Caso ClCaso Clíínico IIInico III

Data: 05/05/2007Data: 05/05/2007

Discutidores:Discutidores:

Jorge Jorge MatiasMatiasHugo Hugo TannoTannoLuis Luis GuilhermeGuilherme LyraLyra

II WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA

AnamneseAnamnese

AnamneseAnamnese

IdentificaIdentificaççãoão: J.R.B.F., 25 anos, : J.R.B.F., 25 anos, masculino, vendedor, catmasculino, vendedor, catóólico, natural lico, natural e procedente de Curitiba e procedente de Curitiba –– PR.PR.

Queixa principalQueixa principal: : ““vvíírus B rus B ””

AnamneseAnamnese

HistHistóória Mria Móórbida Atualrbida Atual::Paciente foi encaminhado ao ambulatPaciente foi encaminhado ao ambulatóório rio de Hepatologia em 2005 por apresentar de Hepatologia em 2005 por apresentar sorologias positivas para o vsorologias positivas para o víírus da rus da Hepatite B, em exame para doaHepatite B, em exame para doaçção de ão de sangue : sangue : AntiAnti--HBcHBc total e total e HBsagHBsag

Durante o acompanhamento ambulatorial, Durante o acompanhamento ambulatorial, paciente apresentavapaciente apresentava--se assintomse assintomáático, tico, com com Anti Anti HBeHBe ++ e e aminotransferasesaminotransferasesnormais. normais.

AnamneseAnamnese

HistHistóória Mria Móórbida Pregressarbida Pregressa: : Cirurgia para varizes em membros inferiores Cirurgia para varizes em membros inferiores em 2000em 2000Nega transfusões sangNega transfusões sangüíüíneasneasHistHistóória Mria Móórbida Familiarrbida Familiar: : Pai Pai –– DM tipo IIDM tipo IICondiCondiçções e Hões e Háábitos de Vidabitos de Vida: : Tabagismo de 20 cigarros/dia por 8 anos Tabagismo de 20 cigarros/dia por 8 anos Nega Nega etilismoetilismoRevisão de SistemasRevisão de Sistemas: s/ particularidades: s/ particularidades

EvoluEvoluççãoão

Data de admissão do Data de admissão do internamento:internamento:28/11/200528/11/2005

. . Queixa principal:Queixa principal:““ vvíírus B rus B ””““nnóódulo no fdulo no fíígadogado””

EvoluEvoluççãoão

IdIdééia ???ia ???

EvoluEvoluççãoão

Na rotina de rastreamento para Na rotina de rastreamento para hepatocarcinomahepatocarcinoma ((alfafetoprotealfafetoproteíínana + + ecografiaecografia de abdome superior), foi de abdome superior), foi detectado detectado nnóódulo hepdulo hepááticotico de 30 x 28 mm de 30 x 28 mm em segmento VIII hepem segmento VIII hepááticotico

Paciente foi Paciente foi internado para investigainternado para investigaççãoão

Exame FExame Fíísicosico

Exame FExame Fíísicosico

LLúúcido, orientado, cido, orientado, anictanictééricoricoDados vitais normaisDados vitais normaisAusência de sinais de hepatopatia Ausência de sinais de hepatopatia crônica: eritema palmarcrônica: eritema palmar

aranhas vascularesaranhas vascularesginecomastiaginecomastia

Exame FExame Fíísicosico

CabeCabeçça e pescoa e pescoçço: normalo: normal

Campos Campos PleuropulmonaresPleuropulmonares: normais: normais

PrecPrecóórdiordio: normal: normal

Exame FExame Fíísicosico

Abdome: Abdome: -- indolor indolor àà palpapalpaççãoão-- hepatimetriahepatimetria de 10 cm na LHD de 10 cm na LHD -- TraubeTraube livre e balivre e baçço impalpo impalpáável vel -- ausência de ausência de macicezmacicez mmóóvel vel àà percussão percussão

Membros inferiores: ausência de edema.Membros inferiores: ausência de edema.

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

VG: 48.2VG: 48.2HbHb: 16.5: 16.5LeucLeucóócitos: 6500 citos: 6500 AlfaAlfa--feto: 4,81feto: 4,81

AST: 27AST: 27 ALT: 29ALT: 29GGT: 11GGT: 11 FA: 126FA: 126BT: 0,53BT: 0,53 BD: 0,21BD: 0,21TAP: 12,5 (12,5)TAP: 12,5 (12,5) Albumina: 4,5Albumina: 4,5

EvoluEvoluççãoão

IdIdééia ???ia ???

AlfafetoproteAlfafetoproteíínana

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

AntiAnti--HAVHAV total negativototal negativoAntiAnti--HCVHCV negativonegativoAntiAnti-- HIV negativoHIV negativoAntiAnti--HBcHBc total positivototal positivoHBsAgHBsAg positivopositivoAntiAnti--HBeHBe positivopositivo

Exames de ImagemExames de Imagem

EcografiaEcografia AbdominalAbdominal

EcografiaEcografia AbdominalAbdominal

NNóódulo dulo hipoechipoecóóicoico em segmento em segmento hephepáático VIII, bem delimitado, tico VIII, bem delimitado, medindo 30 x 28 mmmedindo 30 x 28 mm

Ausência de sinais de hepatopatia Ausência de sinais de hepatopatia crônica ou crônica ou hipertersãohipertersão portaporta

EcografiaEcografia AbdominalAbdominal

NNóódulo dulo hipoechipoecóóicoico em segmento em segmento hephepáático VIII, bem delimitado, tico VIII, bem delimitado, medindo 30 x 28 mmmedindo 30 x 28 mm

Ausência de sinais de hepatopatia Ausência de sinais de hepatopatia crônica ou crônica ou hipertersãohipertersão portaporta

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

RM de abdome: RM de abdome: formaformaçção nodular no segmento VIII, 3,0 X ão nodular no segmento VIII, 3,0 X 2,5 X 2,5 cm2,5 X 2,5 cm

apapóós administras administraçção endovenosa de ão endovenosa de contraste houve contraste houve marcado realce homogêneo marcado realce homogêneo nas fases arterial precoce e portalnas fases arterial precoce e portal

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

As caracterAs caracteríísticas do exame sugeriam:sticas do exame sugeriam:

•• hepatocarcinomahepatocarcinoma bem diferenciadobem diferenciado•• hiperplasia nodular focal hiperplasia nodular focal •• nnóódulo regenerativo dulo regenerativo hiperplhiperpláásicosico ou ou

displdispláásicosico

!!!!!!!!!!!!!!!!

Arteriografia HepArteriografia Hepááticatica

Arteriografia HepArteriografia Hepááticatica

Na arteriografia hepNa arteriografia hepáática observatica observa--se:se:•• presenpresençça de lesão nodular a de lesão nodular

((neoplneopláásicasica))

•• segmento VIIIsegmento VIII•• bem vascularizadobem vascularizado•• nutrida por um nutrida por um úúnico ramo arterial, nico ramo arterial,

proveniente da artproveniente da artééria hepria hepáática Dtica D

Arteriografia HepArteriografia Hepááticatica

Conduta e TratamentoConduta e Tratamento

EstadiamentoEstadiamento

Tomografia de tTomografia de tóórax e crânio normaisrax e crânio normaisCintilografiaCintilografia óóssea de corpo inteiro ssea de corpo inteiro normalnormal

TratamentoTratamento

TratamentoTratamento

hepatectomiahepatectomia direita em 22/12/2005, direita em 22/12/2005, sem sem intercorrênciasintercorrênciasalta hospitalar em bom estado geral alta hospitalar em bom estado geral apapóós oito diass oito dias

Resultado Resultado AnatomopatolAnatomopatolóógicogico

carcinoma carcinoma hepatocelularhepatocelular padrão padrão trabeculartrabecularprodutor de bileprodutor de bilegrau 2 de grau 2 de EdmonsonEdmonson--SteinerSteiner4,5 x 4 x 3,5 cm4,5 x 4 x 3,5 cmausência de invasão ausência de invasão angiolinfangiolinfááticaticamargens cirmargens cirúúrgicas comprometidasrgicas comprometidas

TratamentoTratamento

No dia 28/04/2006, paciente foi No dia 28/04/2006, paciente foi submetido a submetido a ampliaampliaçção cirão cirúúrgicargica

Resultado Resultado AnatomopatolAnatomopatolóógicogico

áárea focal com fibrose e inflamarea focal com fibrose e inflamaçção ão crônicacrônicareareaçção ão xantomatosaxantomatosa e gigante celular e gigante celular

de suturade suturamargens cirmargens cirúúrgicas livres de neoplasiargicas livres de neoplasia

Acompanhamento Acompanhamento

AlfaAlfa--fetoprotefetoproteíínana::20/06/06: 4,3920/06/06: 4,3928/11/06: 3,6328/11/06: 3,63EcografiaEcografia abdominal:abdominal:junho/2006: junho/2006: hepatectomiahepatectomia direita, ausência direita, ausência de lesão focal ou sinais de hepatopatia de lesão focal ou sinais de hepatopatia crônicacrônicaTAC de abdome:TAC de abdome:Novembro/2006: Novembro/2006: hepatectomiahepatectomia direita e direita e ausência de lesão focalausência de lesão focal

AcompanhamentoAcompanhamento

PCR quantitativo para o vPCR quantitativo para o víírus B: rus B: abaixo do limite de detecabaixo do limite de detecççãoão

DataData 24/3/0624/3/06 20/6/0620/6/06 28/11/0628/11/06 16/01/0716/01/07

ASTAST 3838 2929 1919

1414

2828

ALTALT 4646 3131 3131

ReestadiamentoReestadiamento

Dezembro de 2006:Dezembro de 2006:TC de tTC de tóórax, crânio e rax, crânio e cintilografiacintilografiaóóssea de corpo inteiro normaisssea de corpo inteiro normais