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Hospitais e Centros de Saúde

Pedro Pita BarrosFaculdade de Economia, Univ. Nova Lisboa

Centre for Economic Policy Research, Londres

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• “Hospital de Braga devolve doentes” - 24de Agosto de 2002 - relação dos hospitaiscom os centros de saúde

• questão não focada - fez sentido tantosdoentes terem chegado ao hospital?

Observatório PortuguêsDos Sistemas de Saúde (2002)

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• Temos algum conhecimento via MoniQuor- avaliação de qualidade.

• Mas que sabemos sobre centros de saúde eseu relacionamento com os hospitais?

• II Forum de Economia da Saúde promovidopelo Departamento de Clínica Geral daFaculdade de Medicina da Universidade doPorto:– Diversas experiências

– Relatos não muito diferentes

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• Do ponto de vista do funcionamento dosistema de saúde, os centros de saúdecontribuem de três modos:– Movimento assistencial;– Referenciação para hospitais;– Prevenção.

• Estas componentes não são independentes ea eficiência (ou falta dela) e/ou osincentivos (financeiros e não só) existentesinfluenciam o desempenho nas trêscomponentes.

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Sumário das conclusões

• Melhorias - sobretudo na parte assistencial,e apenas na fase inicial

• Prevenção - ainda há muito fazer; em geral,fraca aderência da população

• Referenciação - relações dificeis com oshospitais, mas com grande variância (desdeas que funcionam bem até às“humilhantes”)

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Sumário das conclusões• As experiências foram abandonadas

pelo poder político,

• para além de “trituradas” pela máquinado Ministério da Saúde (reacçãonegativa da “Administração” a essasexperiências)

• Abandono significa esquecimento,negligência, não dar seguimento aosmeios prometidos, não serem avaliadase terminadas, quando for esse caso.

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Sumário das conclusões

• A asfixia burocrática e financeira acabapor originar uma morte lenta e dolorosadestas experiências.

• Só uma pressão política contínuaconseguirá vencer a inércia daadministração pública no tratamentodas novas experiências que venham aser ensaiadas.

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Mais recentemente

• Situação dos cuidados de saúde primários– Julho 2005 - Comissão nomeada pelo Governo

apresenta relatório sobre direcções de mudança– Setembro 2005 - nomeada Comissão para

aplicar as medidas do relatório– Janeiro 2006 arranque das novas medidas -

unidades de saúde familiar (site da missão paraos cuidados de saúde primários contém bastanteinformação)

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Como olhar para este aspecto?

• 2 agentes principais - cuidados de saúdeprimários - médico de família/centros desaúde; cuidados diferenciados - hospitais

• Várias decisões relevantes, de dificilquantificação: esforço de prevenção; esforçode referenciação e articulação; esforço demaior eficiência no hospital

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Hospital Centros de Saúde

População

Esforço de prevençãoEsforço de reduçãode custos

Referenciação

Esforço de coordenação

Esforço de coordenação

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• Falar em articulação não chega!• Os centros de saúde: interesse em

referenciar doentes para os hospitais.• Se os médicos de família vierem a ser

remunerados por capitação, torna-seclaramente atractivo remeter o doentepara o hospital, em lugar de gastartempo e recursos a tratá-lo.

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• o “hospital”, se for pago de acordo coma produção, como também parece ser aintenção, tem todo o interesse emfomentar essa referenciação doscuidados de saúde primários, sobretudose forem casos relativamente poucocomplicados.

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• Se o hospital tiver que escolher entreprocurar uma melhor articulação comos centros de saúde e/ou médicos defamília que evite uma referenciaçãoexcessiva ou procurar diminuir os seuscustos médios, apenas este últimoaspecto é relevante.

• A articulação irá resumir-se a umaavalanche de referenciação para oshospitais, incluindo casos que poderiamser tratados com vantagem noscuidados de saúde primários.

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• A capitação aos médicos de família emlugar de promover a prevenção porparte do médico pode unicamenteestimular uma referenciação para oshospitais, que é mutuamente benéfica, àcusta de quem paga.

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• Para actuar sobre estes eventuaismecanismos perversos, dois caminhossão passíveis de serem percorridos:

• a integração dos centros de saúde e/ougrupos de médicos de família com ohospital (ou hospitais) de referência - aideia de unidades locais de saúde; OU

• o estabelecimento de fluxos financeirossempre que ocorre uma decisão dereferenciação.

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• A primeira opção, integração, ficaaparentemente dificultada no caso de oshospitais serem entidades privadas -maiores custos de transacção

• Mas as relações entre entidades dosector público são também muito cheiasde “nevoeiro”

• Para além disso, a experiência deMatosinhos não é brilhante (veravaliação INA 2002, números maisrecentes dos rankings)

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• A segunda opção, definição de fluxosfinanceiros associados com uma decisãode referenciação para o hospital, nãoseria sequer uma originalidadeportuguesa.

• Reino Unido - “fund-holders” - pagam,do orçamento colocado à suadisposição, os cuidados hospitalares quesão prestados aos utentes que com elesse encontram associados.

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• Mas a própria definição dos fluxosfinanceiros teria que ser feitacuidadosamente:– Com gestão integrada, pagamento prospectivo

não é o melhor, pois leva a esforço deprevenção sub-óptimo.

– Sem integração, as regras são mais complexas,para acomodar os diferentes incentivospresentes, mas é possível defini-las.

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O Que está na UM CSP

• Promover articulação entre cuidados de saúde primários ehospitais:– Financiamento global baseado em capitação ajustada; contratação

de actividades de prevenção e promoção da saúde– Em alguns casos, os grupos de médicos podem vir a ter orçamento

próprio e comprar cuidados aos hospitais– Ter médicos no hospital que possam servir de ligação aos médicos

de família

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Da teoria económica:

• Pagamento ao acto encoraja a realização deactos, até mais do que o necessário

• Pagamento por capitação - incentivo acompetir por doentes - pelos melhores?Selecção?

• Combinação de ambos para evitar osaspectos de selecção de doentes?

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Na Europa:

• Dinamarca: 2/3 por acto, 1/3 capitação• Noruega: parte por acto + parte por capitação• Propostas similares: Croácia e Estónia• Holanda: parte que trata 30% mais ricos, usam pagamento

por acto, os outros é por capitação• UK: por capitação, para grupos, que compram serviços aos

hospitais

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Qualidade dos cuidados?

• Teoria: capitação torna mais valioso atrair o doente;aumenta a qualidade dos cuidados como forma de manter alista de doentes

• Qualidade pode não ser observada, podem existirpreferências diferentes

• Não há evidência clara sobre a relação sistema depagamento aos clínicos gerais e qualidade dos cuidadosprestados

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Relação hospitais-clinicos gerais

• Hipóteses de análise– Existem situações que tanto podem ser tratadas no hospital como

pelo médico de família– Centros de saúde/grupos de médicos de família - decidem sobre

actividades de prevenção e sobre a referenciação para o hospital(em alternativa a tentarem tratar)

– Hospital - procura organizar-se de forma a ser eficiente noscuidados que presta

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Hipóteses (cont.)

– O tratamento no hospital tem custos superiores– Pagamento ao hospital: reembolso de custos ou

prospectivo– Pagamento aos cuidados de saúde primários:

por acto ou por capitação

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Questões:

• Qual o efeito de se passar para uma gestãointegrada?

• É possível alcançar os mesmos resultadosde uma gestão integrada com ummecanismo de pagamentos adequado?

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Resposta

• Passando para uma gestão integrada, oefeito sobre– Prevenção– Referenciação para o hospital– Custos unitários do hospitaldepende do sistema de pagamento para cada uma

das partes

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• Hospital pago por orçamento prospectivo,centro de saúde por capitação:– Prevenção aumenta– Referenciação para hospital diminui– Custo unitário do hospital aumenta

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• Hospital pago por orçamento prospectivo,clinicos gerais pagos ao acto:– Todos os efeitos são ambíguos: prevenção,

referenciação e custos unitários no hospital

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• Hospital pago em reembolso de custos,centros de saúde/clinicos gerais pagos porcapitação:– A mudança para gestão integrada não altera

nada

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• De qualquer modo - seria possível obter omesmo resultado da gestão integrada desdeque com gestão independente se pague, namargem, pela referenciação; o elementopara definir o pagamento é o custohospitalar evitado por se tratar no centro desaúde

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• Resulta desta discussão que a desejadaarticulação entre cuidados primários ehospitais é mais difícil de criar do queusualmente se quer fazer acreditar

• sobretudo se se pretender ter umautilização de recursos eficiente eracional.

• Mais uma vez, não será suficientedecretar ou regulamentar que talarticulação deva existir.

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Concluindo• A articulação entre centros de saúde e hospitais

tem de atingir vários objectivos (prevenção,eficiência hospitalar, referenciação)

• Há factores não observáveis relevantes que sepodem controlar apenas indirectamente

• Fluxos financeiros e governação sãoinstrumentos possíveis

• Sistema de pagamento e modo de governaçãosão interdependentes

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Concluindo

• Há mais de uma maneira de atingir osmesmos objectivos

• Necessitamos de fazer escolhas - depreferência coerentes!

• Depois de feitas, empenhamento políticocontinuado é crucial.