HOSPITAIS:

 BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, SP

INSTITUTO DO CORAÇÃO DE CAMPINAS, SP

Quais os limites da Quais os limites da intervenção percutânea no intervenção percutânea no

diabético com doença diabético com doença multiarterial?multiarterial?

Wilson Albino Pimentel Wilson Albino Pimentel FilhoFilho

10-Year Survival Rates

JACC Vol. 49, No. 15, 2007

New York’s cardiac registries of patients with multivessel disease :

37,212 = CABG 22,102 = PCI

From January 1, 1997, to December 31, 2000

N Engl J Med 2005;352:2174-83

(STENT CONVENCIONAL)(STENT CONVENCIONAL)

Values are percentages at one, two, and three years;

they were adjusted for the ejection fraction; the presence of diabetes, congestive heart failure, chronic

obstructive pulmonary disease, carotid-artery disease, aortoiliac disease, shock,

renal failure, femoral or popliteal disease, and stroke; age; and sex

Sugestão do New York’s cardiac registries

N Engl J Med 2005;352:2174-83

ARTS-2:607 pacientes com DCM

26,2% diabéticos54% com doença em 3-vasos

13.9% com lesões tipo C

Dados históricos do ARTS-1:1202 pacientes com DCM

18.2% diabéticos28% com doença em 3-vasos

7.5% com lesões tipo C

Stents eluídos com sirolimus3,7 stents por pacientes

media do extensão das L: 73 mmn = 607

CRM

n° = 602

Stent convencional2,8 stents por pacientes

media do extensão das L: 48 mmn = 600

Desfecho:Principal – Avaliar os ECAM (incluindo óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e nova revascularização) nos pacientes tratados com os stents eluídos com sirolimus no período de 1-ano, comparando-os com os dados históricos do estudo ARTS-1 (grupo cirúrgico e o grupo do stent convencional).Secundário – ECAM aos 30 dias, 6-meses, 3 e 5-anos.

– Custo total aos 30 dias. Custo-efetividade, qualidade de vida aos 6-meses, 1, 3 e 5 anos.

ARTS-2 versus ARTS-1ARTS-2 versus ARTS-1

Serruys PW et al. Arterial revascularisation terapies study part II – Sirolimus stent for the treatment of the patients with multivessel de novo coronary artery lesions. EuroInterv 2006;1:147-56.

ARTS II: Event free survival

96,9%91,5% 89,5%90,7%

78,1% 73,7%

92,0% 95,9%88,5%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%110%

Survival free fromdeath/CVE/MI

Survival free fromreintervention

Survival free from MACE

ARTS II: DES ARTS I: BMS ARTS I: CABG

At one year, there was no difference in event-free survival between the ARTS II SES group and the ARTS I CABG group. However, the ARTS II group showed

significantly higher rates of survival free from cardiac death, MI, and reintervention than the ARTS I bare metal stent group. The groups were not significantly different

in the primary endpoint of survival free from MACCE. p = <0.001

p = 0.003 p = 0.46

EuroInterv 2006;1:147-56

ECAMAcima dos 365 dias

ARTS-2Não diabéticos

N°: 348N° (%)

ARTS-2Diabéticos

N°: 348N° (%)

Diabetes: não-diabetesRisco relativo

IC: 95%

Óbito 2 (0,4) 4 (2,5) 5,64 (1,04 – 30,5)

AVC 5 (1,1) 0 (0,0) -

IM 6 (1,3) 1 (0,6) 0,47 (0,06 – 3,87)

IMQ 4 (0,9) 1 (0,6) 0,70 (0,08 – 6,26)

IMNQ 2 (0,4) 0 (0,0) -

Óbito, IM, AVC 13 (2,9) 5 (3,1) 1,08 (0,39 – 2,99)

Nova CRM 7 (1,6) 5 (3,1) 2,01 (0,65 – 6,25)Nova ATC 18 (4,0) 15 (9,4) 2,35 (1,21 – 4,55)Todos os ECAM 38 (8,5) 25 (15,7) 0,92 (0,86 – 0,99)

Freqüência de ECAM acima de 356 dias (desde a data do procedimento com stent com sirolimus) em pacientes diabéticos versus não-diabéticos no estudo ARTS-2

AVC = acidente vascular cerebral; IM = infarto do miocárdio; IMQ = infarto do miocárdio com da onda Q; IMNQ = infarto do miocárdio sem onda Q; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; ATC =

angioplastia transluminal coronária; ECAM = eventos cardiovasculares adversos maiores; IC = índice de confiança

Curva de Kaplan-Meier: pacientes não-diabéticos vs diabéticos submetidos ao implante de stent eluído com rapamicina = ARTS-2

Sirolimus is a natural macrocyclic lactone that is capable of inhibiting the mTOR and blocking the cell-cycle during the transition from G1 to S phase. mTOR is dependent of the

PI3-kinase pathway, which is hypothesized to be degraded in insulin-resistant diabetics

Mechanisms of action of both drugs

mTOR

Sirolimus

G1

S phase

Degraded by insulin-resistantdiabetics patients

Inhibiting

Dependent

Carter AJ. mTOR of the cell cycle: are there important implications for diabeticsin the era of the drug-eluting stent? Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:233–236

Paclitaxel on the other hand stabilizes microtubules, which are known to be responsible for cell division, and acts completely

independent of the PI3-kinase pathway

Although many would refer to previously published studies*, which did prove this sirolimus superiority, one has to realize that these studies

included only highly selected patients not reflecting daily clinical practice.

*Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005;353:663–70

*Stettler C et al. Efficacy of drug eluting stents in patients with and without diabetes mellitus: indirect comparison of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:650–7

Prevalência de tratamento percutâneo em diabéticos com cirurgia prévia

Mayo Clinic

a) 1979-89 (16%)

b) 1990-94 (28%)

c) 1995-98 (30%)

Washington H. Center

a) 1990-94 (34%)

b) 1995-98 (38%)

•Mathew V, Clavell AL,Holmes DR et al . Percutaneous coronary interventions in patients with prior coronary artery bypass surgery: changes in patient characteristics and outcome during two decades. Am J Med 2000;108:127–35•Hong MK, Mehran R, Dangas G, et al. Are we making progress with percutaneous saphenous vein graft treatment? A comparison of 1990 to1994 and 1995 to 1998 results. J Am Coll Cardiol 2001;38:150–4.

Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites?

Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco

• Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF)

• Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI)

• Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente : L On label = SF,

L Off-label = SC

Paciente de 59 anos, do sexo masculino, diabético tipo-2 oral (dieta + Metiformina-

Glifage), hipertenso e com historia familiar positiva de doença coronária

Infarto antero-septal há 120-dias (4-meses)

Início de angina do peito aos maiores esforços há 30-dias, progressiva aos menores

esforços nos últimos 10-dias

Descrição sumária do caso clínico

1-minuto após esforço sub-1-minuto após esforço sub-máximo máximo

Dor precordial Dor precordial

90%

75%

Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco

• Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF)

• Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI)

• Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente: L On label = SF,

L Off-label = SC

Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites?

PRPS, sexo masculino, 48anos.Antecedente Pessoal: colesterol ↑, diabético tipo-2 oral - tratado com dieta, metformina e estatina. Familiar: pai diabético e faleceu aos 51a de IAM.

Assintomático quando subitamente apresentou em repouso dor precordial de moderada/forte intensidade acompanhada de leve sudorese e palidez, com duração de ± 2h.Procurou PS cardiológico aonde foi realizado ECG e enzimas (troponina e CKMB), todos normais.Alta e orientação para procurar seu cardiologista.Na ocasião já assintomático e exame físico NL.

Mg - 1

Mg - 1PRÉ

PÓS

CD

VPVP

PRÉ

PÓS

DA

DAPRÉ PÓS

Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco

• Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF)

• Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI)

• Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente: L On label = SF,

L Off-label = SC

Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites?

Descrição sumária do caso clínico

Paciente SPG de 92 anos, lúcido e com co-morbidades: Paciente SPG de 92 anos, lúcido e com co-morbidades: Doença obstrutiva pulmonar crônica e Insuficiência Doença obstrutiva pulmonar crônica e Insuficiência

renal, ambas controladas clinicamente. renal, ambas controladas clinicamente.

Historia familiar presente para doença coronária.Historia familiar presente para doença coronária.

Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes tipo-2, insulina - dependente e hipercolesterolemia. tipo-2, insulina - dependente e hipercolesterolemia.

Angina de características instável e de difícil controle Angina de características instável e de difícil controle clínico.clínico.

ECG DURANTE MAL-ESTAR

NO HOSPITAL, RETORNO AO PADRÃO NORMAL

Coronária direita

PRÉ

PÓS

Implante do stent

Convencional

Coronária esquerda

PRÉ

STENTS COM FÁRMACO SIMULTÂNEOS

KISSING STENTS

Coronária esquerda

PÓS

Coronária esquerda

PÓS

Coronária esquerda

PÓS

(A) Relationships between glycemic control and target vessel revascularization at 12 months after elective percutaneous coronary intervention (PCI)

(B) Relationships between TVR in diabetic patients treated with or without insulin and in patients without diabetes undergoing elective PCI

Corpus RA et al. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;43:8 –14

Quais os limites da Quais os limites da intervenção percutânea intervenção percutânea no diabético com doença no diabético com doença

multiarterial? multiarterial?

Não sei, Não sei, não sabemosnão sabemos

Quais os limites da Quais os limites da intervenção percutânea intervenção percutânea no diabético com doença no diabético com doença

multiarterial? multiarterial? Classe IIb, nível de Classe IIb, nível de

evidência Bevidência B

2005

Uso racional, bom senso = Uso racional, bom senso = Avaliação personalizada de cada Avaliação personalizada de cada

pacientepacienteDalailama Dalailama

Quais os limites da intervenção Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com percutânea no diabético com

doença multiarterial? doença multiarterial?

OBRIGADOBRIGADOO