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2013/2014
Henrique José Abreu Costa de Sousa
Escoliose do Adulto
março, 2014
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Henrique José Abreu Costa de Sousa
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Ortopedia e Traumatologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor João Pedro Maia Gonçalves
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Escoliose do Adulto
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
março, 2014
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Henrique José Abreu Costa de Sousa, abaixo assinado, nº mecanográfico 200804444, estudante
do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2014
Assinatura conforme cartão de identificação:
________________________________________________
Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Henrique José Abreu Costa de Sousa
CARTÃO DE CIDADÃO OU PASSAPORTE (se estrangeiro) E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL
13286546 [email protected] +351 912673385
NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO
200804444 20/03/2014
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Ortopedia e Traumatologia
TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)
Escoliose do Adulto
ORIENTADOR
João Pedro Maia Gonçalves
COORIENTADOR (se aplicável)
É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (riscar o que não interessa) para
efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela
FMUP.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2014
Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________
Dedico este trabalho à minha família e amigos e em
especial aos meus pais, Luísa e Hipólito, aos meus
irmãos, Gonçalo e João e à minha namorada Joana, por
todo o apoio e afeto durante estes magníficos seis anos.
1
Escoliose do Adulto Henrique Sousa1, J Maia Gonçalves2
1 Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. 2 MD, Assistente de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Espinho EPE, Portugal.
Correspondência para Henrique Sousa,
Rua do Rosário nº 308, 4430-213 Vila Nova de Gaia,
+351 912673385, [email protected].
Tese de Mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Declaração de conflito de interesses: Nada a declarar.
Resumo
Objetivo: Esta revisão não-sistemática aborda o conhecimento atual sobre a escoliose do
adulto, reflete na crescente importância desta patologia, assinala quais as áreas que deveriam ser
alvo de esforços para se otimizar a compreensão, abordagem e tratamento desta patologia e
sugere formas de se construir os conhecimentos necessários para atingir esses objetivos.
Fonte dos dados: Foi realizada uma pesquisa na base de dados MEDLINE (PubMed) de
artigos sobre escoliose do adulto publicados nos últimos dez anos. Os resultados foram alvo de
uma revisão não sistemática. Os artigos foram selecionados após leitura do resumo, de acordo
com o seu relevo na área e ano de publicação, procedendo-se posteriormente à leitura integral
dos artigos com seleção cuidadosa de informação pertinente.
Síntese dos dados: Enquanto a patofisiologia, história natural e abordagem diagnóstica da
escoliose do adulto estão bem caracterizadas e aceites, a sua verdadeira prevalência,
classificação e tratamento são áreas menos consensuais. O tratamento conservador continua
ineficaz a longo prazo; o tratamento cirúrgico apesar de ter melhorado os seus resultados
continua associado a uma elevada taxa de complicações.
Conclusões: Numa população em envelhecimento a escoliose do adulto é uma patologia de
prevalência e importância médica e social crescente. Como tal é essencial otimizar as
classificações existentes, de forma a permitir o desenvolvimento de estudos multicêntricos, que
juntamente com o crescimento das técnicas de tratamento minimamente invasivo e a
colaboração com as áreas da biomecânica e bioengenharia permitirão aumentar a eficácia do
tratamento conservador e diminuir as taxas de complicações do tratamento cirúrgico.
Palavras-chave: escoliose, adulto, coluna vertebral.
2
Adult Scoliosis
Abstract
Purpose: This non-systematic review discusses the current knowledge on adult scoliosis,
thinks on the growing importance of this pathology, points out in which areas we should focus
our efforts to improve the understanding, management and treatment of this condition and
suggests ways to build the knowledge necessary to achieve these goals.
Data Source: A MEDLINE database (PubMed) search was performed for articles on adult
scoliosis published in the last ten years. The results were subjected to a non-systematic review.
The articles were selected after reading the abstract, according to their importance in the area
and year of publication, later to full article reading with careful selection of relevant information
was performed.
Data synthesis: While the pathophysiology, natural history and diagnostic approach of adult
scoliosis are well characterized and accepted, its true prevalence, classification and treatment
are less consensual areas. Conservative treatment remains ineffective in the long term; surgical
treatment which has improved its results is still associated with a high rate of complications.
Conclusions: In an aging population adult scoliosis is a condition of increasing prevalence
and medical and social importance. Therefore it is essential to optimize the existing
classifications, in order to permit the development of multicenter studies, which together with
the growth of minimally invasive treatment techniques and collaboration with the areas of
biomechanics and bioengineering will allow to increase the effectiveness of conservative
treatment and reduce complication rates of surgical treatment.
Keywords: scoliosis, adult, spine.
3
Introdução
Em poucos anos, com o envelhecimento da população e com a menor aceitação das
limitações e sintomas impostos pela escoliose do adulto por parte dos adultos com esta
condição, a escoliose do adulto passou de uma patologia que assumia uma posição
secundária relativamente à escoliose da infância e adolescência para um problema
frequente na prática clínica do cirurgião da coluna vertebral, ultrapassando mesmo as
formas da infância e adolescência(1, 2).
Ao nível do tratamento cirúrgico assistiu-se a uma mudança de paradigma similar. A
escoliose do adulto passou assim de uma condição praticamente inoperável pelos
desafios cirúrgicos e anestésicos que impunha, para uma patologia com bons resultados
cirúrgicos em que procedimentos minimamente invasivos já são utilizados em casos
selecionados; esta mudança deveu-se aos avanços nas técnicas cirúrgicas no tratamento
não só da escoliose do adulto mas também das deformidades da coluna vertebral, em
parte permitidos pelos avanços na anestesiologia, nas técnicas de imagem e nos
conhecimentos da biomecânica da coluna vertebral(1, 3-5).
Uma vez que com o envelhecimento da população podemos esperar um aumento na
prevalência desta patologia e consequentemente um aumento na procura de ajuda
médica, estes fatores tornam a escoliose do adulto numa patologia médica com
importância crescente(6). Como tal, esta revisão aborda de forma não sistemática, o
conhecimento atual sobre esta condição, resumindo a epidemiologia, patofisiologia,
classificação, clínica, diagnóstico e tratamento da escoliose do adulto. Reflete ainda nos
possíveis avanços nos tratamentos conservador e cirúrgico desta patologia.
Definição
Escoliose do adulto é uma deformidade da coluna vertebral que se desenvolve num
indivíduo esqueleticamente maduro, com uma curvatura no plano coronal >10° segundo
o método de Cobb(7). Escoliose consiste numa deformidade rotacional tri-dimensional
que afeta a coluna vertebral nos planos coronal, sagital e axial.
A escoliose do adulto pode ser dividida em escoliose idiopática do adulto que resulta
da progressão na idade adulta da escoliose idiopática infantil ou do adolescente, e
escoliose degenerativa/de novo que se desenvolve como consequência de processos
degenerativos que afetam as unidades vertebrais funcionais(8, 9). Uma vez que a
4
deformidade tenha progredido significativamente pode ser complicado determinar a
causa primária e assim classificar a escoliose.
A região da coluna vertebral mais comummente afetada é a lombar, sobretudo pela
forma degenerativa uma vez que esta é a região onde as alterações degenerativas são
mais frequentes e marcadas; a segunda região mais afetada é a transição toracolombar,
sendo que a região torácica é normalmente afetada apenas quando temos uma escoliose
idiopática ou neuromuscular do adulto(6).
É importante assinalar que a escoliose do adulto é caracterizada, independentemente
da etiologia, não só pela curvatura escoliótica, mas também pelas alterações
degenerativas caracteristicamente associadas, como estenose vertebral, espondilolistese,
subluxação lateral ou rotacional, hipolordose lombar e relativa rigidez da curvatura
escoliótica(10).
Epidemiologia
A prevalência da escoliose do adulto aumenta com a idade e é inversamente
proporcional à magnitude da curvatura vertebral. A prevalência global reportada na
literatura encontra-se entre os 1 e 10%(9), atingindo valores superiores a 30% na
população com idade superior a 60 anos(11-15); se atendermos à magnitude da curvatura,
estima-se que a prevalência de curvas <10°, 10-20° e >20° seja respetivamente 64%,
44% e 24%(6, 9, 14). A prevalência de escoliose lombar na população adulta com dor
lombar é cerca de 7,5%, aumentando para 15% naqueles com mais de 60 anos de
idade(16). Não há concordância epidemiológica na literatura quanto à existência de
diferenças na prevalência entre os gêneros. Alguns estudos verificam uma maior
prevalência no género feminino, sobretudo da escoliose degenerativa, em parte pela
maior incidência de osteoporose(1, 6, 14, 17).
Patofisiologia
Escoliose idiopática do adulto resulta da progressão de uma escoliose idiopática da
infância ou do adolescente que não foi tratada ou foi inadequadamente tratada(11, 18, 19). A
taxa global de progressão de uma curvatura escoliótica após maturidade esquelética é
cerca de 68%(19), sendo que as curvaturas torácicas <30° tendem a não progredir e as
>50° progridem a uma média de 1°/ano; as curvaturas toracolombares progridem a uma
5
média de 0.5°/ano enquanto as curvaturas lombares fazem-no a uma média de
0.24°/ano(19). Outros fatores, além da magnitude da curvatura, também associados com o
risco de progressão incluem a presença de rotação da vertebra apical grau ≥2+ segundo
método de Cobb, lístese lateral >6mm e incongruência dos pratos vertebrais de L5 em
S1(20).
Na escoliose degenerativa a deformidade tem inicio na vida adulta em consequência
de alterações degenerativas assimétricas que envolvem o disco intervertebral e/ou as
articulações zigapofisárias, com consequente perda de competência e função de toda a
unidade vertebral funcional, o que conduz à perda do equilíbrio biomecânico e
sobrecarga assimétrica dos componentes estruturais da área da coluna vertebral onde
estas alterações se desenvolvem. As curvaturas escolióticas degenerativas progridem
entre 1-6°/ano, com uma média de 3°/ano. Fatores associados a um aumento do risco de
progressão incluem osteopenia, curvaturas com ângulo >30°, uma rotação da vertebra
apical grau ≥2+ segundo método de Cobb, lístese lateral >6mm, e linha trans-crista
ilíaca que atravesse L5. A idade e género não estão associados a um aumento no risco
de progressão da curvatura(1, 8, 9, 11, 20-22).
Uma vez instalada a deformidade e consequente instabilidade dos segmentos
vertebrais, a coluna vertebral fica vulnerável à ação das forças que sobre si atuam, e
independentemente da causa subjacente, tem início um ciclo vicioso de degenerescência
assimétrica, desequilíbrio na transmissão de forças e deformação vertebral. Ou seja a
deformidade existente desequilibra a transmissão das forças pela coluna vertebral e
desencadeia alterações degenerativas assimétricas nos elementos estruturais vertebrais,
com consequente progressão da curvatura escoliótica; esta por sua vez acelera as
alterações degenerativas e agrava o desequilíbrio na distribuição das forças fechando o
ciclo e potenciando a sua própria progressão. Esta progressão pode ser acelerada pela
presença de outros fatores concomitantes como osteopenia ou osteoporose.
Na escoliose a rotação no plano transversal e a curvatura lateral no plano coronal das
vertebras são fenómenos acoplados, com a rotação dos corpos vertebrais dirigida para o
lado convexo da curvatura escoliótica. Juntamente com a progressão da curvatura
coronal podem surgir alterações nas curvaturas do plano sagital. É também importante
reconhecer e identificar as alterações degenerativas focais associadas à escoliose do
adulto, que incluem espondilolistese, subluxação lateral ou rotacional, hipolordose
lombar, rigidez relativa da curvatura vertebral e formação de osteófitos nas facetas
6
articulares (espondilartrite) e/ou pratos vertebrais (espondilose). Estas alterações,
combinadas com hipertrofia e calcificação do ligamento amarelo e cápsulas articulares
conduzem ao desenvolvimento de estenose no canal vertebral, central e/ou no recesso
lateral, e no buraco intervertebral(1, 6, 10, 21, 23-25).
Classificação
A existência de um sistema de classificação para a escoliose do adulto permitiria a
categorização sistemática da deformidade escoliótica e realização de estudos
multicêntricos, o que contribuiria para um conhecimento mais preciso da história natural
e prognóstico da condição(10). Apesar da sua potencial utilidade ainda não existe nos dias
de hoje um sistema de classificação amplamente aceite para a escoliose do adulto(1, 6, 10).
Max Aebi propôs uma classificação etiológica que considera os seguintes tipos de
escoliose do adulto(1):
Tipo 1 – escoliose degenerativa primária – localizada maioritariamente na coluna
lombar ou toracolombar, desenvolve-se pela degenerescência primária do disco
intervertebral ou articulações zigapofisárias numa ou mais unidades vertebrais
funcionais; apresenta geralmente uma translação rotacional da vertebra apical
significativa;
Tipo 2 – escoliose idiopática progressiva na vida adulta – afeta a coluna torácica,
toracolombar e/ou lombar; a apresentação clínica depende do tratamento ou ausência
deste durante a adolescência;
Tipo 3 é subdividido em escoliose degenerativa secundária e escoliose do adulto
secundária a fraqueza óssea. A escoliose degenerativa secundária afeta a coluna
toracolombar, lombar e/ou lombosagrada e ocorre secundariamente a uma deformidade
pré-existente: na coluna vertebral, como uma curvatura primária adjacente (idiopática,
neuromuscular ou congénita), ou uma anomalia lombosagrada (hemisacralização); ou
fora da coluna vertebral, como patologia da anca ou discrepância no comprimento dos
membros inferiores, que determinam obliquidade pélvica com consequente curvatura
vertebral compensatória. A escoliose do adulto secundária a fraqueza óssea deve-se a
doença óssea metabólica ou doença sistémica com impacto secundário na robustez
óssea.
A Scoliosis Research Society Adult Deformity Classification (SRSADC)(26) é uma
classificação funcional criada pela Scoliosis Research Society (SRS) para tentar
7
responder à necessidade de um sistema de classificação apropriado para a escoliose do
adulto; apesar de não ser perfeita consiste na melhor classificação existente atualmente
para avaliar o doente adulto com deformidade da coluna vertebral(10, 27). A SRSADC é
baseada nos achados das radiografias extralongas da coluna vertebral de face e perfil
(planos coronal e sagital respetivamente). A classificação é baseada no tipo de curvatura
primária e três modificadores radiográficos, ver Tabela 1(26).
A SRSADC reconhece seis tipos de curvaturas coronais primárias: Torácica Simples,
Torácica Dupla, Dupla Major, Tripla Major, Toracolombar e Lombar (de novo ou
idiopática). A classificação das curvaturas coronais primárias num destes seis tipos
baseia-se na localização do ápice da curvatura e critérios objetivos. A classificação
inclui ainda uma curvatura primária no plano sagital presente quando há uma curvatura
sagital de magnitude anormal que cumpra os critérios do modificador regional sagital e
ausência de uma curvatura no plano coronal que cumpram os critérios para curvatura
primária.
A SRSADC também considera três modificadores radiográficos, que deverão ser
incluídos apenas no caso de as alterações patológicas a que se referem estarem
presentes. Um modificador sagital regional foi acrescentado devido ao reconhecimento
do impacto que uma hipercifose ou hipolordose regional tem na clínica e na abordagem
terapêutica do doente com escoliose.
O modificador de alterações degenerativas da coluna lombar confirma a importância
que estas alterações, frequentes no adulto com escoliose, têm na sintomatologia do
doente escoliótico; as alterações consideradas incluem diminuição da altura discal,
artropatia facetaria, lístese ≥3 mm em qualquer plano e ângulo juncional L5-S1 ≥10°.
O modificador de equilíbrio global da coluna vertebral reconhece a importância do
equilíbrio da coluna vertebral nos planos sagital e coronal na avaliação e tratamento da
escoliose do adulto, sendo um dos objetivos da correção cirúrgica mais importantes de
alcançar para garantir o seu sucesso a longo prazo. Para avaliar do equilíbrio sagital e
coronal verifica-se a relação das linhas de prumo C7 sagital e C7 coronal com o
promontório sagrado e linha sagrada vertical respetivamente.
A limitação mais significativa da SRSADC é não considerar parâmetros clínicos
como sintomas de apresentação, idade e comorbilidades médicas significativas como
osteoporose e doenças sistémicas, uma vez que estes afetam de forma significativa a
decisão terapêutica. No entanto, a SRSADC permite uma classificação radiográfica
8
válida, demonstrou boa concordância inter-observador e mostrou ser útil na decisão
terapêutica(6, 10, 26).
Apresentação Clínica e Avaliação Diagnóstica
Os sintomas mais frequentes do adulto com escoliose incluem dorsalgia progressiva,
radiculopatia e claudicação neurogénica, podendo estes apresentar-se isoladamente ou
em associação e surgindo mais frequentemente na 6ª década de vida no caso de
escoliose degenerativa, podendo aparecer antes no caso de escoliose idiopática do
adulto(1, 6, 24).
Dorsalgia é o sintoma mais frequente(28); uma vez que o envelhecimento afeta de
forma progressiva todas as estruturas da unidade vertebral é difícil identificar a causa da
dorsalgia de um paciente idoso, como tal a relação entre os padrões escolióticos e a
sintomatologia do paciente não é clara(29). No entanto propõe-se que dor na concavidade
da curvatura seja causada por alterações degenerativas articulares discais e
zigapofisárias e que a dor na convexidade seja causada por alterações degenerativas na
articulação zigapofisária ou fadiga dos músculos paravertebrais que normalmente
originam uma lombalgia mais difusa que as com origem em alterações focais. A
dorsalgia pode ser constante e não específica, sendo um sinal de mau prognóstico, ou
estar presente apenas em ortostatismo, com alguns movimentos ou atividade física, o
que aponta para instabilidade mecânica de um segmento vertebral funcional ou região
vertebral(1).
Dor radicular e claudicação com a marcha ou ostostatismo são depois da dorsalgia os
sintomas mais frequentes na escoliose do adulto(12, 30). Dor radicular pode ter origem
tanto no lado côncavo, por compressão local, por hérnia discal ou alterações
degenerativas, como no lado convexo por tensão dinâmica excessiva; também pode
ocorrer na porção inferior da curvatura escoliótica ou transição lombo-sagrada pela
sobrecarga, e consequente hipermobilidade, a que os estes segmentos estão sujeitos,
sobretudo em curvaturas rígidas(28, 31, 32). Claudicação surge como consequência de
estenose central ou no recesso lateral do canal vertebral com compressão de uma ou
várias raízes medulares. Ao contrário de outras causas de claudicação neurogénica, a do
doente escoliótico não alivia com a flexão anterior do tronco(1, 6).
Défice neurológico objetivo e mensurável é uma complicação rara da escoliose do
adulto; quando presente normalmente deve-se a estenose crónica e severa do canal
9
vertebral, provocado por instabilidade segmentar latente, que descompensa de forma
aguda originando um défice neurológico grave. Este défice neurológico pode afetar
raízes individualmente, ou em conjunto podendo inclusivamente provocar a síndrome
da cauda equina(1). A alteração da imagem corporal não é normalmente muito valorizada
pelos pacientes idosos, podendo no entanto ser uma queixa importante em adultos mais
jovens(1).
A avaliação diagnóstica do adulto com escoliose começa com uma história clínica
completa. É importante questionar sobre a existência de deformidades vertebrais
passadas, alterações no hábito corporal ou marcha. Em caso de curvatura rapidamente
progressiva é necessário excluir condição neurológica grave subjacente(1, 6, 10, 24). Dor
deve ser investigada em termos de início, evolução, duração, localização, carácter,
irradiação, fatores de alívio e de exacerbação e resposta a tratamentos prévios. Devemos
distinguir dor axial, normalmente associada a desequilíbrio sagital e subluxação lateral,
de dor radicular ou combinada. É importante na caracterização da dor radicular saber se
tem origem no lado côncavo ou convexo da curvatura e se resulta de estenose da porção
central, do recesso lateral ou ambos, uma vez que determinam tratamentos diferentes(1, 6,
10, 24, 30, 32-34).
História familiar e social são importantes porque depressão, hábitos tabágicos, abuso
de substâncias, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença cérebro-vascular,
diabetes, deficiências nutricionais e stress significativo estão associados a piores
resultados terapêuticos, pelo que estes fatores devem ser identificados e
controlados/corrigidos, se possível, antes de se iniciar o tratamento(24, 35).
O exame físico é feito com os doentes em roupa interior. Com o doente em posição
ortostática devemos avaliar o equilíbrio global da coluna vertebral, notar e documentar
assimetrias dos ombros, pelve ou membros inferiores (se o último estiver presente
reavaliar com correção da assimetria). A manobra de Adams é parte obrigatória do
exame físico e as manobras de flexão lateral, anterior e posterior do tronco auxiliam na
avaliação da rigidez da curvatura. É importante avaliar a existência de contracturas em
flexão da articulação coxofemoral e do joelho que surgem em pacientes com
deformidades vertebrais de longa data; a contractura da articulação coxofemoral impede
o doente de colocar a linha de prumo sagital posteriormente ao plano dessa articulação
mesmo após correção da escoliose, pelo que é necessário corrigir a contractura antes de
se proceder à correção cirúrgica da escoliose(1, 6, 10, 24, 30, 32-34).
10
Ainda no exame físico é importante pesquisar a existência de manchas café au lait,
nevos, depressões cutâneas e outros sinais de doença neurológica subjacente. Um exame
neurológico completo com avaliação de pares cranianos, força motora, reflexos,
modalidades sensitivas e marcha, é também parte integrante do exame físico do doente
com escoliose. Por fim, avalia-se a reserva cardiopulmonar, densidade óssea, estado
nutricional e estado geral para determinar a capacidade do paciente para tolerar uma
intervenção cirúrgica(1, 6, 10, 24, 30, 32-34).
A base da avaliação imagiológica são as radiografias extralongas da coluna vertebral
de face e perfil, que permitem medir o ângulo de Cobb, definir os limites superior e
inferior da curvatura, avaliar o equilíbrio da coluna vertebral nos planos coronal e
sagital e identificar e quantificar as alterações degenerativas concomitantes. É também
possível comparar com radiografias prévias para avaliar a progressão da curvatura, esta
deve ser corretamente valorizada uma vez que a escoliose idiopática do adulto
progressiva pode conduzir a escoliose torácica severa (ângulo de Cobb >80°), com
compromisso ventilatório grave, e a progressão da escoliose degenerativa do adulto
pode aconselhar a antecipação de um tratamento cirúrgico previsível para evitar o
aumento do risco anestésico e cirúrgico(1, 6). As radiografias em flexão anterior, posterior
e lateral permitem identificar curvas estruturais e compensatórias e avaliar a
flexibilidade da curvatura, apesar de na escoliose do adulto a maioria das curvaturas
serem rígidas(9, 30, 32, 34, 36).
A tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são exames de
imagem auxiliares normalmente usados para identificar a causa subjacente à escoliose;
são também uteis na preparação cirúrgica e avaliação de complicações pós operatórias.
A RM do neuro-eixo está indicada quando há alterações de relevo no exame
neurológico, para pesquisar patologia neurológica subjacente(1, 6, 22, 24). Testes
provocativos, que podem incluir bloqueios de raízes nervosas e/ou articulações
zigapofisárias e discografias ajudam a identificar a origem da dor(33). Atendendo à
elevada prevalência de osteoporose e osteopenia nos pacientes com escoliose do adulto,
há indicação para realizar uma densitometria óssea nos pacientes com fatores de riscos
significativos(24, 37-39).
11
Tratamento
Tratamento Conservador
A abordagem terapêutica inicial passa por tratamento conservador. A maioria dos
métodos conservadores são eficazes no alívio transitório da sintomatologia, no entanto a
longo prazo este efeito é restrito a apenas um quarto dos pacientes tratados, mesmo
quando as indicações são respeitadas(15). Por outro lado é difícil correlacionar
positivamente a sintomatologia do paciente com a deformidade escoliótica, uma vez que
os sintomas podem ser resultantes das alterações degenerativas normais para a idade, o
que torna a seleção do tratamento um processo ainda mais complicado. O nível de
evidência em suporte do tratamento conservador não é elevado(5, 25). Everett e Patel(5)
verificaram na sua revisão sistemática um nível III/IV (evidência a favor muito fraca)
para qualquer tratamento conservador para a escoliose do adulto.
Métodos de tratamento conservador incluem, anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs), relaxantes musculares, analgésicos, fisioterapia, hidroterapia, reforço
muscular de baixo impacto e exercícios de resistência; existem vários métodos de
analgesia, como injeção epidural de corticosteroides e o bloqueio de raízes nervosas e
articulações zigapofisárias. O uso de ortóteses não é benéfico, podendo inclusivamente
conduzir a enfraquecimento muscular se usado por longos períodos de tempo(6, 22, 24).
Pacientes com curvaturas <30°, com <2mm de subluxação, presença de osteófitos
anteriores na curvatura escoliótica, sem dorsalgia, sem sintomas de estenose ou
radiculopatia de relevo, iniciam tratamento conservador, que deverá incluir trabalho de
reforço muscular de baixo impacto, AINEs em SOS e tratamento apropriado para
osteopenia/porose conforme os resultados da densitometria. Injeções epidurais e
bloqueios de raízes nervosas são usados criteriosamente de acordo com a informação
clínica e os estudos neurorradiológicos. Esta abordagem terapêutica está em
conformidade com as recomendações – nível 2c (recomendação muito fraca, baseada
em estudos observacionais) para modificação de atividade e AINEs. Para além destas
medidas, até que surja nova evidência, o tratamento conservador deverá seguir as
recomendações para o tratamento das patologias degenerativas da coluna vertebral(5, 22).
12
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico na escoliose do adulto foi durante muito tempo descartado
como opção para pacientes idosos devido à elevada complexidade e morbilidade. Os
avanços e aumento da experiência cirúrgica na área da patologia escoliótica levaram a
uma mudança nesta atitude; no entanto, apesar dos avanços o risco de complicações
peri-operatórias continua elevado, com complicações a afetar 41.2% dos pacientes com
escoliose do adulto tratados cirurgicamente(40, 41).
As indicações para tratamento cirúrgico são: falência do tratamento conservador;
curvaturas lombares >30/40° e/ou > 6mm de lístese(22, 24); progressão da curvatura
acompanhada de défice neurológico progressivo, sobretudo se a curvatura progredir
mais de 10° e/ou houver subluxação com um aumento >3mm e agravamento da
sintomatologia clínica; e quando há correlação entre os achados clínicos e radiográficos,
sobretudo na angulação dos pratos vertebrais de L3 e L4, hipolordose lombar,
hipercifose toracolombar e lístese lateral(21, 22, 42). A etiologia da escoliose é irrelevante
para os critérios de indicação cirúrgica e para o sucesso terapêutico(42).
A cirurgia da escoliose do adulto é um processo complexo a todos os níveis, o que
exige uma compreensão profunda da clínica do doente, uma análise extensa da
informação imagiológica e que se considere ainda outros fatores como, idade, estado
geral, densidade óssea e expectativas do paciente. Só assim é possível selecionar
corretamente os pacientes, planear e personalizar os procedimentos cirúrgicos, passos
essenciais para diminuir complicações e aumentar o sucesso do tratamento.
Os objetivos do tratamento são a correção da deformidade, estabilização do(s)
segmento(s) vertebral(ais) afetado(s) e reequilíbrio da coluna vertebral nos planos
sagital e coronal. Podemos atingir este objetivo através de uma abordagem anterior,
posterior ou combinada; em todas podemos realizar descompressão, fusão, estabilização
e procedimentos adicionais de correção, uma vez mais cada procedimento isolado ou
em combinação com outros.
Descompressão é usada em casos de estenose do canal vertebral com claudicação ou
dor radicular associada. No entanto os procedimentos de descompressão podem
descompensar o equilíbrio frágil de uma coluna escoliótica, podendo incapacitar
completamente o paciente; sobretudo se a descompressão for realizada no ápice da
curvatura ou na base de uma curvatura rígida. Como tal, sempre que necessário
13
procedimentos de fusão e estabilização deverão completar a descompressão para
prevenir descompensação da região tratada e de toda a coluna vertebral(1, 6, 22).
Procedimentos de correção visam, através de osteotomias segmentares no plano
coronal e/ou sagital, ou de uma libertação e fixação apropriadas de um ou mais
segmentos vertebrais, realinhar e equilibrar a coluna vertebral no plano coronal e sagital
e prevenir, desta forma, que o desequilíbrio na transmissão de forças resulte, a longo
prazo, na recidiva da escoliose. É tentador corrigir a deformidade nos dois planos, por
vezes obrigatório como no caso de uma escoliose lombar associada a hipolordose e
dorsalgia crónica; no entanto não podemos esquecer que ao realinhar a coluna vertebral
nos dois planos aumentamos o tempo cirúrgico, com perdas sanguíneas mais
significativas e maior probabilidade de complicações(1, 6, 22).
Procedimentos de estabilização e fusão são utilizados quando dorsalgia é o principal
sintoma e também para corrigir a existência de instabilidade de um segmento, região ou
deformidade(1, 6, 22). Quando se realizam procedimentos de fusão e estabilização é
necessário decidir qual a extensão da fusão, se esta deverá incluir o segmento lombo-
sagrado, como diminuir o risco de pseudoartrose, e a possibilidade de doença do
segmento adjacente e como ultrapassar as dificuldades impostas pela osteoporose.
Relativamente à extensão da fusão considera-se que, esta deve começar numa
vértebra neutra e estável e nunca deve terminar numa vertebra com subluxação
rotacional. Em caso de fusão proximal o ápice fisiológico torácico deve ser evitado e
como tal a fusão deve terminar abaixo do nível de T10 ou acima de T5/6; numa fusão
distal a fusão pode terminar em L5, no entanto, o segmento lombo-sagrado deve ser
incluído se houver degenerescência avançada do disco intervertebral L5/S1, espondilose
L5/S1, descompressão prévia neste segmento, laminectomia L5/S1 ou obliquidade de
L5 sobre o sacro (tipicamente com curvas fracionais >15°)(1, 6, 22, 43, 44). Na ausência destas
indicações os riscos de doença do segmento L5/S1 e desequilíbrio sagital do paciente,
quando o segmento L5/S1 não é incluído, deverão ser pesados contra os riscos de uma
cirurgia mais longa, o elevado risco de pseudoartrose da fusão de L5/S1 e as maiores
taxas de complicações que acompanham a inclusão do segmento L5/S1(45, 46).
O melhor fator preditivo para o desenvolvimento de alterações degenerativas no
segmento inferior adjacente ao término de uma fusão é o estado pré-cirúrgico do
segmento e disco intervertebral em questão. Para reduzir este risco deve-se evitar
terminar uma fusão numa vertebra adjacente a um segmento com subluxação ou
14
obliquidade fixa e deve-se tentar preservar a articulação zigapofisária supra adjacente,
os ligamentos inter e supraespinhoso, bem como a normal relação entre ligamentos
intervertebrais(6, 44).
A osteoporose com redução da densidade óssea torna mais difícil a fixação e
ancoragem dos implantes ósseos. As estratégias atuais para ultrapassar estas
dificuldades visam potenciar o uso do osso cortical ou aumentar a área de fixação do
parafuso ao osso trabecular, através de parafusos de maior diâmetro ou reforço da
ancoragem óssea com cimento(39, 47, 48).
A taxa de pseudoartrose em fusões longas usadas no tratamento de deformidades da
coluna vertebral é cerca de 24% e os fatores de risco incluem: hipercifose toracolombar,
osteoartrite da articulação coxofemoral, abordagem toracoabdominal em vez de
paramediana, desequilíbrio sagital positivo >5cm, idade >55 e fixação sacro-pélvica
incompleta (45). Para diminuir este risco o uso de enxerto ósseo autólogo permanece
como o goldstandard; alternativas incluem produtos sintéticos, cerâmicas, enxerto
heterólogo, proteínas ósseas morfogénicas e extensores de enxerto ósseo, usadas quando
o enxerto autólogo é insuficiente ou para reduzir a morbilidade associada à recolha de
enxerto na crista ilíaca(6).
Algoritmo de Tratamento de Lenke e Silva
Lenke e Silva(22) criaram um algoritmo para o tratamento cirúrgico da escoliose
degenerativa do adulto que inclui seis níveis de tratamento de acordo com as
características clínicas e imagiológicas da curvatura escoliótica, Tabela 2.
Nível I - descompressão isolada - indicado para pacientes com claudicação
neurogénica por estenose vertebral central. Devem estar presentes os seguintes critérios:
presença de osteófitos anteriores nos segmentos tratados; subluxação <2mm, equilíbrio
sagital e coronal razoável; ausência de ou leve dorsalgia; curvatura lombar <30°, sem
hipercifose torácica e/ou desequilíbrio torácico.
Nível II - adicionar instrumentalização limitada à área de descompressão - indicado
para pacientes com claudicação neurogénica que necessitem de descompressão extensa,
com curvatura lombar <30°, subluxação >2mm e ausência de osteófitos anteriores nos
segmentos tratados. Os restantes critérios são a ausência de ou leve dorsalgia, ausência
de hipercifose torácica e/ou desequilíbrio torácico e equilíbrio sagital e coronal
razoável.
15
Nível III - instrumentalização alargada a toda a coluna lombar - indicado quando os
sintomas de dorsalgia estão associados à deformidade da coluna vertebral, sendo que a
correlação clínica entre a dor e a localização da curva é determinante para a seleção dos
pacientes. Tipicamente são curvaturas com ângulo >45°, subluxação >2mm e ausência
de osteófitos anteriores nos segmentos tratados mas com equilíbrio sagital e coronal
razoável.
Nível IV - fusão anterior e posterior da coluna lombar - recomendado para pacientes
com estenose severa, dorsalgia, desequilíbrio sagital, subluxação >2mm e ausência de
hipercifose torácica e osteófitos anteriores nos segmentos tratados. A fusão vertebral
anterior é importante no realinhamento sagital da coluna lombar, contribui também para
reduzir o risco de pseudoartrose da instrumentação posterior ao partilhar a carga a que
esta está sujeita sobretudo em fumadores, diabéticos, osteopénicos e doentes obesos.
Nível V - extensão da fusão e instrumentalização até à região torácica - indicado para
pacientes que cumpram os critérios do nível IV mas tenham hipercifose e/ou
descompensação torácica, ou se apresentem com desequilíbrio coronal ou global da
coluna vertebral. Muitas vezes, estes pacientes beneficiam de osteotomias.
Nivel VI - atingido quando se usam osteotomias. As osteotomias devem ser usadas
judiciosamente. Pacientes cuja curvatura apresente uma correção >30% nas radiografias
em flexão lateral tem uma curvatura flexível e como tal não necessitam de osteotomias.
Curvas que corrigem <30% com flexão lateral são consideradas rígidas e como tal
podem requerer osteotomias para se conseguir o realinhamento coronal e sagital(22). A
rigidez da curvatura está relacionada com a idade do paciente (diminuição de 5-10% na
flexibilidade da curvatura por cada década de vida), e com magnitude da curvatura
(diminuição de 10% da flexibilidade com cada aumento de 10° no ângulo da curvatura
escoliótica)(24). Dado que uma percentagem considerável das curvaturas são rígidas e os
pacientes não estão clinicamente equilibrados ou já foram alvo de fusão, usar
osteotomias para realinhar a coluna vertebral no plano coronal e sagital melhora o
prognóstico(49).
Complicações do Tratamento Cirúrgico
A incidência de complicações depende da abordagem cirúrgica, do nível da
deformidade, da idade do paciente e da experiência do cirurgião(24). Importa assinalar
que nos últimos anos os resultados do tratamento cirúrgico melhoraram e as
complicações diminuíram de forma significativa, e assim os resultados cirúrgicos
16
compensam os riscos desde que os pacientes sejam cuidadosamente selecionados(50).
Numa revisão sistemática verificou-se uma incidência global de complicações de
41.2%(2), no entanto uma revisão multicêntrica encontrou uma incidência de
complicações major peri-operatórias de 8.4%, sendo as mais frequentes perda excessiva
de sangue, infeção profunda, embolia pulmonar sintomática e complicações
relacionadas com a instrumentalização. Foram verificadas taxas maiores em cirurgias
com abordagem anterior e posterior e tratamento realizado em mais que um tempo
cirúrgico, não encontraram nenhuma relação significativa entre a incidência de
complicações e fatores dos doentes ou parâmetros peri-operatórios(51). As complicações
mais frequentes são as locais. Entre estas a infeção é a mais frequente complicando 3-
5% das operações; outras complicações locais incluem fístula e perda de líquido
cefalorraquidiano, cifose juncional, doença do segmento e disco adjacentes,
pseudoartrose (12,9%)(2) e infeção de implante. Complicações sistémicas incluem,
enfarte do miocárdio, pneumonia, íleo paralítico, infeção do trato urinário, trombose
venosa profunda, síndrome da artéria mesentérica superior e cegueira, permanente na
maioria dos casos e com risco estimado entre 0.05 e 1%. Lesão neurológica ocorre em
menos de 5% dos casos, podendo a apresentação dos défices neurológicos ser tardia; os
fatores de risco principais são a existência de hipercifose e realização de procedimentos
cirúrgicos combinados. Os dois mecanismos mais comuns de falência da
instrumentalização são a fratura/perda de fixação tardia de parafusos da porção rostral
da construção ou cifose tardia e progressiva dessa mesma região e constituem desafios
complexos(24, 52, 53).
Tratamento minimamente invasivo é uma solução atrativa para reduzir as taxas de
complicações cirúrgicas. Com o crescimento das tecnologias de apoio aos
procedimentos cirúrgicos e a otimização dos métodos de imagem é possível antecipar
um crescimento e aperfeiçoamento nas técnicas minimamente invasivas para o
tratamento da escoliose do adulto. Atualmente vários centros de tratamento
conseguiram, usando procedimentos minimamente invasivos obter resultados clínicos e
imagiológicos equivalentes aos das cirurgias tradicionais, com a vantagem de
diminuírem as taxas de complicações e as perdas sanguíneas, mantendo uma duração da
cirúrgia e internamento aceitáveis(3, 4, 54-59).
Estudos biomêcanicos permitem analisar e quantificar a ação e distribuição das
forças que atuam sobre a coluna vertebral, os movimentos desta e estudar mecanismos
17
de lesão. Como tal são um instrumento valioso na compreensão do comportamento
dinâmico da coluna vertebral em situações patológicas, como a escoliose do adulto.
Vários estudos já utilizaram modelos biomecânicos, para o estudo da escoliose, com
diversos focos que incluem a compreensão da biomecânica do tratamento cirúrgico da
escoliose com diferentes tipos de implantes(60-66), o estudo da progressão da escoliose
idiopática do adolescente durante o crescimento da coluna vertebral(67-69) e o estudo da
biomecânica do tratamento conservador com ortóteses da escoliose idiopática do
adolescente(70-72). Os modelos biomecânicos podem constituir assim uma ferramenta
importante no auxílio à prevenção e diagnóstico, apoio à decisão clínica,
desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, otimização das existentes e
desenvolvimentos de novos implantes e instrumentos cirúrgicos; poderão como tal ser
um instrumento valioso no avanço do conhecimento e tratamento não só da escoliose do
adulto como das deformidades da coluna vertebral e outras patologias ortopédicas(67, 71, 73-
75).
Discussão
Podemos esperar, como consequência do envelhecimento da população, um aumento
significativo no número absoluto e prevalência global de adultos com escoliose. A
escoliose do adulto tem um impacto significativo na qualidade de vida, sendo em alguns
casos extremamente incapacitante. Seria importante desenvolver estudos
epidemiológicos para caracterizar e compreender a real importância médica e social
desta patologia crescente.
Enquanto a patofisiologia, história natural e abordagem diagnóstica da escoliose do
adulto estão relativamente bem caracterizadas e aceites, a classificação e tratamento são
áreas menos consensuais. A SRSADC surgiu como a primeira classificação que baseada
em parâmetros radiológicos, permite categorizar uniformemente os pacientes nos seus
diferentes padrões de escoliose e comparar tratamentos e seus outcomes entre centros de
estudo, fornecendo ainda linhas de orientação para o tratamento da escoliose do adulto.
A não consideração de parâmetros clínicos é a limitação mais significativa desta
classificação; no entanto constituiu um passo importante para a criação de estudos
multicêntricos, que poderão e deverão ser desenvolvidos, para se criar evidência
científica que permita otimizar o tratamento da escoliose do adulto.
18
Os métodos de tratamento conservador são eficazes apenas no alívio transitório da
sintomatologia, desaparecendo o seu efeito a longo prazo(15, 25, 51, 76). É notória a falta de
investigação e evidência científica em todas as áreas do tratamento conservador das
deformidades da coluna vertebral, sendo estas aquelas cujo tratamento conservador está
menos estudado de todas as patologias vertebrais(5). Consequentemente devem ser
desenvolvidos esforços no sentido de definir a eficácia dos diferentes tratamentos
conservadores para se esclarecer definitivamente o seu papel na escoliose do adulto
permitindo posteriormente criar novos e mais eficazes métodos de tratamento
conservador. Desta forma teríamos uma primeira linha de tratamento mais eficiente e
seria também possível oferecer um tratamento mais eficaz a todos os doentes que não
têm indicação para ou não querem tratamento cirúrgico.
O aumento da experiência cirúrgica e os avanços nas cirurgias da coluna vertebral e
escoliose permitiram que nos últimos anos o tratamento cirúrgico assumisse um papel
de relevo no tratamento da escoliose do adulto. Os pacientes tratados cirurgicamente,
comparativamente aos tratados conservadoramente, reportam maior redução na
sintomatologia dolorosa, melhoria marcada na auto-imagem e função da coluna
vertebral. Os objetivos do tratamento são a correção da deformidade, estabilização do(s)
segmento(s) vertebral(ais) afetado(s) e reequilíbrio da coluna vertebral nos planos
sagital e coronal.; o algoritmo de Lenke e Silva(22) é um bom instrumento para escolher o
tratamento mais apropriado para cada paciente com escoliose degenerativa com base
nas características clínicas e imagiológicas do mesmo. A cirurgia da escoliose do adulto
é um processo complexo associado a elevadas taxas de complicações, no entanto, os
resultados compensam os riscos desde que os pacientes sejam cuidadosamente
selecionados. A incidência global de complicações é de 41.2%(2), sendo que a incidência
de complicações major peri-operatórias é de 8.4%. Cirurgias com abordagem anterior e
posterior e cirurgia em mais que um tempo cirúrgico estão associadas a maiores taxas de
complicações, não existe nenhuma relação significativa entre a incidência de
complicações e fatores dos doentes ou parâmetros peri-operatórios(51). Para se reduzir as
taxas de complicações são necessários estudos que permitam identificar e melhor
compreender os fatores de risco associados ao paciente e procedimento, bem como uma
otimização da seleção dos pacientes e dos procedimentos cirúrgicos.
O tratamento cirúrgico da escoliose do adulto continua a ser nos dias de hoje um
desafio significativo, como tal devem ser desenvolvidos esforços que permitam a
19
criação de novas abordagens cirúrgicas e melhoria das pré-existentes. A solução poderá
passar pelo crescimento dos procedimentos minimamente invasivos, que podem ser o
meio ideal de atingir os mesmos resultados cirúrgicos com menos complicações. E pela
colaboração com as áreas de bioengenharia e biomecânica, que estão em crescimento
exponencial e fornecem um extenso manancial de métodos e modelos de estudo que
poderão contribuir para o aperfeiçoamento dos nossos conhecimentos sobre
deformidades da coluna vertebral e para o tratamento da escoliose do adulto, permitindo
assim uma aproximação ao nosso objetivo de tratar melhor com menos complicações.
20
Bibliografia
1. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005 Dec;14(10):925-48. 2. Yadla S, Maltenfort MG, Ratliff JK, Harrop JS. Adult scoliosis surgery outcomes: a systematic review. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E3. 3. Anand N, Baron EM. Minimally Invasive Treatment of Adult Scoliosis. Semin Spine Surg. 2011;23(1):66-71. 4. Anand N, Baron EM. Minimally invasive approaches for the correction of adult spinal deformity. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2:S232-41. 3616471 5. Everett CR, Patel RK. A systematic literature review of nonsurgical treatment in adult scoliosis. Spine. 2007 Sep 1;32(19 Suppl):S130-4. 6. Tambe AD, Michael ALR. (iii) Adult degenerative scoliosis. Orthop Trauma. 2011;25(6):413-424. 7. Cobb J. Outline for the study of scoliosis. Instructional course lectures. J Am Acad Orthop Surg. 1948;5:261-275. 8. Benner B, Ehni G. Degenerative lumbar scoliosis. Spine. 1979 Nov-Dec;4(6):548-52. 9. Grubb SA, Lipscomb HJ, Coonrad RW. Degenerative adult onset scoliosis. Spine. 1988 Mar;13(3):241-5. 10. Buchowski JM. Adult Scoliosis: Etiology and Classification. Semin Spine Surg. 2009;21(1):2-6. 11. Robin GC, Span Y, Steinberg R, Makin M, Menczel J. Scoliosis in the elderly: a follow-up study. Spine. 1982 Jul-Aug;7(4):355-9. 12. Winter RB, Lonstein JE, Denis F. Pain patterns in adult scoliosis. Orthop Clin North Am. 1988 Apr;19(2):339-45. 13. Carter OD, Haynes SG. Prevalence rates for scoliosis in US adults: results from the first National Health and Nutrition Examination Survey. Int J Epidemiol. 1987 Dec;16(4):537-44. 14. Schwab F, Dubey A, Pagala M, Gamez L, Farcy JP. Adult scoliosis: a health assessment analysis by SF-36. Spine. 2003 Mar 15;28(6):602-6. 15. Trobisch P, Suess O, Schwab F. Idiopathic scoliosis. Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(49):875-83. 16. Perennou D, Marcelli C, Herisson C, Simon L. Adult lumbar scoliosis. Epidemiologic aspects in a low-back pain population. Spine. 1994 Jan 15;19(2):123-8. 17. Anwar Z, Zan E, Gujar SK, Sciubba DM, Riley LH, 3rd, Gokaslan ZL, Yousem DM. Adult lumbar scoliosis: underreported on lumbar MR scans. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 May;31(5):832-7. 18. Ascani E, Bartolozzi P, Logroscino CA, Marchetti PG, Ponte A, Savini R, Travaglini F, Binazzi R, Di Silvestre M. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine. 1986 Oct;11(8):784-9. 19. Weinstein SL, Ponseti IV. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1983 Apr;65(4):447-55. 20. Korovessis P, Piperos G, Sidiropoulos P, Dimas A. Adult idiopathic lumbar scoliosis. A formula for prediction of progression and review of the literature. Spine. 1994 Sep 1;19(17):1926-32. 21. Pritchett JW, Bortel DT. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine. 1993 May;18(6):700-3. 22. Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E1. 23. Benoist M. Natural history of the aging spine. Eur Spine J. 2003 Oct;12 Suppl 2:S86-9. 24. Birknes JK, White AP, Albert TJ, Shaffrey CI, Harrop JS. Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery. 2008 Sep;63(3 Suppl):94-103. 25. Tribus CB. Degenerative lumbar scoliosis: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003 May-Jun;11(3):174-83.
21
26. Lowe T, Berven SH, Schwab FJ, Bridwell KH. The SRS classification for adult spinal deformity: building on the King/Moe and Lenke classification systems. Spine. 2006 Sep 1;31(19 Suppl):S119-25. 27. Smith JS, Shaffrey CI, Kuntz Ct, Mummaneni PV. Classification systems for adolescent and adult scoliosis. Neurosurgery. 2008 Sep;63(3 Suppl):16-24. 28. Shapiro GS, Taira G, Boachie-Adjei O. Results of surgical treatment of adult idiopathic scoliosis with low back pain and spinal stenosis: a study of long-term clinical radiographic outcomes. Spine. 2003 Feb 15;28(4):358-63. 29. Urrutia J, Espinosa J, Diaz-Ledezma C, Cabello C. The impact of lumbar scoliosis on pain, function and health-related quality of life in postmenopausal women. Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2223-7. 3229743 30. Simmons EH, Jackson RP. The management of nerve root entrapment syndromes associated with the collapsing scoliosis of idiopathic lumbar and thoracolumbar curves. Spine. 1979 Nov-Dec;4(6):533-41. 31. Epstein JA, Epstein BS, Jones MD. Symptomatic lumbar scoliosis with degenerative changes in the elderly. Spine. 1979 Nov-Dec;4(6):542-7. 32. Grubb SA, Lipscomb HJ. Diagnostic findings in painful adult scoliosis. Spine. 1992 May;17(5):518-27. 33. Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB. Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine. 1994 Jul 15;19(14):1619-27. 34. Kostuik JP. Decision making in adult scoliosis. Spine. 1979 Nov-Dec;4(6):521-5. 35. Warner MA, Offord KP, Warner ME, Lennon RL, Conover MA, Jansson-Schumacher U. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc. 1989 Jun;64(6):609-16. 36. Kostuik JP, Bentivoglio J. The incidence of low-back pain in adult scoliosis. Spine. 1981 May-Jun;6(3):268-73. 37. Halvorson TL, Kelley LA, Thomas KA, Whitecloud TS, 3rd, Cook SD. Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation. Spine. 1994 Nov 1;19(21):2415-20. 38. Lane JM, Riley EH, Wirganowicz PZ. Osteoporosis: diagnosis and treatment. Instr Course Lect. 1997;46:445-58. 39. Tan JS, Kwon BK, Dvorak MF, Fisher CG, Oxland TR. Pedicle screw motion in the osteoporotic spine after augmentation with laminar hooks, sublaminar wires, or calcium phosphate cement: a comparative analysis. Spine. 2004 Aug 15;29(16):1723-30. 40. Bridwell KH, Glassman S, Horton W, Shaffrey C, Schwab F, Zebala LP, Lenke LG, Hilton JF, Shainline M, Baldus C, Wootten D. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study. Spine. 2009 Sep 15;34(20):2171-8. 41. Smith JS, Shaffrey CI, Berven S, Glassman S, Hamill C, Horton W, Ondra S, Schwab F, Shainline M, Fu KM, Bridwell K. Operative versus nonoperative treatment of leg pain in adults with scoliosis: a retrospective review of a prospective multicenter database with two-year follow-up. Spine. 2009 Jul 15;34(16):1693-8. 42. Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, Gamez L, Farcy JP, Pagala M. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine. 2002 Feb 15;27(4):387-92. 43. Bernhardt M, Bridwell KH. Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine. 1989 Jul;14(7):717-21. 44. Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis: where to start and where to stop. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004 Jul;1(1):1-8. 45. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum: prevalence and risk factor analysis of 144 cases. Spine. 2006 Sep 15;31(20):2329-36. 46. Law M, Tencer AF, Anderson PA. Caudo-cephalad loading of pedicle screws: mechanisms of loosening and methods of augmentation. Spine. 1993 Dec;18(16):2438-43.
22
47. Coe JD, Warden KE, Herzig MA, McAfee PC. Influence of bone mineral density on the fixation of thoracolumbar implants. A comparative study of transpedicular screws, laminar hooks, and spinous process wires. Spine. 1990 Sep;15(9):902-7. 48. Kostuik JP, Hall BB. Spinal fusions to the sacrum in adults with scoliosis. Spine. 1983 Jul-Aug;8(5):489-500. 49. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Kebaish KM, Lee JH, Song ES, Lemma MA, Sieber AN, Kostuik JP. Functional outcome and radiographic correction after spinal osteotomy. Spine. 2002 Jun 15;27(12):1303-11. 50. Albert TJ, Purtill J, Mesa J, McIntosh T, Balderston RA. Health outcome assessment before and after adult deformity surgery. A prospective study. Spine. 1995 Sep 15;20(18):2002-4; discussion p2005. 51. Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, Girardi F. Degenerative scoliosis: a review. HSS J. 2011 Oct;7(3):257-64. 52. Cho SK, Bridwell KH, Lenke LG, Yi JS, Pahys JM, Zebala LP, Kang MM, Cho W, Baldus CR. Major complications in revision adult deformity surgery: risk factors and clinical outcomes with 2- to 7-year follow-up. Spine. 2012 Mar 15;37(6):489-500. 53. Sansur CA, Smith JS, Coe JD, Glassman SD, Berven SH, Polly DW, Jr., Perra JH, Boachie-Adjei O, Shaffrey CI. Scoliosis research society morbidity and mortality of adult scoliosis surgery. Spine. 2011 Apr 20;36(9):E593-7. 54. Dakwar E, Cardona RF, Smith DA, Uribe JS. Early outcomes and safety of the minimally invasive, lateral retroperitoneal transpsoas approach for adult degenerative scoliosis. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E8. 55. Isaacs RE, Hyde J, Goodrich JA, Rodgers WB, Phillips FM. A prospective, nonrandomized, multicenter evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treatment of adult degenerative scoliosis: perioperative outcomes and complications. Spine. 2010 Dec 15;35(26 Suppl):S322-30. 56. Karikari IO, Nimjee SM, Hardin CA, Hughes BD, Hodges TR, Mehta AI, Choi J, Brown CR, Isaacs RE. Extreme lateral interbody fusion approach for isolated thoracic and thoracolumbar spine diseases: initial clinical experience and early outcomes. J Spinal Disord & Tech. 2011 Aug;24(6):368-75. 57. Tormenti MJ, Maserati MB, Bonfield CM, Okonkwo DO, Kanter AS. Complications and radiographic correction in adult scoliosis following combined transpsoas extreme lateral interbody fusion and posterior pedicle screw instrumentation. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E7. 58. Wang MY, Mummaneni PV. Minimally invasive surgery for thoracolumbar spinal deformity: initial clinical experience with clinical and radiographic outcomes. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E9. 59. Sarwahi V, Wollowick AL, Sugarman EP, Horn JJ, Gambassi M, Amaral TD. Minimally invasive scoliosis surgery: an innovative technique in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis. 2011;6:16. 60. Desroches G, Aubin CE, Sucato DJ, Rivard CH. Simulation of an anterior spine instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis using a flexible multi-body model. Med Biol Eng Comput. 2007 Aug;45(8):759-68. 61. Duke K, Aubin CE, Dansereau J, Labelle H. Biomechanical simulations of scoliotic spine correction due to prone position and anaesthesia prior to surgical instrumentation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005 Nov;20(9):923-31. 62. Dumas R, Lafage V, Lafon Y, Steib JP, Mitton D, Skalli W. Finite element simulation of spinal deformities correction by in situ contouring technique. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2005 Oct;8(5):331-7. 63. Lafon Y, Lafage V, Dubousset J, Skalli W. Intraoperative three-dimensional correction during rod rotation technique. Spine. 2009 Mar 1;34(5):512-9. 64. Majdouline Y, Aubin CE, Sangole A, Labelle H. Computer simulation for the optimization of instrumentation strategies in adolescent idiopathic scoliosis. Med Biol Eng Comput. 2009 Nov;47(11):1143-54.
23
65. Robitaille M, Aubin CE, Labelle H. Effects of alternative instrumentation strategies in adolescent idiopathic scoliosis: a biomechanical analysis. J Orthop Res. 2009 Jan;27(1):104-13. 66. Rohlmann A, Richter M, Zander T, Klockner C, Bergmann G. Effect of different surgical strategies on screw forces after correction of scoliosis with a VDS implant. Eur Spine J. 2006 Apr;15(4):457-64. 67. Drevelle X, Lafon Y, Ebermeyer E, Courtois I, Dubousset J, Skalli W. Analysis of idiopathic scoliosis progression by using numerical simulation. Spine. 2010 May 1;35(10):E407-12. 68. Goto M, Kawakami N, Azegami H, Matsuyama Y, Takeuchi K, Sasaoka R. Buckling and bone modeling as factors in the development of idiopathic scoliosis. Spine. 2003 Feb 15;28(4):364-70; discussion 371. 69. van der Plaats A, Veldhuizen AG, Verkerke GJ. Numerical simulation of asymmetrically altered growth as initiation mechanism of scoliosis. Ann Biomed Eng. 2007 Jul;35(7):1206-15. 70. Aubin CE, Labelle H, Cheriet F, Villemure I, Mathieu PA, Dansereau J. [Tridimensional evaluation and optimization of the orthotic treatment of adolescent idiopathic scoliosis]. Med Sci (Paris). 2007 Nov;23(11):904-9. 71. Clin J, Aubin CE, Parent S, Sangole A, Labelle H. Comparison of the biomechanical 3D efficiency of different brace designs for the treatment of scoliosis using a finite element model. Eur Spine J. 2010 Jul;19(7):1169-78. 72. Perie D, Aubin CE, Lacroix M, Lafon Y, Labelle H. Biomechanical modelling of orthotic treatment of the scoliotic spine including a detailed representation of the brace-torso interface. Med Biol Eng Comput. 2004 May;42(3):339-44. 73. Bisschop A, Mullender MG, Kingma I, Jiya TU, van der Veen AJ, Roos JC, van Dieen JH, van Royen BJ. The impact of bone mineral density and disc degeneration on shear strength and stiffness of the lumbar spine following laminectomy. Eur Spine J. 2012 Mar;21(3):530-6. 74. Little JP, Adam C. Development of a Computer Simulation Tool for Application in Adolescent Spinal Deformity Surgery. In: Bello F, Cotin S, editors. Biomedical Simulation: Springer Berlin Heidelberg; 2010. p. 90-97. 75. Weisse B, Aiyangar AK, Affolter C, Gander R, Terrasi GP, Ploeg H. Determination of the translational and rotational stiffnesses of an L4-L5 functional spinal unit using a specimen-specific finite element model. J Mech Behav of Biomed Mater. 2012 Sep;13:45-61. 76. Daffner SD, Vaccaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2003 Feb;32(2):77-82; discussion 82.
Tabelas
Tabela 1 - Scoliosis Research Society Adult Deformity Classification
Tipos de Curvaturas Primárias: ● Torácica simples (TS) ● Torácica dupla (TD) ● Dupla major (DM) ● Tripla major (TM) ● Toracolombar (TL) ● Lombar “de novo”/idiopatica (L) ● Curvatura primária do plano sagital (PS) Modificadores radiográficos da deformidade da coluna vertebral do adulto: Modificador sagital regional (incluir apenas se fora dos intervalos considerados normais)
● Torácica proximal (T2-T5): ≥+20º (TP) ● Torácica central (T5-T12): ≥+50º (TC) ● Toracolombar (T10-L2): ≥+20º (TL) ● Lombar (T12-S1): ≥-40º (L) Modificador de alterações degenerativas da coluna lombar (incluir apenas se presente) ● Doença degenerativa discal visualizada na radiografia convencional como diminuição da
altura discal e artropatia facetaria (nível inferior afetado entre L1 e S1) (DDD) ● Lístese (rotacional, lateral, anterior ou retro) igual ou superior a 3 mm (nível inferior afetado
entre L1 e L5) ● Ângulo juncional L5-S1 igual ou superior a 10° (ângulo resultante da intersecção dos pratos
vertebrais superiores de L5 e S1) Modificador de equilíbrio global da coluna vertebral (incluir apenas se desequilíbrio presente)
● Linha de prumo C7 sagital passa a cinco ou mais centímetros, anterior ou posteriormente, do promontório sagrado (ES)
● Linha de prumo C7 coronal está a três ou mais centímetros, para a direita ou esquerda da linha sagrada vertical (EC)
Definição de regiões de acordo com a SRS ● Torácica: ápice entre T2 e disco intervertebral T11-T12 ● Toracolombar: ápice entre T12-L1 ● Lombar: ápice entre disco intervertebral L1-L2 e L4 Critérios específicos para curvaturas primárias Curvaturas torácicas: ● Curvatura de magnitude ≥40º; ● Corpo vertebral da vértebra apical da curvatura lateral à linha de prumo C7; ● Costela T1 ou ângulo clavicular ≥10º nas curvaturas torácicas superiores Curvaturas lombares e toracolombares: ● Curvatura de magnitude ≥30º; ● Linha sagrada vertical lateral ao corpo vertebral da vértebra apical Curvatura primária do plano sagital: ● Ausência de curvaturas primárias no plano coronal ● Curvatura sagital regional (TP, TC, TL, L) fora do intervalo considerado normal
Adaptado com permissão de Lowe T, et al(26).
Tabela 2 - Algoritmo de Tratamento de Lenke e Silva
Sintomas Tratamento conservador
Nível I Nível II
Nível III
Nível IV
Nível V Nível VI
Claudicação neurogénica/ radiculopatia
mínima + + + + + +
Dorsalgia mínima mínima +/- + + + + Osteófitos anteriores + + - - - - -
Lístese - - - + + + + Ângulo coronal de
Cobb (<30º) - - - + + + +
Hipolordose/cifose lombar
- - - - + + +
Desiquilibrio global
- - - - - +
(flexivel) +
(rígida/fusão prévia) + = presente; − = ausente
Adaptado com permissão de Silva FE, Lenke LG(22).
ANEXO
Normas de Publicação da revista: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Informações Gerais
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científica da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT).
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afins.
A língua oficial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010).
Revisão Editorial
Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem.
O artigo poderá ser:
- Aceite para publicação, sem modificações;
- Devolvido aos autores com proposta de modificações;
- Recusado para publicação, sem interesse para a Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia.
No caso de serem propostas modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de trinta dias.
As provas tipográficas serão enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicação do prazo de revisão, em função das necessidades de publicação da Revista, que não deve, no entanto, ultrapassar os cinco dias úteis. O desrespeito pelo prazo desobriga da aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista.
Tipos de artigos publicados
Artigos Originais: incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com interesse para a Ortopedia e Traumatologia. O texto deve ter entre
2.000 e 4.000 palavras, excluindo tabelas e referências. O número de referências não deve exceder 30.
Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número de referências não deve exceder 15.
Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100.
Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores.
Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou afins.
Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia.
Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros sobre temas da sua área de especialização.
Artigos Especiais: são textos não classificáveis nas categorias acima, que o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A sua revisão admite critérios próprios.
Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta. O Conselho de Redacção também solicita aos Coordenadores das Secções e Presidentes das Sociedades afins da SPOT um comentário crítico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a forma de “Fogo cruzado”.
Instruções aos autores
Orientações gerais:
O artigo (incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas) deve estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ver a última actualização, de Abril de 2010, disponível em www.icmje.org).
Orientações para cada secção do material a submeter:
Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das figuras.
Página de rosto:
A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:
a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;
b) Título na língua inglesa;
c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com máximo de 100 caracteres, contando os espaços;
d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);
e) Titulação mais importante de cada autor;
f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência;
g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação;
h) Identificação da instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado;
i) Declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);
j) Identificação da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;
Resumo:
O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo.
Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográficas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de "Medical Subject Headings", publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:
Resumo de artigo de revisão:
Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.
Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.
Texto:
O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções.
Agradecimentos:
Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referências bibliográficas:
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de "et al". Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM "List of Serials Indexed for Online Users" em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.
As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográficas em:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfica:
1. Artigo padrão
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
2. Livro
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
3. Capítulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
4. Teses e dissertações
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
6. Artigo de revista eletrónica
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.
7 Sítio na Internet
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.
Tabelas:
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou horizontais a delimitar as células internas.
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos):
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos direitos de autor. As fotografias não devem permitir a identificação do paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para publicação.
As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As figuras serão convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida, solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.
Legendas das figuras:
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os respectivos números.
Abreviaturas, símbolos e acrónimos:
Devem ser evitados, principalmente no título e resumo. O termo completo expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, símbolo ou acrónimo.
Unidades de medida:
Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.
