“Hipoparatireoidismo: uma revisão da literatura e dados atuais dos pacientes atendidos no SEMPR”

R3 Endo: Larissa Pakuszevski Savi

Orientadora: Dra Carolina Moreira A. Kulak

13 de Setembro de 2013

Plano de aula

• Introdução

– Definição, Histórico e Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Manifestações Clínicas

• Metabolismo ósseo

• Diagnóstico

• Tratamento

Introdução

• Definição: Hipoparatireoidismo (HPT)

“Secreção e/ou ação deficientes do Paratormônio (PTH) em resposta a hipocalcemia”.

Willians Textbook of Endocrinology, 12th

História

• Em 1880, o sueco Ivar Sandstrom descreveu as glândulas paratireóides

• Em 1892, von Eiselsberg reconheceu a tetânia em animais pela ressecção das paratireóides

• Em 1904, Azkanazy relacionou pela primeira vez o aumento da Paratiróide com Doença Óssea caracterizada por lesões císticas

• Em 1925, Mandl propôs a ressecção de paratireoide para tratamento de doença óssea

Tratado de Tireóide e Paratireóide, 2007

Epidemiologia

• Doença Rara

• Predomina em mulheres

• Idade 45-64 anos

• Incidência: 900/ano nos Estados Unidos

• Prevalência: <200.000 casos no Estados Unidos

Bilizikian,2012

Não há dados da epidemiologia do Brasil

-Pacientes do SEMPR (1990-2013)

-40 pctes ( 80% são mulheres)

-Idade média de 41 anos

Fisiologia

PTH

Ca↓

Ca ↑

PO4 ↓

1,25 D

Ca ↑

Ca ↑

Willians Textbook of Endocrinology, 12th

Fisiopatologia

Baixo Calcio sérico; Elevado Fósforo sérico e Baixo ou inapropriado nível de PTH

Willians Textbook of Endocrinology, 12th

Etiologia • Secreção deficiente de PTH

– Iatrogênico • Cx (TT e paratireoidectomia), Rtx, Terapia com iodo

– Distúrbio na secreção do PTH • Hipomagnesemia e Hipermagnesemia

– Autoimune • Isolado, associado a Sd poliglandular autoimune

– Doenças infiltrativas • Hemocromatose, Talassemia, D. granulomatosas, D. Wilson,

Amiloidose, Sarcoidose, Mtx – Disturbios genéticos

• Sd DiGeorge, Sd HPT-surdez-displasia renal, Sd HPT-RM-dismorfismo, Disturbios mitocondriais, HPT isolado familiar

• Resistência à ação do PTH – Pseudo-hipoparatireoidismo, Condroplasia letal de Blomstrand,

Hipomagnesemia

Etiologia

SEMPR

Pós-Cx

Auto-imune

Pseudo HPT

58% 32%

10%

Manifestações Clínicas

Manifestações Agudas

Sinal Chvostek

Convulsão

Laringoespasmo Hiperreflexia

Sinal de Trousseau

Alterações no ECG

Manifestações Clínicas

Manifestações Crônicas

Retardo Mental

Candidíase

Hipoplasia

Alopécia

Catarata

Sintomas Extra-piramidais

Manifestações Psiquiátricas

• Em conclusão: Maiores escores para Ansiedade, Fobia e equivalentes de ansiedade ( Palpitações, dor no peito, epigastralgias).

• Conclusão

• O tratamento com Ca e análogos de Vitamina D podem aumentar a calciuria

• O aumento da calciúria pode levar: Nefrolítiase e Nefrocalcinose

• Apresentam mais insuficiência renal

Mitchell et al; 2012

O Esqueleto X PTH

• Não há dados de fraturas!

• Como será o esqueleto sem a ação do PTH????

Densidade Mineral Óssea

Maior DMO comparada ao controle Rubin, JBMR,2008

Microestrututa óssea

Normal Hipoparatireoidismo

Aumento do osso trabecular e cortical Rubin, JBMR,2008

Turnover ósseo

Normal Hipoparatireoidismo

Diminuição importante do

remodelamento ósseo Rubin, JBMR,2008

Marcadores de Turnover Ósseo estão supressos

Diagnóstico

• Função renal normal

• Albumina

• 1,25(OH)2D3

• Calciúria

• Auto Acs X CaS

• Hipocalcemia

• Hiperfosfatemia

• PTH ↓

Ca sérico real: Ca + [0,8 x ( 4 – albumina)

Hipocalcemia

Confirmado com repetidas medições +/- ionizadas Ca++

Mg++ PTH VIT D

Baixo Normal Elevado Baixo/Inapropriada

mente Normal 250H-D>20

ng/mL

Vit D

deficiência

confirmada

Avaliar para

etiologias de

hiperparatireoidis

mo secundário

Avaliação para Hipoparatiroidismo

Avaliar para

etiologias de

hipoMg

Avaliar para

perdas TGI,

dieta e Sol

Repor

Vit D

Diagnóstico Diferencial

Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011

Tratamento

• Hipocalcemia Aguda: – Geralmente são os sintomas que ditam a

reposição de Cálcio EV

– Cálcio: < 7,5 mg/dL ou 1,9 mmol/L

– Gluconato de Calcio 10% (90mg/10ml) • 1 amp + 100ml de SG5% - 10 min

• 15mg/Kg : 10 amp em 1000ml de SG5% em 8 horas – ↑ 2mg/dL

– Corrigir Magnésio

Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011

Tratamento Crônico

Cálcio

Colecalciferol Calcitriol

PTH

Carbonato de Cálcio

Citrato de Cálcio

-1 a 9g/dia (média de 3g/dia)

-Dose inicial 2g ÷ 3x/d

Doses de 25 a 100.000/sem

Obj: > 30ng/dL

Inicio de ação de 10-14 dias Dose de 0,25mcg a

2mcg/d ÷ em 4 doses

Inicio imediato

Diurético Tiazídico

-Se CaU24h>300mg/d

-Dose de 25-100mg/d

Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011

Tratamento

• Hipocalcemia Crônica

– Objetivos:

• Calcio sérico: limite inferior da normalidade

• Fósforo: limite superior da normalidade

• Calciuria 24h: <300mg/dia

• Produto cálcio x fósforo: < 55 mg2/dL2

– Monitorização:

• USG de Vias Urinárias e Clereance de creatinina

Mitchell,D;2012.JCEM

Bilizikian et. Al.Bone Miner Res; 2011

Cálcio e Vitamina D no HPT

Positivos

– Aumenta o Ca sérico

X Negativos

• Ca sérico instável

• Ca urinário , vitamina D

• Nefrolítiase e Nefrocalcinose

• Queixas neurocognitivas não são tratadas

• Anormalidades esqueléticas

Reposição PTH

• Hipoparatireoidismo é a única doença endócrina que a reposição do hormônio deficiente não é reposto

• Estudos demosntram benefícios do tratamento com PTH 1-34 e PTH 1-84

Tratamento com PTH(1-84) Quatro anos de acompanhamento

Diminui a

necessidade de

reposição de

Cálcio e Vit D

Natalie Cusano, JCEM, 2013

Tratamento com PTH(1-84) Quatro anos de acompanhamento

O valor do Cálcio sérico se

mantém estável e a

Calciuria e Fosfato sérico

diminuem

Natalie Cusano, JCEM, 2013

Tratamento com PTH(1-84) Quatro anos de acompanhamento

Aumento da DMO

em coluna lombar;

manteve em fêmur e

perdeu em radio

p=0.063

Natalie Cusano, JCEM, 2013

Tratamento com PTH(1-84) Quatro anos de acompanhamento

Aumento dos marcadores

de Turnover ósseo no

início e após mantem uma

estabilidade

Natalie Cusano, JCEM, 2013

Qualidade de Vida após PTH

Natalie Cusano, JCEM, 2013

Conclusão: O tratamento com PTH-84

melhora a qualidade de vida

significadamente

Receptor PTH2 cérebro de primatas

- Associado ao medo e ansiedade

Transformação Óssea

Trabecular

Cortical

Conclusão:

importância do PTH

na manutenção da

estrutura esquelética

e na sua função

Rubin, JBMR,2011

Conclusão do tratamento com PTH

• ↓ das necessidades diárias de Cálcio e Calcitriol

• ↓ Hipercalcemia e Hipercalciúria

• ↓ deposição de Cálcio nos rins e outras partes moles

• Melhora da DMO, remodelamento e microestrutura óssea

• Melhora da Qualidade de Vida

• Objetivos: • 1- Avaliação da etiologia, perfil laboratorial e tratamento

• 2- Avaliação da presença de complicação renal

• 3- Avaliação da qualidade de vida

• Colaboradores: – Alunos do TCC: Maicon Lopes, Ileana Bini e Breno

Kliemann

– Iniciação Científica: Victor Borsani Cury, Rodrigo Kulchetscki e Marco Assad

Avaliação dos prontuários dos pacientes com hipoparatireoidismo acompanhados no Hospital de

Clínicas da UFPR 1990-2013

• Proposta de novos estudos do nosso serviço:

– Hipoparatireoidismo e metabolismo do Fósforo

– Dosagem do FGF-23

Mensagens Finais

• Doença Endócrina rara

• Tratamento não é feito com o hormônio que esta em falta

• Hipertratamento pode gerar complicações como as calcificações renais

• Alterações na qualidade de vida

• Futuro próximo com tratamento com PTH