TROMBOPOESE E DINMICA DAS PLAQUETASMegacariocitopoese processo de proliferao e diferenciao dos megacaricitos, levando a produo de plaquetas.

Megacaricitos tbm derivam da clula progenitora pluripotente

TROMBOPOETINA (TPO) fator de crescimento presente no plasma e que regularia o desenvolvimento da srie megacarioctica (principal hormnio envolvido na megacariopoese)2 REGIES: R.aminoterminal (stio ativo) guarda homologia com EPO, liga-se ao receptor mp1 R.carboxiterminal (stios de glicosilao) no tem homologia com outras protinas

C-MP1

Receptor da TPO

Presente apenas em PLAQUETAS, MEGACARICITOS, CLULAS CD34+ na MO Quando bloqueada, ocorre inibio das unidades formadoras de colnia de megacaricitos, SEM afetar as linhagens eritropoticas e granulocticas

Formas ligantes do Mp1: TPO/Mpl-L/rHuTPO/rHuMGDF/PEG-rHuMGDF

Funes da TPO1. Formao de grnulos especfico das plaquetas;

2. Sntese de membrana demarcatrias no megacaricito;3. Expresso de receptores de membrana;4. Adeso megacariocitria;5. Endomitose;6. Formao de plaquetas. OBS: Outras citocinas NO substituem a TPO para obter estes efeitos sobre a maturao de megacaricitos

OBS2: A TPO atua sinergicamento com IL-3 para aumentar o desenvolvimento dos megacaricitos, influencia tbm a sobrevivncia das cells hematopoticas primitivas, aumentando a produo de cells de outras linhagensControle Fisiolgico da Produo de TPO Produo: heptacitos e sinusides hepticos e em clulas do tbulo proximal no rim, e seu nvel plasmtico varia INVERSAMENTE com a massa de megacaricitos e plaquetas

O receptor Mp1 est presente em megacaricitos e plaquetas, e o nvel de TPO regulado pela sua captao do plasma pelos receptores

Produo renal e heptica basal, e no dependente de baixa/aumento no sangue perifrico

Baixa de plaqueta no SP no necessariamente aumenta TPO, pois h um aumento de megacaricitos na medula onde ser consumida

Plaqueta (30 receptores), megacaricitos (3.000 receptores)

A IL-3 atua nos estgios precoces e NO tem ao nos estgios tardios. A TPO atua desde o incio, mas mais importante nos estgios finais de maturao

O KL, IL-6, IL-11 e o LIF atuam em todo processo, mas apenas de modo sinrgico com a IL-3 e a TPOPRODUO DE PLAQUETAS: so formadas a partir da fragmentao do citoplasma dos megacaricitos

Uma das caractersticas mais importantes da maturao do megacaricito a poliploidia (endomitose)

Dinmica das plaquetas Vivem em mdia cerca de 10 dias na circulao sangunea a maioria removida aps este perodo e uma boa parte delas consumida no processo de hemostasia

Sobrevida reduzida:

PTI / TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR DROGAS / DIABETES / ATEROSCLEROSE CORONARIANA e na AIDS

Esplenectomia PROLONGA a vida das plaquetas

ESTRUTURA E FUNES DAS PLAQUETAS E CLULAS ENDOTELIAIS

Sistema hemosttico composto: VASOS SANGUNEOS, PLAQUETAS, PROTENAS DE COAGULAO, FIBRINLISE e ANTICOAGULANTES NATURAIS.

Objetivo da HEMOSTASIA: interromper sangramentos provenientes de leso vascular

Resumo: A resposta primria da hemostasia engloba componentes do endotlio vascular e plaquetas, resultando na formao do trombo plaquetrio, cujo efeito transitrio. As protinas da coagulao formaro a fibrina, que reforar este trombo primrio. Finalmente, o sistema fibrinoltico ir dissolver o trombo gradualmente, a fim de restaurar o fluxo sanguneo normal.HEMOSTASIA = endotlio + plaquetas ( trombo ( (protenas da coagulao) ( fibrina ( (sistema fibrinoltico) ( dissoluo do trombo

CLULAS ENDOTELIAIS

Estrutura do endotlio vascular

As cells endoteliais constituem a superfcie interna dos vasos sanguneos e estao em contato com o subendotlio (matriz extracelular composta por uma sria de protinas sintetizadas pelas cells endoteliais que funcionam como protenas adesivas: colgeno, laminina, fibronectina, fator de von Willebrand (fvW), vibronectina e trombospondina)Funes das clulas endoteliais

Regulam o tnus vascular e garantem uma superfcie trombtica para o fluxo sanguneo, porm quando lesadas expressam propriedades trombognicas

O endotlio tbm participa de processos inflamatrios e imunoglobulinas

Regulao do Tnus vascular e da funo plaquetria

O endotlio influencia o tnus vascular, presso arterial e fluxo sanguneo pela liberao de:

VASODILATADORES

xido Ntrico secreo estimulada pela trombina, bradicinina, substancia P, agonista muscarnicos, alterao da velocidade do fluxo sanguneo. Inibe a adeso, ativao, e agregao plaquetria

Prostaciclina (PGI2) vasodilatao, inibio da ativao e agregao plaquetria, relaxamento das cells musculares lisas dos vasos e bloqueio da interao dos moncitos com as cells endoteliaisVASOCONSTRITORES Fator de ativao plaquetria (PAF) vasoconstrio e adeso leucocitria nas superfcies celulares

Endotelina Papel do endotlio na COAGULAO

As celulas endoteliais intactas apresentam uma superfcie ANTITROMBTICA, que inibe a funo plaquetria e a coagulao do sangue. Entretanto quando as cells endoteliais so lesadas ou expostas a fatores qumicos especficos, passam a expressar propriedades trombognicas

Propriedade antitrombticas

Proteociclanos

Trombomodulina (protina de membrana das cells endoteliais)

Liga-se a TROMBINA complexo trombina-trombomodulina (rapidamente degradada) ativa a prot C a prot C ativada reduz a formao da trombina atravs da inibio dos fatores Va e VIIIa. O complexo trombina-trombomodulina tbm diminui a capacidade da trombina para agregar plaquetas e ativar os fatores V, XIII e o fibrinognio.

Protena S dependente de vitamina K. Exerce funo de co-fator da prot C

Inibidor da via do fator tecidual (TFPI)

Propriedades trombognicas a expresso do fator tecidual uma etapa que transforma a membrana da cell endotelial em uma superfcie pr-coagulante. Fator tecidual NO encontrada na cell endotelial intacta, expressando-se aps leso vascular.Clulas endoteliais e Fibrinlise

Ativador de plasminognio (tPA) cells endoteliais principal fonte de tPA.

Forma um complexo com o plasminognio na superfcie do cogulo de fibrina, ativando o plasminognio em plasmina

Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1)

Inibidor da fibrinlise ativvel pela trombina (TAFI) ligao da trombina-trombomodulina acelera a ativao da TAFI, que promove a quebra de resduos carboxiterminais da fibrina e outras protenas. Esta ao resulta na perda dos stios de ligao para o t-PA e plasminognio na molcula de fibrina e retardona fibrinlise

FATOR DE VON WILLEBRAND Participa da adeso plaquetria na matriz subendotelial exposta aps leso vascular

Carrega o fator VIII (estabiliza), impedindo sua protelise precoce - fundamental para a hemostasia secundriaPLAQUETAS

Morfologia: so fragmentos citoplasmticos de megacaricitos e no possuem ncleoAps liberadas pela MO seqestradas pelo bao (por 24 a 48h) circulao (meia vida de 8 a 14 dias) removidas da circulao sangunea pelos macrfagos Normal: 140.000 a 400.000/uL no SP Membrana celular lipoproteica carregada negativamente facilitando a adesoOrganelas:

Peroxissomos (PAF); Mitocndrias (ATP); Lisossomos(elastases/colagenases); Corpos densos (ADP / Ca++); Grnulos alfa (FP4 / FVW / FATOR V / PDGF).

Citoesqueleto:

Actina; / Espectrina; /Microtbulos; /Cd 41/ cd 61;/ Gp1b.

Sistema de membranas:

Sistema canicular aberto (secreo); Sistema tubular denso (STD) /(prostagladina / tromboxano / ca ++).Deficincia de actina e miosina alterao do citoesqueleto no h um tamponamento perfeito das plaquetas

Receptores em vermelho: deficincia de algum deles provoca algumas sndromes (IMPORTANTE)

Granulaes:

Grnulos ( Trombomodulina / Fator plaquetrio 4 /Fibrinognio;

Corpos densos ( ATP / ADP / Ca++ / Mg ++ / Serotonina;

Lisossomos ( Ricos em B - hexosaminidase / B glicerofosfatase;

Microperoxissomos ( Ricos em catalase.

OBS: FP4: pode se ligar heparina, neutralizando seu efeito anticoagulanteOs grnulos- secretam ptns adesivas, como o fibrinognio, fvW, fibronectina, vitronectina e trombospondina, que esto em altas concentraes em locais de leso vascular, favorecendo a formao do trombo/plaquetrioOBS 2: Plaquetas - tamponamento, liberao de fatores

Presena de grnulos internos e a liberao dos fatores importante para a quimiotaxia de outras plaquetas para que haja o tamponamento

FUNES DAS PALQUETAS

Formao do trombo plaquetrio

Com a ativao plaquetria, GPIIb/IIIa torna-se capaz de se ligar ao fvW, propiciando uma adeso plaquetria irreversvel ao subendotlio Nas plaquetas no ativadas, a GPIIb/IIIa tem baixa afinidade pelo fibrinognio solvel e outras ptns plasmticas, porm pode se ligar no fibrinognio associado superfcie, independente da ativao e dessa forma iniciar a formao do trombo plaquetrio fvW + fibrinognio ( pontes entre plaquetas atravs da GPIIb/IIIa ( agregao plaquetria A ativao plaquetria modulada por agonistas. Principais: colgeno, ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina (ADH) e o fator de ativao plaquetria Os receptores plaquetrios associam-se a ptns G na membrana, ativando a via da fosfolipase C (resulta em diacil glicerol DAG) e do inositol 3 fosfato (IP3) DAG: ativa a PKC, que leva a alterao da conformao da GPIIb/IIIa, tornando possvel a ligao com o fibrinognio no processo de agregao plaquetria IP3: promove a liberao do clcio intracelular (participa da hemostasia com as plaquetas) A cicloxigenase o alvo da aspirina, que promove a acetilao dos resduos de serina, inativando irreversvelmente a enzima e dessa forma bloqueando a agregao plaquetriaInativao da ativao plaquetria

Prostaciclina ativa a adenil-ciclase, que catalisa a formao de AMPc a partir de ATP inibe a liberao do clcio citoplasmticoOBS: a prpria trombina um dos principais agonistas da ativao plaquetria (feedback positivo), que tbm gera fibrina que dever reforar o trombo plaquetrio, consolidando o tampo hemosttico.FISIOLOGIA DA COAGULAO DO SANGUE E FIBRINLISEOs componentes do sistema hemosttico incluem as plaquetas, os vasos, as ptns de coagulao do sangue, os anticoagulantes naturais e o sistema fibrinoltico.

Coagulao

Interaes: proteases plasmticas + co-fatores ( gnese da enzima trombina ( por protelise converte o fibrinognio solvel em fibrina insolvel

Via extrnseca: envolve componentes do sangue e elementos que no esto no espao intravascular.

Fator VII plasmtico (na presena de seu cofator, tromboplastina ou FT) ativa diretamente o fator X.

Complexo (sem entrar na via comum): Tromboplastina tecidual (FIII) Proconvertina (FVII) Ca ++ Via intrnseca: componentes presentes no espao intravascular.

Fator XII ativado por contato com superfcies contendo cargas eltricas negativas (por ex., parede do tubo de vidro) ativao por contato requer presena de componentes do plasma: pr-calicrena e cininognio.

XIIa ativa XI ativa IX IXa (na presena de VIII) ativa X desencadeando a gerao de trombina e subsequente formao de fibrina.

Fator 3 plaquetrio

Via comum: fator X.

OBS: Diviso apenas didtica, pois in vivo ambas as vias no exibem funcionamento independente.

Deficincia da via intrnseca:

Fatores VIII e IX: hemofilia A e B, respectivamente

Fator XI: associada a distrbio hemorrgico leve

Fator XII e outros ativadores por contato: sem quadro hemorrgico

Deficincia da via extrnseca:

Fator VII: associada a quadro hemorrgico similar hemofilia

A coagulao do sangue iniciada, principalmente, pela via extrnseca.

Mecanismos hemostticos associados a 3 complexos enzimticos prcoagulantes, os quais envolvem serinoproteases dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X) associadas a cofatores (V e VIII), todos localizados em uma superfcie de membrana contendo fosfolipdeos (Figura 2)

Qualquer que seja o evento desencadeante, a iniciao da coagulao do sangue se faz mediante expresso do FT e sua exposio ao espao intravascular.

Complexo tenase = fator IXa/fator VIIIa. Ativa o fator X e V.

Complexo protrombinase = fator Xa/fator Va. Via comum, formao de trombina.

O FVIIa est presente em nveis mnimos

O FVIIa capaz de se ligar ao FT expresso em membranas celulares: exposio ao FT ao plasma resulta na sua ligao ao FVII e FVIIa, e somente o complexo FT-FVIIa exibe funo enzimtica ativa; o complexo tbm capaz de ativar o FVII em processo denominado auto-ativao

O complexo FT-FVIIa tem como substratos principais o fator IX e o fator X, cuja clivagem resulta na formao de FIXa e FXa, respectivamente, com subsequente formao de trombina e fibrina. Quantidades mnimas de trombina so geradas a partir do complexo tenase extrnseco

Uma vez que h gnese inicial de trombina, esta enzima capaz de ativar V em fator Va e o fator VIII em fator VIIIa

Essas 2 reaes envolvendo ativao de pro-cofatores so fundamentais para a gerao do complexo tenase ntrinseco (fator Ixa/fator VIIIa), o qual converte o fator X em Xa, e do complexo protrombinase (fator Va/fator Xa), que converte a protrombina em trombina. O produto final dessas reaes, a trombina (IIa) exibe atividades pro-coagulantes convertendo o fibrinognio em fibrina, promovendo ativao plaquetria e ativando o fator XIII da coagulao, que por sua vez estabiliza o coagulo de fibrina.Fator tecidual Glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o fator VII da coagulao. No normalmente expresso em cells em contato direto com o sangue (por ex., cells endoteliais e leuccitos), mas apresenta expresso constitutiva em fibroblastos subjacentes ao endotlio vascular. Citocinas que ativam o FT: TNF- e IL-1.EXAMES LABORATORIAIS

Via intrnseca: TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado) Via extrnseca: TP (tempo de protrombina)MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAO SANGNEA

Objetivo: evitar a ativao excessiva do sistema, formao inadequada de fibrina e ocluso vascular.

Inibidores da coagulao: TFPI (inibidor da via do fator tecidual), ptn C e ptn S, antitrombina (AT)

TFPI: protena produzida pelas cells endoteliais, apresenta 3 domnios. O primeiro domnio liga-se ao complexo fVIIa/FT, inibindo-o e o segundo domnio liga-se e inibe o fator Xa. Assim, a ativao direta do fator X regulada negativamente de modo rpido na presena de TFPI, que limita desta forma a produo do fator Xa e fator IXa. A ligao do fator Xa necessria para que o TFPI possa exercer seu papel inibitrio sobre o complexo FVIIa/FT

OBS: Papel da trombina no sistema hemosttico:

Quando gerada em excesso: funo procoagulante

Quando produzida em pequenas quantidades: potente anticoagulante, por se ligar trombomodulina endotelial, a qual ativa a via inibitria da protena C.

Antitrombina (AT): elimina qualquer atividade procoagulante excessiva ou indesejvel Principal inibidor da trombina, alm de inibir outras ptns da coagulao (ex. FIXa, FXa e FXIa)

Acelera a dissociao do complexo FVIIa/FT e impede a sua ressociao

OBS: As diferentes vias regulatrias atuam em sinergismo entre o TFPI e a AT e entre o TFPI e PCa, suprimindo a gnese da trombina.

AT: inibe a ativao de FVII mediada pelo FXa, no complexo FVIIa/FT

TFPI: inibe a ativao excessiva do FX pelo complexo FVII/FT

TFPI + PCa: inibe potencialmente a formao da trombina pelo complexo FVII/FT

Anticoagulantes Trombomodulina

Afinidade pela trombina; ativa a protena C

Protena peso molecular 74.000

Presente no endotlio

Protena C

Glicoprotenas dependente da Vit K

Atua atravs de um co-fator (trombomodulina)

Protena ativada (Ca)

Inibe fatores V e VIII ativados

Regula a formao de trombina

Protena S

Atua como co-fator, acelerando a atividade anticoagulante do Ca

Fator V e VIII (co-fatores) Antitrombinas (AT)

alfa 2 glicoprotena

peso molecular 58.000

15% de carboidratos

Neutraliza: IXa, Xa, XIa, XIIa , trombina e plasmina

Heparina

Inibidor da trombina

Mucopolissacardeos

Ao atravs de cofator: Antitrombina III

TFPI

FXa-TFPI-FVIIa-FT

Alfa2 - macroglobulina

Inibidor da trombina e plasmina

Peso molecular elevado

Formado por 4 cadeias glicoproticas

Alfa 2 antiplasmina

Glicoprotena

Atua como serina protease

Inibe: XIa, trombina e plasmina

Inibidores do sistema fibrinoltico

PAI-1

t-PA

PAI-2

uroquinase

ANTICOAGULANTES PATOLGICOS

Inibidores do Fator VIII

Freqente

Imunoglobulina IgG

Freqncia de transfuso ( Fator VIII - Hemoflicos)

Doenas do colgeno e imunolgicas

Inibidores do fator V

Inibidor tipo IgG

Relacionado ao uso de antibiticos

Inibidor Lpico

Pacientes com LES

Imunoglobulina IgG ou IgM

Age contra fosfolpides

Inibio da prostaciclina

Trombose

Aborto

Outros

Inibidor Fator II, VII, IX, X, XI e XII

Inibidores do fibrinognio

SISTEMA PLASMINOGNIO/PLASMINA (SISTEMA FIBRINOLTICO)

Fibrinlise = degradao da fibrina mediada pela plasmina

Funes do sistema plasminognio/plasmina: remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminao tumoral, cicatrizao e infeco

Ativadores do plasminognio: hidrlise da ponte peptdica Arg560Val561 formando a plasmina

Ativador do plasminognio do tipo tecidual (t-PA)

Ativador do plasminognio do tipo uroquinase (u-PA)

Inibidores do sistema fibrinoltico:

PAI-1

TAFI: sua principal via de ativao dependente da ligao do FIIa TM (ativa a ptn C), mostrando uma conexo entre o sistema de coagulao e o fibrinoltico.

AVALIAO LABORATORIAL DA HEMOSTASIAObjetivo: identificar as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia responsvel tanto por doenas hemorrgicas como trombticas, alm de ser til na monitorizao de teraputica antitrombtica

HISTRICO DO PACIENTE:

Histria familiar

Sangramento prolongado aps leso traumtica Equimoses, petquias Epistaxes (sangramento nasal), menorragia Hematomas Hematria

Medicao

Presenas de doenas associadas EXAME FISCO: Presenas de petquias, equimoses, hematomasEXISTE DEFEITO NO SISTEMA DE HEMOSTASIA?Defeito na hemostasia: sangramentos mltiplos, localizao variadaCausa local: sangramento nico, localizadoO DEFEITO HEREDITRIO OU ADQUIRIDO?Defeito hereditrio: sangramentos anteriores, presentes desde a infncia, sangramento na famliaDefeito adquirido: doena associada, incio da idade adulta, sem histria familiarQUAL O MECANISMO AFETADO?

Hemostasia primria: sangramento espontneo, cutneo-mucoso, petquias e equimoses, hemorragia imediata, no recorrente

Coagulao: hematomas, hemartroses, ps-traumas, hemorragia crnica, recorrente

H USO DE MEDICAO?

AAS, antibiticos, anticoncepcionais (relacionados com a antitrombina III)

COLETA: deve-se ter extremo cuidado, pois uma coleta mal feita pode alterar o resultado do exame. Observar: tempo de garroteamento, venopuno (a prpria puno venosa leva exposio de FT), calibre da agulha, uso de seringa, relao anticoagulante/sangue

Coleta com citrato de sdio: separar rapidamente (no mximo em 8 horas) por causa dos fatores de coagulao. Proporo sangue/ citrato = 9 : 1, ou seja, 4,5mL de sangue para 0,5mL de citrato

A demora no processamento da amostra de sangue total ou na realizao dos testes com o plasma sempre prejudicial boa qualidade do exame. O retardo particularmente prejudicial naqueles pacientes que estejam recebendo heparina, pois a ativao in vitro das plaquetas leva liberao de fator 4 plaquetrio, que tem ao anti-heparina, e pode assim falsear os resultados dos testes, levando a erros no controle do tratamento.

CUIDADOS COM A AMOSTRA: homogeneizao, material plstico (se for de vidro desencadeia a via intrnseca), extrao a vcuo, separao, armazenamento (2 a 8C), transporte

ESTUDO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

Hemostasia primria: funo vascular e plaquetria (estudo dos receptores plaquetrios e estudo do vaso) Estudo da resistncia vascular: prova do lao ou do torniquete

Tempo de sangramento (TS): reproduo da hemostasia primria; mtodo de Ivy; trombocitopenia e trombopatias congnitas; uso de medicamentos antiagregantes plaquetrios

Contagem de plaquetas e avaliao de seu aspecto morfolgico (plaquetas gigantes): trombocitopenias

Retrao do cogulo: funo plaquetria, hematcrito, nveis de fibrinognio

Estudo da agregao plaquetriaHEMOSTASIA PRIMRIA

Envolve a interao das plaquetas com componentes do endotlio vascular e com ptns plasmticas como o fvW.

Contagem de plaquetas: Valor normal: 150.000 a 400.000 plaquetas/mm3 Feito com sangue total com anticoagulante (EDTA). OBS: o excesso de EDTA induz a formao de cachos de plaquetas e causa pseudo-plaquetopenia

A enumerao das plaquetas pode ser feita na lmina pelo mtodo de Fonio, cuja preciso menor, mas permite a anlise da morfologia plaquetria A observao da lmina permite descartar a falsa trombocitopenia, uma aglutinao plaquetria que ocorre in vitro, induzida pela presena de EDTA, com a participao de ptns plasmticas

Fragmentos no plaquetrios por pedaos de cells nas LMA e microesferocitose causam pseudo-plaquetose

Satelitismo plaquetrio (figura ao lado) ( pseudo-plaquetopenia

Tempo de sangramento (TS): in vivo Tempo de sangramento de Duke: realizado no lbulo da orelha preferencialmente (pode ser no dedo tambm), secando de 30 em 30 segundos em papel filtro. Normal at 3 minutos; est prolongado em alteraes importantes da funo plaquetria ou trombocitopenias graves; avaliar plaquetas (quantidade e qualidade). Sensibilidade baixa

Tcnica de Ivy: realizada no antebrao, so feitos 3 furinhos aps a dobra do cotovelo, secando em papel filtro de 30 em 30 segundos. Normal at 7 minutos. DIII

O TS estar alterado em trombocitopenias, porm em pacientes com trombocitopenia auto-imune, o TS desproporcionalmente curto, refletindo a funo exacerbada das plaquetas jovens em circulao.

Agregao plaquetria: medida da formao de agregados de plaquetas aps sua exposio a um agente agregante

Agonistas utilizados: colgeno, ADP, adrenalina, cido araquidnico, trombina

Identificar o local do defeito da hemostasia primria

Centrifugao baixa com plasma rico em plaquetas

Problema: a transmitncia pode permanecer no zero devido formao de grumos, pois estes pesam, logo descem e a luz passa livremente

Citometria de fluxo: utilizao de anticorpos contra GP que so expostas apenas em plaquetas ativadas Enumera tambm as plaquetas reticuladas (recm lanadas na circulao)

COAGULAO SANGUNEA

Muito cuidado na coleta!, mnimo de estase venosa, pois a prpria puno venosa leva a exposio de FT Tempo de protrombina (TP): consiste na determinao do tempo de formao de cagulo de fibrina aps a adio de tromboplastina tecidual(fator III) e de Ca, o que promove a ativao do fator VII seguida da ativao do fator X. Avalia a via extrnseca, pode estar alterado tambm na via comum, INDEPENDENTE da via intrnseca. O TP depende do nvel dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII e X)

INR = Relao Internacional Padronizada. Em casos de tromboses, embolias e prtese cardaca biologia o INR = 2 a 3. Prtese cardaca mecnica, INR = 2,5 a 3,5.

ISI = ndice de Sensibilidade Internacional; padronizao dos resultados de modo a estabelecer uma zona teraputica comum e utilizvel por todos os indivduos, devido s diferentes formas de medir os nveis de anticoagulao por diferentes reagentes em pacientes tomando drogas antivitamina K. Diretamente relacionado com a tromboplastina, quanto melhor a tromboplastina, menor o ISI

RNI = Razo Normatizada Internacional. Quanto MENOR o RNI, PIOR o prognstico do indivduo. Calculado a partir do ISI: RNI = (TP doente/ TP normal)ISI Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): avalia a via intrnseca, pode estar alterado tambm na via comum

Consiste na determinao do tempo de coagulao do plasma aps adio de um ativador da fase de contato da coagulao e de cefalina (substitui o fosfolpide da membrana plaquetria). Ativao do fator XII para ativar a cascata e chegar at a fibrina.

bastante sensvel a presena de heparina, sendo o teste de escolha para sua monitorizao

Tempo de trombina (TT): avalia a via comum

OBS: Na presena de um teste de coagulao prolongado, deve-se repetir o teste em questo (TP, TTPA ou TT) usando-se mistura em partes iguais do plasma do doente com o plasma normal. O prolongamento do tempo de coagulao causado pela PRESENA DO INIBIDOR no corrigido pela adio de plasma normal, o que diferencia da DEFICINCIA DE FATOR, quando o tempo corrigido pela adio de plasma normal.

Pesquisa de anticoagulante circulante: o anticoagulante lpico um anticorpo dirigido contra ptns que se ligam a fosfolipdios e interfere com o reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, prolongando o TTPA, embora NO haja inibio da coagulao in vivo.

Dosagem de fibrinognio: Pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulao do plasma por ALTA concentrao de trombina. O tempo de coagulao proporcional concentrao do fibrinognio

Dosagem de fatores: no avaliam uma via, mas especificamente um fator

Se houver anticorpos dirigidos contra fatores, mesmo que adicione o plasma normal no ir existir a correo, pois h algo (Ac) que impede essa correo

A identificao do estado de ativao in vivo da coagulao permite identificar indivduos expostos a maior risco de trombose e melhor aplicar medidas profilticas.

SISTEMAS REGULADORES DA COAGULAO

A determinao de protenas envolvidas nos sistemas de inibidores que regulam a ativao da coagulao so importantes na avaliao de pacientes com quadro de trombose e naqueles com coagulao intravascular, que determina consumo dessas protinas.

Determinao de antitrombina III

Dosagem das protenas C e S

Resistncia protena C ativada

AVALIAO DA ATIVIDADE FIBRINOLTICA

Tempo de lise de euglobulinas (TLE): medida do tempo que um cogulo de fibrina leva para ser dissolvido; precipitao de inibidores Determinao do potencial fibrinoltico: capacidade da resposta do indivduo em liberar t-PA e PAI-1 armazenados nas cells endoteliais, frente a estimulos como exerccio fsico, ocluso venosa e administrao de drogas Dosagem de componentes isolados do sistema fibrinoltico

Medida da concentrao de produtos de degradao da fibrina (PDF): til na CIVD e trombose venosa. Os mtodos so imunolgicos e usam Ac com diferentes especificidades, de modo que podem detectar diferentes fragmentos de fibrina ou de fibrinognio degradados pela plasmina. D-dmero: nico que deriva exclusivamente da fibrina e no do fibrinognio.HEMOSTASIA

Processo que consiste na manuteno do fluxo sangneo e na preveno da perda de sangue por comprometimento vascular Fases 1 Equilbrio 2 Corretiva FASES VASCULAR: Vasoconstrico/ Tromboxane A2/ Serotonina PLAQUETRIA Tampo primrio

Adeso Agregao Secreo Atividade procoagulante COAGULAO FIBRINLISE fase corretivaPapel das plaquetas

Hemostasia primria coagulao blocos depende do bom funcionamento das plaquetas e suas relaes com o subendotlio e com fatores plasmticos, como o fator de von Willebrand, que leva a formao do tampo plaquetrio Adeso ao vaso lesado Agregao Secreo fatores de estmulo Tampo plaquetrio

Hemostasia secundria - modulao pelo sistema fibrinoltico (cimento)

Local fsico de interao dos fatores de coagulao Secreo fibrinognio /fator V, XI, XIII / cininognios

Retrao do cogulo pela ao da actomiosina DEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA. DEFEITOS DA HEMOSTASIA DE ORIGEM VASCULARDEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA (PRPURAS)

Prpuras caracterizadas por sangramento em pele (petquias e equimoses) e em musoca (gengivorragia, epistaxe, sangramento de trato gastrointestinal, hematria e menorragia) Causa: defeito no funcionamento das plaquetas, congnitos ou adquiridos, quando os pacientes tm alterao do tempo de sangramento, mas com contagem de plaquetas normal, ou prxima do normal. Podem ser: Trombocitopnicas (plaquetrias): causadas por reduo do nmero de plaquetas, devido falta de produo ou excesso de consumo, de etiologia imunolgica ou no. Plaquetopnicas

Insuficincia na produo de plaquetas (leucemia, neoplasia medular)

Aumento do consumo de plaquetas (dengue)

Destruio anormal de plaquetas

Influncia de drogas na plaquetopenia (sistema imune respondendo com a produo de Ac)

Trombocitopenias congnita e hereditria Hereditria:

Anemia de Fanconi Doena de May- Hegelin

Sndrome de Wiskott-Aldrich

Sndrome com ausncia de rdio Adquirida

Deficincia de folatos e vit B12

Processos infecciosos Aplasia megacarioctica

No plaquetopnicas

Defeitos de protenas na membrana e de grnulos

Ao de drogas ou doenas associadas

Vasculares: resultante de alteraes relacionadas integridade dos vasos Hereditria: Telangiectasia hereditria hemorrgica Hemangioma cavernoso gigante Sndrome de Ehlers Danlos Sndrome de Marfan Adquirida Senil

Devido a infeces

Devido a drogas

Auto-anticorpos DIAGNSTICO POR EXCLUSO DA PRPURA PLAQUETRIA, FRAGILIDADE CAPILAR SEM VALOR CLNICO. Fragilidade capilar sem valor clnico: prova do lao no muito indicada, pois existem outros fatores que interferem (outras patologias relacionadas)

DEFEITOS DA HEMOSTASIA DE ORIGEM VASCULAR

Defeito na parede vascular. Manifestao hemorrgica: leso em pele (mais comum: equimoses), como as que ocorrem nas prpuras por defeitos plaquetrios ou nas trombocitopenias.

As vezes, ocorrem leses hemorrgicas sobrelevadas, que so caractersticas das prpuras associadas a vasculites

Os pacientes NO tem alterao da hemostasia que justifiquem o sangramento

Investigao laboratorial NORMAL, a no ser pela presena da PROVA do LAO POSITIVA, eventualmente. Prpura de Henoch-Schonlein: decorrente de vasculite; ocorre principalmente em membros inferiores, ascendendo progressivamente uma vasculite de hipersensibilidade, mediada por imunocomplexos, associada a diversas causas como infeces, medicamentos ou produtos qumicos

Glomerulonefrite complicao mais temida embora NO seja frequente

Diagnstico: baseados na aparncia da leso purprica e nos sintomas associados, que nem sempre esto presentes; bipsia (infiltrado inflamatrio). Hemograma e testes de hemostasia normais. Moderada reduo do FXIII

O tratamento sintomtico doena tem curso benigno

O uso de corticoesterides til para aliviar os sintomas, mas NO previne o comprometimento renal

Atinge principalmente crianas

Telanectasia hemorrgica hereditria: doena gentica (autossmica dominante)

Defeito bsico relaciona-se a angiognese e 3 mutaes genticas.

Defeito no TGF- Freqente epistaxe recorrente e sangramento gastrointestinal Doena generalizada, afetando todos os vasos tratamento de suporte, no factvel extirpar as leses Outras prpuras: so mais frequentes equimoses, por vezes dolorosas, sem sangramento de mucosa e sem petquias

Prpura psicognica, senil, sndrome de Cushing A hidratao da pele importante na prpura senil

TROMBOCITOPENIAS Trombocitopenia: plaquetas abaixo de 150.000/uL. Geralmente grave quando as plaquetas esto abaixo de 30.000/uL Manifestaes hemorrgicas: petquias, equimoses e sangramento das mucosas

Frequente em perodo neonatal Raramente, a trombocitopenia ser causada por falta de produo decorrente de doenas congnitas da MO como hipoplasia megacarioctica, sndrome da trombocitopenia e ausncia de rdio, aplasia, leucemia, osteopetrose ou anemia de Fanconi

Algumas causas da trombocitopenia. A deficincia da MO pode ser resultante ainda de quimioterapia e radioterapia. CIVD = coagulao intravascular disseminada, PTT = prpura trombocitopnica trombtica, SHU = sndrome hemoltico-urmica, P Neonatal = prpura neonatal, PPT = prpura ps transfusional, PTI = prpura trombocitopnica idioptica, LES = lpus eritematoso sistmico, LP = doenas linfoproliferativas.

Avaliao laboratorial: ver esquema abaixo

A anlise do esfregao do SP deve ser realizada, de preferncia, na ausncia de anticoagulante. Isto pode descartar a possibilidade de pseudotrombocitopenia causada pela aglutinao das plaquetas in vitro induzida pelo anticoagulante EDTA.

Aumento do turnover = aumento da produo de plaquetas pela MO em resposta sua destruio perifrica aumentada como o caso da prpura trombocitopnica imunolgica e na CIVD Doenas associadas a hemlise ( Esquizcitos prpura trombocitopnica trombtica (PTT) ou sndrome hemoltico-urmico

O diagnstico precoce da PTT fundamental para o sucesso do tratamento com plasmafrese

Ausncia de esquizcitos - a hemlise pode ser secundria presena de auto-anticorpos (sindrome de Evans) ou ser de natureza no-imunolgica (HPN)

Os grumos (ou agregados plaquetrios) podem ser resultantes da baixa de plaquetas, coleta deficiente, falta de homogeneizao, EDTA. Megaplaquetas por causa da resposta medular, liberando plaquetas mais jovens (so maiores). PTI = prpura trombocitopnica imunolgica, HPN = hemoglobinria paroxstica noturna, SMD = sndrome mielodisplsica

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR DROGAS (TID)

Condio de alta prevalncia, especialmente em pacientes hospitalizados, nem sempre de diagnstico e manejo fceis.

1. Deve ter ocorrido logo aps o incio do tratamento com a droga em questo;

2. No deve haver outra causa plausvel para a ocorrncia da trombocitopenia, relacionada doena de base do paciente;

3. A contagem de plaquetas deve retornar ao normal, ou pelo menos a nveis basais, aps suspenso da droga;

4. O diagnstico deve ser confirmado in vitro na presena da droga

Mecanismos envolvidos na TID: resumindo, relacionados ao desenvolvimento de anticorpos contra a droga associada a plaquetas

A droga se liga a um Ac no plasma, e o receptor para fragmento Fc da Ig, presente na membrana plaquetria, captura este imunocomplexo;

O Ac liga-se diretamente droga que est adsorvida na superfcie da plaqueta, que acaba por concentrar a droga em si mesma;

A droga adsorvida plaqueta pode sofrer alterao de conformao e tornar-se imunognica, levando ento produo de Ac que se liga plaqueta;

A ligao da droga plaqueta pode mudar a conformao de constituintes normais da plaqueta, suscitando a produo de Ac contra a plaqueta;

O Ac pode reconhecer novos eptopos tanto na plaqueta quanto na droga adsorvida a ela.

Drogas que podem causar trombocitopenia: abiximab, acetaminofreno, cido valprico, metildopa, antibiticos -lactmicos, carbamazepina, cimetidina, cloroquina, clortalidona, clozapina, cocana, difenil-hidantona, digitoxina, etanol, furosemida, heparina, herona, ibuprofeno, indometacina, interferons, noraminopirina, penicilamina, penicilinas, quinidina/quinino, ranitidina, sais de ouro, sulfas.

PRPURA PS-TRANSFUSIONAL:

Ocorre em pacientes que desenvolveram um alo-Ac contra um Ag plaquetrio comum, o PLA-1, que parte da GP IIIa da membrana plaquetria.

Causa: destruio perifrica das plaquetas

Tratamento: Ig em alta dose e plasmaferese elevam o nmero de plaquetas

Corticide e transfuso de plaquetas so INEFICAZES

INFECES: pode ocorrer tanto por diminuio na produo quanto no aumento do consumo das plaquetas (CIVD)

TRANFUSO MACIA: alm da reduo do nmero de plaquetas, que no costuma ser acentuada, elas apresentam defeitos de funo por causa da estocagem e refrigerao

Em geral o sangramento desses pacientes difuso pelos locais do trauma e responde bem transfuso de plaquetas

HIPERESPLENISMO: o bao seqestra tanto plaquetas como leuccitos trombocitopenia e leucopenia distributiva A queda da contagem de plaquetas pode ser intensa, especialmente nos pacientes com hipertenso portal e com algum grau de CIVD crnica decorrente O sangramento RARO nestes indivduos, e a resposta a transfuso de plaquetas desanimadora

TRATAMENTO: depende da etiologia

Transfuso de plaquetas (CIVD, PTT, vasculites, circulao extracorprea), suspenso do medicamento (TID), administrao de corticide e Ig intravenosa, TPO recombinante e IL-11.PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

Produo de auto-Ac dirigidos contra ptns de membrana plaquetria, geralmente contra o complexo IIb/IIIa, o que leva sensibilizao das plaquetas que so fagocitadas pelos macrfagos

PTI clssica ou auto-imune crnica 3 e 4 dcada de vida/ sexo feminino/ curso crnico geralmente benigno

PTI aguda infncia / ambos os sexos, geralmente precedida de infeco viral ou vacinao/ curso limitado e no recorrente

PTI associada a outras doenas geralmente de natureza imune ou neoplsica

DIAGNSTICO Quadro clnico: assintomtico; sangramento cutneo (petquias e equimoses) e mucoso (gengivorragia, epistaxe, menorragia, hematria, sangramento gastrointestinal e at do SNC); ocorrencia de esplenomegalia (observada em crianas em associao ao quadro infeccioso) Exames laboratoriais: Hemograma com intensa trombocitopenia (