Hipertens o Arterial OK - saude.sp.gov.br · A Importância de Pequenas Diferenças da Pressão Arterial Distribuições dos valores da PAS Pós-Intervenção Pré-Intervenção Redução

Hipertensão Arterial

“É uma doença crônica, não transmissível, de

natureza multifatorial e assintomática (na grande

maioria dos casos), que compromete

fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos

vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um

aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz

de comprometer a irrigação tecidual e provocar

danos aos órgãos por eles irrigados.”


Conceituação

NTS CVM

Aldosterona

Baroreceptores

Retenção

Na+ / VolumeFluxo Renal

Vago- SNS

+

+ SNS -

Angio I

Angiotensinogênio(Fígado)

VasoconstritoresAII (RAT )

ET, TBxVasodilatadoresNO, BK, PGIAII (RAT )

1

22

Renina

PA = DC x RPT

Angio II

Endotélio

ECA

b

b

RPT

-+

a2

b

a1

Noradrenalina

a2

Regulação da Pressão Arterial


Almeida F A, Fac. Medicina – PUC São Paulo

Portadores de Hipertensão Arterial(auto-referidos) - Brasil, Vigitel 2008

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

geral 6,3 11,5 20,9 36,8 51,6 60,6

masculino 5,3 11,0 19,5 34,2 46,6 51,4

feminino 7,1 12,0 22,1 39,1 55,6 66,4

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

8.000.000

geral 1.548.606 3.743.301 5.405.551 7.637.940 6.911.205 7.838.635

masculino 655.777 1.771.748 2.441.031 3.392.618 3.568.322 2.900.295

feminino 866.761 1.973.238 2.949.416 4.236.617 3.941.680 4.842.182

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +

Média: 23,1% da população adulta

Total Brasil pop adulta (= > 18 anos)

33.085.238 portadores auto-referidos

2.000.0001.800.0001.600.0001.400.0001.200.0001.000.000

800.000600.000400.000200.000

0ICIC AVCAVC HAHADACDAC OutrasOutras

Hospitalizações por DCV2000 - 2004

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.

Causas de hospitalização por faixa etária -Brasil, 2008

CausasFaixa etária (anos)

Total< 1 1 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +

D Infec Parasitárias 0,9 2,6 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 1,6 9,1

Neoplasias 0,0 0,2 0,2 0,4 0,6 1,1 0,9 1,6 5,1

D Sangue 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,7

D Endócrinas 0,1 0,3 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 1,1 2,5

Transt Mentais 0,0 0,0 0,1 0,6 0,7 0,7 0,4 0,2 2,8

D Sis Nervoso 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,4 1,5

D Olhos 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,2 0,5

D Ouvidos 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2

D Ap Circulatório 0,0 0,1 0,1 0,4 0,7 1,3 2,0 5,6 10,2

D Ap Respiratório 1,8 3,9 0,8 0,7 0,6 0,7 0,9 3,3 12,9

D Ap Digestivo 0,2 0,8 0,7 1,2 1,3 1,4 1,4 2,1 8,9

D Pele 0,0 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 1,5

D Tec Conjuntivo 0,0 0,1 0,2 0,3 0,3 0,4 0,3 0,4 2,1

D Ap Geniturinário 0,1 0,5 0,6 1,2 1,1 1,0 0,7 1,3 6,6

Afec Neonatais 1,6 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7

Malf Congênitas 0,1 0,3 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7

Mal Definidas 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 1,3

Causas Externas 0,1 0,7 1,1 1,5 1,1 0,9 0,7 1,1 7,2

Cont Serv Saúde 0,1 0,2 0,2 0,5 0,6 0,4 0,2 0,4 2,6

Fonte: SIH/SUS (N= 10748040 )* Excluídas as hospitalizações por gravidez, parto e puerpério.

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos de 2000 /

2008 e de 40 anos e mais de 1998 a 2008

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008

-

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano

tx d

e in

tern

ação

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008

-

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano

tx d

e in

tern

ação

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos

de 2000 / 2008

Nº absoluto: 48.718 a 42.753 ( -5.965)

Variação da Tx de internação: 9,7 a 6,2 (< 3,5 )

Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais de 1998 /

2008

Nº absoluto: 178.332 a 145.106 ( -33.226)

Variação da Tx de internação: 43,6 a 24,3(< 19,3 )

%

0

20

40

60

80

1976-80 1988- 91 1991- 94 1999- 2000

51

7368 70

31

55 54 59

10

29 2734

Conhecimento

Tratamento

Controlado

Hipertensão: Tendência do Conhecimento, Tratamento e Controle de Pressão (1976-2000)

National Health and Nutrition Examination Survey, %

7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 2004


Ano

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Homem Branco

Mulher Branca

Homem Negro

Mulher Negra

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

Per

cen

tual

de

Dec

línio

60%

EUA

Percentual de Redução de Mortalidade Doença Cerebrovascular no EUA

Percentual de declínio ajustado por idade

7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 20 04

Ano

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Homem Branco

Mulher Branca

Homem Negro

Mulher Negra

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

Per

cen

tual

de

Dec

línio

53%

EUA

Percentual de Redução de Mortalidade Doença Arterial Coronariana no EUA

Percentual de declínio ajustado por idade

7º JNC; Hypertension -- Chobanian et al. 42 (6) 1206, 2004

Mortalidade por doença do aparelho circulatório para população adulta de 20 a 74

anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.

Sistemas de saúde/equipes

de saúde

Fatores socio-econômicos

Fatores relacionados à

doença

Fatores relacionados à

terapêutica

Fatores relacionados ao

paciente

Adesão: Fenômeno Multidimensional

Adherence to Long - Term Therapies - Evidence for action - World Health Organization – 2003. HCT, Health-care team

Abandono: 41%

Sob tratamento(com / sem controle)

59%

Liga de Hipertensão HC-FMUSP(547 hipertensos - 8 a 24 meses seguimento)

Adesão ao tratamento em hipertensão arterial

Giorgi DMA, Mion Jr. D et al - Rev. Bras. Med. 1985;IV (4):167-176


DOENÇA %

Não tem sintomas 36

MÉDICO %

Não convence os pacientes daImportância do tratamento 51

Relação médico paciente ruim 22

Liga de Hipertensão HC-FMUSP – n = 353 HTVisão dos pacientes

Causas de baixa adesão


Mion Jr. D et al - Am J Hypertens 1996;9(4-part2):170A

Liga de Hipertensão HC-FMUSP – n = 353 HTVisão dos pacientes

Causas de baixa adesão


REMÉDIOS %

Caros 89

Tomar mais de uma vez ao dia 67

Não se sente bem com os remédios 54

Mion Jr. D et al - Am J Hypertens 1996;9(4-part2):170A

EUA 34% França 24%

Alemanha 27% Índia16%

Brasil??

Inglaterra 7% Escócia17%

Espanha 20%

Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

Pacientes com pressão controlada


Abandono41%

Controlados(Pd < 90mmHg 50% + consultas)

23%

Não controlados(Pd > 90mmHg)

36%


Adesão ao tratamento em hipertensão arterial

Liga de Hipertensão HC-FMUSP(547 hipertensos - 8 a 24 meses seguimento)

Giorgi DMA, Mion D et al - Rev. Bras. Med. 1985;IV(4):167-176

Hipertensão ArterialControle da Hipertensão Arterial

Locais PA < 140/90 mmHg (%)

UBS, Sorocaba, SP (n=247 HT) 33UBS, Mogi das Cruzes, SP (n = 130 HT) 35HU, São Paulo

Pronto Socorro 0Ambulatório (n=100 HT) 35

● Cabral AH. Caracterização dos Hipertensos Atendidos nas Unidades de Saúde da Cidade de Sorocaba. Dissertação de Mestrado, EE USP 2000

● Streleg MAM. A Influência do Conhecimento sobre a Doença e Atitude Frente à Tomada dos Remédios no Controle da Hipertensão Arterial. Dissertação Mestrado EE USP 2000

● Sanchez CG. Perfil do Hipertenso Atendido em OS: Comparação com Hipertensos em Tratamento Ambulatorial. Dissertação de Mestrado EE USP 2001

Mion Jr D.

• Indivíduos adultos

• 50,8% sabiam ser hipertensos

• 40,5% estavam em tratamento

• 10,4% tinham PA controlada

• Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram associados a menores taxas de controle.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006

Conhecimento, controle e tratamento

Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em

Salvador - BA

Medida da PA em primeiras consultas

1982 N = 1084 1991 N = 846

18,7% 18,7%

Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.

•Meta-análise de 61 estudos prospectivos• Um milhão de adultos• 12,5 milhões de pessoas/ano

A redução de2 mmHg naPAS média

Reduz 7% amortalidade porisquemia coronariana

Reduz 10% amortalidadepor AVC

Lewington S. et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913

A redução da pressão em 2 mmHg reduz o risco de eventos CV em 10%

Hemisfério OrientalHemisfério Ocidental

9 estudos de coorte

n=420.000

18 estudos de coorte

n=124.774

AVC

22%

DAC

13%

DAC

17%

AVC

29%

Efeitos Estimados da Redução de 3 mmHg na PAD em uma população

Estimado a partir de: MacMahon et al. Lancet 1990;335:765Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Lancet 1998;352:1801

235

- 6- 8

- 14

- 4- 5- 9

- 3- 4- 7

AVC DAC Total

A Importância de Pequenas Diferenças da Pressão Arterial

Distribuições dos valores da PAS

Pós-Intervenção Pré-Intervenção

Redução na Pressão Arterial

Redução da PASmmHg

% Redução de Mortalidade

Whelton PK et al. JAMA 2002:288:1884.

Caso ClínicoHipertensão Arterial

Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão: motorista;Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: negra; Residência:Aldeia dos índios; Bairro Feitosa.

HDA - paciente identificado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do auxiliar de enfermagem; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta de enfermagem.

Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de 180 x 106 mmHg (média de 3 medidas).


Caso Clínico


ANTECEDENTES PESSOAIS

Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Fazuso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, masinforma que já teve colesterol alto.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM

Altura: Peso: 1,65cm / 86kg Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas) Mucosas: NDN (normocorada)


Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro

depois desse atendimento?


•Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata de uma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospital mais próximo?

•Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentosanti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médico da equipe?

•Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no período máximo de uma semana.


* Leito dia

SimSimAvaliação de hipertensão secundária

Horas ou diasMinutos ou horasTempo de redução da PA

NãoSimPressão intra arterial

OralIntravenosaVia terapêutica

NãoSimCuidados intensivos

Não*SimHospitalização

NãoSimLesão aguda de órgão alvo

SimSimElevação Aguda PA

Não ou mínimoSimSintomas

Urgência HipertensivaEmergência Hipertensiva

Variáveis

Décio Mion Jr


Condutas a serem seguidas pela enfermeira:

•Confirmar a elevação da pressão arterial;

•Identificar fatores de risco associados e orientar mudanças no estilo de vida.

•Solicitar exames complementares mínimos, quando possível.

•Agendar consulta com médico da equipe.


Quais os fatores de risco identificados

durante a consulta de enfermagem?


1. História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular.

2. Mãe teve IAM aos 76 anos (?) 3. Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?) 4. Tabagismo. 5. Alcoolismo. 6. Sedentarismo. 7. Obesidade - IMC = 31,6. 8. Estresse. 9. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?) 10. Dislipidemia.


Quais as orientações de enfermagem para os

fatores de risco identificados?


Que tipo de orientação pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o médico da equipe?

• Iniciar caminhada diária? Por quê?

• Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos alimentos? Por quê?

• Recomendação para cessar o hábito de fumar ? Por quê ?

• Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê ?

• Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê ?


Como devemos orientar o controle da ingestão

de sal?

Hipertensão ArterialFontes de maior teor de sódio

Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.

Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados).

Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).

Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).

Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).

Bacalhau, charque, carne seca, defumados.

Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.

Queijos em geral.



Como podemos ajudar o paciente a interromper o hábito do tabagismo?

Hipertensão ArterialPergunte e registre no prontuário

“Você fuma?” ou “Você continua fumando?”

“Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”

“Quantos cigarros você fuma em média por dia?”

“Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?”

“Você já tentou parar de fumar?”

“Você está interessado em parar de fumar?”

Hipertensão ArterialRecomendações a serem feitas a pacientesem processo de supressão do tabagismo:

Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de duas semanas.

Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.

Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais.

Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.

Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.

Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.

Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.

A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.


Sim NãoPergunta:você fuma?

Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.

Já fumou alguma vez?

Gostaria de parar nos próximos seis meses? Quando parou de fumar?

Não/ Neste caso, escreva em local visível.

Pensa em parar no próximo mês?

Menos de 6 meses

Mais de 6 meses

Não Sim

Pré-contemplaçãoObjetivo: ajudar o paciente para que

comece a pensar em parar de fumar.

ContemplaçãoObjetivo: reforçar a decisão de parar de fumar em um futuro

próximo.

Preparação/ açãoObjetivo: ajudar o

paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessárias para isso

ManutençãoObjetivo: ajudar o

paciente a se mostrar abstinente e se

recuperar das recaídas

Como podemos ajudar o paciente a abandonar o

vício do alcoolismo?



Consumo máximo diário de álcool / etanol

ETANOL

Homens 30g por diacerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos) destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)

Mulheres 15g por diametade das quantidades acima


Tratamento não-medicamentoso

Modificações do estilo de vida no controle da PA

4 a 9 mmHgHabituar-se à prática regular de atividade física aeróbica: caminhadas 30 min/dia, 3-

5x/ sem

Exercício físico

2 a 4 mmHgReduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres)

Moderação do consumo de álcool

2 a 8 mmHgReduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia*

Redução do consumo de sal

8 a 14 mmHgConsumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gordura saturada. Adotar

DASH

Padrão alimentar

5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido

Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2)

Controle do peso

Redução aproximada da PAS

RecomendaçãoModificações

* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos


Conduta seguida pelo enfermeiro depois do atendimento:

• Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial.

• Solicitou a rotina mínima de exames complementares.

• Orientou a diminuição do sal na alimentação.

• Orientou a diminuição do consumo de bebidas alcoólicas.

Conduta seguida pelo enfermeiro depois do atendimento:

• Identificou o paciente como no estágio de preparação / ação quanto àcessação do hábito de fumar.

• Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares (quando não houver nutricionista de apoio às equipes).

• Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico da equipe para a tarde do mesmo dia.

• Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial, fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.

Consulta médica

Pressão arterial•200 x 110mmHg (média de 2 medidas)•Não houve diferença importante de um braço para o outro.

Exame dos pulsos periféricos•Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm.

•Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.


Que exames solicitados na consulta de enfermagem devem ser apresentados pelo paciente na consulta com o médico da equipe?

Hipertensão ArterialExames que fazem parte da rotina mínima do portador de

hipertensão arterial (quando possível):

• Análise de urina.

• Potássio plasmático.

• Creatinina plasmática*.

• Glicemia de jejum.

• Colesterol total, triglicérides plasmáticos.

• Ácido úrico plasmático.

•Eletrocardiograma convencional.

* Calcular a taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) pela fórmula de Cockroft-Gault. TFGE (ml/min) = [140 –idade] x peso (kg) / creatinina plasmática (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres multiplicar o resultado por 0,85.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006


ECG normal

f fR R R


Exames complementares apresentados pelo paciente:

ECG

Características eletrocardiográficas da fibrilação atriala) Ausência de onda Pb) Intervalo R-R irregular

Martinez Filho EE, Balestrini CS. Hipertensão 2003; 5: 92-6.

Aumento da voltagem do complexo QRS

Aumento na duração do complexo QRS

Desvio do eixo eletrico para esquerda

Alterações da repolarização ventricular

Anormalidades na ativação do átrio esquerdo

Índice de Sokolow-Lyon:

S em V1 + R em V5 ≥ 35 mm

Critério de Cornell :

S em V3 + R em AVL ≥ 28 mm (homens) e 20 mm (mulheres)

Eletrocardiograma para diagnóstico de HVE

Ortega KC , Unidade de Hipertensão HC-FMUSP

R

S

Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE).

Neste exemplo, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE


Hipertensão ArterialOutros exames laboratoriais

•Glicemia – 118 mg/dl.

•Colesterol total – 256 mg/dl.

•HDL colesterol – 35 mg/dl.

•Triglicérides – 250 mg/dl.

•LDL = T/5 + HDL – CT = 171 mg/dl.

•Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).

•Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).

•Sumário da urina – sem alterações.

Níveis de colesterol e mortalidade

Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América

Sem doença

cardiovascular

prévia

Sem doença

cardiovascular

prévia

Com doença

cardiovascular

pré-existente

Com doença

cardiovascular

pré-existente

0

2

6

8

10

12

14

16

18

4


•O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por quê?

•Por que a pressão medida pelo médico foi maior do que a encontrada pelo enfermeiro?

•Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão arterial?

•Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade?

PerguntasHipertensão Arterial

•Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.

•Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.

•Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.

•Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial.

•Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão:

doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.

Principais indícios deHipertensão Arterial secundária:



•Presença de massas e sopros abdominais.

•Diminuição ou assimetria de pulsos.

•Aumento da creatinina sérica.

•Hipopotassemia espontânea (<3,8mEq/l).

•Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).

Principais indícios deHipertensão Arterial secundária:


•Indícios de apneia do sono.


1. A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta.

2. A pressão medida pelo médico está incorreta.

3. Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamentoprovavelmente está descalibrado.

4. Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre a realizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “efeito do avental branco”.

Considerando a diferença encontrada nos valores de pressão arterial medida pelo médico e pelo

enfermeiro, podemos dizer que:


Pozzan R e col. Pocketbook Síndrome Metabólica; SBC-DHA 2004

Propostas para caracterização da Síndrome Metabólica

Não estabeleceTrês alteraçõesDM2 ou intolerância à glicose e mais

duas alterações

Condições

necessárias ao

diagnóstico

DM2 ou intolerância (excreção de

albumina em amostra noturna

> 20 mcg/min)

Outras

Glicemia de jejum

110-125 mg/dl no

TOTG > 140 mg/dl

Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dlDM2 ou intolerância à glicose no

TOTG

Glicemia

Cintura > 102 cm (H) e > 88 cm

(M)

IMC ≥ 30Kg/m2 e/ou C/Q >0.9 (H) e

> 0,85 (M)

Obesidade

TG ≥ 150 mg/dl HDL< 40

mg/dl(H) e

<50mg/dl(M)


mg/dl(H) e < 50mg/dl(M)


mg/dl(H) e < 40mg/dl(M)

Dislipidemia

PA ≥130/85 mmHgUso de anti-hipertensivos ou PA ≥130/85 mmHg

Uso de anti-hipertensivos ou PA ≥140/90 mmHg

Hipertensão arterial

AACENCEP-ATPIIIOMSCaracterísticas

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica: Arquivos Brasileiros de Cardiologia: Vol 84, Suplemento I, Abril de 2005.

Obesidade abdominal e resistência à insulina(Síndrome Metabólica)

Hipertensãoarterial

Dislipidemia

Intolerânciaà glicose

Acidentevascular cerebral

Doençacoronariana

Aneurisma

Insuficiênciavascular periférica


Estamos diante de um hipertenso leve.

Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágioIII).

Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágioII).

Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada.

Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.

Quanto ao diagnóstico, podemos afirmar:


Classificação da Pressão Arterial - Adultos

Classificação PA

Normal

Pré hipertensão

Hipertensão Estágio 1

Hipertensão Estágio 2

PAS mm Hg

< 120

120 -139

140 -159

≥≥≥≥ 160

PAD mm Hg

< 80

ou 80 - 89

ou 90 - 99

ou ≥≥≥≥ 100

e

7º JNC. Hypertension. 2003; 42:1206-1252

Classificação da PA (>18 anos)Hipertensão Arterial

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando

as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada

para classificação do estágio.


Ótima

<130Normal

Limítrofe

Hipertensão Estágio I

Hipertensão Estágio II

Hipertensão Estágio III

Hipertensão Sistólica Isolada

130-139

> 180

140-159

160-179

<120

> 140

<85

85-89

> 110

90-99

100-109

<80

< 90


Objetivos da investigação clínico-laboratorial:

•Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.

•Identificar fatores de risco para DCV.

•Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.

•Diagnosticar doenças associadas à HA.

•Estratificar o risco cardiovascular do paciente.

•Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.



Como podemos estratificar o paciente de acordo com

o risco individual?

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-163

DoençaCardiovascular

DoençaCardiovascular

Fatores de Risco:

� Hipertensão Arterial� Colesterol� Diabetes Mellitus� Resistência a insulina� Tabagismo� Fibrinogênio...

HVE

Mortesúbita

ArritmiaPerda de músculo

Doençacoronariana

Aterosclerose

Isquemiamiocárdica

Trombosecoronária Infarto do

miocárdio

Remodelamentoventricular

Dilatação ventricular

Insuficiência cardíaca

Estágio final da DCV

Contínuo Cardiovascular

Aumento do risco previsto, comparando individuos de 40 anos, masculino, não tabagista, com CT 4.7 mmol/L (185

mg/dL), PAS 120 mm Hg, glicemia de jejum normal, c/ ECG-S/ HVE, com a probabilidade de desenvolver doença

cardiovascular de 15/1000 (1.5%) em 8 anos.

Kannel W. In: Hypertension: Pathophysiology and Treatment. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1977:888-909.

DislipidemiaCT 5.4 mmol/L(210 mg/dL)

X1.3

Hipertensão ArterialPAS 165 mm Hg

X1.9

Glicemia de jejum alteradaX1.8

X2.6

X4.5

X3.5 X2.3

DislipidemiaCT 6.1 mmol/L(235 mg/dL)

X1.7

Hipertensão ArterialPAS 195 mm Hg

X3.0

TabagismoX1.7

X5.3

X8.7X5.2 X2.9

O Tratamento do Risco -Cardiovascular Global

Soma dos PontosSoma dos PontosIdade = 2LDL-C = 1HDL = 1Pressão Arterial = 3Diabetes = 0Tabagismo = 2

TOTAL = 9


Identificação de Fatores de Risco CVFatores de risco maiores

• Tabagismo

• Dislipidemias

• Diabete mellitus

• Nefropatia

• Idade acima de 60 anos

• História familiar de DCV em:

Identificação de Fatores de Risco CV

Outros fatores

• Relação cintura/quadril aumentada.

• Circunferência da cintura aumentada.

• Microalbuminúria.

• Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada.

• Hiperuricemia.

• PCR ultra-sensível aumentada.


Identificação de lesões em Órgãos-alvo e DCV

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo.

• Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio.

• Revascularização miocárdica prévia.

• Insuficiência cardíaca.

• Acidente vascular cerebral.

• Isquemia cerebral transitória.

• Alterações cognitivas ou demência vascular.

• Nefropatia.

• Doença vascular arterial de extremidades.

• Retinopatia hipertensiva.


Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Doença Cardiovascular

Risco Muito Alto

Risco AltoRisco AltoRisco Alto3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM

Risco Muito Alto

Risco MédioRisco MédioRisco Baixo1 a 2 Fatores de Risco

Risco Alto Risco MédioRisco BaixoSem Risco AdicionalSem Fator de Risco

Fatores de Risco Pressão Arterial

Hipertensão estágio III≥180/ ≥110

Hipertensão estágio I

140-159/90-99

Normal<130/85

Limítrofe130-139/85/89

Risco Baixo

Risco Médio

Risco Alto

Hipertensão estágio II

160-179/100-109

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006



Diante desse paciente, o que pode

ajudar o médico na decisão de usar um

medicamento anti-hipertensivo?

TNM + TMTNM + TMTNM + TMTNM + TM

TNM + TMTNM + TMTNM + TMTNM + TM

TMN + TMTMN + TMTMN + TM

TMN + TMTNM + TMTNM (6 meses) *TNM

Pressão Arterial

TNM (6 meses) *

TMN + TM

TNM + TM

V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006

TM – Tratamento Medicamentoso

* Se não atingir meta adicionar TM

Estratégia terapêutica baseada na categoria de risco

Sem Risco Adicional

Risco Baixo Adicional

Risco Médio Adicional

Risco Alto Adicional

Risco Muito Alto Adicional

Doença Cardiovascular

3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM

1 a 2 Fatores de Risco

Sem Fator de Risco

Fatores de Risco

Hipertensão estágio III≥180/ ≥110

Hipertensão estágio I

140-159/90-99Normal

<130/85Limítrofe

130-139/85/89

Hipertensão estágio II

160-179/100-109

TNM – Tratamento Não Medicamentoso



Neste caso específico a melhor conduta deve ser:

• Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.

• Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso.

• Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão.

• Encaminhar para uma unidade de referência secundária.

Hipertensão ArterialQual a melhor opção terapêutica neste caso:

• Diurético em baixa dose.

• Betabloqueador em baixa dose.

• Diurético + betabloqueador.

• Diurético + Bloqueador de Canais de cálcio + βbloqueador.

• Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.

• Alfametildopa


Tratamento medicamentoso: princípios gerais

• O medicamento deve ser eficaz por via oral.• Deve ser bem tolerado.• Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.• O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo serem aumentadas gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis).• Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais.• Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.• Considerar as condições sócio-econômicas.


Conduta adotada pelo médico da equipe depois da consulta:

1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida.

2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por semana.

3. Fez a seguinte prescrição:

a) hidroclorotiazida 25mg - tomar 1 comprimido ao dia

b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite)

c) besilato de Anlodipino 5 mg - tomar 1 comprimido à tarde

4. Marcou o retorno para uma semana.


Por que a opção inicial foi por uma associação de 03 drogas?

Que outra conduta poderia ter sido tomada neste caso

específico?

46% (39-53)34% (29-40)19% (17-21)Redução DAC

63% (55-70) 49% (42-55)29% (26-31)Redução AVC

10,7 (9,1-12,4)7,3 (6,2-8,3)3,7 (3,1-4,3)PAD (mmHg)

19,9 (18,5-21,3)13,3 (12,4-14,1)6,7 ( 6,1-7,2)PAS (mmHg)

Efeitos do Controle da PA na Redução de Eventos CV Metanálise de 354 estudos

Terapia combinada versus monoterapia

Redução Atingida 1 Agente 2 Agentes 3 Agentes

Law MR et al, BMJ. 2003,326:1427-34


Eficácia: Problemas com a Monoterapia

Seqüencial

Aumento de Dose

Retarda o controle pressórico adequado

Consome tempo

Não é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos

Não há garantia de aumento de eficácia

Aumento do risco de evento adverso

Hipertensão ArterialRacional farmacológico para o uso de

associações de anti-hipertensivos

Maximizar eficácia

Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos

Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição dapressão arterial

Minimizar efeitos colaterais

Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis

Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais

ß-Bloqueadores

αααααααα -Bloqueadores

BRA

BCC

IECA

Diurético


European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hypertension- J Hypert. 2007; 25:1105-1187

Associação Sinérgicas de Fármacos

Doença Arterial

Coronariana

Insuficiência Cardíaca

Congestiva

Arritimias

HipertensãoComplicada

Aumento de Atividade

Simpática

100 %Uso de βBloqueador: 0%

Hipertensão Não Complicada

Messerli FH, Williams B, Ritz E. Essential hypertension,The Lancet, Vol 370. Nº 9587, 591-603, 2007.



Qual o objetivo definido para o tratamento desse

paciente?Que nível de pressão deve ser perseguido

neste caso?

< 130/ 80< 130/ 80< 130/ 80< 130/ 80Doença Cardiovascular

< 130/ 80< 130/ 85< 130/ 85< 130/ 853 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM

< 130/ 80< 140/ 90< 140/ 90< 140/901 a 2 Fatores de Risco

< 130/ 85< 140/ 90< 140/90

< 140/90

< 140/ 90

< 130/ 85

Sem Risco Adicional

Risco Baixo Adicional

Risco Médio Adicional

Risco Alto Adicional

Risco Muito Alto Adicional

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006

Metas Mínimas da Pressão Arterial Baseadas na Categoria de Risco

Fatores de Risco Pressão Arterial

Normal<130/85

Limítrofe130-139/85/89

HipertensãoEstágio I

140-159/90-99

HipertensãoEstágio II

160-179/100-109

HipertensãoEstágio III

≥180/ ≥110

Sem Fator de Risco < 140/ 90

Meta de < 120/75 mmHg se proteinúria > 1,0 g/lSe o paciente tolerar recomenda-se reduzir a PA para

valores Ótimos < 120/80 mmHg


Metas Lipídicas Propostas para Prevenção da Doença Aterosclerótica

Baixo risco Médio risco Alto risco Risco muito altoBaixo risco MBaixo risco Méédio risco Alto risco Risco muito altodio risco Alto risco Risco muito alto

<10% - 10a<10% - 10a 10-20%em 10a10-20%em 10a

>20% - 10a, ou DM ou ateroscl.

clínica

>20% - 10a, ou DM ou ateroscl.

clínica

Ateroscl. clínica associada a DM

Tabagismo persistente, HDL-C baixo, TG elevados, Col-não-HDL-c alto,

síndr. coronárias agudas

Ateroscl. clínica associada a DM

Tabagismo persistente, HDL-C baixo, TG elevados, Col-não-HDL-c alto,

síndr. coronárias agudas

<160*<160* <130(<100)**<130(<100)** <100<100 <70<70LDL-c (mg/dL)LDL-c (mg/dL)

> 40> 40 > 40> 40 >40(>45 se DM)>40(>45 se DM) >40(>45 se DM)>40(>45 se DM)HDL-c (mg/dL)HDL-c (mg/dL)

< 150< 150 < 150< 150 < 150< 150 < 150< 150TG (mg/dL)TG (mg/dL)

* Valor tolerado (recomenda-se LDL-c <130 no grupo de baixo risco)** Valor opcional, baseado na atualização do Adult Treatment Panel III* Valor tolerado (recomenda-se LDL-c <130 no grupo de baixo risco)** Valor opcional, baseado na atualização do Adult Treatment Panel III



Nova meta de redução da PA na Síndrome Metabólica

Abaixo de 130/80 mmHg

● Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco cardiovascular

Monoterapia (?)

Associação de hipertensos

● Não fica

● Fixa – Facilita a adesão ao tratamento

● Em pacientes de alto risco VALUE, Julius S. et al Lancet 2004 363 2022 - 31

UKPDS, BMJ, 317, 1998

Prevenção de AVC

● Du, X. et al.; BMJ, 314, 1997

Preservação de função renal

● Em diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJM

● Em nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995

Prevenção e redução de progressão de ICC

● Krumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977

● Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995

Redução de mortalidade

● Em diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998

Hipertensão ArterialBenefícios de menores níveis pressóricos

Estudos

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0105 100 95 90 85 80

Hipertensão ArterialEstudo HOT: diminuição do cardiovascular

PAD atingida (mmHg)%

de

red

uçã

o d

o r

isco

PAD ótima

The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702

PAD alvo0

5

10

15

20

25

£ 90 mmHg £ 85 mmHg £ 80 mmHg

1000

% p

acie

ntes

/ano


Estudo HOT: eventos cardiovasculares em diabéticos

The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702


Como saber se o tratamento está

sendo eficaz?

“O doente ou seu responsável deve ficar sabendo com clareza e, a seu nível

de compreensão, o diagnóstico, as alternativas de conduta, os prognósticos esperados em cada uma delas, bem como a evolução natural da doença...é

preciso que o doente entenda o que deve obedecer”

Aforisma, Hipocrates, 460ac

Realização

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES

Apoio

Documents

Hipertens o Arterial OK - saude.sp.gov.br · A Importância de Pequenas Diferenças da Pressão Arterial Distribuições dos valores da PAS Pós-Intervenção Pré-Intervenção Redução