Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Welington Luiz da Silva Pereira

Hipercolerese e corpo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em estranho na via biliar em

DOVBIHDOVBIH

HM Cardoso FontesHM Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia Geral

Sessão ClínicaSessão Clínica

Welington Luiz da Silva PereiraWelington Luiz da Silva Pereira

IntroduçãoIntrodução

A bile e sua composição

Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Sais biliares Glutationa e seus conjugados

Passagem osmótica de água e eletrólitos transmembrana

Bile iso-osmolar e eletroneutra em relação ao plasma

Fisiologia molecular da formação de bile


Sistemas de transporte hepatocelular e colangiocelular


Na+-dependentes

Na+-independentes

Formas de obtenção de sais biliares


Polipeptídeo cotransportador de sódio-taurocolato (NTCP)

Proteína exclusivamente expressada no fígado

Localizado na membrana baso-lateral Responsável pela obtenção de sais biliares e

outros componentes colefílicos 80% do taurocolato utilizado pelo fígado Menos de 50% do colato

Canal sódio-dependente


Polipeptídeos transportadores de aníons orgânicos (OATPs) - bromossulfaleína

Papel central no clearance de aníons orgânicos e drogas pelo hepatócito

Transportador de cátions orgânicos tipo 1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio

Canal sódio-independente


Homólogos da Glicoproteína P multidroga resistente (MDR)

Processo dependente de ATP BSEP (bile salt export pump) Proteína exclusivamente presente no fígado O transporte canalicular de bile é etapa

limitante do processo de secreção de sais biliares

A secreção canalicular de bile


O aumento da concentração de sais biliares no soro é o mais precoce e mais específico indicador de disfunção hepática

Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatites virais agudas e cirrose

Sais biliares efunção hepática


Estrutura celular normal do hepatócito

Hepatócito na colestase

Alterações estruturais de citoesqueleto Alterações intra-celulares da homeostase do

cálcio Mudança na polaridade das membranas do

hepatócito e colangiócito Redução da expressão de proteínas

transmembrana como as MDR2 Depleção intra-celular de ATP Formação de espécies ativas de oxigênio

Alterações causadas pela colestase


Histologia da colestase

Por que ocorre a hipercolerese?


TEORIA OSMÓTICA


• Os ácidos biliares aumentam a pressão osmótica no lúmen canalicular

• Água e íons se difundem para o lúmen canalicular por gradiente de pressão

Teoria osmótica


Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol

Discussões Fluxo de água e íons deveria ser

proporcional ao débito de sais biliares na bile O fluxo de bile formado por unidade de ácido

biliar secretado deve corresponder a atividade colerética aparente

A atividade colerética aparente é inversamente proporcional à capacidade de formação micelar

Teoria osmótica


O que são micelas???


As micelas são agregados polimoleculares

A atividade osmótica depende do número de partículas na solução

As micelas


Ácidos biliares que não formam micelas Ex. Deidrocolato

Ácidos biliares com alta concentração micelar crítica

Ex. Norcolato

Tipos de ácidos biliares


• Capacidade colerética é inversamente proporcional à capacidade micelar

• Ácidos biliares bivalentes e outros íons orgânicos bivalentes devem ter atividade colerética aparente maior que ácidos biliares monovalentes

• Fluxo de bile tem relação linear com secreção de bicarbonato

• Hipercolerese está associada a aumento da excreção e concentração de bicarbonato na bile

Teoria osmótica


Palmer e cols, Am J Physiol

Atividade colerética aparente

Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado

Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado

Ursodeoxicolato 30 mL/mmolUrsodeoxicolato 30 mL/mmol

Norursodeoxicolato 91 mL/mmolNorursodeoxicolato 91 mL/mmol

Norquenodeoxicolato 220 mL/mmolNorquenodeoxicolato 220 mL/mmol


Qual a origem do bicarbonato secretado em resposta à presença dos

ácidos biliares hipercoleréticos?


Estimulação à produção de bicarbonato pelo hepatócito

Teoria do shunt cole-hepático

Duas hipóteses


Moseley e cols, 1985 J Clin Inv

Produção de HCO3 pelo hepatócito

UrsodeoxicolatoUrsodeoxicolato

Ativa transportador Na/HAtiva transportador Na/H

Secreção biliar de HCO3Secreção biliar de HCO3

Sistema antiport Cl/HCO3Sistema antiport Cl/HCO3



Sais biliares não conjugadosSais biliares não conjugados

Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3

Acido biliar ligado ao próton é muito mais lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada

Este é reabsorvido pelas células epiteliais do ducto biliar, retornando ao hepatócito e

formando HCO3- a cada cicloHipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology

Discussão:

• Hipercolerese geralmente é observada quando são encontrados sais biliares não conjugados na bile, e nunca encontrada quando se observam sais biliares na forma conjugada



Lake e cols, 1988 Gastroenterology

Discussão:

• Manobras utilizadas para suprimir o aparecimento desses sais na forma não conjugada inibem a hipercolerese e a secreção de bicarbonato



Farges e cols, 1989 Am J Physiol

Discussão:

• Experimentos com perfusão retrógrada e anterógrada de sais biliares mostraram que o ursodeoxicolato é absorvido nos ductos bilares em uma extensão significativamente maior que outros sais não hipercoleréticos



Manejo do paciente com hipercolereseManejo do paciente com hipercolerese


Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado

• Desidratação• Hipotensão ortostática• Azotemia pré-renal• Hiponatremia• Hipocloremia• Hipercalemia• Acidose metabólica

Manejo


Correção volêmica Reposição eletrolítica Correção da acidose Reintrodução de bile Uso da somatostatina Drenagem biliar interna

Tratamento


Diminuir a desidratação Corrigir mais facilmente as alterações

eletrolíticas Diminuir a endotoxemia Diminui as chances de complicação por

sepse

Tratamento

Reintrodução de bile


Somatostatina

Peptídeo distribuído no sistema nervoso central, periférico e autonômico, nas células D do trato gastrintestinal, no pâncreas e outros órgãos periféricos

Inibe a secreção de hormônios e vários polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP, polipeptídeo pancreático, secretina, motilina, insulina, glucagon, GH, TSH

Tratamento


Uso da somatostatina

Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca• 7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das

vias biliares utilizando drenagem externa• Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de

250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg)• Reduziu significativamente a perda diária de bile em

média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01)• Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos,

sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio

Tratamento


Redução da secreção biliar

após administração

de somatostatina

Tratamento

Hipercolerese em paciente com coledolitíase portador

de diabetes mellitus


Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia

Relato de 1 caso: Mulher, 48 anos Hipertensa e diabética Uso de insulina regular Vesícula escleroatrófica, com hipomotilidade,

contendo três cálculos e inúmeros cálculos no colédoco

Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia

Hipercolerese e DM


Hipercolerese no pós-operatório


Ativação da secreção biliar independente de sais

pela insulina

Insulina ativa

Transportador GSH

Glutationa na luz do ducto biliar

Estimula a colerese


3 pacientes com drenagem biliar externa;

1 Adenocarcinoma de vesícula biliar; 1 Pancreatite crônica de origem

alcoólica com obstrução total; 1 coledocolitíase

Experiência do Serviço

R.G.S. ♀Ca de vesicula biliar

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Dias de pos-operatorio

Vo

lum

e d

e b

ile

(mL

)

SMTSMT

E.C. ♂Coledocolitiase

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1 2 3 4 5 6 7 8 9


Vo

lum

e d

e b

ile

(mL

) SMTSMT

A.F.S. ♂ Pancreatite cronica

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 3 4 5 6 7 8 9


Vo

lum

e d

e b

ile

(mL

)

SMTSMT

Conclusão

• A hipercolerese é uma patologia rara identificada como um mecanismo pós-obstrutivo que pode levar a distúrbios metabólicos e hemodinâmicos graves.

Documents

Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Welington Luiz da Silva Pereira