Hiperresponsividade Brônquica X Asma · A interrelação entre HRB, Diagnóstico de asma e sintomas asmáticos 320 45 113 60 21 132 96 1266 Com qualquer sintoma = 605 Hiperresponsividade

Hiperresponsividade Brônquica X Asma

Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018

O que é hiperresponsividade brônquica?

• Hiperresponsividade brônquica é a predisposição das vias aéreas de estreitarem-se excessivamente em resposta a estímulos inalatórios que produziriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos saudáveis.

• A hiperreatividade brônquica a diversos estímulos é uma característica da asma.

Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4):706-719, 2015

Curva dose-resposta a metacolina em asmáticos graves x indivíduos saudáveis

Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4):706-719, 2015

A interrelação entre HRB, Diagnóstico de asma e sintomas asmáticos

320

45

60 113

21 132

96

1266 Com qualquer sintoma = 605

Hiperresponsividade brônquica= 326

Diagnóstico de asma = 294

n=2053 idade 7– 10 anos

Pattemore PK et al. Am Rev Respir Dis 142:549-554, 1990

Hiperresponsividade brônquica

• Asma

• Outras doenças pulmonares ( DPOC, FC )

• Indivíduos atópicos

• Rinite ( 10- 50% )

• Fumantes ( 18 – 85 %) e ex-fumantes

• Após infecções respiratórias

• Após inalação aguda de irritantes químicos

• Indivíduos assintomáticos não fumantes ( 10- 20% )

Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105

Hiperresponsividade brônquica Específica : mediada por IgE / dependente de mastócitos

Inespecífica: não depende de IgE


Infecção por H1N1 e HRB 4685 crianças

Infecção confirmada H1N1

184 hospitalizadas por complicações respiratórias

68 (37%)

Sintomas asmáticos agudos

49 avaliadas quanto a presença de HRB após 3 meses da alta

Teste de metacolina

Positivo (HRB + )

Negativo (HRB - )

TOTAL 17 (35%) 32 (65%)

Sem hx asma

11 29

Com hx asma

6 3

Shim DH et al.Pediatric Allergy and Immunol 2015; 36:780-788

HRB induzida pelo H1N1 não está relacionada a resposta imune adaptativa

HRB e outros agentes infecciosos

Virus sincicial respiratório

Citomegalovírus

Mycloplasma pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Ureoplasma urealyticum

Pneumocystis jiroveci

Corynebacterium diphteriae

Bordetella pertussis


Gerbase MW. Am J Respir Crit Care Med 174:1125-1131, 2006

Os efeitos respiratórios da exposição ambiental ao tabaco são potencializados pela Hiperreatividade Brônquica

HRB e atividades esportivas • 8% dos atletas olímpicos tem asma/HRB

• Condição médica crônica mais comum

25%

17% 17% 17% 13%

2% 2% 1% 1%

Triatlon Ciclismo Natação Pentatlo mod Nadosincronizado

Tiro Boxe Tênis de mesa Levantamentode peso

Fitch KD. Br J Sports Med 2012;46:413-416

A hiperresponsividade brônquica não é uma doença.

É característica fundamental da asma, mas pode ocorrer em outras doenças pulmonares.

Desencadeantes comuns do inverno incluem o ar frio e as infecções respiratórias.

Esportes de resistência induzem mais facilmente sintomas de HRB

Eliminar a exposição a fumaça de cigarro pode ter um impacto crucial na evolução da HRB.

Admissões hospitalares por asma correlacionam-se com o pico de infecções virais em pré-escolares.

Infecções Respiratórias Virais e Hospitalizações por Asma

Hosp. total adultos e crianças

Férias escolares

Inf. Resp. Virais

0

5

10

15

20

Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar

Johnston SL et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(3 Pt 1):654-60.

Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao tratamento de asma em crianças ≤ 5 anos

GINA 2014, Quadro 6-1 (1/2)

PADRÃO DOS SINTOMAS (pode mudar com o tempo)

Sintomas (tosse,

chiado, respiração difícil)

por < 10 dias durante

infecções do trato

respiratório superior

2 a 3 episódios por ano

Nenhum sintoma entre

episódios

Sintomas (tosse,

chiado, respiração

difícil) por > 10 dias

durante infecções do

trato respiratório

superior

> 3 episódios por ano

ou episódios graves

e/ou piora noturna

Entre episódios, a

criança pode

apresentar tosse,

chiado ou respiração

difícil

Sintomas (tosse,

chiado, respiração

difícil) por > 10 dias

durante infecções do

trato respiratório

superior

> 3 episódios por ano

ou episódios graves

e/ou piora noturna

Entre episódios, a

criança apresenta

tosse, chiado ou

respiração difícil ao

brincar ou rir

Atopia ou antecedentes

familiares de asma

Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que se encaixam nesses sintomas

Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que têm propensão a ter diagnóstico de asma ou a responder ao tratamento de controle regular, com base no padrão dos sintomas

Atualização no tratamento da sibilância recorrente /asma no

lactente e pré-escolar

Alexsandro Zavadniak

Londrina, 2018

Objetivos

Descrever a heterogeneidade da apresentação da sibilância recorrente/asma em pré-escolares. Apresentar novas estratégias de intervenção em pré-escolares com:

Asma leve persistente Sibilância episódica grave

Asma em pré-escolares

• Doenças heterogêneas com vários fenótipos e expressão variável.

•Convergência entre fenótipos

•Quando comparados a crianças maiores : potenciais diferenças na fisiopatologia da doença e no tipo de inflamação das vias aéreas.

• A seleção do tratamento da asma é complicada por: •Falta de exames objetivos e biomarcadores

•Muitas das recomendações de consensos são baseados na extrapolação de dados de crianças em idade escolar e adultos

. Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96

Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immmunol 2014;133:3-13

Sibilantes

transitórios

precoces

Sibilantes não

atópicos

Sibilantes

atópicos

idade (anos)

Pre

valê

ncia

de

sib

ilâ

nc

ia

Martinez, FD. Pediatrics 2002;109:362-367

Fenótipos da asma

Persistente (7%) Intermediário (3%)

Tardio (16%)

Precoce prolongado ( 9% ) Transitório precoce( 16% ) Nunca/Infrequente (59%)

Prevalência estimada de sibilância do nascimento aos 81 meses de vida

para seis fenótipos de sibilância identificados no estudo ALSPAC ( n=6265 )

J Henderson et al. Thorax 2008;63:974-980

• Identificados 6 fenótipos de sibilantes ( 4 muito similares ao estudo Tucson ) • 2 fenótipos adicionais : intermediário e precoce prolongado

Índice Preditivo de asma modificado (mAPI)

• Um Critério maior – Um dos pais com asma

– Diagnóstico de dermatite atópica

– Sensibilização a aeroalérgenos

• 2 Critérios menores

– Sensibilização alimentar

– Sibilância não associada a

resfriados

– Eosinofilia ≥ 4%

Identifica crianças de alto risco entre 2-3 anos de idade ≥ 4 episodios de sibilância no último ano

MAIS

Modificado de Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6

OU

Índice Preditivo de Asma ( API )

Asma em atividade OR ( 95% CI ) Valor Preditivo Positivo (%)

Valor preditivo Negativo (%)

Aos 6 anos 10 (5,6 – 17,2)

47% 92%

Aos 13 anos 6 (2,8 – 11,6 )

51% 84%

Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6

Paciente 1

Menino 3 anos com historia de vários episódios de sibilancia no último ano.

Usa salbutamol de resgate 3 dias/semana

No último ano 2 visitas a emergência por crise

Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (4 vezes no último ano )

história pregressa : eczema desde os 4 meses

história familiar :mãe asmática

Exame físico normal ; Teste cutâneo positivo para ácaro domiciliar ( D pteronyssinus )

Questões : O tratamento diário com uma medicação de controle da asma está indicada? Se sim, qual ?

Eficácia dos corticóides inalatórios em lactentes e pré-escolares com sibilância recorrente e asma: revisão sistemática com meta-análise.

Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.. Pediatrics 2009; 123:e519–e525..

40 % redução de exacerbações escores de sintomas. medicação de alívio

O Tratamento com CTC inalatórios é eficaz em crianças com sibilância recorrente moderada a grave

Chiado viral

infrequente e

nenhum ou

poucos

sintomas nos

intervalos

Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas

de asma não bem-controlados ou ≥ 3 exacerbações por

ano

Padrão de sintomas incompatível com asma, porém

episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8

semanas.

Fazer tratamento prova (suspeita diagnóstica) 3 meses

Diagnóstico de asma e

não controlada com

dose baixa CI

Não controlada

com dose

dobrada CI

Primeiro verificar o diagnóstico, a

técnica de uso do inalador, a adesão

ao tratamento e exposições

CONSIDERAR ESSA

ETAPA PARA

CRIANÇAS COM:

MEDICAÇÃO DE

ALÍVIO

Outras opções

tratamento de controle

ESCOLHA

TRATAMENTO

DE CONTROLE

PREFERIDO

Beta2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças)

Antileucotrieno (LTRA)

CI intermitente

Dose baixa de CI + LTRA Adicionar LTRA

Aumentar

frequência CI

Acrescentar CI

intermitente

Dose baixa diária CI

Dobrar a

"dose baixa"

CI

Continuar

medicação

controle e

encaminhar

avaliação de

especialista

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3

ETAPA 4

Abordagem por etapas - farmacoterapia (crianças 5 ≤ anos)

GINA 2014, Quadro 6-5

Questões abertas :

Grau de evidência A para corticóides inalatórios mas:

• CTC inalatório em baixa dose é melhor que Montelucaste ? • Qual o papel do uso de CTC + salbutamol inalatório “se necessario”? •Há uma escolha “MELHOR” para manejo da etapa 2 ? Se sim, para quais pacientes ?

34

Individualized Therapy For Asthma in Toddlers ( INFANT )

Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18

• CTC inalatório diário • Placebo LTRA • Placebo CTC inalat “S/N”

• Placebo CTC inalatório diário • LTRA diario • Placebo CTC inalat “S/N”

• Placebo CTC inalatório diário • Placebo LTRA • CTC inalat “S/N”

16 semanas 16 semanas 16 semanas

Run-In (2-8 sem)

Placebo ou Terapia ativa

• Fluticasona inalatória (44 mcg/inalação): 2 inalações 2x ao dia • Montelucaste oral 4 mg 1x dia • Salbutamol + fluticasona (44 mcg/inalação): 2 inalações para cada 2 inalações de salbutamol

• 300 crianças 12-59 meses que necessitavam tratamento regular com medicamento de controle ( etapa 2 )

Qual a melhor opção de tratamento para a maioria dos pacientes ?

35


Variável composta hierarquizada do tempo de exacerbações e número de dias de asma controlada.

Resposta DIFERENTE entre pelo menos 2 tratamentos foi observada em

74% ( 170 de 230 ) das crianças

26 % das crianças ( 60/230 ) não tiveram diferença de resposta

Fig 4

Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028)

Há características que possam prever qual tratamento produzirá a melhor resposta para a maioria das crianças?


Fig 5

Journal of Allergy and Clinical Immunology 2016 138, 1608-1618.e12DOI: (10.1016/j.jaci.2016.09.028) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;1608-18

Fig 5


•Em crianças com sensibilização a aeroalérgenos ou eosinofilia : comece com corticóide inalatório como primeira escolha

•Em crianças não sensibilizadas a aeroalérgenos ou sem eosinofilia : pode escolher qualquer dos tratamentos.



Sem inflamação tipo 2

Com inflamação tipo 2

Exacerbações Controle de sintomas

SEM evidências de tratamento preferencial

Menos exacerbações Melhor controle de

sintomas

Corticóides inalatórios

Estudo INFANT : Escolha terapêutica no step 2 de tratamento da asma em crianças entre 12-59 meses:

Corticoide inalatório, Montelucaste, Corticoide inalatorio “se necessário”


• Avaliar o efeito de 12 meses de tratamento com montelukaste, comparado com placebo, na frequências de exacerbações da asma em crianças de 2 a 5 anos de idade.

• Estudo multicêntrico, duplo cego, grupos paralelos

• n = 549

PREVIA ( PREvention of Viral Induced Asthma)

Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-322.

42

• Menino 3 anos com historia de 2 episódios de sibilância associados a IVAS no último ano. Ele teve sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios.

• No ultimo ano: 1 visita a emergência

• Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (3 vezes no último ano )

• história pregressa : eczema desde os 4 meses

• história familiar :mãe asmática

• Exame físico normal ; Testes cutâneos negativos

• Questões : O tratamento diário com corticóide inalatório está indicado?

Paciente # 2

43

Fenótipo sibilante: Intermitente (episódico) grave

• A doença intemitente é comum Crises agudas do trato respiratório inferior geramente

desencadeadas pelas IVAS virais

Muitas crianças tem sintomas mínimos ou ausentes entre estes episódios.

• A gravidade da doenção NÃO é leve Morbidade grave durante episódios agudos

• 50% mais visitas ambulatoriais, aprox 2x visitas emergência e 3x hospitalização.

Questões sobre uso diário de CTC inalatórios

CTC inalatório diário reduz a taxa de exacerbações graves em aprox 40%, mas não previne completamente as exacerbações.

Aderencia global subótima: 40-45 %

Pequeno mas significativo efeito do CTC na redução do crescimento linear em pré-escolares

Estratégias adicionais que efetivamente previnam ou atenuem estas exacerbações são nescessárias

Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente: Estudo MIST (Maintenance and Intermitent Inhaled corticosteroids in wheezing toddlers)

• 1 ano, randomizado, duplo cego

• 278 crianças (12–53 meses)

• 4 episódios de sibilância no ultimo ano: Indice preditivo de asma modificado positivo ( mAPI )

• 1 episódio: CTC oral, atendimento de urgencia ou hospitalização.

• Desfecho primário: exacerbações com uso de CTC oral

Zeiger RS et al.N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1990-2001.

A noite

Exceto durante ITRs

Durante ITRs somente por 7 dias

Budesonida dose baixa diária

0.5 mg a noite

Placebo AM

0.5 mg a noite

Budesonida alta dose intermitente

Placebo a noite

1.0 mg M

1.0 mg N

Run-in: 2 semanas

Fase de Tratamento: 52 semanas

Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente : Estudo MIST

Resultados semelhantes na frequência de exacerbações, tempo para primeira exacerbação e efeitos adversos.


O tratamento intermitente pode ser suficiente para controle dos sintomas em lactentes/pré-escolares com sibilância recorrrente, evitando-se asssim o uso diário de corticoides inalatórios.


O uso de CTC inalatórios intermitentes em pré-escolares reduz o risco de exacerbações graves

Análise de subgrupo de crianças com asma intermitente ou induzida por vírus mostrou redução do risco de exacerbações com uso de CTC inalatório em alta dose em comparação ao placebo

Kaiser SV et al. Pediatr 2016;137

• Lembre-se que a eficácia e a orientação preferencial do uso diário de CTC inalatórios é baseada em diversos estudos randomizados envolvendo todo o espectro da asma.

• Estratégias alternativas do uso de CTC inalatório baseiam-se em alguns estudos nos últimos anos

• No entanto têm sido descritas populações com asma leve em que os efeitos do uso de corticoide intermitente se equivalem aos efeitos do uso diário.

• Mas a educação do paciente é essencial para ensinar os pais a identificar precocemente os sinais de crise e auxiliar o momento de iniciar o tratamento intermitente.

Advertência ao uso intermitente (não diário) de CTC inalatórios

Potencial uso de macrolídeos para prevenção de sibilância aguda em pré-escolares

• O uso de antibióticos não é recomendado nos consensos para tratamento de episódios de sibilância

• Contudo, antibióticos são comumente prescritos na prática (1/6 visitas por asma )

• As infecções virais são os desencadeantes principais de sibilância aguda, mas as bactérias tem sido implicadas na patogêneses da doença e risco de exacerbações.

• Macrolídeos são eficazes em outras doenças inflamatórias pulmonares ( ex: FC )

•Propriedades antibacterianas e antiinflamatórias

Paul IM et al. Pediatrics 2011:127; 1014-21

50

Estudo randomizado, duplo cego, grupos paralelos

Azitromicina 12 mg/kg ( max 500 mg/d) ou placebo 1x dia por 5 dias

Nos primeiros sinais ou sintomas de IVAs identificados pelos pais como comumente desencadeantes de sintomas em vvaaii.

Salbutamol s/n

12-71 meses idade

Sibilancia recorrente no ultimo ano

A administração de azitromicina antes do surgimento de sintomas graves em vias aéreas inferiores em crianças pré-escolares com historia de doença grave recorrente de doença das vias aéreas inferiores, previne a progressão destes episódios?

Paul IM et al. Pediatrics 2011:127; 1014-21

Redução do risco de progressao para infecção respiratória grave de vias aéreas inferiores

Tratamento step 2 em pré-escolares com asma persistente

52

• Uma resposta diferente em ¾ das crianças – Sensibilização a aeroalérgeno e/ou eosinofilia periférica fortemente favorece o uso de ctc inalatório diário

• Pré-escolares com asma persistente devem ser testados para sensibilização a aeroalérgenos e/ou eosinofilia.

• Se presente = CTC inalatório diário é a primeira opção de controle.

• crianças sem sensibilização : incerto •A escolha do medicamento deve ser determinada pela preferência do médico e dos pais.

.

• Se a criança não responde a um medicamento de controle, explore outras

opções do step 2 antes de considerar mudança de nível de tratamento.

Tratamento step 2 em pré-escolares com sibilância grave episódica

53

• Um periodo de alta dose de CTC inalatório intermitente deve ser considerado ( especialmente de IPAm positivo )

• O uso de azitromicina no inicio do quadro de IVAS deveria ser considerado para prevenção da progressão para infecção respiratória baixa e necessidade de ctc orais ( ? )

• crianças que demonstraram resposta a azitromicina podem se

beneficiar do uso repetitivo ?

• Preocupação com a resistencia bacteriana !

.

• Desconhecido = Eficácia desta estratégia de prevenção comparada a eficácia do ctc inalatorio diário ( ou intermitente) OU papel nos pacientes já recebendo medicação de controle.

.

Fenótipos da asma pré-escolar e opções de tratamento

Doença INTERMITENTE

IPAm NEGATIVO Azitromicina “precoce”???

IPAm POSITIVO

CTC inalatório intermitente em dose alta

Menino, mais sintomas, visitas emergencia, hospitalizações, teste alergico +

CTC inalatório diário

Asma persistente Eosinofilia e/ou Teste alérgico +

CTC inalatório diário

Sem eosinofilia e/ou Teste alérgico -

CTC inalatório diário ou

Montelucaste diario ou

CTC inalatório intermitente

OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares.

Estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com grupos paralelos

n= 75 crianças com sibilância recorrente

3 ou mais episódios de sibilância induzidos por IVAs nos últimos 6 meses.

Idade: 1-6 anos

Duração do estudo = 12 meses

Razi CH et al.J Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9

OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares.

Crises de sibilância

8 8

5,7

3,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

placebo OM 85

Episódios de IVAs

9 9

7,7

5,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

placebo OM 85

Diferença cumulativa 38% a favor do OM 85 Diferença cumulativa 31% a favor do OM 85


Implicações clínicas: OM-85 deve ser usado como terapia complementar para redução do número e da duração das IVAs indutoras de sibilância em pré-escolares com sibilância recorrente.


Resumo

58

• A heterogeneidade da sibilância nos primeiros anos de vida dificulta o diagnóstico e o tratamento da asma

•Medicação de controle para asma leve persistente

•CTC inalatórios = principal

•Atopia como forte preditor da resposta ao CTC inalatório.

•Abordagens recentes para sibilância aguda recorrente

• Uso episódico x intermitente são efetivos, especialmente em atópicos.

•Azitromicina precoce no desenvolvimento de sintomas de vias aéreas inferiores

• Imunoestimulante (OM-85 ) como auxiliar na redução de exacerbações associadas a infecções respiratorias.

Tratamento da asma nos escolares e adolescentes

Alexsandro Zavadniak

Londrina, 2018

Diagnóstico Diferencial da sibilância de acordo com a idade

Condição

Frequência relativa de apresentação

Lactente/pré escolar Infância Adolescência

Asma + +++ +++

Malácia ++ + -

Fibrose cística +++ + ±

Corpo estranho ++ +++ ±

Infecção vias aéreas +++ ++ +

Displasia broncopulmonar +++ + -

Discinesia ciliar + ++ +

Bronquiectasias + + +

Anormalidades congenitas (aneis vasculares)

+++ + -

Disfunção cordas vocais - ± ++

Tumores ± ± ±

Síndromes aspirativas + ± ±

Edema pulmonar + + +

Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96

Sinais e sintomas que alertam para outro diagnóstico Sintomas que se iniciam ao nascimento ou logo após. Sibilância contínua Sibilância unilateral persistente. Deficit pondero-estatural Ausência completa de resposta a medicamentos para asma Falta de associação com desencadeantes usuais ( infeccções vias aéreas ou exposição a alérgenos naqueles sensibilizados ) Respiração ruidosa/anormal persistente Pneumonias / sinusites ou otites recorrentes Má absorção intestinal / sintomas gastrointestinais recorrentes Cianose fora das crises / baqueteamento digital Sinais neurológicos / deficit motores ou fraqueza muscular

Sintomas respiratórios isolados não se associam a alergias alimentares!

© Global Initiative for Asthma

Sintomas sugestivos de asma em crianças ≤5 anos

Características que sugerem asma

Tosse Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode ser pior a noite ou

acompanhada de sibilância ou dificuldade respiratória.

Tosse aos exercícios, riso, choro ou exposição a fumaça de cigarro na

ausência de uma aparente infecção rerpiratória.

Tosse prolongada na infância, tosse na ausência de sintomas de resfriado são

associadas ao diagnóstivo posterior de asma, independente de sibilância.

Sibilância Sibilância recorrente, inclusive durante o sono ou com desencadeantes como

exercícios, riso, choro ou expoição a fumaça de cigarro ou poluição do ar.

Respiração pesada ou

difícil ou respiração

curta

Ocorrendo com exercícios, choro ou riso.

Atividade reduzida Não corre, brinca ou dá risada com mesma intensidade que outras crianças;

cansa fácil durante caminhada ( quer ser carregada )

História prévia ou

familiar

Outras doenças alérgicas ( DA ou rinite alérgica )

Asma em familiares de primeiro grau

Teste terapêutico com

baixa dose de CTC e

b2 curta s/n

Melhora clínica após 2-3 meses de medicação de controle e piora quando o

tratamento é interrompido.

GINA 2017, Box 6-2

UPDATED

2017


Time (seconds)

Volume

Note: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurements

Prova de função pulmonar ( espirometria )

FEV1

1 2 3 4 5

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

Flow

Volume

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

GINA 2017

6

Revised 2006

Controle

Classificação e Monitoramento

De acordo com o nível de controle da asma, o paciente é classificado em um entre cinco níveis de tratamento.

O tratamento é adequado continuamente, dependendo de mudanças no controle da asma. Isto envolve:

- Avaliar o controle da asma

- Tratar para atingir o controle

- Monitorizar para manter o controle


Avaliação GINA do controle da asma em crianças ≤ 5

anos

A. Controle dos sintomas

Nas últimas 4 semanas, a criança

teve:

Controlado Parcialmente

controlado

Não

controlado

• Sintomas diurnos de asma por mais de

alguns minutos, mais de uma vez por

semana? Sim Não

Nenhum 1 a 2 desses 3 ou 4

desses

• Alguma limitação de atividade por

causa da asma?

(corre/brinca menos que as outras

crianças, se cansa facilmente durante

caminhadas/brincadeiras) Sim Não

• Necessidade de medicação alívio mais

de uma vez por semana? Sim Não

• Algum despertar noturno ou tosse

noturna devido à asma? Sim Não

B. Fatores de risco para desfechos ruins de asma

AVALIAR O RISCO DA CRIANÇA PARA: •Exacerbações nos próximos meses

•Limitação fixa do fluxo aéreo

•Efeitos colaterais da medicação

GINA 2014, Quadro 6-4A

Nível de controle dos sintomas de asma

ACT≤ 19

Asma não controlada

1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol. 2016 Apr;51(4);358-63

1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol. 2016 Apr;51(4);358-63.

ACT≤ 19

Asma não controlada


Chiado viral

infrequente e

nenhum ou

poucos

sintomas nos

intervalos



ano



semanas.

Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses

Diagnóstico de asma e

não bem-controlada

com dose baixa de CI

Não bem-

controlada

com dose

dobrada CI




CONSIDERAR ESSA

ETAPA PARA

CRIANÇAS COM:

MEDICAÇÃO DE

ALÍVIO

Outras opções


ESCOLHA

TRATAMENTO

DE CONTROLE

PREFERIDO

Beta2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças)


CI intermitente

Dose baixa de CI + LTRA Acicionar LTRA

Aumentar

frequência CI

Acrescentar CI

intermitente


Dobrar a

"dose baixa"

CI

Continuar

medicação

controle e

encaminhar

avaliação de

especialista


ETAPA 4

Etapa 3 (crianças ≤ 5 anos) - dose média de CI + SABA inalatório conforme necessário


Chiado viral

infrequente e

nenhum ou

poucos

sintomas nos

intervalos



ano



semanas.

Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses

Diagnóstico asma e

não bem-controlada

com dose baixa de CI

Não bem-

controlada

com dose

dobrada de

CI




CONSIDERAR ESSA

ETAPA PARA

CRIANÇAS COM:

MEDICAÇÃO DE

ALÍVIO

Outras opções


ESCOLHA

TRATAMENTO

DE CONTROLE

PREFERIDO

Beta2 agonista de curta duração conforme a necessidade (todas as crianças)


CI intermitente

Dose baixa de CI + LTRA Adicionar LTRA

Aumentar frequência de CI

Acrescentar CI modo intermitente


Dobrar a

"dose baixa" CI

Continuar com

medicação de

controle e

encaminhar

para avaliação

de especialista


ETAPA 4

Etapa 4 - (crianças ≤ 5 anos) - encaminhar para avaliação de um especialista

"Baixa dose" de corticosteroides inalatórios (mcg/dia) para crianças ≤ 5 anos

– Esta não é uma tabela de equivalência

– Dose baixa diária é definida como a dose que não foi associada a efeitos clinicamente adversos em estudos clínicos que incluíam medidas de segurança

Corticosteroide inalatório Dose baixa diária (mcg)

Dipropionato de beclometasona (HFA) 100

Budesonida (IP + espaçador) 200

Budesonida (nebulizador) 500

Propionato de fluticasona (HFA) 100

Ciclesonida 160

Furoato de mometasona Não foi estudado em crianças com

menos de 4 anos

Acetonida de triancinolona Não foi estudada nessa faixa etária



Doses de Corticoides inalatórios para crianças 6-11 anos

This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparabilityuse, are

associated with increased risk of systemic side-effects

Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses

High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged

CTC inalatório Dose total diária(mcg)

Baixa Média Alta

Dipropionato de beclometasona(CFC) 100–200 >200–400 >400

Dipropionato de beclometasona(HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonida (ID) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulizadas) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160

Fuorato de Fluticasona(DPI) n.a. n.a. n.a.

Propionato de Fluticasona(DPI) 100–200 >200–400 >400

Propionato de Fluticasona(HFA) 100–200 >200–500 >500

Fuorato de mometasona 110 ≥220–<440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

GINA 2017, Box 3-6 (2/2)


Etapa 3 para > 6 anos

GINA 2017, Box 3-5, Step 3 (6/8)

Other

controller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2 STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy

Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*

As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Add tiotropium*

High dose ICS

+ LTRA

(or + theoph*)

Add low dose OCS


Etapa 4 = 2 ou mais medicamentos de controle

GINA 2017, Box 3-5, Step 4 (7/8)

Other

controller

options

RELIEVER


STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low



Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)


Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE





Refer for add-on

treatment e.g.



Add tiotropium*

High dose ICS

+ LTRA

(or + theoph*)

Add low dose OCS

Qual a melhor estratégia para asma não controlada com corticoides inalatórios?

n= 182

60 semanas

6 – 17 anos

Lemanske RF et al. N Engl J Med 2010;362:975-85.

Etapa 5

GINA 2017, Box 3-5, Step 5 (8/8)

Other

controller

options

RELIEVER


STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low



Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)


Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE

UPDATED

2017





Refer for add-on

treatment e.g.



Add tiotropium*

High dose ICS

+ LTRA

(or + theoph*)

Add low dose OCS

Asma grave persistente

Diagnóstico de Asma Alérgica Não Controlada

RAST positivo (teste de pele ou reatividade in vitro

positivo para o aeroalérgeno perenial) ou Prick Test

IgE ≥ 30 e IgE ≤ 1500 UI/mL

Peso corpóreo ≥ 20 até 150kg

Idade ≥ 6 anos

Pacientes Elegíveis ao Omalizumabe ( anti-IgE)


Avaliando a gravidade da asma

• Como?

– A gravidade da asma é medida retrospectivamente pelo nível de tratamento que foi necessário

para controle dos sintomas e exacerbações.

• Quando?

– Avalie a gravidade da asma após o paciente estar em tratamento de controle por diversos meses.

– A gravidade não é estática – pode variar em meses ou anos, ou de acordo com os diferentes

tratamentos que se tornarem disponíveis.

• Categorias de gravidade da asma

– Asma leve : bem controlada com´steps 1 ou 2 ( b2 curta se necessário ou baixa dose de CTC

inalatório )

– Asma moderada: bem controlada Step 3 (baixa dose ctc/b2 longa )

– Asma grave : necessita steps 4 ou 5 (moderada ou alta dose de CTC/b2 longa ou permanece

sem controle a despeito do tratamento

GINA 2017

Broncoespasmo Broncoespasmo induzido por alérgeno Prevenir e resolver a inflamação Controle da asma Inflamação por alérgenos Medicina personalizada Intervenção precoce Prevenção

1960 1970 1980 1990 2000 2010

Broncodilatadores de curta ação Salbutamol, teofilina Cromoglicato Corticoides inalatórios Antileucotrienos Broncodilatores de longa ação Terapia combinada Anti IgE Características dos pacientes Biomarcadores, genética Imunomoduladores

Timeline da asma : interação entre focos de pesquisa e desenvolvimento de novas medicações

Szefler SJ . Pediatric Allergy Principles and Practice. Third ed, 2016

Os vilões da saúde respiratória

• Tabagismo Obesidade Sedentarismo

Resposta diminuída aos corticóides inalatórios em crianças com sobrepeso e obesas

J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 741-749.

VEF1

VEF1/CVF

HRB

Função respiratória alterada e sibilância na infância Influência do Tabagismo materno e predisposição genética a asma

Am J Respir Crit Care Med 1999, 159, 403-410. .

O tabagismo está associado a menor resposta aos corticóides

Corticoide inalatório Corticóide oral

Chalmers, GW. Thorax2002;57:226-230.

Chaudhuri R. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308–1311.

http://thorax.bmj.com/content/57/3/226/F2.large.jpg

Objetivos do tratamento da asma

Atingir e manter controle dos sintomas

Atividade física normal, incluindo exercícios

Manter função respiratória mais próxima do

normal possível

Prevenir crises de asma

Evitar efeitos adversos das medicações

Prevenir mortalidade por asma

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Hiperresponsividade Brônquica X Asma · A interrelação entre HRB, Diagnóstico de asma e sintomas asmáticos 320 45 113 60 21 132 96 1266 Com qualquer sintoma = 605 Hiperresponsividade