PARATIROIDES YHOMEOSTASIS

DEL CALCIO

Dr. Orlando Rodríguez S.Medicina 1

H S J D

HOMEOSTASIS DEL CALCIO

I. El calcio es fundamental para:

Formación del hueso Ca10(PO4)6(OH)2

Coagulación sanguínea (cofactor)

Contracción muscular

Activación e inhibición de enzimas

Liberación de hormonas y neurotransmisores

Función nerviosa (diferencia de potencial y despolarización)

División y proliferación celular

II. Homeostasis Normal:

Deposito corporal de 1.2 .kg (99% en hueso)

Rango normal de 8.6 mg/dl a 10.3 mg/dl

50% viaja libre y es biológicamente activo

40% está unido a albúmina

10% formando complejos de citrato

Necesidades diarias de 1 gramo

Absorción aumenta con la infancia, embarazo y lactancia, AA y lactosa.

Absorción disminuye con alta ingesta de calcio y al aumentar la edad.

III. Mecanismos que controlan la homeostasis:

Control de la absorción por el intestino → Vitamina D

Control de la absorción renal → PTH y Calcitonina

Control de la liberación desde el hueso → PTH y Calcitonina

Trastornos de la Homeostasis del Calcio

IV. Hipercalcemia: > 10,3 mg/dl (total); 5,1 m/dl (Iónico)

Signos y síntomas:Lentificación de la respuesta nerviosaDolor y fragilidad ósea, radiotransparencias y erosiones si la hipercalcemia es por aumento de reabsorción óseaLitiasis renalCalcificaciones ectópicas (corazón, páncreas, útero, hígado)Cefalea, dolor abdominal, náusea, vómitos, hiporexia, estreñimiento y pérdida de pesoDebilidad, cansancioPoliuria, deshidratación e Insuficiencia RenalQT corto en el ECG y arritmia cardiaca

V. Hipocalcemia: <8.6 mg/dl (total);4,5 mg/dl (Iónico)

Signos y síntomas:Respuesta nerviosa hiperexcitable

Parestesias

Cambios de humor, depresión, etc.

Tetania (por contracciones incontroladas)

Espasmos carpopedales: Signo de Trosseau

Excitabilidad neuromuscular: Signo de Chvostek

Prolongación del QT, arritmias cardiacas

Hormonas implicadas en la Homeostasis Cálcica

VI. PTH (Paratormona)84AASíntesis en células principales de la paratiroidesLiberación responde a la disminución de la calcemiaSe une a receptores, activa el AMPc (renal, óseo e intestinal)RENAL:- Aumenta la reabsorción del Calcio e H+ en túbulo distal- Disminuye la reabsorción de fosfato y bicarbonato en túbulo proximal y distal- Aumento de la síntesis de α-1-hidroxilasaHUESO:- Disminuye la síntesis de colágeno y aumenta la liberación de prostaglandinas- Sobre osteoclastos aumenta la actividad lítica- Aumenta la síntesis de colagenasas, aumenta la liberación de hidrogeniones- Desmineralización ósea y liberación de Calcio y FosfatoINTESTINO:- Indirectamente al activar Vitamina D- Aumento de captación de Calcio y Fosfato en la dieta- Déficit: Hipocalcemia- Exceso: Hipercalcemia

VII. Calcitonina

32AASíntesis en células C de tiroidesLiberada en respuesta a hipercalcemia y por aumento de Ca++ en capilaresintestinalesSe fija al receptor → activa AMPcReceptores en células tubulares renales y osteoclastosDisminuye la reabsorción de calcio y fosfato renalDisminución de la acción osteoclástica en huesoNo hay efectos clínicos por déficit o excesoPapel importante en embarazo y lactanciaProtege frente a entradas súbitas de calcio en intestinosÚtil en tratamiento de hipercalcemia

VIII. Vitamina D

Derivado del colesterolProcede de la piel (D3) Fotoisomerización por luz UVProcede de la dieta (10%; D2)Principales fuentes son pescado y huevosSe activa en riñón por α- 1 –hidroxilasaRegulada por PTHLa GH, cortisol, estrógenos y prolactina aumentan la síntesis de α-1-hidroxilasa (crecimiento, embarazo y lactancia)Fija a receptores → intestinal, osteoblastos, células epidérmicas → “complejo” que promueve síntesis de proteínas implicadas en la absorción del calcioIntestino: aumento de la absorción de fosfato y calcioHueso: aumento de la liberación de calcio y fosfato (osteoclastos)Riñón: aumento de reabsorción de calcio y fosfatoAdemás colabora con la diferenciación en células hematopoyéticas, linfopoyéticas, óseas y epidérmicasDéficit y exceso (raquitismo y osteomalacia)

LX. Causas del déficit de Vitamina D

Primaria- Disminución de la ingesta- Disminución de la síntesis

cutánea

Secundaria- Obstrucción de vía biliar +

síntesis cutánea insuficiente- Bloqueo a la circulación

enterohepática- Enfermedad celiaca →

disminución de la absorción de grasas y vitaminas liposolubles

- Enfermedad hepática → cirrosis → disminuye 25-OH

- Enfermedad renal → diminuye la α-l-hidroxilasa → osteodistrofia

renal

X. Osteoporosis

Disminuye matriz de colágeno más que falla de calcificación, disminuye masa ósea y mineralización NLHueso trabecular o cortical proclive a fracturasMayor susceptibilidad en post-menopausicas y caucásicasEstrógenos, testosterona y andrógenos suprarrenales protegen contra pérdida óseaMáxima masa ósea 25-30 años, > 35 años pierden 0,3 - 0,5% por año (hombres y afrocaribeños), la mujer pierde 2-5% al añoHormonoterapia y prevención:

- Calcio suplementario- Calcitonina (?)- Ejercicio- Maximizar masa ósea para

retardar el inicio de síntomas

XI. Cinética del Calcio-Fósforo y Magnesio

VALORES NORMALESCalcio 8,6 — 10,3 mg/dlFósforo 2,5 — 4,5 mg/dl

Magnesio 1,3 — 2,2 mg/dlEl 65% del calcio filtrado es reabsorbido en tubulo proximalLos fosfatos son reabsorbidos en porción proximal de tubulos (proceso dependiente de sodio, bajo acción inhibitoria de PTH)Se excreta del 5-20% del P en orina, 0,5-5% de Calcio y del 2-10% de Mg++

La calcitonina aumenta la excreción de sodio, calcio, magnesio y PLos metabolitos del calciferol parecen tener muchos efectos en el manejo renal del Ca++ ,P+ y Mg++

La entrada y salida de calcio del hueso es de ± 8 mg/kg/díaTodas las enzimas que requieren ATP utilizan Mg++

Los fosfatos intracelulares están unidos a proteínas, lípidos y ácidos nucleicosLa mineralización ósea ocurre en 6-12 días (fase primaria) → 60-70% y la fase secundaria termina en 1-2 mesesLos osteoblastos son células con citoplasma basófilo y aparato de Golgi bien desarrollado que al rodearse de matriz se llaman osteocitosLos osteoclastos son células móviles multinucleadas ricas en fosfatasa ácida y cuya función principal es la reabsorción

XII. ParatiroidesDerivadas del endodermoSuperiores → tercera y cuarta bolsas branquialesInferiores → tercera bolsa, junto con el timoSuperiores cerca de la unión de la tiroidea media y recurrente (retroesternal) Inferiores usualmente lateral a la tráquea (mediastino anterior con timo?)6% hay 6 paratiroidesPeso 120 mgs en hombres y 140 mgs en mujeresForma elipsoide de ± 6 x 5 x 2 mmCélulas principales secretan PTHPTH aislada en 1959Proteína simple de 84 AA y PM 9600Almacenada en aparato de Golgi y secretada según calcemiaFragmento C terminal (más activo)Degradada en hígado y riñón, tiene una vida media de 1 a 10 minutos

XIII. Regulación de secreción de PTH

Calcio iónicoMagnesioVitamina DAgonistas β, NE, isoproterenol, PgE, dopamina, aumentan PTHAg α, disminuyen PTHLa PTH aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo proximal y distal (por AMPc) La PTH produce fosfaturia y natriuresis por disminución de absorción en túbulo proximal y secreción de fosfatos en el distalLa PTH disminuye la reabsorción de bicarbonato en túbulo proximal → acidosis renal proximal

XIV. Calcitonina

Producida en células C o parafoliculares (tiroides)

Originadas en cresta neural (0,1 de masa tioridea)

Polipéptido de 32 AA

Secreción estimulada por calcio, catecolaminas, pentagastrina, glucagón, gastrina, colecistokinina, etc.

Favorece disminución de la reabsorción ósea: disminuye la fosfatasa alcalina, disminuye fosfato e hiperfosfaturia

XV. Hiperparatiroidismo

Aumenta secreción de PTH

Incidencia 1:1000

Más frecuente en ancianos (70%> 70 años, raro en < 20 años)

Más frecuente en mujeres

Causas:

- Adenoma único (500 mg → 20g; 80%)

- Hiperplasia de células principales o células claras

(15 y 1%)

- Carcinoma (4%)

XVI. Manifestaciones del Hiperparatiroidismo

RENALES:L.R.U. oxalato o fosfato de calcioNefrocalcinosisAcidosis tubular proximalDiabetes insípida

OSEAS:Dolor óseoFracturas patológicasQuistes óseosOsteomalacia, osteopetrosisOsteitis fibrosa quísticaCondrocalcinosis

GASTROINTESTINALES:Ulcera péptica: aumento de HCI y gastrinaAdenomatosis múltiple Tipo I ó Zollinger Ellison

NEUROLÓGICO Y MUSCULAR:Labilidad emocionalDisminución de la memoriaDepresiónTrastornos neuromuscularesMiopatía proximal y atrofiaHiperreflexiaAnosmia — DisfagiaHipoacusia - disestesias

OTROS:QT cortoCalcificaciones ectópicas (renal, pulmón, arterias)HTA idiopática (en 20-60%)

XVII. Laboratorio

Hipercalcemia

Hipofosfatemia

Aumento de fosfatasa alcalina

PTH ↑↑

3-5 AMPc ↑↑

1,25 OHCC ↑

Hipomagnesemia y acidosis hiperclorémica

XVIII. Tratamiento del Hiperparatiroidismo

Cirugía solo en caso necesario, siempre en CAEn 4-12 horas disminuye la calcemia y normaliza en 4-7 díasMédico: mitramicina (disminuye el Ca+

+, pero daña hematopoyesis), bifosfonatos (disminuyen la acción de los osteoclastos)Hiperparatiroidismo y embarazo:- Hipercalcemia → aborto o muerte neonatal- Hipocalcemia postparto > 48 hrs. por frenación de PTH neonatalHiperparatiroidismo secundario: IRC — raquitismo — osteomalacia — malabsorción — Acidosis tubular renal — Fanconi Hipercalciuria idiopáticaHiperparatiroidismo terciario: independiente

XIX. Hipoparatiroidismo

Disminuye secreción de PTH o su acción a nivel periférico

Hipocalcemia e hiperfosfatemia

Síntomas y signos:- Aumento de excitabilidad NM (Trousseau y Chvostek)- Parestesias en manos, pies y peribucales- Espasmo carpopedal- Estridor laríngeo- Crisis convulsivas- Irritabilidad — Depresión — Paranoia — Psicosis- Pseudotumor cerebris- Calcificación en núcleos de la base (20%)- QT prolongado → taquicardia ventricular

XX. Causas del Hipoparatiroidismo

Post quirúrgico: 0,3 — 33%, en 1-3% post tiroidectomíaIdiopático- Atrofia de paratiroides- Ac contra paratiroides positivos- Puede asociarse a Insuficiencia Suprarrenal, hipogonadismo, DM y anemia perniciosa- En ausencia del timo y moniliosis mucocutánea crónica (Sd Di George) Hipomagnesemia- Inhibe secreción de PTH- En alcoholismo se asocia a Calcio y Mg++ bajos

XXI. Pseudohipoparatiroidismo

Más frecuente en mujeres que en hombres (2:1) 8 añosPTH ↑↑ por resistencia periféricaExcreción de AMPc urinario luego de PTHCorta estaturaObesidadCuello cortoRetardo mentalCalcificaciones subcutáneas y osificaciónExostosis y acortamiento de metatarsos y falanges (> compromiso del IV y II metacarpiano)

XXII. Tratamiento

Vitamina D o 1,25 OHCC 1-2 mg/día (50-100 uds)

Calcio: 4-5 g CaCI / día o 1-2 g de Carbonato de Calcio / día

1,25 OHCC: 0,5-2 mg/día

Las tiazidas y la dieta hiposódica pueden normalizar la calcemia (?)

El objetivo es mantener la calcemia entre 8-9 mg/dI

XXIII. Raquitismo y Osteomalacia

2 fuentes de Vitamina D: D2

(orgesterol irradiado), D3 (fotoconversión del DHC)

Vitamina D: almacenada en sangre, músculo o tejido adiposo, transformada en hígado a 25 OH D3 y almacenada igualmente

Transformándose luego a 1,25 OHCC (riñón); 24,25 OHCC (?); 25, 26 OHCC (riñón)

En resumen PTH ↑ formación de 1 α hidroxilasa → formación de 1,25 OHCC

XXIV. Causas de raquitismo y osteomalacia

Raquitismo Nutricional- Inicia entre 6-24 meses- Trastornos de dentición- Deformidad ósea- Debilidad muscular- Retardo de marcha- Predisposición a infecciones pulmonares

Osteomalacia- Menos florida- Dolores óseos espontáneos o a la presión- Lumbago crónico- Dolores costales y de pies- Xifosis- Fracturas patológicas- Incidencia real (?) Dx diferencial con osteoporosis

Tratamiento- Desde Vitamina D 5000 uds/día (osteomalacia nutricional) hasta dosis altas de Vitamina D en raquitismo dependiente de Vitamina D

XXV. Osteoporosis

Reducción de masa ósea

por unidad de volumen

XXVI. Patogénesis y tratamiento

Aumenta reabsorción óseaBalance (-) ↓ absorción GI y ↑ pérdidas en orina ↓ estrógenos ↑ sensibilidad a PTH ↓ Calcitonina (?)Calcio, Fósforo y fosfatasa alcalina NLsRx- Radiolucidez- Densitometria ósea (+)- Riesgo de fracturaTratamiento- Calcio y Vitamina D- Estrógenos en post menopausia inmediata- Calcitonina y Bifosfonatos