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HEMI-HEPATECTOMIA DIREITA LAPAROSCÓPICA PARA CISTOADENOMA BILIAR INTRA-HEPÁTICO: RELATO DE CASO Sergio renato PaiS-CoSta,1 olímPia alveS teixeira lima,2 Sérgio luiz melo araújo3 e marCio lobo4

Estudo dE Caso

Estudo realizado no Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil1 Médico, especialista em Cancerologia Cirúrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 2 Médica, especialista em Cirurgia Geral, Professora Assistente do Departamento de Cirurgia da UNB, Brasília, Distrito Federal, Brasil 3 Médica, especialista em Cirurgia Geral, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 4 Médico, especialista em Radiologia, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, BrasilCorrespondência. Sergio Renato Pais Costa. SGAS 710/910, sala 330, CEP 70.390-100, Brasília-DF, Brasil. Internet: srenatopaiscosta@hotmail.comRecebido em 29-3-2010. Aceito em 17-5-2011.

O cistoadenoma biliar intra-hepático é neoplasia benigna rara, que se apresenta como lesão cística multisseptada. Essa afecção é considerada lesão pré-maligna. O tratamento tem sido ressecção completa. Atualmente, a hepatec-tomia maior laparoscópica é aceita como preferencial em afecções hepáticas benignas devido à baixa morbidade e ao melhor resultado estético. Relata-se o caso de um doente com cistoadenoma intra-hepático, tratado com hemi-hepatectomia direita laparoscópica. Houve bom curso pós-operatório sem recidiva do tumor nos doze meses de segui-mento. O tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático por hemi-hepatectomia direita laparoscópica apresenta baixa morbidade e bom resultado estético.

Palavras-chave. Cistoadenoma; cirurgia; diagnóstico; hepatectomia; laparoscopia; neoplasia hepática.

RESUMO

LAPAROSCOPIC RIGHT HEMI-HEPATECTOMY FOR INTRA-HEPATIC BILIARY CYSTOADENOMA: A CASE REPORT

Intra-hepatic biliary cystadenoma is a rare benign neoplasm presented as multisepted cystic lesion. This affection

has been considered a premalignant lesion. Treatment has been complete resection. Nowadays, laparoscopic major hepatectomy has been accepted as preferential treatment for benign hepatic diseases due to both low morbidity and best aesthetic result. The authors present a case of intra-hepatic biliary cystadenoma treated with laparoscopic right hemi-hepatectomy. The patient presented good postoperative course without tumor recurrence after a twelve month follow-up period. Intra-hepatic biliary cystadenoma treatment with laparoscopic right hemi-hepatectomy presents both low morbidity and good aesthetic result.

Key words. Cystadenoma; surgery; diagnoses; hepatectomy; laparoscopy; hepatic neoplasm.

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

O cistoadenoma biliar intra-hepático é neoplasia cística multisseptada rara oriunda do epitélio

biliar e mais comumente localizada no lobo hepático direito.1,2 Representa 5% das lesões císticas hepáti-cas. Ocorre mais comumente em mulheres de meia idade, que geralmente manifestam sinais e sintomas de compressão em virtude do grande tamanho tumo-ral ou são achados incidentalmente por exames de imagem.3,4 Essa afecção, embora seja benigna, tem sido considerada pré-maligna, haja vista seu alto índice de recorrência e de transformação cancerí-gena.5 Seu tratamento tem sido a ressecção completa

com remoção do lobo ou do segmento hepático acometido.1-5

Com o advento e a ascensão do acesso laparos-cópico no tratamento de diversas doenças do trato digestivo, muitos autores têm sugerido a ressecção de neoplasias hepáticas benignas e, mais recentemente, malignas, por essa via, em razão dos benefícios em relação à morbidade, ao retorno precoce ao trabalho e às vantagens estéticas.6-8 Para afecções localizadas no lobo esquerdo, a via laparoscópica tem sido con-siderada padrão segundo alguns autores.9,10

No entanto, pesquisas mais recentes têm suge-rido e mostrado que mesmo ressecções do lobo

direito podem ser realizadas com segurança.11-15 Em nosso meio, Herman e colaboradores5 des-

creveram três casos de cistoademomas tratados com ressecção completa. No entanto, foram abordados por via aberta. Para nosso conhecimento, na litera-tura nacional, não foi encontrado, até o momento, caso de hemi-hepatectomia direita laparoscópica no tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático.

Os autores descrevem um caso de cistoadenoma intra-hepático biliar cujo doente foi submetido à hemi-hepatectomia direita laparoscópica com boa evolução pós-operatória e sem recidiva, após doze meses de seguimento.

RELATO DO CASO Mulher de 50 anos de idade, com quadro de dor

abdominal no hipocôndrio direito, associada à ple-nitude e sensação de peso. Como antecedente pes-soal referiu colecistectomia aberta por colelitíase havia vinte anos. Ao exame físico, observou-se inci-são subcostal de doze centímetros de comprimento e massa de 10 cm por 7 cm de diâmetro no flanco direito, de aspecto amolecido, não aderida a planos superficiais ou profundos e móvel com a respiração. Realizadas ultrassonografia, tomografia computado-rizada e ressonância nuclear magnética de abdome, que mostraram uma lesão predominante cística no setor posterior do lobo direito nos segmentos VI-VII de 10 cm por 7 cm, septada, com imagem sólida em seu interior sugestiva de cistoadenoma biliar intra-hepático ou cistoadenocarcinoma (figura 1). Além das dosagens séricas dos marcadores tumorais antí-geno – carcinoembrionário, Ca 19,9 e Ca 125, que se apresentaram dentro da normalidade.

Figura 1. Ressonância magnética do abdome mostra lesão pre-dominante sólido-cística no lobo direito (segmentos VI-VII) de 10 cm por 7 cm.

Figura 2. Leito hepático – hemi-hepatectomia direita finalizada pela incisão subcostal – lobo esquerdo residual.

Devido à incerteza da natureza da lesão, a seu tamanho e localização, foi discutida a possibilidade de hemi-hepatectomia direita e optou-se intervenção pela via laparoscópica. Realizadas cinco punções com o seguinte posicionamento: (1) região umbili-cal – trocarte de 10 mm (passagem da óptica de 30 graus); (2) hipocôndrio esquerdo – trocarte de 10 mm (linha médio-clavicular); 3) epigástrio – trocarte de 11/12 mm; 4) hipocôndrio direito (linha médio-clavicular) – trocarte de 11/12 mm e 5) hipocôndrio direito (linha axilar média) – trocarte de 5 mm. Ao inventário da cavidade, foram observadas múltiplas aderências e, após a lise destas, identificou-se massa cística no lobo direito de aproximadamente 10 cm por 7 cm nos segmentos VI-VII parcialmente fixa no diafragma.

Por sua fixação ao diafragma optou-se por hemi-hepatectomia direita pelo acesso anterior para evi-tar perfuração ou contaminação da cavidade com o tumor. Optou-se também pela dissecção dos ele-mentos no hilo hepático por acesso intra-hepático, fendendo-se o fígado na borda inferior da fossa vesi-cular (segmento IV-V) e na base do segmento VI. Após clampeamento da tríade portal direita (ducto hepático direito e ramos direitos da veia porta e arté-ria hepática) com pinça hemostática houve isquemia do hemifígado direito e, em seguida, foi realizado grampeamento em monobloco dos elementos hilares

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Sergio renato PaiS-CoSta e ColS.

a direia com grampeador laparoscópico Endogia 30 mm com carga branca vascular. Após estar deter-minada a isquemia do lobo direito, foi feita secção do parênquima, com pinça de Ligasure de 10 mm, lateralmente à linha de isquemia em direção à veia hepática direita, que foi isolada e grampeada com grampeador laparoscópico Endogia 30 mm com carga vascular. Os vasos ou os ductos biliares de maior calibre foram selados com clipes metálicos.

Procedeu-se à tunelização da veia cava inferior-mente na base do segmento VI com ligadura com clipes do tipo Hem-o-lock (weck closure systems, research. Triangle Park, NC) ou pontos de prolene 4-0 transfixantes dos vasos da sua porção retro-hepá-tica inferiormente. A seguir procedeu-se a dissecção da veia cava inferior supra-hepática e passagem de fita cardíaca sobre toda a superfície em plano avas-cular entre o fígado e a veia cava em seu segmento retro-hepático (hanging maneuever). Finalmente o lobo direito foi liberado da veia cava e da superfí-cie peritoneal junto ao diafragma (ligamento coro-nário direito) com a pinça de Ligasure de 10 mm. A retirada da peça intacta foi realizada pela mesma incisão subcostal direita que a paciente apresentava por conta de uma colecistectomia aberta. A cavidade foi drenada com dreno de sucção exteriorizado pelo flanco direito no local do trocarte de 5 mm. Não houve sangramento, e a doente não recebeu sangue.

A doente foi realimentada em vinte e quatro horas, e seu quadro teve excelente evolução, sendo retirado o dreno no quinto dia pós-operatório e dado alta sem complicações. Realizada ultrassonografia de controle, em que não se observaram coleções. Somente usou analgésicos comuns por oito dias no período pós-operatório.

O exame histopatológico confirmou cistoade-noma hepático intra-hepático com margens livres sem sinais de transformação maligna. A doente vol-tou a trabalhar no décimo quinto dia pós-operatório sem dor, sem uso de analgésicos. Um ano depois da operação, não houve recidiva.

DISCUSSÃOAs lesões císticas hepáticas são relativamente

comuns com prevalência de 18% na população assin-tomática.16 O diagnóstico diferencial inclui diversas doenças como cisto simples, metástases degenera-das, biloma, abscesso, cisto hidático, doença poli-cística do fígado, doença de Caroli e cistoadenoma biliar.16,17

O cistoadenoma biliar corresponde a 5% até 11%

de todos os cistos hepáticos volumosos operados ou descobertos em séries de autopsia.2 Tem sido mais frequentemente observado no fígado, mas também pode ser encontrado na via biliar extra-hepática em menos de 10% dos casos.17 Sua origem está relacio-nada à proliferação de tecidos embrionários ectópi-cos, responsáveis pelo desenvolvimento da vesícula biliar em adultos.

Suas características macroscópicas e microscó-picas o distinguem de outras lesões císticas hepáti-cas incluindo-se cisto simples, doença policística do fígado e degeneração maligna.2 Apresenta-se como cisto multisseptado, formado por epitélio linear com-posto de células colunares não ciliadas ou cuboides tipo biliar, rodeadas por um estroma que, em 85% a 90% das vezes, mimetiza estroma ovariano.16 O cistoadenoma típico mostra epitélio colunar simples do tipo biliar não ciliado com estroma submucoso similar ao ovariano, o qual é facilmente distinguível do cistoadenocarcinoma.2

Os sintomas mais comumente encontrados em casos dessa neoplasia são dor abdominal e sensação de plenitude como no caso descrito. Também podem estar presentes sinais de colangite por obstrução da via biliar pela neoplasia. Assim como observado por Thomas e colaboradores,2 os marcadores tumorais podem não estar elevados como no presente caso. O diagnóstico de imagem é mais importante do que os demais exames subsidiários para o seu diagnóstico. O principal achado é uma lesão cística bem demar-cada, com septações internas, como no caso descrito e, mais raramente, há calcificações na parede. A pre-sença de protrusões polipoides ou de excrescências na parede da lesão deve indicar possibilidade de cistoadenocarcinoma.17,18

Em virtude do risco de malignização, o trata-mento do cistoadenoma tem sido ressecção total da lesão. Uma revisão sobre o quadro histopatógico em setenta casos mostrou que dezoito (25%) dos espécimes ressecados continham cistoadenocarci-noma.19 Cirurgias incompletas (ressecção parcial da lesão) tiveram alto índice de recorrência.1,2 Assim, as opções cirúrgicas curativas recomendadas são a enucleação, a fenestração (destelhamento) com ful-guração e a ressecção hepática.

A enucleação muitas vezes pode ser de difí-cil realização, mormente nos cistos volumosos e de localização próxima a grandes vasos ou canais biliares maiores. Pode, inclusive, ser procedimento de alto risco, sobretudo nos casos previamente ope-rados e que apresentam aderências como no caso

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Hemi-HePateCtomia Para CiStoadenoma biliar

descrito. Embora alguns autores tenham reportado bom resultado com fenestração e fulguração,2 na opi-nião dos presentes autores, a incerteza diagnóstica, como ocorreu neste relato, deve ser contraindicação formal a esse método em decorrência dos riscos de implantação de tecido tumoral e disseminação na cavidade peritonial no caso de cistoadenocarcinoma.

Dessa maneira, assim como Dixon e colabora-dores,1 os autores têm reservado a ressecção hepá-tica, como no caso relatado, para lesões suspeitas de malignidade ou ainda nas lesões de localização não superficial no parênquima hepático. Koea,20 recentemente, mostrou a importância da ressecção hepática regrada ou hepatectomia no tratamento de lesões císticas complexas pela possibilidade de malignidade. Paralelamente, a ressecção hepática maior laparoscópica tem ganhado espaço na litera-tura, principalmente no tratamento de enfermidades benignas como o cistoadenoma. Mais recentemente também tem sido uma boa opção de abordagem nas neoplasias malignas tanto primárias quanto metas-táticas. Grandes séries na literatura têm mostrado a factibilidade do método à custa de baixa morbi-dade, com melhor resultado estético e rápida recu-peração pós-operatória. Atualmente, mesmo ressec-ções maiores à direita têm sido propostas com baixa morbimortalidade.6-15

Ardito e colaboradores,6 em série francesa de cinquenta doentes com doença benigna, tiveram tempo de permanência hospitalar mediana de cinco dias, e apenas 2% necessitaram de hemotransfu-são. A morbidade específica dos casos foi 10% e não houve nenhum óbito, dados similares aos encontrados por Pais-Costa e colaboradores,15 em série de dezoito doentes operados em nosso meio. Contudo, na série de Ardito e colaboradores,6 ape-nas oito doentes foram submetidos a hepatectomia maior, com três ou mais segmentos, sendo cinco deles no lobo esquerdo. Koffron e colaboradores,7 nos Estados Unidos, em uma das maiores séries da literatura, com trezentos doentes submetidos à res-secção hepática minimamente invasiva em afecções malignas e benignas, compararam com uma coorte contemporânea de cem pacientes operados por via aberta no mesmo serviço. Observaram que o grupo submetido a ressecção hepática minimamente inva-siva teve menor tempo operatório, menos sangra-mento intraoperatório, menor volume de hemo-transfusão, menor tempo de internação, menor taxa de morbidade e menor número de recorrência local de malignidade. Não houve recorrências nos portais.

Zhang e colaboradores,8 na China, em série de 78 casos de doentes com enfermidades hepáticas malig-nas e benignas, em que 21 foram submetidos a res-secções a esquerda, sendo 14 setorectomias laterais esquerdas (SII-III), sete hemi-hepatectomias esquer-das e nenhuma ressecção maior direita, também não observaram complicação maior ou óbito. Não houve conversão para cirurgia aberta nessa série e apenas quatro doentes tiveram hemotransfusão.

Recentemente, Inagaki e colaboradores,21 no Japão, descreveram uma sequência de 68 doentes, em que, na maioria, os tumores foram malignos, com um caso de cistoadenocarcinoma. A morbidade ocorreu em 10% deles e não houve óbitos. Relatadas duas conversões para cirurgia aberta, e uma minila-parotomia foi necessária em 51% dos casos assis-tidos. Esses autores concluíram que a abordagem laparoscópica dos tumores hepáticos é factível se a indicação for cuidadosamente selecionada, e que a segurança depende da experiência cirúrgica do cirur-gião e da equipe, bem como disponibilidade de tec-nologia necessária.

Em nosso meio, Machado e colaboradores11 des-creveram a técnica da primeira hemi-hepatectomia direita laparoscópica no Brasil. Concluíram que a técnica é segura, factível e deve ser divulgada para que outros especialistas a realizem. Pais-Costa e colaboradores15 também observaram que a técnica é factível, segura, mais estética, como também funcio-nal, pois diminui o tempo de recuperação pós-opera-tória e de reabilitação laboral. Esses autores mostra-ram a factibilidade e a segurança, mesmo nas lesões no setor posterior direito, como no presente caso, com a realização da setorectomia posterior direita totalmente laparoscópica das lesões nos segmentos VI-VII.14 No entanto, dadas as múltiplas aderências, inclusive ao diafragma, e a dúvida sobre a causa da lesão e sua margem os autores optaram pela hemi-hepatectomia direita por acesso anterior.

Em conclusão, o tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático por hemi-hepatectomia direita laparoscópica é um método que apresenta baixa morbidade e bom resultado estético.

CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelos autores.

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