos,
sendo necessária a sua renovação após este período [37].
4.2.3. Comparação entre as normas dos referenciais ISO 9001, CHKS, JCI e ACSA
Uma vez conhecidos os referenciais que se têm vindo a aplicar com maior frequência em
Portugal, importa agora fazer uma pequena comparação entre os mesmos, salientando as
vantagens e desvantagens da certificação ISO 9001 e das acreditações CHKS, JCI e ACSA.
Apesar de nesta secção se comparar um referencial de certificação com três referenciais
de acreditação, esta comparação não é descabida uma vez que ambos os tipos de avaliação da
qualidade em saúde se centram na mesma questão: reconhecimento da qualidade de uma IS,
sobre as mais diversas formas.
Começando por uma análise focada nos princípios da norma ISO 9001, uma vez que os
mesmos estão bem definidos, é possível constatar o seguinte:
Foco no cliente: este princípio da ISO 9001 está igualmente presente nos
referenciais CHKS, JCI e ACSA;
Liderança: se a ISO 9001 define que é a gestão de topo a estar responsável pela
liderança do projeto de certificação, a JCI e a ACSA não definem este critério de
liderança, mas apenas algumas autoridades e responsabilidades e o CHKS define
critérios de liderança, autoridade e responsabilidade, mas não o envolvimento da
gestão de topo;
Envolvimento dos colaboradores: a ISO 9001 identifica como essencial que os
colaboradores estejam envolvidos na concretização dos objetivos, princípio que
não é partilhado pela filosofia JCI e ACSA. O CHKS identifica como importante o
máximo envolvimento dos colaboradores, mas para isso define que se deve
abranger o máximo de serviços e não especificamente funções e colaboradores;
Abordagem por processos: apesar de este ser um princípio da ISO 9001, este
normativo não define quais os processos que devem ser geridos, devendo os
mesmos ser identificados pela organização. Nos casos das acreditações CHKS,
23
JCI e ACSA, estes processos estão definidos no conjunto de normas destes
referenciais, sendo que o CHKS inclui ainda uma secção com procedimentos que
devem ser avaliados em serviços específicos.
Abordagem sistemática da gestão: este princípio da ISO 9001 é partilhado pelos
outros referenciais, sendo mais claro em referenciais como o CHKS ou o JCI que
têm secções de normas especificamente centradas na gestão da IS, enquanto no
referencial ACSA esta referência é menos clara;
Melhoria contínua: todos os referenciais salientam a importância da melhoria
contínua na organização;
Abordagem factual para a tomada de decisões: todos estes referenciais apoiam a
tomada de decisão e recomendam a monitorização da documentação da
organização;
Relações de mútuo benefício com os fornecedores: os referenciais CHKS, JCI e
ACSA, apesar de referirem os fornecedores como intervenientes na cadeia de
valor, não fazem referência direta à importância das relações mutuamente
benéficas com os fornecedores, como é referido neste princípio da ISO 9001.
Outra variável que é possível comparar entre os referenciais são as secções
normativas. Aqui, convém separar a ISO 9001, uma vez que este referencial não é específico
para a área da saúde e, por isso, apresenta secções bastante gerais, como o “Sistema de
Gestão da Qualidade”, a “Responsabilidade de Gestão”, a “Gestão de Recursos”, a
“Realização do Produto” e a “Medição, Análise e Melhoria”. Assim, é necessário que a IS
adapte este normativo às suas necessidades próprias, definindo os procedimentos. Os
restantes referenciais, sendo eles de acreditação e especificamente adaptados às IS, poderiam
ser comparados, mas uma análise preliminar permite verificar que a divisão em secções feita
pela ACSA não é passível de comparação com os referenciais CHKS e JCI, já que foca o utente
em duas secções distintas (“O Cidadão como Centro do Sistema de Saúde” e “Organização
da Atividade Centrada no Doente”) e os “Profissionais”, “Processos de Suporte” e
“Resultados” têm uma secção individualizada e bem definida, o que não acontece nos outros
dois referenciais de acreditação estudados.
A uma comparação CHKS versus JCI revela:
24
Secção 1 – Gestão e Liderança da Organização: apresenta correspondência com
a secção 3 da JCI, designada por “Standards Centrados na Gestão da IS”;
Secção 2 – Funções Administrativas: apresenta alguma correspondência de
normas específicas também com a secção 3 da JCI;
Secção 3 – Cuidados de Saúde Centrados no Doente: apresenta correspondência
com a secção 2 da JCI, designada por “Standards Centrados no Paciente”;
Secção 4 – Serviços Locais e Hotelaria –, Secção 5 – Prestação dos Serviços – e
Secção 6 – Normas Serviços Específicos: não encontram correspondência com
secções JCI;
Secção 1 – Requisitos de Participação – e Secção 4 – Standards Centrados na
Formação: não encontram correspondência com secções CHKS;
Para uma comparação ainda mais pormenorizada, também se compararam os
referenciais JCI e CHKS norma-a-norma como se apresenta no Anexo I.
Outra comparação possível é o âmbito destas certificações/acreditações. O referencial JCI
é o único que apenas permite uma total aplicação à IS, sendo que os restantes referenciais
permitem que apenas se certifique/acredite um serviço da IS. No que toca à validade destes
referenciais, apenas o referencial ACSA apresenta uma validade diferente de 3 anos, neste caso,
de 5 anos. Quanto ao resultado final da acreditação, apenas a ACSA tem diversos níveis de
acreditação (Bom, Ótimo e Excelente), o que vem mostrar de forma mais clara o processo de
melhoria contínua que deve ser seguido por uma IS. Contudo, tendo em conta que os processos
de renovação de certificação/acreditação normalmente são mais exigentes que os processos de
obtenção inicial, não sendo espectável que a IS apresente as mesmas falhas que apresentava
inicialmente, a procura da melhoria contínua está também presente nos referenciais CHKS, JCI e
ISO 9001, embora de forma mais indireta que no referencial ACSA. Na mesma sequência, o
referencial ACSA tem padrões de obrigatoriedade especificamente divulgados, sendo necessário
cumprir 70,0 % dos standards do Grupo I, não estando especificamente referidos nos manuais
dos referenciais CHKS, JCI e ISO 9001 quantos requisitos são obrigatórios. Por fim, uma
comparação a nível de custos e tempos de implementação aponta que os referenciais JCI e CHKS
são normalmente mais longos que os referenciais ACSA e ISO 9001, sendo o JCI aquele que
envolve mais custos, seguido do CHKS. Também o facto da ISO 9001 e a ACSA serem aplicadas
por organismos portugueses pode mostrar uma maior preparação para a realidade portuguesa,
25
apesar do CHKS e da JCI também fazerem uma contextualização à realidade do país onde estão
a implementar o referencial.
Apesar das diversas diferenças entre os referenciais apresentadas, não é correto afirmar
que um dos referenciais é melhor que os restantes. Deve ser feita uma análise pela própria IS,
estabelecendo quais os fatores que considera mais preponderantes para a mesma e depois fazer
uma escolha bem ponderada, de forma a maximizar o sucesso da implementação do referencial.
4.2.4. HAS
O referencial HAS apresenta particularidades que se achou necessário salientar, no
contexto da ponderação da sua adequação a Portugal.
O programa de certificação francês fundado em 1999, inicialmente designado de
acreditação, foi desenhado pela entidade reguladora da saúde francesa (HAS), o que lhe confere
o carácter de obrigatoriedade legal tanto para IS públicas como privadas. Tal como os outros
programas, os principais objetivos são o de melhorar a qualidade e a segurança dos cuidados de
saúde prestados ao doente, promover as medidas de avaliação e melhoria e reforçar a confiança
dos utentes nas IS através da divulgação de resultados [38][39].
Os princípios desta certificação são [39]:
O papel central do paciente: a IS deve estar organizada de modo a focar os
interesses do paciente;
O envolvimento dos profissionais: a melhoria da qualidade é resultado da
prestação dos cuidados de saúde desempenhada pelos profissionais, pelo que é
indispensável que se envolvam todos os profissionais no processo de certificação;
A melhoria dos serviços prestados ao paciente: a melhoria dos cuidados de saúde
pressupõe a existência de um sistema de gestão da qualidade, devendo esta
melhoria ser avaliada através dos inquéritos de satisfação dos utentes e dos seus
representantes;
A segurança: um sistema de gestão do risco deve ser posto em prática, de modo
a que a complexidade dos cuidados não ponha em causa a eficácia dos mesmos
e, consequentemente, a segurança do doente;
Uma abordagem sustentável: uma vez conseguida a certificação, são desenhadas
medidas tendo em vista a melhoria contínua da IS;
26
Uma abordagem evolutiva: a certificação tem em conta as IS que se esforçam por
melhorar os indicadores que foram identificados como suscetíveis de melhoria.
Quanto às normas deste referencial de certificação estão divididas em quatro capítulos
[39]:
Política de Gestão da Qualidade;
Recursos Transversais (recursos humanos, hotelaria e logística, qualidade e
gestão de risco, qualidade e segurança, sistemas de informação);
Atendimento ao Paciente (direitos e rotas do paciente);
Avaliações e Dinâmicas de Melhoria (práticas profissionais, utentes e
representantes, políticas de gestão).
Quanto à conformidade com as normas, também há quatro possibilidades [39]:
Cotação A: O critério é satisfeito em toda a IS ou nos serviços de prestação de
cuidados de saúde de utilização constante;
Cotação B: O critério é parcialmente satisfeito na maioria dos serviços da IS;
Cotação C: O critério é pouco satisfeito na maioria dos serviços da IS;
Cotação D: O critério não é satisfeito na maioria dos serviços da IS.
Uma vez atribuída a cotação à conformidade do critério, é atribuída a classificação da
certificação [39]:
Total: quase todas as normas A, com algumas B, poucas C;
Na maioria dos serviços: quase todas as normas B com algumas C;
Em alguns serviços: quase todas C com algumas D;
Sem certificação.
Quanto ao processo de certificação propriamente dito, este desenvolve-se em quatro
passos. Primeiro, a IS avalia a sua conformidade com os critérios de 0 a 100 %, que equivale aos
quatro níveis de cotação anteriormente referidos. De seguida, é realizada uma auditoria na IS por
parte de representantes da HAS, onde são verificados os critérios de foco prioritário, aqueles em
que a IS teve menores cotações, bem como alguns selecionados aleatoriamente, de forma a
confirmar ou modificar os dados submetidos pela IS. Após a visita, é enviado um relatório à IS,
que será enviado a um painel independente que recomenda o nível de acreditação a atribuir. Por
27
fim, a HAS considera o relatório, o feedback da IS relativamente ao mesmo, bem como a opinião
do painel independente, e atribui o nível de certificação à IS, que será válido por 4 anos [38].
A obrigatoriedade do modelo e a sua implementação em toda a IS é considerada pela HAS
como benéfica para o utente, permitindo que o utente faça uma escolha com informação credível.
Outra vantagem deste modelo é o facto de reconhecer as acreditações por outros modelos [40],
não sendo obrigatório às IS que já se encontravam acreditadas a obtenção da certificação pela
HAS. Tendo em conta este modelo e a proximidade do tipo de atividade desempenhada pela HAS
e a desempenhada pela ERS, foi deixado este referencial para última análise, uma vez que o
mesmo serve de exemplo ao que poderia ser realizado pela ERS nesta matéria, já que está nos
estatutos desta entidade “verificar o não cumprimento das obrigações legais e regulamentares
relativas à acreditação e certificação dos estabelecimentos” (Decreto-Lei nº126/2014, de 22 de
Agosto, no artigo 14º, alínea d) e a existência de um referencial próprio vinha satisfazer este
estatuto e inserir a ERS neste campo regulamentar tão importante para os utentes.
4.2.5. Impacto da Certificação/Acreditação
Apesar de haver um cada vez maior número de IS certificadas/acreditadas, há ainda
pouca evidência dos benefícios que a implementação de um programa voluntário traz para a IS.
Greenfield e Braithwaite [41] analisaram 66 estudos relativos ao impacto da acreditação,
dividindo as conclusões encontradas em dez categorias. Em duas categorias (promoção da
mudança e desenvolvimento profissional) foram encontradas evidências de que realmente a
acreditação traz impacto positivo para a IS. Em cinco categorias (atitude dos profissionais perante
a acreditação, impacto organizacional, impacto financeiro, medidas de qualidade e avaliação do
programa) não foram encontradas evidências fortes do impacto da acreditação, sendo que os
estudos apresentam evidência mista e pouco robusta. Por fim, em três categorias (satisfação do
paciente, divulgação pública e problemas de auditoria) concluíram não existir número suficiente
de estudos que permitisse tirar quaisquer conclusões.
Llewellyn et al. [42] analisaram 56 estudos que focavam o impacto da
certificação/acreditação nas IS. A maioria dos estudos analisados notaram um impacto positivo
na melhoria da gestão institucional (nomeadamente na comunicação entre os profissionais ou na
gestão das emergências e do risco) e nas práticas dos profissionais. Contudo, a atitude dos
profissionais perante a acreditação tanto levanta aspetos positivos como negativos (principalmente
28
o aumento da carga de trabalho). Tal como no estudo anterior, estes autores notaram a
inexistência de estudos para avaliar o impacto nos resultados e na satisfação dos utentes.
Alkhenizan e Shaw [8] analisaram 26 estudos que focavam o impacto da acreditação
especificamente na prestação de cuidados de saúde, nomeadamente no enfarte agudo de
miocárdio, traumatismo, cirurgia de ambulatório, controlo de infeção e gestão da dor. A maioria
dos estudos mostraram que os programas de acreditação gerais melhoram significativamente os
resultados clínicos, bem como os programas de acreditação que focam especialidades específicas,
e também conduzem a uma melhoria dos resultados nestas especialidades. Estes resultados
contrariam o encontrado previamente por Greenfield e Braithwaite [41]. Contudo, é de notar que
o trabalho de Alkhenizan e Shaw apenas focou 26 estudos, num número limitado de
especialidades.
Mais recentemente, Almasabi, Yang e Thomas [43] analisaram 20 estudos que focavam
a satisfação dos utentes, dividindo-os em três tipos: satisfação dos utentes entre IS acreditadas e
não acreditadas, satisfação dos utentes antes e depois da acreditação e envolvimento dos utentes
no processo de acreditação. De acordo com os resultados dos autores, a evidência produzida não
suporta a hipótese da existência de impacto da acreditação na satisfação dos utentes. O atual foco
dos processos de acreditação no paciente pode, pelo menos em parte, justificar este resultado,
quando comparado com os estudos anteriores.
Suñol et al. [44] estudaram o impacto de sistemas de avaliação da qualidade em quatro
dimensões (procedimentos clínicos, segurança, foco no utente na IS em geral e foco no utente nos
diferentes serviços) em 389 IS em oito países europeus. Em todas as quatro dimensões foi
encontrado um impacto positivo dos programas, contudo estas dimensões precisam de ser mais
estudadas futuramente.
Shaw et al. [10] procuraram descobrir se a acreditação e a certificação ISO conduziam a
melhores resultados nas IS que os implementavam. Para tal, foi analisada a conformidade com
certos critérios de qualidade em 89 hospitais em seis países europeus. Os resultados mostraram
que hospitais com acreditação ou certificação ISO tinham melhores desempenhos que hospitais
sem qualquer referencial de avaliação da qualidade. Foi ainda notado que os hospitais acreditados
tinham melhor conformidade que os certificados na gestão hospitalar, segurança do paciente e
prática clínica (Figura 1), o que pode ser justificado pelo facto de a acreditação ser específica para
hospitais, enquanto a certificação é desenhada para sistemas de gestão da qualidade em geral.
Não se notaram vantagens específicas quando ambos os tipos de referencial de avaliação da
29
qualidade estão implementados. Estas evidências poderiam ser mais reforçadas se tivesse sido
utilizada uma amostra maior e se clarificassem os conceitos de certificação e acreditação, já que
os mesmos são muitos variáveis entre pessoas, organizações e países.
Figura 1 – Comparação entre o desempenho de hospitais acreditados, certificados e sem nenhum referencial em várias dimensões [3].
Num outro estudo, Shaw et al. [45] estudaram o efeito da certificação e acreditação em
áreas específicas de 73 hospitais de sete países. As áreas clínicas que decidiram estudar foram o
enfarte agudo de miocárdio, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), a fratura da anca e os cuidados
obstétricos, em dimensões como a liderança clínica, a segurança do paciente, a revisão clínica e
a prática clínica. Foi notado que a acreditação e a certificação favorecem as três primeiras, mas
não a última, já que estes focam estruturas e processos, mas não na prestação específica de
cuidados de saúde. Foi, ainda, notado que quando a acreditação e a certificação estão
implementadas no mesmo hospital, este tem uma melhor performance nas áreas estudadas, o
que pode mostrar que ambos os referenciais têm benefícios próprios que não são partilhados
entre si. Contudo, a interpretação destes conceitos e normas é muito variável, pelo que as
conclusões não são muito robustas.
Devkaran e O’Farrell fizeram um estudo pioneiro nos Emirados Árabes Unidos [46] em
que foi investigada a performance de um hospital relativamente à acreditação ao longo do tempo
(e não comparando dois pontos apenas – antes e depois da acreditação, por exemplo). Esta
avaliação mostrou que há uma melhoria da qualidade na preparação para a acreditação, que sofre
30
um ligeiro declínio após a obtenção da mesma, tendendo a estabilizar ao longo dos 3 anos de
validade da acreditação (Figura 2).
Figura 2 – Percentagem de conformidade com medidas de qualidade num hospital dos EAU desde a preparação para a acreditação até ao final da validade da mesma[46].
Relativamente a Portugal, poucos estudos foram realizados pelo que pouco se sabe do
impacto das certificações/acreditações nas IS. Um estudo bastante interessante foi desenvolvido
em 2008 por Boto, Costa e Lopes [47], comparando a taxa de mortalidade intra-hospitalar,
ajustada pelo risco, entre hospitais envolvidos e não envolvidos em processos de acreditação e/ou
benchmarking. Para isso, foram tidos em conta os resumos de alta entre 2001 e 2006, ajustados
consoante a gravidade do doente, de hospitais envolvidos em processos de acreditação e/ou
benchmarking. Os autores concluíram que não existem diferenças estatisticamente significativas
na taxa de mortalidade entre os hospitais considerados.
Ressalva-se, novamente, que é importante explicitar o conceito de acreditação, já que o
mesmo é muito variável entre países, pelo que uma comparação entre hospitais de países
diferentes pode levar a conclusões que não são tão claras como poderão parecer. Assim,
recomenda-se que se faça uma análise entre hospitais do mesmo país ou que se faça uma
clarificação/acordo entre países (por isso exemplo, ao nível da União Europeia) para a definição
de acreditação, embora este processo envolva bastantes constrangimentos.
Apesar de não haver conclusões que se vejam confirmadas em vários estudos, os
referenciais de avaliação da qualidade deverão promover a mudança organizacional, o
desenvolvimento das capacidades dos profissionais, bem como a melhoria da performance clínica,
não havendo um impacto claro na satisfação dos utentes, pelo que é importante desenvolver mais
31
estudos que foquem estas temáticas, principalmente a satisfação dos utentes, que é o foco da
maioria destes referenciais.
4.3. Benchmarking
Aquela que poderá ser considerada como uma terceira dimensão da qualidade em saúde
é o benchmarking, conceito este que se baseia não só na comparação de indicadores com
benchmarks (termos de comparação), mas também na tomada de medidas tendo em vista manter
a qualidade da instituição, satisfazer os utentes e promover a melhoria contínua das práticas
institucionais, sendo esta avaliação, na maioria dos casos, de caracter voluntário [48][49][50].
Este conceito surgiu na década de 80, mas só há pouco mais de 20 anos foi transportado
para o setor dos cuidados de saúde, de modo a satisfazer três fatores preponderantes [48]:
Controlo dos custos;
Estruturação da gestão de risco e da qualidade;
Satisfação das expetativas dos utentes.
Contudo, o conceito de benchmarking associado aos cuidados de saúde tem vindo a sofrer
diversas alterações ao longo dos tempos, sendo um conceito muito sensível com o passar do
tempo (o que hoje é tido como um serviço de qualidade pode não o ser amanhã e a não adaptação
temporal dos indicadores pode comprometer a melhoria contínua) [49]. Se inicialmente este
conceito começou pela comparação de resultados (que não era suficiente, já que apenas
estipulava se um hospital seria melhor ou pior que o benchmarks [50]), rapidamente esta avaliação
foi também expandida para os processos e, mais recentemente, para as expetativas dos utentes.
Assim, atualmente, estão associadas ao benchmarking diversos passos [48]:
Comparação de indicadores (que podem ser de estrutura, processo e/ou
resultado);
Identificação das diferenças entre os resultados;
Procura de medidas que melhorem os resultados;
Monitorização dos indicadores.
A comparação dos indicadores é bastante diferente entre sistemas de benchmarking
aplicados nos diversos países. Alguns sistemas optam por ter apenas um tipo de indicador
(estrutura, processo ou resultado), enquanto outros incluem indicadores associados a mais do que
32
um tipo, permitindo uma avaliação mais completa à IS, analisando a gestão, o suporte e a atividade
clínica de toda a organização [48][49][51].
Já os benchmarks também são muito diferentes. Alguns sistemas incluem a comparação
interna mas o mais comum é a comparação externa. Nos casos do benchmarking interno, este é
feito comparando serviços de uma mesma organização ou comparando organizações que
pertencem à mesma cadeia. O principal objetivo deste tipo de benchmarking é estabelecer um
nível de qualidade igual para toda a organização, selecionando “o máximo” dentro da organização,
como meta para as restantes organizações ou serviços. A principal vantagem deste tipo de
comunicação é facilitar a comunicação entre as partes, uma vez que partilham a mesmo
linguagem, cultura e hábitos no desenvolver das suas funções [49].
Nos casos do benchmarking externo, este é feito comparando com outras organizações
ou com uma referência nacional, pelo que as organizações têm um padrão que deve ser atingido,
podendo a divulgação dos resultados ser feita interna ou externamente [49]. A principal vantagem
deste tipo de benchmarking é permitir aos administradores da organização verificar quais as áreas
em que é mais necessária a atuação tendo em vista a sua melhoria. Quanto à comunicação
externa, esta é bastante vantajosa para os utentes, uma vez que permite que estes façam uma
escolha ponderada daquela que será a “melhor” organização na sua área de residência [50].
Há diversos fatores que afetam a forma como se pode ver o benchmarking, sendo de
destacar o tempo, o impacto nos prestadores de cuidados de saúde, o impacto nos utentes e a
utilização de informação previamente recolhida. O tempo é um dos principais fatores influenciados
pelo benchmarking, uma vez que se procura a eficiência (melhores cuidados no menor tempo
possível), que afetará tanto a organização (menor tempo, implica menores custos) como os utentes
(menor tempo, maior satisfação). Contudo, o tempo também tem um fator negativo sobre os
resultados, uma vez que as constantes atualizações nos indicadores levam a que seja difícil
observar resultados num curto período de tempo e dificultam a melhoria contínua [49].
O impacto nos prestadores de cuidados de saúde também pode ser muito diverso. Se por
um lado pode levá-los a melhorarem a sua performance, por outro lado pode levá-los a preferirem
desempenhar funções em que os utentes estão em menor risco (com baixas taxas de mortalidade,
por exemplo), uma vez que estas terão uma melhor classificação. Para aqueles que desempenham
as funções em que o utente se apresenta em maior debilidade, as classificações poderão induzir
que estes prestadores são menos competentes, devido às piores classificações que se relacionam
mais com o serviço em si, do que com o desempenho dos profissionais de saúde [52]. Esta
33
limitação foi estudada numa IS de Nova Iorque, chegando-se à conclusão que 62,0 % dos cirurgiões
cardíacos inquiridos já tinha rejeitado pelo menos uma vez operar um doente devido à divulgação
pública dos resultados [53].
O impacto nos utentes deverá ser aquele mais positivamente afetado pelo benchmarking,
uma vez que se procura uma melhoria dos cuidados de saúde, tornando os processos mais
eficazes [51]. A divulgação da informação para os utentes, apesar de teoricamente ter um efeito
válido (escolha ponderada da IS), possui alguns entraves à sua utilização, como a complexidade
dos resultados, a falta de conhecimentos que permitam a compreensão dos resultados e a forma
como os resultados lhes são apresentados. Assim, seria importante analisar se os resultados da
avaliação por benchmarking realmente estão a ser utilizados pelos utentes dos serviços de saúde,
já que os estudos feitos neste sentido têm-se mostrado inconclusivos [52][54].
A avaliação dos indicadores por informação recolhida pode conduzir a algumas
desvantagens, como ser reportada atividades ou procedimentos que na realidade não foram
desempenhados, existindo assim uma melhoria associada à recolha de informação e não à
performance dos prestadores de cuidados de saúde. [52] A informação recolhida ao não ser
totalmente ilustrativa das práticas médicas pode levar ainda à rejeição da realização de
procedimentos cirúrgicos por parte dos médicos e, por isso, deve ser monitorizado e assegurado
que os médicos não rejeitam operar doentes de alto risco [55].
Apesar de todas estas vantagens (balanceadas com as desvantagens) motivarem uma
melhoria na organização, o impacto real do benchmarking nas organizações de saúde e se este
cumpre realmente os seus objetivos ainda carece de mais investigação, uma vez que muitos dos
estudos apresentaram resultados inconclusivos [49].
Devido à real importância da avaliação e consequente melhoria da qualidade, diversos
países sentiram necessidade de criar os seus próprios indicadores de avaliação dos cuidados de
saúde, surgindo, neste contexto, o termo benchmarking associado à comparação entre os
indicadores, como é o caso do SINAS em Portugal, dos Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) Quality Indicators (QIs) nos EUA, dos NHS Comparators no Reino Unido, dos Australian
Institute of Health Innovation (AIHI) na Austrália ou dos Danish National Indicator Project (IKAS)
na Dinamarca.
Sendo o SINAS o referencial de benchmarking da ERS aplicado em Portugal, este será, de
seguida, caracterizado com mais detalhe.
34
4.3.1. SINAS
O SINAS é um sistema de avaliação da qualidade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde desenvolvido pela ERS, que tem por base três valores fundamentais: rigor,
transparência e objetividade.
Em todas as dimensões do sistema, procura-se o rigor científico e técnico, de objetividade,
assim como a justiça na avaliação. O SINAS procura ainda promover a motivação e o envolvimento
dos prestadores, a transparência e a inteligibilidade, quer para as instituições avaliadas, quer para
o público em geral, em especial os utentes.
Podem sistematizar-se os princípios orientadores do SINAS em três objetivos: 1) mais e
melhor informação sobre a qualidade do sistema de saúde, 2) melhoria contínua dos cuidados
prestados e 3) incremento da capacidade de análise do utente. A disponibilização da informação
recolhida pretende diminuir os problemas de informação característicos deste mercado,
permitindo aos utentes obter informação simplificada, fidedigna e sem custos, sobre os níveis de
qualidade do sistema de saúde. O objetivo é permitir que dentro da liberdade de escolha permitida
pelo sistema de saúde, os utentes tomem as melhores decisões.
Sendo consensual a necessidade de uma abordagem multidimensional ao tema da
qualidade na prestação de cuidados de saúde, o modelo do SINAS visa avaliar as instituições ao
nível de diferentes dimensões da qualidade.
De acordo com a tipologia de cuidados prestados, as instituições são inseridas em
diferentes módulos. Atualmente, estão implementados os módulos relativos a estabelecimentos
com internamento (SINAS@Hospitais, módulo que se analisará) e a estabelecimentos prestadores
de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral).
A recolha dos dados para avaliação no âmbito do SINAS requer a colaboração dos
prestadores de cuidados de saúde participantes. Assim, a informação disponibilizada é da
responsabilidade das instituições. Os dados são recolhidos em diferentes formatos, através de
ferramentas especificamente criadas e disponibilizadas para o efeito, e os cálculos são efetuados
aplicando metodologias concretamente desenvolvidas, que têm como output a classificação de
cada um dos prestadores. Periodicamente, a ERS realiza auditorias a estabelecimentos
selecionados aleatoriamente, com o intuito de validar a informação submetida e promover a
melhoria contínua.
A avaliação dos prestadores no âmbito do SINAS processa-se em dois níveis:
35
Primeiro nível de avaliação – Estrela: permite confirmar o cumprimento de
critérios que a ERS considera essenciais para a prestação de cuidados de saúde
com qualidade, através da análise de indicadores de estrutura e de cultura
organizacional. A validação desse cumprimento, demonstrada pela atribuição de
uma estrela, permite aos prestadores o acesso ao segundo nível de avaliação.
Segundo nível de avaliação – Rating: De forma a permitir o benchmarking, nas
dimensões em que tal é aplicável é calculado um rating individual para os
prestadores que a priori demonstraram cumprir com os parâmetros de qualidade
exigidos, posicionando-os dentro de um de três níveis de qualidade (categoria de
classificação superior - Nível de Qualidade III-, categoria de classificação
intermédia - Nível de qualidade II - e categoria de classificação de base - Nível de
Qualidade I).
O elemento essencial de avaliação da qualidade em cada uma das dimensões
consideradas é o indicador (ou conjunto de indicadores) de performance. Estes indicadores de
performance refletem as diferenças de desempenho entre os prestadores ao nível da respetiva
dimensão da qualidade, uma vez que é sobre eles que se efetua a análise estatística que conduz
à produção da classificação - rating. Num plano mais conceptual, a natureza dos indicadores
de performance analisados no SINAS pode ser classificada no âmbito da clássica tipologia de
Donabedian: estrutura, processo e resultado. Os indicadores de estrutura retratam as condições
físicas da infraestrutura, os recursos humanos e os procedimentos organizativos do prestador de
cuidados de saúde; os indicadores de processo avaliam se os cuidados são prestados de acordo
com as melhores práticas; e os indicadores de resultado refletem o impacto dos cuidados
prestados na saúde dos utentes. Todos os indicadores utilizados no âmbito deste Sistema de
Avaliação passam por uma fase de testes, que consiste na avaliação da adequabilidade das suas
especificações à realidade da área em avaliação.
Quanto à avaliação dos prestadores de cuidados de saúde com internamento –
SINAS@Hospitais – avaliam-se cinco dimensões:
Excelência clínica – afere o cumprimento institucional de guidelines e boas
práticas, científica e consensualmente validadas, não avaliando profissionais de
saúde do ponto de vista técnico ou deontológico, nem serviços ou departamentos,
mas sim diagnósticos, procedimentos e profilaxia.
36
Segurança do doente – avalia esta dimensão em duas óticas complementares:
avaliação de procedimentos de segurança, por indicadores de estrutura, com base
numa check-list, e avaliação de eventos adversos, por indicadores de resultados;
Adequação e conforto das instalações – visa avaliar o grau de adequação à
prestação de serviços de saúde dos espaços e equipamentos (não médicos) dos
estabelecimentos hospitalares, e da sua gestão e manutenção;
Focalização no utente – avalia o grau de orientação dos serviços de saúde para
as necessidades e expectativas dos utentes e seus acompanhantes;
Satisfação do utente – averigua a existência de uma cultura de avaliação da
satisfação dos utentes nas IS e de que forma essas espectativas e opiniões afetam
as decisões institucionais em termos de procedimentos e melhoria contínua da
organização.
4.3.2. Impacto da avaliação de indicadores de benchmarking
Tal como em muitos outros aspetos da qualidade em saúde, as evidências do impacto
(positivo ou negativo) da avaliação de indicadores em saúde é escassa. Alguns estudos têm sido
conduzidos, focando o impacto da avaliação de indicadores, bem como o impacto da divulgação
dos resultados deste tipo de avaliação, contudo os resultados têm-se mostrado maioritariamente
inconclusivos.
A AHRQ desenvolveu um estudo de avaliação do uso dos seus indicadores de qualidade,
bem como de outros indicadores em utilização nos Estados Unidos da América (EUA) [56], não
tendo sido encontrado evidência de impactos significativos. O estudo foi desenvolvido seguindo o
método de entrevista a utilizadores dos AHRQ QI, a indivíduos que desenvolvem outros indicadores
similares e a “vendedores” de ferramentas que permitem a avaliação da qualidade. Da amostra
estudada, apenas uma organização revelou ter medido o impacto dos AHRQ QIs [57], estudo no
qual se revelaram evidências de que a avaliação dos cuidados de saúde nesta IS e respetiva
divulgação pública melhorou a qualidade das áreas clínicas, melhoria esta que parece ter sido
conduzida pela preocupação dos administradores hospitalares com a reputação da IS (e que levou
à aposta na implementação destes indicadores). Alguns dos indivíduos entrevistados revelaram
que nas suas IS ainda é cedo para conseguir observar qualquer impacto, bem como outros
revelaram que o facto de os indicadores serem atualizados frequentemente dificulta a avaliação
37
de impacto. Por fim, alguns entrevistados revelaram ainda que, na sua opinião, os AHRQ QIs têm
algum impacto na melhoria do processo, mas que não é visível uma melhoria nos resultados.
Nielson et al. [58], utilizando os dados recolhidos pelo IKAS, na Dinamarca, mostrou que
uma melhor qualidade dos cuidados de saúde prestados aos doentes hospitalizados com fratura
da anca parece estar associada a uma menor taxa de mortalidade.
Hibbert et al. [59] reviram a literatura acerca dos indicadores de performance usados para
a divulgação pública do desempenho das IS. Neste estudo, as evidências do impacto da divulgação
dos resultados dos indicadores na qualidade dos cuidados de saúde também foram pouco
conclusivas. Se por um lado, os resultados indicam que os indicadores promovem melhorias
organizacionais, por outro lado, a sua divulgação pode condicionar o desempenho das IS, levando
a que se concentrem maioritariamente na procura de bons resultados nos indicadores e não na
melhoria da prestação de cuidados de saúde propriamente dita. Neste estudo, foi ainda notada a
pouca evidência de que os utentes utilizem realmente a informação que está ao seu alcance no
processo de escolha da IS.
O estudo do Monitor sobre impacto dos Cost Improvement Plans (CIP) [60] na qualidade
dos cuidados de saúde prestados corrobora resultados anteriores. Nestes planos são estudados
uma grande variedade de indicadores, que se focam em medidas como a falta de doença, o tempo
gasto pelos prestadores em trabalhos temporários, avaliação dos prestadores ou a rotatividade
dos mesmos. Depois é comparado o valor dos indicadores tendo em conta o desempenho e o
número de profissionais envolvidos, permitindo uma medida da produtividade nesta IS e,
consequentemente, tomar medidas para aumentar a mesma. Deve existir ainda a monitorização
dos CIPs, com especial atenção para as medidas de impacto sobre os utentes, como as taxas de
mortalidade, as reclamações ou as escolhas dos mesmos. Apesar dos CIPs teoricamente
permitirem identificar formas de melhorar a produtividade e a qualidade, o estudo não encontrou
evidência empírica a suportar esta relação.
A Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) publicou uma revisão
[61] à qualidade dos cuidados de saúde dinamarqueses, considerando este país como um dos
pioneiros nas iniciativas centradas na qualidade em saúde. Mesmo tendo a Dinamarca um
sofisticado leque de mecanismos de controlo da qualidade (como o IKAS), o sistema de saúde
deste país pode ser melhorado, não havendo evidência empírica de que a centralização do utente
no sistema de saúde esteja realmente a ser aplicada e, por isso, o foco no utente deve ser
reforçado. O facto de se divulgarem os resultados publicamente também deverá ter as suas
38
vantagens: afeta positivamente a qualidade dos processos e dos resultados; motiva os hospitais e
os prestadores a melhorar os seus serviços; dá a oportunidade aos utentes de fazerem uma
escolha ponderada (mesmo não havendo resultados práticos de que isto aconteça) [62].
Em 2014, a Care Quality Comission (CQC) implementou algumas modificações [63] no
seu modelo de inspeção, monitorização e avaliação dos Adult Social Care (ASC) services britânicos.
As modificações ao nível da precisão do registo e no rigor da inspeção (com a atribuição de
diferentes níveis de rating) terão um maior impacto sobre os utentes, dando-lhes maior confiança
nos prestadores, confiando maior atenção às sugestões e críticas destes e conferindo maior
informação sobre as IS para uma tomada de decisão ponderada. Contudo, também os prestadores
de saúde ver-se-ão positivamente afetados pelas medidas da CQC, uma vez que terão mais
informação disponível acerca dos seus serviços, bem como uma voz ativa nas decisões acerca da
atividade do seu serviço e confiança na qualidade do serviço em que trabalham. Apesar das
diversas vantagens apontadas, estas são apenas teóricas, faltando evidência empírica de que estas
existam e se façam sentir na prática dos cuidados de saúde.
Contrariamente à evidência inconclusiva anteriormente apresentada, um estudo com
dados do Houston Methodist Hospital [64] mostrou resultados extremamente animadores ao nível
do impacto da utilização dos AHRW QIs. Neste estudo foi revelada uma redução da taxa de
mortalidade associada à sepsis de 36,0 % (2009) para 12,2 % (2013), o que se traduziu em 672
vidas salvas. Sabendo que a sepsis é a sexta razão mais comum para a hospitalização bem como
estando associada a que o tempo de internamento seja duas vezes maior do que seria expectável,
estes resultados são de extrema relevância. A utilização dos AHRW QIs permitiu observar a
diferença entre a forma como as práticas médicas são realizadas na IS e a forma como estas
deveriam ser realizadas. Assim, este conjunto de medidas conduziu a uma menor mortalidade, a
um menor tempo de internamento e a uma redução dos custos na IS.
Em 2015, o relatório da HealthGrades [65], agência norte-americana que agrupa os
hospitais consoante os seus resultados clínicos (3 níveis: melhor do que esperado – cinco estrelas
-, como esperado – três estrelas - ou pior do que esperado –uma estrela), mostrou algumas
evidências relevantes. De forma geral, se todos os hospitais fossem classificados com o nível 5
(resultados específicos melhores do que esperado), 228426 vidas poderiam ser salvas entre 2011
e 2013. Para além destes números, que representam a totalidade do hospital, também foram
retiradas neste estudo conclusões mais específicas, como por exemplo no caso da taxa de
39
mortalidade associada à sepsis que é 13,4 % nos hospitais com cinco estrelas e de 23,1 % nos
hospitais com uma estrela.
Comparando as conclusões relativamente à sepsis referidas no relatório da HealthGrades
com as que foram retiradas em Houston, pode-se fazer um paralelismo entre os Hospitais com
cinco estrelas e os hospitais depois de aplicarem os AHRQ QIs, uma vez que se verifica que quanto
“maior a qualidade” do hospital, menor a taxa de mortalidade (em qualquer um dos referenciais
de avaliação da qualidade referidos). Outras variáveis que se viram diminuídas neste estudo
comparativo entre hospitais com cinco ou uma estrela foram a taxa de mortalidade associada a
ataque cardíaco, pneumonia, cirurgias coloretais, AVC ou doença pulmonar obstrutiva crónica e a
taxa de complicações média associada à substituição total do joelho, substituição da anca, cirurgia
carótida ou cirurgia de remoção da vesícula biliar. Assim, devem ser tomadas medidas de melhoria
da qualidade por todos os hospitais, mas especialmente nos hospitais com uma estrela, uma vez
que são aqueles em que há um maior risco de morte associado a diversos procedimentos clínicos.
Apesar de continuar a haver poucas evidências do impacto dos indicadores de qualidade
nos cuidados de saúde, os poucos estudos realizados com evidências do impacto dos indicadores
mostram o potencial das melhorias da qualidade se traduzirem em vidas salvas, que é o principal
objetivo do trabalho de qualquer IS, bem como providenciar informação para os utentes sobre
aqueles hospitais que prestam melhores cuidados de saúde e, desta forma, permitir que estes
façam uma escolha informada (embora esta tomada de decisão com base na informação de
indicadores de avaliação dos cuidados de saúde ainda não tenha resultados práticos que
comprovem os objetivos teóricos).
4.4. Intervenção Regulatória da ERS
Nas mais recentes atribuições da ERS publicadas no Decreto-Lei nº126/2014, de 22 de
Agosto, no artigo 14º, alínea d, é referido que incumbe à ERS “Verificar o não cumprimento das
obrigações legais e regulamentares relativas à acreditação e certificação dos estabelecimentos”,
atribuição esta que já estava presente no Decreto-Lei nº127/2009, de 27 de Maio, no artigo 36º,
alínea d.
Apesar da acreditação e certificação serem processos voluntários, no Despacho
nº399/2009, de 7 de Janeiro, é referido que deverá estar implementado um sistema de qualidade
(em Laboratórios de Anatomia Patológica, no caso do despacho referido), optando os laboratórios
pela implementação da certificação ISO 9001 para este fim. Para além desta utilização da norma
40
ISO 9001, também na Portaria nº165/2014, de 21 de Agosto (que se refere aos Laboratórios de
Anatomia Patológica), se enuncia que “as normas de qualidade e segurança devem ser cumpridas
em todas as situações previstas no presente diploma de acordo com as regras, os códigos
científicos e técnicos internacionalmente reconhecidos”, normas estas presentes nos requisitos da
certificação ISO 9001, pelo que, se um laboratório implementou esta certificação, certamente
estará a cumprir o enunciado nesta portaria.
Assim, facilmente se conclui que, embora não haja uma obrigatoriedade legal direta, há
várias legislações vigentes em Portugal que, indiretamente, direcionam o caminho dos laboratórios
na direção da certificação. Desta forma, é importante averiguar se realmente está a haver uma
implementação da certificação ISO 9001 em laboratórios ou outras unidades equivalentes.
Ainda no Decreto-Lei nº126/2014, de 22 de Agosto, no artigo 10º, apresentam-se os
objetivos gerais da atividade reguladora da ERS, sendo de salientar a alínea d: “Zelar pela
prestação de cuidados de saúde de qualidade”. Tendo em conta que o objetivo da acreditação e
certificação é a avaliação das IS, com os mais altos padrões de qualidade, a verificação das
entidades que se encontram certificadas e/ou acreditadas, vem de encontro ao desempenho desta
tão importante função que se encontra nas atribuições da ERS.
Considerando a diversa legislação referida, a realização deste estudo não poderia ser mais
oportuna, uma vez que vai mostrar que IS é que se encontram certificadas e/ou acreditadas, bem
como algumas das razões que as levam a seguir este caminho.
41
5. Retrato da Situação Portuguesa em Matéria de Certificação
e Acreditação
5.1. Objetivos
Este capítulo centra-se na procura de informação que permita responder à seguinte
questão principal desta investigação empírica: “Quais os referenciais de certificação e/ou
acreditação implementadas nas IS portuguesas com internamento e como estão a ser
implementados?”. Pretende-se, ainda, responder a questões, como por exemplo:
Quais as razões que levam à opção por determinado referencial?
Qual o grau de satisfação com o referencial adotado?
Qual o referencial mais completo?
Qual o impacto nos utentes e profissionais de saúde?
Quais os objetivos futuros?
Segundo Quivy e Campenhoudt [66], a organização de uma investigação em torno de
hipóteses é aquela com a qual se consegue um desenho de investigação em que não se sacrifica
o espírito de descoberta e de curiosidade de qualquer esforço intelectual. Para além disso, mune
o estudo em questão de uma reflexão teórica e de um conhecimento preparatório do fenómeno
em estudo. Deste modo, para além da resposta às questões supramencionadas, foram ainda
formuladas algumas hipóteses, que se pretendia confirmar a sua veracidade, através da análise
do cruzamento de dados específicos do inquérito.
Hipótese 1 (H1): Instituições constituídas por mais do que uma Unidade
Hospitalar (Centros Hospitalares - CH) fazem uma maior aposta na Qualidade do
que Instituições menores (Hospitais).
Hipótese 2 (H2): Instituições de natureza privada têm menos preocupações com
os custos e, deste modo, avançam mais para referenciais de certificação e/ou
acreditação.
Hipótese 3 (H3): Hospitais Universitários implementam referenciais de
certificação e/ou acreditação.
42
Hipótese 4 (H4): Responsáveis pelo preenchimento do inquérito com formação
na Área da Qualidade estão mais informados acerca dos referenciais de
certificação e/ou acreditação, reconhecendo as suas vantagens.
Hipótese 5 (H5): Responsáveis pelo preenchimento do inquérito que
desempenham funções no Departamento de Qualidade (DQ) das IS, estão mais
informados acerca dos referenciais de certificação e/ou acreditação,
reconhecendo as suas vantagens.
Neste Capítulo serão apresentadas todas as etapas, desde a pesquisa bibliográfica até aos
resultados e conclusões da pesquisa empírica, mostrando detalhadamente todas as fases pelas
quais se teve de passar até conseguir chegar ao objetivo final: retratar a situação portuguesa em
matéria de certificação e acreditação de IS.
5.2. Metodologia
De forma a responder às questões da investigação optou-se por uma metodologia mista,
combinando métodos qualitativos e quantitativos. Segundo Ghiglione e Matalon [67], para um
processo de inquirição completo, deve-se começar por uma fase qualitativa (conjunto de
entrevistas não-diretivas ou estruturadas) seguido de uma fase quantitativa. Apesar das diferenças,
ambos os métodos são um encontro interpessoal entre um profissional e um leigo, num contexto
social específico [67]. Contudo, também possuem algumas diferenças, diferenças estas que levam
à pertinência de implementar um método misto que combine as duas técnicas.
A aplicação da metodologia seguiu cinco fases:
Fase 1: Recolha documental das IS que se encontram acreditadas e/ou
certificadas;
Fase 2: Seleção da população a remeter o inquérito;
Fase 3: Entrevista em três IS de diferente natureza;
Fase 4: Elaboração do inquérito;
Fase 5: Análise estatística.
5.2.1. Recolha documental
A recolha de dados pré-existentes apoia-se em duas variantes: recolha de dados
estatísticos ou recolha de dados documentais (opção escolhida no caso deste estudo). Após a
escolha da população, fez-se uma recolha de informação documental, através da informação
43
presente no site das IS, notícias publicadas acerca das mesmas e nos sites das entidades
acreditadoras e/ou certificadoras, de modo a fazer uma pequena previsão da situação de
acreditação e certificação portuguesa. Contudo, muitas das vezes os sites não estão atualizados,
podendo num passado recente ter perdido a acreditação anteriormente obtida ou ter obtido uma
acreditação que ainda não consta nas informações disponíveis, por exemplo. Assim, a situação
encontrada está na Figura 3 representada a nível de diferentes referenciais de acreditação
implementados e na Figura 4 a nível de acreditação e/ou certificação (sempre que se fala em
“Certificação” neste estudo, este refere-se ao normativo ISO 9001, que é o único que será aqui
abordado). Uma das vantagens decorrentes da utilização deste método é a análise da mudança
nas organizações [66], que é um dos objetivos do estudo aqui apresentado.
No caso de Unidades Locais de Saúde (ULS) e CH, como são constituídas por uma ou
mais Unidade Hospitalar (UH), é considerado que sempre que uma das UH está acreditada ou
certificada, a totalidade da ULS e do CH o está também. Já no caso de Hospitais, ULS e CH,
também é considerado que sempre que um dos Serviços está acreditado ou certificado, a
totalidade do Hospital, da ULS e do CH está também. Esta generalização é feita para fins de
comparação de dados e por impossibilidade de confirmação da informação em muitos dos casos,
havendo apenas referência à acreditação e/ou certificação na IS, sem referir se há globalidade ou
não.
Assim, pela análise da Figura 3, verifica-se que o referencial CHKS é aquele a que mais
hospitais recorrem, ao contrário do referencial ACSA, que é aquele que foi escolhido por um menor
número de IS.
Figura 3 – Número de IS acreditadas por sistema normativo, segundo informação recolhida online [68][69][70][71][72][73][74].
8
14
5
JCI
CHKS
ACSA
44
Quanto à comparação entre certificação e acreditação (Figura 4), é possível notar que há
um maior número de IS certificadas. É também facto de referência existirem mais IS acreditadas
e certificadas do que apenas acreditadas.
Figura 4 – Número de IS acreditadas e/ou certificadas pelo normativo ISO 9001, segundo informação online.
5.2.2. População
A população em estudo são as IS portuguesas com internamento de agudos, uma vez que
são o tipo de IS que recorre mais frequentemente à implementação de referenciais de avaliação
da qualidade em saúde. A identificação das IS foi feita através do SINAS1. Para além destas, foram
ainda contactadas outras duas IS com internamento de agudos que, apesar de não estarem
inscritas no SINAS, através da recolha bibliográfica verificou-se que estariam acreditadas. Em
resultado, foram contactadas praticamente todas as IS com internamento agudo,
independentemente do seu tipo (Hospitais, CH e ULS) ou natureza (público, privado e Parceria
Público-Privada - PPP). Os intermediários para receber o feedback das IS em questão foram os
responsáveis do SINAS de cada uma ou os Conselhos de Administração, uma vez que já se possuía
o contacto dos mesmos e, por isso, a grande maioria dos inquiridos foram Responsáveis pela
Qualidade da IS, médicos e enfermeiros.
Após a identificação da população foram abordadas por email 110 responsáveis
SINAS/Conselhos de Administração de 120 IS com internamento de agudos (como há IS que
pertencem ao mesmo Grupo de IS, há responsáveis SINAS que fazem a comunicação com a ERS
de mais do que uma IS).
Idealmente, a ligação deste estudo à ERS, não deveria ser revelada, de modo a não existir
uma distorção dos resultados, que pode acontecer devido a esta supervisionar e regular a atividade
1 Sempre que o SINAS é referido no âmbito da investigação empírica, apenas está a ser considerado o módulo SINAS@Hospitais.
20
7
22
Acreditada eCertificada
Acreditada
Certificada
45
das IS. Contudo, esta ligação foi revelada a todos os inquiridos, de modo a mostrar a veracidade
do mesmo e potenciar um maior número de respostas, embora tenha de considerar-se que poderá
haver alguma distorção das respostas obtidas.
5.2.3. Entrevistas
Numa terceira fase, foram realizadas entrevistas em três IS com gestão diferente (uma
pública, uma privada e uma PPP) para averiguar algumas das diferenças encontradas nas suas
políticas de qualidade, ao nível da certificação e acreditação, realizando-se um entrevista
semiestruturada de carácter exploratório. As entrevistas tiveram como objetivo compreender com
mais profundidade o problema em estudo e fundamentar a elaboração do questionário. De acordo
com Quivy e Campenhoudt [66], o caráter exploratório serve para suportar o conhecimento,
através de uma visita ao terreno, na qual são consideradas as pessoas com quem é útil ter uma
entrevista.
Para a realização das entrevistas procedeu-se ao contacto via email com os responsáveis
dos DQ das referidas IS, que prontamente se mostraram disponíveis a colaborar neste estudo.
Para além destes, o coordenador da Unidade de Qualidade no DQF da ERS esteve também
presente nas três reuniões, uma vez que também poderia ser um valioso contributo para o decorrer
da entrevista.
A entrevista semiestruturada obedece a um guião (grelha de temas) que permite estruturar
um esquema da entrevista, permitindo que a ordem dos temas abordados seja livre e o
entrevistado, embora esteja estruturado pelo quadro de referência, conserve alguma ambiguidade,
ou seja, desenvolva o seu próprio raciocínio a propósito do tema em questão [67]. A entrevista
semiestruturada ou semidiretiva é uma técnica na qual o entrevistador define uma orientação para
a entrevista, mas a ordem e forma como estas são dirigidas ao inquirido são deixadas ao seu
critério, com o objetivo de obter as suas reações e respostas às mesmas. Para o sucesso da
entrevista, é essencial que o entrevistador possua conhecimento teórico e prático dos processos
e conteúdos abordados [66].
Quivy e Campenhoudt [66] recomendam intervenções nas entrevistas apenas para as
reconduzir ou incitar o entrevistado a aprofundar certos aspetos. Assim, o guião semiestruturado
criado, que identificava as perguntas e temáticas que se queriam abordar, foi contextualizado para
cada uma das IS (através da informação recolhida em meios online, recorrendo a alguma da
informação obtida na secção que anteriormente se apresentou). Este guião permitiu que houvesse
46
um fio condutor da entrevista, mas ao mesmo tempo, possibilitava a alteração da ordem das
questões e a formulação de novas questões [75], consoante o contexto e o caminho da entrevista
no terreno, sendo este o principal fator de individualização da entrevista relativamente a outros
instrumentos de recolha de dados [76].
O guião dividia-se em sete partes:
1) Pequena contextualização acerca da política de qualidade da IS (certificação,
acreditação e SINAS);
2) Percurso na acreditação da IS;
3) Percurso na certificação da IS;
4) Comparação entre os dois tipos de referencial (acreditação e certificação);
5) Impacto nos utentes da política de qualidade nos utentes;
6) Impacto da política de qualidade nos profissionais de saúde;
7) Futuro da política de qualidade da IS.
Uma vez redigida a primeira versão do guião, este foi endereçado a vários elementos da
ERS, de modo a receber diversos contributos para o mesmo e se conseguissem algumas sugestões
interessantes para o desenvolvimento do mesmo. No Anexo II, encontra-se um exemplo da versão
final do guião seguido.
Após a implementação dos diversos contributos, o guião foi previamente endereçado aos
entrevistados, para que estes se encontrassem preparados e munidos de alguma documentação
que achassem pertinente. Este facto permitiu que a entrevista seguisse um caminho mais ritmado,
evitando que o entrevistado se visse obrigado a procurar alguma informação na hora ou não se
encontrasse capacitado de responder às questões colocadas.
Após a realização das três entrevistas, foi feita uma análise qualitativa dos vários pontos
abordados, de forma a retirar algumas conclusões sobre as diferentes políticas de qualidade. Esta
comparação encontra-se no Anexo III.
Uma vez as entrevistas realizadas e a partir das informações e conclusões tiradas, passou-
se a realização do inquérito por questionário propriamente dito.
5.2.4. Construção do questionário
O inquérito por questionário é uma técnica vulgarmente usada numa pesquisa que
pressupõe a análise quantitativa dos dados, através de uma estrutura padronizada, tanto no texto
das questões como na sua ordem [75]. Apesar das limitações que este método possui (como a
47
possibilidade do vocabulário não ser adequado ou as respostas facilmente serem racionalizadas),
este tem também várias vantagens, como estimar certas grandezas “absolutas”, estimar
grandezas “relativas”, descrever uma população ou subpopulação ou verificar hipóteses [67].
Normalmente, os questionários tomam a forma de formulários impressos, que podem ser
enviados por correio ou entregues em mão [76], contudo optou-se por construir o questionário na
plataforma online “LimeSurvey”, na qual a ERS tem um domínio, para que a resposta ao mesmo
fosse o mais cómoda possível. Assim, foi possível que através de um simples link fosse possível
aceder ao inquérito e responder diretamente nessa página web.
Na construção do inquérito recorreu-se a questões abertas de resposta curta (como o
nome da IS ou o ano em que obtiveram determinada certificação), semiabertas (como o tipo de
IS ou o referencial de acreditação adotado) e fechadas (como se a IS é um hospital universitário
ou grau de impacto da certificação em determinados parâmetros). A escolha destes três tipos de
questão prendeu-se com o facto de que se pretendia um inquérito de fácil e rápida resposta e, ao
mesmo tempo, de fácil análise estatística. Assim, excluiu-se a existência de questões abertas de
resposta longa, uma vez que as mesmas impossibilitam uma análise estatística adequada. A
ordem das questões também foi estabelecida para que houvesse um fio condutor que ligasse o
inquirido ao inquérito, sem perder o interesse pelo mesmo.
As questões também estavam divididas em questões de carácter obrigatório e questões
de carácter opcional, que deste modo estabeleciam “um questionário em ‘árvore’, no qual a
escolha de certas questões é determinada pelas respostas da pessoa às questões precedentes, o
que permite colocar a cada um apenas as questões pertinentes” [67]. As primeiras seriam aquelas
sem as quais não seria possível um tratamento estatístico adequado. As segundas tornaram-se
necessárias devido à existência de questões de filtro, como “Encontram-se acreditados segundo
algum referencial?”, que, consoante a resposta, diferenciava as questões que deveriam ser
respondidas de seguida (se a IS não estava acreditada segundo nenhum referencial, não fazia
sentido estarem obrigados a referir em que ano obtiveram a acreditação, por exemplo).
Sendo que um questionário, por definição, é “um instrumento rigorosamente
estandardizado, tanto no texto das questões como na sua ordem” [67], a estrutura do questionário
foi realizada para que esta fosse perfeitamente clara, sem qualquer ambiguidade e percetível por
todos os inquiridos. O conteúdo das questões, bem como a sua ordem, devem “parecer uma troca
de palavras tão natural quanto possível” [67] e, deste modo, devem ser formuladas de forma
48
simples e com os temas devidamente separados, para que o inquirido não perca a atenção. Assim,
o questionário dividiu-se em oito grupos distintos com diferentes finalidades.
No primeiro grupo, encontravam-se as questões relativas aos “Dados Gerais”, ou seja, os
dados para a caracterização da IS. No segundo grupo de questões, colocaram-se questões que
permitissem a “Identificação do responsável pelo preenchimento do inquérito”, ou seja, questões
relativas ao perfil do inquirido. No terceiro grupo passou-se ao objeto do estudo propriamente dito:
a qualidade em Saúde e, mais especificamente, a acreditação. De seguida apresentou-se um
quarto grupo de perguntas em que se focava a certificação ISO 9001.Após as questões sobre a
acreditação e a certificação ISO 9001, seguiu-se o grupo de questões relativas à “Acreditação vs
Certificação”. Os dois grupos de perguntas seguintes eram similares, o primeiro centrado na
“Satisfação dos utentes” e o segundo na “Satisfação dos profissionais de saúde”. Por fim, no
sétimo grupo de perguntas, focaram-se os “Objetivos Futuros” da IS.
Após a primeira versão do inquérito, este foi sujeito a um pré-teste. Esta fase tem o objetivo
de garantir que o questionário é de facto aplicável e responde aos problemas colocados pelo
investigador [67]. O questionário foi então endereçado a um pequeno grupo de pessoas, com o
objetivo de saber se elas entenderam o significado do questionário e das perguntas. Esta situação
permite saber como as questões e respostas são compreendidas ou evitar erros de vocabulário
específico [67]. Primeiramente, foi endereçado a quatro elementos do DQF da ERS, de forma a
contribuírem com correções a nível de nomenclatura e construção frásica, no caso de as questões
não estarem bem formuladas. Por fim, foi ainda endereçado a um elemento da Escola de
Economia e Gestão da UM, de modo a ter o parecer de alguém mais distanciado da temática da
qualidade e, ao mesmo tempo, mais especializado na construção de inquéritos por questionário
propriamente dita. Uma vez realizado o pré-teste, chegou-se à versão final do questionário (Anexo
IV).
Uma fez finalizada a construção do questionário, para o envio do mesmo, foi criado um
endereço eletrónico ([email protected]), a partir do qual se enviou a cada prestador de
forma personalizada, dando um primeiro prazo de resposta de cerca de um mês (um exemplo da
primeira abordagem está no Anexo V). Devido à escassez de resultados obtidos nesta primeira
abordagem, o prazo foi alargado uma vez e passou-se a uma abordagem telefónica a relembrar
do inquérito. O prazo foi ainda alargado uma última vez, procedendo-se a uma abordagem
diretamente ao Conselho de Administração das IS. Assim, o prazo total de resposta ao inquérito
foi de cerca de 2 meses e meio (de 11 de Dezembro a 2 de Março).
49
5.2.5. Análise Estatística
Os dados obtidos foram tratados estatisticamente, utilizando a ferramenta “Microsoft Excel
2013”, a maioria dos resultados são apresentados sob a forma de gráfico de barras e/ou circular.
Dado a elevada taxa de retorno, o número de IS na nossa amostra (que praticamente
coincide com a nossa população), os métodos estatísticos de inferência não são apropriados, pelo
que na descrição dos dados decidiu-se usar apenas métodos de estatística descritiva, tais como
medidas de localização e tendência central (média aritmética) e medidas de dispersão e
variabilidade (desvio padrão, mínimos e máximos). Os resultados permitem assim um “Retrato da
Situação Portuguesa em Matéria de Certificação e Acreditação das IS com internamento”.
5.3. Apresentação e Discussão dos Resultados
Nesta secção serão apresentados e discutidos os resultados obtidos. Em primeiro lugar
apresentar-se-á e discutir-se-á os resultados globais de todas as perguntas e, de seguida, analisar-
se-á cada uma das Hipóteses enunciadas no início deste Capítulo.
5.3.1. Resultados Globais
O inquérito obteve uma taxa de resposta de 90,4 %, pois das 120 IS às quais o questionário
foi enviado responderam 104. Para além disso, cinco IS referiram não possuir internamento de
agudos e, por isso, não foram consideradas neste estudo.
A: Dados Gerais
No Anexo VI apresentam-se os nomes das IS que se disponibilizaram a colaborar com este
estudo através da resposta ao inquérito.
A Figura 5 apresenta os dados da amostra quanto ao tipo de instituição, sendo que a
maioria das IS respondentes eram Hospital (72,1 %), cerca de 20,2 % eram CH e 7,7 % ULS.
Apesar de algumas IS terem preenchido o campo “Outro”, considerando ser “Clínica”, “IPSS”,
entre outros, para efeitos do estudo todas essas hipóteses foram consideradas “Hospital”.
50
Figura 5 – Distribuição do tipo de IS inquirido.
Aproximadamente 42,3 % da amostra é constituída por IS do setor privado (Figura 6), 40,4
% do setor público, 12,5 % do setor social e apenas 3,8 % são geridas em regime de PPP. A amostra
em estudo apresenta ainda apenas 11 (10,6 %) de Hospitais Universitários.
Figura 6 – Distribuição da Natureza da Instituição (um inquirido não respondeu a esta questão).
B – Identificação do responsável pelo preenchimento do inquérito
Neste grupo de perguntas, procurou-se caracterizar o responsável pelo preenchimento do
inquérito. Como houve prestadores que responderam ao inquérito relativamente a mais do que
uma IS (existem casos em que o responsável pela qualidade é o mesmo para mais do que um IS,
por exemplo), nas respostas às questões deste grupo não foram incluídos dez inquéritos, pelo que
a amostra total desta pergunta foi de 94 inquiridos.
Relativamente à formação profissional do inquirido (Figura 7), das respostas obtidas, sete
não foram consideradas, uma vez que apenas referiam possuir licenciatura ou pós-graduação, por
exemplo, enquanto o objetivo da pergunta era saber qual a área dessa mesma licenciatura ou pós-
graduação. Foram ainda agrupadas na mesma área formações semelhantes (como as
especialidades médicas, as variações na nomenclatura da formação em “Gestão e Economia da
75
21
8Hospital
CentroHospitalar
Unidade Local deSaúde
42
44
134
Público
Privado
Social
PPP
51
Saúde” e os vários tipos de Engenharia). Por fim, é importante referir que não se diferenciou se o
grau de formação era licenciatura, pós-graduação ou mestrado, mas apenas a área desta mesma.
Assim, repara-se que grande parte dos inquiridos tem formação em várias áreas das ciências da
saúde, como 20,2 % em enfermagem ou 15, 4 % em medicina, seguida de 10,6 % de Engenharias
(como a Engenharia Biomédica ou a Engenharia Química). Cerca de 25,0 % dos inquiridos têm
formação em áreas de Gestão ou Economia, nomeadamente cursos de Gestão/Economia (11,5
%) de Gestão ou Economia da Saúde/Administração Hospitalar (13,5 %). Apenas 6,7 % referiram
ter formação específica na área de qualidade.
Figura 7 – Distribuição das áreas de formação dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão).
A Figura 8 apresenta a distribuição do número de anos de trabalho na IS dos inquiridos,
agrupados por classes. Os resultados indicam que os inquiridos têm muita familiaridade com a
instituição, já que a maioria dos respondentes está na IS há mais de 6 anos, sendo que 20,6 %
está há mais de 20 anos. Considerando os dados discretos, a média de anos de serviço em IS dos
inquiridos foi de 13,4 ± 9,5 anos.
Figura 8 - Distribuição dos anos de serviço na IS dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão).
21
16
11
9
7
7
7
4
3
3
2
15
0 5 10 15 20 25
Enfermagem
Medicina
Engenharia
Gestão
Admnistração Hospitalar
Gestão e Economia da Saúde
Qualidade
Direito
Auditoria
Economia
Radiologia
Outro
Número de respostas
Form
ação
Pro
fiss
ion
al
20
28
15
8
21
0-5 6-10 11-15 16-20 >20
Anos de Serviço
52
Pela análise comparativa da Figura 9 com a Figura 7, verifica-se que há responsáveis pela
qualidade nas IS sem (ou com pouca) formação na área da qualidade. Este resultado pode
justificar algum desconhecimento demonstrado relativamente aos referenciais normativos de
acreditação e certificação. O resultado deve merecer atenção das IS sobre a necessidade de
formação e de mais informação sobre os referenciais de acreditação.
Figura 9 - Distribuição da função desempenhada na IS dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão).
C: Acreditação
Com este grupo de perguntas, passou-se mais concretamente para o objetivo específico
do inquérito: a qualidade nas IS, nomeadamente a acreditação.
Os resultados indicam que, na amostra, apenas 39,4 % das IS já optaram por implementar
um qualquer referencial de acreditação, estando 15,4 % da amostra ainda a completar o processo
(Figura 10). Os resultados indicam que metade das organizações estará acreditada brevemente.
3711
85
222222222
22
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Responsável pela QualidadeEnfermeiro Diretor
Diretor ClínicoAdministrador Hospitalar
Chefe de ServiçoDiretor
Diretor GeralDiretora de Recursos Humanos
GestorGestor do Risco Clínico
MédicoTécnico SuperiorVogal Executivo
Outro
Número de respostas
Fun
ção
De
sem
pe
nh
ada
53
Figura 10 - Distribuição da situação atual em matéria de acreditação nas IS inquiridas.
Procurou-se averiguar quais as principais razões que levam as IS a optarem por um
referencial de acreditação e quais as necessitadas colmatadas com a mesma. Motivações ligadas
à melhoria dos processos de qualidade na IS são as mais frequentemente indicadas pelos
respondentes, como aliás seria de antever [9]. A “Adoção de uma política de melhoria contínua”
é a razão considerada mais importante pela maioria dos inquiridos, seguida por “sistematização
dos processos” e “sensibilização dos PS para a qualidade” (Figura 11).
Figura 11 – Distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação referidas pelos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão).
Para além dos resultados globais apresentados na Figura 11, decidiu-se ainda comparar
as necessidades das IS que já implementaram os referenciais com aquelas que ainda estão a
implementá-los (Figura 12). Assim, pode-se concluir que no passado (IS em que a acreditação
está implementada) a “Adoção de uma política de melhoria contínua” era a principal necessidade
que as IS viam colmatada com a acreditação, enquanto que atualmente para além desta
necessidade, as IS ainda consideram que a “Sistematização dos processos” e o “Reconhecimento
25
63
16 Sim
Não
Emimplementação
38
35
34
33
29
12
4
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Adoção de uma política de melhoria contínua
Sistematização dos processos
Sensibilização dos PS para a qualidade
Reconhecimento das boas práticas da IS
Avaliação periódica
Atração de profissionais de saúde especializados
Outro
Número de respostas
Nec
essi
dad
es C
olm
atad
as
54
das boas práticas da IS” são igualmente colmatados com a obtenção de acreditação, o que pode
mostrar que atualmente as IS encontram-se mais informadas sobre as diversas vantagens da
implementação de um referencial de acreditação.
Figura 12 – Comparação entre a distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação referidas pelos inquiridos que estão a implementar um referencial de acreditação e os que já o implementaram (dois inquiridos não
responderam a esta questão).
Relativamente ao referencial de acreditação implementado ou em implementação na IS,
as respostas indicam um grande equilíbrio entre três referenciais de acreditação que se pretendia
estudar: 29,3 % das IS optou pela JCI (das 12 IS, quatro ainda o estão a implementar), 34,2 % das
IS optou pelo CHKS (das 14 IS, apenas uma IS ainda o está a implementar) e 34,2 % das IS
preferiu a ACSA (das 14 IS, 11 IS ainda estão em processo de implementação). Estes números
mostram a evolução da tendência de mercado, uma vez que, atualmente, a DGS recomenda o
referencial ACSA, resultando num maior número de IS a implementá-lo no momento,
comparativamente com os outros dois referenciais. De referir ainda que 7,3 % das IS afirmou estar
acreditado pelo referencial OECI (referencial de acreditação concebido especificamente para
ajudar IS oncológicas [31]) e 2,3 % das IS declarou estar acreditada ao abrigo do referencial ISO
15189 (norma específica para laboratórios clínicos, reconhecendo que os mesmo possuem
competência técnica para a realização da sua atividade [32]). Também nesta pergunta se verificou
que 4,9 % das IS possui simultaneamente as acreditações CHKS e OECI e 2,3 % está acreditado
pelos referenciais OECI e ISO 15189. A divisão das IS pelos referenciais de acreditação está
ilustrada na Figura 13.
15
15
14
15
11
5
23
20
20
18
18
7
4
0 5 10 15 20 25
Adoção de uma política de melhoria contínua
Sistematização dos processos
Sensibilização dos PS para a qualidade
Reconhecimento das boas práticas da IS
Avaliação periódica
Atração de profissionais de saúde especializados
Outro
Número de respostas
Ne
cess
idad
es
Co
lmat
adas
Implementado
Em Implementação
55
Figura 13 – Distribuição das IS acreditadas pelos diferentes referenciais de acreditação.
De seguida, analisar-se-á cada um dos referenciais de acreditação em estudo.
JCI
Relativamente ao âmbito da acreditação JCI, 12 IS implementaram ou estão a
implementar este referencial de acreditação. As IS optaram por fazê-lo na totalidade da sua
estrutura.
Na análise que se segue considerar-se-ão apenas as respostas das oito IS com referencial
implementado, uma vez que se debruçam sobre o ano de obtenção da acreditação, o número de
reacreditações e o tempo de implementação. A Figura 14 reporta a data de implementação,
verificando-se que a maioria (75,0 %) implementou este referencial entre 2010 e 2013.
Figura 14 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação JCI nas IS inquiridas.
Relativamente ao número de reacreditações, como seria de esperar com as respostas das
questões anteriores, a maioria das IS (75,0 %) com acreditação JCI implementada, ainda não
obteve nenhuma reacreditação, dado que tem a validade de 3 anos [28]. Assim, das oito IS que
responderam a esta questão, apenas duas já passaram por um processo de reacreditação (que
corresponde às IS que obtiveram a acreditação JCI nos anos de 2008 e 2010).
12
14
14
3 1
JCI
CHKS
ACSA
OECI
ISO 15189
1
6
1
2014 2010-2013 2005-2009
Ano de Obtenção
56
Quanto ao tempo de implementação deste referencial, os resultados indicam que é um
processo moroso que varia muito entre IS. A média do tempo de implementação foi de 38,9 com
um desvio padrão de 22,4 meses (Tabela 1). Para a maioria dos hospitais, o processo dura entre
12 e 24 meses, contudo este varia com a facilidade com que se cumprem com os requisitos da
norma, que levará a que sejam tomadas medidas para cumprir esses mesmo requisitos e que
levarão a que o processo seja mais demorado [77].
Tabela 1 – Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial JCI (um inquirido não respondeu a esta questão)
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 Média Desvio-padrão
Tempo de Implementação (em meses) 48 84 36 20 48 24 12 38,9 22,4
Todas as IS afirmaram que o reconhecimento internacional que este referencial potencia
foi um dos principais motivos para a sua escolha (apesar da sua procura ser quase só nacional).
Outro motivo bastante apontado foi os próprios princípios do referencial, que realmente se
adequam àquilo que a IS pretendia com a implementação de um referencial deste tipo. De referir
ainda que dois inquiridos referiram que seguirem a sugestão do Ministério da Saúde à data do
início do processo de implementação. Por fim, importa referir que nenhum inquirido que escolheu
a acreditação JCI escolheu como fator de decisão os “Custos envolvidos” e o “Tempo de
implementação”, o que parece decorrer dos custos e morosidade elevada. Neste sentido, os que
escolhem este referencial, parecem valorar bastante o referencial. O sumário das respostas
obtidas está presente na Figura 15.
Figura 15 – Distribuição dos motivos para a escolha do referencial JCI como acreditação (um inquirido não respondeu a esta questão).
11
8
4
3
2
2
0 2 4 6 8 10 12
Reconhecimento Internacional
Princípios do Referencial
Complexidade Envolvida
Reconhecimento Nacional
Recomendação Externa
Outro
Custos Envolvidos
Tempo de Implementação
n
Mo
tivo
s d
e Es
colh
a
57
Pretendia-se estudar o grau de impacto da acreditação pelo referencial JCI em diferentes
parâmetros considerados relevantes para IS (numa escala de 1 a 5, em que 1 era “Grande impacto
negativo”, 3 “Sem impacto” e 5 “Grande impacto positivo”). Em geral os respondentes consideram
que o processo de acreditação teve um impacto positivo nos parâmetros considerados (Figura 16).
Os parâmetros que os inquiridos consideraram ter maior impacto foram a “Sistematização dos
processos” e a “Perceção da qualidade pelos profissionais de saúde”.
Os respondentes foram também inquiridos sobre o grau de satisfação (em que 1 era
“muito insatisfeito” e 5 “totalmente satisfeito”) com o referencial adotado. Relativamente ao grau
de satisfação global dos inquiridos que responderam a esta questão com o referencial JCI, este é
francamente positivo, sendo a mediana das respostas obtidas de grau 5.
Figura 16 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão).
CHKS
Tal como no referencial JCI, o âmbito da acreditação CHKS implementada (13 IS) ou em
implementação (uma IS) é global. Apesar de este referencial ter sido recomendado entre 1999 e
2004 [23], a maioria das IS adotou-o entre 2005 e 2009 (Figura 17).
0
1
2
3
4
5
Me
dia
na
da
s re
spo
sta
s
Parâmetro de Impacto
58
Figura 17 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação CHKS (um inquirido não respondeu a esta questão).
No que toca às reacreditações CHKS, por oposição ao referencial JCI, como os hospitais
obtiveram esta acreditação mais cedo, também há um maior número de número de reacreditações
(Figura 18).
Figura 18 – Distribuição do número de reacreditações CHKS (dois inquiridos não responderam a esta questão e cinco respostas não foram consideradas).
Tal como no referencial JCI, o tempo de implementação deste modelo de acreditação é
longo e varia bastante entre IS. O tempo médio foi de 31,9 ± 14,5 meses (Tabela 2).
Tabela 2 - Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial CHKS (dois inquiridos não respondeu a esta questão)
R1 R2 R3 R4 R5 R6 Média Desvio-padrão
36 24 24 12 36 11
Tempo de Implementação (em meses) R7 R8 R9 R10 R11 31,9 14,5
24 36 62 36 50
Tal como os adotantes do JCI, os principais motivos que levam à escolha do referencial
são o reconhecimento internacional (nove IS) e os seus princípios (oito IS). Outros motivos
apresentados por quatro IS são a sua adaptação à realidade portuguesa (o que poderá ser
motivado por este referencial ser britânico), o facto de ser o sistema de acreditação nacional na
1
4
6
1
2014 2010-2013 2005-2009 2000-2004
Ano de Obtenção
1
2
3
1
1 2 3 4
Número de Reacreditações
59
altura, o facto de ser o referencial que era implementado no hospital a partir do qual este novo
hospital foi formado e a melhoria da qualidade assistencial. Por fim, importa salientar que os
motivos menos escolhidos foram mais uma vez, os “Custos envolvidos” (duas IS) e o “Tempo de
Implementação”. O sumário das respostas obtidas a esta questão está presente na Figura 19.
Figura 19 - Distribuição dos motivos para a escolha do referencial CHKS como acreditação (um inquirido não respondeu a esta questão).
No que diz respeito ao grau de impacto, pela análise das respostas dos inquiridos chega-
se à conclusão que a mediana de todos os parâmetros é de nível 4 (“Impacto positivo”), como
exceção da “Racionalização dos recursos” em que a mediana situa-se em 3,5. Importa referir que
um inquirido classificou com nível 2 (impacto negativo) o parâmetro “Desenvolvimento das
capacidades dos profissionais de saúde”, ou seja, a acreditação afetou negativamente os PS. As
medianas dos diversos parâmetros podem ser consultadas na Figura 20.
98
65
44
2
0 2 4 6 8 10
Reconhecimento InternacionalPrincípios do Referencial
Reconhecimento NacionalComplexidade EnvolvidaRecomendação Externa
OutroCustos Envolvidos
Tempo de Implementação
Número de respostas
Mo
tivo
s d
e E
sco
lha
60
Figura 20 - Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão).
Por fim, a satisfação global dos inquiridos com a acreditação pelo referencial CHKS é
positiva, com a mediana a situar-se no grau 4 (“Satisfeitos”).
ACSA
Relativamente ao âmbito das acreditações pelo referencial ACSA, apenas uma IS
implementou-o na globalidade dos seus serviços. As restantes 13 IS, que afirmaram ter
implementado ou estarem a implementar este referencial, fizeram-no em um ou mais serviços
específicos. Entre os serviços que estão acreditados pela ACSA nestas IS, cinco IS decidiram
acreditar o seu Serviço de Pediatria, o que demonstra uma maior preocupação com a qualidade
dos cuidados prestados à secção mais nova da população portuguesa (os restantes serviços e o
respetivo número de IS em que esse está acreditado, estão ilustrados na Figura 21).
0
1
2
3
4
5
Me
dia
na
das
re
spo
stas
Parâmetro de Impacto
61
Figura 21 – Distribuição do número de IS em que determinado serviço está acreditado (seis inquiridos não responderam a esta questão).
Como se sabe, o modelo ACSA passou a ser o modelo de acreditação preconizado como
o modelo oficial e nacional de acreditação em saúde em 2009 [23]. Foi a partir desse ano que o
mesmo foi implementado em IS portuguesas. Importa referir que a acreditação pelo referencial
ACSA, uma vez conseguida, tem a duração de 5 anos [78], pelo que o primeiro hospital a obter a
acreditação pela ACSA deverá estar em processo de renovação/ou não da acreditação.
Relativamente ao tempo de implementação, apenas duas IS responderam a esta questão.
Uma delas precisou de 12 meses para ver o seu processo concluído e a outra em apenas 1 mês
conseguiu a obtenção da acreditação ACSA.
A Figura 22 apresenta os dados sobre o principal motivo para a escolha deste referencial
de acreditação. Como se pode ver o “Reconhecimento Nacional” que a obtenção desta acreditação
confere à IS foi o principal motivo, seguido pelo facto do referencial ser recomendado pela DGS. A
escolha deste referencial parece igualmente determinada pelos “Custos envolvidos” no processo
(cinco IS).
52222
11111111111
0 1 2 3 4 5 6
PediatriaCirurgia
ObstetríciaOftalmologia
Patologia ClínicaCardiologia
Cirurgia de AmbulatórioCirurgia Pediátrica
Cuidados Intensivos PediátricosHospital de Dia
ImunohemoterapiaMedicina Interna
NeonatologiaPsiquiatria
Unidade de Cuidados ContinuadosUnidade de Saúde Familiar
n
Serv
iço
62
Figura 22 – Distribuição dos motivos apontados pelos inquiridos para a escolha do referencial ACSA (um inquirido não respondeu a esta questão)
Por fim, apresentam-se os dados relativos ao grau de impacto do referencial de
acreditação ACSA apontados pelos dois inquiridos que responderam a esta questão (Figura 23).
Pode-se verificar que a “Ocorrência de eventos adversos” é o parâmetro que se vê mais
positivamente afetado (mediana de grau 5), enquanto os outros parâmetros dividem-se entre grau
4 ou entre grau 3 e grau 4. Importa referir que, apesar de a mediana dos parâmetros ter um valor
de impacto positivo, um inquirido mostrou um grau de satisfação com este referencial negativo
(Nível 2 – insatisfeito), ao contrário do outro inquirido que se mostrou globalmente satisfeito (Nível
4), sendo assim a mediana do grau de satisfação global o grau 4.
8
6
5
5
5
2
2
1
0 2 4 6 8 10
Reconhecimento Nacional
Recomendação da DGS
Custos Envolvidos
Princípios do Referencial
Recomendação Externa
Complexidade Envolvida
Reconhecimento Internacional
Tempo de Implementação
Número de respostas
Mo
tivo
s d
e E
sco
lha
63
Figura 23 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão).
JCI vs CHKS vs ACSA
Após a apresentação dos resultados e respetiva discussão de cada um dos três
referenciais, importa fazer uma análise comparativa entre os 3.
Se os referenciais internacionais (JCI e CHKS) têm sido implementados na globalidade
das IS, o referencial espanhol (ACSA) tem sido implementado, na sua maioria, em serviços
específicos, o que indica que a ACSA é entendida como um sistema alternativo para quem deseje
acreditar em menor escala a IS, com menores custos e menos tempo.
Relativamente aos anos em que as IS obtiveram as suas acreditações, nota-se que a
mesma foi muito induzida pela evolução nas recomendações de referenciais de acreditação pela
DGS:
O referencial CHKS foi o primeiro a ser recomendado pelo Ministério da Saúde
em colaboração com o IQS (entre 1999 e 2004) e, por isso, é aquele que é
implementado há mais tempo em Portugal e, atualmente, já não se recorre tanto
a este, estando a ser implementado em apenas uma IS;
O referencial JCI foi o passo seguinte nas recomendações pelo ministério da
Saúde (entre 2004 e 2009), tendo começado a ser implementado mais tarde que
0
1
2
3
4
5
Me
dia
na
das
re
spo
stas
Parâmetro de Impacto
64
o CHKS. Contudo, atualmente, ainda é um referencial ao qual muitas IS recorrem
para implementar nas suas IS (está em implementação em quatro IS);
O referencial ACSA é aquele que está a ser recomendado pela DGS atualmente
(desde 2009) e, desta forma, ainda não tem muitas IS com este mesmo
implementado. Porém, é o referencial ao qual mais IS estão a recorrer, estando
a ser implementado em 10 IS.
Apesar de o número de respostas ser pequeno, o referencial ACSA é aquele que parece
apresentar um menor tempo de implementação, o que pode ser motivado pelo facto de este
referencial permitir acreditações por serviços. Já a comparação entre JCI e CHKS é mais difícil.
Relativamente aos motivos de escolha, os resultados também são os previsíveis, uma vez
que os referenciais internacionais (JCI e CHKS) são escolhidos, principalmente, pelo
reconhecimento internacional a eles associado, enquanto quem escolhe o referencial espanhol
(ACSA) fá-lo tendo em conta o reconhecimento nacional. Apesar de muito referido pelos inquiridos,
o facto de procurarem o “Reconhecimento internacional” acaba por não ter trazer muitas
vantagens para a IS, uma vez que os utentes dos seus serviços são portugueses e, deste modo,
vêem-se influenciados pelo “Reconhecimento nacional”. De referir ainda que relativamente aos
custos envolvidos, quem escolhe o ACSA tem uma maior preocupação com os custos associados
a estes processos. Por fim, realçar também o “Tempo de Implementação” que foi referido por
uma IS que optou pelo referencial ACSA, mas não foi referido por nenhuma IS que optou pelo
referencial JCI ou CHKS. Fazendo um balanço entre os diversos motivos apontados para a escolha
dos referenciais, o ACSA acaba por ser aquele em que há um maior equilíbrio entre a procura do
prestígio (nacional) para a IS, mas equilibrado com os custos associados e o tempo, enquanto os
referenciais JCI e CHKS preocupam-se quase exclusivamente com o prestígio (internacional) das
suas IS.
A comparação entre os graus de impacto dos diferentes parâmetros em cada um dos três
referenciais está na Figura 24, a partir da qual se pode concluir:
O referencial CHKS tem maior impacto na “Comunicação interna entre os
diferentes PS”, na “Multidisciplinaridade das equipas”, no “Desenvolvimento das
capacidades dos PS”, na “Satisfação dos utentes” e na “Satisfação dos PS”;
O referencial JCI tem maior impacto na “Sistematização dos processos”, na
“Comunicação interna entre os diferentes PS”, na “Multidisciplinaridade das
65
equipas”, na “Racionalização dos recursos”, na “Perceção da qualidade pelos
PS”, no “Desenvolvimento das capacidades dos PS”, na “Satisfação dos utentes”
e na “Satisfação dos PS”;
O referencial ACSA tem maior impacto na “Ocorrência de eventos adversos” e na
“Satisfação dos utentes”.
Figura 24 – Comparação entre as medianas dos graus de impacto de certos parâmetros entre diferentes
referenciais de acreditação.
Comparando as diversas constatações apresentadas anteriormente e, apesar de apenas
dois inquiridos terem dado o seu feedback relativo ao referencial ACSA, verifica-se que o referencial
ACSA será aquele que possui um impacto menos positivo em mais parâmetros e, por isso, pode-
se considerar que terá um impacto global menos positivo. Esta conclusão também está bem
presente na satisfação global com os referenciais uma vez que o referencial JCI é aquele que pode
atingir valores maiores (a mediana foi 5), por oposição ao referencial CHKS (a mediana foi 4) e ao
referencial ACSA (a mediana foi 3).
IS que já estiveram acreditadas
0
1
2
3
4
5
Med
ian
a d
as r
esp
ost
as
Parâmetro de Impacto
ACSA
CHKS
JCI
66
Após a caracterização da fração da amostra que se encontrava acreditada, analisou-se as
IS que já estiveram acreditadas mas optaram por não renovar essa mesma acreditação. Das 63
IS que neste momento não se encontram acreditadas, três já estiveram acreditadas mas optaram
por não renovar a acreditação e uma está em processo de mudança de referencial. Entre os
referenciais que implementaram, três IS estiveram acreditadas pela JCI e uma IS esteve acreditada
pelo CHKS. A razão mais apontada (por quatro IS) foi mesmo a mudança de estratégia por parte
da IS, seguida da falta de verbas para manter a acreditação (por três IS). De referir ainda que uma
IS referiu ter mudado para um referencial de certificação e, por isso, ter optado por não manter a
acreditação. Assim, facilmente se conclui que o custo associado aos processos de acreditação, é
um entrave para que as IS renovem as suas acreditações, o que é paradoxal com a decisão inicial,
em que os custos envolvidos no processo não foram um fator preponderante.
IS que nunca estiveram acreditadas
Das 58 IS que afirmaram nunca terem estado acreditadas por nenhum referencial, 49 IS
apontaram as razões que levaram a essa decisão, como se ilustra na Figura 25. A principal razão
apontada (por 26 IS) foi a “Complexidade envolvida” na obtenção dos processos, com diversos
passos a serem necessários e várias normas que têm de ser cumpridas em qualquer um dos
referenciais [77][23][26]. Entre as outras razões mais apontadas estão a “Falta de verbas”, o facto
de que “Já se encontravam certificados” e o “Tempo de Implementação”. Outras razões que as
IS apontaram foram: a preferência pela implementação de um referencial de certificação e não de
um referencial de acreditação, o facto de a IS ter outras prioridades, a restruturação que está a
ocorrer na IS, a alteração do modelo de gestão da IS ou a recém formação da IS, pretendendo
iniciar o processo de acreditação em breve.
67
Figura 25 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem avançado para uma acreditação (nove inquiridos não responderam a esta questão).
D: Certificação ISO 9001
Os dados mostram uma significativa adesão das IS portuguesas a esta norma: Das 103
IS que responderam a esta questão, 59,2 % das IS encontram-se certificadas pela norma, 4,9 %
encontram-se a implementá-la e 35,9 % não se encontram certificadas, como é possível verificar
na Figura 26.
Figura 26 - Distribuição do número de IS inquiridas que se encontram certificadas pela norma ISO 9001 (um inquirido não respondeu a esta questão).
A Figura 27 apresenta dados das empresas certificadoras a que as IS recorriam para
implementar a norma ISO 9001. De acordo com os resultados, as entidades mais escolhidas são
a Associação Portuguesa de CERtificação - APCER (39,4 % das IS) e a SGS (31,8 % das IS). Importa
referir que 7,6 % das IS, como encontram-se certificadas por serviços, recorreram a mais do que
uma entidade certificadora: 1,5 % das IS encontra-se certificada pela APCER e Asociación Española
de Normalización y Certificatión (AENOR), 1,5 % das IS pela APCER e Empresa Internacional de
26
11
11
10
5
3
2
0 5 10 15 20 25 30
Complexidade envolvida
Falta de verbas
Já se encontravam certificados
Tempo de implementação
Outro
Escassez de Recursos Humanos
Invisibilidade de melhorias quepoderia trazer à IS
Número de respostas
Raz
õe
s A
po
nta
das
61
37
5 Sim
Não
Emimplementação
68
Certificação (EIC), 1,5 % das IS pela APCER e SGS, 1,5 % das IS pela APCER, SGS e CHKS e 1,5
% das IS pela APCER, SGS e Bureau Veritas.
Figura 27 – Distribuição das entidades certificadoras a que as IS inquiridas recorreram (três inquiridos não responderam a esta questão).
Outra variável em estudo foi o âmbito da certificação ISO 9001 implementada na IS. Das
66 respostas, 21 IS encontram-se certificadas na globalidade e 45 IS optaram por certificar apenas
serviços específicos. No que diz respeito aos serviços que as IS decidiram certificar, optou-se por
apenas apresentar na Figura 28 aqueles que mais do que uma IS certificou (a totalidade dos
serviços pode ser consultada no Anexo VII). Assim, verificou-se que os serviços com mais
certificações ISO 9001 são o Serviço de Esterilização (20 IS) e o Serviço de Imunohemoterapia
(19 IS).
26
21
14
4
1 1 3
APCER
SGS
Bureau Veritas
EIC
TUV
AENOR
CHKS
69
Figura 28 – Distribuição do número de IS que certificaram pela norma ISO 9001 determinados serviços (três inquiridos não responderam a esta questão).
Relativamente ao ano de obtenção verifica-se que foi entre 2005 e 2013 que se verificou
um maior número de IS a recorrerem a esta ferramenta de qualidade (Figura 29).
20
19
15
11
9
8
5
5
4
4
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
52
0 10 20 30 40 50 60
Esterilização
Imunohemoterapia
Farmácia
Anatomia Patológica
Patologia Clínica
Imagiologia
Bloco Operatório
Procriação Medicamente Assistida
Cirurgia Ambulatório
Medicina Transfusional
Alimentação
Cuidados Intensivos
Internamento
Logística
Medicina da Reprodução
Radioterapia
Recursos Humanos
Apoio e Suporte
Comissão de Controlo de Infeção
Consulta externa
Gabinete da Qualidade
Gastrenterologia
Hematologia Clínica
Hospital de Dia Polivalente
Instalações e Equipamento
Medicina Física e Reabilitação
Nefrologia
Pediatria
Radiologia
Segurança e Higiene
Outro
Número de respostas
Serv
iço
70
Figura 29 – Distribuição, em intervalos de tempo, dos períodos em que se verificou um maior número de certificações ISO 9001 (sete inquiridos não responderam a esta questão).
Quanto ao número de renovações, o facto de haver implementações por serviços, levou a
que algumas das respostas não fossem consideradas (18), por serem superiores ao balanço entre
o ano de obtenção da certificação e o período durante a qual é válido (3 anos [33]). Das respostas
consideradas, resultou a Figura 30.
Figura 30 – Distribuição do número de renovações da certificação ISO 9001 (oito inquiridos não responderam a esta questão).
No que diz respeito ao tempo de implementação, decidiu-se separá-lo para os dois tipos
de certificação ISO 9001: por serviços e global. Esta separação deveu-se ao facto de uma
certificação global poder levar mais tempo a implementar do que uma certificação apenas num
serviço. Assim, combinando todos os resultados, o tempo de implementação médio foi de 14,4 ±
10,0 meses, dividido por um tempo de implementação médio da certificação por serviços de 12,3
± 4,4 meses e um tempo de implementação médio da certificação global de 18,7 ± 15,6 meses.
Pela análise da Figura 31, facilmente se percebe que a certificação por serviços tem um tempo de
implementação mais concentrado no período de 6 a 12 meses e, deste modo, também o desvio
7
23 23
1
2000-2004 2005-2009 2010-2013 2014
Ano de Obtenção
6
8
13
7
1
0 1 2 3 4
Número de Renovações
71
em relação ao valor médio é menor, quando comparado com os valores da certificação global.
Esta última apresenta um tempo de implementação que pode até ser menor do que o tempo
previsto para a certificação por serviços, mas também pode ser bastante maior (devido a ter um
elevado desvio-padrão).
Figura 31 – Distribuição dos tempos de implementação da certificação por serviços e certificação global apontados pelos inquiridos (nove inquiridos não responderam a esta questão).
De seguida, pretendia-se averiguar quais os principais motivos que levaram a optarem
pela escolha deste referencial de certificação. Assim, 44 inquiridos apontaram que o
“Reconhecimento nacional” que a certificação pela norma ISO 9001 lhes oferecia era significativo,
bem como os “Princípios do referencial” que se ajustavam à IS (43 inquiridos). As restantes
opções selecionadas encontram-se na Figura 32. De referir que nove inquiridos necessitaram de
referir um “Outro” motivo para a escolha desta certificação, entre eles: criação de uma ferramenta
de gestão para o serviço em questão, adaptação da norma ao serviço, tendência de mercado,
adequação ao modelo de gestão que se pretendia implementar, permitir trabalhar área a área,
conferir segurança e qualidade ao processo transfusional, a exigência de clientes externos ou a
obrigatoriedade legal. Apesar de referido por dois inquiridos, este último motivo, do que é
conhecimento do autor, não está presente em nenhum Decreto-Lei (a existir obrigatoriedade legal
de certificação ISO 9001 para algum serviço ou laboratório em IS, o mesmo teria de estar
publicado em Diário da República). Contudo, na Portaria n.º 165/2014 de 21 de Agosto do
Ministério da Saúde [79], refere-se que “As normas de qualidade e segurança devem ser
cumpridas em todas as situações previstas no presente diploma de acordo com as regras, os
códigos científicos e técnicos internacionalmente reconhecidos” e, para realizar este objetivo, os
1
24
7
2 22
8
2 2 2
<6 6-12 13-18 19-24 >24
Tempo de Implementação
Certificação por Serviços
Certificação Global
72
laboratórios (no caso da portaria supramencionada Laboratórios de Anatomia Patológica) optam
por implementar a certificação ISO 9001, não sendo por isso uma obrigatoriedade legal direta,
mas sim indireta. O Despacho n.º 399/2009 de 7 de Janeiro do Ministério da Saúde [80] refere
ainda que deverá estar implementado um Sistema da qualidade (“estrutura organizacional,
responsabilidades, procedimentos, processos e recursos para a implementação e gestão da
qualidade”), que poderá ser conseguido pela implementação da certificação ISO 9001.
Figura 32 – Distribuição dos motivos que levaram os inquiridos a optarem pela certificação ISO 9001 (oito inquiridos não responderam a esta questão).
Os últimos parâmetros que se pretendia avaliar em IS certificadas pela norma ISO 9001
foram o grau de impacto em diversos parâmetros e a satisfação global com o normativo.
Relativamente ao primeiro, conforme está presente na Figura 33, o impacto é positivo em todos
os parâmetros. O parâmetro que apresenta um impacto mais positivo é a “Sistematização dos
processos”, com uma mediana de grau 5, o que seria de esperar, uma vez que a “Abordagem por
processos” e a “Abordagem da gestão como um sistema” são princípios norma ISO 9001 [33].
Os restantes parâmetros apresentam todos uma mediana de grau 4. Apesar disso, convém referir
que dois inquiridos, consideraram que esta certificação apresentava um impacto negativo sobre a
“Multidisciplinaridade das equipas” e outros dois inquiridos afirmaram o mesmo relativamente à
“Racionalização dos recursos”, resultando que estes dois parâmetros são aqueles que podem
atingir valores menos negativos de impacto. Uma vez que o “Envolvimento das pessoas” é um dos
oito princípios da norma ISO 9001 [33], não seria de esperar que a “Multidisciplinaridade das
equipas” tivesse um impacto negativo em nenhuma das IS. Quanto à satisfação global dos
inquiridos com a norma ISO 9001, a sua mediana foi, tal como na maioria dos parâmetros
anteriores, de grau 4, o que demonstra que os inquiridos se encontram satisfeitos com a norma
(não tendo nenhum inquirido atribuído uma satisfação global negativa). Por fim, refere-se ainda
44
43
31
20
12
11
8
9
0 10 20 30 40 50
Reconhecimento nacional
Princípios do referencial
Reconhecimento internacional
Custos envolvidos
Complexidade envolvida
Recomendação externa
Tempo de implementação
Outro
Número de respostas
Mo
tivo
s d
e E
sco
lha
73
que as respostas dadas por um inquirido não foram consideradas, uma vez que, apesar de estar
globalmente satisfeito com a norma (Nível 4), o grau de impacto apontado para os diversos
parâmetros foi negativo.
Figura 33 – Impacto médio apontado pelos inquiridos para diversos parâmetros (sete inquiridos não responderam a esta questão).
Relativamente às IS que já estiveram certificadas pela norma ISO 9001, mas que optaram
por não renovar a mesma, registaram-se quatro IS nesta situação. As razões apontadas para a
não renovação desta certificação foram a “Mudança de estratégia” (três IS) e a “Mudança para
um referencial de acreditação (três IS).
A última questão relativa à certificação ISO 9001 era dirigida àqueles que nunca
implementaram este referencial e às razões que os levaram a não fazê-lo. Assim, como é visível
na Figura 34, os principais motivos que levam as IS a não implementarem este tipo de certificação
são a “Complexidade envolvida” na implementação do projeto, bem como a “Falta de verbas”
para implementar esta certificação. De realçar que duas IS sentiram necessidade de referir que
não possuem recursos humanos suficientes para implementar um referencial deste tipo. Outras
razões apontadas foram: a alteração do modelo de gestão da IS, o facto de ser uma IS recente, a
mudança de estratégia na gestão da organização, “pouco aplicada a IS como o nosso CH”, a falta
0
1
2
3
4
5
Me
dia
na
das
re
spo
stas
Parâmetro de Impacto
74
de conhecimento das potencialidades da norma ou “Estamos neste momento a avançar com a
determinação das necessidades para a certificação, não avançamos pois inicialmente não
teríamos condições para o mesmo”. Importa ainda referir que uma IS considerou que, na prática,
a implementação da certificação pela norma ISO 9001 acaba por não trazer vantagens à IS.
Figura 34 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem implementado uma certificação pela norma ISO 9001 (cinco inquiridos não responderam a esta questão).
E: Acreditação vs Certificação
Neste grupo de perguntas pretendia-se apurar qual a opinião dos inquiridos relativamente
à acreditação, quando comparada com a certificação e vice-versa.
Assim, começou-se por apurar qual a opinião dos inquiridos relativamente à
complementaridade entre a acreditação e a certificação. Das 85 respostas consideradas (oito
inquiridos não responderam, um inquirido será alvo de análise particular e 10 inquiridos
responderam por mais do que uma IS e, como se trata de uma questão de opinião, só foi
considerada uma resposta), quase metade (49,4 %) considera que ambos os referenciais são
complementares, o que vem comprovar que a opinião dos profissionais vem de encontro ao
constatado por Shaw et. Al. [45], que mostrava que hospitais com certificação e acreditação
implementadas tinham melhor performance clínica que hospitais com apenas um dos tipos de
referencial implementado. Após a análise das respostas na totalidade, decidiu-se inserir um novo
campo para abarcar os casos em que não apresentavam vantagens dos referenciais ou as
respostas mostravam pouco conhecimento dos mesmos: “Sem conhecimento detalhado”.
Também pela análise da totalidade das respostas, considerou-se que quando os inquiridos
11
10
6
5
2
2
1
0 2 4 6 8 10 12
Complexidade envolvida
Falta de verbas
Outro
Tempo de implementação
Falta de recursos humanos
Já se encontravam acreditados
Invisibilidade de melhorias que poderia trazer à IS
Número de respostas
Raz
õe
s A
po
nta
das
75
apontavam “Nenhuma” como vantagem da acreditação, a sua opinião relativamente à
complementaridade dos referenciais era “A certificação ISO 9001 é suficiente”, bem como quando
consideram que não existia “Nenhuma” vantagem na certificação ISO 9001, a sua opinião seria
“A acreditação é suficiente”). A distribuição das respostas encontra-se na Figura 35, mas importa
realçar que apenas um inquirido considerou que “Ambos são pouco úteis na prática” e igualmente
apenas um inquirido respondeu “Não se complementam”. Uma outra resposta que se considera
pertinente destacar foi um inquirido que, apesar de não ter renovado a certificação ISO 9001 e ter
implementado um referencial de acreditação, considera que “A certificação ISO 9001 é
suficiente”. As “Outro” respostas obtidas não especificaram a sua opinião. Por fim, o inquirido que
foi descartado da análise, considerou desconhecer os referenciais, no entanto apresentou até
outras vantagens dos referenciais, mostrando ter um conhecimento bastante detalhado destes
mesmos referenciais. A partir desta questão, as respostas dadas pelos inquiridos que
responderam “Desconheço os referenciais” ou foram considerados “Sem conhecimento
detalhado” não foram consideradas.
Figura 35 – Distribuição da opinião dos inquiridos relativamente à complementaridade entre a acreditação e a certificação (oito inquiridos não responderam a esta questão).
De seguida, averiguou-se quais as vantagens da acreditação relativamente à certificação
(e que, por isso, não eram vantagens da certificação em relação à acreditação, apesar de muitos
inquiridos apontarem as mesmas vantagens em ambos os casos). Sabendo que a acreditação se
encontra mais vocacionada para os aspetos clínicos do que a certificação [9], como seria de
esperar, a vantagem mais apontada pelos inquiridos foi a “Orientação para processos clínicos”,
seguida da “Experiência dos auditores na área da saúde”. Outra vantagem da acreditação muito
apontada foi o “Reconhecimento internacional”, que já tinha sido apontada como principal razão
42
15
10
7
6
3
1
1
0 10 20 30 40 50
Ambos são complementares
Sem conhecimento detalhado
O referencial de acreditação é suficiente
O referencial ISO 9001 é suficiente
Desconheço os referenciais
Outro
Ambos são pouco úteis na prática
Não se complementam
Número de respostas
Co
mp
lem
enta
rid
ade
76
para a escolha do Referencial JCI (Figura 15) e para a escolha do Referencial CHKS (Figura 19).
As restantes vantagens apontadas estão na Figura 36, sendo de importância clarificar as respostas
“Outro” obtidas: “Organização dos serviços”, “O Referencial de Acreditação aplica-se à
organização como um todo, pelo que para além da sua transversalidade vemos uma maior
integração entre as áreas clínicas e não clínicas”, “Focalização numa perspetiva
integradora/multidisciplinar da prestação dos cuidados”, “Atendendo à forma como os
referenciais são trabalhados e acompanhados na sua implementação, em Portugal, apenas há
desvantagens” e “Reconhecimento técnico dos profissionais”.
Figura 36 – Distribuição das vantagens da acreditação relativamente à certificação apontadas pelos inquiridos.
Após as vantagens da acreditação, procurou-se saber quais as vantagens da certificação
relativamente à acreditação. Tal como se constatou na Figura 26, as principais razões que levavam
à não implementação de um referencial de acreditação eram a “Complexidade envolvida” e a
“Falta de verbas”. Assim, nesta pergunta as principais vantagens da certificação vão de encontro
às respostas obtidas nessa pergunta: “Menores custos associados” e “Menor complexidade”.
Também muito apontada pelos inquiridos está a vantagem “Auditores nacionais”. Ao contrário da
acreditação em que a entidade acreditadora e a entidade criadora do referencial coincidem (no
caso da JCI e do CHKS), a certificação ISO 9001 é obtida recorrendo a entidades certificadoras
[33]. As restantes respostas obtidas estão na Figura 37. De realçar quais as “Outro” respostas
obtidas: “Ferramenta de gestão”, “Maior detalhe para serviços” (como se pode comprovar pelo
facto das acreditações CHKS e JCI serem sempre globais nos inquiridos e as certificações ISO
9001 serem muitas das vezes por serviços), “Sistematização de práticas de qualidade globais”,
“Focalização nos processos específicos do serviço”, “Cumprimento de obrigações legais” “Os
49
33
22
18
10
7
5
2
0 10 20 30 40 50 60
Orientação para processos clínicos
Experiência dos auditores na área da saúde
Reconhecimento internacional
Atraente para PS qualificados
Maior complexidade
Reconhecimento nacional
Outra
Nenhuma
Número de respostas
Van
tage
ns
77
processos baseados na certificação ISO são escrutinados com uma maior exigência, sobretudo
aqueles que se ligam às áreas laboratoriais e tecnológicas” e “Maior enfoque na melhoria contínua
do sistema de gestão da qualidade” (que, aliás, é um dos seus princípios [33]).
Figura 37 – Distribuição das vantagens da certificação relativamente à acreditação apontadas pelos inquiridos.
Por fim, pretendeu-se que os inquiridos fizessem uma pequena hierarquização dos quatro
referenciais principalmente estudados neste inquérito: Acreditação JCI, CHKS e ACSA e
certificação ISO 9001. Pela análise da Figura 38, facilmente se destaca que o referencial que se
considera ser mais relevante para uma IS e, por isso, mais completo é a acreditação JCI (51,6 %
das respostas consideradas classificaram-no como número 1), bem como o menos relevante que
é a acreditação ACSA (55,1 % das respostas consideradas classificaram-no como número 4). Os
referenciais número 2 e 3 foram bastante divididos entre acreditação CHKS e certificação ISO
9001.
38
29
15
14
8
6
6
5
3
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Menores custos associados
Auditores nacionais
Menor complexidade
Reconhecimento nacional
Reconhecimento internacional
Outra
Abordagem por processos
Atraente para PS qualificados
Nenhuma
Número de respostas
Van
tage
ns
78
Figura 38 – Distribuição da hierarquização atribuída pelos inquiridos a cada um dos referenciais.
F: Satisfação dos utentes
Neste grupo de questões pretendia-se averiguar o impacto dos referenciais de acreditação
e certificação na satisfação dos utentes.
Assim, começou-se por investigar se as IS faziam estudos de satisfação dos utentes, à
qual 95,8 % dos inquiridos responderam afirmativamente (apenas quatro IS não fazem, e nove
inquiridos não responderam a esta questão), o que mostra que há uma grande preocupação com
satisfação dos utentes na IS portuguesas. Contudo, duas IS inquiridas encontram-se certificadas
pela norma ISO 9001 em, pelo menos, um serviço, norma esta que procura que se “aumente a
satisfação do cliente através da melhoria contínua” e, deste modo, a IS “deve ser capaz de mostrar
que monitoriza a satisfação do cliente” [33], pelo que se pode concluir que esta IS realiza estudos
de satisfação dos utentes nos serviços certificados, mas não na totalidade da IS.
De seguida, averiguou-se a periodicidade com que os estudos de satisfação eram feitos,
sendo que a maioria (60,2 %) fá-lo anualmente (conforme se pode verificar pela Figura 39).
1316
21
12
32
18
9
36 7
13
36
11
2119
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1º 2º 3º 4º
Nú
me
ro d
e r
esp
ost
as
Hierarquização
CHKS
JCI
ACSA
ISO 9001
79
Figura 39 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos utentes realizados nas IS inquiridas (três inquiridos não responderam a esta questão).
Procurou-se saber, ainda, se era feita uma análise comparativa entre os dados recolhidos
ao longo do tempo nos estudos de satisfação dos utentes, que foi respondida afirmativamente por
84 dos 89 inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão). Contudo, apenas um
inquirido respondeu à pergunta seguinte, fornecendo dados de estudos de satisfação dos utentes
obtidos em diferentes períodos. O principal objetivo das perguntas anteriores era obter uma
resposta positiva a esta questão, de modo a comparar-se a satisfação dos utentes antes e depois
do ano em que obtiveram a acreditação, por exemplo. Mesmo no caso da IS que forneceu os
dados, os mesmos não foram os necessários para possibilitar a análise referida.
Também se questionou os inquiridos sobre a realização de um estudo de avaliação do
impacto dos sistemas de certificação e/ou acreditação nos utentes, pergunta esta que apenas
obteve resposta positiva por oito IS, sendo que duas não apresentaram as conclusões do mesmo
e, por isso, considerou-se que não o fazem (37 inquiridos nem responderam a esta questão).
Por fim, procurou-se saber qual o impacto observado nesse estudo de impacto, obtendo-
se que “Ambos afetam de forma positiva” como resposta de cinco dos inquiridos e que “A
certificação ISO 9001 afeta de forma positiva” como resposta de um inquirido (que não se
encontra acreditado). Apesar de estas respostas estarem na sua totalidade concordantes em como
o impacto nos utentes dos referenciais de certificação e acreditação é positivo, apenas seis
respostas não permitem tirar conclusões.
2 2
20
53
2
63
Diário
Mensal
Semestral
Anual
Bianual
Outro
Trimestral
80
G: Satisfação dos profissionais de saúde
Tal como no grupo de perguntas anterior, o objetivo deste é o mesmo, mas para os
profissionais de saúde.
Assim, começou-se por investigar se as IS faziam estudos de satisfação dos profissionais
de saúde, a qual obteve uma resposta positiva de 57,6 % dos inquiridos (12 inquiridos não
responderam a esta questão). Comparando esta percentagem com a percentagem de IS que
realizam estudos de satisfação dos utentes, percebe-se que há uma maior preocupação com a
satisfação dos utentes do que com a satisfação dos profissionais de saúde (até porque a satisfação
dos utentes tem de ser monitorizada, pelo menos, nas IS certificadas pela norma ISO 9001,
enquanto a satisfação dos profissionais de saúde não é “obrigatória”). Tendo em conta que são
estes últimos que administram os cuidados de saúde, é da máxima importância que se averigue
a sua satisfação, uma vez que PS insatisfeitos não estarão tão disponíveis para assegurar cuidados
de saúde de qualidade.
De seguida, averiguou-se a periodicidade com que são feitos os estudos de satisfação dos
profissionais de saúde. Assim, a maioria (65,4 %) respondeu que estes estudos são feitos
anualmente (Figura 40).
Figura 40 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos profissionais de saúde realizados nas IS inquiridas (um inquirido não respondeu a esta questão).
Procurou-se saber ainda se era feita uma análise comparativa entre os dados recolhidos
ao longo do tempo nos estudos de satisfação dos profissionais de saúde, que foi respondida
afirmativamente por 38 dos 47 inquiridos considerados nesta questão (seis inquiridos não
responderam a esta questão). Contudo, nenhum inquirido respondeu à pergunta seguinte,
fornecendo dados de estudos de satisfação dos utentes obtidos em diferentes períodos. O principal
2
34
13
1 2
Semestral
Anual
Bianual
Trianual
Outro
81
objetivo das perguntas anteriores era obter uma resposta positiva a esta questão, de modo a
comparar-se a satisfação dos profissionais de saúde antes e depois do ano em que obtiveram a
acreditação, por exemplo.
Também se questionou os inquiridos sobre a realização de um estudo de avaliação do
impacto dos sistemas de certificação e/ou acreditação nos profissionais de saúde, pergunta esta
que apenas obteve resposta positiva por cinco IS, sendo que duas não apresentaram as
conclusões do mesmo e, por isso, considerou-se que não o fazem (47 inquiridos não responderam
a esta questão).
Por fim, procurou-se saber qual o impacto observado nesse estudo de impacto, obtendo-
se que “Ambos afetam de forma positiva” como resposta de dois inquiridos e que “A certificação
ISO 9001 afeta de forma positiva” como resposta de um inquirido (que não se encontra
acreditado). Apesar de estas respostas estarem na sua totalidade concordantes em como o
impacto nos profissionais de saúde dos referenciais de certificação e acreditação é positivo, apenas
três respostas (ainda menos do que relativamente ao utentes) não permitem tirar conclusões.
H: Objetivos futuros
O questionário foi encerrado com “Quais os objetivos estratégicos futuros da vossa IS, no
âmbito da certificação e/ou acreditação”, de modo a averiguar se as IS estavam ou não satisfeitas
com a qualidade da sua IS, cujas respostas estão distribuídas na Figura 41.
A resposta mais obtida foi “Renovar a certificação ISO 9001”, o que já se afigurava como
a resposta mais escolhida uma vez que o número IS certificadas é maior que o número de IS
acreditadas.
De seguida, a resposta mais obtida foi “Manter a visão e missão atuais”, que só foi
considerada quando as IS não pretendiam implementar ou não renovar os referenciais
implementados. Apesar de à primeira vista parecer uma resposta que mostra uma estagnação na
política de gestão da IS, 27 IS que deram esta resposta, 23 encontram-se certificadas e/ou
acreditadas, ou seja, a sua visão e missão contém a melhoria contínua como um dos seus
alicerces e, por isso, não se encontra estagnada. As restantes quatro respostas demonstram que
não há o objetivo de implementar um referencial de certificação e/ou acreditação, estando a IS
satisfeita com o facto de não ter implementado nenhum referencial de qualidade.
A terceira resposta mais obtida foi “Implementar um referencial de certificação ISO 9001”,
que mostra que, a começar pela implementação de um referencial de qualidade, este é aquele
82
que será procurado em primeiro lugar. De referir ainda que sete das IS que deram esta resposta
já se encontram certificadas em, pelo menos, um serviço e, por isso, o facto de pretendem
implementar em mais serviços demonstra uma enorme satisfação com o referencial ISO 9001.
As respostas mais escolhidas de seguida relacionam-se com a acreditação. Se por um
lado, 21 IS pretendem “Renovar a acreditação atual”, 21 IS têm como objetivo “Implementar um
referencial de acreditação ACSA” (é o referencial que mais IS pretendem implementar, uma vez
que é atualmente preconizado pela DGS [23]), 16 IS querem “Implementar um referencial de
acreditação JCI” e apenas uma IS tenciona “Implementar um referencial de acreditação CHKS”.
Estes resultados estão de acordo com o que já foi analisado anteriormente (o referencial CHKS
está em decréscimo de procura).
É importante ainda referir que duas IS não se encontram satisfeitas com a certificação ISO
9001 e pretendem “Não renovar a certificação ISO 9001”, ao contrário das IS acreditadas que se
encontram satisfeitas com os referenciais adotados (nenhuma IS inquirida respondeu “Não
renovar a acreditação atual”).
Por fim, houve sete IS que não encontraram todos os seus objetivos futuros descritos nas
opções de resposta, acrescentando que:
Pretendem implementar sistema de excelência de qualidade;
Os objetivos estão em avaliação pelo CA (duas IS);
Preferem não responder (duas IS);
Querem implementar um referencial de certificação da qualidade na área social;
Têm como objetivo implementar outros referenciais.
83
Figura 41 - Distribuição dos objetivos futuros das IS inquiridas (nove IS não responderam a esta questão).
5.3.2. Hipótese 1 (H1)
CH fazem uma maior aposta na Qualidade do que Hospitais
A primeira variável analisada para os diferentes grupos foi o número de IS inquiridas
pertencentes a cada grupo que se encontravam acreditadas ou em processo de acreditação.
Assim, concluiu-se (Figura 42) que:
Dos 21 CH inquiridos, 71,4 % optaram por avançar para um processo de
acreditação;
Das oito ULS inquiridas, 62,5 % estão acreditadas ou em processo de
acreditação;
Dos 72 Hospitais inquiridos, 27,8 % avançaram para a implementação de um
referencial de acreditação.
27
21
1
16
21
45
24
2
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Nú
mer
o d
e re
spo
stas
Objetivos Futuros
84
Figura 42 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por tipo de IS.
Os resultados confirmam que o tipo de IS influencia a procura destes processos, sendo os
CH o tipo de IS que sente maior necessidade de recorrer a uma acreditação.
Outra análise que se achou importante realizar foi quanto aos referenciais que cada um
dos tipos de IS mais recorre. Assim, chegou-se às seguintes conclusões (Figura 43):
Os Hospitais adotam mais frequentemente o referencial JCI do que o referencial
CHKS e que o ACSA;
Os CH adotam mais o referencial ACSA do que os referenciais JCI e CHKS;
As ULS adotam mais o referencial ACSA que o referencial CHKS, não tendo
nenhuma optado pelo referencial JCI.
Figura 43 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais de acreditação por tipo de IS.
71,4%
62,5%
27,8%
CH ULS Hospital
Tipo
40,0%
26,7%
40,0%
20,0%
46,7%
60,0%
Hospital CH ULS
Tipo
JCI CHKS ACSA
85
Os resultados indicam que a adoção do referencial de acreditação está associada à
natureza da IS, uma vez que os CH e as ULS são de natureza pública na sua totalidade e procuram
em maior número o referencial ACSA, enquanto os Hospitais procuram mais os referenciais JCI e
CHKS. Importa referir ainda que nenhuma ULS inquirida encontra-se acreditada pela JCI
(referencial escolhido cujas IS que o escolheram nunca referiram os custos como fator de decisão).
Relativamente à renovação da acreditação, pouco se pode afirmar (poucas IS não
renovaram a sua acreditação) uma vez que apenas um Hospital, dois CH e uma ULS não
renovaram a acreditação que tinham obtido inicialmente. De referir que um dos CH não renovou
a acreditação JCI por falta de verbas, mudança de estratégia e estando neste momento a
implementar uma acreditação global ACSA.
A Figura 44 mostra a percentagem de IS certificadas pela norma ISO 9001, por tipo. Mais
uma vez, confirmou-se que os CH são os que mais adotam a certificação. Em geral, todos tipos
de IS apresentam maior percentagem de IS certificadas do que acreditadas, contudo é de realçar
que cerca de 90,5 % dos CH têm, pelo menos, um serviço certificado pela norma ISO 9001
(apenas dois CH não apresentam nenhum serviço certificado), que demonstra que este tipo de IS
é o que recorre mais à certificação dos seus serviços.
Figura 44 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por tipo de IS.
Por fim, comparou-se a escolha de uma certificação global ou por serviços pelos diversos
tipos de IS. Enquanto nos Hospitais, a percentagem de cada um dos âmbitos da certificação é
quase 50,0 %, nos CH nenhum implementou a certificação ISO 9001 à globalidade da sua
estrutura (Figura 44).
90,5%
75,0%
56,9%
CH ULS Hospital
Tipo
86
Figura 45 – Percentagem (%) de IS inquiridas em cada âmbito da certificação ISO 9001 por tipo de IS.
Assim, verificou-se que, nas duas dimensões da Qualidade estudadas, CH fazem uma
maior aposta na Qualidade do que Hospitais.
5.3.3. Hipótese 2 (H2)
Instituições de natureza privada avançam mais para referenciais de certificação e/ou
acreditação.
O principal objetivo desta Hipótese foi verificar se a maior preocupação com os custos
associados a um processo de implementação de um referencial de qualidade está mais associado
à natureza das IS
Assim, começou-se por analisar o número de IS acreditadas ou em processo de
acreditação para cada uma das naturezas consideradas neste estudo (Privado, PPP, Público e
Social). Pela análise da Figura 46, verifica-se que a totalidade das quatro IS que são geridas em
regime de PPP encontram-se acreditadas, seguidas de 71,4 % das IS públicas (30 IS das 42 IS
inquiridas), de apenas 13,6 % IS privadas (seis IS das 44 IS inquiridas) e 7,7 % de IS sociais
(apenas uma IS das 13 IS inquiridas).
16,7%
48,8%
100,0%83,3%
51,2%
CH ULS Hospital
Tipo
Global Por serviços
87
Figura 46 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por natureza da IS.
Por outro lado, dentro das acreditações, decidiu-se analisar a opção pelo referencial e ver
se seria neste parâmetro de a natureza da IS poderia influenciar. Assim, obteve-se a Figura 47, a
partir da qual se pode tirar diversas conclusões:
No caso das IS públicas, a escolha dos referenciais CHKS e ACSA é mais frequente
do que pelo referencial JCI (que, como se sabe [3] é um referencial com elevados
custos associados);
No caso das IS privadas o caso inverte-se, com uma muito maior procura pelo
referencial JCI (cinco IS), do que pelos referenciais CHKS (nenhuma IS privada o
escolheu) e ACSA (apenas uma IS escolheu este referencial, estando ainda a
implementá-lo;
Também as IS PPP apresentam uma maior “afinidade” com o referencial JCI (três
IS) do que com o referencial CHKS (uma IS);
A única IS social acreditada optou pelo CHKS;
Figura 47 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais por natureza da IS.
13,6%
100,0%
71,4%
7,7%
Privado PPP Público Social
Natureza
83,3%75,0%
13,3%25,0%
40,0%
100,0%
16,7%
43,3%
Privado PPP Público Social
Natureza
JCI CHKS ACSA
88
Como conclusão relativa à escolha dos referenciais, nota-se que as IS privadas tendem a
optar mais frequentemente pelo referencial “mais caro” parecendo ter menores preocupações
com os custos associados ao processo de acreditação, quando decidem por implementar o
mesmo, enquanto as IS públicas acabam por se dividir pelos referenciais “mais baratos” (CHKS
e ACSA).
Relativamente ao fator “Custos envolvidos” como um dos motivos para escolha do
referencial, como já foi referido, das IS que optaram pelo referencial JCI, nenhuma referiu os
custos como fator de decisão, enquanto no referencial CHKS apenas uma PPP os referiu. No caso
do referencial ACSA, o fator “Custos envolvidos” mostrou-se muito mais importante que nos outros
dois referenciais analisados. Foram cinco as IS que referiram os custos como um dos fatores de
escolha do referencial ACSA e todas elas são IS públicas (apenas uma IS privada optou pelo
referencial ACSA e os custos não foram um dos motivos que despoletaram esta escolha). Assim,
nota-se que os inquiridos que mostraram maiores preocupações com os “Custos envolvidos” num
processo de acreditação, pertencem a IS públicas.
Quanto às quatro IS que já estiveram acreditadas mas optaram por não renovar a
acreditação previamente obtida, três são públicas e uma privada. Analisando os motivos que
levaram a esta decisão, as três IS públicas referiram que decidiram mudar de estratégia,
conjuntamente com a “Falta de verbas” para manter a acreditação. Já a IS privada que optou por
não renovar a sua acreditação, apenas fê-lo por ter ocorrido uma mudança de estratégia, não
referindo não possuir verbas para manter a acreditação. Portanto, também neste parâmetro nota-
se que as IS públicas poderão possuir menos verbas para suportar uma acreditação do que as IS
privadas.
Por fim, no que toca à acreditação, analisaram-se os motivos que levam as IS a não
implementarem um referencial de acreditação, focando especialmente a “Falta de verbas”. Das
11 IS que justificaram a não implementação de um referencial de acreditação com a “Falta de
verbas”, duas IS foram públicas, seis foram privadas e três sociais. Comparando estes números
com o total de IS não acreditadas em ambos os grupos, estes números são semelhantes entre
público (16,7 %) e privado (15,8 %), mas mostra-se como um fator mais importante para o setor
social (25,0 %).
Apesar de não haver uma totalidade de indícios de que a natureza influencie as decisões
das IS relativamente à acreditação, há vários dados (escolha do referencial, razões para a escolha
89
do referencial e motivos de não renovação da acreditação) que apontam que as IS públicas estarão
mais limitadas a nível de verbas para estes projetos.
Passando agora à certificação ISO 9001, começou-se por analisar a percentagem de IS
certificadas em cada grupo (Figura 48). Tal como nos dados relativos à acreditação, não se nota
nestes resultados um grande contributo da natureza. Uma vez que as PPP, tal como na
acreditação, estão todas certificadas, seguindo-se uma maior percentagem de IS públicas
certificadas (83,3 %) do que privadas (54,5 %) e sociais (23,1 %).
Figura 48 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por natureza da IS.
Outro dado que se decidiu analisar e se mostrou bem mais significativo foi o âmbito da
certificação (Figura 49). Deixando de lado as PPP (100,0 % de certificação por serviços) e as IS
sociais (100,0 % de certificação global), há uma muito maior percentagem de IS privadas (62,5 %)
a implementarem uma certificação global, do que de IS públicas (8,6 %), o que poderá estar
relacionado com os custos e com o fator reputação.
Figura 49 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas por âmbito da certificação por natureza da IS.
54,5%
100,0%
83,3%
23,1%
Privado PPP Público Social
Natureza
62,5%
8,6%
100,0%
37,5%
100,0% 91,4%
Privado PPP Público Social
Natureza
Global Por serviços
90
Relativamente às quatro IS que decidiram não renovar a certificação ISO 9001, estas
fizeram-no por “Mudança de estratégia” e/ou “Mudança para um referencial de acreditação”,
motivos estes que não parecem estar relacionados com a natureza das IS.
Por fim, analisaram-se os motivos que levam as IS a não implementarem a certificação
ISO 9001, mas com especial destaque para a “Falta de verbas” como motivo para a tomada desta
decisão. Assim, das 10 IS que indicaram a “Falta de verbas”, oito IS são privadas (40,0 % das IS)
e as restantes duas IS são sociais (20,0 % das IS), o que demonstra um dado contrário do que
poderíamos antecipar com os custos a parecerem penalizar os privados.
Assim, pode-se concluir que não foi observável uma maior implementação dos referenciais
de acreditação e/ou certificação por parte dos privados, mas que se encontram diferenças entre
públicos e privados, sobretudo ao nível da escolha dos referenciais.
5.3.4. Hipótese 3 (H3)
Hospitais Universitários fazem uma maior aposta em referenciais de certificação
e/ou acreditação
Com esta Hipótese pretendia-se avaliar se o facto de uma IS ser um Hospital Universitário
incentivava-os a implementar referenciais de certificação e/ou acreditação, tendo um maior
compromisso com a qualidade.
Assim, começou-se por verificar quantas das 11 IS universitárias decidiram implementar
um referencial de acreditação. Assim, verificou-se que 72,7 % das IS inquiridas que se identificam
como “Hospital Universitário” optaram por implementar algum dos referenciais de acreditação, o
que mostra que realmente as IS universitárias preocupam-se com a temática da Qualidade.
Quanto à certificação pela norma ISO 9001, 90,9 % das IS universitárias inquiridas já
implementaram em pelo menos um serviço a certificação pela norma ISO 9001 o que mostra,
mais uma vez, que os “Hospitais Universitários” apresentam uma maior sensibilidade para a
Qualidade.
Por fim, analisou-se quais os objetivos futuros das IS universitárias inquiridas, para verificar
se pretendem manter as acreditações e certificações. Assim, verificou-se todas as IS acreditadas
pretendem manter essa mesma acreditação, sendo que uma das IS apresenta uma acreditação
por serviços e pretende alargá-la a mais serviços. Quanto à certificação, das 10 IS inquiridas, sete
reafirmaram pretender renovar essa mesma certificação, havendo ainda duas IS que pretendem
91
alargar a certificação pela norma ISO 9001 a mais serviços. Importa ainda realçar que uma das
IS pretende implementar referenciais de acreditação e certificação, contudo ainda não o fez por
ser uma IS recente, estando nos seus objetivos futuros acreditar-se e certificar-se.
Assim, pelos dados analisados, verifica-se que os “Hospitais Universitários” fazem uma
maior aposta nos referenciais de acreditação e certificação.
5.3.5. Hipótese 4 (H4)
Responsáveis pelo preenchimento do inquérito com formação na Área da Qualidade
estão mais informados acerca dos referenciais de certificação e/ou acreditação,
reconhecendo as suas vantagens
Com esta Hipótese pretendia-se verificar se a formação na área da Qualidade influenciava
as respostas bem como a implementação de referenciais de certificação e/ou acreditação, uma
vez que estes profissionais estariam mais informados das suas vantagens.
Assim dos 94 diferentes responsáveis pelo preenchimento do inquérito, apenas sete
referiram ter formação na área da Qualidade. Como não se perguntava especificamente se tinham
formação em Qualidade, é provável que, na verdade, existissem mais inquiridos com este tipo de
formação.
A primeira questão analisada foi o número de IS acreditadas e certificadas em que estes
PS trabalham. Das sete IS com PS formados em Qualidade, quatro optaram por obter uma
acreditação e as sete encontram-se certificadas ou em processo de certificação. Estes resultados
vêm mostrar que quando os PS se encontram informados sobre as normas de acreditação e
certificação, há uma maior probabilidade de que exerçam pressão sobre a IS para que
implementem algum destes referenciais de Qualidade, já que conhecem as suas vantagens.
Outro assunto analisado foi o Grupo E: Acreditação vs Certificação, uma vez que PS com
formação em Qualidade estariam mais informados sobre as vantagens de cada um dos tipos de
referenciais. Contudo, através da primeira pergunta que averiguava qual a complementaridade
entre a acreditação e a certificação, dos sete inquiridos, dois mostraram não ter conhecimento
detalhado sobre os referenciais e um não respondeu a este grupo de questões. Assim, apenas as
respostas de quatro inquiridos serão analisadas nas restantes três perguntas. Relativamente às
vantagens da acreditação, aquela que foi mais referida pelos inquiridos foi “Orientação para
processos clínicos (três PS), o que vai de encontro aos resultados globais. Quanto às vantagens
92
da certificação ISO 9001, a mais referida foi “Menores custos associados”, indo, tal como na
acreditação, de encontro aos resultados globais. Estes dois factos vêm realçar que apesar da
grande maioria eventualmente não possuir formação na área da qualidade, têm conhecimento das
vantagens dos diferentes tipos de referenciais. Neste grupo, analisou-se ainda a hierarquização,
que também vem confirmar os resultados globais, com o referencial JCI a ser considerado o mais
relevante (três IS), seguido da certificação ISO 9001 (três IS), da acreditação CHKS (três IS) e, por
fim, da acreditação (ACSA).
Assim, verificou-se que os resultados obtidos para os inquiridos com formação em
Qualidade são os mesmos que se obteve para a população do estudo, apesar de se verificar que
há uma tendência para que as IS onde trabalham estes PS optem por implementar referenciais
de Qualidade.
5.3.6. Hipótese 5 (H5)
Responsáveis pelo preenchimento do inquérito que desempenham funções no DQ das
IS, estão mais informados acerca dos referenciais de certificação e/ou acreditação,
reconhecendo as suas vantagens
Com esta Hipótese pretendia-se avaliar qual o conhecimento acerca dos referenciais de
certificação e/ou acreditação dos PS que desempenham funções no DQ das IS.
Antes da análise propriamente dita das questões, convém realçar um facto que não seria
esperado: dos 37 PS ligados à área da Qualidade (36 Responsáveis pela Qualidade + um Diretor
de Acreditação e Certificação), três referiram estar “acreditados” pela norma ISO 9001. Estando
estes PS responsáveis, de alguma forma, pela Qualidade da sua IS, não seria de esperar que não
conseguissem diferenciar uma acreditação de uma certificação, principalmente no caso do
normativo ISO 9001. Quanto à formação na área da Qualidade, apenas 16,2 % referiram possuir
formação em Qualidade.
O conhecimento dos referenciais por parte deste PS foi mais analisado pelas vantagens
apontadas para cada um dos referenciais.
Relativamente à complementaridade entre referenciais verificou-se que:
51,4 % dos inquiridos com funções nos DQ consideram que os referenciais de
acreditação e certificação são complementares, por oposição a 39,3 % dos PS
que não têm este tipo de funções;
93
10,8 % considera que a acreditação é suficiente, enquanto 10,7 % dos PS com
outras funções nas suas IS têm a mesma opinião;
10,8 % acha que a certificação pela norma ISO 9001 é suficiente, percentagem
superior aos 5,4 % de PS sem funções em DQ com esta opinião;
Realçar ainda que o único PS que afirmou que os referenciais não se
complementavam tem funções em DQ.
Com estes resultados pode-se concluir que há uma grande diversidade de opiniões
relativas aos referenciais de certificação e acreditação entre os PS que trabalham nos DQ das IS,
contudo é de realçar que 10,8 % de inquiridos com este tipo de funções, mas sem conhecimento
detalhado sobre os diferentes referenciais é uma fração considerável que não era expectável.
Por fim, analisou-se ainda as vantagens apontadas para cada um dos referenciais. Mais
uma vez, a resposta mais considerada como vantagem da acreditação foi a “Orientação para
processos clínicos” (com muito maior incidência nos PS com funções nos DQ – 51,4 % - do que
naqueles com outras funções – 39,3 %), seguida da “Experiência dos auditores na área da saúde”
(referida por 40,5 % dos inquiridos responsáveis pela Qualidade das suas IS por oposição a 30,4
% dos inquiridos com funções diferentes). Por outro lado, as vantagens da certificação ISO 9001
também foram as comuns, com maior destaque para os “menores custos associados” (48,6 %
dos inquiridos que trabalham nos DQ por oposição a 33,9 % dos restantes inquiridos) e para os
“auditores nacionais” (37,8 % da amostra estudada comparativamente a 25,0 % da restante
população). Esta maior percentagem de referências das diversas vantagens apontadas pelos PS
que trabalham nos DQ por comparação com os restantes PS mostra que apesar de a tendência
ser geral, estas serão realmente as vantagens dos diversos referenciais, uma vez que a amostra
em estudo nesta hipótese deverá estar mais informada sobre os referenciais.
Assim, verificou-se que alguns inquiridos com funções nos DQ mostraram não ter
conhecimento detalhado dos referenciais, com especial destaque para os que referiram que
estavam acreditados pela norma ISO 9001. Apesar de nas vantagens dos referenciais denotar-se
alguma tendência para um maior conhecimento por parte dos PS que fazem parte dos DQ, esta
tendência é pouco relevante quando comparada com o facto de haver uma percentagem de PS
considerável que não conhece os referenciais.
5.3.7. Comparação com os dados documentais
94
Como foi apresentado nas Figuras 3 e 4, antes de se proceder ao estudo empírico,
realizou-se uma fase de procura documental de modo a tentar prever a situação que iria encontrar.
Assim, inicialmente previa-se a existência de 27 IS acreditadas por algum referencial,
contudo, pelos resultados do inquérito encontram-se 25 IS acreditadas e 16 IS ainda em
implementação. Fazendo uma análise a cada referencial, denota-se que estavam previstas 14
acreditações pelo CHKS, número este também obtido pela análise dos inquéritos, pelo que aqui
se evidencia o primeiro caso de uma IS que está ainda a implementar o referencial, mas em que
há informação de que já se encontra acreditada. Passando para o referencial JCI, inicialmente era
espectável que estivessem acreditadas por este referencial oito IS, número igualmente obtido nas
respostas ao inquérito (para além destas oito IS, ainda há quatro IS que se encontram a
implementar este referencial). Por fim, analisando os números previstos para o referencial ACSA,
estava prevista a existência de cinco IS com esta acreditação implementada, mas os resultados
do inquérito apenas apresentam três IS atualmente acreditadas, o que está motivado pelo facto
de: uma das IS ser constituída por várias UH, tendo optado por responder ao inquérito
relativamente à acreditação pelo referencial CHKS que está presente em mais UH de forma global,
enquanto a acreditação pelo referencial ACSA está apenas presente em um serviço de um UH
deste CH; uma das IS “excedentes” referiu não estar acreditada por nenhum referencial, no
entanto a própria ACSA refere [69] que essa IS tem um serviço acreditado, o que mostra que o
profissional desta IS encarregue da resposta ao inquérito não tinha conhecimento desta mesma
informação (embora tenha referido que um dos objetivos futuros da IS era implementar a
acreditação pelo referencial ACSA).2
Quanto à certificação pela norma ISO 9001, foram encontradas 42 IS em que havia
referência a esta norma sendo que no total do inquérito foram encontradas 61 IS certificadas pela
norma ISO 9001, bem como outras cinco IS que se encontravam a implementar esta mesma
norma. Analisando as IS em que havia referência à certificação (todas responderam ao inquérito),
uma IS referiu no inquérito que optaram por não renovar esta certificação.
Assim, como resultados globais do inquérito (fins de comparação de resultados
considerou-se que IS em implementação de acreditação ou certificação encontram-se acreditadas
ou certificadas, respetivamente), denota-se que 28,2 % das IS que responderam ao inquérito não
se encontra nem acreditada nem certificada, 32,0 % das IS está apenas certificada, 32,0 % das IS
2 Nesta comparação apenas foram consideradas 24 das acreditações referidas no inquérito, uma vez que uma IS referiu estar acreditada
pelo referencial OECI e ISO 15189, referenciais estes que não foram considerados na pesquisa documental inicial.
95
afirmou estar certificada e acreditada e 7,8 % das IS optou apenas pela acreditação (Figura 50).
Comparando estes números com os números encontrados teoricamente (Figura 4), verifica-se que
em todas as situações há mais IS do que o esperado: 33 IS acreditadas e certificadas e não 20,
oito IS acreditadas e não sete e 33 IS certificadas e não 22. Estes números mostram que em todas
as situações há IS que não divulgam as suas políticas de qualidade, divulgação esta que poderia
proporcionar um maior número de utentes a recorrerem aos seus serviços (convém ressalvar que,
nestes resultados do inquérito, IS a implementar referenciais de qualidade foram consideradas
como já os tendo implementado e estas IS naturalmente ainda não terão divulgado este facto,
contudo há IS que já finalizaram a implementação e não o divulgaram).
Figura 50 – Situação perante a qualidade (obtenção ou não de acreditações e/ou certificações) das IS inquiridas (um inquirido não foi considerado uma vez que não referiu se estava certificado pela norma ISO 9001 ou não.
8
33
33
29
Acreditada Certificada
Acreditada e Certificada Nem Acreditada nem Certificada
97
6. Conclusão
Este estudo, realizado no sentido de caracterizar as IS portuguesas em matéria de
acreditação e certificação, permitiu extrair diversas conclusões.
De forma geral, verificou-se que a avaliação da qualidade de uma IS pode ser suportada
por três dimensões (licenciamento, acreditação/certificação e benchmarking), que possuem
diferentes valências e contributos para a IS. Focando a acreditação e certificação e os respetivos
referenciais mais aplicados em Portugal, na contextualização teórica salientaram-se as diferentes
características dos referenciais de acreditação CHKS, JCI e ACSA bem como da certificação ISO
9001, salientando-se que nenhum destes referenciais deve ser considerado, genericamente,
melhor que os outros. Todos possuem diferentes vantagens, cabendo à IS uma escolha baseada
nos seus objetivos e limitações.
Da investigação empírica propriamente dita, cujo objetivo era fazer um retrato da situação
portuguesa em matéria de acreditação e certificação, pôde-se tirar diversas conclusões:
1. Como a percentagem de resposta ao inquérito foi de 90,4 %, foi possível
caracterizar a acreditação e certificação de forma bastante próxima à realidade
nacional, já que poucas foram as IS que não responderam ao inquérito que lhes
foi remetido;
2. Os responsáveis pelo preenchimento do inquérito que ocupam cargos em DQ das
IS mostraram possuir pouca formação na Área da Qualidade, embora a pergunta
não fosse direcionada especificamente para esta temática;
3. A implementação de uma política de melhoria contínua é a principal alteração nas
IS motivada pela implementação de um referencial de acreditação, estando os
três referenciais abordados neste estudo equilibrados em termos de número de
IS que os escolheram (o que poderá ter sido motivado pelo facto de os três já
terem sido/serem recomendados em Portugal. Os referenciais CHKS e o JCI
aplicam-se mais à IS como um todo, enquanto o ACSA permite focar apenas uma
parte (serviço). Para uma implementação mais rápida e com menores custos
associados, as IS devem optar pelo referencial ACSA. Contudo, é também o
referencial espanhol aquele que apresenta uma menor satisfação global por parte
98
da IS, por oposição ao referencial JCI, que é aquele com o qual as IS estão mais
satisfeitas. Os fatores preponderantes para a não renovação de uma acreditação
implementada são os elevados custos envolvidos no processo, bem como a
vontade da IS mudar de estratégia. Já a complexidade envolvida num processo de
acreditação tem sido a principal entrave à implementação de um referencial deste
tipo em IS que nunca o fizeram;
4. A certificação ISO 9001, que se encontra implementada em mais IS do que a
acreditação, apesar de estar implementada em grande número tanto na
globalidade na IS como em serviços específicos, é mais procurada a nível parcelar.
Esta procura é motivada pelo reconhecimento nacional que a mesma oferece à
IS, bem como pelos princípios da mesma serem úteis para IS, destacando-se o
impacto sobre a sistematização nos processos. Apesar de as IS se mostrarem
satisfeitas com este referencial, a satisfação global com a acreditação pelo
referencial JCI é superior. O principal facto que leva as IS a abandonarem esta
certificação, é a alteração na estratégia da organização, nomeadamente a
implementação de um referencial de acreditação. A complexidade envolvida no
processo de implementação da certificação ISO 9001, bem como os custos
envolvidos na mesma, são os fatores que têm impedido a maioria das IS que não
estão certificadas de o fazer;
5. Os referenciais de acreditação e certificação apresentam um elevado grau de
compatibilidade, com as vantagens de cada um dos processos a contribuir para
a implementação dos mesmos simultaneamente. Apesar de todos os referenciais
possuírem vantagens, o referencial JCI é aquele que se apresenta como o mais
completo para uma IS;
6. A satisfação dos utentes é uma preocupação presente na maioria das IS, não
sendo a satisfação dos PS um fator que preocupe tanto as IS. Apesar disso, o
facto de haver um grande número de IS a implementar referenciais de avaliação
da qualidade não se reflete no número de IS que avalia o impacto desses
processos nos utentes e PS;
7. A avaliação da qualidade continuará a ser focada pelas IS, nomeadamente através
da implementação e/ou renovação dos diversos referenciais neste estudo
focados;
99
8. CH, bem como Hospitais Universitários, são grupos de IS que implementam os
referenciais em maior número do que os seus termos de comparação;
9. De forma geral, pode-se concluir que a implementação de referenciais de
qualidade é uma preocupação das IS portuguesas, preocupação esta que deveria
ser mais divulgada.
Apesar do estudo permitir retirar diversas conclusões relevantes que foram de encontro
ao propósito do mesmo, há ainda vários aspetos acerca da acreditação e certificação em Portugal
que seria interessante estudar. Em primeiro lugar, o real impacto destas ferramentas de qualidade
nos resultados, isto é, na melhoria dos cuidados prestados nas IS. Apesar de se ter questionado
o impacto em certos parâmetros, este foi apenas o percecionado pelos PS e não o impacto real
em parâmetros dos processos, procedimentos e resultados que seria interessante estudar quer
entre IS com diferentes referenciais implementados, quer dentro da mesma IS antes e depois da
implementação dos referenciais de avaliação da qualidade. Outra questão seria o impacto nos
utentes e PS: apesar de os inquiridos terem referido fazer a comparação entre os estudos
realizados ao longo dos anos, não foram fornecidos os resultados de modo a que se pudesse
verificar se a implementação dos referenciais de acreditação e/ou certificação tem-se traduzido
num impacto real sobre os utentes e profissionais, impacto este que poderia ser percecionado se
se comparassem os resultados dos inquéritos em anos específicos, como antes e depois da
implementação de uma acreditação. Ainda há um longo percurso a percorrer na análise das
ferramentas de qualidade em Portugal, podendo este estudo servir de ponto de partida ao estudo
de outras variáveis e questões que possam suportar uma escolha por parte das deste tipo de
ferramenta de forma mais ponderada e informada.
101
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[80] M. da Saúde, Despacho n.o 399/2009 de 7 de Janeiro. Portugal.
107
Anexos
Anexo I – Comparação entre as normas CHKS e JCI
Tabela 3 – Tabela comparativa entre secções do CHKS e JCI
Secção 3 Secção 2
Norma 24: Os direitos e as necessidades do
doente (reconhece-se a individualidade de cada
doente)
Direitos do paciente e família
Norma 25: Gestão das reclamações (as
reclamações são usadas para melhorar os
serviços)
Direitos do paciente e família (pequena
referência)
Norma 26: Acessibilidade dos doentes
(resposta imediata e eficaz a todos os doentes
- admissão e alta planeadas)
Acesso a cuidados e continuidade dos mesmos
(admissão no hospital)
Norma 27: Prestação de cuidados aos doentes
em fase terminal (apoio ao doente e familiares)
Cuidados dos pacientes (desde cuidados
simples aos cuidados no fim de vida)
Norma 28: Serviço de assistência espiritual
(assistência diferenciada consoante a religião)
Direitos do paciente e família (pequena
referência)
Norma 28: Serviços mortuários
Objetivos internacionais (comunicação,
medicação e standards mais gerais)
Avaliação (diagnóstico) dos pacientes
(laboratórios, bancos de sangue, radiologia,
etc)
Secção 6: Normais Serviços específicos Anestesia e Cirurgia
Secção 2, Norma 12 Medicação
Norma 24 (pequena referência) Educação do paciente e familiares
Secção 1 Secção 3
108
Norma 1: Liderança da organização (valores,
objetivos, papel dos profissionais)
Liderança e direção
Norma 2: Qualidade e governação (sistema de
gestão da qualidade)
Gestão facilitada e segurança
Norma 3: Gestão financeira Gestão facilitada e segurança
Norma 4: Gestão e tecnologia de informação Gestão de informação
Norma 5: Serviço médico (existe uma
hierarquia de médicos)
Qualificação do staff
Norma 6: Serviço enfermagem (existe uma
hierarquia de enfermeiros)
Qualificação do staff
Norma 2
Secção 2, Norma 16
Melhoria da qualidade e segurança do paciente
Secção 2, Norma 13 Prevenção e controlo de infeção
Secção 2
Norma 7: Gestão do risco (maior segurança e
consciência)
Norma 8: Segurança do doente Secção 3: Melhoria da qualidade e segurança
do doente
Norma 9: Segurança e saúde no trabalho
(formação dos PS)
Secção 3: Qualificação do staff
Norma 10: Segurança contra incêndios
(material e formação do pessoal)
Secção 3: Qualificação do staff
Norma 11: Ressuscitação/Reanimação
(formação e equipamento)
Secção 3: Qualificação do staff
Norma 12: Gestão de medicamentos
(segurança na manipulação)
Secção 2: Medicação
Norma 13: Controlo de infeções (minimização
do risco)
Secção 3: Prevenção e controlo de infeção
Norma 14:Serviços de
esterilização/descontaminação
109
Norma 15: Gestão de resíduos (clínicos e não
clínicos)
Norma 16: Segurança Secção 3: Gestão facilitada e segurança
Norma 17: Gestão de registos clínicos
Norma 18: Recursos humanos (abordagem
ética à gestão do pessoal)
Norma 19: Serviço de voluntariado (naqueles
que o possuem)
Norma 20: Medicina no trabalho
Norma 21: Aquisição de bens e serviços
Norma 22: Serviços de transporte
Norma 23: Gestão de edifícios e instalações
Secção 4
Norma 30: Serviço alimentação
Norma 31: Serviço limpeza
Norma 32: Serviço administrativo e de
secretariado
Norma 33: Telecomunicações
Secção 5
Norma 34: Gestão do serviço, mão-de-obra e
trabalho de equipa
Norma 35: Planeamento e objetivos
Norma 36: Ambiente do serviço
Norma 37: Tratamentos e cuidados de saúde
Norma 38: Trabalhar com funções
administrativas
Norma 39: Trabalhar com funções
administrativas clínicas
Secção 6
Normas para serviços específicos
Secção 1
110
Requisitos gerais (candidatura, auditoria, etc)
Secção 4
Secção específica para hospitais universitários
111
Anexo II – Exemplo de Guião Entrevista
Guião Entrevista - Hospital C
Hospital que integra um Grupo Hospitalar, sob a forma de PPP. Em 2004, começou o seu
percurso na área da qualidade, obtendo a acreditação pelo CHKS, a qual foi renovada por quatro
vezes, até 2012. Também na auditoria de renovação da acreditação global, o Hospital A obteve,
pela primeira vez, a certificação ISO 9001:2008 de 13 dos seus Serviços. Relativamente ao SINAS,
12 das 14 áreas avaliadas obtiveram a estrela relativa ao primeiro nível de avaliação na Dimensão
“Excelência Clínica”, classificação esta também verificada nas Dimensões “Segurança do Doente”,
“Instalação e Conforto”, “Focalização no Utente” e “Satisfação do Utente”.
1 - Percurso de Acreditação
1.1 Quando, em 2004, começaram o processo de acreditação, por que razão optaram
por esta ferramenta de qualidade?
1.2 Que razões levaram a optar pelo CHKS?
1.3 Ponderaram outras opções de referenciais de acreditação? Quais?
1.4 No processo de renovação da acreditação quais as maiores dificuldades encontradas?
2 – Percurso de Certificação
2.1 Uma vez acreditados pelo CHKS, qual a intenção da certificação pelo referencial ISO
9001:2008 a alguns serviços de suporte?
2.2 Quais as perspetivas futuras no que respeita à certificação em novos referenciais e/ou
em novos serviços?
2.3 Qual a entidade certificadora?
3 – Acreditação vs Certificação
3.1 Que diferenças salienta em processos baseados em referenciais de acreditação e em
processos baseados no referencial ISO 9001?
112
4 – Impacto nos utentes
4.1 Estudaram de alguma forma o impacto, no que respeita à qualidade e segurança, nos
doentes perante o sistema de acreditação hospital e de certificação baseada no
referencial ISO 9001? (perceber se durante as suas diferentes etapas, isto é, antes da
acreditação, durante a acreditação e após a obtenção da certificação e acreditação,
se houve alguma alteração no feedback por parte dos utentes quanto aos serviços
prestados)
5 – Impacto nos prestadores de cuidados de saúde
5.1 Estudaram de alguma forma o impacto, no que respeita aos prestadores de cuidados
de saúde, perante o sistema de acreditação hospital e de certificação baseada no
referencial ISO 9001? (perceber se durante as suas diferentes etapas, isto é, antes da
acreditação, durante a acreditação e após a obtenção da certificação e acreditação,
se houve alguma alteração no feedback por parte dos prestadores de cuidados de
saúde quanto aos serviços prestados)
6 – A acreditação e a certificação continuam a ser um objetivo da organização? Ou
face aos resultados obtidos ponderam fazer mudanças na estratégia?
113
Anexo III – Análise Comparativa entre as Entrevistas
Estas entrevistas de recolha de informação foram feitas em três Hospitais diferentes, com
o objetivo de recolher informação e esclarecer algumas dúvidas, para, no seu seguimento,
construir-se um inquérito a ser enviado a todas as IS com internamento portuguesas.
O principal foco das questões colocadas foi a gestão da qualidade nas IS e, deste modo,
abordaram-se os temas da certificação, acreditação, satisfação dos utentes, satisfação dos
prestadores de cuidados de saúde e projetos futuros nesta área.
A escolha destas três Instituições prendeu-se com o facto de todas serem geridas de forma
diferente: público (Hospital A), privado (Hospital B) e PPP (Hospital C) e, consequentemente,
diferentes políticas de qualidade, cujas principais condicionantes nas opções tomadas são, regra
geral, os custos associados.
1. Percurso na Acreditação
Relativamente à acreditação, os três hospitais estão em situações diferentes: o Hospital
A, neste momento não possui nenhum tipo de acreditação, o Hospital B é acreditado pela JCI e o
Hospital C é acreditado pelo CHKS.
O Hospital A foi uma das IS pioneiras a obter a acreditação pelo CHKS no ano de 2001,
contudo acabou por deixar cair a mesma quando obteve a certificação pela norma ISO 9001, por
uma questão de custos envolvidos em cada um dos processos.
O Hospital B obteve a acreditação pela JCI em 2012, sendo o primeiro hospital privado
no norte do país a conseguir fazê-lo. A opção por este referencial foi feita por uma questão de
reconhecimento internacional e também, porque outro Hospital do mesmo Grupo, como é uma
PPP, estava obrigado a fazê-lo em consequência do contrato de gestão existente, decidindo-se,
assim, alargar o processo de acreditação pela JCI às restantes IS do grupo. Apesar de ser um
referencial extremamente rigoroso, este hospital já era certificado pela norma ISO 9001, pelo que
não foi necessário começar este processo pela raiz (algumas políticas são similares).
O Hospital C é acreditado pelo CHKS desde 2004, hospital este que como era gerido num
regime público na altura, não possuía uma dimensão de organização, nem cultura de registo,
vindo a acreditação colmatar esta lacuna. Para além desta necessidade, existiam fundos
comunitários e programas nacionais, como o extinto Saúde XXI, que promoviam a acreditação,
114
através de disponibilização de incentivos financeiros. Assim, acabou por optar-se pelo referencial
preconizado à data pelo Instituto da Qualidade em Saúde: o CHKS. Contudo, a opção pela JCI
também não seria razoável para esta Instituição devido aos elevados custos envolvidos no processo
de acreditação por este referencial: o processo de 3 anos de acreditação do CHKS tem o custo de
30000€ (sem estadias), enquanto cada uma das auditorias realizadas pela JCI (que duram
aproximadamente uma semana), tem um custo aproximado de 50000€. Para além disso, a JCI
exige tradutores credenciados, enquanto o CHKS utiliza uma plataforma online de tradução, o que
leva a um acréscimo de custo para o primeiro. A nível de princípios, a JCI acaba por ser mais
exigente em diversos parâmetros, como a efetividade clínica, contudo, os custos envolvidos, não
justificam que se opte por este referencial. No último manual do CHKS (2013) há uma tentativa
de aproximação ao referencial da JCI nesta matéria, incluindo no seu processo alguns indicadores
clínicos.
2. Percurso de Certificação
Todas as IS visitadas encontram-se, neste momento, certificadas pela norma ISO 9001.
O Hospital A obteve a certificação ao abrigo da norma ISO 9001 dos serviços de Anatomia
Patológica, Esterilização e Hemoterapia, em 2006, devido a um programa de incentivo monetário
para obter este tipo de certificação, tendo esta sido concedida pela APCER. Contudo, acabou por
verificar-se que não fazia sentido apenas alguns dos serviços estarem certificados, e passou-se
para uma certificação global de todo o Hospital A e, em 2012, de toda a ULS em que está inserido,
certificação esta concedida pela SGS. Entre as especificidades da ISO 9001 que se podem
destacar estão a frequente formação dos profissionais de saúde, a sistematização dos processos
e o manual de qualidade transversal aos vários serviços complementado com documentos mais
específicos de cada serviço.
O Hospital B é certificado globalmente pela norma ISO 9001 há 11 anos, contudo este
domínio da qualidade começa a ser desvalorizado e, por isso, a aposta desta Instituição na
acreditação pela JCI. Apesar de ser um processo francamente mais barato, este acaba por
descurar um pouco a vertente clínica, havendo auditores com poucas competências para conduzir
o processo (principalmente no caso da Bureau Veritas, entidade certificadora desta IS).
O Hospital C apostou na certificação dos seus serviços de apoio e suporte pela norma ISO
9001 em 2012, uma vez que o contrato de gestão desta Instituição assim o exigia.
115
Quanto ao referencial ACSA, que é o referencial de acreditação preconizado pelo Ministério
da Saúde, todas as IS visitadas consideram-no incipiente para a sua IS e, por isso, consideram
que está mais adequado a Centros de Saúde, por exemplo, que não possuem nenhum tipo de
acreditação ou certificação.
3. Certificação vs Acreditação
Tendo em conta que todas as IS visitadas passaram por ambos os referenciais, os
Responsáveis pela Qualidade destas IS revelaram que estes processos acabam por se
complementar de alguma forma.
A Dra. Ana (nome fictício), do Hospital A, considera que a certificação possui algumas
vantagens que levaram esta Instituição a optar por esta ferramenta de qualidade: os auditores são
nacionais, o processo é menos burocrático e há menores custos envolvidos no processo. Contudo,
a ISO 9001 não pormenoriza certos parâmetros especificamente hospitalares, ao contrário dos
referenciais de acreditação. Esta limitação acaba por ser colmatada pelo facto de o Hospital A ter
estado acreditado durante muitos anos, pelo que os princípios preconizados pelo referencial
adotado à data ficaram bem "enraizados" nesta Instituição e continuam a ser seguidos pelos
profissionais de saúde.
A Dra. Maria e o Dr. João (nomes fictícios), do Hospital B, consideram a certificação,
nomeadamente pelo normativo ISO 9001, mais administrativa, menos clínica e, por isso, a opção
recente pela acreditação da JCI. A nível de custos, uma certificação e uma acreditação não são
comparáveis. A opção especificamente pela JCI deveu-se ao facto de ser o referencial mais
rigoroso, mais abrangente e com maior reconhecimento internacional, considerando-o, por isso,
melhor que o CHKS.
A Dra. Joana (nome fictício), do Hospital C, vê a junção de vários referenciais de qualidade
como uma fusão sinérgica e potencialmente multiplicadora, sendo que a certificação e
reacreditação permitiram a esta Instituição aplicar processos de qualidade que garantem uma
prática clínica mais segura e efetiva. Ambos os referenciais dão contributos positivos: a certificação
dá um grande auxílio ao nível dos registos e a acreditação revela uma melhor articulação clínica.
116
4. Impacto nos utentes
Apesar de os Responsáveis pela Qualidade destas IS considerarem que a implementação
de referenciais de certificação e acreditação afeta de forma positiva os utentes, apenas o Hospital
C apresenta algum estudo que o comprove.
No Hospital A, apesar de se fazer um estudo de satisfação do utente anual, estes dados
não são comparados de ano para ano, pelo que não há qualquer comparação entre os vários
períodos relativos a certificação e acreditação a este nível. Contudo, a Dra. Ana vai averiguar se
tem os dados relativos aos anos de transição nas políticas de qualidade.
No Hospital B, os inquéritos de satisfação dos utentes têm revelado, todos os anos, uma
classificação de 9 em 10 valores, o que na prática acaba por ser uma melhoria de ano para ano,
porque cada vez mais os utentes são mais exigentes, principalmente no setor privado.
No Hospital C, os benefícios associados à certificação e acreditação têm estado
claramente evidentes nos resultados dos indicadores de satisfação dos utentes e familiares.
Registou-se, em 2012, um decréscimo de 35,0 % em relação ao total de reclamações observadas
em 2011, mantendo-se uma tendência semelhante até hoje - 2014. Também o estudo da
qualidade apercebida e da satisfação dos utentes realizado anualmente desde 2011 evidencia que
os utentes do Hospital C estão muito satisfeitos, atribuindo um índice global de satisfação de 81,0
pontos em 2014, numa escala de 0 a 100.
5. Impacto nos prestadores de cuidados de saúde
No caso dos prestadores de cuidados de saúde, nenhuma das IS revelou dados que
suportem o facto de considerarem que as certificações e acreditações hospitalares têm um
impacto positivo.
No Hospital A, mais uma vez, é feito um estudo de satisfação dos profissionais de saúde,
contudo esses dados não são comparados de ano para ano.
No Hospital B é feito um estudo da satisfação dos profissionais de saúde, de 2 em 2 anos,
sendo que o último estudo feito foi em 2012, ano o qual em que esta IS ainda não estava
acreditada. Contudo, a acreditação traz uma maior uniformização e sistematização dos processos,
levando a que o doente tenha um maior seguimento e segurança no pré e pós cirurgia, por
exemplo, o que leva a uma maior satisfação do médico que segue esse doente.
117
No Hospital C, o estudo de satisfação dos prestadores de cuidados de saúde tem revelado
uma subida da nota global. Contudo, este estudo também vê-se influenciado pela mudança de
instalações do hospital, alteração que carece de um período de adaptação dos profissionais de
saúde que transitaram do Hospital S. Marcos para o Hospital C.
6. Futuro
As três IS apresentam diferentes objetivos para o futuro do seu hospital ao nível da
qualidade.
O Hospital A pretende continuar com a sua política de contenção de custos e, deste modo,
"deixar cair" a certificação, uma vez que esta já se encontra bem assimilada pela estrutura da
Instituição e, deste modo, acaba por não se justificar o custo de renovação da certificação (para
além de que esta Instituição possui uma equipa de auditores interna multidisciplinar que assegura
a manutenção dos princípios nas auditorias que fazem anualmente). Contudo, pretendem
implementar os princípios Kaizen de otimização de processos sistemáticos, levando-os à
excelência. Este já foi implementado nos armazéns e verificou-se a sua eficácia extrema. Como
esta otimização é feita pelos próprios profissionais da Instituição acaba por também ser um fator
de motivação para os mesmos.
O Hospital B considera que atingiu o topo no que toca e, deste modo, o futuro passa pela
reacreditação pela JCI, processo este que acaba por ser mais exigente do que a obtenção desta
acreditação, uma vez que os auditores tornam-se mais exigentes. Relativamente à certificação pelo
normativo ISO 9001, a intenção passa por não renová-lo, uma vez que a acreditação pela JCI está
acima desta certificação (apenas renovariam a certificação ISO 9001 se achassem que não
conseguiriam obter a reacreditação pela JCI).
O Hospital C está um pouco condicionado pelo seu contrato de gestão, que estipula que
a certificação pelo normativo ISO 9001 e a acreditação pelo CHKS têm de ser renovadas, assim
como a certificação ambiental pela norma ISO 140001. No futuro próximo pretendem ainda a
certificação dos procedimentos de saúde e segurança no trabalho pelo normativo OHSAS 18001.
118
Anexo IV - Inquérito
Na sequência da celebração de um protocolo de colaboração entre a Universidade do
Minho (UM) e a Entidade Reguladora da Saúde (ERS), encontro-me a realizar um estágio curricular
na ERS, o qual decorrerá no presente ano letivo, integrado no 5º Ano do Mestrado Integrado em
Engenharia Biomédica Ramo de Engenharia Clínica.
Com o presente inquérito pretendese fazer o retrato da situação atual em Portugal, em
matéria de certificação e acreditação em Instituições de Saúde (IS) com internamento de agudos.
Neste inquérito, por uma questão de comparação futura entre os diferentes referenciais são
designados por acreditação os referenciais CHKS, JCI e ACSA e por certificação o referencial ISO
9001.
De fácil leitura e rápido preenchimento, o principal foco das questões colocadas é os
sistemas de gestão da qualidade nas IS e, deste modo, abordar-se-ão os temas da certificação,
acreditação, satisfação dos utentes e satisfação dos profissionais de saúde, incluindo futuros
projetos nesta área.
Agradeço desde já a disponibilidade para colaborar neste estudo,
Guilherme Costa
Existem 60 perguntas neste inquérito
A: Dados Gerais
1 [A1]A1: Instituição *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
119
2 [A2]A2: Tipo de Instituição *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Hospital
Centro Hospitalar
Unidade Local de Saúde
Outro
3 [A3]A3: No caso de se tratar de um Centro Hospitalar/Unidade Local de Saúde, qual ou quais as IS com Internamento que o constituem?
Por favor, escreva aqui a(s) sua(s) resposta(s):
120
4 [A4]A4: Natureza da Instituição *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Público
Privado
Social
Parceria PúblicoPrivada
Outro
5 [A5]A5: Hospital Universitário *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
B: Identificação do responsável pelo preenchimento do inquérito
6 [B1]B1: Nome *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
7 [B2]B2: Formação Profissional *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
8 [B3]B3: Anos de serviço nesta IS *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
121
9 [B4]B4: Função desempenhada nesta IS *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
10 [B5]B5: Email *
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
11 [B6]B6: Contacto Telefónico
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
C: Acreditação
12 [C1]C1: Encontram-se acreditados segundo algum referencial? *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Em implementação
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta C12.
122
13 [C2]C2: Quais as necessidades da IS que acharam que seriam colmatadas com uma acreditação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Sistematização dos processos
Sensibilização dos profissionais de saúde para a qualidade
Reconhecimento das boas práticas da IS
Avaliação periódica
Atrair profissionais de saúde especializados
Adoção de uma política de melhoria contínua
Outro:
14 [C3]C3: Qual o referencial de acreditação?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
JCI Joint Commission International
CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems
ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Outro
15 [C4]C4: Qual o âmbito desta acreditação?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Global
Por serviços
Outro
Se respondeu "Global" a esta pergunta, avance para a pergunta C6.
123
16 [C5]C5: Qual ou quais os serviços acreditados?
Por favor, escreva aqui a(s) sua(s) resposta(s):
17 [C6]C6: Em que ano obtiveram esta acreditação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
124
18 [C7]C7: Quantas vezes obtiveram a reacreditação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
19 [C8]C8: Quanto tempo, em meses, demorou a implementação do sistema de acreditação, desde o início do processo até à obtenção da mesma?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
20 [C9]C9: Quais os motivos que levaram à escolha deste referencial de acreditação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Princípios do referencial
Complexidade envolvida
Reconhecimento nacional
Reconhecimento internacional
Custos envolvidos
Recomendação externa
Tempo de implementação
Outro:
125
No final desta pergunta, avance para o grupo de perguntas D.
21 [C10]C10: Qual o grau de impacto da acreditação que atribui a cada um dos seguintes parâmetros?
Por favor, selecione uma resposta apropriada para cada item:
1 2 3 4 5
Sistematização dos processos
Comunicação interna entre os diferentes profissionais de saúde
Multidisciplinaridade das equipas
Racionalização dos recursos
Ocorrência de eventos adversos
Perceção de qualidade pelos profissionais de saúde
Desenvolvimento das capacidades dos profissionais de saúde
Satisfação dos utentes
Satisfação dos profissionais de saúde
Considere:
Nível 5: Grande impacto positivo
Nível 4: Impacto positivo
Nível 3: Sem impacto
Nível 2: Impacto negativo
Nível 1: Grande impacto negativo
22 [C11]C11: Qual o vosso grau de satisfação com o referencial adotado, sendo 5 totalmente satisfeito e 1 muito insatisfeito?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
1
2
3
4
5
126
24 [C13]C13: Em que ano obtiveram essa acreditação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
25 [C14]C14: Em que ano perderam essa acreditação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
26 [C15]C15: Qual o referencial de acreditação?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
JCI Joint Commission International
CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems
ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Outro
23 [C12]C12: Já estiveram acreditados segundo algum referencial?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta C17.
127
27 [C16]C16: Por que razão não renovaram essa acreditação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Falta de verbas
Invisibilidade de melhorias na instituição
Complexidade envolvida
Morosidade de implementação
Mudança de referencial de acreditação
Mudança para um referencial de certificação
Falta de envolvimento dos colaboradores
Mudança de estratégia
Outro:
No final desta pergunta, avance para o grupo de perguntas D.
28 [C17]C17: Por que razão nunca avançaram para uma acreditação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Falta de verbas
Invisibilidade de melhorias que poderia trazer à IS
Complexidade envolvida
Tempo de implementação
Já se encontravam certificados
Outro:
128
D: Certificação ISO 9001
29 [D1]D1: Encontram-se certificados pela norma ISO 9001? *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Em implementação
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta D11.
30 [D2]D2: Qual a entidade certificadora?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
APCER Associação Portuguesa de Certificação
SGS ICS Serviços Internacionais de Certificação, Lda.
Lloyd's Register EMEA Portugal
Bureau Veritas Certification Portugal, Unipessoal, Lda.
EIC Empresa Internacional de Certificação, S.A.
TUV Rheinland Portugal, Inspeções Técnicas, Lda.
Asociación Española de Normalización y Certificación
CERTIF Associação para a Certificação
Outro
129
31 [D3]D3: O âmbito da certificação envolve a:
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Globalidade dos serviços
Por serviços
Outro
Se respondeu "Global" a esta pergunta, avance para a pergunta D5.
32 [D4]D4: Qual ou quais os serviços englobados no âmbito da certificação?
Por favor, escreva aqui a(s) sua(s) resposta(s):
130
33 [D5]D5: Em que ano obtiveram a certificação pela norma ISO 9001?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
34 [D6]D6: Quantas vezes obtiveram a renovação desta certificação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
35 [D7]D7: Quanto tempo, em meses, demorou a implementação do sistema de certificação, desde o início do processo até à obtenção da mesma?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
36 [D8]D8: Quais os motivos que levaram a enveredar pela escolha deste referencial de certificação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Princípios do referencial
Complexidade envolvida
Reconhecimento nacional
Reconhecimento internacional
Custos envolvidos
Recomendação externa
Tempo de implementação
Outro:
131
37 [D9]D9: Qual o grau de impacto da certificação que atribui a cada um dos seguintes parâmetros?
Por favor, selecione uma resposta apropriada para cada item:
1 2 3 4 5
Sistematização dos processos
Comunicação interna entre os diferentes profissionais de saúde
Multidisciplinaridade das equipas
Racionalização dos recursos
Ocorrência de eventos adversos
Perceção de qualidade pelos profissionais de saúde
Desenvolvimento das capacidades dos profissionais de saúde
Satisfação dos utentes
Satisfação dos profissionais de saúde
Considere:
Nível 5: Grande impacto positivo
Nível 4: Impacto positivo
Nível 3: Sem impacto
Nível 2: Impacto negativo
Nível 1: Grande impacto negativo
132
38 [D10]D10: Qual o vosso grau de satisfação com a certificação pela norma ISO 9001, sendo 5 totalmente satisfeitos e 1 muito insatisfeitos?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
1
2
3
4
5
No final desta pergunta, avance para o grupo de perguntas E.
39 [D11]D11: Já estiveram certificados pela norma ISO 9001?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta D15.
40 [D12]D12: Em que ano obtiveram essa certificação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
41 [D13]D13: Em que ano perderam essa certificação?
Por favor, escreva aqui a sua resposta:
133
42 [D14]D14: Por que razão não renovaram a certificação pela norma ISO 9001?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Falta de verbas
Invisibilidade das melhorias na instituição
Complexidade envolvida
Morosidade de implementação
Mudança de referencial de certificação
Mudança para um referencial de acreditação
Falta de envolvimento dos colaboradores
Mudança de estratégia
Outro:
No final desta pergunta, avance para o grupo de perguntas E.
43 [D15]D15: Por que razão optaram por não obter uma certificação pela norma ISO 9001?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Falta de verbas
Complexidade envolvida
Invisibilidade de melhorias que poderia trazer à IS
Tempo de implementação
Já se encontravam certificados por outro referencial
Já se encontravam acreditados
Outro:
134
E: Acreditação vs Certificação
44 [E1]E1: Qual a vossa opinião relativamente à complementaridade dos referenciais referidos de certificação e de acreditação? *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Ambos são complementares
O referencial de acreditação é suficiente
O referencial ISO 9001 é suficiente
Ambos são pouco úteis na prática
São incompatíveis
Não se complementam
Desconheço os referenciais
Outro
45 [E2]E2: Que vantagens salienta dos processos baseados em referenciais de acreditação relativamente aos processos baseados na certificação pelo referencial ISO 9001?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Experiência dos auditores na área da saúde
Orientação para processos clínicos
Reconhecimento internacional
Reconhecimento nacional
Maior complexidade
Atraente para Profissionais de Saúde qualificados
Nenhuma
Outro:
135
46 [E3]E3: Que vantagens salienta dos processos baseados na certificação pelo referencial ISO 9001 relativamente aos processos baseados em referenciais de acreditação?
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Auditores nacionais
Menores custos associados
Menor complexidade
Reconhecimento nacional
Reconhecimento internacional
Atraente para Profissionais de Saúde qualificados
Nenhuma
Outro:
47 [E4]E4: Hierarquize os seguintes referenciais de acreditação (CHKS, JCI e ACSA) e certificação (ISO 9001), daquele que acha que é mais relevante (1) para uma IS para aquele que considera menos relevante (4). *
Por favor, numere cada caixa pela ordem da sua preferência de 1 a 4
Referencial de Acreditação CHKS
Referencial de Acreditação JCI
Referencial de Acreditação ACSA
Referencial ISO 9001
136
F: Satisfação dos utentes
48 [F1]F1: Fazem estudos de satisfação dos utentes? *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta F5.
49 [F2]F2: Com que periodicidade?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Semestral
Anual
Bianual
Outro
50 [F3]F3: É feita a análise comparativa de dados recolhidos nesse estudo de satisfação dos utentes com dados recolhidos em períodos anteriores?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
51 [F4]F4: No caso de possuírem os dados relativos à satisfação dos utentes em diferentes períodos (por exemplo, antes e depois da acreditação), podem fornecê-los?
Kindly attach the aforementioned documents along with the survey
137
52 [F5]F5: É feito um estudo de avaliação do impacto dos sistemas de acreditação e/ou certificação nos utentes?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
53 [F6]F6: Se sim, qual o impacto da adoção de referenciais de acreditação e/ou certificação percecionado pelos utentes?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Não afetam
Ambos afetam de forma positiva
Ambos afetam de forma negativa
A acreditação afeta de forma positiva e a certificação baseada no referencial ISO 9001
não afeta
A acreditação afeta de forma positiva e a certificação baseada no referencial ISO 9001
afeta de forma negativa
A certificação baseada no referencial ISO 9001 afeta de forma positiva e a acreditação
não afeta
A certificação baseada no referencial ISO 9001 afeta de forma positiva e a acreditação
afeta de forma negativa
Outro
138
G: Satisfação dos profissionais de saúde
54 [G1]G1: Fazem estudos de satisfação dos profissionais de saúde? *
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
Se respondeu "Não" a esta pergunta, avance para a pergunta G5.
55 [G2]G2: Com que periodicidade?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Semestral
Anual
Bianual
Outro
56 [G3]G3: É feita a análise comparativa de dados recolhidos nesse estudo de satisfação dos profissionais de saúde com dados recolhidos em períodos anteriores?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
57 [G4]G4: No caso de possuírem os dados relativos à satisfação dos profissionais de saúde em diferentes períodos (por exemplo, antes e depois da acreditação), podem fornecêlos?
Kindly attach the aforementioned documents along with the survey
139
58 [G5]G5: É feito um estudo de avaliação do impacto dos sistemas de acreditação e/ou certificação nos profissionais de saúde?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Sim
Não
59 [G6]G6: Se sim, qual o impacto da adoção de referenciais de acreditação e/ou certificação percecionado pelos profissionais de saúde?
Por favor, selecione apenas uma das seguintes opções:
Não afetam
Ambos afetam de forma positiva
Ambos afetam de forma negativa
A acreditação afeta de forma positiva e a certificação baseada no referencial ISO 9001
não afeta
A acreditação afeta de forma positiva e a certificação baseada no referencial ISO 9001
afeta de forma negativa
A certificação baseada no referencial ISO 9001 afeta de forma positiva e a acreditação
não afeta
A certificação baseada no referencial ISO 9001 afeta de forma positiva e a acreditação
afeta de forma negativa
140
H: Objetivos futuros
60 [H1]H1: Quais os objetivos estratégicos futuros da vossa IS, no âmbito da acreditação e/ou certificação? *
Por favor, selecione todas as que se aplicam:
Manter a visão e a missão atuais
Renovar a acreditação atual
Implementar um referencial de acreditação CHKS
Implementar um referencial de acreditação JCI
Implementar um referencial de acreditação ACSA
Não renovar a acreditação atual
Renovar a certificação ISO 9001
Implementar um referencial de certificação ISO 9001
Não renovar a certificação ISO 9001
Outro:
Obrigado pela colaboração!
01.01.1970 – 01:00
Submeter o seu inquérito
141
Anexo V – Email de Envio do Inquérito
142
Anexo VI – IS Respondentes
Tabela 4 – Nome das IS com internamento de agudos que responderam ao inquérito
Nome Prestador
British Hospital Lisbon XXI, SA
Casa de Repouso de Coimbra
Casa de Saúde da Boavista
Casa de Saúde de Amares, Lda.
Casa de Saúde de Guimarães, SA
Casa de Saúde de S. Mateus, SA
CH Barreiro Montijo, EPE
CH Cova da Beira, EPE
CH de Leiria, EPE
CH de São João, EPE
CH de Setúbal, EPE
CH de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE
CH de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
CH do Algarve, EPE
CH do Alto Ave, EPE
CH do Baixo Vouga, EPE
CH do Médio Ave, EPE
CH do Médio Tejo, EPE
CH do Oeste
CH do Porto, EPE
CH Entre Douro e Vouga, EPE
CH e Universitário de Coimbra, EPE
CH Lisboa Central, EPE
CH Lisboa Norte, EPE
CH Lisboa Ocidental, EPE
CH S. Francisco, SA - Unidade de Leiria
CH Tâmega e Sousa, EPE
143
CH Tondela - Viseu, EPE
Clínica CUF Cascais, SA
Clínica de Todos-Os-Santos
Clinigrande - Clínica da Marinha Grande, Lda.
Clipóvoa - Hospital Privado
CLIRIA - Hospital Privado de Aveiro, SA
CLISA - Clínica de Sto. António, SA
COGE - Clínica Obstétrica e Ginecológica de Espinho
HME - Gestão Hospitalar, SA
Hospital Agostinho Ribeiro – Felgueiras
Hospital António Lopes - Póvoa de Lanhoso
Hospital Arcebispo João Crisóstomo – Cantanhede
Hospital Beatriz Ângelo – Loures
Hospital CUF Descobertas, SA
Hospital CUF Infante Santo, SA
Hospital CUF Porto, SA
Hospital CUF Torres Vedras, SA
Hospital da Arrábida
Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa
Hospital da Luz, SA
Hospital da Misericórdia da Mealhada
Hospital da Misericórdia de Vila Verde
Hospital da Prelada
Hospital da Sta. Casa da Misericórdia de Lousada
Hospital da Sta. Casa da Misericórdia de Vila do Conde
Hospital da Sta. Casa da Misericórdia do Entroncamento
Hospital de Avelar
Hospital de Braga
Hospital de Cascais (PPP)
Hospital de Fão - Sta. Casa da Misericórdia de Fão
Hospital de S. Louis
144
Hospital de Sant'iago
Hospital de Sta. Maria – Porto
Hospital de Sta. Maria Maior – Barcelos
Hospital de Vila Franca de Xira
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Hospital Distrital de Santarém, EPE
Hospital Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
Hospital do Espírito Santo, EPE – Évora
Hospital dos SAMS
Hospital Dr. Francisco Zagalo – Ovar
Hospital Escola da Universidade Fernando Pessoa
Hospital Garcia de Orta, EPE
Hospital José Luciano de Castro – Anadia
Hospital Lusíadas Albufeira
Hospital Lusíadas Faro
Hospital Lusíadas Lisboa
Hospital Lusíadas Porto
Hospital Magalhães Lemos
Hospital Misericórdia de Paredes, SA
Hospital Narciso Ferreira - Riba de Ave
Hospital Particular de Viana do Castelo
Hospital Particular do Algarve, SA
Hospital Privado da Trofa, SA
Hospital Privado de Santarém
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
Hospital São Gonçalo Lagos
Hospital São João de Deus - Montemor-o-Novo
HPAV - Hospital Privado de Alfena, SA
HPB - Hospital Privado de Braga
HPBN - Hospital Privado da Boa Nova, SA
Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE
145
Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE
INTERCIR - Centro Cirúrgico de Coimbra, SA
Montepio Rainha Dona Leonor - Associação Mutualista
Sanfil - Casa de Saúde de Sta. Filomena, SA
ULS da Guarda, EPE
ULS de Castelo Branco, EPE
ULS de Matosinhos, EPE
ULS do Alto Minho, EPE
ULS do Baixo Alentejo, EPE
ULS do Litoral Alentejano, EPE
ULS do Nordeste, EPE
ULS do Norte Alentejano, EPE
Venerável Irmandade de N.ª Sra. da Lapa
Venerável Ordem Terceira de S. Francisco do Porto
146
Anexo VII – Serviços Certificados nas IS
Tabela 5 – Listagem de número de IS com certos serviços certificados pela norma ISO 9001
Serviços Número de IS
Esterilização 20
Imunohemoterapia 19
Farmácia 15
Anatomia Patológica 11
Patologia Clínica 9
Imagiologia 8
Bloco Operatório 5
Procriação Medicamente Assistida 5
Cirurgia Ambulatório 4
Medicina Transfusional 4
Alimentação 3
Cuidados Intensivos 3
Internamento 3
Logística 3
Medicina da Reprodução 3
Radioterapia 3
Recursos Humanos 3
Apoio e Suporte 2
Comissão de Controlo de Infeção 2
Consulta externa 2
Gabinete da Qualidade 2
Gastrenterologia 2
Hospital de Dia Polivalente 2
Instalações e Equipamento 2
Medicina Física e Reabilitação 2
147
Nefrologia 2
Pediatria 2
Radiologia 2
Segurança e Higiene 2
Administração 1
Análises Clínicas 1
Anatomia 1
Anestesiologia 1
Aprovisionamento 1
Banco de Olhos 1
Clínica de Risco Familiar 1
Compras 1
Comunicação e Imagem 1
Cuidados Intermédios 1
Cuidados Paliativos 1
Dadores de Sangue 1
Diálise 1
Edifício 1
Endoscopia 1
Especialidades Cirúrgicas 1
Especialidades Médicas 1
Formação 1
Gerais 1
Hematologia Clínica 1
HematoOncologia 1
Hemoterapia 1
Hotelaria 1
Humanização 1
Imunoalergologia 1
Laboratório Centralizado Corelab 1
Laboratórios 1
148
Laboratórios de Água 1
Lavandaria 1
Limpeza 1
Medicina Laboratorial Imuno 1
Medicina Molecular 1
Medicina Nuclear 1
Microbiologia 1
Negociação e Gestão de Contratos 1
Neonatologia 1
Planeamento e Controlo de Gestão 1
Posto de Colheitas 1
Psiquiatria 1
Resíduos 1
SIV 1
Social 1
Tecnologias da Informação 1
Transplantação de Progenitores Hematopoiéticos 1
Transplante de Córnea 1
Transportes 1
Unidade de AVC 1
Urgência 1
Urgência Obstétrica e Ginecológica 1
VMER 1
Medicina Fetal 1
Medicina Interna 1
