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Henrique Rogério de Castro Furtado
Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de Palhoça – SC.
Trabalho de Conclusão de Curso julgado
adequado como requisito parcial ao grau de
médico e aprovado em sua forma final pelo
Curso de Medicina, da Universidade do Sul de
Santa Catarina.
Palhoça, 12 de junho de 2018.
2
______________________________________________________________
Prof. e Orientador, Dr. Iberê do Nascimento.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________
Prof. Dra. Patrícia Junges Frantz
Membro da Banca Examinadora do TCCM
19/06/2018
______________________________________________________________
Prof. Dr. Rogério Rodrigues Schmidt
Membro da Banca Examinadora do TCCM
19/06/2018
3
Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com
diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de
Palhoça – SC.
Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes
mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça – SC
Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça -
SC.
Henrique Rogério de Castro Furtado
Kely Scussel
Rômulo C R Pereira
Márcia Regina Kretzer, Dra.
Ibere do Nascimento, Dr.
4
Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com
diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de
Palhoça – SC.
Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes
mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça - SC.
Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça -
SC.
Auditoria Clínica em prontuários do paciente com Diabetes Melittus tipo 2 na Policlínica do município Palhoça, SC. Clinical Audit in medical records of the patient with Diabetes Melittus type 2 in the Policlínica do município Palhoça, SC. Auditoría Clínica en prontuarios del paciente con Diabetes Melittus tipo 2 en la Policlínica do município Palhoça, SC.
Resumo
Objetivo: Avaliar a qualidade dos prontuários e registros médicos de pacientes com
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município de Palhoça SC.
Método: Estudo transversal documental realizado na Policlínica do município de Palhoça, SC,
serviço de referência de média complexidade para a rede municipal de saúde. Os registros
encontrados foram categorizados em adequados quando a presença igual ou superior a 85%,
regulares entre 70%-85% e inadequados quando valores inferiores a 70%. Resultados:
Analisados 180 prontuários, totalizando 323 consultas entre janeiro de 2014 e dezembro de
2016 a qualidade dos registros médicos foram avaliados segundo parâmetros da sociedade
brasileira de diabetes e ministério da saúde. Encontrou-se variações na qualidade dos
registros e organização de prontuários entre 78,8% - 97,7%; dados antropométricos: 27,5% -
99%; registros laboratoriais: 88,8% - 96,5%. Encaminhamentos anuais: 28,9% - 50%.
5
Conclusão: Após a realização desse estudo, ficou constatado uma boa qualidade nas
informações contidas nos prontuários, demonstrando adequada organização e qualidade dos
registros. Seguindo tendências de estudos apresentados, ficou demonstrado uma fragilidade
no registro de exames fundamentais no acompanhamento de qualidade de pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como: exame neurológicos dos pés, avaliação por
oftalmologistas e endocrinologistas, bem como eletrocardiograma anual.
Abstract
Objective: To evaluate the quality of medical records diagnosed with type 2 diabetes mellitus,
treated at the Policlínica do município Palhoça SC. Method: Cross - sectional documentary
study carried out at the Policlínica do município Palhoça, SC, medium complexity reference
service for the municipal health network. The records found were categorized into adequate
when the presence equal or superior to 85%, regular between 70% -85% and inadequate when
values below 70%. Results: Analyzed 180 medical records, totaling 323 consultations between
January 2014 and December 2016, the quality of medical records were evaluated according
to parameters of the Brazilian society of diabetes and health ministry. There were variations in
the quality of records and the organization of medical records between 78.8% and 97.7%;
anthropometric data: 27.5% - 99%; Laboratory records: 88.8% - 96.5%. Annual referrals:
28.9% - 50%. Conclusion: After conducting this study, a good quality of information was found
in the medical records, demonstrating adequate organization and quality of records. Following
the tendencies of the presented studies, a fragility in the registry of fundamental examinations
in the quality monitoring of patients with type 2 diabetes mellitus, such as: neurological exam
of the feet, evaluation by ophthalmologists and endocrinologists, as well as annual
electrocardiogram was demonstrated.
Resumen
Objetivo: Evaluar la calidad de los prontuarios y registros médicos de pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Policlínica do município Palhoça, SC.
Método: Estudio transversal documental realizado en la Policlínica do município Palhoça, SC,
servicio de referencia de media complejidad para la red municipal de salud. Los registros
encontrados fueron categorizados en adecuados cuando la presencia igual o superior al 85%,
regulares entre 70% -85% e inadecuados cuando valores inferiores al 70%. Resultados:
Analizados 180 prontuarios, totalizando 323 consultas entre enero de 2014 y diciembre de
2016 la calidad de los registros médicos fueron evaluados según parámetros de la sociedad
6
brasileña de diabetes y ministerio de salud. Se encontraron variaciones en la calidad de los
registros y organización de prontuarios entre el 78,8% - el 97,7%; datos antropométricos:
27,5% - 99%; registros de laboratorio: 88,8% - 96,5%. Enrutamiento anual: 28,9% - 50%.
Conclusión: Después de la realización de este estudio, se constató una buena calidad en las
informaciones contenidas en los prontuarios, demostrando adecuada organización y calidad
de los registros. En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tales como: examen
neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos, así como
electrocardiograma anual, se demostró una fragilidad en el registro de exámenes
fundamentales en el seguimiento de calidad de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo
2, tales como: examen neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos.
Palavras chave: Auditoria Clínica, Atenção Primária a Saúde, Diabetes mellitus.
Key words: Clinical Audit, Primary Health Care, Diabetes mellitus.
Palabras clave: Auditoría Clínica, Atención Primaria a la Salud, Diabetes mellitus.
Introdução
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são as principais causas de
morte prematura global. Estima-se que, em 1988, somente as DCNT contribuíram com quase
60% das mortes (31.7 milhões), e que em 2020, 73% de todas as mortes sejam atribuídas a
essas doenças¹.
O Diabete Melittus (DM) é considerado uma DCNT e se apresenta atualmente
como um dos principais problemas de saúde mundial por sua incidência e prevalência, assim
como, por suas complicações, impacto econômico e mortalidade. Estima-se que a população
mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões (2015) e que o número aumente em 54%
até 20402. No Brasil uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostrou que o diabetes
afeta 9 milhões de brasileiros – correspondendo a 6,2% da população adulta3. O prevalente
envelhecimento populacional, o crescente número de obesos e sedentários, bem como a
sobrevida aumentada dos pacientes com DM são fatores para a tendência de aumento da
prevalência de portadores de diabetes tipo II4.
Diabetes Melittus tipo 2, antigamente referenciada por diabetes não insulino
dependente, é responsável por 90-95% de todos os casos de diabetes. É a forma onde o
indivíduo apresenta resistência à insulina ou uma relativa deficiência na produção de insulina5.
Os pacientes com DM tipo 2 em sua maioria apresentam também outras
comorbidades como obesidade, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias, além de ser a
7
principal causa de novos casos de cegueira em adultos entre 20-71 anos, e sendo responsável
por mais de 60% das amputações de extremidades baixas6. Sendo de suma importância que
a intervenção profissional deva abranger além do cuidado específico do DM, também um
cuidado com todas as alterações metabólicas nesse indivíduo afim de prevenir o surgimento
de complicações como doenças cardiovasculares e reduzir a mortalidade4.
A atenção ao paciente com DM é complexa e necessita ir muito além do controle
glicêmico, sendo fundamental a atuação de uma equipe de saúde multiprofissional, devido
sua natureza crônica e gravidade de suas complicações. Isto resulta na necessidade de uma
abordagem integrativa, com envolvimento tanto dos profissionais quanto do indivíduo e sua
família. 7.
De acordo com a American Diabetes Association (ADA), a equipe multiprofissional
de saúde para atendimento ao diabético deveria ser composta por médicos, enfermeiros,
nutricionistas, farmacêuticos, dentistas um profissional de saúde mental, e educador físico8.
No Brasil uma Equipe de Saúde da Família é composta por médico, enfermeiro, técnico de
enfermagem, odontólogo, técnico de saúde bucal e Agentes Comunitários de Saúde. É parte
da atribuição do médico realizar a consulta para confirmação diagnóstica, avaliações de
fatores de riscos, bem como solicitar exames complementares, definir, em conjunto com a
equipe de saúde e o paciente, um plano de cuidados abrangentes. Deve também avaliar a
necessidade de utilização de unidades de referência secundárias e terciarias para abordagem
de complicações, assim como, auxiliar na obtenção dos objetivos e metas do tratamento
previamente definidos9.
Segundo a ADA, as de ações padronizadas no cuidado ao DM está sendo
subutilizadas devido à fragmentação do atendimento, duplicidade dos serviços, inadequação
das informações clínicas e enfraquecimento nos modelos para atendimento de doenças
crônicas, atribuindo ineficiência a uma das principais características da Atenção Primaria a
Saúde10.
Desta forma a análise dos registros médicos e prontuários se insere em um
contexto de necessidade de avaliação da qualidade da assistência em saúde e dos cuidados
de natureza clínica, de forma mais ampla. Estes processos de melhorias, atualmente
conhecidos como governança clínica ou gestão clínica, têm como função estabelecer padrões
clínicos aprimorados e, consequentemente, aperfeiçoar a característica da atenção na prática
clínica11.
A inicialização desses processos ocorre a partir do desenvolvimento de
mecanismos de normalização dos processos de trabalho como diretrizes clinicas e protocolos
clínicos visando estabelecer indicadores de efetividade, eficiência e segurança12. As diretrizes
clínicas por usa vez, são recomendações de condutas para o profissional da saúde
8
caraterizadas em sistemas baseados em evidencias cientificas e comprovadas com o
propósito de influenciar decisões de tratamento e acompanhamento apropriados aos
portadores. Tendem a normalizar todo o processo de atenção em sua totalidade12.
Outro processo fundamental da governança clínica consiste na Auditoria Clínica.
Caracteriza-se por uma “sistemática análise crítica da qualidade da atenção à saúde, incluindo
os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados
para os pacientes” de acordo com a Secretaries of State for Health and Social Care,
Inglaterra13.
Sendo assim, há a necessidade de uma boa qualidade do registro médico para
facilitar o acompanhamento do cuidado, não somente, aos profissionais da saúde, mas como
ao próprio paciente. É necessário avaliar metas estabelecidas a partir do detalhamento dos
exames laboratoriais solicitados, exames físicos, orientações transmitidas ao paciente,
possibilitando uma melhor avaliação temporal do cuidado. Assim pode-se melhorar a
comunicação das informações obtidas por cada profissional que represente uma etapa no
acompanhamento14.
Este trabalho justifica-se pela importância e inovação do tema Gestão da Clínica,
pela possibilidade de introduzir metodologia de avaliação de serviços de saúde e pela
possibilidade de identificar pontos de melhoria na qualidade de assistência ao paciente com
DM.
Neste contexto, este trabalho visa analisar se os prontuários e registros médicos
de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município
de Palhoça SC, tem a qualidade necessária para um acompanhamento longitudinal do
cuidado.
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal documental realizado na Policlínica do
município de Palhoça, SC (PMUP), serviço de referência de média complexidade para a rede
municipal de saúde. O município de Palhoça tem uma população estimada de 161.395
habitantes16, segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2016. Foram inclusos no
estudo indivíduos usuários da policlínica que foram consultados com diagnóstico diabetes
mellitus tipo 2 no período de janeiro e dezembro com idade superior a 25 anos, e que tenham
pelo menos 2 anos de acompanhamento na referida unidade de saúde, com, no mínimo 2
consultas em cada ano.
Uma amostra final de 180 pacientes foi calculada como suficiente para detectar
com significância estatística, variações de 30% a 80% na prevalência da qualidade de
9
registros 20 com erro tolerado de 5% no nível de confiança de 95%. Foram utilizados como
parâmetros os definidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Ministério da Saúde17. Tendo
como população alvo 323 casos de DM tipo 2 no ano de 2016 na Policlínica de Palhoça.
A seleção da amostra final foi dada de forma sistemática a partir de um registro
para ponto de partida e selecionando consecutivamente a cada 2 prontuários. Foram
avaliadas em cada prontuário todas as consultas realizadas anualmente, verificando o
cuidado de registro de acompanhamento longitudinal.
As informações foram registradas em um protocolo de avaliação de registros
médicos adaptado a partir das diretrizes da Associação Brasileira de Diabetes4 e Ministério
da Saúde9, assim como de estudos, roteiro para orientar a revisão de prontuários18 e registro
orientado por problema19.
Os registros encontrados foram categorizados em adequados quando a presença
igual ou superior a 85% das informações em estudo, regulares entre 70%-85% e inadequados
quando valores inferiores a 70%.
Quanto as características sociodemográficas foi avaliado, a idade registrada em
intervalo de anos, raça, assim como o número de consultas no período do estudo. Exames
físicos realizados em consulta foram observados os registros da Pressão arterial aferida em
todas as consultas, peso em todas as consultas, altura em todas as consultas, IMC em todas
as consultas, circunferência abdominal em todas as consultas, exames neurológicos dos pés
anual.
Exames laboratoriais, hemoglobina glicosilada semestral, colesterol total e frações
anual, triglicerídeos anual e avaliação renal anual com microalbuminúria e/ou clearence de
creatinina. Também foi avaliada a realização de Eletrocardiograma anual, avaliado o
encaminhamento e a realização de exame oftalmológico anual.
Analisados os registros das orientações e aconselhamentos ao paciente,
dietéticas em todas as consultas, atividades físicas em todas as consultas (sim ou não).
Observados os registros do prontuário da avaliação do paciente quanto aos fatores de risco,
tabagismo, etilismo, sedentarismo, complicações em órgãos alvo, comordidades associadas,
neuropatia, retinopatia, nefropatia, cardiopatia e medicamentos em uso.
Verificação criteriosa por parte dos autores à letra legível, organização do
prontuário em relação a consulta por SOAP, se as informações são fáceis de achar e se há a
especificação em relação a especialidade que está sendo acompanhado em prontuário.
Após a coleta dos dados utilizando o protocolo de registros médicos, os dados
foram tabulados utilizando o software Windows Excel, e posteriormente analisados por meio
do programa Statistical Package for the Social Scienses (SPSS). Version 18.0. [Computer
10
program}. Chigago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos serão apresentados na forma de
frequência (simples e relativa).
O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS),
Res. Nº 466/2012. Aprovado pelo CEP UNISUL sob o CAAE 70645617.9.0000.5369.
Resultados
Segundo os registros sociodemográficos dos atendimentos realizados na
policlínica da Palhoça – SC, foi constatado um predomínio do sexo feminino, com 119 casos
(66,2%). A faixa etária de 60-69 anos foi a mais encontrada durante a averiguação dos
registros médicos, totalizando 40,1%. Em 90,5% dos 180 prontuários os pacientes se
identificaram como brancos e 13 pacientes (7,2%) se identificaram como negros. Um total de
91,6% reside no município da Palhoça. Os dados sócio demográficos está descrito na Tabela
1.
Tabela 1. Aspectos sócio demográficos dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça –
SC.
Fonte: Elaboração dos autores.
Na Tabela 2 estão relacionados os registros e organização dos prontuários. Os
dados obtidos em relação a frequência no uso do serviço, regularidade de consultas e
Variáveis n Porcentagem(%)
Idade (n=180)
25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 7 21 43 73 36
0 3,88 11,66 23,88 40,55 20,0
Sexo (n=180)
Masculino Feminino
61 119
33,8 66,2
Cor da Pele (n=180)
Branca Negra Parda
161 13 6
90,5 7,2 3,3
Residência (n=180)
Palhoça Outro
165 16
91,6 8,4
11
registros cronológicas do prontuário foram as seguintes: no ano de 2016, foram 131 consultas
para o seguimento de Diabetes Mellitus tipo 2, em 2015, 110 consultas e 82 consultas no ano
de 2014, nos 180 prontuários pesquisados, totalizando 323 atendimentos. Com relação ao
número de consultas anual por paciente, foram encontradas 2 consultas por ano, 123
registros, totalizando 37,6% e 1 vez ao ano, 36,4%. Dos 180 prontuários examinados, 176
(97,7%) possuíam ficha de primeira consulta e 166 (92,2%) mantinham a lista de problemas
atualizada. Destes prontuários, 164 (91,1%) estavam em ordem cronológica, sendo 175
(97,2%) legíveis. Quanto a organização das informações, em 78,8% estas foram consideradas
fáceis de encontrar. Com relação à especialidade médica a qual foi realizada a consulta,
houve 98,8% de registros.
Tabela 2. Registros e organização de prontuários dos pacientes atendidos na policlínica da
Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem(%)
Número de consultas no ano de: (n=323)
2016 2015 2014
131 110 82
40,5 34,1 25,4
Número de consultas por paciente por ano: (n=323)
0 1 2 3 4 5 6 7
3 119 123 45 14 13 2 4
0,9 36,4 37,6 13,8 4,3 4,0 0,6 1,2
Ficha de primeira consulta (n=180)
Sim Não
176 4
97,7 2,3
Lista de problemas atualizada: (n=180)
Sim Não
166 16
92,2 7,8
Prontuário em ordem cronológica: (n=180)
12
Sim Não
164 16
91,1 8,9
Prontuário Legível: (n=180)
Sim Não
175 5
97,2 2,8
Informações facilmente encontradas. (n=180)
Sim Não
142 38
78,8 21,2
Especialidade da consulta. (n=180) Sim Não
178 2
98,8 1,2
Fonte: Elaboração dos autores.
Quanto aos registros de atendimento em consultas, estavam presentes “Fatores de
Risco” em 96,67%, “Comorbidades associadas” em 96,1%: “Tempo de Diagnóstico de DM
tipo 2” em 70,5%: “Grau de Controle do DM em 76,6% e “Medicamentos em Uso”: 98,3%.
Os dados antropométricos avaliados e registrados em consultas foram: “Pressão
Arterial” em 99,0%, “Peso aferido em 95,0%, “Altura Aferida” em 72,1%; “Valor do IMC (índice
de massa corporal)” em 85,4%, Circunferência Abdominal (CA) em 46,2%. Anualmente foi
registrado “Exame Neurológico dos Pés”: 27,5%. Na Tabela 3, estão demonstrados os dados
antropométricos registrados em consulta.
Tabela 3. Dados antropométricos registrados em consultas dos pacientes atendidos na
policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem (%)
Fatores de risco (n=180)
Sim Não
174 6
96,6 3,4
Comorbidades identificadas. (n=180)
Sim Não
173 7
96,1 3,9
Tempo de Diagnostico. (n=180)
Sim Não
127 53
70.5 29.5
Grau de controle metabólico. (n=180)
Sim Não
138 42
76,6 23,4
Medicamentos em uso. (n=180)
13
Sim Não
177 3
98,3 1,7
PA aferida em todas as consultas. (n=323)
Sim Não
320 3
99,0 1,0
Peso aferido em todas as consultas. (n=323)
Sim Não
307 16
95,0 5,0
Altura aferida em todas as consultas. (n=323)
Sim Não
233 89
72,1 27,9
IMC em todas as consultas. (n=323) Sim Não
276 47
85,4 14,6
CA em todas as consultas (n=323)
Sim Não
149 174
46,2 53,8
Exame neurológico dos pés anual. (n=323)
Sim Não
89 234
27,5 72,5
Fonte: Elaboração dos autores.
Foram encontrados nos registros semestrais de exames laboratoriais
recomendados pela Associação Brasileira de Diabetes Mellitus Tipo 2: “Hemoglobina
Glicosilada” em 95,3%, “Hemograma” em 93,4%, “Colesterol Total e Frações” em 93,1%,
“Triglicerídeos” em 93,1%; “Microalbuminúria ou Creatinina Sérica” em 94,1%, “Solicitação de
ECG anual” em 17,6%. Foram registradas informações sobre: “Tabagismo” em 95,5%,
“Sedentarismo” em 96,5%, “Obesidade” em 95,0%, “Orientação Dietoterápica” em 90,0%,
“Orientação sobre Atividade Física” em 88,8% e “Orientação sobre Medicamentos” em 93.8%.
Encontra-se na Tabela 4, registros laboratoriais e orientações de estilo de vida.
Tabela 4. Registros laboratoriais e orientações de estilo de vida dos pacientes atendidos na
policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem (%)
Hemoglobina Glicada semestral
(n=323)
14
Sim
Não
308
15
95,3
4,7
Hemograma semestral (n=323)
Sim
Não
302
21
93,4
6,6
Colesterol total e/ou frações semestral
(n=323)
Sim
Não
301
22
93,1
6,9
Triglicerídeos semestral
Sim
Não
301
22
93,1
6,9
Microalbuminúria semestral (n=323)
Sim
Não
304
19
94,1
5,9
Eletrocardiograma anual (n=323)
Sim
Não
57
266
17,6
82,4
Registro sobre tabagismo (n=180)
Sim
Não
172
8
95,5
4,5
Registro sobre sedentarismo (n=180)
Sim
Não
174
6
96,5
3,5
Registro sobre obesidade (n=180)
Sim
Não
171
9
95
5
Orientações sobre dieta (n=180)
Sim
Não
162
18
90
10
Orientações sobre atividade física
Sim
Não
160
20
88,8
11,2
Orientações sobre Medicamentos
(n=180)
15
Sim
Não
169
11
93,8
6,2
Fonte: Elaboração dos autores
Quanto aos encaminhamentos para especialidades médicas foram encontradas:
“Oftalmologista” em 51 registros - totalizando 28,9% da recomendação de avaliação anual
para os pacientes, e “Endocrinologista” em 90 registros, alcançando um total de 50% da
recomendação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. Na Tabela 5,
pode-se identificar os encaminhamentos anuais às especialidades médicas.
Tabela 5. Encaminhamentos anuais dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem (%)
Encaminhamento ao endocrinologista
(n=180)
Sim
Não
90,0
90,0
50,0
50,0
Encaminhamento ao oftalmologista (n=180)
Sim
Não
51
127
28,9
71,1
Discussão
A Auditoria em Saúde vem sendo empregada atualmente como ferramenta
essencial para mensurar a qualidade da assistência17. Estudo realizado em centros de
atenção básica na Austrália, a implementação de Continous quality improvement (CQI) está
demonstrando a melhora gradual dos serviços de saúde e atendimento à população21.
Demonstra que ciclos regulares de Auditoria Clínica realizado pela organização Australian
Audit and Best Practice for Chronic Disease (ABCD) resulta em aprimoramento e melhora da
qualidade dos serviços prestados, assim como melhora dos índices de adesão e inclusão da
população.
O presente estudo utiliza essa ferramenta para avaliar a qualidade dos registros
em prontuários de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 na policlínica da Palhoça, o qual
foram coletados dados referente ao atendimento realizado na atenção primária a saúde. De
acordo com a Sociedade Brasileira de Diabete Mellitus5 e Sociedade Americana de Diabetes
Mellitus7, o propósito é encontrar pontos de melhoria para o atendimento da população
assistida e aprimorar a aprendizagem e pesquisas na unidade.
16
Ao analisar os registros de prontuários foi encontrado uma predominância de
pacientes do sexo feminino, com idade superior a 50 anos, sendo divididos em três faixas
etárias, entre 50-59 anos, 60-69 anos e acima de 70 anos. O resultado encontrado condiz
com estudos semelhantes realizados na Austrália, Riabeirão Preto – SP e EUA. Onde
respectivamente foram encontrados pacientes do sexo feminino 57%, 60% e 59,8%, com
idade média de 52 anos22, 49,1 anos17 e 59 anos23.
Os registros encontrados em prontuários com relação às fichas de primeira
consulta, lista de problemas atualizada, prontuários em ordem cronológica, prontuário legível,
especialidade da consulta foram adequados, pois atingiram o parâmetro acima de 85%.
Informações fáceis de achar. Para Mesquita e Deslamo, o prontuário é considerado uma
ferramenta importante de registro tanto para o atendimento de saúde como para educação e
pesquisa: é também um meio de comunicação entre múltiplos profissionais e o paciente, além
de facilitar a gestão hospitalar24. Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade
de São Paulo demonstrou que a implementação do prontuário eletrônico não altera o tempo
de consulta, mas cria um melhor entendimento do prontuário pelos profissionais que o
utilizam. Podendo ser bem recebido pelo paciente, pelo fato do profissional dar mais atenção
ao mesmo durante a consulta que ao documento, como para os profissionais principalmente
acadêmicos por já serem familiarizados com componentes eletrônicos anteriormente. Como
qualidade negativa destacasse o tempo perdido com problemas na rede, acarretando maior
espera e perda de produtividade25.
No aspecto de facilidade para encontrar informações, o método atual, o qual
consiste em prontuário manuscritos, se torna um método difícil de coletar informações, uma
vez que cada registro de consulta é escrito manualmente por diferentes profissionais, estando
suscetível a caligrafia individual. Demandando um maior esforço para a compreensão da
situação do paciente e da conduta terapêutica adotada para avaliação futura. Desta forma,
para manter o bom atendimento e registro destes prontuários, a implementação de um sistema
de prontuário eletrônico na PMUP trará benefícios ao atendimento ao paciente.
No presente estudo considerou-se adequados os registros de parâmetros para
avaliação clínica: foram encontrados “Fatores de Risco”, “Comorbidades Associadas”,
“Medicamentos em Uso”. Nas consultas foram aferidos: “Pressão Arterial”, comparando-se
com um estudo semelhante realizado nos EUA, onde os registros atingiram 100% em todas
as consultas, assim como 97% dos registros na Holanda25. Com relação ao “Peso Corporal”
e IMC demonstrou um índice melhor quando comparado ao estudo realizado na Holanda26. O
predomínio do “Grau de Controle Metabólico” foi considerado regular, sendo um registro de
interpretação do profissional de saúde aos exames realizados pelo paciente, demonstrando
aumento ou diminuição de riscos decorrentes da doença e se há a necessidade de adaptação
17
terapêutica ao tratamento previamente proposto. Quanto à “Estatura” a qualidade dos
registros é regular, atingindo o parâmetro entre 70% a 85%.
Já para “Exame Neurológico dos Pés” encontrados em comparação com 24%-
97% nos EUA27 e 10,5% registrados na Nigéria28, sendo a proporção mundial de indivíduos
com DM tipo 2 que realizaram o exame neurológicos dos pés estimada entre 18% a 49% de
acordo com um estudo realizado em 201829. De acordo com Carlesso GP et al, que avaliaram
o conhecimento de pacientes diabéticos sobre medidas de autocuidado, foi demonstrado uma
deficiência no atendimento ao paciente, sendo que cerca de 85% das amputações são
precedidas por ulcerações do pé diabetico30. Para o parâmetro da ”Circunferência Abdominal”,
os dados coletados foram inadequados, pois não atingiram 70%, sendo esta correlacionada
inversamente com a variação do HDL-c, sendo superior ao IMC17.
Sobre registros de exames laboratoriais considerados adequados: Hba1C,
comparado com um estudo realizado nos EUA onde o índice ficou entre 76% - 94%27. A HbA1c
é um importante marcador da glicemia crônica, demonstrando os níveis séricos de glicose
média ao longo de 3 meses. Amplamente difundindo e essencial para um manejo crônico
sendo indicado para todos os pacientes com DM17. Também adequados os registros sobre:
Hemograma, Triglicerídeos, Colesterol total e/ou frações - o perfil lipídico foi encontrado
valores entre 34,3% em um estudo realizado na Nigéria28, 59% na Holanda26 e 86% nos
EUA27. A solicitação do perfil lipídico é importante, pois, dislipidemia provavelmente exerce o
papel mais importante entre os vários fatores de risco para doenças aterotrombóticas em
pacientes diabéticos. O perfil lipídico mais predominante em portadores de DM tipo 2 consiste
em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) abaixo do
recomendado31.
Foram considerados inadequadas as informações contidas em prontuário
analisados quanto ao “Eletrocardiograma Anual”, sendo que o ECG é um exame fundamental
para a identificação precoce de alterações cardiovasculares e classificação de risco de
doenças cardiovasculares. Um estudo realizado em São Paulo demonstra que dos pacientes
internados devido a complicações decorrentes do diabetes mellitus 38,1% possuíam alteração
ao exame32.
Os dados registrados sobre sedentarismo, obesidade, tabagismo, orientações
sobre dieta, atividade física e medicamentosa , foram adequados. Segundo TAVARES, 2016
estas informações fazem parte do plano terapêutico do paciente denominado “autocuidado”,
sendo que o entendimento sobre a doença é falho e não suficiente e deve ser reforçado
durante todo o tratamento. Visto que a carência de informações básicas sobre a doença pode
repercutir em complicações crônicas do diabetes.33
18
Encaminhamento para especialidades endocrinologista, oftalmologista, foram
considerados inadequados. Em um estudo realizado em 2017 na Thailandia34, demonstrou
que pacientes assistidos por especialistas possuíam maior chance de realização de exames,
normalmente falho em clinicas gerais como exame neurológico dos pés26,29 e avaliação
oftalmológica26,29, significando um diagnóstico precoce de lesão em órgãos alvo e
complicações crônicas decorrentes da DM tipo 2.
Conclusão
Foi constatado uma boa qualidade nas informações contidas nos prontuários
estudados na PMUP, boa organização e qualidade dos registros. O qual possibilita adequada
plataforma para diagnóstico, conduta terapêutica, avaliação epidemiológica, registros para
fins legais e administrativos.
Foi observado uma fragilidade no registro de alguns exames fundamentais a um
acompanhamento de qualidade de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como,
exame neurológicos dos pés, avaliação por oftalmologistas e endocrinologistas e
eletrocardiograma anual.
Quanto à identificação de fatores de risco e orientações para mudança de estilo
de vida, os prontuários atingiram a um padrão necessário para um registro de qualidade
adequada.
Este trabalho procurou estabelecer um grau de conformidade, a partir dos
registros dos prontuários da PMUP, com parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira
de Diabetes e Ministério da Saúde. Estes parâmetros, no entanto, não se encontram
consensualizados pelo serviço da PMUP. Desta forma, como recomendação, sugere-se que
o próprio serviço, por meio dos profissionais envolvidos na assistência e docência, estabeleça
os parâmetros que devem ser assumidos para a prática de uma Auditoria Clínica voltada para
a qualidade.
Conflito de interesses
Não houve conflito de interesses.
Fonte de financiamento
Financiamento próprio.
19
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